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Resumen Summary
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, inflamatoria, Rheumatoid arthritis is a chronic, autoimmune, inflammatory dis-
autoinmune, que tiene manifestaciones a nivel articular y, en casi ease, which has manifestations at the joints and, in almost half
la mitad de los pacientes, en otros sistemas. Las alteraciones que of the patients, in other systems. The alterations produced at the
produce a nivel de las articulaciones pueden llegar a ser deleté- joints can get to be deleterious, generating an important deteriora-
reas, generando un deterioro importante en la calidad de vida de tion in the quality of life of the patients who suffer from it. In order to
los pacientes que la padecen. Para evaluar dichas alteraciones a evaluate alterations of the muscular and skeletal system, diverse
nivel del sistema musculoesquelético se han implementado diversos imaging methods have been implemented; among the most widely
métodos imagenológicos, entre ellos el más ampliamente utilizado used has been the simple x-ray. Recently the use of ultrasound as
ha sido la radiografía simple. Recientemente el uso de ecografía o well as magnetic resonance has been for the detection of initial or
ultrasonido (US) así como el de la resonancia nuclear magnética early phases of the disease. We will review in this article the main
(RNM) ha sido para la detección en fases iniciales o tempranas indications and utility of these three methods of evaluation. [Rojas-
de la enfermedad. Revisaremos en este artículo las principales Villarraga A, Calvo E .Diagnostic images in rheumatoid arthritis.
indicaciones y utilidad de estos tres métodos de evaluación. [Rojas- MedUNAB 2006; 9: 108-119].
Villarraga A, Calvo E. Imágenes diagnósticas en artritis reumatoide.
MedUNAB 2006; 9: 108-119].
Palabras claves: Artritis reumatoide, radiografía, ultrasonido, reso- Keywords: Rheumatoid arthritis, x-ray, ultrasound, magnetic nuclear
nancia nuclear magnética. resonance.
* Clínica Universitaria Bolivariana, Universidad Pontificia Bolivariana, Unidad Inmunología Clínica y Reumatología (UNIR); Corporación para Investigacio-
nes Biológicas, Medellín, Colombia.
** Coordinador, División de Imágenes Diagnósticas Musculoesqueléticas, Departamento de Imágenes Diagnósticas, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Dra. Rojas-Villarraga, Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), Carrera 72A No. 78B-141, Medellín, Colombia.
E-mail: arojas@cib.org.co
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Tabla 1. Puntuación de erosiones y disminución espacio articular (DEA) según el método de Sharp-Van Der Heidje.
En conclusión, la radiografía simple tiene una valiosa El uso de un equipo de alta calidad y resolución es esencial
aplicación en el abordaje y seguimiento de los pacientes para el trabajo en el sistema músculoesquelético. La elec-
con AR. Está indicado realizar una toma de radiografía ción del transductor depende del tipo de región a examinar,
de manos y pies comparativos con seguimiento anual para éste actúa como emisor y receptor de ondas. Los transduc-
evaluar la progresión y el daño estructural, así como los tores de alta frecuencia lineales (7,5-20 MHz) son mejores
efectos del tratamiento. La detección de erosiones y dismi- generalmente para evaluar estructuras superficiales como
nución del espacio articular son los hallazgos más impor- tendones, ligamentos y pequeñas articulaciones, mientras
tantes que determinan el pronóstico de la enfermedad y los que los transductores de baja frecuencia (3,5-5 MHz) son
que han sido más ampliamente utilizados en los diferentes más útiles para la evaluación de articulaciones de mayor
sistemas de puntuación. El uso de radiografía simple en tamaño y estructuras profundas, como el hombro o la ca-
artritis temprana permite la predicción de progresión de dera.27 Algunos equipos tienen incorporado transductores
la enfermedad a lo largo del tiempo y el establecimiento que se pueden programar para operar en un amplio rango
de diagnóstico diferencial. de frecuencias, de manera que se puede seleccionar au-
tomáticamente desde el computador la frecuencia con la que
se desea trabajar, estos transductores contienen una matriz
con múltiples celdas de cristal que mejora el enfoque de las
Ultrasonido en AR ondas ultrasónicas. 28 El término microscopía acústica se
refiere al examen con transductores de muy alta frecuencia
Durante las últimas décadas se han implementado méto-
(mayores de 16 MHz) lo cual brinda información con un
dos adicionales a la radiografía convencional (RxC) para el
poder de resolución menor de 0,1 milímetros.29
diagnóstico y la detección de alteraciones en la AR. Dentro
de estos métodos se ha ampliado el estudio y uso del US
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El tamaño del transductor, del cual depende el área que estudio de las alteraciones de tendones, bursas, ligamen-
entrará en contacto con el cuerpo es un factor importante tos y músculos, estudio de líquido sinovial a través de
en la realización de la técnica, pues con transductores de procedimientos guiados ultrasonográficamente, aplicación
mayor área es difícil visualizar zonas de pequeño tamaño de medicamentos guiados por ecografía, evaluación de la
como lo son las articulaciones MCF, lo que es más fácil con actividad inflamatoria de la enfermedad, monitoreo de
transductores de menor área y que se pueden maniobrar la progresión de la enfermedad y abordaje de las áreas
de una manera más adecuada.27 Un transductor de mayor articulares por medio de la ecografía, principalmente la
tamaño con una amplia zona de contacto, puede ser útil mano, muñeca, rodilla y tobillo.33
en articulaciones grandes y complejas como el hombro
en donde la orientación es difícil y el uso de marcas de Con el desarrollo de nuevas terapias farmacológicas en AR
seguimiento o puntos de reparo es útil para identificar y terapia agresiva temprana se ha incrementado paralela-
las estructuras.30 mente la investigación de nuevas herramientas para esta-
blecer diagnóstico, seguimiento y pronóstico, así como para
El equipo ideal para realizar estudios musculoesqueléticos monitorizar el impacto de la terapia. La ultrasonografía
excelentes, debe contar con un juego de transductores ha demostrado ser una herramienta prometedora dada su
que cubran un amplio rango de frecuencias (idealmente superioridad al estudio por imágenes convencionales para
desde 5 MHz hasta más de 20 MHz), doppler color y poder, evaluar las articulaciones en la AR; ésta afirmación se ha
US tridimensional y la posibilidad de uso de medios de basado en la visualización de alteraciones inflamatorias o
contraste.31 Por encima de la calidad del equipo está la destructivas (erosiones por ejemplo) que no son detectadas
destreza y experiencia de quien lo opere.29 por la clínica o la radiografía simple.34
Generalidades US en AR
El uso del US por parte de reumatólogos y otros médicos
que trabajan en el campo de las enfermedades muscu-
loesqueléticas, viene en aumento en los últimos años.32
Se ha considerado que esta técnica es una herramienta
complementaria para mejorar la exactitud diagnóstica por
parte del clínico así como la toma de decisiones. A la vez
ha permitido ampliar el conocimiento de los investigadores
sobre la fisiopatología de las enfermedades articulares.33
Algunas de las principales indicaciones del uso del US en Figura 6. A. Ecografía longitudinal dorsal medial articulación MCF.
AR son: abordaje de la patología inflamatoria articular, B. Ecografía transversal palmar articulación MCF.
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El tejido sinovial no es visualizado por medio del US a En Colombia se ha demostrado una alta correlación para
menos de que exista un engrosamiento del mismo, caso el hallazgo de erosiones cuando se compara con RxC en
en el cual se aprecia como un tejido intra articular hipo- las articulaciones MCF e IFP en pacientes con AR estab-
ecoico (figura 7). El líquido es un excelente transmisor de lecida.39 Otros tejidos que se pueden estudiar son el cartí-
sonido, a mayor contenido de líquido extracelular, menor lago, bursas, tendones, músculos, entésis, describiendo
ecogenicidad. En algunas áreas se puede apreciar mejor alteraciones a dicho nivel que puede generar la AR y que
la sinovitis, como son el aspecto radial o cubital de las no son fácilmente detectables por medio del examen físico
articulaciones MCF o en la zona prepatelar. La mayoría o la radiografía simple.
de los autores considera que la evaluación de la presencia
de sinovitis es una herramienta para definir la respuesta
terapéutica en los pacientes con AR.36
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Tabla 3. Principales ventajas y desventajas del uso de US en AR. Uso en la práctica clínica
Ventajas Desventajas
Considerando los datos disponibles sobre la validez y el
Método no invasivo Dependencia del operador valor pronóstico, se justifica el estudio de resonancia con
indicaciones específicas en la práctica clínica como es el
Costo bajo (relativo) Hallazgos subjetivos en presencia de manejo del paciente con diagnóstico o sospecha de enfer-
un operador no entrenado medad inflamatoria articular.
Sin radiación ionizante Problemas con la reproducibilidad y
validez de los estudios Las situaciones clínicas donde el uso de la resonancia
puede ser sugerido incluyen: presentaciones clínicas de
Visualiza alteraciones inflamatorias y Falta de definición generalizada de artritis sospechada pero no definida, en artritis tem-
destructivas de la enfermedad medidas objetivas en escala de
grises y doppler prana sin clasificar, en AR temprana confirmada y en
artritis establecida con actividad clínica incierta de la
Se puede repetir fácilmente permitiendo enfermedad.
seguimiento frecuente del paciente
Facilita guía para procedimientos en Para el uso de la resonancia se requiere en la práctica
articulaciones, bursas y tendones clínica, de la seguridad, disponibilidad técnica, el aceptable
Uso rutinario en la práctica diaria costo y duración del examen. Es un estudio seguro, no tiene
“extensión de la mano del reumatólogo” radiación ionizante ni aumenta el riesgo de malignidad
así como las reacciones alérgicas al medio de contraste
Evaluación articular en múltiples planos
son muy raras. Las desventajas incluyen el alto costo y la
y dinámica en movimiento
baja disponibilidad si lo comparamos con la radiografía,
Evaluación de la mayoría de tejidos el tiempo más largo del examen y la restricción de la
articulares y periarticulares evaluación de pocas articulaciones (tabla 4). Por el tiempo
que se gasta en el examen se debe favorecer métodos de
puntaje rápidos y sencillos comparados a los laboriosos
métodos cuantitativos.
Los métodos cuantitativos estiman la actividad inflamato- El costo de la resonancia es solo una pequeña fracción
ria de la articulación midiendo y determinando el volumen del costo del tratamiento con nuevas terapias como las
de membrana sinovial inflamada (la “carga inflamatoria”). biológicas. Hay evidencia que estos estudios pueden
Estas medidas se correlacionan con los hallazgos histopa-
tológicos y son sensibles a los cambios terapéuticos. Los
volúmenes de las erosiones también pueden estimarse.
Desafortunadamente, la cuantificación de los volúmenes
consume mucho tiempo.
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Figura 9. Resonancia nuclear magnética de pie. Secuencia sagital Figura 10. Resonancia Nuclear Magnética de rodilla en paciente
T2 con supresión grasa. Se aprecia impactación escafo astragalina con AR. Secuencia coronal STIR. Se aprecia alteración de la señal
(estrella) con edema medular e irregularidades sinoviales hiperin- de intensidad con aumento del líquido sinovial (flechas). F: Fémur,
tensas (flecha). T:Tibia, A:Astrágalo, E:Escafoides. T: Tibia.
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