SOLICITUD

DE
FINANCIAMIE
NTO
.
(Lugar y fecha)
Seores
Fondo General de Contravalor Per Japn
Jr. Monte Rosa N 255, ofic. 901
Santiago de Surco Lima 33, Per
De mi mayor consideracin:
Me
dirijo
a
ustedes,
en
representacin
de
...
., con el propsito de
(Nombre de la Entidad Ejecutora)
solicitar financiamiento no reembolsable para la ejecucin del proyecto: ..
., ubicado en:
(Nombre del Proyecto)
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
El
monto
total
del
proyecto
asciende
a
la
suma
de
S/.
.(en letras) y el monto solicitado al
FGCPJ
asciende a la suma de S/. (en
letras).
Para efectos de la presente solicitud, manifestamos conocer los requisitos y
condiciones establecidos por el Fondo General de Contravalor Per Japn en
sus Lineamientos Generales y Lneas de Trabajo, para el financiamiento de
proyectos. Con base en ello, se adjunta los siguientes documentos para su
evaluacin:
1. Anexo 1: Datos de la Entidad Ejecutora. (entidades pblicas)
2. Anexo 2: Cuadro de estructura de inversin
3. Anexo 3: Carta compromiso del aporte de la Entidad Ejecutora y otras
fuentes
4. Anexo 4: Copia simple del Estudio de Pre Inversin con su respectiva
viabilidad de acuerdo
a la normatividad del Sistema Nacional de Inversin
Pblica - SNIP.
5. Anexo 5: Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de infraestructura, el
expediente tcnico debe estar
de acuerdo al Reglamento
Nacional de Edificaciones y enviarse en medio impreso y en
medio magntico).
6. Anexo 6: Otros documentos de acuerdo a la normatividad del sector al que
pertenece el proyecto.
Agradeciendo la atencin que puedan brindar a la presente, quedo a la espera
de su respuesta.
Atentamente,

...........................................................................
Nombre del Representante Legal
(Sello y firma)

Entidad Ejecutora Pblica

Anexo 1
ENTIDAD EJECUTORA PBLICA1
I.

INFORMACIN GENERAL DE LA ENTIDAD EJECUTORA

Denominacin legal completa

Sigla

Domicilio:
RUC N
Telfono N
Cdigo ciudad:
1:
Telfono N
Cdigo ciudad:
2:
Celular:
Cdigo ciudad:
Facsmil
Cdigo ciudad:
Correo electrnico N 1:

Telfono:
Telfono:
Telfono:
Telfono:

Correo electrnico N 2:
Nombre persona de contacto y cargo:

II.

REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos
N de D.N.I.
Domicilio:
Cargo:
Telfono:

Cdigo:

Nmero:

Celular:

Cdigo:

Nmero:

Fecha

N de asiento

Designacin (indicar
documento)
Inscripcin en Registros
Pblicos

III.

RESPONSABLE DEL PROYECTO

Nombres y apellidos
N de D.N.I.
1

Los documentos que se mencionan debern presentarse en copia visada por fedatario de la Entidad del
sector pblico correspondiente y con cargo y sello de la Entidad Ejecutora.

Domicilio :
Telfono:
Celular:
Documento que acredita su
relacin con la Entidad
Ejecutora
IV.

Cdigo:
Cdigo:

Nmero:
Nmero:

EXPERIENCIA DE LA ENTIDAD EJECUTORA

Experiencia en los ltimos 2 aos en proyectos ejecutados o en
ejecucin

Nombre del proyecto

Financiamiento
Monto total
del
Entidad u
Aportes
proyecto
organis
en US$
en US$
mo
o S/.

Periodo
de
Ejecuci
n

En caso que la Entidad Ejecutora no cuente con experiencia en materia

de proyectos, se proporcionar un resumen del Curriculum Vitae de los
Ejecutivos y/o Funcionarios que hayan participado en la formulacin o
ejecucin de proyectos.
Nombres y apellidos

V.

Nombre del proyecto en el que

particip

Cargo

INFORMACIN ESPECFICA
Sealar fuente de ingresos de los aos 2009, 2010 y 2011 por canon,
sobre canon, regalas y otros.

Fuente de ingresos

Monto en S/.

Norma

Anexo 2
CUADRO DE ESTRUCTURA DE INVERSIN
Expresado en soles ( ) US$ ( )

(1) El aporte del FGCPJ vara entre 60% a 90%.

(2) La contrapartida de la Entidad Ejecutora vara entre el 40% al 10%.
La sumatoria de los componentes (c + d) no debe superar el 15% del monto total
financiado por el FGCPJ.

Carta
Compromiso
Anexo 3

.
(Lugar y fecha)
Seores
Fondo General de Contravalor Per Japn
Calle Monte Rosa N 255, Piso 9
Santiago de Surco Lima 33, Per

Asunto
Referencia

:
:

Compromiso de Aporte de Contrapartida

Solicitud de Financiamiento para el

Proyecto: ..

De mi mayor consideracin:
Me dirijo a ustedes en mi condicin de Representante Legal de la Entidad
Ejecutora del proyecto de la referencia cuya solicitud de financiamiento
presentamos para ser evaluada de acuerdo a los procedimientos y criterios
del FGCPJ.
En ese sentido y a fin de completar los requisitos establecidos por el FGCPJ,
expreso el compromiso de mi representada para asumir el 2 . % del
costo total del proyecto ascendente a S/. 3 .. Que ser dispuesto de
acuerdo a las condiciones que se establezcan en el Convenio de
Financiamiento y Ejecucin del proyecto.
Atentamente,

...........................................................................
(Sello y firma del Representante legal)

2
3

Vara entre el 10% al 40%

Precisar si se trata de aporte valorizado o en efectivo.

Anexo 4
Copia simple del Estudio de Pre Inversin con su
respectiva viabilidad de acuerdo a la normatividad del
Sistema Nacional de Inversin Pblica - SNIP.

Anexo 5
Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de
infraestructura, el expediente tcnico debe estar de
acuerdo al Reglamento Nacional de Edificaciones y
debe enviarse en medio
impreso y en medio
magntico).

Anexo 6
DOCUMENTOS PARA SOLICITAR FINANCIAMIENTO DE PROYECTOS ANTE
EL FGCPJ
I.

DOCUMENTOS GENERALES:

N
1

Descripcin
De acuerdo al Formato del FGCPJ.

Documento
Solicitud de
Financiamiento
Anexo 1

Anexo 2

Cuadro de Estructura de Inversin.

Anexo 3

Carta(s) Compromiso de Aporte de

Contrapartida(s).

Anexo 4

Copia simple del Estudio de Pre inversin

presentado y aprobado con su respectiva
viabilidad y sus anexos completos.

Anexo 5

Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de

infraestructura, el expediente tcnico debe
estar de acuerdo al Reglamento Nacional de
Edificaciones y debe enviarse en medio
impreso y en medio magntico.

Estudio de suelos

Anlisis de laboratorio e informe del

ingeniero.

Acreditacin de
factibilidad de prestacin
de cada servicio pblico.
Agua, desage y Energa
Elctrica
Ttulo de propiedad del
Terreno donde se
ejecutar el proyecto

Emitida por la empresa o instancia que la

administra: agua, desage y Energa Elctrica.
Para proyectos que demanden los servicios
mencionados.

10

Resolucin de la Entidad
Ejecutora (Gobierno local
u otro) que apruebe el
Expediente Tcnico

Datos de la Entidad Ejecutora.

Escritura Pblica debidamente inscrita en los

Registros Pblicos a favor del sector
respectivo.
Norma Legal de Traslacin de dominio
debidamente inscrito en los Registros
Pblicos a favor del sector respectivo.
De ser el caso, incluir documentos sobre la
situacin actual del Saneamiento Fsico
Legal del terreno y/o documentos emitidos
por el Organismo de Formalizacin de la
Propiedad Informal - COFOPRI.

Con informe del rea Tcnica, Acuerdo de la

Instancia correspondiente.
De ser el caso se adjuntar:
Resolucin o informe sobre la Zonificacin
y vas.
Certificado de Habilitacin Urbana.

11

Acta de Asamblea de los

Beneficiarios del
Proyecto

12

Plan de seguridad y
salud en el trabajo que
contenga
los
mecanismos
tcnicos
administrativos
necesarios
para
garantizar la integridad
fsica y la salud de los
trabajadores
y
de
terceras
personas
durante la ejecucin de
la obra. (Norma Tcnica
de
Edificacin
G.050
Seguridad).

13

Plan de aseguramiento
de la continuidad del
servicio
mientras se
ejecuten las obras.

14

Informacin del
Componente de
Capacitacin (de ser el
caso)

En el Acta debe manifestarse:

Gravedad del Problema a solucionar
Aprobacin de la alternativa de solucin.
Conocimiento del Proyecto.
Compromiso de participacin en la ejecucin
del proyecto y luego en la operacin y
mantenimiento mediante el pago de las
respectivas tarifas u otros aportes.
Acuerdo sobre la Entidad Ejecutora.
Deben participar Autoridades Locales,
Proyectista y/o Responsable del Proyecto y,
al menos el 70% de la poblacin reportada
como beneficiaria.
Compromiso de elaborar el respectivo
documento antes del inicio de obra para el
caso de medidas de seguridad y salud
durante la construccin y el Plan de
Contingencia por desastres para la nueva
infraestructura.

Sealar las medidas a adoptar durante la

ejecucin del proyecto para asegurar la
continuidad de la prestacin del servicio en
caso de reemplazo o mejoramiento.

El componente de capacitacin se
describir considerando el diagnstico
sustentado con duracin y nmero de cada
evento (Taller, Seminario), indicadores,
temas, lugar, metodologa, materiales,
equipos y herramientas.

I.

DOCUMENTOS ESPECFICOS:
(de acuerdo a la Lnea de trabajo)

Documento

Descripcin

Resolucin de
Aprobacin
Sectorial del
Expediente
tcnico,
Autorizacin y/o
conformidad.

Documento que
indica que el rea
tcnica del Sector
ha revisado el
expediente tcnico
en base al cual se
emite la Resolucin
de Aprobacin.

Sector
correspondiente:
Se adjuntarn las
Resoluciones o
documentos que
correspondan de acuerdo
a cada caso:
Salud: Direccin Regional
de Salud y DIGESA.
Saneamiento: Ministerio
de Salud, DIGESA,
Empresa Prestadora del
Servicio.
Electrificacin: Ministerio
de Energa y Minas,
Empresa Concesionaria.
Sistemas de Riego:
Direccin Regional de
Agricultura
Puentes: Conformidad de
Provias Nacional
Polideportivos:
Conformidad IPD Regional

Certificado de
disponibilidad de
Recurso hdrico

Para proyectos
pesqueros y
sistemas de
Riego.

Administracin Local de
Agua.

Resolucin
Directoral que
autoriza el
desarrollo de la
Actividad
Acucola
pesquera.
Informacin de
los Beneficiarios

Para proyectos
pesqueros.

Direccin Regional de
Produccin

Documentos que
permitan identificar
a los beneficiarios
del proyecto.

Salud: Informacin sobre

el mbito de accin,
poblacin, nmero de
consultas y atenciones
registradas/mes,
principales
enfermedades, etc.
Saneamiento: Indicar
nmero de pobladores
actuales y proyectados y
del nmero de lotes a ser
beneficiados, tanto para

10

el Sistema de
Abastecimiento de Agua
Potable como para el
Sistema de Alcantarillado
Sanitario. Adjuntar el
plano de lotizacin y
padrn aprobados por la
Municipalidad.
Electrificacin: Indicar
nmero de pobladores
actuales y proyectados y
del nmero de lotes a ser
beneficiados.
Puentes
Trnsito de unidades de
transporte de carga y de
pasajeros.
Embarcaderos
Poblacin actualizada de
las localidades que sern
beneficiadas
directamente.
Polideportivos: identificar
la poblacin entre 15 a
29 aos que sern
beneficiadas
directamente.

11

Cuadro Modelo para desagregar el presupuesto resumen:

PRESUPUESTO OBRAS CIVILES

NR
O
1
2
3
4
5
6

COSTO
DIRECTO
(sin IGV)

DESCRIPCIN / PARTIDA
BLOQUE A:
BLOQUE B:
BLOQUE C:
Construccin de exteriores (cerco perimtrico, veredas
, jardines)
Seguridad y Salud durante la ejecucin de obra Norma G-50 RNE
Flete terrestre ( materiales de construccin
agregados)
TOTAL OBRAS CIVILES COSTO DIRECTO

GASTOS GENERALES. % CD( Anexar desagregado )

UTILIDAD

...%

SUBTOTAL
IGV 18%

TOTAL OBRAS CIVILES + GASTOS

GENERALES+UTILIDAD+IGV

NOTA: LA SUMA DE GASTOS GENERALES Y UTILIDAD NO SUPERARN EL 15% - NO SE INCLUYE EL COSTO

DEL EXPEDIENTE

PRESUPUESTO TOTAL
COMPONENTE
Obras Civiles
Supervisin de Obra
Equipamiento y Mobiliario (inc.IGV) ( Anexar

TOTAL
x

desagregado )

Capacitacin

( Anexar desagregado )

COSTO TOTAL PROYECTO

NOTA: LA CAPACITACIN ADEMS ESTAR DIRIGIDA A TEMAS DE MEDIO AMBIENTE Y CAMBIO
CLIMTICO

12