Formulario nico de afiliacin y novedades a la EPS

I.
Tipo de tramite
Clase de afiliacin
Tipo de
xx
Nuevo
Reintegro
Reingreso
cotizante
x
x
Traslado
II.
Datos cotizante
Apellidos y nombres
Lozano Chavarro Yesica Alexandra
NO. De
Fecha de
Genero
Estado civil
Tipo de
Nombre
identificacin
nacimiento
Femeni
Soltera
discapacidad
IPS
99061601216
16-Junio-1999
no
Ninguna
Compensar
Nivel educativo Etnia
Grupo
Ocupaci Direccin de residencia
Bachiller
poblacional
n
Diagonal 77 A #18 G 83 SUR
Estudian
te
Barrio
Zona
Localidad
Ciudad
Departamento
Celular
El Tesoro
19
Ciudad
Bogot
Cundinamarca
3123918651
Bolvar
Telfono
Correo electrnico
EPS anterior
Mes de aporte
7618177
Compensar
Yalozano61@misena.edu.co
AFP
ARL
ingreso
Cotizacin
Afiliacin

III.
No. De
Identificaci
n

Beneficiario

B
1
B
2
B
3

52848746

Informacin de beneficiarios

Apellidos y nombres completos

Apellid Apelli
o1
do2
Chavarr River
o
a

Nombr
e1
Luz

Nombre
1
Yineth

Genero

Fecha de
nacimiento

EPS anterior

Ao

Mes

Da

198
0

02

26

Humana Vivir

Formulario nico de afiliacin y novedades a la EPS

B
4

B
B
1
B
2
B
3
B
4

B
B
1

Parentesc
o
Mam

Ocupacio
n
Operaria

Direccion de
residencia
Diagonal 77 A #18 G
83 Sur

Etni
a

Grupo
poblacional

Barrio Zon
a
Tesor 19
o

Localida
d
Ciudad
Bolvar

Nivel
educativo
Tcnico

Tipo de discapacidad
Ninguna

Telefono

Ciudad

31074783
83

Bogot

departame
nto
Cundinama
rca

Nombre
IPS
Compes
ar

B
2
B
3
B
4

IV.
Beneficiario
s

B1
B3

B
2
B
4

Informacion para beneficiarios UPC adicional

UPC adicional

Fecha de inicio UPC

Valor mensual de la UPC

V.
Informacin del empleador y/o entidad pensionadora
No. De
DV
Nombre o razn social SOLUCIONES PEVAC
Dependencia
identificacin
S.A.S
5-123448101
Centro de
Direccin AV. CARACAS 13-80
Barrio
costos

TD

Formulario nico de afiliacin y novedades a la EPS

Ciudad
Bogot
D.C

Telfono

Correo electrnico de la empresa

VI.
Dependencia econmica:
bajo la gravedad de
juramento declaro que el
(los) beneficiario(s)
reportado(s) depende(n)
dependen de mi

Fecha ingreso a la
empresa
Abril 2016

Declaraciones juramentadas (diligencie solo para hijos mayores de

18, padres.)

Convivencia: bajo gravedad de juramento, como cotizante declaro que

convivo hace
Meses con el (la) Sr(a).
identificado(a)
con
Nmero.
Expedido en.

Firma del compaero juramentado.

No.

Documento

VII.

Observaciones y anexos

VIII.

Indicaciones

Observaciones:

(antes de firmar lea con atencin y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento
obligatorio)

ley el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?

ley el contenido de la carta de desempeo de la EPS?

si tuvo alguna duda sobre el contenido de la informacin fue asesorada

adecuadamente por la EPS?

Autorizo a esta EPS l envi de la informacin por correo electrnico y al celular

por mensajes de texto

A sido clara la informacin del formato

Formulario nico de afiliacin y novedades a la EPS

Yesica Alexandra
Lozano Chavarro
T.I 99061601216
Firma del cotizante y
documento

Firma autorizada por el

empleador

Firma y sello del empleador

Espacio para sello del

radicado