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Norma tcnica de salud para el manejo de las ITS. Direccin General de Salud
de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de
Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA-Lima. Ministerio de Salud; 2006.
XXX p.;ilus.
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 0000 0000
ISBN 0000 000 00 0
Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual
@ MINSA, 2006
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801, Lima 11-Per
Telf.: (51-1) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto Viga Enfrentando a
las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes (Convenio Bilateral
de Donacin entre la Repblica del Per y los Estados Unidos de Amrica).
Este documento es de uso y reproduccin libre, total o parcialmente, siempre y cuando se cite la
fuente y no se utilice con fines comerciales.
RESOLUCIN
RESOLUCIN
MINISTERIO DE SALUD
Ministro de Salud
Vice-Ministro de Salud
PRESENTACIN
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) son unas de las principales causas de morbilidad a
nivel mundial y regional. Esta no es una realidad ajena al Per, diferentes estudios muestran
elevadas tasas de ITS no solo en grupos de elevado riesgo como los Hombres que tienen sexo
con hombres (HSH) o Trabajadores Sexuales (TS), sino tambin en poblacin general.
Las ITS son importantes y graves problemas de Salud Pblica no solo por sus altas tasas, sino
tambin por su capacidad de transmisin perinatal, sus complicaciones en salud sexual y
reproductiva y por facilitar la transmisin del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Estos
efectos tempranos y tardos desencadenan serias consecuencias a nivel de la salud, nivel social y
econmico de la poblacin peruana.
Desde que en 1995 se crea el Programa de Control de ETS y SIDA (PROCETSS), sustituyendo al
Programa Especial de Control de SIDA (PECOS), se plantean modernas propuestas de
intervencin, todas bajo la visin de la lucha contra las ITS y VIH-SIDA a nivel mundial. Bajo este
contexto se promovi el diseo e implementacin de la Gua Nacional de manejo de casos de
ETS en 1998, esta gua incorporaba estrategias para el control y prevencin con nfasis en el
manejo del primer nivel de atencin.
Uno de los principales objetivos de la ESN es mantener un nivel tcnico actualizado y de nivel
mundial en relacin a las guas nacionales de manejo que norman la prevencin y el control de las
ITS y el VIH/SIDA. Las guas nacionales de manejo generan la operatividad de las normas y
directivas del Ministerio de Salud dentro las polticas nacionales y acordes con las polticas
11
La presente Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual esta dirigida a los
profesionales de salud que desarrollan su labor en la atencin, la prevencin y el control de las
Infecciones de Transmisin Sexual. Esta Gua debe ser la norma a seguir a nivel nacional en
relacin al manejo de Infecciones de Transmisin Sexual.
12
TABLA DE CONTENIDO
PRESENTACIN
11
CAPTULO I
16
18
1.2
23
1.3
27
CAPTULO II
32
34
2.2
34
2.3
Historia Clnica
40
2.4
50
2.5
Las 4 C
53
CAPTULO III
59
61
3.2
66
3.3
72
3.4
78
3.5
82
3.6
86
13
CAPTULO IV
89
91
4.2
Sfilis en Gestantes
99
4.3
Sfilis Congnita
100
4.4
103
4.5
Herpes Genital
108
4.6
116
CAPTULO V
BSQUEDA
120
Y
MANEJO
DE
ITS
EN
POBLACIONES
DE
BAJA
PREVALENCIA DE ITS
5.1
5.2
122
CAPTULO VI
122
125
CAPTULO VII
127
130
Consideraciones generales
132
7.2
133
14
CAPTULO VIII
142
144
8.2
Sistemas de Vigilancia
144
BIBLIOGRAFA
147
15
CAPTULO I
1.1
1.2
1.3
16
17
1.1
1.1.1
Las ITS son muy frecuentes, ms de lo que se reconocen dado que muchas veces son
asintomticas. Se estima que 70% de las mujeres y 30% de los varones infectados con
clamidia no tienen sntomas, y que 80% de las mujeres y 10% de los varones con
gonorrea son asintomticos.
1.1.2
Son los mismos comportamientos y la falta de informacin las que ponen en riesgo a
las personas de adquirir ITS o VIH. Se ha demostrado adems que pacientes con VIH
excretan mayor cantidad de virus en secreciones genitales cuando tienen una ITS. El
riesgo de transmitir VIH entre una persona que es VIH + y la otra no teniendo
cualquiera de ellas una ITS se eleva en promedio de 2 a 5 veces comparado con la
situacin en la que no hubiera una ITS. En el caso de la lcera genital por ejemplo el
riesgo de transmisin del VIH aumenta entre 50-300 veces. Esto explica por que en las
18
regiones en las que las ITS tenan un control deficiente la epidemia de VIH-SIDA
rpidamente se ha expandido.
Se ha demostrado que el tratamiento de las ITS disminuye rpidamente la cantidad de
VIH en las secreciones genitales y ayuda a prevenir la transmisin de VIH.
Sndrome
Riesgo estimado
Promedio
Rango
lceras Genitales
4.7
3.3-18.2
4.5
3.2-5.7
Gonorrea
4.7
3.5-8.9
Tricomoniasis
2.7
No calculado
Condiloma acuminado
3.7
No calculado
19
CD4 lo que puede reducir el nmero de clulas blanco para el VIH en la vagina.
Adems se ha demostrado que el perxido de hidrgeno (H2O2) producido por los
lactobacilos tiene efecto viricida contra el VIH.
En la vaginosis bacteriana se produce la disminucin de los lactobacilos (productores
de perxido de hidrgeno) y la alteracin del pH vaginal (incremento) que podra
condicionar un aumento en el riesgo de infeccin por VIH en mujeres con vaginosis
bacteriana.
Por otro lado, existe suficiente informacin que sugiere que en personas infectadas
con el VIH existe un incremento en la severidad de las manifestaciones clnicas y en la
infectividad de diversas ITS, as como una respuesta reducida a los regmenes
teraputicos convencionales.
1.1.3
Las complicaciones derivadas de las ITS suelen ser graves o muy severas e incluso
mortales.
a) En hombres: puede producirse infertilidad como resultado de una uretritis o de
una epididimitis, como suele ocurrir en las infecciones por gonococo o clamidia.
Del 10% al 30% de los hombres con uretritis gonoccica que no han recibido
tratamiento alguno desarrollarn epididimitis, y de stos, el 20% al 40% pueden
presentar infertilidad.
b) En mujeres: las complicaciones producto de las ITS y otras infecciones del tracto
reproductivo son ms severas y frecuentes. Debido a que un alto porcentaje de
infecciones son asintomticas las pacientes
20
Proporcin
frica
50 - 80%
Asia
15 - 40%
Amrica Latina
Pases industrializados
>35%
10 - 35%
Las ITS son causa importante de complicaciones durante el embarazo. Los abortos
tardos y natimuertos se pueden asociar a la infeccin de la placenta o el saco
amnitico (corioamnionitis) debido a enfermedades de transmisin sexual y al
sobrecrecimiento bacteriano asociado a vaginosis bacteriana. Las ITS tambin puede
conllevar a la ruptura prematura de membranas y/o parto prematuro contribuyendo a
21
Sntomas y signos
Hombres
Mujeres
Mucopus cervical
Dolor
bajo
Descarga uretral
Usualmente
asintomtico
Frecuentemente
Asintomtico
Complicaciones
-EPI
-Infertilidad en hombres y mujeres
-Dolor plvico crnico
-Estrecheces uretrales en el varn
-Infeccin y muerte materna.
-Embarazo ectpico, parto prematuro.
-Infeccin perinatal y muerte del recin nacido
prematuro, infeccin congnita.
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH
Sfilis
-Abortos y mortinatos
-Infeccin congnita
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.
Chancroide
Ulcera genital
-Endometritis postparto.
-Parto pretrmino por ruptura prematura de
membranas.
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.
-EPI.
-Endometritis postparto.
-Parto pretrmino por ruptura prematura de
membranas.
-Nios con bajo peso al nacer.
-Infeccin de herida operatoria. (post cesrea)
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.
Tricomoniasis
Vaginosis bacteriana
culminar en ceguera. Del 30% al 50% de los nios expuestos a Gonorrea durante
el parto y sin tratamiento preventivo desarrollarn Oftalma Neonatorum. De los
22
d) Otras consecuencias
El virus del papiloma humano (VPH), que es una ITS, incrementa el riesgo del
cncer cervical, siendo una de las causas de muerte por cncer ms frecuente en
mujeres.
El VIH es transmitido mas fcilmente cuando otras ITS estn presentes. En
regiones donde tienen alta prevalencia de VIH tambin tienen altas tasas de ITS
curables.
1.2
Las ITS y el VIH son enfermedades infecciosas cuya transmisin depende principalmente del
comportamiento de los individuos y su entorno. Las epidemias de ITS se desarrollan a travs
de fases predecibles, moldeadas por la interrelacin de los agentes patgenos, el
comportamiento de los grupos poblacionales en los que se desarrolla, y los esfuerzos para
prevenirla. Las redes sociales y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en grupos de
23
poblacin caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales (grupo ncleo) y un pobre
contacto con el sistema de salud.
Para que se produzca la transmisin de una ITS, una serie de factores sociales, de
comportamiento y biolgicos tienen que concurrir.
24
Hay un estigma asociado a tener una ITS lo que hace que la persona retrace al
mximo el acudir a un servicio de salud o al mdico.
25
La edad: las mujeres jvenes son especialmente susceptibles de adquirir ITS por
caractersticas de la vagina y crvix que an no han desarrollado completamente los
mecanismos de defensa como el pH cido, moco cervical espeso o menor grado de ectopia
y exposicin del epitelio.
Muchas Infecciones de Transmisin Sexual pueden ser asintomticas. Las personas con
ITS que no presentan sntomas pueden diseminar la enfermedad sin incluso saber que
ellos(as) lo tienen. Esto complica los programas de control y tratamiento puesto que no es
sencillo localizar a los pacientes asintomticos.
Caractersticas de los agentes biolgicos: Existe resistencia de algunas bacterias (como las
que causan gonorrea y chancroide) a los antibiticos. Este problema requiere cambios en
las opciones y uso de drogas cada vez ms caras para lograr el control de las
enfermedades. Para las ITS virales como el VIH, el VPH y el herpes no hay tratamiento
efectivo, esto condiciona que las personas infectadas con estos virus puedan seguir
contagiando durante toda su vida si tienen relaciones sexuales sin proteccin, manteniendo
alta la prevalencia de estas infecciones.
Diferencias por sexo: En general el riesgo de infeccin de un varn con ITS a una mujer
sana es mayor que el de una mujer con ITS a un varn sano durante las relaciones
sexuales penetrativas. Las mujeres tienen una mayor superficie de exposicin (toda la
pared de la vagina) con respecto a los varones (uretra). En el caso de la Gonorrea, el 80%
de las mujeres se contagiarn despus del contacto sexual con un hombre infectado,
mientras que el 30% de los varones contraer la infeccin luego de tener contacto con una
mujer infectada. Otros factores que influencian son la circuncisin masculina y el uso de
anticonceptivos.
26
Una vez producida la infeccin, los factores que influenciarn en la aparicin de complicaciones
o en la continuidad de la transmisin de las ITS, sern el acceso, aceptacin y calidad de los
establecimientos de salud, encargados de atender a la poblacin afectada, Figura 1.
Figura 1. Prdida de individuos con ITS a diferentes niveles entre la infeccin y la cura.
Personas infectadas con una ITS________________________________________________
Personas que reconocen la infeccin____________________________________
Personas que buscan servicios de salud_____________________________
Personas a las que se les diagnostican ITS___________________
Personas que reciben tratamiento________________
Nmero de personas curadas______
Parejas Sexuales tratadas
Nmero de personas infectadas no curadas___________
Parejas sexuales no tratadas________________________________
1.3
Un estudio realizado entre 600 hombres y mujeres del Cono Norte de Lima (Snchez, 1992),
relacion la seroprevalencia de siete ITS con una encuesta de conocimientos, actitudes,
creencias y prcticas sexuales, y demostr que existen diferencias de gnero en las prcticas
sexuales, la prevalencia de diferentes ITS y los factores de riesgo relacionados. Asimismo este
estudio encontr que:
El nmero promedio de parejas sexuales durante toda la vida entre hombres (10.6
parejas) excedi el de mujeres (1.2), an cuando la prevalencia de anticuerpos contra
27
patgenos causantes de ITS fue 2.8 veces ms frecuente entre mujeres que entre
hombres.
Entre varones, tener sexo con una TS usando condn menos de la mitad de las veces
fue el nico factor independiente asociado a tener evidencia serolgica de ITS.
Entre mujeres, luego de ajustar por el efecto de la edad, los anticuerpos contra ITS
estuvieron asociados con el nmero de parejas sexuales y con la edad de inicio de
relaciones sexuales.
El 23% de 64 mujeres con inicio sexual antes de los 18 aos tenan anticuerpos contra
Chlamydia trachomatis, en contraste con el 9% de 140 mujeres cuya edad de inicio
sexual fue luego de los 18 aos de edad. Esta asociacin persisti luego de ajustar el
efecto de edad y nmero de parejas sexuales.
Por el contrario, el nmero de parejas sexuales, pero no la edad de inicio sexual, estuvo
asociado a anticuerpos contra el virus del Herpes tipo 2 entre mujeres.
Otro, reciente estudio de base poblacional desarrollado en mas de 15,000 adultos jvenes en
24 ciudades del Per (PREVEN 2002) muestra la alta frecuencia de ITS en varones y mujeres,
la alta frecuencia de conductas de riesgo y el bajo uso de condn.
Estas evidencias, as como los estudios descritos en las Tablas 4 y 5 demuestran que la
mayora de las ITS tienen una prevalencia mayor en determinados grupos poblacionales, y que
las estrategias de prevencin de ITS deben dirigirse a estos grupos si queremos ser eficaces
en el control de las mismas.
Con respecto a sfilis y sfilis congnita, se cuenta con informacin proveniente de la vigilancia
centinela y de diversos estudios transversales que muestran prevalencias (RPR) de 1.4% en
gestantes durante el primer control prenatal y 3.1% en purperas a nivel nacional. Lo cual
muestra que existe un terreno frtil para el desarrollo de diversas epidemias de ITS y en
particular del VIH. Adems se ha evidenciado un incremento de los casos de Sfilis Congnita.
En el Instituto Materno Perinatal de Lima, que atiende aproximadamente al 30% de los
28
nacimientos institucionalizados de Lima, reporta tasas de 2 por 1,000 nacidos vivos en 1992, a
3 por 1,000 nacidos vivos en 1994, 3.5 por 1,000 nacidos vivos en 1995 y 3.8 por 1,000
nacidos vivos en 1996 y de 3.4 por 1000 nacidos vivos en 2004.
Ciudad
Tamao
de la
muestra
Callao
636
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
C. albicans
HIV
Cultivo
Serologa
Directo
Western Blot
2.7
80.8
8.0
0.3
Lima
400
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
C. trachomatis
T. pallidum
T. pallidum
HSV 2
H. ducreyi
Hepatitis B
HTLV 1
VIH
Cultivo
Cultivo
Serologa
VDRL>1:4 y FTA-ABS (+)
FTA-ABS (+)
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Western Blot
7.6
13.8
57.0
3.3
19.0
82.2
27.3
26.3
7.0
0.6
Snchez y col,
1992; Sex. Trans.
Dis 1998.
Lima
917
N. gonorrhoeae
T. vaginalis
C. trachomatis
Vaginosis
bacteriana
Cultivo
Directo
Elisa en secrecin cervical
Score de Nugent
3.6
4.1
12.8
34.6
Holmes; 1994; no
publicado.
Lima
317
PCR de orina
PCR de orina
Examen directo
Score de Nugent
Examen directo
Western Blot
1.2
10.4
2.5
25.2
4.3
0.8
Getaneh y col;
1996; no publicado.
Per
5,150
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
T. vaginalis
Vaginosis
Bacteriana
C. albicans
VIH
VIH
Western Blot
0.7
PROCETSS, 2000
Lima
226
TPHA
Elisa
Cultivo vaginal
Score de Nugent
Western Blot
8.9
79.7
2.3
44.2
2.2
Agente
Patgeno
T. pallidum
HSV 2
T. vaginalis
Vaginosis
bacteriana
VIH
Prueba Diagnstica
Prevalencia(%)
Autor; ao de
estudio; referencia.
29
Ciudad
Tamao de
la muestra
Certificados de
Salud en Mujeres
Lima
205
T. pallidum
C. trachomatis
HSV 2
HIV
HTLV 1
FTA-ABS (+)
Serologa
Serologa
Western Blot
Western Blot
1.5
14.1
21.5
0.0
0.4
Snchez y col,
1992; AJPH 1996.
Certificados de
Salud en varones
Lima
285
T. pallidum
C. trachomatis
HSV 2
HIV
HTLV 1
FTA-ABS (+)
Serologa
Serologa
Western Blot
Western Blot
1.8
2.8
7.7
0.3
0.0
Snchez y col,
1992; AJPH 1996.
Gestantes
(Instituto materno
Perinatal)
Lima
12,437
T. pallidum
HIV
RPR
Western Blot
1.6
0.5
Alarcn y col;
1996; Tesis UW
1997
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Lima
3,566
T. pallidum
HIV
RPR
Western Blot
1.2
0.3
PROCETSS 1996
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Lima
3,450
T. pallidum
HIV
RPR
Western Blot
1.7
0.6
PROCETSS 1997
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Otras
ciudade
s
2,969
T. pallidum
HIV
RPR
Western Blot
1.9
0.03
PROCETSS 1996
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Otras
ciudade
s
4,343
T. pallidum
HIV
RPR
Western Blot
1.9
0.2
PROCETSS 1997
Clientes de
Planificacin
familiar
Lima
1,252
T. pallidum
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
T. vaginalis
C. albicans
Vaginosis
bacteriana
RPR en suero
PCR cervical
PCR cervical
Examen Directo
Examen Directo
Score de Nugent
1.6
3.9
8.4
3.2
4.8
20.0
PROCETSS 1998
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Per
3,622
HIV
Western Blot
0.3
MINSA 1999
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Per
9,429
HIV
Western Blot
0.26
MINSA 2000
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Per
10,202
HIV
Western Blot
0.21
MINSA 2002
Agente Patgeno
Prueba
Diagnstica
Prevalencia
(%)
Autor; ao de
estudio; referencia.
30
31
CAPTULO II
2.1
2.2
2.3
Historia Clnica
2.4
2.5
Las 4 C
32
33
2.1
Brindar un tratamiento rpido y oportuno con esquemas de dosis nica en los casos que
sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.
Ofrecer dentro del marco de la atencin integral informacin y las 4 C, que se traducen
como:
- Consejera, para el cambio de conductas de riesgo.
- Cumplimiento del tratamiento.
- Contactos o parejas sexuales (referencia y tratamiento).
- Condones, promocin de su uso y provisin de los mismos.
2.2
Las ITS pueden abordarse a travs de diferentes enfoques o manejos. Los tres tipos de manejo
en general son (a) el manejo etiolgico (b) el manejo clnico y (c) el manejo sindrmico.
2.2.1
El Manejo Etiolgico
34
Los lugares del primer encuentro con el sistema de salud (Puestos y Centros de
Salud) no disponen de laboratorios adecuados.
Este tipo de manejo ha ocasionado que los pacientes no puedan ser tratados en la
primera consulta, necesitando varias visitas de seguimiento para completar un
tratamiento adecuado. Si aadimos la escasa aceptacin de los pacientes por los
servicios de salud y el difcil acceso a los mismos, la posibilidad de un control posterior
es mnima y los costos resultantes del seguimiento pueden resultar elevados.
2.2.2
El Manejo Clnico
Muchos mdicos consideraban que el examen clnico practicado a sus pacientes era
suficiente para obtener un diagnstico certero, como por ejemplo en la uretritis
gonoccica o no gonoccica, o en el caso de las diferentes etiologas que provocan
lceras genitales.
Sin embargo la experiencia ha demostrado que
diagnstico clnico para las ITS es pobre. Esto es debido especialmente a la diversidad
de los signos y a la presencia de infecciones mixtas.
35
2.2.3
El Manejo Sindrmico
36
Mediante el uso del manejo sindrmico de las ITS se busca dotar de una herramienta til
para la toma de decisiones teraputicas que sea:
Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los niveles de atencin,
garantizando su eficacia al utilizar esquemas con elevada efectividad.
No puede ser usado en personas asintomticas, condicin muy comn entre las
mujeres.
37
No abarca a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia (ej. infeccin
por Papilomavirus), como tampoco a algunos estados clnicos de enfermedades
como la Sfilis.
No necesariamente es mejor ni peor que otros, pero hay muchos lugares en donde el
empleo del manejo sindrmico puede marcar una gran diferencia en el control de las ITS.
Ofrece adems la ventaja adicional de que el/la paciente puede ser diagnosticado/a o
tratado/a en una sola visita.
38
Sntomas
Signos
Etiologas ms comunes
Flujo vaginal
(Descenso vaginal)
-Descenso
vaginal
-Descenso vaginal o
flujo vaginal anormal
Vaginitis asociada a:
- Vaginosis Bacteriana
Tricomoniasis
- Candidiasis (si hay
prurito asociado)
Descarga uretral en
varn
-Pus o
secrecin por
el pene
-Ardor al orinar
Clamidia y gonorrea
Ulcera genital en
varn y mujer
-Ulcera genital
-Ulcera genital
-Ganglios inguinales
palpables.
Sfilis
Herpes
Chancroide
Menos frecuentes:
Donovanosis
Linfogranuloma venreo
-Dolor
abdominal bajo
-Dolor con las
relaciones
sexuales.
-Descenso vaginal
-Dolor a la movilizacin
de la crvix y anexos
-Temperatura >38.
Clamidia, Gonorrea y
Anaerobios
Inflamacin escrotal
- Dolor e
inflamacin
escrotal.
Inflamacin escrotal.
Clamidia, Gonorrea
Bubn inguinal
-Ganglios
inguinales
inflamados y
dolorosos.
- Ganglios inguinales
inflamados
acompaados de
absceso o fstula.
Linfogranuloma venreo
Menos frecuente:
Chancroide
Debido a que los sndromes en ITS son fcilmente identificables, es posible plantear el
uso de fluxogramas que permitan tomar decisiones y acciones necesarias para dar un
tratamiento adecuado a las personas con ITS.
39
2.3
HISTORIA CLNICA
2.3.1
Habilidades no verbales: son aquellas que tienen que ver con nuestro
comportamiento con el paciente.
Habilidades verbales: son aquellas que tienen que ver con como le hablamos al
paciente y le hacemos preguntas.
40
3.
4.
Estos cuatro aspectos son muy simples y pueden diferenciar entre ganar
o perder la confianza del paciente.
41
La facilitacin verbal, por otro lado, se basa usar palabras, frases u otros sonidos
para animar al paciente a que continu hablando. Por ejemplo el repetir la ltima
palabra o frase que el paciente ha dicho, de manera que sirva de pie para que el
contine con su relato.
42
2. Direccin:
Es tratar de conducir el dilogo cuando un paciente est confundido y no
sabe por donde empezar, o cuando est hablando rpidamente y confunde
el tema que es motivo de preocupacin.
Por ejemplo:
Paciente: No s, esto est hace 3 semanas. Qu me dir mi esposo?
Alguien sabr? Pienso, esto es curable o no?
Resumir y verificar:
Resumir y verificar permite asegurar la comprensin correcta de los
mensajes.
El paciente puede ayudarnos a corregir algunos mal entendidos.
Por ejemplo:
Mdico: (Resumir) Ud. esta preocupado sobre qu decir a su esposa, y
se siente avergonzado acerca de su condicin. Necesita conocer si
nosotros podemos curar eso (verificar).
Paciente: Si eso es.
4. Empata:
Es una de las habilidades ms importante cuando tratamos la vida y
sentimientos del paciente.
Por ejemplo: si un paciente se siente tenso o nervioso, puede expresar su
empata comentando lo que le est diciendo:
Mdico: Veo que esto le preocupa.
43
5. Dar confianza:
Dar confianza es importante para demostrar la aceptacin de los
sentimientos del paciente. Expresiones como: No se preocupe. Tan pronto
confirmaremos lo que le est pasando, podremos empezar el tratamiento
que le har sentir mejor.
Mdico: Puedo comprender que los sntomas que Ud. siente lo tienen
as, pero no se preocupe. Tan pronto confirmemos que le est pasando,
podemos empezar el tratamiento que le har sentir mejor.
6. Alianza:
Implica establecer un compromiso personal de salud paciente, asimismo
con el equipo de personas con quienes trabaja:
Mdico: Ud. hizo bien al venir aqu para su tratamiento. Antes que se
vaya debo estar seguro de que Ud. conoce todas las cosas que necesita
acerca de prevenir futuras infecciones y hallaremos el mejor modo para
discutir esto con su esposo.
Paciente: Oh. Gracias. No quiero que esto vuelva a ocurrir.
2.3.2
La informacin que se necesita para una buena historia clnica de un paciente con ITS se
puede clasificar en cuatro reas:
44
A continuacin se presenta una lista de la informacin clave que se necesita en cada una
de estas reas:
1. Detalles Generales:
Edad
N de hijos
Estado Marital
Nmero de hijos
2. Enfermedad actual
Que molestias la/lo aquejan y duracin
En pacientes varones:
-
En pacientes mujeres:
-
45
3. Historia mdica:
- Alguna ITS pasada: Tipo?, Fecha?, Algn tratamiento y resultados?,
Resultados de pruebas?
- Otras enfermedades: Tipo?, Fecha?, Algn tratamiento y resultados?,
Resultados de pruebas?
- Esta usted usando alguna medicina (ej. Tradicional, remedios caseros) para
tratar sus sntomas?
- Tiene usted alergia a alguna medicina?
4. Historia sexual:
- Es sexualmente activo/a?
- Tuvo nuevas parejas en los ltimos 3 meses?
- Factores de riesgo (como relaciones sexuales sin proteccin (sin condn), varias
parejas sexuales, parejas sexuales casuales, sexo con trabajadoras/es
sexuales, uso de alcohol o droga, lo que usualmente implica incapacidad de
tener sexo protegido).
- Sntomas de la pareja
- Pregunte si la pareja (s) del paciente ha tenido recientemente algn sntoma
anormal.
- Su (s) pareja (s) sexual (es) ha tenido sntomas de ETS o ha sido
diagnosticado de ETS?
46
2.3.3
Examen Fsico
El propsito del examen fsico, no solo es verificar el sntoma que el paciente trae sino
tambin buscar otros signos asociados a ITS. A veces no es posible verificar el sntoma
que el o la paciente refiere, por ejemplo es una prctica frecuente de muchas mujeres
hacerse lavados vaginales un poco antes de ir al mdico por la vergenza de tener
descenso de modo que se hace difcil verificar su presencia o sus caractersticas.
Examinar los rganos genitales de una persona requiere tacto, sensibilidad y respeto por
parte del personal de salud. Para muchos de los pacientes puede ser
incmodo y
vergonzoso.
Las personas pueden sentirse reacias para hacerse un examen genital, por ello
debemos ser muy profesionales en nuestro comportamiento, teniendo en cuenta los
siguientes aspectos:
Aunque el tiempo que tenga para examinar al paciente sea corto, haga que sea
una atencin de calidad.
SIEMPRE que vaya a examinar a una persona del sexo opuesto asegrese que
este presente otro personal de salud del mismo sexo que el paciente en la sala de
examen.
47
1. Haga que el paciente se pare y baje sus pantalones, as quedar descubierto desde
la cintura a las rodillas. Puede ser posible examinar en el tiempo que este parado,
aunque algunas veces le parezca fcil si el paciente esta echado.
2. Palpe la regin inguinal para detectar la presencia o ausencia de nudos linfticos
agrandados y bubones.
3. Palpe el escroto, sintiendo las partes individuales de la anatoma:
-
Testculos
Epiddimo
Cordn espermtico
Glande
Meato uretral
Si no puede ver una descarga uretral evidente, pida al paciente ordear la uretra
para evidenciar alguna descarga.
Bubones
Ulceras
48
Bubones
6. Si cuenta con las facilidades adecuadas, como mesa ginecolgica y espculos (ya
sean descartables o autoclavables) considere el examen de vagina y cervical
mediante especulo, buscando flujo vaginal, lesiones o excrescencia (verrugas) en la
pared vaginal. Revise el cuello uterino busque lesiones o dos importantes signos
mucopus (secrecin amarillo verdosa en hisopo cuando se compara contra un fondo
blanco que puede ser una hoja de papel) o friabilidad cervical (que implica sangrado
fcil de la crvix de manera espontnea o inducida al roce leve). Estos dos sntomas,
49
2.4
Al terminar el examen fsico se debe dar tiempo al paciente para vestirse e incorporarse y
explquele sus hallazgos en el examen. Converse en todo momento con el paciente, eso le dar
confianza y lo har sentir ms seguro.
i). Prevencin primaria, o buscar prevenir infeccin en pacientes no infectados. Esta es una
de las estrategias ms importantes para reducir la propagacin de las ETS e implica
integrar los mensajes de prevencin en la prctica mdica diaria como parte de una rutina
de salud, sin esperar que el paciente venga con la ITS. Conversar en lo posible con todos
los pacientes acerca de posibles comportamientos de riesgo, reconocimiento de sntomas,
como prevenir el contagiarse de una ITS y sexo seguro.
ii). Asegurar la completa curacin del paciente cuando tiene ITS: promoviendo el mensaje del
cumplimiento del tratamiento.
En general todo paciente con ITS debe recibir y comprender los siguientes mensajes:
50
El sexo seguro es cualquier actividad sexual que reduce el riesgo de transmitir ITS y VIH de
una persona a otra. El sexo seguro no permite que el semen, el fluido vaginal o sangre
ingrese en el cuerpo a travs de la vagina, ano o una herida abierta o cortada.
Fuente: OMS. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: A guide to essential practice. Geneva, 2005
51
Donde hay semen, secrecin vaginal o sangre, hay riesgo, este riesgo puede ser
bajo, mediano o alto dependiendo de las circunstancia, por ello es necesario el uso
de Condn.
f.
52
Cuando un paciente llega con sntomas de ITS este es el momento ideal para darle toda esta
informacin. Pero existen otras situaciones que pueden aprovecharse para dar informacin
acerca de ETS a los pacientes.
a. Cuando se trata de un paciente que acude por otra razn a la consulta, como por
ejemplo por planificacin familiar, es tambin es una excelente oportunidad para dar
informacin acerca de las ETS, como se previenen, como reconocer los sntomas y
conversar acerca de el condn como una forma de doble proteccin contra las ETS y
los embarazos no deseados.
b. Una paciente que viene por consulta prenatal, se debe aprovechar la consulta para
informar acerca de las ETS, la importancia de la prevencin y deteccin de la sfilis u
otras infecciones que podran complicar el embarazo.
2.5
LAS 4 C
Una forma sencilla para el proveedor de salud para recordar los principales componentes de la
informacin y consejeria del paciente con ITS es el uso de la regla las 4Cs. Es importante que
antes de finalizar la visita del paciente, el proveedor revise si cumpli con desarrollar las 4 C.
Consejera.
Cumplimiento del tratamiento.
Contactos.
Condones.
a. Consejera
Se refiere a la comunicacin directa entre dos personas, una con un problema que la aqueja
y la otra tratando de ayudar a comprenderlo y resolverlo. Es la intervencin para el cambio
de comportamiento ms efectiva. La consejera es obligatoria en la atencin de todo
53
paciente con ITS y tiene como propsito ayudarle a realizar los cambios necesarios en sus
actitudes y comportamientos para disminuir el riesgo de adquirir en el futuro una nueva ITS,
incluyendo el VIH. Ayude al paciente a reconocer sus riesgos y motive el cambio.
Sin duda, para mejorar el cumplimiento del tratamiento se debern brindar instrucciones muy
precisas sobre el tratamiento a seguir, debiendo discutirse con el paciente sobre los
problemas potenciales que pudiese enfrentar gran cantidad de medicamentos a ingerir,
costos elevados, efectos indeseables-, etc.
c. Contactos
Se define como contactos a todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones
sexuales en los ltimos 60 das para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal
Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e infeccin por Clamidia (CL), en los ltimos
90 das para lcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI), y en los ltimos 12 meses para Sfilis
Latente (SL). En la tabla 7 se resume el tratamiento a las parejas o contactos.
54
Tratamiento de la pareja
Descarga Uretral
lcera Genital
Descenso vaginal
Enfermedad Inflamatoria
Plvica
Bubn Inguinal
A excepcin del caso de la gestante con Sfilis, donde si hay bsqueda activa de contactos
(parejas sexuales), la nica estrategia recomendable para la bsqueda de contactos de un
caso de ITS es que el propio paciente refiera a sus parejas. Para ello, todo paciente
diagnosticado con una ITS recibir una o ms tarjetas de referencia de contactos, las cuales
debern ser entregadas a su o sus parejas sexuales, para recibir tratamiento gratuito. Se
adjunta el modelo de la tarjeta de referencia de contactos. El tratamiento del contacto ser
similar al caso ndice.
55
Establecimiento
Fecha
Diagnstico
DU
UG
Cx
DAB
BI
SL
TR
GC
CL
Establecimiento:
Direccin:
Horario:
Establecimiento:
Direccin:
Horario:
* Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC), infeccin
por Clamidia (CL), lcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI) y Sfilis Latente (SL).
Se debe tener presente en todo momento que los principios de un buen manejo de contactos
se basan en:
Ser confidencial.
Ser voluntario.
Ofertar servicios de diagnstico y tratamiento de ITS disponibles para todas las parejas
sexuales de los casos ndices.
Proteger de la discriminacin y estigmatizacion a los pacientes.
d. Condones
Todo paciente que acuda a consulta por una ITS puede volver a adquirir otra igual o similar
en el futuro. Los mensajes educativos y la consejera deben lograr el cambio de conductas
hacia comportamientos de menor riesgo, esto incluye la compra o adquisicin y uso del
condn.
56
Es importante enfatizar que el condn brinda doble proteccin: PROTEGE DE LAS ITS
INCLUYENDO EL VIH Y DE LOS EMBARAZOS NO DESEADOS o NO ESPERADOS.
En cada sesin se instruir a todos los pacientes sobre el uso de los condones, para lo cual
se efectuarn demostraciones utilizando dildos u otros objetos adecuados, para luego
hacerles entrega de cinco preservativos con el fin de promocionar su uso.
57
58
CAPTULO III
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
59
60
El objetivo central del manejo de casos de ITS es el de hacer un diagnstico adecuado que
permita dar un tratamiento oportuno en la primera visita. El manejo sindrmico permite cumplir
con este objetivo.
Los sndromes ms frecuentes de ETS son:
Sndrome de Descarga Uretral.
Sndrome de lcera Genital.
Sndrome de Flujo Vaginal.
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo.
Sndrome de Bubn Inguinal.
3.1
Definicin
A veces puede ser necesario solicitar al paciente ordear la uretra hacia adelante. Si el
paciente no es circuncidado se le debera examinar con el prepucio retrado para estar
seguro que la descarga viene del canal uretral y no del espacio sub-prepucial.
3.1.2.
Etiologa
(Uretritis
61
62
3.1.4.
Dada la frecuencia de las infecciones por gonorrea y clamidia y su asociacin en los casos
de pacientes con descarga uretral se recomienda dar tratamiento para ambas etiologas. El
tratamiento debe incluir dos antibiticos, uno efectivo contra Neisseria gonorrhoeae, como
la ciprofloxacina y otro efectivo contra Chlamydia trachomatis, como la azitromicina. Se
recomienda el uso de esquemas de dosis nica a fin de mejorar el cumplimiento. Mltiples
estudios cientficos han demostrado que las dosis nicas para gonorrea y clamidia son
muy efectivas y adems mejoran el cumplimiento del tratamiento. El paciente debe
abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condn por 7 das luego de haber recibido
el tratamiento.
63
3.1.5.
c.
3.1.6.
Seguimiento
La mejora luego del tratamiento se observa dentro de los primeros das. Usualmente los
sntomas desaparecen entre la primera y segunda semana post tratamiento. Se
64
3.1.7.
Consideraciones especiales
Paciente infectado por VIH: Es importante recordar que las uretritis facilitan la
transmisin del VIH. El paciente infectado por VIH recibir el mismo tratamiento que el no
infectado en la primera consulta. Es importante seguir al paciente y de considerar utilizar
pruebas de laboratorio ante la posibilidad de recurrencias.
65
3.2
Definicin
3.2.2
Etiologa
Estas tres enfermedades han sido asociadas con un incremento en el riesgo de infeccin
por el VIH.
66
Muchas veces un paciente con lcera genital tiene ms de una etiologa a la vez. Aunque
la mayora de las UG son causadas por una enfermedad de transmisin sexual, existen
patologas que no son de transmisin sexual que pueden producir lcera genital como: el
trauma, la dermatitis irritativas de contacto, la infeccin sub-prepucial por bacterias
anerobias y/o fusoespiroquetas,
3.2.3
Todos los pacientes con lcera genital deben recibir tratamiento para Sfilis y Chancroide al
mismo tiempo, dado que son las etiologas curables ms frecuentes en nuestro medio.
67
Se objetiva
presencia de
vesculas
agrupadas?
SI
NO
3.2.4.
68
b. Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye cobertura para las dos
etiologas curables mas frecuentes en nuestro medio. Se recomienda dos antibiticos:
uno para Sfilis (Penicilina G Benzatnica) y otro para Chancroide (ciprofloxacino).
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de manera gratuita:
Para sfilis siempre la mejor opcion es el uso de Penicilina. Sin embargo, en individuos
alrgicos a Penicilina la alternativa es Doxiciclina 100 mg cada 12 horas va oral por 14
das o Tetraciclina 500 mg va oral cada 6 horas por 14 das, siempre y cuando no se
trate de una gestante o un paciente VIH (+).
69
3.2.5.
Manejo de Contactos
a. Se considera como contacto a toda pareja sexual con exposicin al caso ndice
dentro de los 90 das previos al inicio de los sntomas.
b. El contacto recibir el mismo tratamiento segn sndrome del caso ndice
(tratamiento para Sfilis y Chancroide) tenga o no sintomatologa. . Si el contacto
fuese una mujer gestante o que d de lactar se proceder a dar tratamiento segn
esquema sugerido para gestantes.
c.
3.2.6.
Seguimiento
3.2.7.
Consideraciones especiales
70
3.2.8
71
3.3
Primero es importante definir que es el flujo vaginal normal o humedad normal de la vagina,
y luego explicar cuando se convierte en flujo vaginal o descenso vaginal y como se
reconoce.
El flujo vaginal est constituido por agua, electrlitos y glucosa, y mantiene un ph menor de
4.5 que favorece el crecimiento de organismos de medio cido (los lactobacilos) inhibiendo
el crecimiento de otros. El conjunto de los organismos que normalmente viven en la vagina
(flora vaginal) est compuesto
La flora vaginal mantiene a la vagina sana creando un ambiente acido adverso para
bacterias patgenas. La flora vaginal y su entorno se conoce como ecosistema vaginal y
tiene varios reguladores importantes:
72
El equilibrio del ecosistema vaginal puede ser alterado por las duchas vaginales,
espermicidas, uso de antispticos vaginales, etc. Igualmente, la menstruacin puede
condicionar algunos cambios, ya que eleva el ph vaginal. Debe tenerse en cuenta que
un desbalance en este ecosistema puede ocasionar un aumento del flujo vaginal, o
cambios en sus caractersticas (olor, color, consistencia) Los mtodos anticonceptivos
hormonales y los dispositivos intrauterinos
3.3.2
Se considera sndrome de flujo vaginal al aumento de la cantidad del flujo vaginal, con
cambio de color, cambio de olor (mal olor), y cambio de consistencia asociado a
sntomas deprurito o irritacin vulvar; en algunos casos con disuria, dispareunia, o dolor
en el hemiabdomen inferior. En esta ltima situacin, se deber enfrentar el problema
como un sndrome de dolor abdominal bajo y ser manejado como tal.
Este flujo vaginal o descenso como comnmente se conoce, puede ser debido a un
proceso inflamatorio localizado en la propia vagina ocasionado por trastornos del
ecosistema vaginal o por la introduccin de algn patgeno externo sexualmente
transmitido como las infecciones por tricomonas.
73
3.3.3
Etiologa
Vaginosis bacteriana
El flujo vaginal anormal puede ser tambin causado por infecciones originadas en el
cervix (cervicitis por clamidia y gonorrea, verrugas cervicales, ulceraciones del cervix,
ejm. Herpes genital, chancroide, carcinoma) y el tero (Enfermedad inflamatoria plvica,
endometritis). Sin embargo en el Per de lejos las causas ms comunes de flujo vaginal
anormal son las las infecciones vaginales o vaginitis. Por ello, como se ver mas
adelante no se recomienda el tratamiento para cervicitis cuando la paciente se presenta
con flujo vaginal.
3.3.4
74
3.3.5
El tratamiento para flujo o descenso vaginal debe incluir un medicamento activo para
Vaginosis Bacteriana y para Tricomoniasis que son las causas ms frecuentes de
vaginitis. Es por ello que se recomienda el tratamiento con Metronidazol. Cuando hay
picazn es posible que haya Cndida por lo que se sugiere adicionar clotrimazol. El
tratamiento debe darse EN LA PRIMERA CONSULTA.
Este esquema tiene una tasa de cura de 90-95% y es muy adecuado porque es en dosis
nica y es barato. Muchas pacientes tienen dificultades para tomar las 4 tabletas juntas.
Explqueles la importancia de tomar la dosis completa.
Se recomienda hacerlo con un vaso grande de agua e ir tomando una a una las tabletas
con un intervalo corto entre tomas. Al final puede recomendarle chupar un caramelo de
limn para evitar el sabor metlico que puede dejar en la boca. Es importante explicar a
la paciente que no debe ingerir alcohol 24 horas antes de la toma del metronidazol ni
75
Los tratamientos tpicos con metronidazol gel u otras formas de metronidazol tpico
(vulos, cremas) son poco eficaces (menos del 50% de cura!) para el tratamiento de
Tricomoniasis debido a que no alcanzan niveles teraputicos en la uretra y glndulas
perivaginales donde residen las tricomonas. Por ello se recomienda el uso de
metronidazol oral.
3.3.6
76
3.3.7
Seguimiento
77
3.3.8
a.
Consideraciones especiales
b.
3.4
Definicin
El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relacin con diferentes entidades, entre
ellas: emergencias quirrgicas como embarazo ectpico, apendicitis, aborto sptico y
absceso plvico, enfermedad plvica inflamatoria (EPI) etc.
78
Cuando se descartan el grupo de emergencias quirrgicas como causa del dolor, y este se
asocia a flujo vaginal y/o fiebre y/o dolor a la movilizacin del crvix se constituye en el
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo y representa la enfermedad plvica inflamatoria (EPI).
La EPI es una infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta a mujeres
sexualmente activas y que es ocasionada por microorganismos que ascienden desde la
vagina o el crvix hacia el endometrio, trompas de Falopio y/o estructuras contiguas. La
EPI es un trmino usado para describir la infeccin del tracto reproductivo superior que
frecuentemente involucra el endometrio (endometritis), trompas de falopio (salpingitis) y
peritoneo plvico (peritonitis).La clsica visin de la EPI es la de un sndrome agudo con
dolor abdominal bajo y anexos dolorosos.
enfermedad, puede producir bloqueo tubrico, que en el caso de ser bilateral y completo
lleva a la infertilidad, y de ser parcial puede producir embarazos ectpicos, que
eventualmente pueden romperse y causar hemorragia intrabdominal masiva y la muerte.
3.4.2
Etiologa
Los agentes patgenos que causan la EPI son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, y microorganismos de la flora vaginal (bacterias anaerbicas, Gardenella
vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos gram negativos, y Streptococcus agalactiae).
Adems Mycoplasmahominis y Ureoplasma urealyticum probablemente tambin se asocian
a EPI.
79
3.4.3.
3.4.4.
Toda paciente que acude con DAB requiere tener una buena historia clnica y examen
fsico que incluye examen bimanual de crvix.
80
81
Es la paciente gestante o
purpera o con aborto reciente o
con retraso menstrual o con
sangrado vaginal no menstrual o
tiene rebote o abdomen en tabla
o masa anexial?
SI
Referir para hospitalizacin
Antes de la referencia, abra una va
IV.
NO
Tiene temperatura mayor de
38oC o dolor a la movilizacin
del crvix o descenso vaginal?
NO
SI
Seguimiento. Si el dolor
persiste, reevaluar en 3 dias
82
3.4.5
3.4.6
Seguimiento
Las mujeres que reciban tratamiento ambulatorio deben ser reevaluadas dentro de las
72 horas de iniciado el tratamiento. Si no hubiera mejora debern ser referidas para su
hospitalizacin, a fin de confirmar el diagnstico y recibir tratamiento endovenoso.
3.4.7
a)
Consideraciones especiales
b)
83
3.5
Definicin
3.5.2.
Etiologa
3.5.3.
84
3.5.4
3.5.5
Seguimiento
85
3.5.6
Consideraciones especiales
SI
SI: Tiene
Ulcera
Genital?
Ir al fluxograma de
Ulcera Genital
NO
3.6
a. Azitromicina:
Puede ingerirse con o sin alimentos.
86
Doxiciclina:
Las cpsulas o tabletas deben ingerirse con agua, evitando hacerlo con leche o con
preparados que contengan magnesio o aluminio porque pueden interferir en su absorcin.
Est contraindicada durante el embarazo, la lactancia y en nios menores de ocho aos.
La irritacin gstrica es comn y se han reportado reacciones fototxicas.
d. Clotrimazol:
En dosis nica no tiene contraindicaciones, excepto cuando exista antecedentes de
alergia.
Puede provocar irritacin, ardor vaginal leve y poliaquiuria.
No debe administrarse durante la menstruacin.
e. Metronidazol:
Se recomienda evitar su uso durante el primer trimestre del embarazo y cuando existan
antecedentes de alergia.
Como se excreta en la leche materna, se recomienda no dar de lactar hasta 48 horas
despus de administrada la ltima dosis.
No administrar a personas con alcoholismo crnico.
Debe evitarse el consumo de alcohol durante su administracin y hasta 72 horas despus
de su ltima dosis.
En general es bien tolerado, pero puede ocasionar cefalea, irritacin gastrointestinal, sabor
metlico y halitosis.
Menos frecuentes son la somnolencia, exantema y orina oscurecida.
87
88
CAPTULO IV
MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO
SINDRMICO
4.1.
4.2.
Sfilis en Gestantes
4.3
Sfilis Congnita
4.4
4.5
Herpes Genital
4.6.
89
90
4.1.
Consideraciones generales
La Sfilis es una enfermedad sistmica ocasionada por el Treponema pallidum, tiene una
historia natural muy compleja que comprende diferentes estadios clnicos (Tabla 8).
Sfilis temprana
(hasta 1 ao de
producida la
infeccin)
Sfilis tarda
(ms de 1 ao de
producida la
infeccin)
Primaria
Secundaria
Latente temparana
Neurosfilis asintomtica temprana
Meningitis sifiltica aguda
Latente tarda
Neurosfilis asintomtica tarda
Neurosfilis meningovascular
Neurosfilis parenquimatosa
Sfilis cardiovascular
Sfilis tarda benigna (goma)
Sfilis Latente
(Latente temprana si es menor de 1 ao y latente tarda si es mayor de un
ao),
Frecuente la transmisin de la madre gestante al feto.
91
Los pacientes con Sfilis pueden buscar tratamiento por sntomas o signos asociados a
infeccin primaria (ejm: lcera o chancro en el sitio de infeccin); infeccin secundaria
(ejm: con manifestaciones que incluyen lesiones cutneas como exantema, lesiones
mucocutneas y adenopatas); o infeccin terciaria (ejm: lesiones cardiacas, neurolgicas,
oftalmolgicas, auditivas o goma sifiltica). Las infecciones tambin pueden detectarse en
su fase latente (asintomtica) a travs de pruebas serolgicas (RPR o VDRL).
Una persona con Sfilis transmite la enfermedad con mayor frecuencia durante los dos
primeros aos luego de la infeccin. Sin embargo, se han descrito casos de Sfilis
Congnita en nios nacidos de madres con ms de 2 aos de estar infectadas.
4.1.2.
Pruebas serolgicas
Pruebas no treponmicas.
Prueba treponmicas.
a.
Pruebas no treponmicas
92
b. Pruebas treponmicas
Se usan para confirmar una infeccin treponmica pasada o presente. Las pruebas
ms utilizadas incluyen el FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorved) y el
MHA-TP (microhemagglutination assay for antibody to T. Pallidum). Todas las pruebas
treponmicas usan T. pallidum como antgeno, se basan en la deteccin de anticuerpos
contra componentes celulares del treponema y son usadas como pruebas confirmatorias.
Por regla general, se mantienen positivas toda la vida, aunque el paciente haya recibido
tratamiento efectivo, por lo que no son tiles para efectuar el seguimiento de los
casos.
c.
93
En estos casos se requiere confirmar cualquier resultado positivo con una prueba de
despistaje como el RPR y decidir el tratamiento acorde al resultado del RPR. Sin
embargo, las pruebas rpidas representan una alternativa interesante para trabajar en
reas rurales, con pocos recursos o en poblaciones con baja prevalencia de ITS como
mujeres en planificacin familiar o gestantes. Los costos aun son elevados comparados
con el costo de la prueba de RPR.
4.1.3.
Diagnstico y tratamiento
Los pacientes con diagnstico de Sfilis u otra ITS deben recibir informacin y las 4C
(consejera, cumplimiento del tratamiento, contactos y uso de condn).
94
Manifestaciones Clnicas
Criterios Diagnsticos
Sfilis
secundaria
Sfilis
Latente
temprana
Serologia (+)
Sfilis
Latente
tarda
Serologia (+)
Sfilis
Latente de
duracin
desconocida
Serologia (+)
Sfilis
Cardiovascul
ar
Sfilis tarda
benigna
(goma)
Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM, dosis
nica.
Alternativa
Doxiciclina 100 mg vo,
2 veces al da por 14
das,
O
Mujeres gestantes
Eleccin
Alternativas (si
alergia a Penicilina)
Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM,
dosis nica.
Proceder a
desensibilizacion
para penicilina
Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM,
en tres dosis,
una por
semana
Proceder a
desensibilizacion
para penicilina
Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM, en
tres dosis, una por
semana
95
Neurosfilis
asintomtico
temprana
Neurosfilis
asintomtico
tarda
Meningitis
sifiltica aguda
Sfilis menigovascular
Sfilis
Parenquimato
sa
Penicilina G
Benzatnica 12 a 24
millones UI por da (2 a
4 millones cada 4 horas
EV) por 10 a 14 das.
Penicilina G
Benzatnica 12 a
24 millones UI
por da (2 a 4
millones cada 4
horas EV) por 10
a 14 das.
Proceder a
desensibilizacion para
penicilina
O
Penicilina
Procana 2.4
millones UI IM
por da
Mas
Probenecid 500
mg vo 4 veces al
dia por 10 a 14
das.
96
4.1.4
Concentracin de
Penicilina (unidades/ml)*
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
10,000
10,000
10,000
80,000
80,000
80,000
80,000
ml
0.1
0.2
0.4
0.8
1.6
3.2
6.4
1.2
2.4
4.8
1.0
2.0
4.0
8.0
Unidades
100
200
400
800
1,600
3,200
6,400
12,000
24,000
48,000
80,000
160,000
320,000
640,000
Dosis acumulativa
(unidades)
100
300
700
1,500
3,100
6,300
12,700
24,700
48,700
96,700
176,700
336,700
656,700
1,296,700
Fuente: Wendel GD Jr, Stark BJ, Jamison RB, Molina RD, Sullivan TJ. Penicillin allergy and desensitization in serious infections during
pregnancy. N Engl J Med. 1985 May 9;312(19):1229-32.
Intervalo entre dosis, 15 minutos; tiempo total, 3 horas y 45 minutos; dosis acumulativa, 1.3
millones unidades.
*La cantidad especfica de la droga debe ser diluida en 30 ml. de agua y luego
administrarla oralmente.
97
4.1.5
Los pacientes VIH positivos han mostrado con frecuencia una progresin acelerada hacia
la neurosfilis, a pesar de haber recibido terapia convencional para sfilis temprana. No se
ha probado que algn rgimen sea superior a otro para prevenir esta progresin.
Recientes reportes sugieren la posibilidad de recadas de sfilis en pacientes con VIH
positivo.
En todo paciente VIH (+) con RPR ( o VDRL ) en sangre reactivo, se debe realizar una
puncin lumbar para efectuar VDRLo RPR en LCR, sin importar el estadio clnico del
paciente. Si la prueba resulta positiva se manejar como neurosfilis.
Para tratar al paciente VIH positivo con RPR ( o VDRL) en sangre reactivo y LCR normal
se utilizar Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI va intramuscular semanal x 3 dosis.
Si el paciente es alrgico a la penicilina debe realizarse desensibilizacin.
Todo Paciente infectado con VIH y con sfilis debe tener serologa con pruebas no
treponmicas a los 3,6, 9, 12 y 24 meses despus de finalizado el tratamiento.
Se decidir el retratamiento si no se evidencia una cada de por lo menos 4 ttulos en las
pruebas serolgicas luego de 6 meses de cumplido el tratamiento para sfilis primaria o
secundaria y luego de 12 meses para sfilis latente. El retratamiento seguir los mismos
criterios iniciales, indicndose una nueva puncin lumbar y procedindose de acuerdo a
los resultados.
4.1.6
Se considerar como contacto, excluyendo el caso de sfilis primaria (ver lcera genital), a
toda persona que tuvo relaciones sexuales en los ltimos 12 meses con el caso ndice con
diagnstico de formas clnicas de evolucin menor de 2 aos. Se proceder con el mismo
esquema que para Sfilis latente tarda, inicindose el tratamiento en la primera consulta.
En las formas clnicas de evolucin igual o mayor de 2 aos, se recomienda efectuar
diagnstico serolgico a las parejas sexuales estables del caso ndice, procedindose al
tratamiento si el resultado fuese reactivo.
98
4.1.7
Seguimiento
4.2
SFILIS EN GESTANTES
descarte de embarazo:
a. La prueba de RPR debe ser realizada antes de la atencin clnica y el resultado debe estar
disponible el mismo da, al momento de sta.
b. Para efectos de eliminacin de Sfilis Congnita todo resultado REACTIVO debe ser
considerado como diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA
confirmatorias.
c.
d.
Toda gestante o purpera con serologa reactiva deber recibir tambin informacin en ITS y
4C (consejera, cumplimiento de tratamiento, manejo de contactos y uso de condn).
La bsqueda domiciliaria de los contactos (parejas sexuales) de la gestante o purpera con
serologa reactiva, estar a cargo del personal de salud y se realizar previa autorizacin de la
gestante.
El tratamiento de los contactos (parejas sexuales) de una gestante o de una purpera con
serologa reactiva, sigue el mismo esquema de tratamiento y tambin es gratuito.
99
4.3
SFILIS CONGNITA
4.3.1
b.
Todo neonato con RPR reactivo tamizado por imposibilidad de realizar serologa en
la madre.
100
c.
d.
e.
Todo nio con prueba no treponmica reactiva luego del sexto mes de edad,
excepto en el nio en seguimiento post-teraputico.
f.
Todo caso de muerte fetal ocurrida luego de la semana 20 de gestacin o con peso
mayor de 500 g cuya madre con serologa reactiva no fue tratada o fue tratada
inadecuadamente. Este en un caso de natimuerto sifiltico.
4.3.2
101
Tiene examen
fsico normal?
No
Si
No
4.3.3
Al igual que en adultos, las pruebas treponmicas no sirven para el seguimiento, ya que
pueden permanecer positivas a pesar que el paciente reciba terapia efectiva.
Todo nio con diagnstico previo de Sfilis Congnita, debe tener RPR de control a los 18
meses. Si el RPR es no reactivo, no se requiere ni evaluacin ni tratamiento adicional. Si el
RPR es reactivo, el infante debe recibir un nuevo curso de tratamiento para Sfilis
Congnita.
102
4.4
Etiologa
4.4.2
Manifestacin clnica
El espectro clnico de la infeccin genital por el VPH es amplio y sus rangos van desde la
completa ausencia de anormalidades epiteliales, pasando por una variedad de
microlesiones visibles slo por amplificacin y despus de aplicar cido actico (Ej. en la
colposcopa), hasta las verrugas observadas a simple vista.
En los varones:
- las verrugas genitales son pleomrficas. El condiloma acuminado es la lesin ms
comn. Por lo general las verrugas son ppulas exofticas, hiperqueratsicas, ssiles o
con un pednculo corto y ancho. Pueden variar desde ppulas perladas y lisas hasta
proliferaciones acuminadas.
- Las lesiones aparecen con ms frecuencia en el frenillo, surco balanoprepucial, glande
y prepucio. En el caso de HSH, las lesiones aparecen frecuentemente en la zona
perianal.
En las mujeres:
- Suelen aparecer en la vulva y los labios mayores, pudiendo invadir reas adyacentes;
en el 20% de los casos invaden el perin y el rea perianal e inclusive parte de la
vagina.
- Las verrugas perianales usualmente constituyen condilomas acuminados. Ms del
50% de pacientes con verrugas anales externas presentan condilomas internos
afectando el epitelio escamoso, sin alterar la funcin anorrectal.
103
Las verrugas genitales son generalmente benignas, con escasos sntomas, siendo su
apariencia desagradable la mayor preocupacin para los pacientes.
Lesiones Genitales
6, 11
Condiloma anogenital
Cncer invasivo
4.4.3
Diversos estudios han evidenciado que tipos especficos del VPH cumplen un rol
importante en la patognesis de la neoplasia epitelial genital:
a. Las mujeres que tuvieron infeccin con VPH tipo 16 18, desarrollaron displasia
moderada a grave despus de 2 aos.
b. El carcinoma de crvix est asociado a mltiples parejas sexuales y a una temprana
edad de inicio sexual, evidencias que sugieren la existencia de un agente etiolgico
que es transmitido sexualmente.
c.
Hoy en da es claro que el VPH es la causa del cncer cervical y de otras neoplasias anogenitales.
4.4.4
latente del VPH y que este efecto se incrementa con el avance de la inmunosupresin
104
Por tales razones se recomienda la realizacin del PAP como parte de la evaluacin inicial
de la mujer infectada por VIH y luego cada 6 meses.
4.4.5
Tratamiento
Consideraciones generales
- La meta del tratamiento est dirigida a la remocin de las verrugas exofticas y a la
mejora de los signos y sntomas, pero no a la erradicacin del VPH, porque sta no es
posible con los tratamientos existentes que, por otra parte, no influenciarn sobre el
desarrollo posterior de cncer cervical, desconocindose, asimismo, los efectos que
stos pueden ejercer sobre la historia natural del VPH.
- Sin tratamiento, las lesiones pueden desaparecer espontneamente, permanecer sin
cambios, o crecer.
- En todo rgimen teraputico debe considerarse la ubicacin, tamao y nmero de las
lesiones, como tambin el costo, eficacia y efectos adversos del mismo. Las verrugas
extensas o refractarias y las formas internas o intracavitarias (intrauretral, cervical,
vaginal y rectal), deben ser derivadas al centro de referencia para la atencin de ITS
(CERITSS) de cada jurisdiccin.
- En mujeres con lesiones cervicales sugestivas de VPH, debe descartarse la presencia
de displasia antes de iniciar el tratamiento.
Esquemas de tratamiento
a.
105
c.
d.
dimensiones.
4.4.6
Manejo de la gestante
Durante la gestacin las lesiones genitales tienen tendencia a proliferar y a ser friables (se
rompen o desmenuzan fcilmente).
Los VPH tipo 6 y 11 pueden causar papilomatosis larngea en infantes y nios. La ruta de
transmisin (transplacentaria, perinatal o postnatal) no est clara. El valor preventivo de la
cesrea se desconoce. La cesrea estar indicada solo cuando las verrugas genitales
obstruyen el conducto vaginal, pudiendo provocar el riesgo de un sangrado excesivo.
106
4.4.7
En toda persona infectada con el VIH se debe tener en cuenta la posibilidad de fracaso
teraputico independientemente del frmaco utilizado. En tales situaciones el paciente
debe ser derivado a servicios especializados para su adecuada atencin.
4.4.8
Los contactos mujeres de pacientes varones con ITS debern tener PAP anuales debido a
que se ha demostrado un incremento de riesgo de cncer cervical en pacientes que tienen
ITS.
Es probable que los pacientes varones con ITS sean tambin portadores de una infeccin
subclnica por VPH, infeccin que no es tributaria de tratamiento especfico, infecciones
que pueden transmitir a sus parejas sexuales.
4.4.9.
Seguimiento
Una vez que las verrugas remitan con la terapia, no existe necesidad de controles
posteriores, salvo si las lesiones son mltiples por existir una mayor tendencia a las
recidivas. No obstante, se puede desarrollar un despistaje anual en mujeres con o sin
verrugas genitales. Debe explicarse al paciente que la tasa de recidiva es alta (hasta un
30%). La presencia de verrugas no es una indicacin para colposcopa.
107
4.5
HERPES GENITAL
4.5.1
Etiologa y Epidemiologa
4.5.2
Manifestaciones clnicas
Sintomtica
ii.
Asintomtica
ii.
Algunas personas pueden estar asintomticas durante la infeccin inicial. Al igual que en
otras enfermedades causadas por herpesvirus, el herpes genital recidiva por reactivacin
108
del virus que se halla latente en los ganglios de la raz dorsal, y el 50-80 % de las personas
infectadas sufren recurrencias sintomticas, generalmente de 1 a 4 veces al ao, aunque
pueden aparecer hasta una vez al mes. La reactivacin del virus puede no producir
sntomas en todos los casos, a pesar de que estn liberndose virus y, por consiguiente,
puede diseminarse la infeccin.
4.5.2.1
Infeccin primaria
En el primer episodio de infeccin primaria suele producirse un prdromo que dura varios
das, con malestar general, fiebre, cefalea, mialgias y quemazn o prurito cutneos en la
zona donde se desarrollarn posteriormente las lesiones. Mientras persisten las lesiones
se mantienen los sntomas locales de dolor (especialmente durante la miccin) y prurito.
Los sntomas suelen ser ms intensos en las mujeres que en los hombres. Los sntomas
son ms intensos cuando se trata de una infeccin por VHS-2 o cuando el o la paciente
tienen serologa positiva para VHS-1 (herpes simple tipo 1 usualmente causante de una
infeccin viral peditrica) y adquieren VHS-2.
El primer episodio del herpes genital suele presentarse con lceras mltiples dolorosas,
generalmente precedidas de un prdromo que dura varios das. Los sntomas dependen
del nmero de las lesiones y de su localizacin. No obstante, todas evolucionan del
mismo modo, comenzando con eritema y progresando a la formacin de vesculas, que
evolucionan a lceras y terminan cubrindose de costras. La diseminacin del virus dura
alrededor de 12 das. El proceso de curacin tarda aproximadamente 12-20 das, y la
duracin completa de la enfermedad es de unas 3 semanas. No obstante, son frecuentes
las presentaciones atpicas.
109
4.5.2.2
Infeccin recurrente
En los episodios recurrentes, los sntomas son similares pero tienden a ser menos
intensos, de duracin ms corta y con menos lesiones. Los sntomas prodrmicos duran
24-48 horas y pueden acompaarse de dolores espordicos en la distribucin del nervio
sacro, que pueden ser un indicador til para comenzar el tratamiento. El dolor es
frecuente; se presenta en el 67 % de los varones y en el 88 % de las mujeres. La disuria
puede ser un problema especialmente en las mujeres, afectando en algunos estudios
hasta al 27 % de ellas.
Las lesiones herptica (vesculas) en las infecciones recurrentes son ms leves y ms
cortas.
4.5.2.3
Infecciones subclnicas
110
4.5.3
Las complicaciones graves del herpes genital son infrecuentes, excepto en los pacientes
inmunodeprimidos y neonatos. El herpes neonatal es la complicacin mas grave de la
infeccin genital materna por el VHS. Las lesiones herpticas se desarrollan 4-7 das
despus del nacimiento, por lo general en zonas que sufren traumatismo, pero puede
aparecer enfermedad visceral y de SNC sin lesiones cutneas que hace que el proceso
ponga en peligro la vida y sea difcil de diagnosticar. Por fortuna la transmisin del herpes
genital de la madre al neonato causando herpes neonatal es un evento infrecuente que se
asocia bsicamente a infecciones primarias por herpes genital en el ultimo trimestre del
embarazo.
4.5.4
En otros pases se pueden realizar cultivos virales, serologa especfica para el tipo de
herpes, pruebas virolgicas en muestras de lesiones como estudios de reaccin de
111
4.5.5
Tratamiento
4.5.5.1
Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas y acortar su duracin, reducir el
tiempo hasta la curacin completa de las lesiones, disminuir la duracin de la
diseminacin viral desde las lesiones, la concentracin viral y la proliferacin
asintomtica y, por consiguiente, disminuir los riesgos de transmisin, reducir la
frecuencia y la gravedad de las recurrencias, o prevenirlas o eliminarlas por completo.
Pero debe quedar claro que el tratamiento NO CURA LA INFECCION POR VHS.
4.5.5.2
Esquemas de tratamiento
112
113
4.5.6
El mayor desafo que puede tener que afrontar el profesional de salud en el manejo del
paciente al que se diagnostica un herpes genital es la necesidad de proporcionarle apoyo
emocional.
Ante el diagnstico de herpes genital, la mayora de los pacientes experimentan problemas
emocionales como el miedo al rechazo, disminucin de la autoestima, enfado, sentimiento
de culpa, depresin y sensacin de aislamiento. El miedo al rechazo puede hacer que la
persona no informe a su pareja, familia o amigos, lo que a su vez ocasiona el aislamiento
de las fuentes de apoyo. Con el paso del tiempo los problemas emocionales pueden
desaparecer, pero gran parte de los pacientes siguen sintindose deprimidos y temen el
rechazo incluso despus de aos conviviendo con la enfermedad.
114
Es importante dejar claro a los pacientes que un diagnstico de herpes genital no significa
que su vida sexual ha terminado. Deben explicarse los riesgos de transmisin asociados
con la actividad sexual durante un episodio de herpes genital y la prctica de un sexo
ms seguro para reducir esos riesgos (uso de condn).
Hay que orientar a los pacientes sobre el modo de informar esta enfermedad a su pareja
actual o futura. Al informar a la pareja pueden surgir acusaciones de infidelidad, ayude
explicar al paciente que pueden transcurrir muchos aos desde la infeccin inicial hasta el
primer episodio clnico. Una persona que haya pasado la infeccin puede incluso no saber
que es portador de ella. Hay personas que no dicen a su pareja que padecen herpes
genital, pero la confianza en la pareja es muy importante para una convivencia ptima con
la enfermedad.
Con frecuencia, los pacientes depositan grandes expectativas en el tratamiento (es decir,
en la curacin). Los pacientes a menudo piensan que no son contagiosos a menos que
presenten sntomas, opinin a la que puede haber contribuido el mdico. El concepto de
transmisin asintomtica exige una explicacin y reexplicacin cuidadosa. Algunos creen
que siguen contagindose de herpes genital de su pareja, por lo que es preciso aclarar la
transmisin vrica. Debe advertirse a los pacientes con infeccin primaria que el virus
puede extenderse a otras partes del cuerpo. Los pacientes pueden pensar que por sufrir
infeccin por el VHS sern ms propensos a contraer otras infecciones debido a un
debilitamiento del sistema inmunitario. Deben comprender que esto no es cierto, pero que
la existencia de herpes genital puede aumentar el riesgo de adquirir la infeccin por el VIH.
115
Existen algunas medidas que el paciente con herpes genital puede realizar para
sobrellevar mejor los sntomas de la enfermedad. Algunos medidas sencillas, como aplicar
hielo en las erosiones o sumergirlas en agua tibia con sal, pueden proporcionar cierto
alivio, aadidos al tratamiento antiviral adecuado.
4.6
4.6.1.1
Manifestaciones clnicas
4.6.1.2
Diagnstico
- Examen directo de exudados por tincin de Gram para buscar Diplococos Gram
negativos intracelulares.
- Cultivo de muestras obtenidas de la orofaringe, conjuntivas, conducto anal, y otros.
116
4.6.1.3
Tratamiento
- Esquema recomendado:
Ceftriaxona 25-50 mg/kg va endovenosa o intramuscular dosis nica (no ms de
125 mg).
- Alternativas:
Cefotaxime 50 mg/kg/da c/12 horas va endovenosa o intramuscular por 3 das.
- Otras consideraciones para el manejo:
La infeccin simultnea con Chlamydia trachomatis ha sido reportada y debe
considerarse en los pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento.
4.6.1.4
Profilaxis
4.6.2
4.6.2.1
-
Manifestaciones clnicas
117
4.6.2.2
Diagnstico
4.6.2.3
-
Tratamiento
Esquema recomendado:
Eritromicina 30 a 50 mg/kg va oral cada 6 horas por 14 das
Los
tratamientos
tpicos
con
preparaciones
oftlmicas
que
contienen
4.6.2.4
Profilaxis
118
119
CAPTULO V
5.1
5.2
120
121
5.1
La mayor parte de los casos de ITS ocurren en mujeres sexualmente activas entre los
15 y 45 aos de edad, muchas de las cuales son consultantes frecuentes o potenciales
de estos servicios.
Las mujeres acostumbran a formular sus dudas y preocupaciones sobre las ITS en
estos servicios.
Con frecuencia son los nicos lugares de encuentro que tienen con el sistema de
salud.
Las medidas de prevencin y control de las ITS desarrolladas en la atencin materno perinatal y
en los servicios de planificacin familiar llegarn a muchas mujeres que de otro modo no se
beneficiaran de las campaas de educacin sobre tales patologas.
5.2
122
5.2.2
Informacin y 4 C
Las pacientes de los servicios de Salud Sexual y Reproductiva con diagnstico de ITS
deben recibir informacin y 4C. En la informacin se enfatizarn consecuencias y secuelas
de las ITS, la mayor susceptibilidad a contraer el VIH y el riesgo de transmisin vertical.
Debe enfatizarse tambin que el condn es el nico MTODO ANTICONCEPTIVO que
proporciona proteccin contra las ITS. Es decir, es un mtodo con DOBLE PROTECCION.
123
124
CAPTULO VI
6.1
125
126
6.1
La Atencin Mdica Peridica (AMP), se define como el control sistemtico y peridico en busca
de ITS que se realiza a los/las trabajadores(as) sexuales (TS).
La Atencin Mdica Peridica debe realizarse en los Centros de Referencia de ITS y SIDA
(CERITSS) y UAMPS.
6.2.1
Evaluacin laboratorial cada 30 das, para lo cual se deber realizar el examen con
espculo con toma de muestras de secrecin vaginal (pH, directos y tincin de
Gram) y estudio de secrecin endocervical (tincin de Gram, Elisa para Clamidia y
cultivo para N. gonorrhoeae). Ademas se realizara el hisopado de recto (cultivo de
N. gonorrhoeae).
127
La lectura e informe de resultados del examen de orina, la tincin de Gram y el RPR deben
entregarse en un tiempo mximo de 45 minutos; mientras que el cultivo para N.
gonorrhoeae y ELISA para clamidia sern entregado en un tiempo mximo de 7 das.
Si el cultivo para N. gonorrhoeae resultara positivo o el ELISA para Clamidia resultara
reactivo, se informar inmediatamente al personal responsable de la AMP y se reportar
en la historia clnica. Si el paciente no recibi tratamiento adecuado durante su atencin
mdica peridica, deber ser invitado a una nueva consulta de manera confidencial. En
ningn caso deber esperarse hasta su prximo control para brindarle tratamiento.
Los exmenes de laboratorio y los tratamientos para las ITS curables diagnosticadas en
TS se proveern gratuitamente.
128
129
CAPTULO VII
ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL
7.1
Consideraciones generales
7.2
130
131
7.1
CONSIDERACIONES GENERALES
El abuso sexual se define como un acto sexual intimidatorio que no cuenta con el consentimiento
de la vctima que es sometida con amenazas, el uso de la fuerza o bajo el influjo de drogas u
otros frmacos que disminuyen o anulan su capacidad de respuesta. La violacin implicar la
penetracin sexual que puede ser vaginal, anal y/o oral en perjuicio de la vctima.
El programa nacional contra la violencia Familiar y Sexual del Ministerio de la Mujer y Desarrollo
Social desarrollo durante el 2004 una evaluacin de la violencia sexual en mujeres y hombres
entre 15 y 59 aos. Se encontr una prevalencia de violencia sexual de 9.4% en mujeres y 5.4%
en varones, asimismo 1 de cada diez de los agredidos, reporto haber recibido violencia sexual
antes de los 15 aos.
La violencia sexual es ejercida en mayor proporcin por personas del entorno familiar: 4 de cada
10 reportes sealaron al esposo o conviviente como el principal agresor sexual. Sin embargo,
fuera del entorno familiar, 2 de cada 10 menciones sealaron a un desconocido como el principal
agresor sexual.
Tabla 12. Prevalencia de la violencia sexual en las y los entrevistados, por distrito, segn sexo,
2004
Nmero de
entrevistas
6.4
9.4
877
3.6
5.4
858
Sexo
San Juan de
Lurigancho
Puno
Tarapoto
Mujer
11.2
10.6
Varn
10.2
2.5
132
7.2
Tricomoniasis
Gonorrea
Vaginosis bacteriana
Se debe brindar atencin integral: manejo de una posible infeccin por ITS, de una posible
gestacin y del impacto psicosocial que experimenta la vctima, incluyendo todo el soporte
emocional que requiera. El trabajo requiere un equipo multidisciplinario.
7.2.1
Primera Consulta:
133
c.
d. Se recomendar
134
f.
135
MINISTERIO DE SALUD
Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA
FICHA DE NOTIFICACION DE EXPOSICION A INFECCION POR VIH
Nombre
(Opcional) __________________________________________________________-____________________________________________________
Cdigo de
Identificacin ____________________________________________________________________________________________________________
Cdigo del Establecimiento de Salud
(Opcional) __________________________________________________________________________________________-___________________
Sexo:
Hombre _______
Mujer ________
Fecha de la exposicin:
da ______
Hora de la exposicin:
mes______
horas ______
ao ______
minutos _______
( )
( )
EXPOSICIN SEXUAL
Fluidos o sangre en
Heridas
Heridas perforante o
penetrante
( )
( )
Describir: ____________________
_____________________________
____________________________
Puncin con
Aguja hueca
Violacin Sexual
( )
Observaciones:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
( )
( )
( )
( )
Positivo
( )
Negativo
( )
Desconocido
Riesgo alto
( )
Riesgo moderado
SI
( )
Riesgo bajo
( )
NO
( )
Con qu medicacin?
1. ____________________
Dosis ________________________
2. ____________________
Dosis ________________________
3. ____________________
Dosis ________________________
4. ____________________
Dosis ________________________
horas _______
minutos _________
SI
( )
NO
( )
136
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL Y VIH-SIDA
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA EL INICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POST-EXPOSICIN AL VIH
Usted ha sido expuesta al Virus e la Inmunodeficiencia Humana. Se sabe que el uso de la profilaxis
antiretroviral disminuye el riesgo de infeccin de usted, al disminuir la cantidad de virus en su sangre.
Sin embargo, el uso de esta profilaxis antirretroviral puede ocasionar varios efectos adversos sobre su salud,
y no se puede afirmar que su uso es completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados hasta el
momento parecen indicarlo.
El Ministerio de Salud ofrece la profilaxis antirretroviral a los expuestos al VIH para reducir el riesgo de
infeccin. Su mdico le explicar con todo detalle sobre este programa, y usted es totalmente libre de formular todas
las preguntas que desee.
Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar la profilaxis antirretroviral por 4 semanas,
de acuerdo a la norma de la directiva, debe usted firmar este Consentimiento Informado.
Si usted decide voluntariamente iniciar la profilaxis antirretroviral deber cumplir con los controles y
recomendaciones que su mdico le indicar.
Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he
tenido la oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido voluntariamente recibir la profilaxis
antirretroviral y colaborar para mi adecuado control.
.........
Fecha y firma
Fecha y firma
137
.........
Fecha y firma
Fecha y firma
138
7.2.2
Seguimiento
7.2.3
139
La posibilidad de transmisin del VIH tambin puede ser afectada por la terapia postexposicin contra el VIH con medicamentos antiretrovirales. La terapia post-exposicin
con Zidovudina ha sido asociada con una reduccin del riesgo de adquirir la infeccin por
VIH en estudios con trabajadores de salud que sufrieron una exposicin percutanea a
sangre infectada con VIH. Basados en estos resultados y en la posibilidad biolgica de
la eficacia de los agentes antiretrovirales para prevenir la infeccin, se ha recomendado,
hace ya varios aos, la profilaxis post-exposicin para los trabajadores de salud que se
han expuesto al VIH por va percutanea.
140
141
CAPTULO VIII
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y NOTIFICACIN DE CASOS DE
ITS
8.1
8.2
Sistemas de Vigilancia
142
143
8.1
8.2
SISTEMAS DE VIGILANCIA
Pueden ser:
Notificacin de casos de ITS por parte del personal de salud que los atiende.
8.2.1
Notificacin de casos
144
Todos los casos de sndrome de descarga uretral, lcera genital, flujo vaginal,
dolor abdominal bajo y bubn inguinal.
Todos los casos de serologa reactiva para Sfilis en gestantes, purperas y sus
contactos.
Todos los casos de serologa reactiva para Sfilis sin presencia de lcera genital.
8.2.2
Vigilancia centinela
en
donde
se
instalarn
puestos
centinelas
constituidos
por
145
b. Que en ellos se extraiga sangre a los pacientes como parte de la atencin o servicio
usualmente ofrecido.
c.
146
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