PROYECTO

MEJORAMIENTO DEL
CONTROL DE AFILIACION
DE ASEGURADOS EN
ESSALUD
 PRESENTACION

Las nuevas tecnologías actualmente están ayudando a la solución de

requerimientos y problemas, aprovechando estas herramientas que
permite dar la oportunidad de competitividad en el mundo actual, es
asi que en esta oportunidad utilizaremos para dar solución al tema “
MEJORAMIENTO EN EL CONTROL DE AFILIACION DE
ASEGURADOS EN ESSALUD”. En este proyecto aplicaremos estas
herramientas que nos permitirán dar solución a uno de las causas que
generan gastos indebidos en los tratamientos de salud en las
especialidades de HEMODIALISIS, ONCOLOGICO,
INTERVENCIONES QUIRURGICAS, PROTESIS, PARTOS
(Subsidios económicos).
Esto a raíz de la afiliación de asegurados con problemas de salud;
que son incorporado a las planillas por los empleadores, con la sola
finalidad de recibir la atención medica que les corresponda por LEY,
se da el caso que esto esta ocurriendo con las empresas privadas y
todos estos con aportes del minimo vital. Ocasionando pérdida
económica en la Institucion.
 CAPITULO I
FORMULACION Y
EVALUACION DEL
PROYECTO
 Formulación e Identificación del problema

El problema que enfrentamos en este proyecto la

denominaremos: Las deficiencias, distorsiones,
empirismos aplicativos, cuellos de botella, las limitaciones,
que se puede tener, con las afiliaciones indebidas de los
asegurados con problemas de salud, lo que ocasionan

tratamientos de alto costo en la Red Asistencial Cusco

 Antecedentes

SUNAT
Mediante Decreto Supremo Nº 085-2007-EF, publicado en el Diario
Oficial “El Peruano” el 29 de junio de 2007 y vigente a partir del día
siguiente, se ha aprobado el Reglamento del Procedimiento de
Fiscalización de la SUNAT.
Este procedimiento se realiza a los empleadores, con la finalidad de
que estos realicen la verificación y notificación por la falta de pagos
por concepto de salud y pensiones que estaría evadiendo el
empleador. Mas se puede evidenciar que los procesos de verificación
que realizan a los empleadores, son los datos que reportan para el
proceso de acreditación, formas de pago.
 Antecedentes

MINISTERIO DE TRABAJO
El Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo realiza campañas a
nivel nacional para fiscalizar el cumplimiento laboral en las empresas
formales. Así, se verifica si los trabajadores están registrados en la
planilla, si se cumple con el pago de beneficios sociales y también
con las normas de seguridad y salud ocupacional
 Objetivos Generales

Implementar un Sistema que permita mejorar el control de

la afiliación de asegurados cumpliendo las normas y leyes
establecidas. Asi mismo utilizar la tecnologia de la
Ingeniería de Sistemas que permita mejorar los procesos
en la Gerencia de la Red Asistencial Cusco
 Objetivos Específicos

•Determinar los requerimientos y necesidades para el

diseño, la construcción y el aprovechamiento al máximo
de la información para el control y verificación de la
afiliación de Asegurados en la Gerencia de la Red
Asistencial Cusco.
Obtener las herramientas necesarias para el desarrollo y
aprovechamiento al máximo de datos para el Control y
Verificacio.
Uso de un interfaz que permita la migración de las
estructuras del Sistema de Gestión Hospitalaria al Sistema
de Control y Verificacion base de datos MYSQL 5.0
Registro y Administración de usuarios
 Alcances

El Sistema de Información a desarrollar va permitir

controlar y monitorizar los procesos de control y
verificación de la afiliación de asegurados.
Permitira determinar inmediatamente la afiliación indebida,
para el cobro por las atenciones indebidas.
Remitir información a la Division de Finanzas para el
cobro por las atenciones indebidas.
La creación de la base de datos, para alcanzar
información a las instancias que lo requieran.
 Justificación

• La necesidad de realizar el presente Sistema de

Control y Verificación permitirá mejorar el control
adecuado de las afiliaciones de los asegurados,
correspondientes al departamento de Cusco, lo que
conllevará a controlar los derechos
correspondientes a la población asegurada por
consiguiente ahorrar recursos.
 METODOLOGIA

Proceso Unificado de Desarrollo de Software (PUDS)

El Proceso Unificado es un proceso de desarrollo de
software: “conjunto de actividades necesarias para
transformar los requisitos del usuario en un sistema
software”. RUP está dirigido por casos de uso,
centrado en la arquitectura, y es iterativo e incremental.

Diagramas UML
UML es un lenguaje notacional, parte importante
de esta notación son los diagramas que nos
permiten modelar un sistema. Un diagrama es una
representación gráfica de una colección de elementos
de modelado.
 CAPITULO II
MARCO CONCEPTUAL
 UBICACIÓN

La Gerencia de la Red Asistencial Cusco, con su dependencia la

Oficina de Aseguramiento está ubicado en el Distrito de Wanchaq,
departamento y Provincia del Cusco, Sito entre las Av. Juan Anselmo
Alvares S/N, Tomasa Tito Condemayta S/N, teniendo Centros
Asistenciales de diferentes niveles ubicados en las provincias
principales de Cusco, de manera similar se tiene oficinas
administrativas de Aseguramiento, Siendo una organizacion dedicada
al servicio de la salud de la población Asegurada y no asegurada esta
ultima es otorgado en su mayoría en provincias, siendo el
establecimiento de salud de mayor nivel de resolución el Hospital
Nacional Adolfo Guevara Velasco, cuya combinación de recursos y
complementariedad asegura el otorgamiento de prestaciones de
salud, económicas y sociales a la población asegurada y sus
derechos habientes. Asi mismo la atención sobre acreditación de los
asegurados y derecho habientes son registrados en la oficina de
Aseguramiento.
VISION

“Hacia un Servicio Centrado en el

Asegurado que Supere sus
Expectativas y Mejore su Bienestar
 MISION

“Somos un Seguro Social de Salud que

Brinda una Atención Integral con Calidad,
Calidez y Eficiencia para Mantener
Saludables a Nuestros Asegurados.”
Modelo de Negocio Principal
 CAPITULO III
DESARROLLO DEL SISTEMA
Descripción del Problema
se ha podido comprobar que tenemos cada
vez mas afiliaciones de asegurados con
enfermedades crónicas en los servicios de
HEMODIALISIS, ONCOLOGIA, PROTESIS,
REHABILITACION, INTERVENCINES
QUIRURGICAS Y PRESTACIONES
ECONOMICAS, y estas están consideradas
como enfermedades de costo alto, por
consiguiente esta afectando la economía de

nuestra institución
 ACTORES DESCRIPCION

Jefe Oficina de Aseguramiento

Responsable de la red Asistencial de la oficina de Aseguramiento,
quien imparte las ordenes de verificacion a efectuarse a las entidades
empleadoras.

Jefe del Area Control y Verificación

Responsable de coordinar los procesos de control y verificacion y
asignar las labores de cada uno de los verificadores. Quien dará
resultados al jefe inmediato.

Personal verificador Personal encargado de cumplir los procesos de

verificacion de las entidades empleadoras y asegurados en
cumplimiento a la Ley 29135.
Diagrama de Casos de Uso

CAPITULO III
DESARROLLO DEL SISTEMA
GRACIAS