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SDC 024 C
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ANALGESIA PREVENTIVA
(PREEMPTIVE ANALGESIA)
ANALGESIA PREVENTIVA.
La cirugía es una forma de injuria “premeditada” (7). Eso nos da la posibilidad de prevenir la aparición
del dolor, actuando sobre sus mecanismos fisiopatológicos, antes de que éstos se manifiesten plenamente.
A partir de una editorial de Wall en 1988 (4), se realizaron y publicaron numerosos estudios clínicos para
corroborar los efectos preventivos de diferentes tratamientos analgésicos para dolor postoperatorio.
Preemptive, es un vocablo inglés sin traducción literal al español, que significa: con derecho preferente, o
emprender algo para impedir que ocurra un hecho o situación, habitualmente displacentera; apropiarse
o actuar por uno mismo antes que otros. No es estrictamente sinónimo de preventive, que significa
preventivo, es decir prepararse de antemano para una cosa, tomar medidas o precauciones.
Hipótesis básica: Ciertas intervenciones terapéuticas antes del estímulo doloroso, pueden prevenir o
atenuar el dolor subsecuente o disminuir el requerimiento de analgésicos, comparando con idéntico
tratamiento administrado después de producido el daño.
Los estudios básicos y clínicos de dolor han revelado que una gran proporción de los mecanismos que
producen señales extrañas y síntomas como alodinia, hiperalgesia e hiperpatía, después de la injuria
tisular, se atribuyen a excitabilidad aumentada o a sensibilización, derivada de los cambios biológicos en
neuronas del cuerno dorsal de la médula espinal como consecuencia de estímulos nocivos excesivos desde
los tejidos de la herida (1).
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Dr. Edgardo Schapachnik Dr. Horacio Daniel Solís
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FARMACOLOGÍA DEL DOLOR
Una década después del “lanzamiento” de la hipótesis por Wall, no hay una única respuesta concluyente.
En un artículo reciente (3), los autores revisan de manera crítica numerosos estudios sobre analgesia
preventiva, viendo que en algunos casos, la administración de una sola droga analgésica, dada antes de la
cirugía, no es suficiente para producir un evidente efecto preventivo. Ellos enfatizan, que el dolor
postoperatorio puede ser reducido con un tratamiento farmacológico antes de la cirugía y durante todo
el tiempo que persista el estímulo doloroso. Por lo tanto el término analgesia preventiva, que parece
indicar “analgesia antes de la cirugía”, no es adecuado y sugieren que la prevención del dolor
postoperatorio, es bien definido por “ balanced periemptive analgesia” un neologismo que significa
según los autores, muchas modalidades de analgesia, en diferentes momentos, para prevenir y
controlar estímulos dolorosos antes de su origen, durante y si es necesario, en el período
postoperatorio para el dolor residual.
Pascualucci y cols. (2) también hacen un análisis crítico de la metodología de los estudios clínicos y
experimentales sobre analgesia preventiva y resaltan un aspecto clave para considerar cuando se trata este
tema que es el siguiente: “...una característica importante que parece salir de estos trabajos se conecta
estrictamente a dos elementos unidos entre sí: la intensidad y la duración del impulso nociceptivo
producido y el nivel y el tipo del bloqueo inducido. Ellos dicen que “el fracaso de muchos de estos
trabajos puede atribuirse al inadecuado nivel del analgésico (intensidad del bloqueo) alcanzado y
mantenido en el período pre e intraoperatorio...”
Consideran que más allá del análisis del término analgesia preventiva, lo importante es enfrentar los
problemas metodológicos para estudiar el tema.
¿Cómo responde el sistema nervioso después de una injuria aguda como la herida de una cirugía?
1. Respuesta a la estimulación inicial de receptores. El proceso físico de corte y tracción de tejidos,
estimula terminaciones nerviosas libres y nociceptores específicos que transmiten sus impulsos a
través de las fibras A delta y C. Estas fibras representan alrededor del 70 a 90 % de los nervios
periféricos. No se sabe qué porcentaje actúa bajo circunstancias normales y cuánto como “reserva”,
conocida como fibras aferentes primarias silentes. Estos impulsos generarán respuestas axonales,
reflejos espinales y estimulación del SNC medular y supraespinal. Como respuesta inicial, además
de los reflejos medulares de contracción muscular, se produce la liberación local de los numerosos
mediadores de la inflamación. Existe evidencia de la participación del sistema simpático, aunque el o
los mecanismos subyacentes no están claros. Esto que algunos han llamado “sopa de mediadores”, es
lo que da origen a la:
2. Sensibilización periférica. Ésta se caracteriza por: Disminución del umbral de activación de los
receptores; acortamiento en la latencia de respuesta hasta el grado de producir dolor espontáneo sin
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un estímulo obvio y una exagerada respuesta dentro del sistema nervioso periférico ante un estímulo
dado (ejemplo: los pacientes manifiestan dolor prolongado luego de que el cirujano revisa su herida).
Clínicamente, los pacientes manifiestan hiperalgesia primaria, de manera que leve presión sobre el
área de la incisión, causa exquisito dolor.
Varios hallazgos de estudios recientes son importantes para la correcta evaluación del potencial valor
clínico de la analgesia preventiva.
Pregunta clave: ¿durante cuánto tiempo persiste la sensibilización central después de retirada la causa de
la misma?
De acuerdo a la duración de la sensibilización, será el impacto de su prevención.
Mientras que la mayoría de los estudios experimentales previos, mostraban resultados positivos para
efecto preventivo, los más recientes son tan equívocos como los resultados de los estudios clínicos de la
última década, pero de todas formas han sido útiles para comprender mejor los motivos de los fracasos.
Cómo “combatir” las respuestas de dolor enumeradas, es decir de qué manera uno puede abordar el
tratamiento del dolor agudo antes, durante y después de producida la injuria, aún cuando ya se hayan
instalado los mecanismos de sensibilización secundaria.
Comentarios breves sobre algunas alternativas farmacológicas.
Opioides.
La morfina es la más estudiada: peridural, intratecal, intraarticular o sistémica, ha demostrado tener
efectos preventivos tanto en estudios en animales como en humanos.(4, 9,10,11, 17, 40,45). Se ha
informado de un efecto anti-edema en estudios experimentales con remifentanilo, aparentemente mediado
por receptores periféricos. (41) También se ha determinado efecto preventivo con la administración de
fentanilo y alfentanilo sistémicos. (42) La meperidina no parece tener efecto preventivo sistémico (44),
pero es una interesante droga para uso regional central por su doble efecto opioide y anestésico local.
Magnesio.
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Tiene efecto antagonista del receptor NMDA y sus canales iónicos asociados, además de actuar como un
bloqueante cálcico fisiológico. Actúa potenciando el efecto analgésico de la morfina y facilita el bloqueo
NMDA por ketamina. Utilizado en dosis de 3 g en bolo pre-incisión más infusión continua de 10 g en las
20 horas siguientes (intra y postoperatorio) para histerectomía abdominal (22), demostró conseguir una
disminución significativa del consumo de morfina, menor grado de disconfort postoperatorio y
disminución del insomnio en las dos noches siguientes a la cirugía. Estas dosis corresponden al 75 % del
bolo y al 25 % del mantenimiento comunmente usados en el tratamiento de la eclampsia. (Tener en cuenta
que aumentó al doble la necesidad de revertir el bloqueo neuromuscular en el grupo magnesio).
Si bien este estudio no es para determinar efecto preventivo, es probable que lo tenga de acuerdo con sus
efectos farmacológicos y los resultados de estudios en animales.
Dextrometorfano.
Durante muchos años utilizado solamente como antitusivo. A partir del reconocimiento de su efecto
bloqueante del receptor NMDA, se han realizado estudios para determinar su utilidad clínica como
analgésico en dolor crónico y su potencial efecto preventivo administrado prequirúrgicamente. Los
resultados han sido variables y se están llevando a cabo varios trabajos actualmente para determinar su
efectividad en dolor postoperatorio. En algunos pacientes de dolor crónico puede ser una alternativa por
su baja incidencia de efectos colaterales comparado con otros bloqueadores NMDA disponibles.
Aparentemente las marcadas diferencias de respuesta estarían determinadas genéticamente y se asocian
al fenotipo de citocromo P450. (32,33,34,35,36,37)
AINES.
Hay numerosos estudios en diferentes tipos de cirugías, donde se demuestra el efecto preventivo de los
AINES, especialmente cuando el componente inflamatorio es importante como en cirugía dental u
ortopédica. Juegan un papel importante como parte de un plan de analgesia balanceada, disminuyendo el
consumo de opioides y sus efectos colaterales(26).
Gabapentin.
Posible efecto preventivo. Mecanismo de acción no determinado pero parece estar relacionado al menos
parcialmente con receptores NMDA (15,16). Es una droga bien tolerada pero por el momento de alto
costo.
Combinaciones.
Hay varias combinaciones posibles, que apuntan a bloquear la sensibilización central a distintos niveles.
Rescato un interesante trabajo de Wong y col. bien diseñado para evaluar efecto preventivo en RTR
(reemplazo total de rodilla), donde encuentran efecto preventivo significativo con anestesia y analgesia
peridural con morfina + ketamina pre-incisión, anestesia peridural sin morfina/ketamina pre-incisión o
igual tratamiento postoperatorio con anestesia general. La calidad de la analgesia, los efectos adversos por
opioides, el consumo de morfina con PCA, fueron mejores en el grupo preventivo, luego en el grupo
peridural no preventivo y por último el grupo anestesia general, todos con idéntico tratamiento
postoperatorio peridural. Las dosis iniciales fueron en los 3 grupos: ketamina 20 mg + morfina 1,5 mg
(antes de la incisión o después de finalizada la cirugía) y analgesia postoperatoria: ketamina 10 mg +
morfina 1 mg en 10 ml de lidocaína 0,32% cada 12 horas + PCA con morfina a demanda.
Lamentablemente no contamos en Argentina con ketamina libre de conservadores para uso neuroaxial.
Conclusión.
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Es tan amplio y variado el rango de estímulos nociceptivos en intensidad, duración, vías aferentes y
mediadores a distancia, además de las características propias de cada paciente en cuanto a respuesta a
dichos estímulos, que es sumamente difícil lograr determinar, qué métodos de analgesia preventiva
pueden ser más útiles en cada caso.
Hasta que logren desarrollarse nuevas técnicas que se aproximen más al analgésico ideal, lo más
razonable por el momento, parece ser un enfoque multimodal antes, durante y después del estímulo
quirúrgico, es decir, analgesia balanceada perioperatoria, considerando como para cualquier
tratamiento médico, la relación riesgo / beneficio en cada situación en particular y para cada fármaco y
vía de administración.
Podemos considerar que hay suficiente información para responder afirmativamente a la primera
pregunta: Hoy la analgesia preventiva es una realidad posible más que una expresión de deseos, siempre
que se manejen adecuadamente los diferentes métodos analgésicos.
Resúmen:
• Anestésicos locales. Sistémicos?, locales, intraarticulares o en bloqueos de conducción (no se
excluyen las diferentes vías).
• Opioides. Especialmente en bloqueos centrales, pero también son útiles en dosis suficientes por vía
sistémica o intraarticular.
• AINES. Solos o como coadyuvantes de los tratamientos anteriores.
• Bloqueantes NMDA. Principalmente la ketamina perioperatoria, aunque también pueden ser útiles,
como lo demostraron en dolor crónico, los opioides con efecto bloqueador del receptor NMDA
(metadona, dextrometorfano, dextropopoxifeno) y otros con mecanismo desconocido como el
gabapentín.
• Administrados vía intratecal, medicamentos que actúan sobre la modulación medular inhibitoria
como los agonistas α2, la neostigmina, epinefrina o antidepresivos tricíclicos. Con excepción de la
epinefrina, se asocian a efectos adversos significativos.
Los cinco grupos anteriores, no son excluyentes entre sí, como se desprende de sus diferentes
mecanismos de acción.
Podemos agregar, aunque escapa a esta revisión, las terapias físicas como TENS, la acupuntura y otra
variedad de enfoques sobre la percepción del dolor como hipnosis, musicoterapia transoperatoria, técnicas
de precondicionamiento psicológico y hasta dietas ricas en triptófano preoperatorias.
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