1.

IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre
Fecha Nacimiento

Sexo
Edad actual

aos

Domicilio actual:

meses

Pas natal:

Telfono

Lengua materna

Grado dominio

comprende

habla

lee

escribe

Lengua de uso

Grado dominio

comprende

habla

lee

escribe

Curso actual:

Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

4. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)

En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista:
Nombre:

2. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Rol/cargo:

Rol/cargo:

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

3. Fecha de la entrevista:
Nombre:

Rol/cargo:

Rol/cargo:

4.

DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo?
S
No (especificar)
Pediatra:
Psicologa:
Kinesiologa:
Psiquiatra:
Gentico:
Psicopedagoga:
Fonoaudiologa:
Terapia Ocupacional:
Neurologa:
Otro:
5.1. Primer ao de vida
Tipo de parto:
normal
inducido
frceps
cesrea (sealar motivo)
Tuvo
Peso:
Talla:
asistencia

Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
SI
NO
SI
NO
Desnutricin
Traumatismo
s
Obesidad
Intoxicacin
Fiebre alta
Convulsiones
Hospitalizaci
ones
Se realizaron S
controles
Observaciones:

SI
Encefalitis
Meningitis

Enfermedad
respiratoria
Asma
Especifique motivos y duracin:
No

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el nio(a):
Fija la cabeza:
Primeras palabras:
Controla esfnter vesical
Diurno
Nocturno
Observaciones:

Vacunas

NO

Otra(s)

No

Si

Se sienta slo/a:
Primeras frases:

Camina sin apoyo:

Se viste solo/a:
Controla esfnter anal
Diurno

Nocturno

2
En su actividad motora general se aprecia:
Su tono muscular general se aprecia:
normal
activo
hiperactivo
hipoactivo
normal
hipertnico
hipotnico
En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar
S
No Cadas frecuentes
S
No
Dominancia lateral
En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:
Garra
S
No
Prensin
Ensartar
S
No
Dibujar
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)
Reacciona a voces o caras familiares
S
No
No
Demanda objetos y compaa
S
No
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala S
Observaciones:

S
S

No
No

Pinza
Escribir

Manipula y Explora objetos

Comprende prohibiciones
Posee evidente descoordinacin ojo-mano

Der.

Izq.

S
S

No
No

S
S
Si

No
No
No

5.3. Visin - Audicin:

Se interesa por los estmulos visuales (colores,
formas, movimientos, etc.)
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos

No

No

SI

NO

Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos,

voces, msica, etc.)
Reacciona o reconoce voces o sonidos
familiares
Gira la cabeza cuando se le llama o ante un
ruido fuerte
Acerca los odos a la TV, radio o fuente de
sonido.
En ocasiones se tapa o golpea los odos

Presenta dolores frecuentes de cabeza

Se acerca o aleja demasiado los objetos a la
vista (frunce el ceo)
Sigue con la vista el desplazamiento de los
objetos o personas
Presenta movimientos oculares anormales
Manifiesta conductas errneas (tropiezos,
choques)
Presenta diagnstico mdico de miopa,
estrabismo, astigmatismo, u otro.
Observaciones:

Presenta frecuentes dolores de odos

La pronunciacin oral es adecuada
Presenta diagnstico mdico de otitis crnica,
hipoacusia u otra.

5.4. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral
gestual
mixto
otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo
SI
NO
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas
Emite palabras/produce seas
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos
Identifica personas
Comprende conceptos abstractos
Responde en forma coherente preguntas de la
vida diaria
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

Emite/produce frases
Relata experiencias
La emisin/pronunciacin/produccin es clara
Sigue instrucciones simples
Sigue instrucciones complejas
Sigue instrucciones grupales
Comprende relatos, noticias, cuentos cortos

Observaciones:

5.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontneamente con las personas
de su entorno natural.
Explica razones de sus comportamientos y actitudes
Participa en actividades grupales
Opta por trabajo individual
Presenta lenguaje ecollico
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces:
Sonidos:
natural
desmesurada
natural
Observaciones:

SI

NO

SI
Se relaciona en forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes

desmesurada

Personas extraas:
natural
desmesurada

NO

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante

Vacunas al da
Epilepsia
Problemas cardiacos
Paraplejia
Prdida auditiva
Prdida visual

SI

NO

SI

NO

Trastorno motor
Problema bronco-respiratorio
Enfermedad infecto-contagiosa
Trastorno emocional
Trastorno conductual
Otro (especifique):

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin:
normal
malo/a para comer
Peso (apreciacin del informante):
normal
Sueo:
normal
tranquilo
inquieto

bueno/a para comer

bajo peso
Horas que duerme:

Otro (especifique)
obesidad

insomnio
pesadillas
terrores nocturnos
Duerme:
solo
acompaado
sonambulismo
despierta de buen humor
(Especifique):
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre
juguetn/bromista
risueo(a)
triste
serio
rebelde
aptico
Otro:
Observaciones:

6.

violento(a)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el nio o nia y/o que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad

Ocupacin actual

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar
Edad de ingreso al sistema escolar

Asisti a jardn infantil

Modalidad de enseanza
Regular
Especial

N de colegios en que ha estudiado

S
Tcnica

No

Motivo de los cambios:

Ha repetido curso/s

No

Curso(s)

Motivo:

Situacin actual
Nivel/curso
Dificultad de S No
Dificultad para
actual
aprendizaje
participar
Asiste
S
No Asiste con
S No
Apoyo familiar
regularmente
agrado
en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
Satisfactorio
Insatisfactorio (motivos)
.

No

No

Conducta
disruptiva
Amigos (as)

No

No

Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?

apoyo
castigo
indiferencia
compasin
tensin
otra
Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?
apoyo
indiferencia
otra
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
expresiones afectivas
alimentos preferidos

ver TV

juguetes

tiempo libre

otro(s)

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

madre
padre
hermanos/as
Otros familiares
Otros profesionales
Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
alta
mediana
baja
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos
Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad)
Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado: