HISTORIA

CLINICA
 HISTORIA CLINICA

 ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON

CRITERIO MEDICO CERTIFCADO.
 SE INCLUYE TODO ES PROCESO DE SALUD Y
ENFERMEDAD DEL PACIENTE.
 ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.
CONTENIDO
 Datos generales  Antecedentes

 Síntoma principal hospitalarios,

quirurgicos,traumaticos
( motivo de consulta) .
 HEA  Antecedentes
 FOG inmunoalergicos
 IOAS (ROAS)  Antecedentes no

 Antecedentes patológicos
 Antecedentes familiares
personales
 Examen físico.
patológicos.
Datos Generales
 Nombre  Escolaridad
 Sexo  Ocupación
 Edad  Informante
 Lugar y fecha de  Credibilidad
nacimiento  Fecha y hora de
 Lugar de residencia elaboración
 Raza  Historiador
 Religión  Numero de
 Estado civil expediente
Síntoma Principal
Cronología Condiciones que lo
Sitio agravan.
Cualidad Condición atenuante

Cantidad(intensidad, Relacionado con

frecuencia, numero, volumen, otros síntomas.
extensión o tamaño, duración,
Actitud del paciente
grado de deterioro de la
función) Médicos consultados
Condición que lo y resultado del
produce tratamiento.
Funciones Orgánicas Generales
 Apetito o Peso
 Sed o Talla
 Micción o Perímetros corporales
 Defecación
 sueño
INTERROGATORIO POR
ORGANOS, APARATOS Y
SISTEMAS
SNC
Paresia Mareo
Parestesia Vértigo
Parálisis Lipotimia
temblor convulsiones
Cabeza
Cefalea
Alopecia
Traumas
Masas
ectoparásitos
Ojos
Escotomas Diplopía
Fosfenos Dolor
Fotofobia Lagrimeo (epifora)
Uso de lentes
Oídos
Zumbidos( tinitus)
Otalgia
Otorrea
Hipoacusia
Vértigo
Traumas
otorragia
Nariz
Traumas
Epistaxis
Rinorrea
Prurito
Alteraciones
olfatorias
Obstrucción nasal
Boca y Garganta
Disfonía Gingivorragia
Disfagia Halitosis
Odinofagia Queilitis
prótesis queilosis
Cuello
Tumoración
Masas
Dolor
Bocio
Rigidez de nuca
Respiratorio
Tos
Expectoración
Disnea
Dolor pleurítico
Disfonía
hemoptisis
Cardiovascular
Palpitaciones Dolor precordial
Disnea Edema
Palidez lipotimia
ortopnea
Digestivo
Anorexia Disfagia
Disfagia Distensión
Nauseas abdominal
Vómitos Hematemesis

Estreñimiento Melena

Tenesmo Diarrea

pirosis Ictericia
acolia
Genitourinario
Poliuria Nicturia
Dolor lumbar Oliguria
ETS Anuria
Polaquiuria Incontinencia
Disuria Traumas
Piuria Secreciones
Hematuria Cálculos
Masa inguinal prurito
Osteomuscular
Calambres
Artralgias
Mialgias
Lumbalgias
Fracturas
Deformidad articular
rigidez
Hematológico
Anemia
Palidez
Equimosis
Petequias
Epistaxis
gingivorragia
Piel y faneras
Cicatrices
Alopecia
Ictericia
Petequias
Equimosis
Prurito
Alteración en las
uñas
ulceras
endocrino
Nerviosismo
Temblor
Poliuria
Intolerancia al calor
Intolerancia al frio
Polifagia
polidipsia
Antecedentes HQT

Se coloca información sobre

las intervenciones quirúrgicas,
el numero de hospitalizaciones
y la cantidad de veces que ha
sufrido algún tipo de trauma
Antecedentes Inmunológicos

Información sobre el
esquema de vacunación,
alergias de algún tipo,
hipersensibilidad a
medicamentos o alimentos
APNP
Nacimiento Vivienda
Complicaciones Deposición de
Grado de escolaridad excretas
Ajuste Agua potable

temperamental Animales en el hogar

Ajuste social Hábitos
Ajuste marital dieta
Ajuste sexual
Ajuste laboral
ETV ETH

 HTA  TBC
 Asma  ETS
 Obesidad  Hepatitis
 Diabetes  Neumonía
 Artritis gotosa  Paludismo
 Cáncer
 Epilepsia  Enfermedad mental
 Enfermedad cardiaca  Muerte en núcleo familiar

Antecedentes Familiares
EXAMEN FISICO
Apariencia General

Edad y sexo
Aspecto físico
Orientación
Estado nutricional
Biotipo
Colocación
Vestimenta
Higiene
cooperación
Signos Vitales
Presión arterial
Pulso
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
cabeza
Normocefalo
Color de cabello
Implantación
Alopecia
Masas
Hundimientos
Ectoparásitos
Dolor a la palpación
Ojos
Simetría de las cejas Reflejos
Ptosis Movimientos
Edema palpebral oculares
Simetría de los ojos Campimetría

Conjuntivas Fondo de ojo

palpebrales
Tinte ictérico
Isocoria, anisocoria
Oídos

Simetría de las orejas Descripciónde la

Pabellones membrana timpánica
auriculares
Implantación
Adenopatías
Cerumen
Nariz

Simetría Dolor a la palpación

Rectitud de los senos
Tabique nasal paranasales
Frontales y maxilares
Secreciones
Cornetes
Boca
Simetría Desviación de la
Hidratación lengua
Comisuras Movimientos
labiales
Queilitis Paladar duro y

Queilosis blando
Úvula
Gingivorrea
Reflejo nauseoso
Dentadura
Hiperemia en la
estomatitis
mucosa
Cuello
Simetría
Movilidad pasiva y
activa
Regurgitación
yugular
Adenopatías
Tráquea
bocio
respiratorio
Simetría del tórax Expansibilidad
Manchas y cicatrices torácica
Signo de Percusión

extravasación Murmullo vesicular

sanguínea Ruidos patológicos o
Movimientos adventicios
respiratorio regular
Músculos accesorios
Corazón
Choque de punta
R1 Y R2
R3 Y R4
Soplos
Arritmias
Abdomen
Simetría Onda ascítica
Plano o globoso Órganos, hígado,
Masas riñones y bazo
Circulación colateral
Cicatrices
Ruidos intestinales
Masas o adenopatías
en región inguinal
Extremidades
Simetría
Cicatrices
Masas
Ulceras
Petequias
Edema
equimosis
Examen Neurológico
Examen Neurológico
Conciencia( Glasgow Tono
) Sensibilidad
Funciones corticales Pruebas vestíbulo-
superiores cerebelosas
Pares craneales Reflejos
Motor Signos meníngeos
fuerza