Historia clinica

HISTORIA OBSTÉTRICA
Ginecologia y obstetricia

Acevedo de la Peña Rosangel

Cabrera Abundis José
DEFINICION
“La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el
médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el
hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido
desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se
llama historia de salud”

Se divide en:

Interrogatorio
Exploración
física
Diagnóstico*
Tratamiento*

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

 FICHA DE IDENTIFICACION
Debe incluir como mínimo:
Importancia clínica:
• Nombre
• Domicilio • Localización de la paciente y/o familiar responsable
• Teléfono • Conocimiento del estado socioeconómico y cultural
• Ocupación de la familia
• Nombre del esposo y ocupación de este

• Edad de la paciente • Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy

jóvenes o en edad avanzada
• Mayor índice de malformaciones congénitas en
Se debe incluir además: pacientes mayores de 40 años

• Religión, estado civil, tipo de

interrogatorio, fecha de elaboración,
fecha de nacimiento de la paciente,
quien elaboro, etc.
AHF
Datos por investigar: Importancia clínica:

• Enfermedades como: DM, HTA, • Pueden influir como caracteres

cardiopatía, malformaciones hereditarios recesivos en futuros
congénitas, etc., en padres y embarazos
hermanos de la paciente

• Tuberculosis en la paciente o • En caso de que exista para tomar las

en algún pariente cercano precauciones necesarias con el
neonato

• Del esposo interesan

especialmente las ETS

• Debe tenerse una entrevista

personal con el esposo cuando
el padecimiento lo amerite
APNP
Datos por investigar:
• Alimentación inadecuada
• Tabaquismo
• Habitación e higiene
• Alcoholismo y toxicamoanías
Importancia clínica:
• Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará
obesidad
• Si hay carencia de elementos indispensables
sobrevendrá anemia
• Relación directa con productos de bajo peso
• Relación con infecciones y parasitosis
(toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de
aseo personal
• Repercusión en el edo. general de la madre y
del feto in utero
 AGO
Antecedentes ginecológicos:
• Menarca, fecha de aparición y
características de la misma
• Rango normal 9 – 16/17 años
Características de las
menstruaciones (8):
• Frecuencia: rango normal 21 – 35
dias
• Duración: Rango normal 2 – 7 dias
• Cantidad/ abundancia: rango
maximo 90 mL.
Importancia clínica:
• Indica el inicio de la madurez ovárica y la
existencia de un equilibrio hormonal
• Es conveniente conocer si la menarca apareció
de forma temprana, normal o tardía
 <21 dias proimenorrea =ciclos cortos
>35 dias opsomenorrea = ciclos largos
Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no
importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17
años.
 1 dia oligomenorrea
>7dias polimenorrea
• Dificil valorar.
•Hipomenorrea = escasa
•Hipermenorrea= abundante
 AGO
Antecedentes
ginecológicos:
Importancia clínica:

• Ritmo de eliminacion:
normal, inicio abundante, • Predominio nocturno= nictomerrea
intermitente, predominio
nocturno

• Coagulos: tamaños y dias en

que se presentan

• Tejidos: caracteristicas y
dias en los que se presentan
 AGO
Antecedentes ginecológicos:
Importancia clínica:

• Dismenorrea: Primaria, • Permiten precisar el funcionamiento del eje

secundaria, trans – pre o hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio
posmenstrual, fecha y forma de
aparición, tipo, sitio, intensidad, • Proporcionan mucha información de la
irradiaciones, fenómenos que la fisiología femenina
acompañan, que la exacerban y
que la calman

• Tensión premenstrual: Molestias

más frecuentes son cefalea,
mastalgia, congestión pélvica y
edema
 AGO
Antecedentes ginecológicos: Importancia clínica:

• Relaciones sexuales: edad de

inicio, regularidad, frecuencia,
dolor, orgasmo, investigar su hubo
cambios en el tipo menstrual
• Indispensable cuando la consulta obedece a
esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro
problema de la esfera sexual

•Flujo vaginal normal

• Leucorrea: Es el flujo vaginal.
• cantidad, color, olor y si irrita o no
los genitales externos,
investigando la presencia de
prurito, ardor y disuria
•es cristalino, sin olor
•cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la
ovulacion o cerca de la menstruacion
•No irrita, no da prurito ni dolor

• G, A, P, C, hijos vivos, partos

pretérminos y muertes perinatales
AGO Importancia clínica:
Antecedentes ginecológicos:
• Es importante conocer este dato, por su
• Anticoncepción: repercusión física y psicológica
– Tipo
• Deben conocerse el método empleado,
– Desde cuándo
– Durante cuanto tiempo
el tiempo que aplicó, efectos colaterales,
– Cuando se suspendieron
por su relación con pad. actual
– Deseo de procreación

• Su conocimiento es importante por la

• Tratamiento hormonal
posible relación con la esfera genital y
hormonal (prolactinemia)
• Aspecto psicológico importante en
• Estado social
madres solteras o viudas con embarazo
• Relación del embarazo con riesgos
profesionales
• Ocupación

• Fecha de última regla (FUR)

Historia OBSTETRICa

• La historia debe de obtenerse sin prisas, en una

sesiòn razonablemente privada.
• La historia familiar se toma con especial preferencia
a enfermedades o eventos en los que puedan
intervenir la herencia como la DM, Hipertensión
inducida por el embarazo y embarazos gemelares.
• La historia obstétrica anterior.
• Antecedentes S/E
– Extrema pobreza
– Analfabetismo
– Consumo de OH, tabaco o drogas
– Actividad laboral inadecuada
– Ruralidad
• Antecedentes Nutricionales
– Bajo peso materno
– Obesidad materna
• Patologías Cervicovaginales
– Cicatriz uterina previa
– Pelvis estrecha
– Patología genital
• Patologías Médico-Obstétricas
– Enfermedad hemolítica perinatal
– Metrorragia primeras 20 semanas
o segundas 20 semanas
– Embarazo prolongado
– Embarazo gemelar
– Diabetes
– Cardiopatías
– Anemia
– Amenazas de parto prematuro
– Enfermedades neuro-psiquiátricas
• Antecedentes Obstétricos
– Primípara precoz (< 15 años).
– Primípara tardía (> 35 años).
– Gran multiparidad (> de 5 partos)
– Edad mayor de 40 años
• Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe
averiguarse:
– Evolución
– Distocias y mecanismo de resolución
– Caracteres del puerperio y la lactancia
– Condiciones y peso del producto al nacer
• Historia Obstétrica
– Infertilidad
– Abortos habituales o provocados
– Mortalidad perinatal
– Malformaciones congénitas
– Bajo peso de nacimiento
• Abortos: enumerar embarazo en que se presento,
causa, edad del mismo, forma de resolución,
complicaciones

• Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma

• Embarazos extrauterinos, hacer semiología

• Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo,
malformaciones, lloró y respiró al nacer.

• Lactancia; duración y complicaciones

• Puerperio; complicaciones (hemorragia,

fiebre)
• Gestación actual:
– Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía
obstétrica
– Presencia o ausencia de movimientos fetales
– Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal
– Cefaleas persistentes
– Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o
pélvicas
– Epigastralgia
• Valoración de condiciones psicosociales:
– Tensión emocional
– Humor
– Soporte familiar y de pareja
– Embarazo deseado y/o programado
APP
Enfermedades eruptivas de la infancia:
• Rubéola, varicela, etc.

Antecedentes traumáticos:
• Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido

Antecedentes quirúrgicos:
• Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc.
• Operaciones en anexos:
anexos ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias,
salpingoclasias, etc.
• Colporrafias
• Operaciones en órganos abdominales

• Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto

• Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico
• Para evitar posible distocia vaginal
• Por la existencia de adherencias intraabdominales
 PADECIMIENTO ACTUAL
• Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual

• Procedencia de la paciente y motivo de envío

En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar
los siguientes:

• Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada

• Sangrado uterino anormal

• Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

IPAS
• Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y
relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.

• Interrogar síntomas y signos de

embarazo

• Datos clínicos sugestivos de

embarazo de alto riesgo

• Síntomas generales: Fiebre,

adinamia, astenia, aumento o
disminución de peso, anorexia
INTERROGATORIO en EL ESPOSO
Datos por investigar:

• Impotencia
• Escurrimientos uretrales
• Lesiones del pene
• Tumoraciones del pene, papilomas
• Patología prostática
 TERAPEUTICA EMPLEADA
• Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad

• No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

• La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma

prescripción sin resultados
Gracias !