OFICINA DE GESTIN PBLICA Y AUTOCONTROL

INFORME
SEGUIMIENTO A LA GESTIN DE RIESGOS

MARY LUZ MUOZ DURN

Jefe Oficina Gestin Pblica y Autocontrol

Bogot D.C., Junio de 2016

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CONTENIDO
1. OBJETIVO ......................................................................................................................... 3
2. ALCANCE .......................................................................................................................... 3
3. NORMATIVIDAD................................................................................................................ 3
4. RESULTADO DEL SEGUIMIENTO .................................................................................... 4
4.1. Polticas de Administracin de Riesgos ........................................................................ 5
4.2 Contexto Estratgico ..................................................................................................... 6
4.3 Identificacin de Riesgos .............................................................................................. 7
4.4 Anlisis y Valoracin del Riesgo .................................................................................... 7
4.5 Mapa de Riesgos Institucional....................................................................................... 8

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1. OBJETIVO
Seguimiento al proceso de Gestin de Riesgos del Hospital con base en la valoracin de
riesgos realizada en las actividades de auditoria realizado por la Oficina de Gestin Pblica y
Autocontrol.

2. ALCANCE
Poltica de Administracin de Riesgos y Mapa de Riesgos vigente aprobado en Ago-2015.

3. NORMATIVIDAD
3.1 Ley 87 de 1993, Art. 2 Objetivos del Sistema de Control Interno.

a) Proteger los recursos de la organizacin, buscando su adecuada administracin ante

posibles riesgos que lo afecten;
f) Definir y aplicar medidas para prevenir los riesgos, detectar y corregir las desviaciones
que se presenten en la organizacin y que puedan afectar el logro de sus objetivos;

3.2 Decreto 1537 de 2001 por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 87 de 1993, Art. 5
Las guas, circulares, instructivos y dems documentos tcnicos elaborados por el
Departamento Administrativo de la Funcin Pblica, constituirn directrices generales a
travs de las cuales se disean las polticas en materia de control interno, las cuales debern
ser implementadas al interior de cada organismo y entidad del Estado.
3.3 Ley 1474 de 2011, Art. 73 Plan Anticorrupcin y de Atencin al Ciudadano.

Mapa de riesgos de corrupcin

3.4 Decreto 943 de 2014. Actualizacin del Modelo Estndar de Control Interno.
3.5 Gua de Administracin del Riesgo, del Departamento Administrativo de la Funcin
Pblica.
3.6 Gua para la Gestin del Riesgo de Corrupcin, de la Presidencia de la Repblica

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4. RESULTADO DEL SEGUIMIENTO

Los procesos a los que se les realiz auditoria considerando el Mapa de Riesgos vigente son
los siguientes:
Vigencia 2015

Apoyo Diagnostico y Teraputico Laboratorio

Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado Calidad

Gestin Ambiente Fsico y Tecnolgico - Ingeniera y Mantenimiento

Gestin Ambiente Fsico y Tecnolgico Gestin Ambiental

Gestin de Compras Suministros y Contratacin

Gestin de Sostenibilidad Financiera Admisiones, Autorizaciones y Facturacin.

Vigencia 2016

Gerencia y Direccionamiento Estratgico

Urgencias

Hospitalizacin enfocado a estancia prolongada

Ambiente Fsico y Tecnolgico - Activos Fijos

Gestin Financiera enfocado a Costos

Gestin Financiera enfocado a Presupuesto

Gestin Comercial

Apoyo Diagnostico y Teraputico enfocado a Nutricin

Ambiente Fsico y Tecnolgico - Gestin Documental e Historias Clnicas

En el Modelo Estndar de Control Interno 2014 se aclara que los lderes de los procesos,
proyectos y programas con sus equipos de trabajo son los responsables de administrar los
riesgos, y la Oficina de Control Interno, llamado Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol en
el Hospital Simn Bolvar, en su rol de asesora y acompaamiento puede brindar apoyo en
la metodologa de administracin de riesgos para su identificacin.
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4.1. Polticas de Administracin de Riesgos

La actual poltica de Gestin y Administracin del Riesgos definida es En el hospital Simn
Bolvar III nivel E.S.E. nos comprometemos a minimizar el impacto y la ocurrencia de riesgos
en los procesos de la organizacin, promoviendo acciones de identificacin, valoracin y
control de los mismos, generando una cultura hacia la prevencin y el programa que lo
operativiza hace referencia exclusivamente al Objetivo institucional No. 4 Cumplir altos
estndares de calidad en la gestin institucional proyectados a la excelencia en nuestros
procesos.
Haciendo uso de las directrices impartidas, se recomienda que la Poltica de Administracin
de Riesgos de la Red Norte ESE se constituya en un documento con redaccin clara y
comprensible, formulado por el Comit de Coordinacin de Control Interno y Representante
Legal, que incluya lo siguiente:

Objetivos institucionales.

Objetivo(s) por proceso.

Estrategias para el logro de los objetivos para establecer cmo se van a lograr las
polticas a largo, mediano y corto plazo.

Riesgos identificados por objetivo.

Controles / Acciones para mitigar el riesgo, considerando responsable, periodicidad,

recursos, etc.

Periodicidad mnima para revisar los riesgos identificados y las polticas de riesgos
con base en los cambios en el entorno, en lo posible por lo menos una vez al ao, y
aclarando que la revisin se haga cada vez que las circunstancias lo ameriten
(cambios en la normatividad, que la entidad asuma nuevas funciones, cambios de
gobierno, etc.).

Responsables de la Administracin del Riesgos de acuerdo con el Modelo Estndar

de Control Interno actualizado (Representantes de la Direccin, Equipo MECI,

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Servidores asignados al proceso de acuerdo con el Modelo de Operacin, Comit de

Coordinacin de Control Interno).

Seguimiento y evaluacin a la implementacin y efectividad de las polticas.

Difusin y socializacin de la Poltica y Mapa de Riesgos, de ser posible dentro del

proceso de induccin y reinduccin.

4.2 Contexto Estratgico

En el Plan de Desarrollo 2012 2016 numeral 4.2.1 Anlisis DOFA Hospital Simn Bolvar,
la administracin incluy una fortaleza y/o debilidad identificada por cada uno de los
determinantes definidos por la administracin, tales como aspectos de seguridad del
paciente, humanizacin en la atencin, desarrollo de las tecnologas en salud, etc. Este
anlisis del contexto estratgico se realiz al inicio de la formulacin del Plan de Desarrollo,
sin presentar actualizacin a la fecha.
De acuerdo con las guas de administracin de riesgos, se deben identificar los factores que
puedan afectar positiva y negativamente el cumplimiento de la misin y objetivos
institucionales, estableciendo el contexto externo (condiciones econmicas, sociales,
culturales, polticas, legales, ambientales o tecnolgicas) y contexto interno (condiciones del
hospital relacionadas con la estructura, cultura organizacional, el cumplimiento de planes,
programas/proyectos, procesos/procedimientos, sistemas de informacin, modelo de
operacin, recursos humanos y econmicos).
Se recomienda que lo anterior sea considerado en la revisin y definicin de la Poltica de
Administracin de Riesgos y contexto estratgico base para la administracin de los riesgos
de la Subred Norte ESE, por parte del Comit de Coordinacin de Control Interno,
representante legal y dems actores designados para tal fin, buscando que el anlisis de
entorno sea participativo.

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4.3 Identificacin de Riesgos

La labor de identificacin de riesgos fue realizada por los dueos y responsables de proceso
con el monitoreo de la Oficina Asesora de Planeacin, quien sirvi de facilitador en el
proceso.
Considerando los riesgos que puedan afectar el logro de los objetivos institucionales, la
recomendacin de la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol se enfoc en primera medida
a priorizar los objetivos institucionales y del proceso y con base en estos identificar los
correspondientes riesgos a ser controlados.
De igual manera y con base en las observaciones de auditoria, se sugiri que se evaluara la
posibilidad de identificar nuevos riesgos o de actualizarlos considerando causas y/o
consecuencias relacionados con las no conformidades.
4.4 Anlisis y Valoracin del Riesgo
En el hospital se ha venido trabajando en el anlisis y valoracin del riesgo sin dejar
evidencia que confirme la utilizacin adecuada de la Gua de Administracin del Riesgo
elaborado por el Departamento Administrativo de la Funcin Pblica ni de la Gua para la
Gestin de Riesgos de Corrupcin, en aspectos tales como la valoracin de la probabilidad y
del impacto basado en hechos y datos por parte del lder del proceso. Es por esto que las
recomendaciones han estado enfocadas en dejar evidencia de la implementacin de las
guas de administracin del Riesgo, considerndolo como un deber con base en el artculo 5
del Decreto 1537 de 2001.
Es as que se recomienda que se deje evidencia de la valoracin realizada por el lder de
proceso en cuanto a la determinacin de la probabilidad de ocurrencia de los eventos,
determinacin del impacto acorde con las consecuencias identificadas y valoracin del riesgo
inherente y residual producto de la autoevaluacin de los controles definidos para mitigar
cada riesgo. Lo anterior, con base en las guas de administracin de riesgos mencionadas
anteriormente.
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Por otro lado, as como se encontraron controles que gestionan adecuadamente los riesgos,
tambin se identificaron controles inadecuadamente definidos ya sea porque los
responsables no los conocen, no corresponden a la realidad operativa del proceso o
simplemente no mitigan el riesgos al no estar relacionados con sus causas. Los detalles se
pueden apreciar en las actas de validacin de los resultados de auditoria.
4.5 Mapa de Riesgos Institucional
En la construccin del Mapa de Riesgos por Proceso e Institucional de la Subred Norte ESE
se sugiere que se tengan en cuenta los resultados del seguimiento y evaluacin realizado
por la Oficina de Gestin Pblica y Autocontrol de Hospital Simn Bolvar, incluido en los
resultados de auditoria y resumidos en el presente informe.
Respecto al Mapa de Riesgos vigente en el Hospital, no se relacionan los objetivos
institucionales con los riesgos identificados. Actualmente se cuenta con la versin Ago-2015
del mapa de riesgos del Hospital construido en la anterior estructura de procesos y se
conoce que algunas dependencias han estado revisando los riesgos de su proceso con la
Oficina Asesora de Planeacin en su funcin de consolidacin y monitoreo. En el mapa de
riesgos vigente falta incluir los riesgos identificados del proceso de Rehabilitacin y
Discapacidad, Servicio Farmacutico y Gestin Disciplinaria. As mismo, de 185 riesgos
identificados en el Mapa de Riesgos, solo 72 cuentan tienen indicador definido.
En conclusin, se han presentado varias oportunidades de mejora en el mapa de riesgos por
proceso que se han reportado en cada acta de validacin de resultados de las auditorias,
cuyos planes de mejora an no han sido cumplidos en su mayora.

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