Guias - Atencion - Enfermeria - Serv - Uci 2009 PDF

HOSPITAL SANTA ROSA
GUAS DE ATENCIN
DE ENFERMERA
EN EL
SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
2009
INDICE
Pg.
INTRODUCCION 03
-
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.....................04

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR...08
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA................14
GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON

SINDROME INFARTO MIOCARDIO AGUDO...................................20

NEUMONIA........................................................................................28

SHOCK SEPTICO.......................................................33

SHOCK HIPOVOLEMICO..................................................................44
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA

EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
INTRODUCCIN
Durante los aos de trabajo en la unidad los cambios y mejoras se han dado en
la parte tecnolgica de recursos humanos, mas no en el ordenamiento de los
lineamientos de trabajo.
Uno de los indicadores de evaluacin de la calidad de los cuidados crticos es
contar con las Guas de consulta para los cuidados de enfermera de las
patologas mas comunes.
La ejecucin y aplicacin de las Guas de Atencin y de los cuidados de
enfermera es una actividad continua, como es continuo el avance del
conocimiento y experiencia en nuestra prctica habitual.
As lo entiende la enfermera de nuestro Servicio, es por ello que se ha
realizado de forma consensuada como referencia de la mejor prctica que hoy
por hoy se estn aplicando, las guas como consulta de los cuidados de
enfermera, considerando que esto repercutir en la mejor calidad de atencin
de nuestro paciente critico.

GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
I.
DEFINICIN:
Es la incapacidad del corazn para proporcionar un gasto cardiaco
suficiente para cubrir las necesidades metablicas del cuerpo.
II.
OBJETIVO:
1.- Mejorar el reposo para aminorar la carga del trabajo del corazn.
2.- Mejorar la fuerza y eficacia de la contraccin del miocardio mediante
la administracin de frmacos.
3.- Eliminar el exceso volumtrico (tratamiento dieta).
III.
RECURSOS HUMANOS:
-
IV.
Enfermera
Tcnico en enfermera
RECURSOS MATERIALES
A.- Equipos.
- Monitor multiparmetros
- Bombas infusotas
- Bomba para nutricin enteral
- Electrocardigrafo
- Desfibrilador
B.- Materiales
-
V.
Coche de paro
Coche de curaciones
Set de lneas para monitoreo invasivo
Jeringas
Soluciones coloides y cristaloides
INDICACIONES.
-
Insuficiencia cardiaca congestiva

VI.
Shock cardiognico
HTA
CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES
- Edema pulmonar

DIAGNSTCO
OBJETIVO
Paciente mejorar /
Disminucin del gasto
mantendr un gasto
cardiaco RC
cardiaco adecuado,
disminucin de las
propiedades contrctiles
del corazn EV por
taquicardia, disnea,
incremento de la PA,
Sat.O2 disminuido,
fatiga, edema,
ingurgitacin yugular,
EKG alterado.
INTERVENCIN
-
Desequilibrio
hidroelectrolitico RC
falla de bomba EV por
edema, crpitos,
disnea, disminucin de
la SatO2, ansiedad, E+
alterados.
Paciente mejorar /
mantendr el equilibrio
hidroelectrolitico.

Monitoreo de funciones
vitales
Asistencia en la
colocacin de CVC, lnea
arterial y Swan Ganz.
Administracin de
oxigeno complementario.
Administracin de
vasodilatadores e
inotrpicos
Control de AGA
Exmenes de
laboratorio: G-U-C, E+,
enzimas cardiacas.
Rx de trax
EKG
Colocacin de sonda
Fowley
Control de diuresis
horaria
Mantener un BHVigilar volmenes
restringidos para los
tratamientos
HORA
RESULTADOS
-
Paciente con PA
de 120-80 mmHg.
Paciente con FR
de 16-20 x!.
Paciente con
ausencia de
disnea
Paciente con
ausencia de
ingurgitacin
yugular.
EKG normal.
Pacientes in
edemas, sin
crpitos.
Paciente con FR
de 16-20 x!.
Paciente SatO2
mayor de 90
6
Intolerancia a la
actividad RC
desequilibrio entre el
aporte y demanda de
oxigeno EV por
polipnea, taquicardia,
fatiga.
Paciente presentar
tolerancia a la actividad
fsica mnima.

Valorar la dieta.
Vigilar los edemas.
Administracin de
diurticos.
Exmenes de
laboratorio.
Control de Rx.
Mantener al paciente en
posicin semifowler
Valorar patrn
respiratorio.
Auscultar los pulmones
para detectar estertores
y sibilantes.
Administrar apoyo
oxigena torio de acuerdo
a SatO2.
Movilizacin pasiva.
mmHg
Na y K normales.
Paciente tolera la
movilizaron
mnima
Paciente con FR
de 16-20 x!
Paciente
mantiene SatO2
mayor de
90mmHg.
GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
I.
DEFINICIN:
Denominado ICTUS. El ACV o apopleja a la lesin neurolgica aguda
que se produce como consecuencia de los procesos patolgicos que
afectan a los vasos sanguneos.
Clasificacin:
El ACV se clasifica en dos grupos: isqumico y hemorrgico, que a su
vez se dividen en varios subgrupos. Dentro del ICTUS isqumico se
encuentra el accidente isqumico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.
II.
OBJETIVO:
1.- Valorar frecuentemente el estado general de paciente, tanto en el
aspecto neurolgico (Glasgow), fsico y psicolgico.
2.- Contribuir con el restablecimiento de las funciones neuromusculares
del paciente.
3.- Evitar posibles complicaciones en el proceso de la enfermedad.
III.
RECURSOS HUMANOS:
-
IV.
Enfermera
Tcnico en enfermera
RECURSOS MATERIALES
A.- Equipos.
- Monitor multiparmetros
- Bombas infusoras
- Bomba para nutricin enteral
- Linterna
- Martillo percusor
- Cama especializada
- Aspirador de secreciones
- Desfibrilador
- Ventilador mecnico (si fuera necesario)

B.- Materiales
-
Coche de paro
Cinta mtrica
Equipo para intubacin
Tubo de Mayo
tiles de aseo personal
V.- INDICACIONES.
-
Pacientes con ACV

Pacientes con neuropatas
VI.- CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES

- Neumona espirativa
- lceras por presin
- Desnutricin

DIAGNSTCO
OBJETIVO
Alteracin de la
perfusin tisular
cerebral RC
insuficiencia del flujo
sanguneo cerebral,
edema, isquemia EV por
escala de Glasgow
menor de 13 pts.
Cambios comporta
mentales, cambios en la
reaccin pupilar,
Cambios en la T
corporal.
Paciente mejorar /
mantendr buena
perfusin tisular
cerebral.
Patrn respiratorio
ineficaz RC disfuncin
neuromuscular EV por
alteracin en la
profundidad respiratoria,
disnea, aleteo nasal,
taquipnea, uso de
Paciente mejorar /
mantendr un patrn
respiratorio adecuado.

INTERVENCIN
Vigilancia neurolgica.
Monitoreo de funciones
vitales
- Asistencia en la
colocacin de CVC, lnea
arterial.
- Administracin de
oxigeno complementario.
- Administracin de
anticonvulsivantes,
vasodilatadores,
sedantes, soluciones
hiperosmolares
- Mantener l cabecera en <
30
- Colocacin de sonda
fowley
preparacin para control de
TAC
- Monitoreo de funciones
vitales.
- Control de AGA.
- Mantener la cabecera en
< 30.
- Conducta expectante
para intubacin
-
HORA
RESULTADOS
-
Paciente queda
con buena
perfusin tisular
cerebral.
Paciente con
escala de
Glasgow > 13
ptos!.
Pupilas isocricas
reactivas a la luz
Paciente
tranquilo
EKG normal.
T DE 36.6 C.
PAM mayor de 90
mmHg
Paciente con FR
de 16-20 x!.
Paciente sin
disnea.
Paciente sin
aleteo nasal.
Paciente SatO2
10
msculos accesorios.
Disminucin de
saturacin
Limpieza ineficaz de la
va area RC aumento y
acumulacin de
secreciones EV por
crpitos, sibilancias,
AGA alterado, Rx trax
con infiltrado.
Paciente mejorar /
mantendr la va area
permeable.

Equipo para intubacin

operativo. (Coche de
paro).
ventilador mecnico
Mantener la cama en <

de 30 para facilitar la
respiracin
Valorar patrn
respiratorio.
Administrar O2 segn
requerimiento
Adm. nebulizaciones con
suero fisiolgico y
agregados de acuerdo a
indicacin mdica..
Administrar Xilocaina al
2% s/e 3cc antes de
c/aspiracin
Aspiracin de
secreciones de acuerdo
a demanda
Control de SatO2 Y AGA
Control de Rx de trax.
mayor de 90
mmHg
.
Paciente
mantiene la va
area permeable
con SatO2 >
90mmHg
Paciente con FR
de 16-20 x!
Ausencia de
crpitos y
sibilancias
AGA normal
Rx de trax con
menos infiltrados.
11
Riesgo de alteracin del

estado nutricional por
defecto R/C limitacin
de la deglucin e
ingesta.
Paciente mantendr un
adecuado estado
nutricional
Riesgo de la alteracin
de la integridad cutnea
RC disminucin de la
movilidad
Valoracin y aplicacin
de la escala de Norton.
Paciente se mantendr
con la piel ntegra.

Colocacin de sonda oro

gstrica
Coordinar con el servicio
de nutricin
Adm. nutricin contina
por SOG segn
prescripcin mdica.
Control de residuo
gstrico, si es igual o > a
100cc suspender.
Control de protenas y
albmina.
Bao diario del paciente.

Evitar arrugas en las
sbanas
Adm. ejercicios pasivos
Aplicar cremas
hidratantes y
humectantes sobre la
piel.
Colocar aditamentos en
las prominencias seas
Adm. masoterapia.
Revaloracin de la
escala de Norton.
Paciente tolera la
dieta.
Paciente
mantiene
hidratacin y
turgencia de la
piel.
Paciente no
presenta residuo
gstrico
Paciente queda
con piel lubricada
e ntegra, sin
zonas de presin.
12
Riesgo de alteracin en
el patrn de eliminacin
intestinal por defecto
RC inmovilidad y
restriccin hdrica
Paciente no presentar
estreimiento.

Registrar por turno si el

paciente ha defecado
(nmero y
caractersticas)
Revisar el aporte hdrico
Adm. dieta rica en fibra.
Administracin de
ablandadores fecales
segn indicacin mdica.
Paciente realizo
evacuacin
intestinal normal.
13
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME

DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
I.
DEFINICION:
Es un trastorno que se caracteriza por una insuficiencia respiratoria
aguda hipoxmica debida al edema pulmonar causado por el aumento
en la permeabilidad de la barrera alveolocapilar constituye la
manifestacin ms grave de una serie de respuestas al dao pulmonar
agudo; estas respuestas traducen las complicaciones de una reaccin
sistmica ms extensa a la inflamacin o agresin agudas.
II.
OBJETIVO:
- Mantener vas areas permeables.
- Favorecer el intercambio gaseoso.
III.
RECURSOS HUMANOS:
Personal de Enfermera, (enfermera y tcnico), tcnico de radiologa.
IV.
RECURSOS MATERIALES:
- Monitor cardiaco
- Camilla
- porta sueros
- bombas de infusin parenteral,
- set de CVC,
- ropa estril
- soluciones (cristaloides y coloides)
- buretas,
- equipo de venoclisis,
- broncodilatadores
- inhaladores,
- antibiticos,
- sedantes y analgsicos,
- jeringas descartables de diferentes medidas
- ventilador mecnico,
- filtro intercambiador calor humedad HME,
- frascos estriles para muestras
- medios para hemocultivos,
- sondas de aspiracin,
- frascos de agua destilada,
- gasas estriles,
- guantes estriles,
- guantes no estriles,
- mandilones y mascarillas,
- Hoja de registro de enfermera.
V.
INDICACIONES:
Esta gua esta indicada para uso con pacientes con SDRA, IRA I II.

14
Complicaciones:
Agudas:
o
Ruptura alveolar (neumotrax, neumomediastino,

enfisema intersticial)
Infeccin sobreagregada
Hemorragia pulmonar.
Hemorragia intracraneana
Crnicas:
o
VI.
Displasia broncopulmonar
PERSONA RESPONSABLE:
Enfermera especialista asistencial.

15
Diagnstico de
Enfermera
1. Deterioro del intercambio
gaseoso r/c desequilibrio de la
ventilacin perfusin, aumento
de la permeabilidad,
membranocapilar pulmonar,
cortocircuito intrapulmonar
evidenciado por satO2 <90%,
valores de gases arteriales
alterados pH <7.35 >7.45,
pO2<70mmHg,
pCO2>45mmHg
HCO3 <22 >26mmHg,
PaFi<300, diaforesis, cianosis
distal, llenado capilar>2,
alteracin del estado de
conciencia.
Objetivos
2. Limpieza ineficaz de las

vas areas r/c presencia de
TET, reflejo tusgeno
disminudo por efecto de
sedoanalgesia evidenciado
por la presencia de
secreciones, taquipnea,
El paciente
presentar una
va area
permeable.

El paciente
presentar un
adecuado
intercambio
gaseoso.
Intervenciones de
Enfermera
-Monitorizar horariamente
parmetros ventilatorios.
-Realice controles gasomtricos
cada 6 a 12 h previa coordinacin
con el mdico.
-Observe la dinmica ventilatoria.
-Brinde cuidados de TET segn
protocolo.
-Valore signos de discordinacin
paciente VM.
-Ausculte ACP en busca de ruidos
adventicios.
-Inicie sedoanalgesia segn lo
prescrito por el mdico intensivista.
-Aspire secreciones de TET y boca

segn protocolo.
-Realice cambios posturales para
facilitar el drenaje de secreciones.
-Vigile la humidificacin de las vas
areas.
-Realice terapia respiratoria.
Hora
Resultado
esperado
-El paciente presenta
una adecuada
dinmica ventilatoria y
un adecuado
intercambio gaseoso
evidenciado con una
FR entre 16-20,
pH 7.35 7.45
pO2 70 -100mmHg,
pCO2 35 -45 mmHg,
satO2>90%, PaFi >
300.
El paciente presenta
una va area
permeable evidencia
FR entre 16 20,
pPico< 40,
satO2>90%.
16
presin pico>40, taquicardia,

satO2<90%.
-Notifique y registre caractersticas

de secreciones.
-Tome muestra de secrecin
bronquial previa coordinacin con
el mdico.
3. Alteracin de la perfusin
tisular pulmonar r/c aumento
de la postcarga, aumento de la
resistencia vascular pulmonar
por la hipertensin pulmonar
evidenciado por taquicardia,
hipotensin arterial,
hipotermia, edema, llenado
capilar >2.
El paciente
mantendr una
adecuada
perfusin tisular
pulmonar.
-Realice monitoreo hemodinmico

a horario.
-Monitorice PAM con lnea arterial.
-Monitorice el trazado de EKG.
-Mantenga al paciente en posicin
semifowler.
-Controle diuresis por hora.
-Procure balance hdrico negativo.
-Mantenga temperatura corporal
entre 36 -37.
-Evale llenado capilar.
una adecuada
perfusin tisular
evidenciado por
PAM>70mmHg, PVC
8 -12, BH (-),T entre
36 37, llenado
capilar <2.
4. Desequilibrio nutricional por

defecto r/c NPO,
hipercatabolismo por stress,
motilidad intestinal alterada
evidenciado por RHA
disminudos.
El paciente
mantendr su
peso corporal.
-Valore estado nutricional.

-Ausculte ruidos hidroareos.
-Controle residuo gstrico. Realice
gestin nutricional.
-Administre la dieta indicada por el
mdico intensivita.
-Evale signos de desnutricin y
comunique al mdico tratante.
El paciente tolera
dieta y mantiene su
peso.
5. Ansiedad r/c prdida de la

integridad biolgica,
El paciente
disminuir su
-Brinde apoyo psicolgico

informando al paciente de su
El paciente se
mostrar tranquilo y

17
psicolgica y social
evidenciado por disnea,
inquietud.
nivel de
ansiedad.
ubicacin en la unidad, su estado

de salud y brinde seguridad
psicolgica.
-Facilite la visita de familiares que
le brinden apoyo psicolgico.
colaborador con su
tratamiento.
6. Duelo anticipado r/c estado

de salud crtico de paciente,
peligro de muerte de familiar
evidenciado por llanto,
expresiones de sufrimiento de
familiares, ansiedad.
La familia
controlar su
nivel de
ansiedad.
-Brinde apoyo psicolgico a la

familia.
-Conforte a la familia.
-Facilitar acceso a la informacin
por parte del mdico.
-Solicitar n telefnico de familiares.
La familia se muestra
tranquila.
7. Alto riesgo de lesin

(barotrauma) r/c peep alto.
El paciente no
presentar
signos de
barotrauma.
-Movilice al paciente slo lo

estrictamente necesario.
-Inicie sedoanalgesia y relajacin
segn indicacin del mdico.
-Coloque sonda de aspiracin de
circuito cerrado.
-Realice control de gases
arteriales.
-Coordine control radiogrfico.
El paciente no
presenta signos de
barotrauma ni
alteracin pulmonar
segn Rx.
8. Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea r/c
inmovilizacin por efecto de la
sedoanalgesia, postracin.
El paciente
mantendr la
piel.
-Valore estado de la piel.

-Proteja prominencias seas.
-Realice cambio postural segn
tolerancia.
-Brinde cuidados de la piel.
-Realice terapia con ejercicios
pasivos para la movilidad articular.
la piel ntegra libre de
escaras.

18
VII.
BIBLIOGRAFA:
Urden Linda, Lough Mary, Stacy Kathleen CUIDADOS INTENSIVOS
EN ENFERMERIA Edit. Harcourt OCEANO. Espaa, 2003.
http://apuntesenfermeria2.iespana.es/2005_b/Apuntes_SindromedeDistr
esRespiratorioagudo.ppt
www.intox.org/databank/documents/treat/treats/trt05_s.htm
Dr.
A.
Jaeger, Director, Service de Reanimation Medicale et Centre AntiPoisons, Hospital Civil de Strasbourg, Straasbourg, France.
http://db.doyma.es/cgiin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13088697
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1112/1/Insuficien
cia-Respiratoria-Sindrome-Distress-Respiratorio-del-Adulto-SDRAApuntes-de-Neumologia-Apuntes-de-Medicina.html
NANDA INTERNACIONAL Diagnsticos Enfermeros: Definicin y
clasificacin 2007 2008 Edit. Elsier Espaa 2007.

19
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME

CORONARIO AGUDO: INFARTO MIOCARDIO AGUDO
I.
DEFINICION:
Es el desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 del miocardio,
que se produce en forma brusca y por disminucin o interrupcin del
flujo coronario, puede ser ANGOR (Angina de pecho) o I.M.A. (Infarto
Agudo de Miocardio)
El IMA se debe a la obstruccin total de alguna de las arterias coronarias
o sus ramas. Si no se acta inmediatamente, el territorio del miocardio
que no es irrigado, puede sufrir necrosis lo que impedir un buen
funcionamiento del msculo cardiaco, si no se ha producido la muerte.
II.
OBJETIVOS:
o Identificar las manifestaciones clnicas de enfermedades
cardiovasculares
o Explicar el tratamiento de enfermedades cardiovasculares.
o Priorizar las intervenciones de enfermera para tratar a los pacientes
con enfermedades cardiovasculares.
III.
RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Tcnica de enfermera.
IV.
RECURSOS MATERIALES:
o Monitor Cardiaco.
o Electrodos para monitoreo.
o Estetoscopio.
o Desfibrilador, gel.
o Coche de paro (con stock de medicamentos amiodarona,
dobutamina, nitroglicerina, epinefrina, xilocana, dinitrato de
isosorbida, morfina, norepinefrina, alteplase, etc.)
o Sets de lneas endovenosas para infusiones
o Oxmetro de pulso
o Equipo de intubacin
o Aspirador
o Bombas de infusin.
V.
INDICACIONES:
Pacientes con Dolor torxico de perfil coronario, de comienzo brusco, en
reposo o desencadenado por esfuerzo fsico o estrs emocional, que
dura varios minutos, mas de 20 sin ceder con reposo o nitritos en la
angina
prolongada
o
IMA.
Puede asociarse a sntomas como nuseas, vmitos, diaforesis, disnea,
sensacin de muerte, etc.

20
VI.
CONTRAINDICACIONES/COMPLICACIONES:
Paro cardiorrespiratorio, lesin celular
VII.
BIBLIOGRAFIA
Cuidados Intensivos en Enfermera - Urden, Lough y Stacy
Ed. Ocano- Ao 2003.
Direccin Internet:
http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/proto
colo%2010.pdf
http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono2/gurfinke.htm
http://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/sindrome-coronarioagudo.htm

21
DIAGNSTCO
Dolor Agudo R/C
isquemia cardiaca,
disbalance en el aporte
y la demanda de O2
del miocardio.
Evidenciado por:
-Fascie de dolor
-Escala 8/10
-FR=24 por minuto
-Ansiedad
-Referencia:Me muero
-PA=80/50mmHg
-FC=56 por minuto
OBJETIVO
Paciente referir
disminucin del dolor
.

INTERVENCIN
-Control de Funciones Vitales
-Posicin antlgica.
-Administracin de Morfina
indicada por mdico: 2,5 a 5 mg
EV stat y valorar efecto luego de
15 minutos.
- Monitorear FC y PA por efecto
de opioide.
-Administre O2 con CBN o
mascarilla.
-Control de pulsioximetra.
-Toma de EKG 12 derivaciones
-Identifique cambios
electrocardiogrficos y notifique.
-Registro detallado de episodio de
dolor:
-Duracin
-Localizacin
-Profundidad
-Frecuencia
-Intensidad
-Tipo
-Preparar insumos para realizacin
de trombolisis segn protocolo.
HORA
RESULTADOS
Disminucin dolor, escala
0/10.
-Paciente manifiesta que
dolor se redujo a un lmite
tolerable o desapareci.
-PA, FR y FC retornan a
lmites basales:
PA sist. 90 y 120 mmHg
PA diast. 60 y 90 mmHg
FR entre 16 y 20 por
minuto
FC entre 60 y 90 por
minuto
22
DIAGNSTCO
Dolor Agudo R/C
isquemia cardiaca,
disbalance en el aporte
y la demanda de O2
del miocardio.
Evidenciado por:
-Fascie de dolor
-Escala 8/10
-FR=24 por minuto
-Ansiedad
-Referencia:Me muero
-PA=80/50mmHg
-FC=56 por minuto
OBJETIVO
Paciente referir
disminucin del dolor
.

INTERVENCIN
-Control de Funciones Vitales
-Posicin antlgica.
-Administracin de Morfina
indicada por mdico: 2,5 a 5 mg
EV stat y valorar efecto luego de
15 minutos.
- Monitorear FC y PA por efecto
de opioide.
-Administre O2 con CBN o
mascarilla.
-Control de pulsioximetra.
-Toma de EKG 12 derivaciones
-Identifique cambios
electrocardiogrficos y notifique.
-Registro detallado de episodio de
dolor:
-Duracin
-Localizacin
-Profundidad
-Frecuencia
-Intensidad
-Tipo
-Preparar insumos para realizacin
de trombolisis segn protocolo.
HORA
RESULTADOS
Disminucin dolor, escala
0/10.
-Paciente manifiesta que
dolor se redujo a un lmite
tolerable o desapareci.
-PA, FR y FC retornan a
lmites basales:
PA sist. 90 y 120 mmHg
PA diast. 60 y 90 mmHg
FR entre 16 y 20 por
minuto
FC entre 60 y 90 por
minuto
23
DIAGNSTCO
Alteracin de la perfusin
tisular cardiopulmonar R/C
isquemia del miocardio.
Evidenciado por:
- CPK elevado > de 1200 U/ml
--Valor de Troponina > 0.01
ng/ml
-Diuresis menor a 30cc/hora
-Taquipnea.
-alteracin del estado de
conciencia
-llenado capilar mayor a 2
-arritmia

OBJETIVO
Paciente
mantendr una
perfusin hstica
adecuada.
INTERVENCIN
-Monitoreo de Funciones Vitales:
PA, FC, FR, T, PAM cada15,
luego c/2h.
-colocar 2 vas EV, en un mismo
brazo.
-Toma de EKG de ingreso y segn
protocolo.
- Monitoreo de diuresis horario.
- realizar BHE
-Coordinar Rx trax porttil.
-Coordinar con laboratorio la toma
troponina, CPK CKMB, electrolitos,
AGA.
-Administracin de:
Aspirina 500 mg masticable
Heparina 5000 UI va EV
bolo
Isorbide 5 mg S/L, luego 5
mg ms a los 10 hasta
ceder un poco el dolor.
Clopidogrel 300 mg la 1
toma.
Durante terapia tromboltica:
valore PA, FC, FR, PAM y
T
HORA
RESULTADOS
Paciente conciente:
-CPK menor de 160 U/ml
-Valor CPK-Mb con
diferencia entre 5 y 10
microgramos, del anterior.
-Valor de Troponina 0,01
ng/ml
-Diuresis mayor a 30
cc/hora
-Placa de trax normal.
-llenado capilar menor a 2
-FC sinusal, no arritmias.
- No sangrado evidente.
24

Previo toma de perfil de

coagulacin.
valore signos de sangrado
interno y externo.
Tener preparado y equipado
el coche de paro, por
posible PCR por reperfusion
coronario.
25
DIAGNSTCO
Intolerancia a la
actividad fisica R/C
disbalance entre oferta y
demanda de
Oxigeno.
Evidenciado por:
-Arritmias
-Dolor
-Taquipnea
-Falta de aire
-Cansancio
OBJETIVO
Paciente
presentara
tolerancia
progresiva a la
actividad

INTERVENCIN
- Mantenga al paciente
en reposo absoluto 24
horas..
-Suspenda dieta por
24 horas, luego probar
tolerancia oral,
- Administrar dieta rica
en fibra, hipograsa e
hiposdica.
-Administrar
ablandador de heces.
-Mantenga el aporte de
O2 suplementario.
-Disminuir factores de
estrs (no ruidos, luz
poco intensa, no
carcajadas, etc).
HORA
RESULTADOS
Restablecimiento de las actividades
mnimas, no hay cansancio.
No requiere apoyo de oxigeno
suplementario.
No dolor precordial cuando realiza
pequeas actividades fsicas.
No arritmias.
26
DIAGNSTCO
OBJETIVO
Paciente referir,
Ansiedad, miedo de
Muerte inminente R/C evidenciara sentirse
dolor intenso, opresivo, menos ansioso.
falta de aire.
desconocimiento a su
enfermedad,
-Fascie de
incertidumbre.
-problemas familiares
-problemas econmicos
-estancia hospitalaria y
expresiones verbales de
ansiedad.

INTERVENCIN
-Personal debe identificarse ante el
paciente.
-Implemente medidas de confort,
mantener entorno tranquilo y
silencioso, as como tcnicas de
relajacin.
-Oriente al paciente en cuanto al
entorno y al equipo de la UCI.
-Considere la administracin de
sedantes.
-Explique de forma simple sobre
los cuidados y procedimientos.
-Flexibilizar el horario de visita para
visita de familiares.
-coordinar con asistenta social
para ingreso al SIS
HORA
RESULTADOS
Paciente Informado sobre
su enfermedad, la
importancia del tratamiento,
cambios en el estilo de
vida(no vida sedentaria, no
comidas chatarras, etc)
sereno, colaborador con su
cuidado.
- ingreso al SIS
- recibe visita de familiares
FC= en valores casi
normales.
T = Afebril
27
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA
I.
DEFINICION
Es la inflamacin aguda de los pulmones y/o su parnquima incluyendo
alvolos. Pueden ser causadas por diversos agentes etiolgicos:
Se clasifican en el lugar donde se adquiere: neumona adquirida en la
comunidad, neumona adquirida en el hospital.
II.
OBJETIVO
Mantener permeabilidad de las vas areas
Mantener adecuado aporte de oxigeno
III.
RECURSOS HUMANOS
Licenciada en Enfermera
IV.
RECURSOS MATERIALES
Aspirador de secreciones
Dispositivas para oxigenoterapia
Dispensador de oxigeno
Guantes estriles
Sondas de aspiracin
Material necesario para Ventilacin Mecnica
V.
INDICACIONES
No aplicable
VI.
CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia respiratoria
Hipoxemia
Paro cardiorrespiratorio

28
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
Mantener adecuado
Deterioro del
intercambio gaseoso intercambio gaseoso
R/C cambios en la
ventilacin / perfusin
AGA alterado
somnolencia.
alteraciones
neuroconductuales
(inquietud,
irritabilidad;
0confusin) cianosis,
disminucin en la
saturacin de
oxigeno, secreciones
traqueobronquiales

INTERVENCIONES
HORA
Control de funciones vitales

frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria,
saturacin
de
oxigeno,
presin
arterial,
temperatura.
Administracin de oxigeno
saturacin es menor a 90%
Si el oxigeno suplementario no
es eficaz iniciar ventilacin
mecnica con PEEP
Posicionar adecuadamente al
paciente:
Enf.
Pulmonar
unilateral el pulmn sano mas
baja y Enf Pulmonar bilateral
colocar pulmn derecho en
posicin
mas
alta
porque
representa un rea mayor de V/P
Colaborara con el medico en la

administracin de:
Sedantes
Agentes bloqueadores
analgsicos
si
RESULTADO ESPERADO
Frecuencia Cardiaca : 6080 lat x min
Frecuencia Respiratoria: 16
20 x min
Ph 7.4+-0.4
PO2: 80 100%
PCO2: 35 45 mmhg
HCO3 : 22-24 mmol/L
29
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
Limpieza ineficaz de Mantener va area

vas
areas
R/C permeable.
secreciones
E/P
ruidos respiratorios,
expectoracin
ineficaz, taquicardia y
aumento
de
frecuencia
respiratoria.
INTERVENCIONES

Monitoreo
de
estado
de
conciencia
Valoracin de reflejo tusgeno
Mantener una
hidratacin
adecuada.
Valorara
caractersticas
de
secreciones
Verificar
sistema
de
humidificacin en oxigenoterapia
y ventilador mecnico.
Ayudar a los ejercicios de
expectoracin
Ensear a toser al paciente
Colaborar con el medico en la
administracin de :
Broncodilatadores y mucolticos
Aspiracin nasotraqueal
Fisioterapia respiratoria
Toma de muestra de secrecin
bronquial, BK y AGA
Realizar nebulizaciones segn
indicacin
Realizar BHE
HORA
RESULTADO ESPERADO
Paciente mantiene vas
areas permeables.
Pulmones limpios a la
auscultacin ,
frecuencia respiratoria
normal en cuanto a ritmo y
profundidad
30
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
Incapacidad para mantener Disminuir el trabajo de

los msculos
la respiracin espontnea
respiratorios.
R/C fatiga de los msculos
respiratorios y/o disminucin
de la expansin pulmonar
E/P disnea, falta de aire,
uso de msculos
accesorios, alteraciones en
el AGA, movimientos
torxicos asimtricos,
patrn respiratorio (hipo
ventilacin, hiperventilacin
y taquipnea

INTERVENCIONES
Participacin en la aplicacin de
presin de apoyo en el ventilador
mecnico, para ayudar a superar
el trabajo respiratorio
Control de AGA
Manejo nutricional para evitar el
exceso de produccin de dixido
de carbono
Vigilar aspectos de comunicacin
con el paciente
Coordinar
acciones
con
fisioterapista.
Manejo del dolor y la ansiedad
Promover el sueo del paciente
Posicin semifowler
HORA
RESULTADO ESPERADO
Paciente con frecuencia

respiratoria de 16 20 por
minuto, no uso de
msculos accesorios,
ausencia de disnea,
saturacin de oxigeno
mayor a 94%
31
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
Interrupcin de los Procesos Mejorar los procesos

familiares
Familiares R/C cambios en
el estado de salud en un
miembro de la familia E/P
preocupacin familiar,
cambio de roles, falta de
apoyo familiar, pronostico,
das de hospitalizacin.
Informar a la familia sobre

estado de salud de paciente.
Fomentar vnculo paciente

familia
mediante
la
facilitacin de visitas.
Coordinar con servicio social

apoyo para ingreso al SIS.
HORA
RESULTADO ESPERADO
Familiares se tornan ms
tranquilos y colaboradores
paciente manifiesta tener
apoyo familiar.
Participacin activa de
familiares en la
recuperacin de su
paciente.
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
Hipertermia R/C
enfermedad infecciosa
pulmonar E/P temperatura
39C, taquicardia,
hemograma con
leucocitosis, piel enrojecida
y seca
Disminuir temperatura
corporal

INTERVENCIONES
Control de temperatura
Aplicacin de medios fsicos
Administracin de antipirticos
Toma de cultivos
Administracin de antibiticos
Vigilar hidratacin
Control de hemograma
HORA
RESULTADO ESPERADO
Paciente
mantiene
temperatura
corporal
norma, frecuencia cardiaca
disminuye. piel hidratada.
32
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

SHOCK SEPTICO
I. DEFINICION:
Llamamos shock al sndrome caracterizado por un estado de fallo
cardiocirculatorio, debido a una inadecuada perfusin sangunea a nivel de
los distintos tejidos, que ocasiona reduccin del flujo de sangre, oxgeno y
de nutrientes. Cuando esta reduccin es marcada y sostenida, lleva a dao
progresivo celular, debido tambin a la acumulacin de metabolitos y
productos de excrecin, lo cual se traduce finalmente en una alteracin
metablica, disfuncin, y muerte celular con destruccin de tejidos.
II. Objetivo:
-
Mejorar la perfusin tisular, cardiocirculatoria.
Evitar la alteracin metablica, disfuncin y muerte celular.
III. RECURSOS HUMANOS:

Enfermera, personal tcnico de enfermera,.
IV. RECURSOS MATERIALES:
-Monitor cardiaco,
- camilla,
-porta sueros,
-bombas de infusin parenteral,
-set de lnea arterial,
-set de CVC, ropa estril,
-soluciones (cristaloides y coloides),
- buretas, equipo de venoclisis,
- inotrpicos,
-antibiticos,
- sedantes, analgsicos,
- bolsa presurizadota,
- jeringas,
- ventilador mecnico con filtro bacteriolgico,
- filtro HME,
33
-frascos estriles para muestras,

- medios para hemocultivos,
-sondas de aspiracin de circuito cerrado.
-frascos de agua destilada,
-gasas estriles,
-guantes estriles, guantes no estriles,
- mandilones y mascarillas,
- Hoja de registro de enfermera.
V. INDICACIONES:
La gua est indicada para uso con pacientes con sepsis, sepsis severa,
shock sptico.
VI. COMPLICACIONES
- insuficiencia respiratoria,
- insuficiencia cardaca
- CID (Coagulopata intravascular diseminada)
- Falla Multiorgnica sistmica
VII. PERSONA RESPONSABLE:
Enfermera Especialista asistencial.

34
DIAGNSTICO DE
OBJETIVOS
ENFERMERA
Hora
INTERVENCIONES DEENFERMERA
1. Dficit de volumen de
El paciente
Monitoreo hemodinmica
lquidos r/c distribucin
recuperar el
Asistir en la colocacin CVC, lnea
anormal del volumen intra-
volumen hdrico.
arterial, Catter swan Ganz.
RESULTADO
ESPERADO
El paciente queda
con:
PAM >
Administre fluidos como coloides y
Vascular,
vaso dilatacin vascular
cristaloides.
Controle PVC luego de cada
perifrica ,evidenciado por

hipotensin arterial, piel fra,
60mmHg.
piel tibia.
mucosa oral
reposicin de volumen.
Inicie infusin de inotrpicos
taquicardia,
PVC <8 cm de H2O, mucosa
indicados.
oral reseca, oliguria , orina
Titule inotrpicos segn PAM.
colrica.
controle diuresis a horario.
hmeda.
flujo urinario
>0.5/Kg/hora
,
Comprobar pulso y llenado capilar.

Vigile la aparicin de edemas.
Reevaluar signos de deshidratacin.
2. Alteracin de la perfusin
El paciente
Monitorice hemodinmica.
El paciente queda
cardiopulmonar, renal r/c
mantendr una
Administre fluidos.
con PAM

35
Resistencia vascular sistmica adecuada
Inicie infusin de drogas
>60mmHg, diuresis
Inotrpicas y vasopresoras.
30cc/H.
disminuida evidenciada por
perfusin tisular
hipotensin arterial,
cardiopulmonar
Controle PVC.
No tiene signos de
permeabilidad capilar
y renal.
Mantenga PAM>60mmHg.
cianosis distal.
aumentada y prdida de
Vigile P/A invasiva.
lquido extravascular, oliguria,
Vigile diuresis a horario.
diuresis colrica.
Realice BHE.
El paciente
Monitorice patrn
El paciente queda
3. Patrn respiratorio ineficaz
mantendr un
oxigenatorio.ausculte ambos
con SatO2 >90%,
r/c hipo- hiperventilacin
patrn
campos pulmonares para
frecuencia
evidenciado por fatiga de
respiratorio
verificar presencia de sibilantes,
respiratoria :20, no
msculos respiratorios, satO2
eficaz.
roncantes,
uso de musculos
estridor,broncoespasmo, etc..
accesorios, no
Administar oxigenoterapia de
cianosis, buen
acuerdo a requerimiento.
llenado capilar.
< 90mmHg.
Vigile SatO2.
Mantener al paciente posicin

semifowler

Aspiracin de secreciones de
36
acuerdo a requerimiento y
segn protocolo.
Colaborar en los exmenes de

control radiogrfico.
Brinde cuidados de TET segn

protocolo.
Vigile signos de hipoxemia.
Preparar equipo para intubacion

y VM.
Preparar Coche paro.
Paciente mantiene
4. Deterioro del intercambio
El paciente
Vigile FR, ritmo y profundidad.
valores de gases
gaseoso r/c alteracin de la
mantendr un
Control seriado de AGA previa
arteriales dentro de
V/Q evidenciado por cianosis,
adecuado
coordinacin con el mdico.
los rangos
gasometra arterial anormal
intercambio
Vigile coloracin de la piel.
normales pH 7.35 -
pH< 7.35 o >7.45,pO2<70,
gaseoso.
Observe signos de hipoxemia.
7.45,
pCO2<35 >45mmHg, HCO3
pO2>70mmhg,
<22 >26mmHg, PaFi <300,
pCO2 35 -45
satO2<90%.
mmHg, HCO3 22-

37
26 mmHg.
SatO2 >90%.
No presenta signos
de hipoxemia.
5. Gasto cardiaco disminudo
El paciente
Vigile ritmo, FC, arritmias y otros
El paciente
r/c alteracin del volumen de
mantendr un
cambios en el EKG.
mantiene
eyeccin, VS disminuido
adecuado gasto
Control de EKG diario.
diuresis 30cc/H, un
evidenciado por taquicardia,
cardiaco.
Controle diuresis horaria.
BH (-),
aumento o disminucin de la
Controle PVC.
EKG normal,
PVC oliguria, presencia de
Titule inotrpicos.
llenado capilar <2.
crepitantes, llenado capilar>2,
Vigile llenado capilar, cambios de color
pulsos perifricos dbiles.
en la piel.
Detecte crepitantes.
Palpar pulsos perifricos para detectar
presencia o ausencia, as como calidad
y simetra.
Valora llenado capilar.
6. Alteracin de la excrecin
El paciente
Controle diuresis horaria.
El paciente
urinaria r/c afectacin del
mantendr
Vigile calidad de la orina y presencia
mantiene un flujo

38
sistema renal.
de sedimento, hematuria.
urinario de
Administre diurtico prescrito.
0.5/Kg/h, BH (-),
Coordine control de B.U.N. y creatinina
orina de
srica diario.
caractersticas
Realice balance hdrico estricto.
normales,
creatinina <1.0.
El paciente
Manejo ambiental.
El paciente queda
7. Termoregulacin ineficaz
presentara
Monitorizacin de signos vitales.
con T 36 - 37.
r/c proceso infeccioso.
temperatura
Regulacin hemodinmica.
Hemograma patolgico
corporal no > a
Hipotermia:
Cultivos Positivos
37.5c.
Brinde abrigo y calor local.
Hipotermia
Coloque vendaje de MMII.
Hipertermia.
Hipertermia:
Aplique medios fsicos si tiene fiebre.
Bao.
Administre antipirtico prescrito.
Tome muestras para hemocultivo
segn prescripcin.
Administracin de antibiticos en

39
horario
8. Alteracin en la nutricin
El paciente
Despus de estabilizacin
Paciente mantiene
por defecto r/c NPO,
recibir un
hemodinmica.
y o mejora su
hipercatabolismo por stress,
adecuado
Colocar SNG y/o Nasoyeyunal.
estado nutricional
motilidad intestinal alterada
aporte
Administre dieta hipocalrica y luego
(peso ideal)
evidenciado por RHA
nutricional de
de 25 a 30 caloras por kilo de peso
Conserva buena
disminuidos, absorcin
acuerdo a
Evaluar y observar tolerancia oral as
tolerancia a la
intestinal deficitaria y
requerimiento y
como registrarla.
dieta.
utilizacin acelerada por la
tolerancia.
si en 5 das paciente no tolera dieta
situacin de estrs
Iniciar NPT PARCIAL O TOTAL.

Realizar la Evaluacin Antropomtrica
(estimacin del peso real en pacientes
inmovilizados).
7. Hiperglicemia r/c estado
El paciente
Comunique al mdico el resultado de
El paciente queda
hipercatablico y situacin de
mantendr
hiperglicemia.
con glicemia >69 y
estrs
glicemia dentro
Controle glicemia cada2 horas y/o de
< de 120 mg/dl
glucosa >a 150 mg/dl
de los rangos
acuerdo a indicacin medica.
normales.
Administre insulina si lo requiere segn

40
indicacin mdica.
Administre el aporte diettico
Monitoreo de hemoglucotes
Monitoreo de diuresis.
8. Dficit del autocuidado
El paciente se
Valoracin inicial.
El paciente queda
(higiene, alimentacin,
mantendr
Realizar el bao de esponja,
limpio, con dieta
acicalamiento) r/c limitacin
limpio y asistido
comodidad y confort.
por SNG,
de la movilizacin por efecto
en la
Brinde ayuda en aseo personal segn
Tolerando.
de sedantes, va area
alimentacin.
estado de dependencia.
no manchas de
Brinde cuidados y medidas preventivas
presin,
para evitar UPP.
limpio bien aliado.,
artificial, postracin, etc.
Proteja las prominencias seas con

parches hidrocoloides o guantes con
agua.
Realice cambios posturales cada 2
horas.
Mantenga postura corporal anatmica.

41
9. Alteracin de la dinmica
La familia se
Presntese con la familia.
La familia se
familiar r/c llanto, ansiedad de
mostrar
Brinde confianza y seguridad.
muestra
la familia, pronostico, estancia
tranquila y
Solicite un nmero telefnico para
colaboradora y
hospitalaria, falta de dinero,
colaboradora
comunicarse con la familia.
tranquila.
etc.
con la
Oriente sobre el rea fsica y las
Paciente ingresa al
terapetica.
medidas de proteccin a usar el la UCI.
SIS.
Facilite las visitas en los horarios
recibe apoyo de la
establecidos.
iglesia o
Coordine con Servicio Social para
parroquias.
ingreso al SIS.
Brinde apoyo emocional.

42
VIII.
BIBLIOGRAFA:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm.
http://es.geocities.com/simplex59/shockseptico.html
http://www.aibarra.org/Guias/1-13.htm.
NANDA INTERNACIONAL Diagnsticos Enfermeros: Definicin y
clasificacin 2007 2008 Edit. Elsier Espaa 2007.

43
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK

HIPOVOLEMICO
I. DEFINICION
Sndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin
tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin
orgnica y muerte.
II. OBJETIVO
Identificar y detener la fuente de la perdida de lquidos.
Reponer el volumen circulante
III. RECURSOS HUMANOS
Licenciada en Enfermera
IV. RECURSOS MATERIALES
o Monitor Cardiaco.
o Electrodos para monitoreo.
o Estetoscopio.
o Desfibrilador, Gel.
o Coche de paro
o Sets de lneas endovenosas para infusiones
o Oxmetro de pulso
o Equipo de intubacin
o Aspirador
o Bombas de infusin:
V. INDICACIONES
No aplicable
VI. CONTRAINDICACIONES/COMPLICACIONES
El shock hipovolmico siempre es una emergencia mdica, aunque hay
una variacin amplia tanto en los sntomas como en los resultados,
dependiendo de la cantidad de sangre perdida, la tasa de prdida, la
enfermedad o lesin subyacente causante de la prdida y otros
factores.
En general, los pacientes con grados de shock ms leves tienden a
reponerse mejor que aquellos con uno severo; sin embargo, en los
casos de shock hipovolmico severo, se puede producir la muerte aun
con atencin mdica inmediata. Las personas de edad avanzada
corren un riesgo mayor de tener pronsticos desalentadores a partir del
shock.
44
Complicaciones:
o Dao Renal
o Dao Cerebral
VII.BIBLIOGRAFIA
Urdey Lough Stacy. Cuidados intensivos de Enfermera. Ed. Haurcout
Brace 2da ed. Barcelona.
NANDA I. Diagnsticos Enfermeros: Definicin y Clasificacin 20072008.

45
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
Alteracin de la Perfusin
tisular - cerebral- cardiacamesentrica -renal R/C
hipoperfusin hstica E/P
piel fra, plida, oligoanuria,
taquicardia, hipotensin
marcada, alteracin de
conciencia, llenado capilar
lento > a 2
Paciente mejorar y
Mantendr una
perfusin tisular hstica
adecuada

INTERVENCIONES
Colocacin de 02 vas de grueso

calibre.
Administracin
de
grandes
volmenes
de
lquidos
(cristaloides, coloides, sangre
y hemoderivados)
Monitoreo de signos vitales y de

estado neurolgico.
Colocacin de sonda foley
Control de diuresis horaria
Participacin en la colocacin de
catter venoso central.
Medicin de PVC
Realizar Balance Hdrico
Control seriado de hemograma y

hemoglobina
Participacin en la correccin de
la causa de hipovolemia(anlisis
de laboratorio prequirrgicos,
HORA
RESULTADO ESPERADO
Paciente estable hemo
dinmicamente, con escala
de Glasgow 12 -15, piel
tibia normotrmica, PAM
mayor a 70 mmHg Flujo
urinario de 35 cc/h, PVC
de 8 12 cc H2O, balance
hdrico (+)
Hb >7gr/dl
llenado capilar 2
46
riesgo quirrgico y autorizacin

para sala de operaciones)

Posicin supina
Vigilar signos y sntomas de

sobrecarga
hdrica
y/o
hipotensin.
47
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
Perfusin tisular
cardiopulmonar inefectiva
R/C hipoventilacin ,
deterioro de transporte de
oxigeno E/P taquicardia,
taquipnea hipotensin
arterial, hipotermia, llenado
capilar >2
Mantendr perfusin
cardiopulmonar
adecuada
INTERVENCIONES
HORA
Control y monitoreo
funciones vitales
Toma de EKG
Administracin de
segn necesidad
Control de AGA
Vigilancia de PAM , llenado

capilar
Posicin supina
de
oxigeno
RESULTADO ESPERADO
Paciente con frecuencia
respiratoria de 18 a 24 por
min., no uso de msculos
accesorios y saturacin de
oxigeno mayor a 90%.
PAM: 70 mmhg
PVC 8 12 cm H2O
Preparacin de ventilador
mecnico y coche de paro

48
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
Riesgo de Infeccin R/C

procedimientos invasivos.
EV CVC, Sonda NSG, Va
perifrica, Sonda Foley,
Toma de muestras para ex.
Auxiliares. Das de
permanencia en reas
crticas.
Normotrmico.
Hemograma Normal
Leucocitos 5.000 a 10,000
mm3
Paciente no presentara
signos y sntomas de
infeccin.
INTERVENCIONES
Uso
de
medidas
de
bioseguridad
Aplicar medidas antispticas
durante los procedimientos.
Vigilar temperatura corporal.
Realizar limpieza y curacin

de insercin cada 24 horas y
segn necesidad.
Vigilar control de hemograma,

hematocrito y leucocitos.
Movilizacin
segn
estabilidad hemodinmica.
HORA
RESULTADO ESPERADO
Paciente con temperatura
corporal de 36.5 37 c.
No signos de flogosis, piel
integra, sin zonas de
presin.
Leucocitos de 5,000 a
10,000 mm3, Hb 12.2 16
gr/dl.
Hematcrito 37-48 %
Vigilar vigencia de catteres.

Administracin de antibiticos
segn indicacin.
Toma de cultivos,
segn
indicacin.
Recojo de resultados de
cultivos.

49
DIAGNOSTICOS
Ansiedad R/C amenaza a la
integridad biolgica ,
psicolgica y social E/P piel
fra, diaforesis, taquicardia,
taquipnea, inquietud,
irritabilidad, no colabora con
tratamiento-
OBJETIVOS
Paciente referir senrse
menos ansioso.
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
Interrupcin de los
Procesos Familiares R/C
cambios en el estado de
salud en un miembro de la
familia E/P preocupacin
familiar, cambio de roles,
falta de apoyo familiar,
econmico, das de
hospitalizacin.
Mejorar procesos
familiares

INTERVENCIONES
HORA
Informar al paciente sobre su
estado de salud.
Fortalecer
teraputica
Coordinar e instruir a paciente

sobre
estrategias
de
relajacin

familia
mediante
la
comunicacin
INTERVENCIONES
Informar a la familia sobre

estado de salud de paciente.

familia
mediante
la
Coordinar con servicio social

apoyo para mejorar situacin
familiar
HORA
RESULTADO ESPERADO
Paciente verbaliza sentirse
tranquilo, no taquicardia, no
taquipnea.
Paciente colaborador con
su tratamiento.
RESULTADO ESPERADO
Paciente manifiesta tener

apoyo familiar y tranquilo
durante su hospitalizacin y
participacin
activa
de
familiares.
50

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VI.- CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES

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Mantener la cama en <

Riesgo de alteracin del

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Registrar por turno si el

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2. Limpieza ineficaz de las

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-Aspire secreciones de TET y boca

presin pico>40, taquicardia,

-Notifique y registre caractersticas

-Realice monitoreo hemodinmico

4. Desequilibrio nutricional por

-Valore estado nutricional.

5. Ansiedad r/c prdida de la

-Brinde apoyo psicolgico

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ubicacin en la unidad, su estado

6. Duelo anticipado r/c estado

-Brinde apoyo psicolgico a la

7. Alto riesgo de lesin

-Movilice al paciente slo lo

-Valore estado de la piel.

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