HOJA 68

DOCUMENTO DE REPRESENTACION (1)

(Disposición Adicional Cuarta, Real Decreto 2393/2004)

D/Dª ...................................................................................., con domicilio en (2) ........................

..............................................................................................., teléfono (e-mail-fax) .....................
.......................................................................................................................................................
Pasaporte nº ..........................................de nacionalidad, DNI/NIE nº X .....................................

1. Otorga su representación a D/Dª ............................................................................................

DNI/NIE ................................................, para que, en su nombre presente la solicitud de (3)
Dirigida a la Oficina de Extranjeros de Barcelona. (Disposición Adicional Cuarta, aptdo. 5 , del
Reglamento de la L.O. 4/2000).

2. Opcionalmente, otorga también su representación para la recepción de todas las

comunicaciones que se refieran a la tramitación y resolución de esta solicitud en el domicilio
del representante, (4)

SI

NO

Lugar ......................................, Fecha ..........................................................

Fdo.:

ACEPTACION DE LA REPRESENTACION

D/Dª ...................................................................................................., acepta la representación y

declara expresamente que ésta subsiste en el momento de presentación en el momento de
presentación en el registro de la solicitud a la que se refiere.

Teléfono del representante .................................................

Fax “ “ ................................................
E-mail “ “ .................................................
Domicilio (2) .....................................................................................................

Lugar ......................................, Fecha ..........................................................

Fdo.:

____________________________________________

(1) A máquina o impresora

(2) Municipio, calle, nº y distrito postal
(3) Renovación o modificación (de la autorización preexistente)
(4) Tache la casilla que no interese