HISTORIA

CLÍNICA
 Datos Generales

Nombre: Guillermo Espinal Landaverde

Edad: 81 años
Sexo: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento:03/11/1927
comayaguela, FM.
Lugar de residencia: Bloque N (10 calle), 907, Col.
Rio Grande, Francisco Morazan, Distrito central,
aldea la Hoya.
Ocupación: jubilado
Religión: catolico
Escolaridad: Ing. Agronomo
Estado Civil: casado
Nacionalidad: hondureño
Raza: Mestizo
Informante y credibilidad: Su nieta Fara.
Fecha de ingreso: 09/10/ 2010
Lugar y fecha de elaboración de H.C: SS 09/10/10
Número de Expediente: 0801192800402
SP: “alteración de conciencia”

HEA: paciente diabetico, hipertenso quien tiene

historia de 3 horas de evolucion de presentar en
forma subita alteraciones de conciencia caracterizado
por poca respuesta a estimulos, falta de conocimiento
de sus familiares y habla incoherente,
 acompanada 2 crisis convulsivas de 25min cada uno
de sudoracion profusa y frialdad generalizada por lo
cual es traido por sus familiares, llaman a medicos de
emergencia quienes cuantifican glucometria en
30mg/dl y trasladan a este centro.
 F.O.G.

Apetito: Disminuido
Sed: dism
Defecación: aumenta
Micción: nl
Sueño: alterado
Peso: nl
 R.O.A.S.

SNC= refiere 2 convulsiones xmanana y tarde

temblor, muecas , niega= vertigo,, paralisis, tics.
CABEZA= niega trauma, alopecia
OJOS= niega= dolor, infeccion, uso de lentes..
OIDOS= tinitus oido izq,niega= otalgia, otitis
NARIZ= no contribuyente
TORAX= n
CARDIOVASCULAR palpitaciones

DIGESTIVO, GENITOURINARIO,
OSTEOMUSCULAR, PIEL Y FANERAS: no
contribuyente
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
ENFERMEDADES DE LA NINEZ: (Edad y tx)
VARICELA
VIRUELA
DIFTERIA
RUBEOLA joven
SARAMPEON
PAROTIDITIS
HEPATITIS
POLIO
 ENFERMEDADES DEL ADULTO

HTA: hace 20años tx enalapril 20mg V.O. c/d y ASA 100mg v.o.
c/d sin abandono del mismo

DM tipo 2: hace 7 años tx Glibenclamida 5 mg v.o. c/BID y

Metformina 85omg vo. c/d s5n abandono del mismo
Aparente mente fue Dx con cirrosis medicamentosa pero no utiliza
ningun medicamento solo dieta hiposodica
Niega= NEUMONIA, HEPATITIS , FIEBRE TIFOIDEA,
PALUDISMO
ITS. EPILEPSIA, AMMIGDALITIS, OBECIDAD, ANEMIA
 ,PALUDISMO, ENFERMEDAD TIROIDEA, CA
HPT
 AHxTxQx

Ahx=Ingresada en IHSS, hace 6 años por

colecistectomia, sin ninguna complicacion.

ANTECEDENTES INMUNOALERGICOS
Niega alergia a medicamentos y alimentos
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS

NACIMIENTO
ATENDIDO POR:
MEDICO ENFERMERA x PARTERA
ESPONTANEO X CESARIA
POSTERMINO
PRETERMINO A TÉRMINO x
COMPLICACIONES ninguna
 DESARROLLO FISICO Y MENTAL
PRESCOLAR ESCOLAR
SECUNDARIA UNIVERSITARIA x
AJUSTE TEMPERAMENTAL: violento
AJUSTE SOCIAL: sociable
AJUSTE SEXUAL: nl
AJUSTE MARITAL: nl
AJUSTE LABORAL: nl
 AMBIENTE FISICO
PISO:
CEMENTO TIERRA MOSAICO X
TECHO:
LAMINA x TEJA CARTON
PARED:
MADERA LADRILLO ADOBE CARTON OTROS
bloque
COCINA:
LENA GASx ELECTRICA
FUERA DE CASA ADENTRO DE CASA x
DISPOCISION DE EXCRETAS:
SANITARIO x LETRINAS AIRE LIBRE
# DE HABITACIONES: 3 # DE PERSONAS =2

ANIMALES DOMESTICOS: loro

DISPOSICION DE BASURA:
TREN DE ASEO x SE ENTIERRA SE
QUEMA OTROS

SUMINISTRO DE AGUA:
POTABLE x NO POTABLE POZO RIO
COMPRADA
 HABITOS TOXICOS Y DIETAS

Tabaco: Fumaba tabaco con pipa, 3-5 veces a la

semana x aproximadamente 20 años, abandono
hace 20 años

DIETA (# DE VECES POR SEMANA)

CARNE 0 HUEVOS 0 VERDURAS 7
FRUTAS 7 LECHE 7 CEREALES 7
 ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD DE TRANSMISION VERTICAL
DM padre, madre, hnos
HTA: Padre, madre y hnos
Hija diábetico

ENFERMEDAD DE TRANSMISION HORIZONTAL

No contribuyente

ENFERMEDADES MENTALES
No hay en familia
MUERTE EN EL NUCLEO FAMILIAR (MADRE
PADRE E HIJOS) causa y edad
Mama CA MATRIZ 65
PAPA DIABETES 60
 EXAMEN FÍSICO

Aparencia general: paciente masculino en la 8va

decada de la vida, aparenta edad real, Biotipo
Normolineo, obeso, lucido, no orientado en tiempo
espacio y persona, que luce ropa vestimenta
extrahospitalaria
P.A. 130/80 F.C. 80 P. 8o F.R. 16 T: 37
altura 1.80
Cabeza: normocefalo, no trauma, no masas, no alopesia,
ni hundimientos
Ojos: simetricos, pupilas isometricas de 3mm
normoreactivas, conjuntivas palidas, esclras blancas
Boca: simetrica, mucosa oral palida, faringe sin exudados,
Nariz: tabique simetrico, no aleteo nasal, no epistaxis, no
rinorrea.
Oidos pabellon simetrico no otorrea, CAE permeable,
membrana timpanica nl.
Cuello: Simetrico, pulsos carotideos palpables,no masas,
ni rigidez, no ingurgitacion yugular, no dolor
Torax: simetrico, expansibilidad pulmonar nl, patron
respiratorio nl, no uso de musculos accesorios.
Pulmones: murmullo vesicular nl, vibraciones vocales nl,
no se ascultan crepitos, , no sibilancias, no matidez
Corazon: choque de punta 5 EIC, LMC izq. R1,R2 ritmo
regularmente irregular con soplo diastolico en foco
mitral, no R3R4,
Abdomen:simetrico, blando, depresible, no doloroso, sin
signos de irritacion peritoneal, no viceromegalias,
Genitales no evaluados
Extremidades: simetricas, sin edema en MI, pulsos de
buena intensidad, plenos, lesion hipopigmentadas
generalizadas de evolucion cronica
NEUROLOGICO: Glasgow 15/15 o=4 v=5 m=6
Pares craneales: sin alt
REM ++/++
Fuerza 5/5
Funciones corticales: sin alt.
Glucometria al recibirlo: 121mg/dl despues de
administrar un vial dextrosa y 500 cc SM 10%
 IDX.

1) Hipoglicemia por hipoglicemiantes orales

2) DM tipo 2
3) HTA controlada
4) Arritmia cardiaca

RX DE TORAX SILUETA CARDIACA NL, hay

Infiltrados intersticiales basales derechos
 Ordenes
1. ingreso a Sala M-H
14. SM 0.9% 1000 cc IV a
2. Dieta hiposodica para diabeticos
3. SVT/AD
28 gotas/min
15. NO ADMINISTRAR
4. Fowler 30* HIPOGLICEMIANTES
5. Hemograma completo ORALES
6. Glicemia,BUN, Creatinina, Na,
K, Ca, Cl,p, TGO, TGP 16. Reportar cambios
7. EGO
8. EKG por sala
9. RX PA de torax
10. Glucometria c/6h y anotar
11. Ranitidina 150 V.O c/12h
12. Enalapril 20mg VO c/12h
13. ASA 100 mg VO. c/d
 Hemograma general 09/10/10

Eritrocitos 4.o0 [4-6.2] 1o^6/uL

HCT 32.4 [37-47] %
Hb 11.6 [12.5-14.8] gr/dl
VCM 81.6 [83-98] fl
HCM 29.2 [27-32] pq
CHCM 35.8 [31-35] gr/dl
RDW-CD 43.7 fl
RDW-CV 14.5 %
MPV 10.5 fl
Plaquetas 251,ooo [150-500] 10^3/uL
Leucocitos 9.71 [4-10] %
Neutrofilos% 83 [40-70] %
Linfocitos% 8.2 [20-45] %
Monocitos% 8.5 [2-14] %
Eusinofilos% 0.1 [1-5] %
Basofilos% 0.2 [0-1] %
Neutrofilos 8.05 1o^3/uL
Linfocitos 0.80 1o^3/uL
Monocitos 0.83 1o^3/uL
Eusinofilos 0.0 1o^3/uL
Basof0filos 0.02 1o^3/uL
 Qx sanguinea; 09/10/10 18:28

Glucosa 54 ( 75-100) mg/dl

Creatinina 1.0 ( 0.7-1.2) mg/dl

Urea 34.0 (10-50) mg/dl

Na 134 [136-145] mmol/L
K 4.10 [3.3-5.1] mmol/L
Cl 102 [98-106] mmol/L
Bun 15.64
Uroanalisis

Examen Fisico
Color amarrillo
Aspecto transparente

Examen Qx.
Cel, glucosa, proteinas negativo, urobilinogeno nl,
GE=1.015, sangre(-), PH=7, Ca=2.5, microalb=0
Examen microscopico:
Celulas epit escasas, leucocitos 0-1XC,
GR,Leuc,bact,moco, cilin,crist,levad Negativo
 MARCHA Dx

1. PUNTO DE PARTIDA:

Convulsion
 2. Apuntar las manifestaciones subjetivas
y objetivas
Subjetivas:

Alt de conciencia Glucometria de 30mg/dl

Poca respuesta a Hipertension
estimulos 2 convulsiones
desorientado Palidez conjuntival
Habla incoherente Mucosa palida
profusa Ritmo irregular con
Frialdad generalizada soplo diastolico en foco
sudoracion mitral
 3. Evolucion de enfermedad

Agudo
4.Caracteristicas del punto de partida
5. Sintomas y signos acompañantes
6. Antecedentes de importancia
 7.Dx posibles

 alt hidro electroliticas

Tumores
Hipoglicemia por hipoglicemiantes
Proceso infecciosos sistemicos o SNC
8. Examenes de laboratorio
GRACIAS!!!