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LA MEDICINA HOY
Diarrea aguda del lactante
J. Maldonado Lozano, M.V. Hernández Gómez y E. Narbona López
Unidad de Gastroenterología y Nutrición. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Cecilio. Facultad de Medicina. Granada.
L a diarrea aguda se define como un incremento en el número y
el volumen de las deposiciones con disminución de su consis-
tencia, no siendo su duración superior a 2-3 semanas. Se caracteri-
za por una pérdida fecal aumentada de agua y de electrólitos, lo
que conlleva un riesgo de deshidratación. Representa una impor-
tante causa de morbimortalidad infantil en todo el mundo. En los
países en vías de desarrollo es una de las causas más importantes
de mortalidad infantil1 y en los países industrializados es uno de los
factores de morbilidad más frecuentes, ocupando el segundo lugar
entre las manifestaciones patológicas del lactante después de las
afecciones respiratorias.
ETIOLOGÍA
Las diarreas agudas del lactante pueden ser debidas tanto a facto-
res infecciosos (enterales o parenterales) como no infecciosos. Los
factores infecciosos enterales (bacterias, virus y parásitos) son la
causa etiológica más frecuente de diarrea en el lactante.
Diversas bacterias se encuentran relacionadas con los procesos
gastroentéricos del lactante, siendo responsables al menos del 15%
de los casos2. En nuestro medio, las bacterias que con más fre-
cuencia causan gastroenteritis en el lactante son Escherichia coli
(enterotoxigénicos, enteroinvasivos, enteropatógenos, enterohe-
morrágicos y enteroagregantes), Salmonella, Shigella, Campylo-
bacter jejuni y Yersinia enterocolitica3. Aeromonas y Plesiomonas
también se están aislando cada vez con más frecuencia en las heces
de los lactantes con diarrea. Las diarreas bacterianas tienen una
mayor incidencia durante los meses de verano y otoño, a excepción
de las producidas por Yersinia enterocolitica, que son de predomi-
nio invernal.
Las diarreas agudas virales constituyen la etiología más frecuen-
te en la actualidad. La infección por Rotavirus representa la princi-
pal causa de gastroenteritis en el lactante, apareciendo casi exclusi-
vamente entre enero y abril4.
Entre los parásitos, sólo Giardia lamblia y Cryptosporidium tie-
nen relevancia como causa etiológica de la diarrea en los países desa-
rrollados, pero suelen afectar más a los niños mayores de un año5,6.
La asociación diarrea-infección parenteral (respiratoria y urina-
ria principalmente) es una constatación clínica frecuente2. Entre
los factores no infecciosos, cabe destacar las transgresiones dietéti-
cas y las intolerancias alimentarias, siendo mucho menos frecuen-
tes las diarreas secundarias a medicamentos o tóxicos, a procesos
inflamatorios intestinales y enfermedades sistémicas, o ser el inicio
de una afección diarreica crónica2.
FISIOPATOLOGÍA
Toda diarrea aguda se caracteriza por la alteración de los procesos
de absorción o de secreción de agua y de electrólitos, principal-
mente del sodio. Cualquiera que sea el mecanismo, la consecuen-
cia última será la pérdida anormal de agua y electrólitos por las he-
ces y la depleción hidroelectrolítica, que conducirá a un estado de
deshidratación patente o potencial. Existen básicamente cuatro
mecanismos por los que se produce diarrea: enterotóxico, ente-
roinvasivo, citopático y aumento de gradiente osmótico1,2,7,8.
Determinadas bacterias tienen la capacidad de adherirse al epi-
telio de la mucosa del intestino delgado, pero no lo invaden, per-
maneciendo el epitelio intacto (mecanismo enterotóxico). Ejercen
su acción patógena a través de exotoxinas que mediante su unión a
la adenilciclasa o a la guanilciclasa provocan una activación del
AMPc o del GMPc. Así, estimulan el mecanismo secretor de cloro
y producen una inhibición de la reabsorción de sodio y cloro. Estos
efectos bioquímicos dan lugar a un aumento en la luz intestinal de
agua y electrólitos, cuyo resultado es una diarrea profusa y acuosa
de tipo secretor que, con frecuencia, provoca deshidratación y aci-
dosis metabólica.
Otros patógenos son capaces de invadir y lesionar las células
epiteliales de la mucosa intestinal y/o provocar inflamación de la
lámina propia con formación de microabscesos y ulceraciones de
la mucosa (mecanismo enteroinvasivo). A diferencia de las bacte-
rias toxigénicas, los patógenos invasivos producen las lesiones en el
colon y la porción final del intestino delgado. El mecanismo funda-
mental de la diarrea es una inhibición de la absorción de agua,
electrólitos y glucosa, y la consecuencia es una diarrea de tipo in-
flamatorio con sangre, moco y presencia de leucocitos en las heces,
acompañada a menudo de fiebre y dolor abdominal.
Se ha descrito un tercer mecanismo (citopático), propio de los
virus, según el cual el patógeno intestinal coloniza los enterocitos
de las vellosidades y ocasiona su destrucción y reemplazamiento
acelerado por enterocitos inmaduros que migran desde las criptas.
Estas células inmaduras son más secretoras que absortivas y tienen
disminuida su capacidad de absorción de sodio y la actividad lactá-
sica. Da lugar a una diarrea acuosa, de tipo osmótico y secretor,
acompañada frecuentemente de vómitos y fiebre.
Las causas de origen no infeccioso producen diarrea por un au-
mento del gradiente osmótico a favor del contenido intestinal (fac-
tores dietéticos), o debidos a una hipermotilidad intestinal sin ano-
malías importantes en el intercambio hidroelectrolítico. La lesión
estructural de la mucosa intestinal puede ser, por otra parte, el ori-
gen de una malabsorción, sobre todo de lactosa, generalmente
muy transitoria, pero que puede agravarse o asociarse a una intole-
rancia a las proteínas alimentarias, particularmente en el lactante
pequeño, por la inmadurez de los sistemas de defensa y la mayor
permeabilidad intestinal.
TRATAMIENTO
La terapéutica de la diarrea aguda del lactante persigue como ob-
jetivos primordiales la prevención o la corrección de los trastornos
hidroelectrolíticos (rehidratación) y mantener un buen estado nu-
tricional (realimentación).
Rehidratación
Los lactantes con diarrea sin deshidratación o con deshidratación
leve o moderada pueden ser tratados con eficacia con una solución
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TABLA I Valoración clínica de la deshidratación del lactante
Leve
Pérdida ponderal 2,5-5%
Turgencia cutánea Ligeramente disminuida
Signo del pliegue ± ++
Mucosas Pastosas-secas
Color de piel Pálido
Fontanela hundida ± ++
Ojos hundidos ± ++
Diuresis Oliguria incipiente
Taquipnea ± ++
Aparato circulatorio Normal o taquicardia leve
Conciencia Normal-inquieto
Temperatura Normal
Estos datos se refieren principalmente a la deshidratación isotónica e hipotónica.
rehidratante por vía oral. La rehidratación oral se recomienda in-
dependientemente de la etiología, de la edad del paciente, del es-
tado nutricional, de la existencia de vómitos o de la gravedad del
episodio diarreico1. La rehidratación parenteral sólo estaría indica-
da en pacientes con deshidratación grave (tabla I), shock, estado
séptico, íleo paralítico, alteración de la función renal, vómitos inco-
ercibles, pérdidas fecales importantes (> 10 ml/kg/h), alteraciones
del sistema nervioso central, cuando fracasa la rehidratación oral o
en caso de otras complicaciones específicas1,2.
La rehidratación oral se fundamenta en que cualquiera que sea la
etiología y la gravedad del episodio diarreico, los mecanismos de ab-
sorción activa de sodio, y por tanto del agua, permanecen lo sufi-
cientemente activos como para permitir compensar las pérdidas fe-
cales y asegurar un reequilibrio rápido del medio interno. Además,
la absorción intestinal de sodio puede verse favorecida por la admi-
nistración de otros nutrientes, como glucosa, galactosa, sacarosa, gli-
cocola, di y tripéptidos2,7, de tal manera que la presencia concomi-
tante de sodio y de glucosa en la luz intestinal facilita su absorción,
siguiendo el agua pasivamente el movimiento del sodio. En la actua-
lidad, debido a que la glucosa genera una alta osmolaridad, se tiende
a utilizar en su lugar polímeros de glucosa de cadena corta (almidón)
de arroz u otros cereales en las soluciones de rehidratación oral9,10.
Estas soluciones son efectivas para corregir la deshidratación y ofre-
cen la ventaja adicional de reducir el volumen y la duración de la
diarrea. También el bicarbonato, incluido en las soluciones de rehi-
dratación para corregir la acidosis y favorecer la absorción de sodio y
de agua, está siendo reemplazado por citrato para obtener una ma-
yor estabilidad de las soluciones y con un coste menor.
Son numerosas las fórmulas utilizadas para las soluciones de rehi-
dratación oral en el tratamiento de la diarrea aguda. Las soluciones
populares como las bebidas de cola, los jugos de fruta, las bebidas
energéticas, las infusiones, el consomé de pollo, etc., son inapropia-
das por su bajo contenido en electrólitos, por ser hipertónicas o por
tener un alto contenido en hidratos de carbono11. Sólo la limonada
alcalina es apropiada para el tratamiento rehidratante en el lactante
con diarrea aguda (tabla II). La solución recomendada por la OMS
(glucosa 111 mmol/l, bicarbonato 30 mmol/l, sodio 90 mmol/l, cloro
80 mmol/l, potasio 20 mmol/l) es adecuada para una rápida rehidra-
tación del lactante, independientemente del tipo de deshidratación
que presente12,13. Sin embargo, no parece ser adecuada para la tera-
pia de mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico en nuestro
TABLA II Composición de la limonada alcalina
Agua: 1 l
Azúcar: 20 g (2 cucharadas medianas)
Sal común: 3,5 g (la punta de un cuchillo)
Bicarbonato sódico: 2,5 g (la punta de un cuchillo)
Zumo de 2 limones (1,5 g de cloruro potásico)
Moderada Grave
5-10% 10-15%
Disminuida Muy disminuida
+++
Secas ásperas Apergaminadas
Grisáceo Marmorata
+++
+++
Oliguria (+) Oliguria(+++)
Uremia
+++
Taquicardia Taquicardia
Hipotensión leve Hipotensión
Somnolencia Comatoso
Hipotermia Frío y sudoroso
medio, ya que la utilización continuada de una solución con alto con-
tenido en sodio es potencialmente peligrosa si se administra más allá
de la primera fase del tratamiento (tabla III).
Existe controversia sobre la utilización de la solución recomen-
dada por la OMS en los países desarrollados, ya que las diarreas no
producen pérdidas electrolíticas tan importantes como en otras
áreas geográficas, por lo que pueden favorecer la aparición de
hipernatremia. Este temor no parece estar justificado, ya que el
riesgo parece ser más potencial que real14 y se puede evitar si se
administra de forma alternativa, en proporción 1:1, líquidos hipo-
tónicos10. De todas formas, se dispone de soluciones comerciales
con menor concentración de sodio (35-65 mmol/l) con las que se
obviaría el riesgo de hipernatremia anteriormente referido, y que
se pueden utilizar incluso en lactantes sin signos de deshidratación
evidentes15. En estas fórmulas con menor contenido de sodio,
también es diferente el contenido de potasio (25-35 mmol/l) y de
cloro (30 mmol/l), ya que se ajustan más a las pérdidas reales pro-
vocadas por la diarrea en los países europeos.
La solución de rehidratación oral se administrará ad libitum y a
intervalos muy próximos. En los lactantes con deshidratación mo-
derada o medianamente intensa10,16 la pauta recomendada es ad-
ministrar un volumen de 100 ml/kg durante 4 h, seguido de 50
ml/kg durante las 2 h siguientes en las deshidrataciones isotónica e
hipotónica, aumentando este período de 6 h hasta 8-12 h en la des-
hidratación hipertónica. Tras estas primeras horas de tratamiento
se evalúa el estado de rehidratación oral, hasta que se consiga un
estado de hidratación adecuado administrando 50 ml/kg cada 6 h
(tabla III). La terapia de mantenimiento se inicia con solución de
TABLA III Tratamiento de la diarrea aguda
Rehidratación
Deshidratación grave: rehidratación intravenosa
Deshidratación moderada
1. Solución de rehidratación oral ad libitum y en pequeñas tomas
100 ml/kg las primeras 4 h; 50 ml/kg las 2 h siguientes
2. Reevaluación del estado de hidratación
Adecuado: reintroducir alimentación y terapia hidroelectrolítica
de mantenimiento con solución y líquidos hipotónicos
(100-150 ml/kg/día)
No adecuado: continuar rehidratación oral (50 ml/kg/6 horas)
y evaluaciones sucesivas
Evolución desfavorable: rehidratación intravenosa
Deshidratación leve
1. Solución de rehidratación oral: 10 ml/kg durante 4 h
2. Reevaluación del estado de hidratación
Adecuado: reintroducir alimentación y terapia de mantenimiento
No adecuado: continuar rehidratación y evaluaciones sucesivas
Diarrea sin deshidratación: terapia de mantenimiento
Realimentación
1. Leche materna o fórmula láctea. Alimentación complementaria
si la tomaba
2. Si empeora diarrea o existen indicaciones concretas: fórmula sin
lactosa o semielemental
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Diarrea aguda del lactante
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rehidratación oral a razón de 100-150 ml/kg/día, completada con
fuentes facultativas de agua (infusiones, agua, leche materna, fór-
mula, etc.).
La pauta recomendada para la deshidratación leve16 es adminis-
trar 40 ml/kg de la solución de rehidratación durante 4 h, al que
seguirán la revalorización de la necesidad de seguir administrando
la solución. En los casos de lactantes con diarrea pero sin deshidra-
tación, puede empezarse la fase de mantenimiento sin necesidad
de soluciones de rehidratación.
La existencia de vómitos no es una contraindicación ni, en gene-
ral, una causa de fracaso de esta terapéutica, pues los vómitos sue-
len desaparecer después de que el lactante reciba algunas tomas
de solución de rehidratación. Las tomas serán pequeñas y frecuen-
tes, con cucharilla o incluso con infusión enteral a débito continuo,
hasta conseguir la tolerancia oral.
La administración de la solución de rehidratación oral se hará
por sonda nasogástrica11 cuando el niño pierda peso tras las prime-
ras 2 h de tratamiento rehidratante adecuado, si persisten los vó-
mitos, si existe distensión abdominal acentuada con ruidos hidroa-
éreos y si existe dificultad para la toma alimentaria. Se administrará
la solución por sonda a un ritmo de 20-30 ml/kg/h.
Si al reiniciarse la alimentación la diarrea persiste, se puede se-
guir administrando la solución de rehidratación oral como terapia
de mantenimiento. El cálculo teórico del volumen a administrar es
de 4 ml/kg/h para los primeros 10 kg de peso, 2 ml/kg/h para los 10
segundos kg de peso y 1 ml/kg/h para los 10 terceros kg de peso.
Realimentación
Cualquiera que sea la terapia de rehidratación adoptada y una vez
conseguido el equilibrio hidroelectrolítico, es fundamental reintro-
ducir de forma precoz la ingesta de alimentos, lo más tarde 24 h
después del inicio de la rehidratación. No es aceptable la recomen-
dación clásica de reposo digestivo, ya que las ventajas posibles no
compensan los efectos beneficiosos de una alimentación adecuada.
Con la reintroducción precoz de la alimentación se consigue evitar
las consecuencias nocivas del ayuno (malnutrición) y prevenir el
déficit proteicocalórico ligado a la enfermedad, ejerciendo además
un efecto trófico sobre las enzimas, las hormonas, el flujo sanguí-
neo y la motilidad intestinal, así como el suministro nutricional al
enterocito1,17.
La reintroducción de la alimentación se hará con leche materna
o con la misma fórmula láctea, e incluso la dieta habitual que toma-
ba el lactante con anterioridad15, no siendo necesario diluir la fór-
mula porque carece de ventajas18. Existe en la actualidad la tenden-
cia al empleo de leches acidificadas, debido a su supuesta acción so-
bre la respuesta inmunitaria y la duración de la diarrea 7. La
realimentación con yogur ha sido también preconizada en lactantes
más mayores, debido a su contenido en -galactosidasa (lactasa). Si
el lactante estaba recibiendo alimentación complementaria, se pue-
de administrar alimentos astringentes ricos en almidón (arroz, pata-
ta, plátano maduro, manzana, tapioca, zanahoria, etc.) y carne de
pollo o vaca; posteriormente, se introducirá el resto de alimentos.
Si con la reintroducción de la leche persiste un síndrome dia-
rreico importante o recae la diarrea, se trata de lactantes pequeños
o desnutridos o bien de gastroenteritis muy invasivas, se utilizará
durante 2-4 semanas una fórmula sin lactosa o una fórmula semie-
lemental si se estima conveniente7. Excepcionalmente, la persis-
tencia y la gravedad del síndrome diarreico puede hacer aconseja-
ble instaurar nutrición parenteral.
Tratamiento farmacológico
Las diarreas agudas del lactante suelen ser procesos autolimitados,
por lo que en general no se precisan modalidades terapéuticas dis-
tintas de las dietéticas19. No se han demostrado efectos beneficio-
sos con el uso de absorbentes o astringentes, protectores de la mu-
cosa e inhibidores de la secreción o el peristaltismo, por lo que su
utilización no está justificada. El uso de modificadores de la flora
intestinal ha demostrado efectos beneficiosos en el tratamiento de
la diarrea de origen bacteriano o viral20,21. No está indicada la utili-
zación sistemática de antibióticos, ya que la mayoría de las diarreas
agudas son de origen viral, tienden a curar espontáneamente y se
pueden producir desequilibrios del ecosistema bacteriano intesti-
nal o prolongar el estado de portador. No obstante, en determina-
das situaciones sí está indicado el tratamiento antibiótico2, tales co-
mo: malnutrición, inmunodeficiencia, diarreas parenterales, dia-
rrea bacteriana de más de 4 días de evolución y/o con participación
sistémica, en presencia de microorganismos muy virulentos (sobre
todo en lactantes menores de 3 meses) y si existe enfermedad in-
testinal crónica o hemoglobinopatía. 
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