Tema 10.

La relacin
teraputica.
Relacin clnico - paciente
Paz Garca-Portilla

RC-P: Generalidades
Es fundamental en la prctica clnica. Es una relacin
teraputica
Relacin de desigualdad
Demanda de un paciente que sufre dirigida a un
profesional que dispone de un saber del que espera
curacin o al menos alivio
Ms o menos implcitamente ayuda y proteccin
Enfermo en doble situacin de desigualdad
Estado de demanda: le vuelve pasivo y tributario de
la respuesta ajena
Sufrimiento: constituye una desventaja
Este tipo de relacin confa un poder real al profesional
Motivacin para la eleccin de la profesin

RC-P: Generalidades
Relacin de espera y esperanza mutuas
El enfermo espera alivio y, si es posible, curacin; el
profesional reconocimiento de su poder de curar o de
la justeza de sus intentos
Relacin en la que cada uno acta segn su mayor
provecho y para el del otro
Uno sabe que los factores afectivos intervienen con
fuerza
Cuerpo-mente como objeto y palabra como intermediario
Fenmenos psicolgicos subyacentes

RC-P: Generalidades
Est condicionada por
La ley
Los mecanismos psicolgicos subyacentes en las
relaciones humanas
El conocimiento de los mismos es fundamental para
el profesional
Las caractersticas de la enfermedad y el tiempo
previsible de relacin clnico - paciente

RC-P: Relacin teraputica

Obligacin tica y legal mantenerla dentro de unos lmites
claros. Tambin importante para lograr la efectividad
teraputica de la relacin
1. El clnico debe preocuparse e interesarse por el
paciente
2. Debe darse lo suficiente como para obtener la
confianza del paciente
3. Debe mantener la distancia profesional y proporcionar
una objetividad desapasionada a la relacin
4. No debe permitir al paciente entrar en su vida
personal

RC-P: Relacin teraputica

5. No debe dar consejos fuera del mbito de su
experticia
6. No debe dejar aumentar la dependencia del paciente
hasta proporciones inmanejables
7. No dejar que la relacin teraputica satisfaga
principalmente sus propias necesidades en lugar de
las del paciente

RC-P: Marco legal actual

Ley 41/2002 Bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica
Refuerza la autonoma, la dignidad, y las garantas del
paciente
Modifica la relacin teraputica tradicional
Paternalista vs de Autonoma

Ley 41/2002 de Autonoma del Paciente

Derechos del paciente
A decidir libremente entre las opciones disponibles
A negarse al tratamiento
A conocer toda la informacin disponible sobre su salud
A que se respete su voluntad de no ser informado
A que sean informadas las personas vinculadas a l, por
razones familiares o de hecho, cuando el paciente as lo
permita
A una informacin epidemiolgica verdadera,
comprensible y adecuada para la proteccin de su salud
A la intimidad
A la confidencialidad de los datos referentes a su salud

Ley 41/2002 de Autonoma del Paciente

Derechos del paciente
A expresar verbalmente o por escrito su consentimiento
libre y voluntario
A ser advertido de formar parte de un proyecto docente o
de investigacin
A revocar por escrito el consentimiento en cualquier
momento
A otorgar instrucciones previas por escrito
A la informacin sobre servicios y unidades asistenciales
disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos
A la informacin previa que le permita elegir mdico y
centro
.

El respeto a la autonoma del paciente

El eje bsico de las relaciones entre el clnico y el
paciente
Se ejerce a travs de 4 pilares fundamentales
Consentimiento informado
Instrucciones previas
Derecho a la informacin sobre los servicios y las
unidades asistenciales
Derecho a la informacin para la eleccin de centro y
de facultativo en la sanidad pblica

Consentimiento informado
Conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente,
manifestada en pleno uso de sus facultades despus de
recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una
actuacin que afecta a su salud, y su fundamento radica
en el derecho a la vida y a la integridad fsica y psquica y
en la necesidad de consentir cualquier accin u omisin
que pueda afectar a dicha integridad
Verbal en general
Escrito en caso de IQ, procedimientos diagnsticos y
teraputicos invasores, y en general, aplicacin de
procedimientos que suponen riesgos o incovenientes
de notoria y previsible repercusin negativa sobre la
salud de los pacintes

RC-P: Mecanismos psicolgicos subyacentes

Existen procesos que operan en el marco de la relacin
teraputica que generan amenazas al mantenimiento de
los lmites
Reacciones de transferencia y contratransferencia
Dependencia
Identificacin
Violacin de la confidencialidad
Deseo de rescatar al paciente
Veracidad comprometida
Abuso de poder

Procesos RC-P: Transferencia

Bsqueda de imgenes preestablecidas en el profesional
y trasposicin de sus hbitos afectivos a la relacin con l
Positiva: el profesional es lo que el enfermo imaginaba,
lo que explica los sentimientos de simpata o confianza
que sern un buen motor teraputico
Negativa: la imagen que el paciente encuentra en el
mdico es negativa, lo que provoca actitudes de
desconfianza o antipata. Efecto anti-teraputico
El enfermo adopta sus actitudes habituales frente a las
imgenes
Las manifestaciones exteriores que aparecen en la
relacin traducen las actitudes preestablecidas

Procesos RC-P: Contratransferencia

Movimientos afectivos del profesional como reaccin a los
de su paciente
La actitud del mdico, aunque debiera ser neutral y no
expresar sentimientos, est impregnada de ellos
Reaccin afectiva a la personalidad del enfermo: edad,
sexo, situacin social, presentacin, comportamiento
Reaccin afectiva a la imagen que el enfermo ofrece en
relacin con la imagen interiorizada del enfermo ideal
que el mdico tiene
Imagen del buen enfermo y del mal enfermo
Factores personales contingentes: estado de fatiga,
humor, situacin conyugal y social

Procesos RC-P: Contratransferencia

Puede ser
Positiva: permite una reaccin teraputica ms eficaz.
Si la identificacin avanza demasiado, el deseo de
curar es exagerado, y puede aparecer el riesgo de no
poder guardar la objetividad necesaria para tomar
decisiones difciles
Negativa: actitudes que ocultan un rechazo o una
agresividad inconsciente
No escuchar al paciente porque se tiene mucha
prisa
Atribuir a nervios para mantener a distancia al
enfermo ansioso

Tipos de RC-P y rol de ambos

Mdico activo/paciente pasivo.
Mdico que dirige/paciente que colabora.
Mdico que acta/paciente que participa de manera
activa.

Tipos de clnicos y de pacientes

Paternalista
Agresivo
Inseguro
Frustrado
Sin vocacin
Pesimista
Optimista
Autoritario
.

Tmido
Demandante
Querulante
Complaciente
Exigente
Mal cumplidor
Hipocondraco
.

Pacientes especiales
Nios
Relacin de temor con el mdico y con los aparatos
que ste utiliza
La relacin precisa de especial cuidado por parte del
clnico, atencin, paciencia, y respeto a los miedos del
nio
Pacientes con trastorno mental o retraso mental
Pacientes con dficit sensoriales
Pacientes de otras culturas

Procesos RC-P: Dependencia

Sucede a medida que el paciente va conociendo al clnico
como persona
Desventajas
Mina la confianza del paciente sobre su capacidad para
encontrar sus propias soluciones a los problemas
Puede llegar a ser quemante e intrusivo para el clnico
Necesidad de manejarla apropiadamente

Procesos RC-P: Identificacin

Proceso que afecta al clnico
Encuentra pacientes con un background similar al suyo y
la relacin teraputica corre el riesgo de transformarse en
algo similar a una relacin de amistad
Problemas
Prdida de objetividad por parte del clnico
La naturaleza de la relacin teraputica se ve
comprometida
La relacin ya no se centra en el paciente
Ambigedad respecto al propsito de la relacin
teraputica
Invitacin a que aparezcan otros problemas de lmites
en la relacin

Procesos RC-P: Violacin de la confidencialidad

Los pacientes facilitan informacin sensible bajo el
supuesto del mantenimiento de la confidencialidad
Proteccin contra consecuencias negativas
Implcitamente los pacientes saben que la
confidencialidad no es absoluta
Obligacin tica y legal de mayor rango (p.e. en casos
de violencia, maltrato, negligencia)
Cuando un paciente quiere absoluta confidencialidad se
asegura de ello antes de contar la informacin sensible
Realidad: confidencialidad como un principio de elevado
rango en la relacin teraputica que no se romper a la
ligera

Procesos RC-P: Violacin de la confidencialidad

Atacada por distintas presiones externas a la relacin
teraputica (compaas aseguradoras, ayuda social, )
Los pacientes lo permiten bajo presin ya que en caso
contrario perdern sus derechos
El registro de la informacin no es seguro al 100%

Procesos RC-P: Deseo de rescatar al paciente

Actuar ms all de la intervencin sobre el problema de
salud especfico y tomar la responsabilidad de rescatar al
paciente de sus circunstancias
Entrevistas con los padres / familia
Informacin para la ayuda social

Procesos RC-P: Veracidad comprometida

El deber de veracidad del clnico es doble; hacia el
paciente y hacia la sociedad en general
Veracidad: cualidad de veraz
Veraz: que dice, usa o profesa siempre la verdad
Verdad2: conformidad de lo que se dice con lo que se
siente o piensa
El clnico no puede ayudar al paciente si su veracidad est
en duda o si le protege de verdades difciles de aceptar

Procesos RC-P: Abuso de poder

Relacin teraputica desigual por naturaleza
Clnico tiene poder
Paciente desconoce y confa
El abuso se produce cuando el clnico satisface sus
propias necesidades a costa del paciente
Distintos tipos de abuso (econmicos, sexuales, polticos,
)
Mecanismo: racionalizacin de la situacin de abuso por
parte del clnico; se persuade a s mismo y a sus
pacientes de que acta como un profesional correcto

RC-P: Mecanismos psicolgicos subyacentes

Tambin hay algunos dilemas, a la hora de mantener los
lmites, que comnmente afloran en situaciones clnicas
Regalos
Humor
Auto-revelaciones
Contacto fsico
Relacin fuera del marco clnico
Finalizacin de la relacin

Dilemas RC-P: Regalos

Los pacientes pueden ofrecer regalos a los clnicos como
gratitud por la ayuda recibida
Importancia para el paciente; se trata de un ritual social
que marca el final de una relacin que le ha resuelto un
problema
Hay un desequilibrio en la relacin: el clnico le dio algo
y l tiene que devolverle algo
El rechazo supone una ofensa y estropea el final de la
relacin
El regalo simboliza la aparicin de un problema en la
relacin teraputica

Dilemas RC-P: Regalos

Problemas
Bsqueda de crear una deuda o un estatus especial
que deber ser pagado o contemplado en el futuro
Intentos de entrar en la vida personal del clnico
Pensar que es necesario para mantener la relacin con
el clnico
En todos los casos es necesario considerar el motivo del
paciente al hacer el regalo y se debe estar preparado para
hablarlo con l
Los regalos inapropiados deben ser rechazados a
pesar de la insistencia del paciente

Dilemas RC-P: Humor

La risa y el humor son elementos importantes del discurso
Ayuda a relajar tensiones
Sirven como ejemplos ilustrativos
Pueden mejorar la relacin
Tienen aspectos negativos
Alguien es el blanco de la broma; pueden ser tomados
por el paciente como una burla o desprecio hacia l
Pueden no captar la gracia o malinterpretarla creando
una situacin incmoda
Un comentario chistoso deja entrever mucho de las
creencias y valores de la persona que lo cuenta; puede
afectar a la relacin irreversiblemente
Clnico: posicin de neutralidad y no juzgar

Dilemas RC-P: Auto-revelaciones

Los pacientes sienten curiosidad por sus clnicos,
especialmente si la relacin es prolongada
Inevitablemente suelen tener conocimientos previos
Unen fragmentos de informacin proporcionada por
otros pacientes u obtenidas de conversaciones que
han escuchado
Problemas
Cuanto ms sepa el paciente del clnico mayor es la
dificultad para mantener la posicin del clnico como
una figura neutral
Debe utilizarse muy espordicamente y slo cuando el
clnico est seguro de que es pertinente y apropiado para
la situacin del paciente

Dilemas RC-P: Contacto fsico

Factor dependiente de la cultura
Tocar puede crear comunicaciones confusas
Invasivo
Familiaridad inapropiada
Promover un abuso de poder
Apropiado especialmente cuando el paciente est muy
preocupado
Apoyar una mano en el hombre: expresa preocupacin
y puede ser reconfortante cuando no hay palabras que
decir
Debe ser firme, breve y claro
En caso de dudar cmo ser recibido o interpretado
mejor obviar

Dilemas RC-P: Contacto fsico

Por parte del paciente
Desinhibicin
Poner lmites: el espacio personal debe ser respetado

Dilemas RC-P: Relacin fuera del marco clnico

Inevitable
Esperar la pista del paciente antes de saludar
Devolver el saludo o no hacer nada
Aspecto de la confidencialidad
Pacientes mas expansivos
Invitar a tomar algo y cambiar relacin teraputica a
social
Puesta al da de su situacin clnica
Presentar a la familia / amigos /
Saludo corts y reiniciar la marcha de forma
determinada

Dilemas RC-P: Finalizacin de la relacin

Es necesaria una finalizacin satisfactoria
Si es brusca el paciente se puede sentir abandonado y/o
rechazado
Los progresos teraputicos pueden perderse
Puede suceder de 3 formas
El clnico cambia de sitio de trabajo y no informa a
sus pacientes
La relacin teraputica ha ido mal
El paciente solicita cambio de clnico
El clnico solicita no tratar al paciente
En caso de amenazas o violencia