Clase 3

Continuacin EVALUACION DEL SISTEMA VESTIBULAR

-

Equilibrio segmentario: para evaluarlo se utiliza la Prueba de indicacin,

donde se observa el equilibrio del paciente sobre su mismo cuerpo y en
su mismo eje.

PASOS:
1.
2.
3.
4.
5.

El paciente debe estar sentado

Se solicita que cierre los ojos
Debe extender los brazos horizontalmente
Se pide que apunte con los dedos ndices hacia adelante
El examinador puede apuntar de igual manera para dar un modelo a
imitar.

Se debe considerar:
Si hay temblor, puede ser una alteracin en la funcin cerebelosa.
Si solo se le baja un brazo (por dar un ejemplo), eso puede ser hipotona y no
una alteracin de equilibrio segmentario.
Hay 3 tipos de lesin en este caso:
1. Lesin perifrica: la desviacin es hacia el lado de la lesin
2. Lesin perifrica severa: la desviacin es hacia el lado de la lesin de
forma clara
3. Lesin central: no hay sistematicidad en la desviacin
- Funcin cerebelosa:
a. Exploracin Cerebelosa - Metra: Capacidad de realizar movimientos

segmentarios pasando de un punto a otro en el espacio en forma

adecuada al deseo de la persona o de lo que se le solicita.
Prueba ndice nariz: el paciente debe tocar la punta de su nariz con
ambos dedos ndices en forma alternada.
Pruebandicerodilla: el paciente debe tocar con la punta de sus
dedos ndices la rodilla en forma alternada.
Pruebandicendice: el paciente debe tocar con la punta de su dedo
ndice el dedo ndice del examinador, primero con una mano
reiteradamente y luego con la otra extremidad. (Mejor prueba, ojo con la
trampa de mover el dedo al realizar la prueba).
Consigna: (-) si es normal
(+) si presenta alguna alteracin o dismetra

Interpretacin:
Su alteracin se conoce como dismetra o incapacidad de alcanzar
acertadamente el punto solicitado.
b. Exploracin Cerebelosa Diadococinesias: Capacidad de realizar
movimientos alternos sucesivos de prono-supinacin.
Ampolleta: El paciente debe realizar movimientos similares a la de
atornillar una ampolleta.
Palma-Muslo: Otra alternativa es el movimiento de pronosupinacin de
la mano sobre el muslo.
Pulgar: Tambin puede realizar la prueba de contacto alternado y
sucesivo del pulgar con cada uno de los dedos de la mano (mejor
prueba, ms sensible).
Consigna: (-) normal
(+) presencia de disdiadococinesia o adiadococinesia
Interpretacin:
-

Adiadococinesia si el paciente es incapaz

maniobras.
Disdiadococinesiasi el paciente realiza solo
actividad.

de

realizar

parcialmente

las
la

c. Exploracin Cerebelosa Sinergia: coordinar musculatura

antagonista y agonista en un movimiento. Se puede evaluar con el
paciente sentado.
Crculos Imaginarios: El paciente debe realizar crculos imaginarios en
el espacio con el dedo ndice, con toda una mano, con ambas manos y
con los pies incluso.
El crculo debe ser grande, hacia adelante y hacia atrs.
Consignacin:
(-) normal
(+) presencia de una disinergia
Interpretacin: La disinergia provoca el temblor de accin o intencional,
y la descomposicin del movimiento durante estas maniobras al realizar
cambios de posicin solicitados.
d. Exploracin Cerebelosa Hipotona: Prdida o disminucin del tono
muscular en reposo y durante el movimiento, sin existir paresia. A

este tipo de hipotona se le conoce tambin como hipotona

cerebelosa.
Prueba de marionetas: se observa prdida de resistencia muscular al
realizar la movilizacin pasiva de las manos, las cuales, al ser
movilizadas por el examinador muestran una amplia permisividad al
desplazamiento.
Prueba de Holmes-Stewart: se solicita al paciente la flexin del ante
brazo sobre el brazo, debiendo el examinador oponer resistencia en
sentido contrario. Al soltar bruscamente esta resistencia, la mano del
paciente golpea bruscamente su hombro o cara, como resultado de la
hipotona y disinergia que no permiten la fijacin del segmento corporal.
Es importante consignar lo siguiente:
Temblor Intencional: Temblor presente durante el movimiento.
Tambin llamado temblor de accin. El temblor intencional puede ser
observado durante todas las actividades que se realizan para la
exploracin de la funcin cerebelosa.
Temblor en Reposo: Temblor presente durante el reposo, vale decir,
sin que medie movimiento alguno. El temblor de reposo se puede
evidenciar mediante la prueba de la indicacin y mediante la
observacin clnica.
EVALUACIN DEL SISTEMA VESTIBULAR NISTAGMO
NISTAGMOS
Movimiento involuntario, conjugado y coordinado de ambos ojos, en un
mismo eje, es decir, poseen la misma velocidad, direccin y son
rtmicas.
1. Nistagmo fisiolgico
Aparece frente a ciertos estmulos, ya sea visuales, temperatura o
movimiento.
Expresa un mecanismo acomodatorio de la vista, para que la visin sea
ptima cuando el entorno o el sujeto est en movimiento (como cuando
se ve el metro).
Por otro lado:
-

Es en resorte (fase lenta/fase rpida acomodatoria).

Unidireccional (1 plano determinado): si es cambiante la direccin

es patolgico.
Direccin de la fase lenta es en sentido del odo que sufre la
inhibicin funcional.
Autolimitado (sin (+) debe desaparecer).
Puede ocasionar sntomas neurovegetativos

Cuando nuestros ojos se ven tapados por un elemento mucho ms

grande en movimiento, son engaados, entendiendo que ellos estn en
movimiento, desplazndose hacia la direccin del estmulo, pero el
sistema reticular reconoce que nuestro cuerpo esta inmvil,
desplazndolos a su lugar de origen.

Por tanto:

Sistema vestibular engaado - fase lenta.

Sistema reticular corrige fase rpida

Evaluacin: a travs de distintas aplicaciones que realizan estmulos

(fondos blancos pasando pelotitas de colores por ejemplo). A la vieja
escuela tambin se puede evaluar a travs de una cinta ancha con
varias imgenes o estmulos, que se pasa enfrente del paciente,
realizando el nistagmo.
Es importante
permitiendo:
-

evaluarlo

porque

este

reflejo

no

es

voluntario,

En caso de bebs para observar una buena respuesta vestibular

Diagnosticar Oftalmoplegia: un ojo no se mover en el nistagmo
En caso de Ceguera psicgena (el paciente no quiere ver, pero si
ve), al poner frente al estimulo metro se presentar nistagmo,
reconociendo que no es ciego.

2. Nistagmo patolgico
Aparece cuando hay una alteracin en el laberinto o en las vas
nerviosas.
Se le llama nistagmo patolgico a si:
-

Se presenta en ausencia de estimulacin.

No se presenta nistagmo optokintico (el del metro).
Cuando hay un nistagmo patolgico, el nistagmo fisiolgico altera
sus caractersticas (disminuye, aumenta, cambia, etc).

Exploracin del nistagmo espontneo:

Se habla de nistagmo espontneo cuando se presenta dicho movimiento

sin estimulacin, debindose determinar si es perifrica o central.
PROCEDIMIENTO
El paciente debe observar un punto ubicado entre 80 cm a 1 metro de
distancia aproximadamente, donde se observar
la presencia o
ausencia de movimientos oculares en el paciente en reposo (abrindole
un poquito el ojo).
No mantener por ms de unos segundos la mirada que se est
explorando pues se podra desencadenar un nistagmo de fatiga y, por
ende, llevar a un diagnstico errneo.
Se exploran las siguientes miradas:
- Central
- Lateral izquierda a 30
- Lateral derecha a 30
- Superior a 30
- Inferior a 30
Cuando se observe el nistagmo, se debe pasar por cada uno de los
puntos, volviendo siempre al centro, es decir, por ejemplo, central
lateral izquierda central lateral derecha central superior central
inferior central.
Se debe eliminar o disminur al mximo la fijacin ocular voluntaria
mediante el uso, en lo posible, de lentes especiales con ms de 15
dioptras (GafasdeFrenzel) o, en su defecto, realizando las pruebas en un
ambiente poco iluminado.
Es de ayuda pedirle al paciente que realice una actividad automtica
(das de la semana, contar del 1 al 10, etc) para distraerlo.
Los pacientes que poseen nistagmo espontaneo, tienden a marearse,
por lo que buscan cerrar los ojos, por tanto, es importante abrir bien el
ojo y no perderse la observacin de un nistagmo.
Como se consigna si se encuentra nistagmo espontneo:
En primer lugar, la fase rpida es la que determina la direccin del
nistagmo, por tanto, es el sistema reticular quien determina el nistagmo
y ser al lado opuesto de la lesin. Si la lesin se encuentra en el OI, el
nistagmo ir al lado derecho:
(El grfico fue creado por Frenzel)

Por tanto, se observan todas las miradas y se consigna en el espacio

donde se presenta, si no hay nistagmo en alguna direccin se deja en
blanco o (-). Si definitivamente no se observan nistagmos en la
exploracin, se tacha y se coloca No se observan nistagmos
espontneo.
Cuando hay nistagmo en alguna mirada, se realiza una flecha en
direccin del nistagmo.
Clasificacin del nistagmo espontneo:
Considerando
hipotticamente
en
este caso que la lesin est en OI:
Grado I: Presente al mirar en sentido
contrario a la lesin.
Grado II: Presente adems en mirada
central.
Grado III: Presente adems al mirar al
mismo sentido que la lesin.
El nistagmo espontneo, nos permite
establecer y observar el sitio de la lesin, ya que siempre ir en
direccin opuesto a este (se arranca de la lesin).
En patologas perifricas: El nistagmo siempre es unidireccional (a
izquierda o derecha).
Siempre aparece en el eje horizontal no vertical
(si aparece en el vertical es una patologa
central).
Cuando se inhibe la fijacin, o se obscurece la
sala o en oclusin palpebral, el nistagmo aparece
exageradamente ms grande (exacerba).
La direccin coincide con la sensacin de giro del
paciente.
Se
compensa
entre
4
a
desapareciendo clnicamente.

semanas,

Por qu el nistagmo espontneo va en direccin opuesta de la

lesin:
Porque existe una asimetra patolgica del laberinto posterior
de los nervios vestibulares, donde se producir una inhibicin

de la inervacin de la musculatura ocular del lado opuesto de la

lesin, por tanto desarrollar una preferencia tnica hacia la
lesin, dirigiendo el movimiento ocular hacia ese lado. Sin
embargo, la fase rpida (sistema reticular) corrige rpidamente
hacia el lado opuesto de la lesin, quien finalmente determina el
nombre del nistagmo.
(pregunta de prueba).
Patologa de LESIN CENTRAL: Unidireccional,

bidireccional
frecuente) o multidireccional.

(ms

Puede carecer de fase rpida (desviacin

ocular tnica en sentido de la fase lenta).
Fase rpida puede batir opuesta o incluso hacia
la lesin.
Morfologa
horizontal,
vertical o pendular.

rotatorio,

oblicuo,

Se inhibe en la obscuridad o en oclusin

palpebral.
Se exacerba con la fijacin ocular.
No se compensa espontneamente.