[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

Intoxicacin grave por

psicofrmacos
Psychotropic Drugs Poisoning
Dr. Juan Pablo Acua B. (1)
1. Departamento de Anestesiologa. Clnica Las Condes.
Email: jacuna@clinicalascondes.cl
RESUMEN
La intoxicacin
intoxicacinpor
porpsicofrmacos
psicofrmacos
es motivo
es motivo
frecuente
frecuente
de conde
consulta
sulta
a centros
a centros
de informacin
de informacin
toxicolgica
toxicolgica
y servicios
y servicios
de urde
urgencia.
gencia.
Habitualmente
Habitualmenteson
sonpor
poringestin
ingestinaccidental
accidental en
en nios
y por sobredosis intencional en adultos, pero tambin puede
suceder por
por interacciones
interaccionescon
conotras
otrassustancias
sustanciaso medicamentos
o medicamenqueque
tos
potencien
potencien
la toxicidad
la toxicidad
del psicofrmaco.
del psicofrmaco.
Las maniobras
maniobras bsicas
bsicasdedesoporte
soporte
vitalvital
son son
el pilar
el de
pilar
tratade
tratamiento
miento
del intoxicado
del intoxicado
gravegrave
y las acciones
y las acciones
que buscan
que buscan
dismidisminuir
nuir
la absorcin
la absorcin
sistmica
sistmica
de lade
sustancia
la sustancia
aminoran
aminoran
la prola
progresin
gresin
y duracin
y duracin
de sus
de efectos.
sus efectos.
El uso
El de
usoantdotos
de antdotos
no est
no
est recomendado
recomendado
en todos
en todos
los casos,
los casos,
estos
estos
pueden
pueden
aumentar
aumentar
el
el riesgo
riesgo
dedecomplicaciones
complicaciones
graves.
graves.
Los objetivos
objetivosdede
esteeste
artculo
artculo
son entregar
son entregar
nociones
nociones
de las made
las manifestaciones
nifestaciones
clnicas, del
clnicas,
manejodel
inicial
manejo
y de las
inicial
complicaciones
y de las
complicaciones
ms
frecuentes yms
graves
frecuentes
del intoxicado
y graves
pordel
ingesta
intoxicado
de psicopor
ingesta deSern
frmacos.
psicofrmacos.
agrupados por
Sern
familia
agrupados
de acuerdo
por a sufamilia
clase
ydeuso
acuerdo
teraputico,
a sudescribiendo
clase y uso
los teraputico,
mecanismos de
describiendo
toxicidad.
los algunos
En
mecanismos
de ellosde
haytoxicidad.
recomendaciones
En algunos
de consenso
de ellos
respechay
recomendaciones
to
del manejo prehospitalario
de consenso
y la derivacin
respectoa centros
del manejo
de alta
prehospitalario y la derivacin a centros de alta complejidad.
complejidad.
Palabras clave: Psicofrmacos, intoxicacin, sobredosis.

Summary
The psychotropic drugs poisoning is a frequent cause of calls
to Toxicology Centers and consults to emergency departments.
Accidental ingestion is frequent in children; otherwise
intentional overdose happens in adults. However, interactions
with other substances may increase the drugs toxicity. Basics
manoeuvres of vital support are the most important facts in
the treatment of the severely poisoned patient. The reduction
of drugs absorption decreases the progression and time effect
of the drug. The antidotes are not recommended for all cases

332

Artculo recibido: 01-03-2011

Artculo aprobado para publicacin: 25-04-2011

because they may increase the risk of severe complications.

The objective of this article is to provide information about
clinical manifestations, basic management and frequent
complications in the severely poisoned patient. We will describe
the mechanism of drugs toxicity by type and therapeutic use.
For some of them, there are evidence - based consensus
guidelines for out-of-hospital management and emergency
department refer.
Key words: Psychotropic, poisoning, toxicity, overdose.

INTRODUCCIN
El Centro de Informacin Toxicolgica de la Universidad Catlica de Chile
realiz un estudio que mostr que el 49% de los llamados telefnicos por
consultas toxicolgicas fueron debidos a ingesta de medicamentos y de
ellos el 40% fue por medicamentos con efecto en el sistema nervioso central (SNC). Las benzodiacepinas fue el tipo de frmacos ms frecuente (1).
Estas cifras son coincidentes con publicaciones internacionales (2, 3). El
ao 2009 en EE.UU. se registraron 1.158 muertes por todo tipo de txicos
y exposiciones. El 15% de ellas fue por ingesta de medicamentos antidepresivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina,
benzodiacepinas, antipsicticos y analgsicos opiceos (3).
La historia habitual en nios es la consulta al servicio de urgencia por
ingesta accidental de alguna de estas sustancias presentes en el hogar.
En el adulto lo ms frecuente es la sobredosis con intencin suicida, pero
tambin, por errores en la prescripcin o ingesta. Las interacciones entre
psicofrmacos o con otra sustancia tambin pueden potenciar los mecanismos causantes de la toxicidad y dar cuenta de una forma accidental de
intoxicacin (3, 4, 5).
El grado de compromiso variar desde un paciente asintomtico y estable,
al grave, comprometido de conciencia (deprimido o agitado), con compromiso de otros sistemas y en riesgo vital. Esto depender del tipo de

[Intoxicacin grave por psicofrmacos - Dr. Juan Pablo Acua B.]

frmaco, dosis/Kg., edad, va de administracin, lapso de tiempo desde la

ingesta y concomitancia e interaccin con otras sustancias.
El manejo inicial consiste en medidas generales bsicas y estandarizadas
para una sobredosis de cualquier clase de sustancia sicotrpica. Con ellas
se evitar, la mayora de las veces, la progresin hacia una intoxicacin grave en cuyo caso, las medidas generales de soporte vital evitarn poner en
riesgo la vida o exponer a complicaciones mayores que dejen secuelas (6).
El diagnstico
diagnstico etiolgico
etiolgicodel
delpaciente
pacientegravemente
gravementeintoxicado
intoxicadomuchas
muchas
veces
vecesdifcil
es
es difcil
porque
porque
no aportan
no aportan
datosdatos
del frmaco
del frmaco
o txico
o txico
responsable,
responsable,
de la
de layhora
hora
dosisy ingerida.
dosis ingerida.
Por otroPor
lado
otro
loslado
test los
toxicolgicos
test toxicolgicos
de orina de
y sangre
orina
y sangre
estn
disponibles
estn disponibles
en muy pocos
en muy
centros
pocos
y poseen
centroslimitaciones
y poseen limitaciones
importantes
importantes
que
no hacenque
seguros
no hacen
sus resultados
seguros cuando
sus resultados
son negativos
cuando(7).son
Es por
negatiello
vos la
que
(7).evaluacin
Es por ello
clnica
quedebe
la evaluacin
ser minuciosa
clnica
y debe
debeincluir
ser minuciosa
el interrogatorio
y debea
incluir el interrogatorio
familiares
por antecedentes
a familiares
mdicos, terapias
por antecedentes
permanentes,
mdicos,
uso o disponibiterapias
permanentes,
lidad
de sicotrpicos
uso o en
disponibilidad
domicilio, cambios
de sicotrpicos
en el comportamiento
en domicilio,y sntomas
cambios
en aparicin
de
el comportamiento
reciente relacionados
y sntomas con
de aparicin
frmacos recetados.
reciente relacionados
La clnica decon
infrmacos recetados.
toxicacin
de una determinada
La clnica clase
de intoxicacin
de sustanciadeconforma
una determinada
un conjunto
clase
de
de sustancia
signos
y sntomas
conforma
caractersticos
un conjunto
denominado
de signos
Toxdrome,
y sntomas
quecaractersticos
es producido
denominado
por
los efectosToxdrome,
directos deque
la sustancia
es producido
o indirectos
por losporefectos
liberacin,
directos
inhibicin
de la
sustancia
y/o
metabolismo
o indirectos
de sustancias
por liberacin,
endgenas
inhibicin
(7, 8).y/o metabolismo de sustancias endgenas (7, 8).
Las estrategias de manejo bsico inicial sern descritas para todos los frLas estrategias
macos
y sustancias
de manejo
sicotrpicas.
bsicoLuego
inicialdescribiremos
sern descritaspara
paracada
todos
grupo
los frde
macos y sustancias
psicofrmacos
la presentacin
sicotrpicas.
clnica
Luegodedescribiremos
intoxicacin, complicaciones
para cada grupoms
de
psicofrmacos
graves,
el manejo
la presentacin
inicial que esclnica
posibledey recomendable
intoxicacin, complicaciones
realizar en centros
ms
graves,
de
atencin
el manejo
primaria,
inicial
y laque
seleccin
es posible
de pacientes
y recomendable
que requieren
realizar en
derivacin
centros
adecentros
atencin
deprimaria,
mayor complejidad.
y la seleccin de pacientes que requieren derivacin
a centros de mayor complejidad.
MANEJO INICIAL
MANEJO
Todo paciente
INICIAL
debe ser evaluado para detectar situaciones de riesgo vital o
Todo paciente debe
complicaciones
segundarias
ser evaluado
a su compromiso
para detectarsistmico
situaciones
(Tabla
de 1).
riesgo
Cualquievital o
ra
complicaciones
sea la sustancia,
segundarias
cantidad,atiempo
su compromiso
de ingestasistmico
y edad del
(Tabla
paciente
1). Cualquiesiempre
ra sea
se
realiza
la sustancia,
esta evaluacin.
cantidad,
Lostiempo
riesgosdey complicaciones
ingesta y edad del
mspaciente
graves siempre
pueden
se realiza
ser
prevenidos
esta evaluacin.
y tratados con
Loslas
riesgos
medidas
y complicaciones
bsicas de reanimacin
ms graves(2,pueden
6).
ser prevenidos y tratados con las medidas bsicas de reanimacin (2, 6).
Evaluacin Clnica
Evaluacin
Luego
de asegurados
Clnica los 4 puntos bsicos, va area, circulacin, respiraLuegoy de
cin
estado
asegurados
de conciencia,
los 4 puntos
se realiza
bsicos,
la evaluacin
va area, general
circulacin,
que respiraincluye
cin
la
historia
y estado
clnica
de yconciencia,
el examen se
fsico.
realiza
En lala anamnesis
evaluacinindagar
generalelque
frmaco
incluyeo
la historia la
sustancia,
clnica
dosisyyelhora,
examen
y si fue
fsico.
ingesta
En la accidental
anamnesisoindagar
intencional.
el frmaco
Si hay
o sustancia, la dosis
psicomorbilidad,
conocer
y hora,
el tratamiento
y si fue ingesta
y disponibilidad
accidental odeintencional.
frmacos en
Si
hay psicomorbilidad,
domicilio.
Se debe preguntar
conocersielhay
tratamiento
uso concomitante
y disponibilidad
de estimulantes
de frmacos
(coen domicilio.
cana,
metildioxi
Se debe
anfetamina)
preguntar
o depresores
si hay usodel
concomitante
SNC u otrosdemedicamentos
estimulantes
(cocana,
que
interactan
ectasy)con
o depresores
el txico principal.
del SNC uDetallar
otros medicamentos
sntomas, tiempo
quede
interacinicio
tan
de
estos
conyelpresencia
txico principal.
de fiebre.Detallar sntomas, tiempo de inicio de estos
y presencia de fiebre.
En el examen fsico buscar dirigidamente signos de toxicidad por psicoEn el examen fsico buscar dirigidamente signos de toxicidad por psicotrpicos:
trpicos:
1.
Hemodinamia: Hipertensin arterial, Taquicardia, Arritmias.

TABLA 1. Recomendaciones Bsicas de

Evaluacin y Manejo
1. Va
VaArea.
Area.

a.
a. Adecuada
AdecuadaPermeabilidad
Permeabilidad

b.
Riesgo
b. RiesgodedeAspiracin
Aspiracin
Maniobras de despeje cnula orofarngea
Maniobras de despeje cnula orofarngea
Intubacin Endotraqueal
Intubacin Endotraqueal

2. Respiracin
2. Respiracin

a. Frecuencia respiratoria, Cianosis

a. Oximetra
Frecuencia
Cianosis
b.
derespiratoria,
pulso
Respira
b. adecuadamente
Oximetra de pulso
Administrar Oxgeno
Respira
Administrar Oxgeno
Apnea adecuadamente
Iniciar RCP

Apnea Iniciar RCP

3. Circulacin
3.
Circulacin
a. Presin Arterial

b. Frecuencia
de pulso/ Arritmias
a. Presin Arterial

c. Llene
capilar
b. Frecuencia de pulso/ Arritmias
Instalar
va venosa

c. Llene
capilar Cristaloides

Instalar va venosa Cristaloides

4. Estado de conciencia

a. Score Glasgow
de conciencia
4. Estado
b. Respuesta
Pupilar
a. ScoreMuscular
Glasgow

c. Tono
b. Respuesta Pupilar

d. Hemoglucotest

c. Tono Muscular

d. Hoemoglucotest
2. Bradipnea
Taquipnea.
3. Fiebre.
1. Hemodinamia:
Hipertensinsedacin,
arterial, Taquicardia,
Arritmias.
4.
Compromiso neurolgico:
sopor, estupor,
delirio, agitacin,
2. Bradipnea
o Taquipnea.
coma,
convulsiones;
miosis o midriasis.
3. Fiebre.
5.
Piel con eritema generalizado, palidez o diaforesis, mucosas secas o
4. Compromiso neurolgico: sedacin, sopor, estupor, delirio, agitacin,
sialorrea.
coma,
convulsiones;
miosis o midriasis.
6.
Clonus,
temblor generalizado,
hipotona o rigidez muscular, hiperre5. Piel con eritema generalizado, palidez o diaforesis, mucosas secas o
flexia.
sialorrea.
7.
Motilidad intestinal: leo o peristaltismo aumentado.
6. Clonus, temblor generalizado, hipotona o rigidez muscular, hiperreflexia.
Medidas
de Manejo Inicial
7. Motilidad
intestinal:
leo o peristaltismo
aumentado.
Una
vez realizada
la evaluacin
clnica inicial
y las medidas bsicas de
soporte es necesario realizar acciones estandarizadas:
Medidas
de medidas
Manejo de
Inicial
1.
Mantener
soporte (Tabla 1) y reevaluar constantemente
Una
vez
realizada
la
evaluacin
clnica
inicial y las
medidaspresin
bsicasartede
permeabilidad va area, frecuencia
respiratoria,
oximetra,
soporte
es necesario
realizar del
acciones
rial,
frecuencia
y regularidad
pulso estandarizadas:
y estado de conciencia.
1. Establecer
Mantener va
medidas
soporte para
(Tablafluido
1) y terapia,
reevaluar
constantemente
2.
venosadeperifrica
administrar
frmapermeabilidad
va area, frecuencia respiratoria, oximetra, presin artecos
o aportar glucosa.
rial,Hemoglucotest
frecuencia y regularidad
del pulso
y estadoque
de conciencia.
3.
para descartar
hipoglicemia
puede ser efecto del
2. Establecer
venosa perifrica
para
fluido terapia,
administrar frmatxico,
causal va
o agravante
del efecto
depresor
del frmaco.
cosElectrocardiograma
o aportar glucosa. y mantener monitoreo durante el traslado.
4.
3. Tratamiento
Hemoglucotest
para descartar
hipoglicemia que puede ser efecto del
5.
convulsiones
con benzodiacepinas.
txico,
causal
o
agravante
del
efecto
frmaco.
6. La induccin del vmito y el lavadodepresor
gstrico del
estn
contraindicados en
4. Electrocardiograma
y mantener
monitoreo
durante
el traslado.
intoxicacin
por psicofrmacos
porque
aumentan
el riesgo
de aspiracin

333

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

y no
5.
Tratamiento
han demostrado
convulsiones
reducircon
la absorcin.
benzodiacepinas.
6. La
7.
El induccin
Carbn Activado
del vmito
es adsorbente
y el lavado gstrico
efectivo estn
dentrocontraindicados
de las primerasen6
intoxicacin
horas
de ingestin
por psicofrmacos
de la mayora
porque
de losaumentan
psicofrmacos,
el riesgo
salvo
de elaspiracin
Litio. Su
y nopre-hospitalario
uso
han demostradoesreducir
controversial,
la absorcin.
porque requiere tiempo de adminis7. El Carbn
tracin
y puede
Activado
retardareseladsorbente
traslado o efectivo
si hay compromiso
dentro de las
inesperado
primerasde6
horas de ingestin
conciencia
aumentadeel la
riesgo
mayora
de aspiracin.
de los psicofrmacos,
La dosis en nios
salvo es
el 0.5-1gr/
Litio. Su
usoypre-hospitalario
kg
50-100g en adultos
es controversial,
(2). Se recomienda
porque requiere
su uso en
tiempo
pacientes
de adminishospitracin y puede
talizados,
considerando
retardareleltiempo
traslado
de ola siingesta
hay compromiso
y el riesgo de
inesperado
aspiracin.
de
conciencia
8.
El uso rutinario
aumenta
de antdotos
el riesgono
deesaspiracin.
recomendable
La dosis
en elen
manejo
niosinicial
es 0.5-1gr/
ya que
kgmayora
la
y 50-100g
de losenintoxicados,
adultos (2).
conSesevero
recomienda
compromiso
su uso
de conciencia,
en pacientes
hanhospiingetalizados,
rido
ms deconsiderando
un frmaco (3).
el tiempo
La antagonizacin
de la ingesta
tambin
y el riesgo
puedede
desencadenar
aspiracin.
8. El uso rutinario
convulsiones,
sndromes
de antdotos
de deprivacin
no es recomendable
y complicaciones
en el manejo
cardiovasculares
inicial ya que
(8).
la mayora
9.
Se debedellevar
los intoxicados,
registro escrito
con severo
de: compromiso
frmaco ingerido,
de conciencia,
dosis yhan
hora
ingede
rido ms signos
ingesta,
de un frmaco
vitales. Esto
(3). La
es antagonizacin
importante para
tambin
evaluarpuede
su evolucin
desencadenar
especonvulsiones,
cialmente
cuando
sndromes
el paciente
de deprivacin
ser derivado.
y complicaciones cardiovasculares (8).
9. Se debe llevar registro escrito de: frmaco ingerido, dosis y hora de
ingesta, signos vitales. Esto es importante para evaluar su evolucin especialmente
I.
INTOXICACIN
cuando el POR
paciente
BENZODIACEPINAS
ser derivado.
(BZD)
Las benzodiacepinas tienen efecto agonista en el receptor GABA abriendo canales de Cloro que hiperpolarizan la membrana y enlentecen la
I. INTOXICACIN
conduccin
del impulso
POR nervioso.
BENZODIACEPINAS
Este mecanismo
(BZD)
tiene un efecto deLas benzodiacepinas
presor
difuso (sedante-hipntico-ansioltico)
tienen efecto agonista enen
el el
receptor
SNC, pero
GABA
conabriendo
amplio
canalesteraputico
rango
de Cloro que
y poco
hiperpolarizan
efecto depresor
la membrana
respiratorio
y enlentecen
y cardiovascular
la conduccin8).
(5,
delDebido
impulsoanervioso.
su amplia
Esteprescripcin
mecanismo las
tieneBZD
un efecto
son losdepresor
agentesdifuso
ms
(sedante-hipntico-ansioltico)
frecuentemente
presentes en en
intoxicaciones
el SNC, pero con
por amplio
psicofrmacos
rango terapuen totico ylas
das
poco
edades.
efectoNo
depresor
obstante
respiratorio
esto, raray vez
cardiovascular
como agente
(5, 8).
nico
Debido
generan
a su
amplia prescripcin
complicaciones
graves.
las BZD
Cuando
son los
la sobredosis
agentes ms
est
frecuentemente
asociada a otras
presensustes en intoxicaciones
tancias
con efecto depresor
por psicofrmacos
(opiceos, en
alcohol,
todas las
antidepresivos,
edades. No obstante
antipsiesto, rarasuvezefecto
cticos)
comohipntico
agente nico
se potencia
generan complicaciones
y puede producirse
graves.
depresin
Cuando
la sobredosisy est
respiratoria
cardiovascular.
asociada a Los
otrasreportes
sustancias
de intoxicacin
con efecto depresor
por BZD(opiy coceos, alcohol,
ingestin
muestran
antidepresivos,
complicaciones
antipsicticos)
graves ysumuerte
efecto (2,
hipntico
3). se potencia y puede producirse depresin respiratoria y cardiovascular. Los reportes
Si
dosis es baja,
hayy co-ingestin
co-ingestin muestran
y no se presenta
clnica degraves
intoxi-y
delaintoxicacin
porno
BZD
complicaciones
cacin,
se 3).
recomienda slo estrecha observacin y evitar la ingesta de
muerte (2,
alimentos. En los mismos casos, pero con menos de dos horas desde la
Si la dosis
ingesta
y en
es baja,
condiciones
no hay controladas
co-ingestin(recintos
y no se presenta
de atencin
clnica
dede
urgencia
intoxicacin, se recomienda
pre-hospitalaria),
se podra
slorealizar
estrecha
un observacin
lavado gstrico
y evitar
y dejarlaen
ingesta
observade
alimentos.
cin.
InducirEnellos
vmito
mismos
no casos,
ha demostrado
pero con utilidad
menos de
y est
dos horas
contraindicado
desde la
ingesta
en
pacientes
y en con
condiciones
algn grado
controladas
de deterioro
(recintos
neurolgico.
de atencin de urgencia
pre-hospitalaria), se podra realizar un lavado gstrico y dejar en observaSiempre
se debe
derivarno
a un
hospitalario
a todo
paciente
con cualcin. Inducir
el vmito
hacentro
demostrado
utilidad
y est
contraindicado
en pacientes
quier
grado decon
compromiso
algn grado
dede
conciencia
deterioroenneurolgico.
que se desconozca la dosis y
tiempo de ingesta, cuando hay co-ingestin de otro depresor, cuando hay
Siempre sesuicida
intencin
debe derivar
aunquea est
un centro
asintomtico
hospitalario
o si apresenta
todo paciente
compromiso
con cualde
quier gradoque
conciencia
de compromiso
requiera maniobras
de conciencia
de reanimacin.
en que se desconozca la dosis y
tiempo de ingesta, cuando hay co-ingestin de otro depresor, cuando hay
El
carbn suicida
activado
es efectivo
como adsorbente
de BZD,compromiso
pero debe ser
intencin
aunque
est asintomtico
o si presenta
de
realizado
de la maniobras
primeras 6dehoras
post ingesta y sin riesgo de
concienciadentro
que requiera
reanimacin.
aspiracin bronquial.
El carbn activado es efectivo como adsorbente de BZD, pero debe ser
El
uso de antagonista
restringido6 slo
casosingesta
de intoxicacin
o sobre
realizado
dentro de laesprimeras
horasa post
y sin riesgo
de
dosificacin
iatrognica grave o cuando se conoce claramente la dosis de
aspiracin bronquial.

334

benzodiacepina
y en ausencia
de otros
sicotrpicos.
Flumazenil (LanexaEl uso de antagonista
es restringido
slo
a casos deEl intoxicacin
o sobre
te)
es un antagonista
receptor GABA
dosificacin
iatrognicabenzodiacepnico
grave o cuandocompetitivo
se conoce del
claramente
la dosisa
nivel
central. El flumazenil
est contraindicado
cuando hay
co-ingestin(Lade
de benzodiacepina
y en ausencia
de otros sicotrpicos.
El Flumazenil
otras
sustancias
que se pueden
desencadenarcompetitivo
convulsionesdel
o agitacin
nexate)
es unpor
antagonista
benzodiacepnico
receptor
segundarias
al frmaco
estn siendo
evitadas por la propia
GABA a nivel
central. Ely que
flumazenil
est contraindicado
cuandoBZD.
hayTamcopoco
se debe
usar en
paciente por
conque
consumo
crnico
de BZD, paraconvulsiono deseningestin
de otras
sustancias
se pueden
desencadenar
cadenar
sndromesegundarias
de deprivacin
severo (7,y 8).
dosis siendo
inicial de
Flumazenil
nes o agitacin
al frmaco
queLaestn
evitadas
por
0.2
mg IVBZD.
(ampolla
0.5mg/5ml)
15 en
segundos
respuesta,
repetir
la propia
Tampoco
se debeen
usar
pacientey esperar
con consumo
crnico
de
dosis
cada no
1 minuto
hasta completar
mg.deprivacin
Si no hay efecto
deseado
repetir
BZD, para
desencadenar
sndrome1 de
severo
(7, 8). La
do1sismg
cadade20Flumazenil
minutos (30.2
mgmg
hora).
La duracin
de su efecto
inicial
IV (ampolla
0.5mg/5ml)
en 15antagnico
segundos
(hasta
1 hora)
es inferior
a la duracin
de 1accin
de todas
BZD y por1 esto
y esperar
respuesta,
repetir
dosis cada
minuto
hasta las
completar
mg.
razn
debeefecto
considerarse
riesgo de
re-sedacin.
Si no hay
deseadoel repetir
1 mg
cada 20 minutos (3 mg hora). La
duracin de su efecto antagnico (hasta 1 hora) es inferior a la duracin
de accin de todas las BZD y por esto razn debe considerarse el riesgo
II
POR ANTIDEPRESIVOS
de INTOXICACIN
re-sedacin.
Los antidepresivos constituyen un grupo importante de las causas de intoxicacin medicamentosa grave. En menores de 6 aos son responsables
frecuentes,
como agente
de muerte por intoxicacin (3). En adultos
II INTOXICACIN
PORnico,
ANTIDEPRESIVOS
son
frmacos de amplio
uso y fcil
acceso.importante
En este grupo
la intoxiLos antidepresivos
constituyen
un grupo
de lasetreo
causas
de incacin
grave
es generalmente
intencional
y ende
menor
grado
por
toxicacin
medicamentosa
grave.
En menores
6 aos
sonaccidental
responsables
interaccin
sustancias
10). Lapormayora
de los (3).
antidepresivos
frecuentes, con
comootras
agente
nico, (3,
de 9,
muerte
intoxicacin
En adultos
tienen
efecto en
metabolismo
de neurotransmisores
amnicos,
noradrenason frmacos
deelamplio
uso y fcil
acceso. En este grupo
etreo
la intoxilina
(NA)
y serotonina
(5-HT), yintencional
sus receptores
poseengrado
efectos
no slopor
en
cacin
grave
es generalmente
y en menor
accidental
el
Sistema Nervioso
(SNC)
sino
en los
el Cardiovascular
interaccin
con otras Central
sustancias
(3, 9,
10).que
La tambin
mayora de
antidepresivos
ytienen
Neurovegetativo
(5, 6). Las diferencias
o similitudesamnicos,
en la manifestacin
efecto en el metabolismo
de neurotransmisores
noradrenaclnica
de yintoxicacin
como afecten
estos
sistemas.
lina (NA)
serotonina dependern
(5-HT), y susdereceptores
poseen
efectos
no slo en
Nos
referiremos
a losCentral
Antidepresivos
(ATC)eny el
a los
Inhibidores
el Sistema
Nervioso
(SNC) sinoTricclicos
que tambin
Cardiovascular
Selectivos
de la Recaptacin
Serotonina
(ISRS) por su
frecuencia
y Neurovegetativo
(5, 6). Lasde
diferencias
o similitudes
enmayor
la manifestacin
como
de intoxicacin
y dedeloscomo
cuales
hay suficientes
datos y eviclnica causales
de intoxicacin
dependern
afecten
estos sistemas.
dencia para generar recomendaciones.
Nos referiremos a los Antidepresivos Tricclicos (ATC) y a los Inhibidores
a)
Antidepresivos
Tricclicos
(ATC) (ISRS) por su mayor frecuencia
Selectivos
de la Recaptacin
de Serotonina
Los
ATC
(amitriptilina,
imipramina,
desipramicomo
causales
de intoxicacin
y de clomipramina,
los cuales hay nortriptilina,
suficientes datos
y evina),
como
de intoxicacin medicamentosa, son la 2 causa
dencia
paraagentes
generarnicos
recomendaciones.
de muerte en menores de 6 aos y la 3 en adultos (3). Actan por deplecin
de las vesculas presinpticas
de noradrenalina (NA) y bloquean su rea) Antidepresivos
Tricclicos (ATC)
Los ATC (amitriptilina,
imipramina,
clomipramina,
desipramicaptacin
(5). Este mecanismo
de accin
da cuenta nortriptilina,
de los efectos
terapuna), como
agentes
de intoxicacin
medicamentosa,
sonselamanifiesta
2 causa
ticos
en el SNC,
peronicos
tambin,
de la toxicidad
neurolgica que
de muerte
en menores
de 6 aos y laUn3efecto
en adultos
por deplecomo
estupor,
coma y convulsiones.
menor(3).
deActan
estos frmacos
es
cin
de las vesculas
presinpticas
de noradrenalina
y bloquean
su rela
inhibicin
de la recaptacin
de serotonina
(5-HT) (NA)
aumentando
su dispocaptaciny (5).
Esteenmecanismo
de accin
da cuenta
los efectos
terapunibilidad
efecto
estos receptores
(5, 11).
Los ATCdetienen
estrecho
rango
ticos en el SNC,
pero sobre
tambin,
de lahay
toxicidad
se manifiesta
teraputico
efectivo
el cual
efectosneurolgica
colaterales que
neurovegetativos
comopueden
estupor,
coma y convulsiones.
menor
de estos frmacos
es
que
exacerbarse
y conformarUn
un efecto
sndrome
anticolinrgico
(Tabla 2).
la inhibicin
de la recaptacin
dede
serotonina
(5-HT)
dispoCon
menos frecuencia,
en casos
co-ingestin
conaumentando
ISRS, puedesudesarronibilidad
y efecto enserotoninrgico
estos receptores
(5, 11).ms
Losadelante.
ATC tienen estrecho rango
llarse
un sndrome
descrito
En
las primeras
horassobre
desdeellacual
ingesta
haber compromiso
de conteraputico
efectivo
hay puede
efectosnocolaterales
neurovegetativos
ciencia,
cuando
aparecenyagitacin
se recomienda
slo2).
el
que pueden
exacerbarse
conformary/o
unconvulsiones
sndrome anticolinrgico
(Tabla
uso
benzodiacepinas
se contraindica
el usocon
de bloqueadores
neuroCon de
menos
frecuencia, eny casos
de co-ingestin
ISRS, puede desarromusculares
que oculten
esta complicacin.
En el
paciente deprimido con
llarse un sndrome
serotoninrgico
descrito ms
adelante.
sospecha de consumo concomitante de BZD no se recomienda el uso de
En las primeras
ingesta puede
haber de
compromiso
de
flumazenil
ya quehoras
esto desde
puedeladesencadenar
la no
aparicin
convulsiones
conciencia,
aparecendeagitacin
convulsionespulso
se recomienda
por
ATC (7, cuando
9). La presencia
letargia y/o
y palpitaciones,
irregular e

[Intoxicacin grave por psicofrmacos - Dr. Juan Pablo Acua B.]

hipotensin
slo
el uso de
arterial,
benzodiacepinas
pueden ser causadas
y se contraindica
por accin
el de
usolosdeATC
bloqueadores
en el apaneuromusculares
rato
excito conductor
que cardaco.
oculten esta
En dosis
complicacin.
txicas, suEnefecto
el paciente
en las deprimido
corrientes
conentrada
de
sospecha
de de
sodio
consumo
y salidaconcomitante
de potasio producen
de BZD retardo
no se recomienda
de la conduccin
el uso
yderiesgo
flumazenil
de aparicin
ya quede
esto
arritmias
puedede
desencadenar
reentrada (7,la12).
aparicin
Esto explica
de convulsiola varienes por
dad
de ATC
anormalidades
(7, 9). La presencia
que pueden
de letargia
ser observadas
y palpitaciones,
en el electrocardiograma
pulso irregular e
hipotensin
(ECG),
ensanchamiento
arterial, pueden
del QRS,
ser causadas
prolongacin
por accin
de segmentos,
de los ATCbloqueo
en el apade
rato excito
rama
o aurculo-ventricular,
conductor cardaco.
extrasistolas
En dosis txicas,
y taquiarritmias
su efecto ventriculares.
en las corrientes
Por
de entrada
esto,
aunque
deno
sodio
exista
y salida
clnicadedepotasio
intoxicacin,
producen
siempre
retardo
se de
debe
la conduccin
realizar un
y riesgo
ECG.
Si hay
de aparicin
alteraciones
de arritmias
de la conduccin,
de reentrada
incluso
(7, en
12).elEsto
manejo
explica
pre-hospitala variedad de
lario,
se recomienda
anormalidades
usarque
bicarbonato
pueden serdeobservadas
sodio 1 mEq/Kg
en el electrocardiogralo que disminuye
ma (ECG),
fraccin
libre
ensanchamiento
del frmaco. Las
delarritmias
QRS, prolongacin
ventriculares
desesegmentos,
tratan conbloqueo
lidocade rama
na
o cardioversin
o aurculo-ventricular,
elctrica de acuerdo
extrasistolas
a protocolo
y taquiarritmias
Advancedventriculares.
Cardiac Life
Por esto,(ACLS)
Support
aunque(9,no11).
exista
Losclnica
ATC de
tienen
intoxicacin,
efecto bloqueador
siempre se-adrenrgico
debe realizar
un
postsinptico
ECG. Si hay
en alteraciones
la vasculaturadeperifrica
la conduccin,
pudiendo
incluso
producir
en el
hipotensin
manejo prearhospitalario,
terial, en estossecasos
recomienda
est indicado
usar bicarbonato
el aporte de fluidos
de sodio
y el1uso
mEq/Kg
de intropos
lo que
disminuye
se restringefraccin
a unidades
librededelcuidado
frmaco.
intensivo.
Las arritmias
El carbn
ventriculares
activado essetil
tratan
y se
con
indicalidocana
cuando onocardioversin
hay riesgo deelctrica
aspiracin
de acuerdo
o el paciente
a protocolo
est intubado.
Advanced
La
Cardiac
induccinLife
de Support
vmitos y(ACLS)
lavado(9,
gstrico
11). Los
no se
ATCrecomiendan
tienen efecto
ya que
bloqueador
retardan
-adrenrgico
el uso de carbn
postsinptico
activado (6, en
9, 11).
la vasculatura perifrica pudiendo producir

TABLA 2. TOXIDROMES
Toxdrome

Status Mental
Signos Fsicos y Sntomas

Anticolinrgico

Agitacin, Delirio Coma, Midriasis

Taquicardia, Hipertermia, Eritema
generalizado, Piel y mucosas secas, leo,
Retencin de orina

Colinrgico

Sedacin Sopor, Miosis

Sialorrea, Epfora, Incontinencia de
Orina, Diarrea, Bronco espasmo,
Broncorrea, Vmitos , Fasiculaciones
Bradicardia o Taquicardia, Hipertensin
Arterial

Simpaticomimtico

Agitacin, Delirio, Convulsiones, Coma,

Midriasis
Taquicardia, Hipertensin Arterial,
Hipertermia
Taquipnea

Serotoninrgico

Agitacin Coma, Midriasis

Hipertona, Temblor, Clonus e
Hiperreflexia EEII
Temperatura >38- 40C, Sialorrea,
Diaforesis, Clonus ocular
Hipertensin, Taquicardia, Taquipnea

hipotensin
La presenciaarterial,
de al menos
en estos
1 de
casos
los est
siguientes
indicado
hechos:
el aporte
QRSde
> fluidos
100 mseg,
y el
uso
compromiso
de intropos
de conciencia,
se restringe
convulsiones
a unidadesode
depresin
cuidadorespiratoria,
intensivo. Elobliga
carbna
activado
hospitalizacin
es til ypara
se indica
tratamiento
cuandoyno
observacin
hay riesgo de
poraspiracin
al menos o24
el horas
paciente
(2,
est
11). Por
intubado.
otra parte,
La induccin
despus de vmitos
6 horas de
y lavado
ingesta,
gstrico
un paciente
no se asintomrecomiendan ya
tico
y sin
queningn
retardan
signo
el uso
de toxicidad,
de carbn es
activado
poco probable
(6, 9, 11).que la desarrolle y
puede ser dado de alta y observado en casa (11). Para el manejo prehosLa presencia
pitalario
de intoxicacin
de al menos
por1 ATC
de los
un siguientes
consenso de
hechos:
expertos
QRSde>la100
American
mseg,
compromisoofdePoison
Association
conciencia,
Control
convulsiones
Centers, evaluaron
o depresin
la evidencia
respiratoria,
publicada
obliga ay
hospitalizacin
elaboraron
guas
para
detratamiento
manejo conyrecomendaciones
observacin por al(Tabla
menos
3). 24 horas (2,
11). Por otra parte, despus de 6 horas de ingesta, un paciente asintomticoAntidepresivos
b)
y sin ningn signo
Inhibidores
de toxicidad,Selectivos
es poco probable
de la que
Recaptacin
la desarrolledey
puede ser dado
Serotonina
(ISRS)
de alta y observado en casa (11). Para el manejo prehospitalario
Los
antidepresivos
de intoxicacin
ISRS por
(fluoxetina,
ATC un consenso
citalopram,
defluvoxamina,
expertos de laparoxetina,
American
Association of
la evidencia
sertralina)
sonPoison
cada Control
vez msCenters,
usados evaluaron
en el tratamiento
de lapublicada
depresiny
elaboraron guas
manejo
cona recomendaciones
(Tabla
3). teraputidesplazando
de lade
primera
lnea
los ATC, no slo por
su efecto
co sino adems por su seguridad. Actan inhibiendo, a nivel presinptico,
b) recaptacin
la
Antidepresivos
de serotonina
Inhibidores
(5-HT)Selectivos
lo que aumenta
de lasuRecaptacin
disponibilidaddey
Serotonina
duracin
para(ISRS)
estimular las vas serotoninrgicas (5).
Los antidepresivos ISRS (fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina)
soncausa
cada frecuente
vez ms usados
en el tratamiento
de laendepresin
En
EE.UU. es
de sobredosis
intencional
adultos
desplazando
de la primera
a los ATC,
por su efecto
teraputipero,
como agente
nico,lnea
la mayora
de no
losslo
sntomas
son leves
y rara
co sino
porde
su seguridad.
Actan
nivelSin
presinptico,
vez
sonadems
causales
intoxicacin
graveinhibiendo,
y muerte a(3).
embargo,
la recaptacin
reviste
riesgo cuando
de serotonina
hay co-ingestin
(5-HT) lo que
deaumenta
otros serotoninrgicos
su disponibilidad
pory
duracin para
ejemplo
inhibidores
estimular
delaslavas
monoaminooxidasa
serotoninrgicas (5).
(IMAO), ATC, ganisetrn, sumatriptn, sibutramina, cocana, xtasis y otros (4, 7). Los
En EE.UU. se
es causa
frecuente
de sobredosis
intencionalenenlas
adultos
pero,y
sntomas
relacionan
al aumento
de serotonina
sinapsis
como
agente
nico,
mayora
de losun
sntomas
leves y rarasndrome
vez son
en
casos
severos
selapuede
producir
cuadroson
denominado
causales de intoxicacin
grave y muerte (3). Sin embargo, reviste riesgo
serotoninrgico
(4).
cuando hay co-ingestin de otros serotoninrgicos por ejemplo inhibidores
No
estdedeterminada
la monoaminooxidasa
la dosis txica
(IMAO),
como agente
ATC, ganisetrn,
nico. Existen
sumatriptn,
recomensibutramina,
daciones
de expertos
cocana, que
xtasis
aconsejan
y otrosconcurrir
(4, 7). Los
a servicio
sntomas
de se
urgencia
relacionan
an
al aumento
en
ausencia de sntomas
serotoninacuando
en laslasinapsis
cantidady en
excede
casos5 veces
severosla se
dosis
puede
hoproducir
raria
en pacientes
un cuadrocon
denominado
tratamiento
sndrome
crnico serotoninrgico
o cinco veces la (4).
dosis de inicio
de tratamiento (13). En menores de 6 aos siempre debe ser enviado a
No servicio
est determinada
dosisevaluacin
txica como
Existen de
recomenun
de urgencialapara
ya agente
que no nico.
son frmacos
uso en
daciones lo
deque
expertos
que aconsejan
concurrir
a servicio
urgencia an
pediatra
hace imposible
estimar
dosis con
riesgo de toxicidad.
Los
en ausencia
de sntomas
cuando la
veces la dosis
hocasos
sintomticos
generalmente
soncantidad
leves y excede
pueden5presentar
nuseas,
raria en pacientes
tratamiento
crnico
o cinco
veces la dosis
deagitainicio
vmitos
e leo. Encon
casos
graves hay
sntomas
neurolgicos
como
de tratamiento
cin,
temblores,(13).
compromiso
En menores
de conciencia
de 6 aosy convulsiones
siempre debe(13).
ser enviado
A diferen-a
un servicio
cia
de los ATC
de urgencia
no hay evidencia
para evaluacin
clara de ya
cardiotoxicidad
que no son frmacos
en humanos,
de usoslo
en
pediatra
lo que hace
casos
reportados
con imposible
citalopramestimar
(12). dosis con riesgo de toxicidad. Los
casos sintomticos generalmente son leves y pueden presentar nuseas,
vmitos
Para
la mayora
e leo. En
loscasos
ISRS elgraves
peak hay
plasmtico,
sntomasluego
neurolgicos
de la ingesta,
comoesagitaa las
8cin,
horas
temblores,
por lo que
compromiso
el perodo
dede
conciencia
observacin
y convulsiones
en paciente(13).
asintomtico
A diferencia de losserATC
debiera
8 ano
16hay
hrs evidencia
y cuando se
clara
trata
de de
cardiotoxicidad
fluvoxamina, en
porhumanos,
su farmacocislo
casos reportados
ntica,
necesita alcon
menos
citalopram
24 horas
(12).
(2, 9). El carbn activado es til hasta
6 horas despus de la ingestin y ha demostrado disminuir la absorcin
ParaloslaISRS,
de
mayora
perolosnoISRS
queelesto
peaksea
plasmtico,
relevanteluego
en el de
resultado
la ingesta,
(13).esPor
a las
lo
8 horas
tanto
su por
uso lonoque
debe
el retardar
perodo la
dederivacin
observacin
a un
enservicio
pacientedeasintomtico
urgencia de
debieracomplejidad.
mayor
ser 8 a 16 hrsLay cuando
American
se Association
trata de fluvoxamina,
of Poisonpor
Control
su farmacociCenters
ntica, necesita
tambin
elaboralrecomendaciones
menos 24 horas de
(2,manejo
9). El carbn
prehospitalario
activado esbasadas
til hasta
en
6 horas
la
evidencia
despus
publicada
de la (Tabla
ingestin
4). y ha demostrado disminuir la absorcin

335

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

TABLA 3. Recomendaciones DE
para
MANEJO
la
Derivacin a Servicio
PRE-HOSPITALARIO
Y DERIVACIN
de Urgencia
A SERVICIO
y del
DE
Manejo
URGENCIA
Pre- Hospitalario
EN INTOXICACIN
en POR
Intoxicacin
ANTIDEPRESIVOS
por Antidepresivos
TRICICCLICOS
Tricclicos
1) Derivar todo paciente:
Menor
menor de 6 aos.

1) Derivar todo paciente: Menor de 6 aos, intencin suicida,

Ingestin con intencin suicida,

sospecha
de6uso
de otros sicotrpicos o sustancias depreso menor de
aos.

sospecha de uso de otros sicotrpicos o sustancias depresoras,

desconocimiento
ras,
intencin
suicida. de dosis ingerida o falta de cuidados

desconocimiento de dosis ingerida o falta de cuidados en su hogar,

su hogar,de
sntomas
moderados
de agitacin,
sopor,depreso en
sospecha
uso de otros
sicotrpicos
o sustancias

con sntomas neurolgicos o de alteraciones cardiovasculares.

2) Derivar a pacientes asintomticos con alteraciones de la
conduccin o arritmias en el ECG.
3) Derivar si las dosis son potencialmente txicas incluso pacientes
asintomticos:
Amitriptilina, Imipramina, Doxepina, Clomipramina >5 mg/kg ;
Desipramina, Nortriptilina y Trimipramina >2.5 mg/kg.
4) El uso de carbn activado no debe retrasar el traslado y se

temblor,
diaforesis, convulsiones
ras, desconocimiento
de dosis ingerida o falta de cuidados en
2) Derivar
an sin sntomas si la cantidad ingerida es 5 veces
su hogar.
dosis horaria
en pacientes
con tto. sopor,
crnicotemblor,
o 5 veces
la do la
sntomas
moderados
de agitacin,
diaforesis
inicial, dosis iguales o mayores a: citalopram
sis,teraputica
convulsiones.
mg,an
escitalopram
50 mg,
y paroxetina
100 mg,
2) 100
Derivar
sin sntomas
si la fluoxetina
cantidad ingerida
es 5 veces

sertralina
y fluvoxamina
250 mg
la dosis horaria
en pacientes
con tto. crnico o 5 veces la
3) El
usoteraputica
de carbn activado
se recomienda
en pacientes
dosis
inicial, dosis
iguales o mayores
a: sin
de aspiracin
riesgo
Citalopram
100 mgy hasta de 6 horas desde la ingestin, no

recomienda en pacientes sin riesgo de aspiracin y hasta de 6

retrasar el50
traslado.
debe
Escitalopram
mg No inducir el vmito

horas desde la ingestin.

4)
si se sospecha
Sndrome
Derivar
Fluoxetina
y paroxetina
100 mgSerotoninrgico o ingestin

5) No inducir el vmito, ni realizar lavado gstrico.

de otros medicamentos
concomitante
Sertralina y fluvoxamina
250 mg o sustancias que inte-

6) Tratar agitacin o convulsiones con benzodiacepinas.

aumenten
el riesgo
de aparicin.en pacientes sin
3) racten
El uso dey carbn
activado
se recomienda

7) En presencia de arritmias, trastornos de la conduccin serio

5) Tratar
o convulsiones
benzodiacepinas.
riesgoagitacin
de aspiracin
y hasta de con
6 horas
desde la ingestin, no

compromiso cardiovascular administrar previo o durante el

traslado bicarbonato de sodio.
8) Trasladar con personal entrenado en protocolos
normas de ACLS.
de ACLS.
Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for
out-of-hospital management; Clinical Toxicology (2007) 45, 203-233

Sndrome Serotoninrgico
El Sndrome Serotoninrgico (SS) est asociado al uso de frmacos o
de
los ISRS,que
perofavorecen,
no que esto
sea central
relevante
en el resultado
(13). Por lo
sustancias
a nivel
y perifrico,
la neurotransmitanto
su
uso
no
debe
retardar
la
derivacin
a
un
servicio
de
urgencia
de
sin serotoninrgica por inhibicin en la recaptacin o metabolizacin,
mayor
complejidad.
La
American
Association
of
Poison
Control
Centers
o por estimulacin de los receptores postsinpticos de serotonina (4). La
tambin
elabor recomendaciones
manejo
prehospitalario
en
hiperestimulacin
de receptores dede
5-HT
provoca
alteracionesbasadas
del sensola
evidencia
publicada
(Tabla
4).
rio, neurovegetativas y neuromusculares como manifestaciones caractersticas. Es una complicacin que puede progresar desde sntomas leves,
Sndrome Serotoninrgico
interpretados
como efectos colaterales del tratamiento, hasta un cuadro
El
Sndrome
Serotoninrgico
(SS)
asociado
al auso
frmacos
catastrfico de brusca aparicin
queest
puede
conducir
falladeorgnica
ml-o
sustancias
que
favorecen,
a
nivel
central
y
perifrico,
la
neurotransmitiple y muerte (4, 7). La sintomatologa se describe en base al status mensin
serotoninrgica
por inhibiciny distonas
en la recaptacin
o metabolizacin,
tal, alteraciones
neurovegetativas
neuromusculares
(Tabla 5).
o por estimulacin de los receptores postsinpticos de serotonina (4). La
hiperestimulacin
receptores
de 5-HT
provocacon
alteraciones
del sensoSe puede presentardeen
tratamiento
prolongado
antidepresivos
ISRS,
rio,
neurovegetativas
y
neuromusculares
como
manifestaciones
una sobredosis de estos o consumo concomitante de otro gatillantecaracte(IMAO,
rsticas.
Es una
complicacin
puede progresar
sntomas leves,
ATC u otros
ISRS).
Tambin seque
ha descrito
al agregardesde
a un tratamiento
crinterpretados
efectos que
colaterales
dellatratamiento,
un cuadro
nico
con ISRS como
otro frmaco
aumente
fraccin librehasta
o disminuya
la
catastrfico
de
brusca
aparicin
que
puede
conducir
a
falla
orgnica
mlmetabolizacin del ISRS. En los casos graves es caracterstica la aparicin
tiple
y muerteseveros
(4, 7). La
se describe
en midriasis,
base al status
mende sntomas
consintomatologa
agitacin, estupor
o coma,
diaforesis,
tal,
alteraciones
neurovegetativas
y
distonas
neuromusculares
(Tabla
fiebre, clonus temblor e hiperreflexia de extremidades inferiores. Se 5).
ha

336

TABLA 4. Recomendaciones de Manejo

Pre- Hospitalario y Derivacin a Servicio
de Urgencia en Intoxicacin por
Antidepresivos Inhibidores Selectivos de
la Recaptacin de Serotonina

6) Trasladar
con personal
entrenado
en el
protocolos
debe retrasar
el traslado.
No inducir
vmito de ACLS .
4) Derivar si se sospecha Sndrome Serotoninrgico o ingestin
Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence- based consensus
concomitante de otros medicamentos o sustancias que integuideline for out-of-hospital management Lewis Nelson; Clinical Toxicology
racten
y aumenten el riesgo de aparicin de este sndrome
2007, 45,
315-332
(IMAO, xtasis).

Se puede
presentar
en tratamiento prolongado con antidepresivos ISRS,
5) No inducir
el vmito.
una sobredosis de estos o consumo concomitante de otro gatillante (IMAO,
6) Tratar agitacin o convulsiones con benzodiacepinas.
ATC u otros ISRS). Tambin se ha descrito al agregar a un tratamiento cr7) Trasladar con personal entrenado en protocolos de ACLS .
nico con ISRS otro frmaco que aumente la fraccin libre o disminuya la
metabolizacin
delreuptake
ISRS. Eninhibitor
los casos
graves an
es caracterstica
la consensus
aparicin
Selective
serotonin
poisoning:
evidence- based
guideline
for severos
out-of-hospital
management
Lewis
Nelson;midriasis,
Clinical diaforesis,
Toxicology
de sntomas
con agitacin,
estupor
o coma,
2007, 45, 315-332
fiebre, clonus temblor e hiperreflexia de extremidades inferiores. Se ha
propuesto un algoritmo (4) que simplifican la conducta a seguir y que ha
aumentado la sensibilidad para detectarlo (Figura 1). El diagnstico diferencial es con el Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) el cual presenta
hiporeflexia y pupilas normales y con el Sndrome Anticolinrgico (SAC)
que tiene eritema generalizado, hiporeflexia y no hay hipertona muscular.
La agitacin o hiperactividad se tratan con diazepam IV como primera
eleccin ya que la sedacin favorecer su manejo y el efecto relajante
disminuir el tono muscular. Tambin han sido recomendadas para este
objetivo la Clorpromazina y Olanzapina (7, 14). Los antipirticos no son
tiles por que la fiebre es de origen perifrico por hipertona muscular. El
manejo en los casos severos de SS es el que se ha propuesto para cada
sustancia gatillante, debiendo siempre ser intrahospitalario y en unidades
de cuidado intensivo (4, 7, 14).

[Intoxicacin grave por psicofrmacos - Dr. Juan Pablo Acua B.]

TABLA 5. Sndrome Serotoninrgico, SIGNOS Y

SNTOMAS
Alteracin

Mayores

Menores

Status
Mental

Confusin

Hiperactividad
Agitacin

Coma

Insomnio
Neurovegetativa

Hipertermia
Diaforesis
(sudoracin)

Taquicardia
Taquipnea Disnea
Hipo/Hipertensin
Diarrea

Neuromuscular

Mioclonus e
Hipertona
(espontneo,
inducible, ocular)
Hiperreflexia

Incoordinacin
Midriasis
Acatisia Ataxia

Temblor

c) Intoxicacin por litio

El litio es un psicofrmaco de indicacin teraputica restringida pero, por el
tipo de trastornos en los que est indicado, es un frmaco presente dentro
de las causas de intoxicacin medicamentosa por ingesta intencional (3).
Su mecanismo de accin como estabilizador del nimo est poco claro.
Se postula que son sus interacciones con neurotransmisores, sus efectos
subcelulares (fosforilacin, proteinkinasas, adenilciclasas) y de trascripcin
gentica, los responsables del efecto teraputico.
En tratamiento crnico con litio, si no hay un estrecho control de los niveles
plasmticos (0,6-1,2 mEq/l), las complicaciones son ms frecuentes y hay riesgo de insuficiencia renal, hipotiroidismo y diabetes inspida nefrognica (15).
En intoxicacin aguda hay poca correlacin de la toxicidad con los niveles
plasmticos, no as en la intoxicacin crnica en que niveles mayores de
3 mEq/l pueden ser fatales. Se describe como dosis txica aguda 50 100mg/Kg. En adultos la intoxicacin aguda puede ser grave en los casos
de co-ingestin de otros depresores. Habitualmente una sobredosis aguda
de litio con manejo inicial correcto, derivacin y tratamiento tiene pocas
consecuencias.
En nios la ingestin accidental siempre puede ser grave debido a su
toxicidad neurolgica y cardiovascular. La clnica puede manifestarse con
variados sntomas neurolgicos, cuadros cerebelosos, sntomas extrapiramidales, letargia, sopor, convulsiones y coma (2).
Puede haber depresin cardiovascular manifestada como hipotensin arterial y enlentecimiento del sistema excito conductor pudiendo producirse
bloqueos o aparicin de arritmias (10,15).

El manejo definitivo de estos pacientes siempre es intrahospitalario. No

est demostrado que realizar lavado gstrico tenga efecto en disminuir la
toxicidad puede agregar el riesgo de aspiracin (15). El carbn activado no
se une al Litio por lo que carece de efecto. La irrigacin intestinal, el uso de
Kayexalate y la dilisis extracorprea han demostrado disminuir los niveles
plasmticos rpidamente (15).

III. INTOXICACIN POR ANTIPSICTICOS

Tradicionales o de uso habitual (haloperidol, droperidol, tioridazina, clorpromazina, flufenazina, perdenazina).
Son frmacos dismiles en su estructura qumica, pero con el mismo mecanismo de accin, antagonistas competitivos de receptores dopaminrgicos D2. Por esto tienen la misma toxicidad en el SNC, extrapiramidal,
neurovegetativo y en el sistema excito conductor cardaco. La manifestacin de toxicidad neurolgica, neurovegetativa y cardiovascular es dosis
dependiente y los efectos extrapiramidales dosis independiente.
Los sntomas neurolgicos van desde sedacin hasta un grado mayor de
compromiso de conciencia, con depresin respiratoria y coma. Menos
frecuentemente puede presentarse como un toxdrome anticolinrgico
caracterstico (Tabla 2). El sndrome extrapiramidal se manifiesta por la
aparicin de movimientos involuntarios de cabeza, cuello y extremidades,
espasmos de torsin, opisttonos e hiperreflexia osteotendnea. Cede en
24 horas y slo cuadros severos deben ser hospitalizados.
La toxicidad en el aparato excito conductor cardaco es por bloqueo de
las corrientes entrada de sodio y salida de potasio, lo que enlentece la
conduccin y repolarizacin (12). En el ECG hay prolongacin del intervalo
QT (> 440 mseg) que en casos graves, asociada al uso de haloperidol,
droperidol o tioridazina, puede causar sncope o muerte sbita por taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes).
Una complicacin poco frecuente, propia del uso de antipsicticos, es el
Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) cuya aparicin es dosis independiente y normalmente en rango teraputico. Se puede iniciar el 2 a 3
da desde la ingesta o en cualquier momento del uso crnico. Es un cuadro grave que se presenta siempre con fiebre, compromiso de conciencia
variable desde delirio, agitacin y estupor hasta sedacin o coma. Hay taquicardia e hipertensin, sntomas neurovegetativos, anticolinrgicos, sntomas extrapiramidales severos, hipertona muscular, trismus, mioclonas o
movimientos coreiformes. La progresin genera severo compromiso de la
homeostasis producto del hipercatabolismo muscular (rabdomiolisis), del
compromiso cardiovascular, neurolgico y renal. Todos estos pacientes requieren derivacin a centros de alta complejidad y los casos graves deben
ser tratados en unidades de cuidado intensivo.
Las complicaciones, por intoxicacin con estos antipsicticos, en la poblacin peditrica son poco frecuentes pero pueden tener severas consecuencias. Una revisin de casos en menores de 6 aos con ingestin
accidental demostr que los antipsicticos como agentes nicos, incluso

337

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]

FIGURA 1. ALGORITMO DE SOSPECHA DE SNDROME SEROTONINRGICO

Ha ingerido agente Serotoninrgico

en las ltimas 5 semanas?

NO

si

Hay 1 o ms de los siguientes:

NO

Temblor, Hiperreflexia
Clonus espontneo
Rigidez muscular
T> 38,
Clonus ocular espontneo o inducido
Agitacin y/o Diaforesis

No Sndrome
Serotoninrgico

si

Sndrome
Serotoninrgico

The Serotonin Syndrome; Boyer Ed; N Eng J Med 352;11; March , 2005.

en dosis unitaria, pueden ser causantes de cardiotoxicidad (16).

Se recomiendan maniobras de soporte vital y realizar ECG a todo paciente
independiente de la dosis y sntomas. No est indicado inducir el vmito
ni el lavado gstrico, por que los neurolpticos tienen efecto antiemtico
y retardan el vaciamiento con lo que aumenta el riesgo de aspiracin. El
carbn activado puede servir antes de las 6 horas de ingestin en pacientes
asintomticos, pero requiere hospitalizacin. Las convulsiones y agitacin es
necesario tratarlas inmediatamente con benzodiacepinas en dosis habitual.
Derivar para evaluacin y observacin hospitalaria a todo paciente con
intencin suicida, desconocimiento de dosis ingerida, menor de 12 aos,
co-ingestin de otras sustancias psicotrpicas y ECG con arritmias, bloqueos o QT > 440 mseg an en ausencia de sntomas. Ante compromiso
de conciencia, agitacin, convulsiones o sospecha de sndrome neurolptico maligno derivar para hospitalizacin. Las arritmias deben ser tratadas
segn ACLS y el traslado con personal entrenado y monitoreo.

Antipsicticos Atpicos (Clozapina, Olanzapina, Quetiapina; Risperidona,

Ziprazidona).
Son tambin antagonistas de receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos. Su toxicidad se manifiesta por compromiso de conciencia, snto-

338

mas anticolinrgicos (Tabla 2), cuadros convulsivos, arritmias y bloqueos

de la conduccin e hipotensin arterial. No hay sntomas extrapiramidales y no se describe el sindrome neurolptico maligno. En EE.UU. ha habido una creciente ocurrencia de casos de intoxicacin, intencional o accidental, en nios y adultos, con casos leves y severos con resultado de
muerte (3). Basados en la revisin de los casos reportados un consenso
de expertos elabor recomendaciones de manejo en intoxicacin por
este tipo de antipsicticos que son similares al manejo recomendado
para el antipsictico tradicional (17). Por consenso esta gua recomienda
hospitalizacin de todo paciente que, independiente de su estado de
compromiso y en ausencia de otro depresor, haya ingerido una dosis
mnima consensuada para cada frmaco y grupo de pacientes sobre la
cual hay riesgo complicaciones graves (Tabla 6).
Han aparecido casos reportados de tratamiento con soluciones lipdicas
intravenosas que pudieran ser una lnea futura de tratamiento en el intoxicado agudo por estos antipsicticos (18).

CONCLUSIN
Conocer los mecanismos de accin, metabolismo, toxicidad e interacciones de los psicofrmacos permite entender la fisiopatologa de
la intoxicacin por estas sustancias. La evaluacin clnica detallada

[Intoxicacin grave por psicofrmacos - Dr. Juan Pablo Acua B.]

TABLA 6. DOSIS MNIMA DE ANTIPSICTICOS ATPICOS EN QUE SE RECOMIENDA DERIVACIN A SERVICIO

URGENCIA
Frmaco

Dosis mnima recomendada para hospitalizacin

< 12 aos

> 12 aos

Tto. crnico con

antipsictico

50 mg

62.5 mg

10 mg

25 mg

5 veces dosis horaria de su

tratamiento

100 mg

125 mg

1 mg

5 mg

Atypical antipsychotic medication poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management; Daniel J. Cobaugh; Clinical Toxicology 2007, 45,
918-942

facilita detectar sntomas y signos que conforman el tipo de toxdrome, reconocerlo ayudar a sospechar cual clase de frmaco es el
causante y la severidad de la intoxicacin, para tratarla precozmente
o determinar a quines se debe observar o derivar a centros de alta
complejidad.
Un esquema de manejo inicial bsico, para todo tipo de intoxicacin
medicamentosa, es la principal forma de evitar las complicaciones
graves. Este debe ser conocido y aplicado por el mdico que realiza

la primera atencin. Adems es necesario decidir cules pacientes requerirn hospitalizacin, en quines ser necesario aplicar medidas
especficas antes de la derivacin y en qu condiciones se realizar
el traslado.
Las recomendaciones de manejo entregadas estn basadas en la informacin y guas prcticas que se encuentran publicadas en textos y revistas
extranjeras por lo que su aplicacin debe ser contextualizada a las condiciones locales.

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El autor declara no tener conflictos de inters, en relacin

a este artculo.

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