Lavoz

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LA VOZ Y SUS
ALTERACIONES
Voz Normal
Voz Patolgica
Dr. Alberto Eduardo Dodero

Docente autorizado de ORL
Facultad de Medicina - UBA
Jefe de la Divisin ORL
del Hospital de Clnicas
Jos de San Martn - UBA
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LA VOZ Y SUS ALTERACIONES
VOZ:
Es la produccin de sonidos ya sea en forma simple (HABLADA) o bien obedeciendo
a reglas definidas (CANTADA).
PALABRA:
Se produce por la modulacin de stos sonidos por los resonadores en una serie de
simbolismos adquiridos.
MECANISMO de PRODUCCION de la VOZ:
La presin generada en la subglotis hace
que el aire espirado pase a travs de la
glotis cerrada haciendo vibrar a las cuerdas vocales en diferentes frecuencias. Esto determina el TONO FUNDAMENTAL de
la voz, cuya frecuencia e intensidad son
moduladas por el grado de aproximacin,
tensin y longitud de las cuerdas vocales
(a > longitud > frecuencia; a > tensin >
intensidad). La columna de aire vibrante
resuena en la va area supragltica y los
articuladores (paladar, lengua, dientes y
labios) modulan el sonido.
CUALIDADES ACUSTICAS de la VOZ:
INTENSIDAD => est condicionada por la
presin del aire espiratorio.
ALTURA => est dada por la frecuencia
de las vibraciones de las cuerdas vocales
en funcin de la masa vibrtil de las mismas y en menor grado por la tensin y volumen de los resonadores.
Los conceptos que se expresan en esta

publicacin son exclusiva responsabilidad
de su autor y no involucran necesariamente
el pensamiento del editor.
SEPARATA MONTPELLIER
Publicada por Qumica Montpellier SA
Virrey Liniers 673 - Buenos Aires
Director: Dr. Hctor Ascierto
TIMBRE => determinado por los armnicos y

condicionado por la tonicidad propia y la posicin de las cuerdas vocales (tensin de cierre).
TONO => est determinado por la longitud y la tensin de las cuerdas vocales.
DURACION, ENTONACION y FORMA de

HABLAR => estn condicionadas por la espiracin y el estado psicolgico del individuo.
La VOZ HUMANA alcanza 4 octavas, siendo el promedio individual de 2 octavas (pudiendo llegar a 3 o 3 1/2 octavas con la
educacin de la voz)
En el sexo masculino, las cuerdas vocales
vibran, en el BAJO entre 80 y 320 Hz, en el
TENOR entre 128 y 480 Hz.
En el sexo femenino, la vibracin en la
CONTRALTO est en el orden de los 160 y
640 Hz y en la SOPRANO entre los 256 y
1024 Hz.
REGISTRO (Max Nadoleczny, 1925):
Se lo define como una serie de sonidos de la
voz, iguales entre s, que se suceden y que el
odo musical puede distinguir en algunos instantes de otra serie de sonidos iguales entre
s, que suceden a los primeros.
La igualdad del sonido es debida a un determinado comportamiento constante de los
tonos concomitantes y corresponden a determinados campos de vibracin apreciables subjetiva y objetivamente en la cabeza
y pecho, dependiendo de la amplitud de la
resonancia de las cavidades correspondientes del cuerpo (campos de reflexin)
El registro de CABEZA y de PECHO (o de
TORAX) es aquel en el que la voz parece
ser producida en ellos, pero en realidad es
una ilusin acstica ya que el tono se produce en la laringe; las cavidades slo pueden modificar el matiz del sonido por la resonancia en las mismas.

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REGISTRO de PECHO: es un sonido lleno

y rico en tonos concomitantes. La glotis
est cerrada vibrando las cuerdas vocales
en toda su extensin.
La alteracin del comportamiento fonatorio corresponde a una falta de adaptacin

y de coordinacin de los diversos rganos
que intervienen en la produccin de la voz.
REGISTRO de CABEZA: la glotis est

abierta con vibracin del borde medio de la
parte membranosa de las cuerdas vocales.
Generalmente la voz est alterada en alguno de los caracteres acsticos (timbre

anormal, intensidad dbil o excesiva o bien
altura tonal inadecuada) o en su totalidad.
FALSETE: es un tono alto de una voz de

hombre que parece ser cantado por una
mujer. No es variable en su grado de intensidad y casi no tiene tonos concomitantes.
La glotis est abierta en todas las fases,
con vibracin slo del borde libre de las
cuerdas vocales.
MUTACION DE LA VOZ
En la pubertad se produce un crecimiento
acelerado de la laringe con cambio en el
tono y en la extensin de la voz.
En el HOMBRE, aumenta el largo (1cm =
1/3 de su longitud) y el espesor y desciende 1 octava.
En la MUJER, se desarrolla en altura pero
no en sentido transversal y sagital, y slo
desciende 1/2 octava.
DISFONIA
Es toda alteracin de la emisin de la voz,
variando entre la EUFONA (voz normal)
hasta la AFONIA (falta de voz). Puede producirse tanto en la voz hablada como en la
cantada.
Se producen cambios en el tono, intensidad, timbre y duracin de la voz.
Cada individuo percibe de manera diferente la disfuncin larngea. La manifestacin

habitual de ronquera puede significar falta
de aire, aspereza, diplofona, cambios en
la sonoridad o en el tono, o bien trastornos
de la articulacin propiamente dicha.
La DISFONIA es un sntoma y no una ENFERMEDAD.
CLASIFICACION de las DISFONIAS:
A) FUNCIONAL
A) SIN LESION en el APARATO
FONATORIO
A) CON LESION en el APARATO
FONATORIO
B) ORGANICA
B) SIN LESION en el APARATO
FONATORIO
B) CON LESION en el APARATO
FONATORIO
DISFONIA FUNCIONAL, es toda alteracin
fonatoria en la que no se observa lesin
orgnica tanto a nivel larngeo como en el
aparato o sistema fonatorio y, en caso de
lesin larngea, que sta sea la consecuencia y no la causa de la mala funcin y
que desaparezca una vez corregido el defecto funcional que le dio origen.
A) SIN LESION en el APARATO

FONATORIO:
1) Mal uso y/o abuso vocal.
2) Disfonas de causa mecnica.
3) Disfona hiperquintica o hipertnica.
4) Disfona hipoquintica o hipotnica.
5) Fonastenia.
6) Voz de bandas ventriculares.
7) Transtornos mutacionales de la voz
8) De causa psico-emocional.
A) CON LESION en el APARATO
FONATORIO:
1) Ndulos.
2) Plipos.
3) Edema de borde libre (Edema del espacio de Reinke).
4) Laringitis crnica.
DISFONIA ORGANICA, es aquella alteracin fonatoria en la que est presente una
lesin orgnica.
8) Otras (reumatoidea, artropata cricoaritenoidea)

DISFONIA FUNCIONAL:
En la bibliografa se la considera sinnimo
de ANGUSTIA VOCAL, MOGIFONIA, FONASTENIA, RESEASTENIA y FONOSPONOSIS.
FONOPONOSIS => se produce por incoordinacin de los msculos de los distintos
rganos que contribuyen a la produccin
de la voz (por hablar mucho, fuerte, rpido
y/o sin descanso); los trastornos auditivos
pueden contribuir al igual que una mala
tcnica en la emisin de la voz o bien ser
ocasionada por trastornos de ndole general (pulmonar, digestiva, endcrina, cardiocirculatoria).
B) SIN LESION en el APARATO

FONATORIO:
1) Alteraciones del S.N.C.
2) Alteraciones del S.N. Perifrico.
3) Afecciones endocrinas.
4) Afecciones miopticas.
FONONEUROSIS => ocasionada por tensin psicolgica aumentada (histeria, trastornos emocionales, depresin, angustia).
Generalmente hay inspiracin bucal, con
tipo respiratorio costal alto y movilidad
diafragmtica invertida. Hay que descartar
desde el punto de vista neurolgico la presencia de miastenia gravis, parlisis bulbar y esclerosis en placas.
B) CON LESION en el APARATO

FONATORIO:
1) Ndulos
2) Plipos.
3) Malformaciones (congnitas y adquiridas)
4) Traumatismos (iatrognicos y accidentales)
5) Tumores (benignos y malignos)
6) Trastornos nerviosos (Parlisis unilaterales y bilaterales)
7) Laringitis (agudas y crnicas)
ETIOPATOGENIA:
Si por cualquier motivo, las cualidades de
un discurso no pueden ser expresadas de
acuerdo al automatismo adquirido, el individuo deber hacer un esfuerzo muscular
suplementario para obtener la sensacin
audible habitual. Si ste esfuerzo (HIPERQUINETICO) se prolonga por largo tiempo,
puede transformarse finalmente en HIPOQUINESIA. Para Tarneaud, stas dos patologas tienen la misma etiologa: el esfuer-

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zo vocal y la asinergia neumofnica esperada.

CUADRO CLINICO:
Se presenta con ronquera frecuente o
constante, a veces afona; la voz es ms
grave, hay irregularidad en la produccin
vocal con dificultad en elevar la voz o de
hablar por largo tiempo; imposibilidad de
cantar; presentando sensaciones subjetivas como picazn, molestias indefinidas
de tensin o de cuerpo extrao, mucosidad que obliga al carraspeo, e incluso dolor. Tiene contractura cervical e ingurgitacin yugular.
DIAGNOSTICO:
1) Cuadro clnico y antecedentes
2) Inspeccin y palpacin
3) Laringoscopa indirecta
4) Videofibrolaringoscopa
5) Laringoestroboscopa
6) Laboratorio de voz
7) Laringoscopa directa
8) Estudios radiolgicos (Rx simple, tomografa lineal, tomografa computada, resonancia magntica nuclear)
EVOLUCION:
a) NORMALIZACION por desaparicin de
los factores favorecedores (cambio de profesin o trabajo, modificacin del conflicto
familiar, cambio del lugar de residencia)
b) AGRAVACION con posibilidad de hacerse permanente o transformarse en una entidad orgnica
TRATAMIENTO:
1) ETIOLOGICO
2) REEDUCACION
a) Respiracin tipo diafragmtica (no la de

tipo clavicular, que fija los msculos larngeos extrnsecos)
b) Inspiracin nasal
c) Espiracin simultnea con fonacin, sin
elevacin de la laringe
d) Vibracin de la voz en la raz de la nariz
e) Ejercicios de articulacin (para eliminar
la contractura muscular)
LARINGE HIPOTONICA o HIPOQUINETICA:
Hay hipotona muscular de las cuerdas
vocales (por anormalidad congnita o hipoplasia, aunque generalmente es emocional). No se debera a paresia muscular
subyacente sino a una reticencia al cierre
larngeo en respuesta al exceso de presin subgltica resultante del comportamiento del esfuerzo. Presentan voz dbil,
cascada, aspirada y sorda, con escape
de aire; el timbre es ms alto por contractura del cricofarngeo. El cuello est tenso con contractura de los msculos accesorios respiratorios. La mucosa se presenta de aspecto normal o congestivo ya
sea por dilataciones vasculares o por
congestin slo del borde libre de las
cuerdas vocales. El examen laringoscpico puede mostrar un movimiento normal o
lo que habitualmente se observa, que es
un cierre incompleto con hiatus posterior
o bien la aparicin de pseudondulos
posteriores (por pivotamiento de los aritenoides), o una glotis ovalada o un hiatus
longitudinal.
LARINGE HIPERQUINETICA o HIPERTONICA:
Se origina por el uso excesivo de la musculatura larngea en una laringe ya contrada. Presenta voz ahogada, forzada,
ronca, spera, a veces con tono desagra-
dable y bajo, con tiempo de fonacin acortado. Por el aumento de la tensin, la voz
se agota rpidamente y carece de volumen. Mejora con el reposo vocal. Hay ingurgitacin yugular, elevacin excesiva de
la laringe y contractura muscular.. Generalmente tienen hipersensibilidad farngea.
En abeduccin las cuerdas vocales se
abren excesivamente y el cierre es violento. La mucosa tiene aspecto normal o bien
est edematosa (como en el edema del espacio de Reinke). Las cuerdas vocales estn congestivas, a veces con granulaciones o con secreciones adherentes. Habitualmente las bandas ventriculares tienen
aspecto hipertrfico.
FONASTENIA o FATIGA VOCAL:
Hay funcin insatisfactoria de la emisin
de la voz con laringe normal. Presentan
hallazgos subjetivos importantes con hallazgos objetivos mnimos. Generalmente
la etiologa es neurolgica o muscular. Hay
abuso en la emisin de la voz por empleo
incorrecto de la misma, en el inicio la voz
es normal, con tono alto, pero se hace cascada, aspirada y hasta ronca y an fona;
mejora con el reposo y empeora con el
ejercicio. La respiracin es superficial y
espasmdica. Presentan molestias en garganta y cuello: a veces sensacin de globo
histrico, de flema en la garganta, carraspeo y tos. El cuello est contracturado y la
laringe elevada.
DISFONIA PSICOGENA o FUNCIONAL o
HISTERICA:
Trastorno de la voz por insuficiencia vocal
sin manifestaciones de lesin orgnica. Se
presenta generalmente en mujeres con alteracin de la personalidad e inestabilidad
emocional. Es de evolucin lenta y de larga data. Bruscamente la voz normal desaparece y se transforma en un susurro. Hay
falta de aire, ataque gltico, estridencia
corta en fonacin, temblor, anormalidades
del tono, comienzo tardo y sofocn gltico. Sin embargo, la tos y la risa son normales. Se presenta tanto como forma hipoquintica como hiperquintica. El examen laringoscpico revela poca o nula movilidad
a nivel cordal, con disminucin de reflejos
farngeos, semejando una parlisis larngea; hay marcada elevacin larngea con
aduccin de las bandas ventriculares. Se
les puede efectuar la Prueba de LombardTarneaud: se ensordecen ambos odos y
se le pide que lea, al principio la voz es
fona y de a poco se normaliza.
DISFONIA VENTRICULAR o FONADOR
de BANDAS o HIPERTONIA de BANDAS
VENTRICULARES:
Normalmente las bandas ventriculares actan como proteccin de la va area inferior. Presentan mayor actividad durante la
tos, deglucin o el esfuerzo, pero no en la
fonacin.
Pueden reemplazar provisoria o definitivamente a la voz de cuerdas vocales, ya sea
por una alteracin grave (cordectoma, parlisis en abduccin, fijacin de la articulacin o traumatismo larngeo) o an con
glotis normal. La etiologa puede ser funcional o emocional, pero tambin neurognica o quirrgica. La voz es spera, de
tono bajo, ruidosa, cascada, forzada y muy
ronca, desagradable, con extremo esfuerzo durante la fonacin y con intensidad limitada (no puede gritar). A veces se presenta en la disfona hiperquintica acen-

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tuada o en los ndulos de cuerdas vocales, usando el individuo las bandas ventriculares como elemento suplementario de
la emisin vocal. Hay aduccin de las bandas ventriculares antes que la aduccin
de las cuerdas vocales y en los casos crnicos se observa hipertrofia de las bandas
ventriculares.
HIPOFUNCIN CORTICOADRENAL (ADDISON): debilidad muscular y larngea, voz

apagada con tono bajo al principio que
luego llega a la afona.
Enfermedad de PARKINSON: por rigidez

espstica de los msculos fonatorios, se
produce sonido como un gemido montono tpico con voz dbil y ahogada.
5) Inspiracin bucal
6) Canto al aire libre
7) Condiciones acsticas del recinto no
adecuadas
HIPERFUNCIN CORTICOADRENAL: osificacin larngea prematura y virilizacin

de la voz femenina.
COREA de SYDENHAM y de HUNTINGTON:

por los movimientos involuntarios se produce temblor en las cuerdas vocales, la
voz es baja con fatigabilidad frecuente.
DISFONIA de ORIGEN ENDOCRINO:

Tanto por exceso como por deficiencia
hormonal.
VOZ de FALSETE MUTACIONAL: persiste
luego de la pubertad.
HIPOGONADISMO PITUITARIO: voz eunucoide.
c) Causas patolgicas
1) Desviacin del tabique nasal
2) Patologa del rbol respiratorio
3) Trastornos endocrinos
4) Trastornos digestivos
5) Alteraciones auditivas
6) Trastornos psicolgicos
PUBERTAD PRECOZ: por alteracin gonadal, adrenal o hipofisaria. A veces la correccin de la causa no modifica la voz.
EMBARAZO: edema, sequedad y eritema,
con voz cascada y dbil.
MENOPAUSIA: leve virilizacin, principalmente en fumadoras.
HIPOGONADISMO FEMENINO: inmadurez
vocal.
ACROMEGALIA: Voz baja, profunda y

ronca. Conduce a la fijacin de la articulacin cricoaritenoidea.
DISFONIA de ORIGEN CENTRAL:
Por lesin que afecte la corteza cerebral,
las vas larngeas supranucleares (parlisis pseudobulbar) o los ncleos motores
larngeos de la mdula (parlisis bulbar).
PARALISIS CENTRAL: generalmente
afecta la articulacin de la palabra pero
tambin la voz.
Forma ESPASTICA: esfuerzos forzados o
explosivos.
HIPOGONADISMO MASCULINO, CASTRACION: diferente si es antes o despus

de la pubertad.
Forma PARALITICA (por compromiso piramidal bilateral): fatiga vocal.
CRETINISMO: laringe poco desarrollada

con rango pequeo y timbre infantil.
MALFORMACION de ARNOLD-CHIARI:
parlisis bilateral.
MIXEDEMA: voz dbil y ronca, con edema del borde libre.
Trastornos CEREBELOSOS: voz espasmdica por aduccin y abeduccin sbita y

explosiva; generalmente compensada con
fonacin de bandas ventriculares.
HIPERTIROIDISMO: Fatiga vocal, voz chillona y tiempo de fonacin acortado.
ESCLEROSIS MULTIPLE: habla escandida

y temblor intencional. La voz escandida
tiene fluctuaciones rtmicas del tono y fatiga vocal. Presenta remisiones y recadas.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA:
fonacin spera y forzada. Lago salival.
DISFONIA de ORIGEN MUSCULAR:
MIASTENIA GRAVIS: Disfona que empeora con la vocalizacin prolongada, la
voz es dbil y ahogada por aduccin insufuciente. Si hay abeduccin insuficiente se
presenta estridor y/o disnea.
DISODEA:
Es toda alteracin de la voz que se presenta en la prctica del canto.
ETIOLOGIA:
a) Causas fsicas, por falta de concordancia del volumen de las cavidades de resonancia, longitud de las cuerdas vocales y
deformaciones torcicas con disminucin
de la capacidad pulmonar.
b) Causas fisiolgicas
1) Mala clasificacin vocal
2) Mtodo defectuoso de canto
3) Escritura musical no adecuada
4) Mal tipo respiratorio
SINTOMATOLOGIA:
1) Fatiga
2) Sensacin de molestia o mucosidad en
la garganta
3) Limitacin en la emisin de tonos agudos
4) Ruptura de las filaturas
5) Voz sucia
6) Inseguridad en atacar las notas
7) Dificultad en emitir las notas de paso
8) Dificultad en cubrir los sonidos de cabeza
9) Laringoscopa generalmente sin alteraciones
FORMAS CLINICAS:
A) SINDROME del ESFUERZO, se presenta con ataque duro del sonido con golpe de
glotis; las notas agudas son estridentes, el
individuo canta generalmente fortey no
puede cantar piano. Tiene imposibilidad
de filado con falta de agilidad en los
stacatti; en vez de vibrato hay tremolo. Tiene la frente fruncida, con venas yugulares turgentes y contractura de la musculatura facial, cervical y corporal.
B) SINDROME de DEBILIDAD, hay emisin blanca y desigual segn el registro,
con imposibilidad de mantener la tonalidad: tiembla y tiende a agravarse, hay final

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de frases dificultoso por falta de filato y

a veces desafino. Presenta sensacin de
hipotona, con cabeza baja, prpados algo
cados y hombros descendidos.
PARALISIS UNILATERAL de CUERDA
VOCAL :
Se produce por la lesin del nervio neumogstrico o de su rama larngea inferior (recurrente), siendo por el mayor recorrido
nervioso ms frecuente del lado izquierdo y
ocasionado por diversas patologas (nerviosa, traumtica, tumoral, inflamatoria, infecciosa o iatrognica) que puedan involucrar
al nervio desde el endocrneo hasta su entrada en la laringe (recordar que el derecho
recurre a la altura de la subclavia derecha y el izquierdo a nivel del bronquio izquierdo). La lesin puede ser temporaria
(con desaparicin de la sintomatologa al
recuperar la funcin, por ejemplo una axonomnesis en una ciruga de la glndula tiroides o un proceso viral que afecte al nervio)
o definitiva (por ejemplo la seccin nerviosa
en ciruga tiroidea o por cncer de pulmn).
El cuadro clnico depender de la posicin
que adopte la cuerda paralizada. Habitualmente se ubica en una posicin intermedia,
permitiendo una respiracin normal pero
presentando disfona (de grado variable)
con escape de aire (por el mal cierre gltico) asociado a tos seca, irritativa, y en ocasiones a neumopatas aspirativas (por la falsa ruta al deglutir principalmente lquidos
con la glotis entreabierta). El diagnstico se
establece por los antecedentes (cuando
existen) y la visualizacin de la imposibilidad de abeducir la cuerda vocal en fonacin por laringoscopa indirecta o fibrolaringoscopa.
Es aconsejable esperar 6 meses ante la

posibilidad de recuperar el movimiento
cordal o la migracin de dicha cuerda vocal hacia la lnea media (salvo que se presenten neumopatas aspirativas) antes de
tomar una resolucin teraputica. Esta
consiste en desplazar la cuerda vocal paralizada hacia la lnea media ya sea por va
endoscpica (inyeccin de tefln, grasa,
etc) o por va externa (laringoplastia medializadora tipo Issiki con prtesis de
Montgomery, Goretex N.R., etc .).
NODULOS de CUERDAS VOCALES:

Se presentan generalmente en cantantes
de voces agudas (soprano, tenor) o integrantes de coro (tesituras no adecuadas),
en profesionales de la voz (maestras jardineras, oradores, docentes, profesores de
educacin fsica, militares) en nios generalmente varones (gritones o con trastornos de conducta) y en mujeres no profesionales de la voz, por mal uso y/o abuso
vocal (hablar rpido, sin pausas) o de carcter emocional.
Hay disfona con voz spera y descendida
a predominio de los tonos altos, que progresa con el uso y mejora con el reposo
vocal; presentan cansancio vocal, sensacin de cuerpo extrao, carraspeo y contractura muscular cervical en fonacin. El
ataque vocal es brusco. Son frecuentes
las remisiones espontneas.
FOTO 1: PARALISIS de CUERDA

VOCAL IZQUIERDA
FOTO 2: INYECCION de TEFLON

En CUERDA VOCAL IZQUIERDA
En los cantantes, se observa dificultad en

el pasaje de registro, o para cantar piano o emitir notas agudas e incluso para
sostener notas (ms de 8 a 10 segundos)
El examen demuestra la presencia de un
tumor bilateral y simtrico (ocasionalmente puede ser unilateral) de aspecto liso y
redondeado semejante a la cabeza de un
alfiler, blanquecino o blanco-rosado, ubicado en la unin del 1/3 anterior con los 2/3
posteriores del borde libre de la(s) cuerda(s) vocal(es), con cierre en reloj de arena durante la fonacin.
FOTO 3: NODULOS de
CUERDAS VOCALES
Se los considera una forma localizada de
laringitis crnica originada por microtraumatismos repetidos. Histolgicamente, en
el inicio la lesin presenta un tejido edematoso que al evolucionar se transforma
en hialino y fibroso.
El tratamiento depende del estado evolutivo, esto es, si existe un predominio edematoso se debe medicar con antiinflamatorios
(esteroides o no) y de comprobarse disminucin del tamao de la lesin enviar a reeducacin fonitrica. Cuando no se obtienen
resultados positivos o la lesin es de larga
evolucin predominando la hialinizacin, el
tratamiento ser quirrgico efectundose
la reseccin por microciruga larngea con
pinza o lser de CO2 y completando luego
con reeducacin fonitrica para evitar la
recurrencia. En los cantantes y los nios se
deben observar ciertas precauciones para
evitar cambios en el registro o por las frecuentes recurrencias, aconsejando actitud
expectante, reposo vocal y apoyo psicolgico y/o fonitrico.

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estos pacientes no es efectiva la reeducacin fonitrica pre o postquirrgica.
FOTO 4: EXTIRPACION de NODULO de

CUERDA VOCAL por MICROCIRUGIA DE
LARINGE
POLIPO de CUERDA VOCAL:
Consulta por disfona de comienzo brusco
que no tiene remisiones. Frecuentemente
se asocian el carraspeo y la tos seca, irritativa. En general estos pacientes tienen
como antecedentes personales el hbito
de uso de tabaco y alcohol y muchas veces mal uso y/o abuso vocal, as como
tambin muchos tienen antecedentes de
laringitis crnica.
Al examen, se observa un tumor liso, redondeado, a veces lobulado, ssil o pediculado, de tamao y aspecto variables
(traslcido, telangiectsico, fibroso, edematoso, angiomatoso, etc.) que se localiza
en la cara superior o inferior o en el borde
libre de la 1/2 anterior de la cuerda vocal o
bien en la comisura anterior.
El tratamiento de eleccin es la reseccin
por microciruga de laringe tanto con pinza como con lser de CO2. En general, en
Es de suma importancia la eliminacin de

los fenmenos irritantes (tabaco, alcohol) y
el reposo vocal. En un porcentaje variable
de acuerdo a las estadsticas, los cambios
de hbito permiten la regresin del proceso, ayudados por la medicacin antiinflamatoria; pero en aqullas pacientes en que
sto no ocurre o cuando se produce la recurrencia luego del tratamiento, se deber
efectuar la reseccin por microciruga de
laringe con pinza o con lser de CO2. En
ocasiones se produce la recidiva, especialmente si continan con el hbito de fumar.
FOTO 5: POLIPO de CUERDA

VOCAL IZQUERDA
EDEMA del BORDE LIBRE:
Pseudoplipo o plipo submucoso por
acumulacin de material mucoide en forma difusa entre la mucosa y submucosa
del borde libre de las cuerdas vocales (espacio de Reinke). Son habitualmente mujeres fumadoras y que hablan en exceso,
que presentan disfona de tonalidad grave
o afona al despertar, la que mejora progresivamente durante el da, quedando
con disfona por la noche. La voz es grave
y spera y refieren sensacin de carraspeo y opresin de garganta. A veces obstruccin respiratoria de grado variable pudiendo llegar al estridor inspiratorio. El
examen larngeo revela la presencia de un
tumor con el aspecto de un flap edematoso ubicado en el borde libre de ambas
cuerdas vocales que se moviliza con los
movimientos respiratorios y que impide la
aproximacin de las cuerdas vocales durante la fonacin.
disfona de intensidad variable, carraspeo,

tos seca y/o productiva y molestias farngeas difusas.
La mejora a largo plazo se obtiene con
cambios de hbitos, proteccin de su va
area desde el punto de vista laboral y en
las fases de reagudizacin es aconsejable
la medicacin antiinflamatoria.
HEMATOMA de CUERDA VOCAL:
Tienen el antecedente de un esfuerzo vocal importante (grito, etc.), a raz del cual
quedan con disfona de intensidad variable. Cuando el proceso es reciente, observamos un tumor que asienta en la cuerda
vocal, de tipo congestivo y edematoso, rojizo, de tamao variable. Si se le indica reposo vocal y tratamiento medicamentoso
(corticoides) tienden a la reabsorcin; pero cuando se organizan y se fibrosan, el
nico tratamiento es la ciruga, resecndolo por microciruga larngea.
FOTO 6: EDEMA de BORDE

LIBRE de CUERDAS VOCALES
LARINGITIS CRONICA HIPERTROFICA:
Cuando en la laringitis crnica simple, el
epitelio cilndrico ciliado se transforma en
epitelio pavimentoso estratificado al que
se le agrega hiperplasia del corion y fibrosis de la mucosa, se origina la patologa en
cuestin.
Habitualmente existe el antecedente de
exposicin crnica a irritantes y/o abuso
vocal; presentndose clnicamente con
FOTO 7: HEMATOMA de CUERDA

VOCAL IZQUIERDA

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GRANULOMA:
Distinguimos:
a) Granuloma post-intubacin
b) Granuloma por R.G.E.
c) Granuloma post-inyeccin de Tefln o
post-reseccin con Lser de CO2
a) Post intubacin:
Cuando se intuba a un paciente para una
ciruga prolongada o en aquellos individuos intubados en terapia intensiva, el movimento ascendente y descendente de la
laringe por efecto del respirador y los movimientos deglutorios van microtraumatizando las apfisis vocales de los aritenoides contra el tubo de intubacin y, en estos casos, puede ocurrir que luego de 30
das de la ciruga o al extubar al enfermo
de terapia intensiva, se forme una lesin
granulomatosa en una o en ambas apfisis, cuya nica sintomatologa es la disfona. El reposo vocal, la medicacin antiinflamatoria (AINE y/o corticoides), la humidificacin, y en algunas circunstancias los
antibiticos, conducen en la mayora de
los casos, a la involucin de la patologa.
En caso contrario se proceder a la reseccin de los granulomas por microciruga
larngea.
Las lesiones habituales que encontramos en

la laringe son la congestin de la corona larngea y principalmente de la regin aritenoidea
e interaritenoidea, la hiperqueratosis de la
comisura posterior, el granuloma y/o lcera
de contacto en los aritenoides.
El tratamiento de eleccin consiste en corregir los malos hbitos alimentarios por medio
de medidas higinico-dietticas y la administracin de inhibidores de la bomba de protones a dosis elevada en ayunas.
FOTO 8: GRANULOMA POSTINTUBACION DERECHO
FOTO 10: GRANULOMAS POSTINTUBACION PROLONGADA

b) Por RGE:
Definimos al Reflujo Gastro esofgico
(R.G.E.) como la entrada del contenido gstrico en el esfago, no debida a eructos ni
vmitos y al Reflujo Faringo Larngeo (R.F.L.)
cuando dicho contenido sobrepasa el esfnter esofgico superior.
FOTO 9: GRANULOMAS POSTINTUBACION BILATERALES
FOTO 11: GRANULOMAS por R.G.E.
Existen diversos factores que influyen en su

presentacin, como ser la anatoma del esfnter esofgico inferior (EEI), variaciones de la
presin del EEI (alimentos,frmacos, hormonas, tabaco), malos hbitos alimentarios, etc..
Tambin es importante recordar que durante
el sueo la presin del EEI disminuye en forma considerable.
El individuo refiere disfona, carraspeo y tos
crnica irritativa, en ocasiones hay fatiga vocal, exceso de moco en la garganta, rinorrea
posterior e incluso disfagia.
FOTO 12: GRANULOMAS y ULCERA

De CONTACTO por R.G.E.

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c) Post inyeccin de Tefln o post reseccin con Lser de CO2.

Presentan disfona que puede llegar a la
afona, a veces dolor, tos seca irritativa y
carraspeo, en alguna ocasin dificultad
respiratoria. El examen larngeo revela hiperemia y tejido de granulacin, siendo
ste irregular, duro al tacto, sangrando a
veces al simple contacto con el aspirador.
El nico tratamiento viable es la reseccin
por microciruga larngea.
QUISTE de CUERDA VOCAL:

Es epidrmico e intracordal. Consulta por
disfona permanente y progresiva sin remisiones y el examen muestra la presencia
de un tumor redondeado y blanquecino en
el 1/3 medio del borde libre de la cuerda
vocal. La nica opcin teraputica es la
extirpacin por microciruga larngea con
instrumental o lser de CO2; la marsupializacin puede emplearse, pero si la reseccin capsular es insuficiente, la recurrencia es lo habitual.
cin, pero la tendencia a la recurrencia es

factible en ste caso.
FOTO 16: QUISTE CANALICULAR

QUISTE APENDICULAR:
Puede ser congnito o adquirido. Produce
disfona y al examen se observa un tumor
convexo en la banda ventricular similar al
laringocele.
FOTO 13: GRANULOMA POST-INYECCION

de TEFLON
FOTO 14: GRANULOMA POST-RESECCION

con LASER. De CO2
FOTO 15: QUISTE de CUERDA

VOCAL DERECHA
QUISTE CANALICULAR:
Por retencin de moco en conductos excretores glandulares. Habitualmente se localiza en valcula y supraglotis, siendo raro en glotis. Es ms frecuente en adultos.
Desde el punto de vista clnico presenta
sensacin de cuerpo extrao y voz engolada (slo presentar disfona si se ubica en
la glotis). La laringoscopa revela la presencia de un tumor de tamao variable y
contenido qustico en la regin supragltica. El tratamiento es la reseccin por microciruga larngea instrumental o con lser de CO2; en ocasiones la marsupializa-
Su tratamiento es la marsupializacin y de
ser posible la reseccin por microciruga
larngea.
PAPILOMATOSIS LARINGEA:
Se trata de una proliferacin tumoral benigna de tipo papilar y de naturaleza malpighiana, que afectan a nios de primera
infancia (2 a 5 aos) y a adultos jvenes (20
a 40 aos), sin que existan variantes dependiendo del sexo o la raza pero si se ha
visto una mayor incidencia en los estratos
de bajos recursos econmicos.
Su etiologa es viral, de la familia Papovaviridae con un dimetro de 50 a 55 n, con
una cpsula icosadrica de 72 capsmeros; el genoma es de ADN circular cerrado
de 7900 pares de bases con antgenos especficos en la superficie viral, mientras
que el genoma especfico se localiza internamente y es semejante para todos; aunque los subtipos se deben a la hibridizacin. De los 90 tipos de HPV identificados,
el predominio en los papilomas larngeos
habitualmente se da en los tipo 6 y 11. El
HPV 11 parecera causar mayor obstruccin de la va area, mientras que la presencia de HPV 16 y 18 predispondra a la
transformacin en carcinoma escamoso.
Adems se ha comprobado que existe relacin entre inmunodeficiencia y papilomas (HlV, inmunodeficiencias congnitas,
rgimen de inmunosupresin).
Desde el punto de vista etiopatognico, se
han considerado varias teoras:
a) Teora gentica: cariotipos anormales
en el cromosoma16.
b) Teora hormonal: poco sustento por la
remisin en la adolescencia.
FOTO 17: QUISTE APENDICULAR
c) Teora Inmunolgica: inmunosupresin

celular, explicara la transmisin vertical.

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Atendiendo a que muchas madres presentan papilomas y/o condilomas en el canal

del parto y sus hijos presentaron papilomas larngeos se postul que el contacto
durante el parto los ocasionaba, sin embargo tambin aparecieron en los nios
que en iguales circunstancias nacieron
por cesrea, por lo que se postul luego la
trasmisin intratero por va transplacentaria por sangre materno-fetal.
Desde el punto de vista histopatolgico, se
trata de papilas digitiformes de epitelio escamoso estratificado no queratinizado sobre un estroma de tejido conectivo muy
vascularizado, que se ubican preferentemente en sitios anatmicos donde se yuxtaponen el epitelio ciliado y el escamoso.
El epitelio ciliado se transforma en metaplsico cuando se lo expone a traumatismos reiterados y es reemplazado por epitelio no ciliado que crea una unin escamoso-ciliar, lo que explicara la aparicin
de papilomas en el RGE incontrolado.
Al examen se presentan como vegetaciones vellosas exofticas de variable tamao,
friables, multifocales, ssiles o pediculadas, rosadas o blanco-grisceas, que
asientan en cualquier parte de la laringe.
Se ha observado una mayor agresividad
en nios, as como mayor tendencia a la
multiplicidad y recurrencia.
En el nio (1/400 contrae la enfermedad)

por el menor dimetro de la laringe y por
esa tendencia a la multiplicidad, el cuadro
clnico se presenta con obstruccin respiratoria, disfona, estridor inspiratorio, tos
crnica y en ocasiones disfagia.
En el adulto hay disfona, sensacin de
cuerpo extrao, tos crnica y en raras
ocasiones puede presentar hemoptisis,
obstruccin respiratoria y estridor inspiratorio. De acuerdo a diversas estadsticas
entre el 10-20% coexiste o se transforma
en un carcinoma escamoso.
FOTO 18: PAPILOMATOSIS LARINGEA
A veces no son diagnosticados y al nio se

lo cataloga como asmtico, con crup a repeticin o portador de bronquitis crnica.
La diseminacin extralarngea es del 30%
en nios y 16% en adultos, principalmente
a cavidad oral, trquea y bronquios.
FOTO 19: PAPILOMATOSIS LARINGEA
Las Interleuquinas son hormonas proteicas efectoras de la inmunidad natural y especfica. Se comprob que el nivel de Interleuquina 2 (IL2) y del receptor soluble de
IL2 (IL2r) fueron bajos en nios con papilomas comparados con nios normales. Sin
embargo ambos valores fueron mayores
en los papilomas agresivos y menores en
los no agresivos (parece paradjico, tal
vez por menor edad o por el repetido
stress quirrgico en la papilomatosis agresiva).
Desde el punto de vista teraputico, por la
tendencia a ser recurrente y multicntrico,
se debe tomar una actitud conservadora,
tratando de no dejar secuelas cicatrizales
luego de las extirpaciones, pero enviando
el material a anatoma patolgica por el
riesgo del carcinoma. Se han intentado
mltiples tratamientos con resultados variables de acuerdo a la experiencia y resultados de los diferentes centros:
a) Hormonas
b) Podofilina
c) Antibiticos
d) Vacunas
e) Magnesio
f) Nitrato de Plata
g) Reseccin por microciruga con instrumental
h) Reseccin por microciruga con Lser
de CO2
Presenta como ventajas una mayor precisin en la exresis, mejor control del sangrado, menor agresividad sobre el tejido
circundante as como tambin evitara el
reimplante viral. Como desventajas, puede
ocasionar escaras, sinequias, estenosis y
granulomas; tambin se considera el ries-
go de implante viral en el equipo quirrgico por la vaporizacin y volatilizacin del

tejido sometido a la accin del lser.
i) Reseccin con microdebridador:
Adaptando el utilizado en ciruga de S.P.N..
Como ventajas tiene menor costo, menor
tiempo quirrgico, menor lesin trmica y
menor riesgo de lesiones al personal ( por
la diseminacin viral y el dao ocular) que
con el lser; sin embargo si bien el dolor es
similar en ambos mtodos y presenta mejor voz postoperatoria; es ms peligroso,
ms sangrante y no permite tomar biopsia.
j) Interfern:
Tanto local como sistmico. El interfern
es una protena que interfiere la replicacin viral de ADN y ARN y altera la membrana celular dificultando la penetracin
viral. Se administra a la dosis de 5.000.000
U/m2, va subcutnea, diariamente por 28
das, luego 3 veces por semana por 6 meses. Como efectos adversos agudos puede
ocasionar: fiebre, cefaleas, mialgias, nuseas, escalofros, estado gripal y como
efectos adversos crnicos: elevacin de
los valores de transaminasas, leucopenia,
dipleja espstica, estado febril prolongado, trombocitopenia, rush cutneo, piel seca, alopeca, prurito generalizado y fatiga.
k) Antivirales:
k) Cidofovir: es un nucletido anlogo a la CITOSINA, que se incorpora al
genoma viral y produce la muerte celular,
pero no elimina el ADN viral. Se administra
en forma de una inyeccin intralesional
mensual (mximo 37.5 mg en 6 ml de solucin fisiolgica) continuando hasta desaparicin de la lesin y posteriormente 1
aplicacin ms. No deja cicatriz ni toxicidad sistmica (x VEV hay toxicidad renal).

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En un estudio realizado por Bielamowicz S

et al, (Laryngoscope, 2002, 696:699) en 13
pacientes con un promedio de 6 inyecciones, ste autor obtuvo una remisin mayor
de 3 aos.
K) Rivabirin: se administra por va
oral, 23 mg/Kg/da, 4 veces por da.
K) Aciclovir: En pacientes con coinfecciones, pero es discutible su empleo
ya que no es efectivo por la presencia de
una quinasa.
l) Fotodinamia: Se basa en la trasferencia
de energa a drogas fotosensibles, activndose los tejidos afectados al combinarse con la droga. Se emplea DHE (dihematoporfirina- eter) y FOSCAN (m-tetra hidroxifenil cloro porfirina), administrando una
inyeccin VEV de 4.25 mg/Kg de DHE y se
utiliza un lser de Argn. Como efectos adversos produce fotosensibilidad (perodo
de 2-8 semanas), eritema, inflamacin,
prurito, quemaduras y por otro lado existe
escasa experiencia a largo plazo.
m) 13C (Indol 3 Carbinol): Es un suplemento dietario que altera el metabolismo estrognico produciendo metabolitos activos que inhiben el crecimiento celular. Se
emplea como terapia adyuvante y disminuira la reaparicin de los papilomas.
n) COX2 (Ciclo-Oxigenasa 2): Es una enzima. En estudios realizados se ha comprobado que no hay aumento de COX1 en el tejido papilomatoso pero s de COX2, por lo
que los inhibidores selectivos de COX2 deberan ser efectivos. Se desconoce si la
COX2 juega algn rol en la papilognesis, si
as fuera, actuara con respuesta inflamatoria no especfica frente a las protenas
virales o bien actuara como agente causal por alteracin del ciclo celular normal
(Robinsol et al, Laryngoscope 1999,
1137:1141). La sobreexpresin produce angiognesis en el tejido epitelial

) El tratamiento anti-RGE puede reducir
las complicaciones de los tejidos blandos,
principalmente las cicatrices y formacin
de sinequias (por reseccin de los papilomas en la comisura anterior y posterior) la
preservacin de la mucosa y la injuria por
calor, en nios con papilomatosis larngea
recurrente (Holland et al, Laryngoscope
2002, 1926:1929).
Sintetizando, la papilomatosis larngea es
una patologa frustrante, con morbilidad
alta; el xito teraputico consiste en lograr
una va area permeable, buena voz y evitar las cicatrices, para ello hay que ser
meticuloso y cuidadoso en la exresis. No
es consistente una terapia nica. Las recurrencias se explican por la permanencia
del virus latente en el tejido sano y tienden
a agravar el proceso. La diseminacin se
debe a lesiones en la mucosa durante las
maniobras teraputicas. La traqueostoma
favorece la implantacin viral en la trquea. La radioterapia favorece la malignizacin. La diseminacin e implantacin en
la va area baja es de mal pronstico ya
que muchos pacientes terminan con un
carcinoma de pulmn.
TUMOR AMILOIDE:
Proceso idioptico y primario. Es una afeccin multifocal de vas areas, siendo la
laringe la localizacin ms frecuente en
cabeza y cuello. Es muy raro el compromiso sistmico de la enfermedad. Histolgicamente hay depsito de protenas fibrilares, siendo el diagnstico efectuado por
histoqumica (rojo congo) y por electroforesis de protenas. Clnicamente se pre-
senta con disfona, disfagia, disnea y hemoptisis. El aspecto larngeo es de un tumor difuso, liso y duro que se confirma con
el estudio bipsico y, atendiendo al tamao
y a la sintomatologa, el tratamiento vara
desde una conducta expectante hasta la
reseccin quirrgica por microciruga larngea pasando por el empleo de corticoesteroides, teniendo presente que la recurrencia es del orden del 50%.
El tratamiento puede ser expectante,

aguardando la involucin espontnea y el
crecimiento de la laringe, procurando
mantener la funcionalidad de la va area.
De ser necesario un tratamiento medicamentoso se debe iniciar corticoterapia (fase proliferativa): Prednisona a razn de
2mg/Kg/da por 2 semanas, eventualmente
Interfern 2. Si los sntomas persisten por
ms de 18 a 24 meses se recomienda la infiltracin de la lesin con corticoides. Si se
produjera una insuficiencia respiratoria
aguda, se debe intentar la intubacin antes que la traqueostoma. Si la obstruccin
es importante conviene efectuar una microciruga larngea con lser de CO2 o YAG
lser y en casos muy especiales traqueotoma y/o ciruga por va externa.
FOTO 20: TUMOR AMILOIDE

ANGIOMA SUBGLOTICO:
Afecta el 1/1000 nacimientos, con predominancia en el sexo femenino (2:1). En el
50-70% se encuentran angiomas cutneos
asociados. Histolgicamente existe una
proliferacin de capilares dilatados, distinguindose 3 formas: Capilar (el ms frecuente), Cavernoso y Mixto. Presenta perodos de exacerbaciones y remisiones. A
la consulta hay estridor inspiratorio y tos
ronca. El diagnstico es endoscpico: tumor rojo azulado, duro, subgltico (en el
80% es psterolateral izquierdo o bien en
herradura), cubierto de mucosa normal. El
estudio radiogrfico revela la convexidad
subgltica posterolateral. Sin tratamiento
la mortalidad oscila entre el 33 y 72%.
FOTO 21: ANGIOMA SUBGLOTICO

IZQUIERDO
HEMANGIOMA:
Tumor vascular que se presenta tanto en el
adulto como en el nio. Puede acompaar
a la enfermedad de Rendu Osler. Existen
formas aisladas y difusas y generalmente
es de tipo cavernoso-capilar. Puede presentar molestias para la deglucin y en

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ocasiones disfona, siendo rara la obstruccin respiratoria. Al examen se observa

habitualmente en supraglotis (banda ventricular, repliegue arteno-epigltico y an
en seno piriforme) la presencia de una formacin rojo oscuro de aspecto moriforme.
La biopsia est contraindicada. Tiene una
evolucin progresiva y discreta. El tratamiento vara entre la conducta expectante,
las inyecciones esclerosantes, la microciruga de laringe con lser de CO2 e incluso
una laringectoma parcial.
FOTO 22: HEMANGIOMA

LINFANGIOMA:
Es una malformacin por desarrollo anrquico de vasos linfticos. Habitualmente
es difuso, cervical y mediastnico; el larngeo aislado es raro.
Compromete generalmente la valcula, cara lingual de epiglotis, glotis e hipofaringe.
Desde el punto de vista histolgico existen
formas:
Capilares: congnitas, no regresivas.
Qusticas: aparecen en los primeros aos,
regresivas.
La sintomatologa es variable pudiendo dar
obstruccin respiratoria por compresin.

El examen fsico revela una masa cervical,
indolora, fluctuante, multilobulada, adherida a planos profundos. Presenta alta tasa
de recidivas y las formas difusas tienen
mortalidad elevada. El tratamiento es frustrante por las recidivas, efectuando reseccin de la masa cervical (habitualmente en
forma parcial) por cervicotoma y en los
casos de obstruccin de la va area se
debera realizar traqueostoma.
RABDOMIOMA:
Tumor de clulas musculares estriadas;
habitualmente se localiza en miocardio
siendo muy raro en laringe. A veces puede
ser multifocal. Generalmente se presenta
antes de los 10 aos. La localizacin habitual es en la cuerda vocal y/o banda ventricular, consultando habitualmente por
disfona.
Histolgicamente presenta tres formas:
a) Adulto
b) Fetal
c) Mixoide.
El diagnstico diferencial debe hacerse
con el Rabdomiosarcoma y el tumor de c-
lulas granulosas. La malignizacin no est

descripta
El tratamiento consiste en su extirpacin
por microciruga larngea..
CONDROMA:
Tumor originado por la proliferacin de
cartlago hialino. Se presenta en general
en el adulto. Se localiza frecuentemente
en la lamina cricoidea (70%). Puede presentarse en forma asintomtica o presentar disnea progresiva, disfagia o disfona.
El examen demuestra la presencia de un
tumor duro, subgltico, recubierto por mucosa normal. El diagnstico se sospecha
por tomografa computada y se confirma
por la biopsia. En muchas ocasiones hay
dificultad para diferenciarlo del condrosarcoma de bajo grado (pero que tiene
igual tratamiento). Su tratamiento es la
exresis por laringofisura y en ciertas circunstancias la laringectoma total.
SCHWANNOMA:
Tumor de la vaina de schwann del perineuro. Puede asociarse a la enfermedad de
Von Recklinhausen. La localizacin cervicofacial se presenta en el 25 - 40% (siendo el VIII par el ms frecuentemente afectado). La localizacin larngea es excepcional y en stos casos compromete principalmente al nervio larngeo superior. Su
malignizacin es rara, transformndose en
un sarcoma neurognico. El examen revela un tumor larngeo en banda ventricular y
repliegue arteno-epigltico cubierto por
mucosa normal de crecimiento lento. En
ocasiones se puede palpar en el cuello. El
diagnstico se realiza por la biopsia por
microciruga de laringe, tomografa com-
putada y resonancia magntica nuclear.

Su tratamiento es la reseccin quirrgica
por cervicotoma.
NEUROFIBROMA:
Forma parte de la enfermedad de Von Recklinhausen (NF tipo 1), que se trasmite por
herencia autosmica dominante. Es detectable ya a los 10 aos de edad, y a diferencia del Schwanoma solitario, no tiene cpsula. La sintomatologa depende de su ubicacin, siendo sta en supraglotis y glotis.
Son frecuentes la recidiva y la transformacin maligna.
PARAGANGLIOMA:
Tumor neuroendocrino (derivado del sistema APUD), muy vascularizado.
Son raros en laringe (hay publicados unos
50 casos).
Cuando afecta al nervio larngeo superior se
lo conoce como glomus larngeo de Watzka,
mientras que si afecta al nervio larngeo inferior se lo denomina glomus larngeo de
Kleinsasser. En el cuadro clnico predomina
la disnea y en ocasiones disfona. La localizacin habitual es en la supraglotis y el repliegue arteno-epigltico, observndose
una masa azulada o rojiza, cubierta por mucosa normal. Su biopsia es peligrosa porque
es sangrante. La tomografa computada revela densidad heterognea por zonas hemorrgicas y necrticas. El diagnstico es
inmunohistoqumico; se debe diferenciar
entre paraganglioma y carcinoides malignos. No tienen relacin con sndrome paraneoplsico. El nico tratamiento posible es
quirrgico por faringotoma lateral.

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DISPLASIAS:
Hay hiperqueratosis y hay leucoplasia, con
mayor o menor grado de atipas. A veces
coexiste (y en otras se transforma) con un
carcinoma in situ o un carcinoma escamoso inicialmente invasor.
dsticas) y se presenta entre los 40 y 70

aos de edad. Existe una relacin directa
con el hbito de fumar.
HISTOLOGIA:
Desde el punto de vista macroscpico, la
lesin puede ser vegetante, infiltrante, ulcerada, necrosante o la combinacin de
cualquiera de las anteriores.
con metstasis ganglionares ygulo-carotdeas altas y medias (regin II y III) as como presentarlas precozmente asociadas
con la sintomatologa antes descripta. En
general tiene una evolucin rpida y como
adems de las metstasis ganglionares
tiende precozmente a invadir el espacio
pre-epigltico, la base de lengua, el seno
piriforme y la faringe, su pronstico es reservado.
Carcinoma de GLOTIS:
Es el ms frecuente (50-75%) y el sntoma
es la disfona, progresiva y sin remisiones
y tos irritativa. Dado que la glotis no tiene
irrigacin linftica, no presenta adenopatas metastticas hasta que no invada regiones vecinas. Evoluciona lentamente, la
disfona es un sntoma muy precoz, tiene
ausencia de adenopatas, por lo que es el
de evolucin ms favorable.
FOTO 27: CARCINOMA de EPIGLOTIS
FOTO 29: CARCINOMA de CUERDA

VOCAL DERECHA
Desde el punto de vista microscpico, ms

del 95% de los pacientes son portadores de
un carcinoma escamoso bien diferenciado o
moderadamente diferenciado. En mucha
menor proporcin se trata de un carcinoma
indiferenciado, fusocelular, carcinoma transicional, pleomorfo, verrucoso, adenocarcinoma o condrosarcoma.
FOTO 25: LEUCOPLASIA de
CUERDA VOCAL DERECHA
FOTO 26: HIPERQUERATOSIS de

AMBAS CUERDAS VOCALES
CANCER de LARINGE:
Es el tumor maligno ms frecuente en otorrinolaringologa, teniendo en general un
pronstico favorable, con una curacin a 5
aos que oscila entre el 89% en los T1 al
45% en los T4. Predomina en el sexo masculino (9:1 a 7:3, segn las diferentes esta-
Si tenemos en cuenta que la glotis est formada por las cuerdas vocales y el espacio comprendido entre ellas, que todo lo que est por
encima es supraglotis y lo que est por debajo es subglotis, y que las cuerdas vocales tienen una funcin primordialmente fonatoria, la
supraglotis interviene en el acto deglutorio y la
subglotis participa de la respiracin merced al
paso del aire a travs de ella, es fcil comprender que la sintomatologa de cada regin
guarda una ntima relacin con la funcin en
la que tiene primordial participacin.
CUADRO CLNICO:
Carcinoma de SUPRAGLOTIS:
Se presenta en el 25-40% de los carcinomas de laringe. En sus comienzos consulta por sensacin de cuerpo extrao, molestias deglutorias, odinofagia y otalgia homolateral a la lesin, halitosis, voz engolada, y en ocasiones saliva sanguinolenta.
En un 50 % de los casos puede debutar
FOTO 28: CARCINOMA de REPLIEGUE

ARITENOEPIGLOTICO, BANDA
VENTRICULAR, VENTRICULO y
ARITENOIDES DERECHOS
Carcinoma de SUBGLOTIS:
Es el de menor frecuencia (1-5%). Como
por la subglotis pasa el aire inspirado y espirado, la sintomatologa no es precoz ya
que cuando produce obstruccin respiratoria y disnea, la lesin ha progresado
bastante, sin embargo debemos sospechar que est presente frente a un cuadro
de tos seca irritativa y hemptisis, o ante la
presencia de adenopatas metastticas
cercicales ygulo-carotdeas altas, medias y bajas, supraclaviculares y/o paratraqueales.
Es de evolucin rpida, tiende a exteriorizarse por la membrana cricotiroidea, con

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invasin hacia la glndula tiroides y adems de las adenopatas antes descriptas

puede metastatizar en los ganglios recurrenciales y a travs de stos los mediastinales superiores. Por todo lo anterior, sta localizacin es la de peor pronstico.
GLOTICO: Limitado a las cuerdas vocales

con movilidad normal (incluye compromiso
de la conmisura anterior y/o posterior).
DIAGNOSTICO:
Se efectuar basado en los ANTECEDENTES, los sntomas y signos que conforman
el CUADRO CLINICO, la INSPECCION y
PALPACIN del cuello y base de lengua; la
visualizacin laringea ya sea por LARINGOSCOPIA INDIRECTA y/o VIDEOFIBROLARINGOSCOPIA y, ante la presencia de una
lesin, realizar una LARINGOSCOPIA DIRECTA o MICROCIRUGA LARINGEA para
evaluar las estructuras comprometidas, los
lmites de la lesin, destruccin de los tejidos y movilidad cordal y realizar la reseccin BIOPSIA correspondiente (recordar
que es conveniente resecar lo mas posible
de la lesin, tanto para asegurarse el resultado antomo-patolgico como para resecarla en su totalidad si la lesin es pequea o para desobstruir al enfermo si la lesin es muy grande y evitar tener que efectuarle una traqueostoma ante una dificultad respiratoria). Finalmente solicitar los
ESTUDIOS Radiogrficos correspondientes: tele Rx simple de cuello de perfil en hiperextensin para partes blandas (para ver
compromiso de estructuras en sentido ntero-posterior), TOMOGRAFIA LINEAL de
frente (para ver compromiso de estructuras en sentido transversal), TOMOGRAFA
COMPUTADA con contraste (para ver compromiso cartilagnoso y/o adenopatas no
palpables), y eventualmente RESONANCIA
MAGNETICA NUCLEAR (aunque no aporta
ms datos que la tomografa computada)
T2:
SUPRAGLOTIS: compromiso de las estructuras supraglticas adyacentes sin fijacin de las cuerdas vocales.
SUBGLOTICO: limitado a la regin, con movilidad normal de cuerdas vocales.
FOTO 30: TELERADIOGRAFIA de PERFIL

de CUELLO en HIPEREXTENSION
para PARTES BLANDAS NORMAL
FOTO 31: TELERADIOGRAFIA de PERFIL

de CUELLO en HIPEREXTENSION para
PARTES BLANDAS con TUMOR de
EPIGLOTIS
FOTO 32: TOMOGRAFIA COMPUTADA

(CORTE AXIAL) con TUMOR de CUERDA
VOCAL DERECHA
GLOTICO: extensin supragltica y/o subgltica con movilidad cordal conservada o

disminuda.
Establecido el diagnstico histopatolgico

y evaluadas las caractersticas y extensin de la lesin desde el punto de vista
clnico, endoscpico e imagenolgico, corresponde estadificar la lesin, empleando
el sistema de la Unin Internacional contra
el Cncer para poder homologar y comparar resultados con otras estadsticas. Este
sistema se basa en T = tumor, N = adenopatas y M = metstasis a distancia. La ltima clasificacin aceptada es:
SUBGLOTICO: extensin a cuerdas vocales con movilidad cordal conservada o disminuda.

T3:
SUPRAGLOTIS: limitado a la laringe con fijacin y/o extensin a regin retrocricoidea, pared larngea de seno piriforme o espacio pre-epigltico.
GLOTICO: limitado a la laringe con fijacin
de cuerdas vocales.
T0:
SUPRAGLOTIS / GLOTIS / SUBGLOTIS: Tumor no demostrable con los mtodos clnicos y/o instrumentales.
SUBGLOTICO: limitado a la laringe con fijacin de cuerdas vocales.
T1s:
SUPRAGLOTIS / GLOTIS / SUBGLOTIS:
Carcinoma in situ.
T4:
SUPRAGLOTICO: tumor que se extiende
por fuera de la laringe involucrando la orofaringe, tejidos blandos del cuello o destruccin del cartlago tiroides.
T1:
SUPRAGLOTIS: Limitado al sitio de origen
en la laringe con movilidad normal de
cuerdas vocales.
GLOTICO: tumor con destruccin del cartlago tiroides y/o que excede los lmites de
la laringe.

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SUBGLOTICO: tumor con destruccin cartilaginosa y/o extensin fuera de la laringe

N:
N0: ausencia de metstasis linfticas regionales demostrables clnica y/o intrumentalmente.
N1: ndulo nico homolateral, < de 3 cm
en su dimetro mayor.
N2a: ndulo nico, homolateral, > de 3
cm y < de 6 cm en su dimetro mayor.
N2b: mltiples ndulos homolaterales,
ninguno > de 6 cm en su dimetro mayor.
N2c: ndulos contralaterales o bilaterales,
ninguno > de 6 cm en su dimetro mayor.
N3: ndulo > de 6 cm en su dimetro mayor.
M:
M0: ausencia de metstasis a distancia,
demostrable por mtodos clnicos y/o instrumentales.
M1: presencia de metstasis a distancia,
siendo ms frecuentemente afectados:
pulmn, cerebro, piel, hueso e hgado.
TRATAMIENTO:
a) De lesin primitiva:
a) Quimioterapia
a) Terapia radiante
a) Ciruga
b) De las metstasis ganglionares:
b) Quimioterapia
b) Terapia radiante
b) Ciruga
c) De rehabilitacin
a) QUIMIOTERAPIA: La efectividad del

tratamiento quimioterpico en cabeza y
cuello es discutible porque los resultados
no siempre son satisfactorios. Sin embargo, debe ser el tratamiento de eleccin ante la presencia de metstasis a distancia o
como tratamiento paliativo en aquellos pacientes inoperables. El esquema que habitualmente se emplea por ser el de mayor
efectividad es el de Al Sarraf:
DIA 1:
1) DICLORO-DIAMINO-PLATINO (100/120
mg./M2)
2) 5FLUOR-URACILO (1.5 gr./M2)
3) CORTICOESTEROIDES
4) ONDASETRN
DIA 2/DIA 3/DIA 4:
1) 5FLUOR-URACILO (1.5 gr./M2)
2) CORTICOESTEROIDES
3) ONDASETRN
Ventajas:
Buen resultado funcional
Internacin breve
Desventajas:
Efectos colaterales
Toxicidad
Bajo ndice de curacin
Alto costo.
En diversos centros se est empleando el
TRATAMIENTO CONSERVADOR de ORGANO,
como mtodo teraputico curativo en procesos no avanzados y en aquellos muy
avanzados como tratamiento alternativo a
grandes comandos (teniendo en cuenta que
los resultados son semejantes para ambos
mtodos) y que consiste en la realizacin de
dos planes de quimioterapia y, simultnea-
mente o sucesivamente, la aplicacin de

tratamiento radiante, si la lesin disminuye
en por lo menos el 50% se completa con
otros 2 o 3 planes de quimioterapia.
I)Reseccin endoscpica
II) Cordectoma
III) Laringectoma frontal anterior
IV) Laringectoma frontolateral
a) TRATAMIENTO RADIANTE: Se emplea telecobaltoterapia o acelerador lineal, bidimensional o tridimensional, llegando a una dosis tumoral total que no debe exceder los 6000 a 6500 cGY, dado que
el mayor incremento de la dosis puede
ocasionar una radionecrosis del cartlago
tiroides y/o cricoides con la formacin y
posterior eliminacin de secuestros cartilaginosos y la consecuente estenosis y alteracin estructural de la laringe. En muchos centros es el tratamiento inicial en
los T1 y T2, estando habitualmente contraindicado en los T3 y T4, dado que el tamao y la destruccin tumoral en stos ltimos no permitiran la curacin, salvo que
se lo empleara en stos casos como tratamiento paliativo.
A) Horizontal
V)Laringectoma parcial horizontal
VI) Glotectoma
Ventajas:
Buen resultado funcional
Evita internacin
Desventajas:
Tiempo de aplicacin
Costo
Mucositis - dermatitis - micosis
Sequedad de mucosas
Oncognesis?
a) TRATAMIENTO QUIRURGICO: Ya sea
como tratamiento inicial o como tratamiento de rescate ante el fracaso del tratamiento quimioterpico y/o radiante. Puede realizarse:
A) Ciruga Parcial:
A) Vertical
B) Ciruga Subtotal:
B) Cricohioidoepiglotopexia
B) Cricohioidopexia
B) Laringectoma Casi Total
C) Ciruga Total:
C) Laringectoma Total
I) Reseccin Endoscpica: Es aquella
que se efecta durante la microciruga laringea resecando el material para enviar a
anatoma patolgica y corroborar el diagnstico y en ocasiones completado, luego
de la toma del material, con el empleo del
lser de CO2. Est indicada en los T1s y en
los T1 que no lleguen a conmisura anterior,
aritenoides y/o subglotis.
Ventajas:
Procedimiento poco cruento
Ambulatorio
Buen resultado funcional (voz)
Menor morbilidad
Menos efectos colaterales que la quimioterapia y ms breve que la terapia radiante.
Desventajas:
Efectivo en los T1s, pero muchas veces insuficiente en los carcinomas invasores.
Si fracasa se puede realizar una ciruga de
rescate (parcial o total).

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Est indicada en aquel tumor que se localiza en la conmisura anterior (T1 de glotis).
Est contraindicada cuando la lesin produce fijacin de la cuerda vocal o existe
invasin del cartlago tiroides
IV) Laringectoma Fronto-lateral: Es la
reseccin quirrgica por cervicotoma que
incluye la quilla tiroidea, la conmisura anterior, el 1/3 anterior de la cuerda vocal sana
o la 1/2 anterior de la cuerda vocal menos
afectada (para evitar la exteriorizacin por
la lnea media, como se explic anteriormente) y la totalidad de la cuerda vocal ms
enferma con o sin el aritenoides correspondiente. La indicacin es la de aquel tumor
de ambas cuerdas vocales que pasa por
conmisura anterior (T1 - T2), estando contraindicada cuando hay fijacin de cuerda
vocal y/o invasin del cartlago tiroides.
FOTOS 33 a 38: SECUENCIA de la RESECCION ENDOSCOPICA de un CARCINOMA

de CUERDA VOCAL IZQUIERDA con LASER de CO2
II) Cordectoma: es la reseccin de una
cuerda vocal, por lo que est indicada en
la lesin de borde libre del 1/3 medio de
una cuerda vocal mvil, que no llegue ni al
aritenoides ni a la conmisura anterior. Puede realizarse por va endoscpica con lser de CO2 o por va externa a travs de
una laringofisura (aunque ste ltimo mtodo no es seguro desde el punto de vista
oncolgico toda vez que los tumores larngeos tienden a exteriorizarse a travs de la
conmisura anterior (backless) y por ello la
cicatriz de la laringofisura favorecera dicha exteriorizacin)
Complicaciones de las Laringectomas

parciales verticales:
1) Voz regular
2) Estenosis
3) Fstula cutnea
4) Aspiracin de lquidos
5) Enfisema subcutneo
6) Edema
FOTOS 39 a 42: SECUENCIA de una CORDECTOMIA DERECHA con LASER de CO2

III) Laringectoma Frontal Anterior: Consiste en la reseccin por cervicotoma, de
la quilla tiroidea, la conmisura anterior y el
1/3 anterior de ambas cuerdas vocales.
V) Laringectoma Parcial Horizontal: Esta ciruga creada por el Profesor Justo Alonso (de la Repblica Oriental del Uruguay) hace unos 60 aos, basada en el hecho que la
supraglotis tiene diferente origen embrionario que el resto de la laringe y que esto podra ser una barrera a la diseminacin tumoral. Consiste clsicamente en la reseccin
de una o ms estructuras de la supraglotis,
siempre que no exista alteracin de la movilidad cordal o que se extendiera por fuera de

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la supraglotis. Sin embargo, sucesivas modificaciones realizadas por destacados cirujanos, entre ellos el Profesor Juan Carlos
Arauz y el Dr. Salvador Magar, ampliaron
las indicaciones, por ejemplo cuando la lesin se extiende a base de lengua, pared laterofarngea, conmisura anterior, una cuerda vocal y/o un aritenoides. Por lo tanto puede efectuarse con o sin la reseccin del hueso hioides, con o sin aritenoides, con o sin
base de lengua, con o sin faringe. Se emplea
la va cervical mediana o lateral, pudiendo
abordarse por va extrafarngea o por va
transfaringea . Est contraindicada si existe
una cuerda vocal fija, infiltracin del cartlago tiroides o hay extensin subgltica.
contraindicada si hay invasin del espacio

preepigltico o si se extiende a subglotis.
B) Cricohioidopexia (CHP): es una reseccin similar a la anterior pero en la cual se
reseca totalmente la epiglotis, por lo que
est indicada en los T2 y T3 de supraglotis,
esto es, una lesin de supraglotis que se
extiende a glotis, o aquella de ventrculo o
conmisura anterior que no llega a subglotis. Como en el caso anterior est contraindicada si hay invasin del espacio
preepigltico o se extiende a subglotis.
VI) Glotectoma: Esta ciruga descripta

por Cagliaro en Italia reseca ambas cuerdas vocales va cervicotoma. Es discutible
si la reseccin es oncolgicamente segura y satisfactoria.
B) Laringectoma Casi Total: Como su

nombre lo indica, reseca casi toda la laringe conservando slo una parte del cartlago cricoides y un aritenoides. Se la puede
emplear en los T3 de glotis (cuerda vocal
fija), pero est contraindicada si existe
compromiso de la regin retrocricoidea o
la interaritenoidea.
Complicaciones de las Laringectomas parciales horizontales:

1) Dificultad deglutoria
2) Neumopata aspirativa
3) Fstula faringo cutnea
4) Hemorragia de base de lengua
Complicaciones de las Laringectomas parciales subtotales:

1) Dificultad deglutoria
2) Falsa ruta y neumopatas aspirativas
3) Obstruccin respiratoria por edema del
aritenoides remanente
B) Cricohioidoepiglotopexia (CHEP): consiste en la reseccin del cartlago tiroides,

ambas cuerdas vocales, un aritenoides y
la parte fija de la epiglotis, quedando la
parte libre de la epiglotis y el hueso hioides que se fijan al cartlago cricoides sobre el cual queda un aritenoides. Est indicada en los T2 y T3 de glotis, esto es cuando la lesin afecta una cuerda vocal semimvil o fija, an cuando se extienda al ventrculo o a la conmisura anterior; estando
C) Laringectoma total: consiste en la reseccin de toda la laringe, con o sin reseccin del hueso hioides, base de lengua y/o
faringe, con la confeccin de un traqueostoma definitivo, donde a partir de ste momento se inicia la va area, quedando sta totalmente separada de la va digestiva superior.
Est indicada en los T3 o T4 de cualquier localizacin o ante el fracaso de la quimioterapia, terapia radiante o de cualquiera de las
cirugas anteriormente descriptas.
Complicaciones de las Laringectomas

totales:
1) Fstula cutnea (faringostoma)
2) Enfisema subcutneo
3) Recidiva en traqueostoma
4) Hemorragia de base de lengua
POST-OPERATORIO: En las cirugas a cielo abierto por cervicotoma mediana o lateral, se debe dejar:
1) Drenaje, aspirativo o no, por 24-48 horas
2) Sonda nasogstrica para alimentacin
durante 5-7 das en las cirugas parciales y
7-10 das en las totales (de no mediar la
aparicin de un faringostoma)
3) Traqueostoma temporario (5-10 das) en
la ciruga parcial con cierre progresivo del
mismo de acuerdo a la tolerancia del paciente o definitivo en la laringectoma total
4) Antibiticos pre e intraoperatorios, de
acuerdo a lo que aconseje el comit de infectologa de la institucin
5) Analgsicos, segn necesidad
b) Tratamiento e las metstasis ganglionares: si en la lesin primitiva los resultados
del tratamiento quimioterpico y radiante
tienen un xito dispar segn diversas estadsticas, el resultado de stos tratamientos
en las metstasis ganglionares regionales
es coincidentemente menos alentador, por
lo que ante la presencia de adenopatas,
los mejores resultados se obtienen efectuando la ciruga correspondiente, esto es
un vaciamiento ganglionar cervical, que
ser con intencin curativa ante la presencia clnica de metstasis ganglionares o
profilctico cuando ante la falta de adenopatas pero ante el alto riesgo de que las
mismas aparezcan (por ejemplo en los tumores de supraglotis) se efecta el vacia-
miento ganglionar en forma preventiva. En

stos casos se suele efectuar un vaciamiento selctivo, esto es la reseccin selectiva en bloque de un grupo ganglionar
en el que sea ms probable la aparicin de
los ganglios comprometidos (dependiendo
por supuesto de la localizacin del tumor
primario). Asi por ejemplo, el vaciamiento
ganglionar selectivo lateral, que incluye
los grupos ganglionares yugulo-carotdeos
de las regiones II, III y IV, conservando los
grupos I y V, tiene como lmite posterior los
ramos cutneos del plexo cervical cuando
cruzan el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo y est indicado en
los T2-T4 N0 de supraglotis y glotis, T1-T2
N1 (regin II o III) de laringe; en tumor recurrente de laringe o seno piriforme, N0,
posterior a radioterapia y en N2c de orofaringe, hipofaringe o laringe, debiendo en
muchos casos, hacerse bilateral. Cuando
el vaciamiento tiene intencin curativa,
tratndose de muchos N2 y en los N3, el
vaciamiento ganglionar ser radical, que
implica la reseccin de los grupos ganglionares en bloque con la grasa, el msculo
esternocleidomastoideo, la vena yugular
interna y el nervio espinal accesorio; ciruga que condiciona un buen margen de seguridad pero que tiene alta morbimortalidad, as como tambin afecta la calidad de
vida (por los dolores fantasmas, la incapacidad del hombro, etc.), por lo que, en los
N1 y algunos N2 es dable intentar el vaciamiento ganglionar funcional, es decir la reseccin del grupo ganglionar en bloque
con la grasa y los elementos nobles afectados, si la vena yugular interna est infiltrada se reseca, si no se conserva, y lo
mismo ocurre con el msculo esternocleidomastoideo y el nervio espinal accesorio.

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c) Tratamiento de rehabilitacin: si el paciente fue tratado con quimioterapia o radioterapia, salvo los efectos secundarios intra y post-tratamiento, al concluir ste, se
encontrar en condiciones de su insercin
en el medio laboral y social; otro tanto ocurre cuando se lo somete a una ciruga parcial, donde, en los casos en que se le coloc una sonda nasogstrica y/o se le efectu
una traqueostoma, luego del cierre de sta
ltima y de la extraccin de la sonda, el paciente vuelve a ingerir alimentos por la boca
y respirar por las vas naturales, pudiendo
quedar con disfona de intensidad variable,
pero que habitualmente no lo incapacitan
para su reinsercin socio-laboral.
Diferente es el caso de la laringectoma total, en la cual, al separar la va aero-digestiva, inicindose la va area a nivel del
orificio del traqueostoma, y ante la falta
del aparato fonador, debemos rehabilitar
al enfermo para reintegrarlo a la sociedad.
Tal como se expres anteriormente, el orificio del traqueostoma es definitivo, pero
habitualmente la cnula de traqueostoma
puede dejar de emplearse aproximadamente a los 4 meses de realizada la ciruga
(que es el tiempo en que habitualmente las
lneas de fuerza de la piel se estabilizan y
dejan de tener la tendencia a cerrar el orificio). Se pueden establecer tres formas
de rehabilitacin vocal:
1) Erigmofonacin: es una reeducacin
que ensean las foniatras y que consiste
en crear una cmara de aire de aproximadamente 150 cm3 en el 1/3 superior del
esfago y el aprendizaje a modular el aire
expulsado con el eructo por medio de los
resonadores buco-farngeos. Se obtiene
una voz de mediano volumen, que permite

efectuar frases cortas en el 50% de los enfermos; pero indudablemente por la mayor
dificultad en eructar por parte de las mujeres, es en stas donde se produce el mayor nmero de fracasos de la tcnica.
2) Laringe electrnica o laringfono: es un

vibrador que se apoya sobre una zona resonante del piso de la boca, modulndose
y obteniendo una voz monocorde y de marcado sonido metlico. Tiene la ventaja que
desde el inicio pueden hablar y la desventaja del tono de voz y el precio del aparato.
ra area esofgica, se le puede efectuar una

fstula dentro del traqueostoma hacia el esfago por la que pueda enviar el aire espirado
al obturar el orificio externo del traqueostoma con su dedo. Se debe colocar una vlvula unidireccional (con un pico de pato endoesofgico) que permita el paso de aire del
traqueostoma al esfago, pero que impida el
paso de alimentos y saliva en el camino inverso (para evitar las neumopatas aspirativas). Esto permite el paso de aproximadamente 500 cm3 de aire, lo que da ms volumen y frases ms largas, teniendo el inconveniente de que la vlvula debe cambiarse
peridicamente (pues tiende a contaminarse
con Cndida albicans, lo que altera el material y permite que filtre lquidos y saliva hacia
la trquea), con el costo consecuente de la
misma y la necesidad de tener que ocluir el
orificio externo del traqueostoma para enviar el aire al esfago (existen filtros humidificadores que se pegan al orificio externo y
que actan como manos libres pero son
de recambio diario y de no muy barato costo. Tanto la fstula como la colocacin de la
vlvula pueden realizarse en forma primaria
(durante la realizacin de la laringectoma
total) como secundaria (ante el fracaso de
las otras tcnicas de rehabilitacin).
3) Fstula traqueoesofgica y vlvula fonatoria: si el individuo no puede crear la cma-

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HIPOGONADISMO PITUITARIO: voz eunucoide.

ACROMEGALIA: Voz baja, profunda y

HIPOGONADISMO MASCULINO, CASTRACION: diferente si es antes o despus

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FOTO 5: POLIPO de CUERDA

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FOTO 6: EDEMA de BORDE

FOTO 7: HEMATOMA de CUERDA

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