Unidad Acadmica de Medicina

Anestesia
Tcnicas Quirrgicas

Daril James Herena Monreal

Introduccin
El 21 de noviembre de 1846 el Dr. Oliver Wendell Holmes propuso el trmino
anestesia para referirse al estado de insensibilidad producido por la
inhalacin de ter; se vali para ello de las races griegas, y desde entonces
la palabra se asocia con la tcnica que se usa en ciruga para evitar el dolor
durante la operacin.
El anestesilogo junto con el grupo quirrgico plantea el tratamiento
integral del paciente y participa desde el punto de vista mdico en la
ejecucin de las intervenciones. Sus responsabilidades no slo se restringen
a los lmites del quirfano sino que abarcan todos los aspectos de la
consultora.
Evolucin de la anestesia general
Lavoisiser: aisl y dio nombre al oxgeno, trmino que form con la palabra
griega oxys (cido).
Priestley: investigo el amoniaco y dixido de carbono, y sintetiz el xido
nitroso en 1776.
Humphrey Davy: estudio los efectos del xido nitroso en el sistema nervioso
central y recomend su empleo en la ciruga para controlar el dolor en 1798.
Faraday: estudi el ter sulfrico, le atribuy efectos analgsicos y lo
compar con el xido nitroso en 1818
El cloroformo fue descubierto en 1831.
Crawford Long: en 1842 logr llevar a cabo pequeas intervenciones en las
que control el dolor con inhalaciones de ter.
Mxico: en 1847 y 1848 se hicieron las primeras operaciones con ter o
coroformo en Veracruz, Mrida y Mxico.
En el siglo XIX se realiz la primera demostracin pblica de la anestesia
con ter inhalado en el Massachusetts General Hospital de Boston. Sin
conocimiento de los mecanismos de accin, la anestesia surgi en Estados
Unidos.
Los agentes inhalatorios no cumplen todas las caractersticas deseables en
un agente anestsico nico ideal, y los mecanismos intrnsecos de la accin
de estos compuestos no se ha podido aclarar cientficamente de modo
satisfactorio, por ello est vigente la bsqueda de agentes que,
administrados por va endovenosa, puedan tener efectos anestsicos. Para
ello en 1935 derivados del cido feniletilbarbitrico fueron introducidos
como anestsicos endovenosos de induccin rpida.
En la bsqueda de mejores soluciones, se produjo el halotano en 1956 que a
pesar de su potencia y rapidez de accin requieren la induccin con

medicamentos de administracin endovenosa. Graves inconvenientes del

halotano son la depresin que causa al miocardio de modo directo y la
posibilidad de producir arritmias, tiene efecto hipotensor con dosis
relativamente bajas, es depresor respiratorio y se ha relacionado con la
aparicin impredecible de hepatitis en el posoperatorio.
En la actualidad se utiliza el enflurano, isoflurano, desflurano y sevoflurano
en lugar del halotano
La anestesia es una disciplina altamente tecnificada y en evolucin
constante como resultado de todos los hechos cientficos relacionados, y
ofrece excelentes niveles de seguridad.
Trminos de uso comn en la exploracin del sensorio
Parestesia: Sensacin anormal sin mediar estmulo aparente
Disestesia: Tipos de perturbaciones sensitivas, a veces dolorosas que se
desencadenan por un estmulo o sin l
Hiperestesia: Percepcin exagerada de las sensaciones en respuesta a un
estmulo menor
Hipoestesia: La sensibilidad cutnea a la presin, al tacto, al calor o al fro
es reducida
Hipoalgesia: disminucin en la sensacin del dolor
Analgesia: no existe sensibilidad al dolor
Anestesia: Ausencia completa de sensibilidad.
Valoracin preanestsica
Todos los enfermos, sin olvidar los que ingresan para ser sometidos a una
intervencin quirrgica y los pacientes ambulatorios programados para una
operacin, deben llegar al hospital con tiempo suficiente para un examen
completo por parte del anestesilogo. Adems de la valoracin
preoperatoria que ha completado el grupo quirrgico, el anestesilogo lleva
este proceso de manera rutinaria. El objetivo es conocer personalmente al
paciente, estratificar el riesgo anestsico y elegir en forma racional la
tcnica ms adecuada para cada caso, siempre en congruencia con el tipo
de operacin programada. Propsitos:
-

Relacin del anestesilogo y el paciente

Poner al enfermo al corriente acerca del tipo de anestesia que se
planea
Conocer sus preferencias
Conocer su estado de animo
Definir sus temores respecto al acto quirrgico
Conocer el apoyo de su medio familiar.

Una vez establecida la relacin se debe revisar el expediente clnico y

realizar una exploracin fsica, poniendo especial atencin en los aspectos
cardiorrespiratorios, endocrinos, renales, hepticos y en el sistema nervioso
central con objeto de estimar sus reservas orgnicas.
Se debe revisar el antecedente de anestesias previas y la tolerancia que el
paciente tuvo a ellas o de las complicaciones que present y los resultados
emocionales de las experiencias anestsicas.
Estimar interaccin con frmacos que posiblemente el paciente ingiere,
como digitalicos, diurticos, insulina, antiarrtmicos, antihipertensivos,
tranquilizantes, cido acetilsaliclico y esteroides.
Investigar toxicomanas, tabaquismo, alcoholismo e ingestin de narcticos.
Despus se evala el riesgo anestsico y se califica de acuerdo con la
estratificacin de ASA y Goldman.
Medicacin preanestsica
Los objetivos fundamentales de la medicacin preanestsica son:
-

Obtener sedacin psquica para que el enfermo no llegue a la sala de

operaciones en estado de ansiedad y, si es posible,
Inducir cierto grado de amnesia o indiferencia al medio y a la
intervencin planeada, lo que se consigue con la combinacin de
numerosos depresores del sistema nervioso; tambin es apropiado
Corregir los efectos indeseables de algunos agentes anestsicos,
Bloquear la actividad vagal y minimizar la produccin de moco y
saliva, y
Elevar el umbral del dolor o intensificar el efecto de los anestsicos.

La misma persona encargada de la anestesia prescribe la medicacin en la

hoja de rdenes mdicas; dicha medicacin suele administrarse 45 a 90
minutos antes de la operacin para que su efecto sea pleno en el momento
en que el paciente se traslade a la sala de operaciones.
Sedantes barbitricos
Para obtener sedacin psquica la mayora de los anestesilogos prefiere los
narcticos; otros se oponen fuertemente a su empleo aduciendo que
producen efectos indeseables como depresin respiratoria, hipotensin,
nusea y vmito. No se recomiendan en la medicacin preanestsica de
personas con trauma de crneo ni en quienes tienen tumores o abscesos
cerebrales; tampoco se usan si hay insuficiencia heptica o renal ni en la
obstetricia porque atraviesan la barrera placentaria y pueden causar apnea
en el recin nacido.
Sedantes no barbitricos
No causan depresin respiratoria o convulsiones ni dependencia fsica,
aunque algunos inducen efectos extrapiramidales.

Tranquilizantes: Actan selectivamente en el tlamo y en el

hipotlamo. Los utilizados en la preanestesia son los conocidos como
tranquilizantes menores; entre ellos las benzodiacepinas, en especial
el diacepam a dosis de 5 a 10 mg por va oral. En la actualidad el
midazolam es el tranquilizante ms utilizado porque su accin es
breve, ya que se inicia poco despus de la inyeccin intramuscular y
produce amnesia con pocos efectos indeseables; tiene poca accin
sobre la hemodinmica.
Opioides: Se incluyen los alcaloides naturales del opio, que son la
morfina y la codena, y la mezcla de los alcaloides, las modificaciones
semisintticas de estos ltimos, los derivados snitticos y los
llamados agonistas-antagonistas. Estos compuestos se usan con el fin
de disminuir la cantidad de anestsico general que ms tarde se
utilizar y en parte para lograr reduccin del dolor. Todos los opioides
disminuyen la ventilacin a nivel de los alvolos pulmonares; la
duracin de este fenmeno depende de la dosis. Disminuyen la
presin arterial, el gasto cardaco y la respiracin. El inconveniente
ms grave es que inducen hbito y toxicomana.
Anticolinrgicos: Es indispensable su uso para disminuir la secrecin
de saliva y contrarrestar los efectos vagales de la anestesia. La
atropina produce sequedad de la boca y visin borrosa.
Antiemticos: En los inicios el ter y el ciclopropano producan nusea
y vmito. Se buscaron frmacos que bloquearan este efecto, en la
actualidad los anestsicos actuales provocan estos efectos con
menos frecuencia y la premedicacin anticolinrgica es suficiente
para prevenirlos.

Anestesia general
El aire que se respira es el vehculo de ingreso y de eliminacin de los
anestsicos inhalados y la absorcin se cumple por medio de un mecanismo
de difusin simple, que es el acto mediante el cual un gas se expande para
ocupar todo el volumen disponible.
Las molculas disueltas en una sustancia o solvente estn en continuo
movimiento y tienden a desplazarse en las reas de mayor concentracin a
las de menor concentracin hasta que sta se vuelve uniforme en toda la
solucin. Los gases ejercen sobre las paredes de los recipientes que los
contienen una presin generada por el choque de las molculas y a ello se
le llama tensin o presin parcial del gas.
Los agentes anestsicos cruzan la barrera alveolocapilar impulsados por la
diferencia de la presin parcial, al igual que lo hacen las molculas del
oxgeno o el dixido de carbono. La difusin se produce a una velocidad
directamente proporcional a la presin parcial del gas en el aire inspirado y
al gradiente de concentracin a travs de la membrana respiratoria. De este
modo el anestsico llega a difundirse en la sangre o a eliminarse por el
pulmn y alcanzar un estado de equilibrio dinmico.

La capacidad de los anestsicos generales para producir inconsciencia se

debe, por lo menos en parte, a su accin depresora de la conduccin en el
sistema reticular activador ascendente del tallo cerebral.
Planos anestsicos
Plano I: etapa de analgesia
Plano II: etapa de delirio
Plano III: relajacin muscular con depresin de los reflejos que permiten la
ejecucin de la operacin
Plano IV: sobredosificacin con parlisis bulbar.
Anestsicos de inhalacin
12345-

xido nitroso
Enflurano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano

Anestsicos intravenosos
Como no se cuenta con un anestsico inhalatorio perfecto, es til agregar
estos agentes con el fin de producir la hipnosis inicial o induccin
anestsica, alcanzar suficiente relajacin y obtener control de los reflejos
viscerales; al mismo tiempo se reduce la cantidad necesaria de inhalatorios
y se evita su efecto txico.
Se utilizan de forma predominante los barbitricos y con menos frecuencia
las benzodiacepinas o los opioides.
Anestesia balanceada
Como no existe un agente anestsico nico inhalado o endovenoso que
pueda cumplir todas las condiciones que exigen los actos quirrgicos, en la
tcnica de la anestesia se utiliza un abordaje balanceado en donde se
aplican diferentes frmacos para alcanzar efectos especficos.
En este contexto la anestesia tiene cuatro objetivos:
1234-

Producir inconsciencia y amnesia

Producir analgesia
Relajar los msculos
Mantener la homeostasis.

Circuitos y mquinas de anestesia

Los anestsicos se hacen llegar a los alvolos mezclados con el aire
atmosfrico y con oxgeno. Para ello se desarrollaron circuitos de inhalacin
que estn integrados en aparatos o maquinas. En la actualidad se utilizan

los circuitos semicerrados que consisten en la inhalacin por medio de una

mascarilla y un circuito de llenado en lo que se conoce bolsa de reinhalacin
para el mantenimiento de los gases durante la respiracin autnoma del
paciente.
Intubacin de la trquea
La intubacin es un procedimiento indispensable en la anestesia y en la
atencin de los pacientes en estado crticos. El objetivo primordial es
asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias y consiste en la
introduccin de un tubo flexible en la trquea por la va oral o nasal.
Ventajas:
-

Garantiza la permeabilidad de las vas respiratorias superiores en

cualquier posicin del paciente
Asegura el control de la respiracin y la eliminacin de secreciones
Facilita el control de los anestsicos
Permite la respiracin mecnica asistida
Evita la aspiracin del contenido gstrico si llegara a regurgitarse
Disminuye el espacio muerto anatmico

Induccin, conduccin y recuperacin

Induccin: Es la parte de la anestesia general que empieza con la
administracin del anestsico y termina cuando se logra la prdida del
estado de alerta, hay ausencia de reflejo palpebral y corneal y bloqueo
neuromuscuar suficiente para permitir la intubacin de la trquea.
Lo ideal es tener al paciente controlado con la venoclisis permeable,
electrocardiografa continua, oximetra de pulso y disponibilidad inmediata
de equipo de reanimacin cardiopulmonar con desfibrilador.
El paciente se lleva al perodo III y se procede a efectuar la intubacin para
conectar al circuito de anestesia.
Conduccin: En esta fase se mantiene habitualmente con un agente
anestsico por inhalacin cuyo control sea ms estable o por cualquier otra
tcnica. En esta fase se estabiliza al paciente y se procede a la intervencin
quirrgica.
Minutos antes de terminar la operacin se suspenden todos los anestsicos
y se invierte su efecto.
Recuperacin: inicia con la vigilancia estrecha a su paciente y termina en la
sala de recuperacin cuando el paciente recupera sus reflejos
homeostticos y estabiliza sus signos vitales
Anestesia local y regional
La anestesia local es el bloqueo reversible de la percepcin o transmisin
del dolor por la accin directa de un frmaco. La presencia del anestsico en
las terminaciones nerviosas interrumpe la conduccin nerviosa sensitiva e

insensibiliza una parte del cuerpo sin modificar la funcin cerebral; tiene la
ventaja de que permite que el paciente permanezca consciente durante la
operacin, ya que evitan los inconvenientes de las complicaciones
respiratorias de la anestesia general.
Mecanismos de accin
Las clulas nerviosas al igual que las otras clulas tienen mayor
concentracin de potasio en su interior al comprar la composicin del
protoplasma con el lquido extracelular, y que en este ltimo predomina el
ion sodio por lo que en reposo la membrana esta polarizada. Al intercambio
de potasio por sodio mediante la bomba sodio/potasio se despolariza la
membrana y favorece al impulso nervioso.
Estos frmacos actan en las terminaciones nerviosas o en los nervios,
donde se encuentra la sustancia en mayor concentracin. Los anestsicos
locales, al tener contacto con la membrana de los axones, impiden la
apertura de los canales de sodio y mantienen la fibra polarizada.
Se metabolizan en el hgado y su efecto puede variar desde 30 hasta 180
minutos o ms y est relacionado con la dosis.
Generalidades
El anestesilogo, a la cabecera del paciente, debe contar con todo el equipo
para la sedacin o la anestesia general, y vigilar constantemente al enfermo
con electrocardiografa, presin arterial no invasiva y evaluacin de la
funcin respiratoria, como mnimo.
Anestsicos locales de uso comn
El anestsico local de uso ms amplio en ciruga es el clorhidrato de
lidocana que viene en presentaciones de .5, 1, 2 y 5%.
Toxicidad
La manifestacin mas importante es la secundaria a dosis excesivas.
Producen excitacin o depresin del sistema nervioso, vrtigo, visin
borrosa y, en ocasiones, convulsiones o prdida de la conciencia y se puede
llegar al paro respiratorio, adems producen bradicardia, hipotensin y se
puede llegar al paro cardiaco.
Tcnicas de anestesia regional
-

Aplicacin tpica: a anestesia se aplica directamente a las mucosas,

se puede hacer en pinceladas, instilando en la conjuntiva,
administrando gel o aerosol con un atomizador. EL aerosol se utiliza
para anestesiar la faringolaringe y bloquear los reflejos larngeos y la
tos.
Infiltracin: ms til y ms utilizada para operar al paciente
ambulatorio y para procedimientos menores. Reglas

Paciente en decbito y tener colocada una venoclisis para

disponer de una va venosa accesible
o Contar con recursos para manejo de cuadros de
hipersensibilidad o anafilaxia
o Instalar mango para medir TA por mtodo no invasivo
o Anestesilogo vigilando
o Seguir reglamento de quirfano
o Campo preparado segn criterios de tcnica asptica
o Siempre tomar la solucin de un frasco nuevo para cada
paciente
o No usar adrenalina en regiones anatmicas con circulacin
comprometida
o Si el paciente manifiesta dolor, la infiltracin es insuficiente.
Bloqueo de campo: infiltracin de tejidos adyacentes al sitio en que
se ha de operar, consiste en bloquear el plano superficial, planos
profundos y fascias apooneurticas.
Bloque regional: Consiste en infiltrar un nervio o nervios somticos
especficos para bloquear la sensibilidad de la regin que inervan.
o Bloqueo digital
o Bloqueo intercostal
o Bloqueo de la mano
o Bloqueo de pie
o Bloqueo de nervios pudendos
Anestesia espinal o subaracnoidea: relaja los msculos por completo
y proporciona buena analgesia. Cuando se inyecta un anestsico local
en el espacio subaracnoideo, se inicia la anestesia en esa regin. Se
bloquean las races de los nervios raqudeos, los ganglios dorsales y
la periferia de la mdula espinal. El anestsico absorbido penetra
rpidamente las fibras nerviosas. La anestesia desaparece cuando el
anestsico pasa hacia la circulacin sistmica por medio de los
capilares linfticos.
o Recomendaciones: utilizarse en operaciones de porcin baja
del abdomen, regiones inguinales, extremidades inferiores o
del perineo.
o Puncin lumbar: se coloca al enfermo en decbito lateral con la
espalda cerca del borde de la mesa de operaciones. Las rodillas
se llevan lo ms cerca posible de la barba del paciente. La piel
de la espalda se prepara con solucin antisptica coloreada en
un rea extensa y se coloca una compresa de campo de 75cm
por lado con una ventana centra de 20cm. Se identifica la
prominencia de la apfisis espinosa de la cuarta vrtebra
lumbar y se traza una lnea imaginaria que la conecte con las
espinas ilacas posteriores y superiores (lnea de Tuffier). Con
este punto ya determinado se puede escoger, palpando las
apfisis, el espacio intervertebral en donde debe tener lugar el
abordaje, que puede ser en el segundo, tercer, cuarto o quinto
espacio lumbar.
o Complicaciones: la mas indeseable es la hipotensin arterial y
la disminucin en la ventilacin pulmonar.
o

Anestesia epidural: Este tipo de anestesia se difundi despus de la

anestesia subaracnoidea y ahora es la que prefieren los
anestesilogos y cirujanos. El espacio epidural se extiende desde la
base del crneo hasta la extremidad terminal del conducto vertebral
por abajo.
o Puncin epidural: La preparacin es la misma que para la
puncin raqudea, con la diferencia de que se prefiere no
colocar al paciente tan flexionado como se hace para la
puncin espinal; con esto se pretende evitar la puncin
inadvertida de la duramadre.
o Complicaciones: las complicaciones temibles son la hipotensin
y la insuficiencia respiratoria pero son menos frecuente que en
la anestesia raqudea.

Archundia A. Ciruga 1 Educacin Quirrgica.3ed. Mxico: Mc Graw Hill;

2008.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Anestesiologa General.4ed. Mxico:
Manual Moderno; 2007.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG. Schwartz
Principios de ciruga.8ed. Mxico: McGraw-Hill interamericana; 2006.