MENINGOENCEFALITIS.

ACTITUD EN URGENCIAS

Autores:
Juan Jos Snchez Luque - Carmen Ortiz Garca
Centro de Salud Vlez-Sur (Mlaga). Distrito Sanitario Axarqua S.A.S. Servicio
de Bioqumica Clnica del Hospital Clnico Universitario de Mlaga. Departamento de
Bioqumica y Biologa Molecular de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Mlaga.

Datos de contacto:
Juan Jos Snchez Luque
Avenida Jos Ortega y Gasset n 151 3 A 29006 Mlaga
Telfonos: 952 33 84 33 636 53 07 50

Sumario:
I.

Sndrome menngeo
1. Manifestaciones clnicas
2. Exploracin clnica
3. Tcnicas de exploracin complementarias
4. Diagnstico diferencial
5. Tratamiento

II.

Encefalitis

III.

Absceso cerebral

Resumen
Bibliografa
Prueba de evaluacin

I.

Sndrome mengeo

Los sndromes menngeos constituyen un problema prioritario de salud en el rea de

urgencias tanto desde un punto de vista cuali como cuantitativo.
Su sospecha clnica y una adecuada historia y exploracin clnica se convierten en
pilares bsicos para un correcto abordaje de su despistaje.
La clnica y su prevalencia, obligan a diferenciar entre el sndrome menngeo de
presentacin en el adulto y en la infancia, donde en este ltimo grupo de edad por sus
peculiaridades y en muchas circunstancias por la propia presin familiar nos vemos
obligados a recurrir a una tcnica , la puncin lumbar, que nos evite problemas mdicolegales derivados.
1. Manifestaciones clnicas
Los sntomas ms frecuentes de presentacin incluyen el sndrome febril, la cefalea y
las naseas y vmitos, aunque en determinados grupos de edad como ancianos y nios
la fiebre puede ser el sntoma princeps y nico en su manifestacin, pudiendo
presentarse en ciertos casos el cuadro confusional y los sntomas de focalidad
neurolgica y crisis convulsivas como otras manifestaciones inherentes a un sndrome
que en el caso de presentarse de forma aguda requiere una actuacin inmediata debido a
las graves repercusiones que puede originar su existencia en el paciente.
Sntomas como la fiebre, cefalea y vmitos al inicio del cuadro y por presentarse
tambin en otros procesos de carcter banal, obligan a una cuidadosa valoracin que se
complemente con una exploracin minuciosa para su despistaje.
La anamnesis se complementar con los antecedentes de viajes, hbitos txicos,
enfermedades y/o tratamientos previos que pueden ser una valiosa ayuda para su
sospecha.

2. Exploracin clnica
La rigidez y los signos menngeos constituyen exploracin obligada en el paciente con
sospecha de sndrome menngeo.
-Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin pasiva de la pierna izquierda
mientras el msculo est flexionado.
-Signo de Brudzinsky: flexin de las rodillas a la flexin pasiva del cuello.
Es necesario una exploracin minuciosa en bsqueda de lesiones cutneas de tipo
petequial que pueden constituir un hallazgo exploratorio de valor transcendental y que
ante su sospecha aunque se trate de una lesin aislada nos debe poner en alerta para
descartar una afectacin menngea aguda.
Todo ello dentro de una exploracin clnica completa sin olvidar la bsqueda de
posibles focos spticos (abscesos a distancia) que puedan ser la causa responsable del
proceso menngeo.
3. Tcnicas de exploracin complementarias
Si las manifestaciones y exploracin clnica sugieren o plantean la posibilidad de un
sndrome menngeo ser necesario realizar una puncin lumbar.
A/ Puncin lumbar:
La obtencin del lquido cefalorraquideo (LCR) se realiza mediante la tcnica conocida
como puncin lumbar.
1/ Material necesario:
Material de asepsia habitual.
Guantes estriles.
Trocar de puncin lumbar.
Frascos o tubos estriles para la recogida de la muestra.

2/ Tcnica:
Como medida previa es obligado descartar la ausencia de hipertensin intracraneal en el
paciente, mediante realizacin de estudio de fondo de ojo comprobando la ausencia de
edema de papila, aunque es deseable llevar a cabo una tomografa computerizada.
El paciente ser colocado en decbito lateral, con las piernas flexionadas sobre el tronco
tanto como lo permita el paciente (lo ms semejante a la posicin fetal) aunque tambin
podemos efectuarla colocando al paciente sentado con los brazos apoyados en una
mesa.
El lugar de puncin ser a nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5 y se
introducir el trocar sin retirar el fiador, con una inclinacin craneal de 60- 80,
hacindolo progresar lentamente hasta notar un leve cambio en la presin, momento en
el cual retiraremos el fiador y procederemos a la recogida del LCR, siendo necesario
objetivar la presin a la que se obtiene el lquido (puede montarse una regla de presin
similar a la utilizada para la medicin de la presin venosa central).
Tambin recogeremos la turbidez y coloracin del LCR. Las complicaciones de la
tcnica pueden ser: lesin de races nerviosas, herniacin uncal si el paciente tiene
hipertensin intracraneal, fracaso en la obtencin del LCR y hemorragia local.
3/ Determinaciones en LCR
El anlisis del LCR incluye un estudio bioqumico que determine el nmero de clulas,
recuento diferencial, protenas y glucosa (con glucemia simultnea), un anlisis
microbiolgico (tincin de Gram y cultivos habituales) y otras muestras que permitan
analizar la posible presencia de antgenos bacterianos, micobacterias, hongos, serologa
y cultivo para brucella, sfilis, virus, anaerobios y citologa de existir sospecha de
carcinomatosis o linfomatosis menngea.
4/ Caractersticas del LCR normal
Presin: de 50 a 200 mm H20 (5 a 15 mm Hg)
Clulas: < de 5/mm3
Protenas: < 50 mg/dl
Glucosa: > 50 mg/dl (60-75% de la glucemia)

B/ Otras tcnicas:
La tomografa computerizada, el electroencefalograma y la RMN son tcnicas que
pueden ayudar al diagnstico de la meningitis, as como otros tipos de exploraciones
complementarias de imagen y laboratorio en funcin de la etiologa del proceso.
4. Diagnstico diferencial
Agentes causantes ms frecuentes de meningitis aguda:
Causas infecciosas:
Bacterias y espiroquetas:
- Neisseria meningitidis (50% de los casos)
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae (2 causa de meningitis bacteriana aguda en la edad
peditrica)
- Streptococcus (fundamentalmente del grupo B)
listeria monocytogenes, leptospiras, staphylococcus aureus, pseudomona aeruginosa,
bacilos entricos gram negativos, staphylococcus epidermidis, propionibacterium
acnes...
Virus:
- Virus de la parotiditis
- Enterovirus
- Virus del herpes simple I y II, Epstein-Barr, HIV, varicela-zster, citomegalovirus, ...
Parsitos: Naegleria
Infecciones que remedan una meningitis aguda
Ricketsiosis
Absceso cerebral
Absceso epidural o subdural
Tuberculosis, criptococosis y otras formas de meningitis crnica
Encefalitis vricas
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Causas no infecciosas:
Meningitis relacionadas con quistes dermoides/epidermoides
Meningitis qumicas
Meningitis por frmacos: cotrimoxazol, anticuerpos monoclonales, azatioprina,
AINES...
Meningitis neoplsicas
Meningitis de Mollaret
Sndrome de Behcet
Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada
Sarcoidosis
Lupus eritematoso diseminado
Sndrome de irradiacin aguda
La actuacin en urgencias, que adems requiere no demorar el tratamiento, conlleva
realizar una aproximacin diagnstica rpida que nos permita realizar un tratamiento
emprico precoz, siendo de especial importancia el valor obtenido con el anlisis del
LCR en laboratorio para establecer un diagnstico diferencial aproximativo inicial y sin
demora, por lo tanto ante la duda diagnstica hay que realizar la puncin lumbar.
Caractersticas del LCR:
En las meningitis bacterianas agudas:
LCR con protenas elevadas, hipoglucorraquia y pleocitosis con predominio de PMN.
En las meningitis vricas:
Lquido claro con predominio linfocitario (puede haber segmentados en los primeros
das), glucosa normal y Ag bacterianos y cultivos negativos. Hay que descartar una
meningitis bacteriana tratada.
En la meningitis tuberculosa:
El LCR es claro y muestra la triada de hipercelularidad de predominio linfocitario,
protenas superiores a 100 mg/dl e hipoglucorraquia puede faltar en un nmero
considerable de casos.
El examen microbiolgico del LCR tiene una rentabilidad limitada y la tincin de ZiehlNeelsen es positiva entre el 10 y el 85% de los pacientes y el cultivo en el 30-65%. La
determinacin de la enzima ADA posee una sensibilidad del 65-100%.
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En las meningitis fngicas:

En caso de cndidas:
El LCR es claro, 500 o ms clulas, tanto PMN como linfocitos, protenas de 30-500
mg/dl y cultivo (+) 90%.
En caso de cryptococcus neoformans:
Existe una hipoglucorraquia y protenorraquia, tinta china (+) 60%, cultivos positivos de
sangre (<30%) y LCR (>90%), Ag cryptoccico en sangre > 90% y en LCR > 60%
ttulos bajos.
En las meningitis por protozoos:
El LCR es purulento con componente hemorrgico y destaca la presencia de trofozoitos
(tincin en fresco).
Estos datos diferenciales requieren una valoracin con unas precauciones obligadas que
vienen dada por la posibilidad de que la glucorraquia puede ser normal al principio de
una meningitis purulenta, que en ocasiones como la inmunosupresin una meningitis
purulenta puede cursar con pocas clulas, que en la meningitis por virus y TBC puede
haber inicialmente un predominio polinuclear que puede requerir repetir la puncin
transcurridas 8-24 horas, que los procesos parameningeos pueden cursar con pleocitosis
moderada sin que ello conlleve una meningitis y que en la hemorragia subaracnoidea es
posible encontrar pleocitosis con glucorraquia baja sin que tampoco ello indique
meningitis.
5. Tratamiento en urgencias
Adems de medidas generales que aseguren un adecuado mantenimiento hemodinmico
y de las funciones respiratorias y del balance hidroelectroltico es adecuado en pacientes
con meningitis bacteriana aguda con signos de gravedad clnica o sospecha como
agentes causales de S.pneumoniae o Haemophilus la administracin de dexametasona,
pudiendo requerirse el empleo de fenitona con un estricto control de sus niveles ante el
riesgo de presentarse cuadros convulsivos.
El tratamiento en urgencias nos lleva a instaurar un tratamiento emprico antibitico.
En neonatos y en el periodo entre 1 y 3 meses de edad la pauta ampicilina + cefotaxima
es la empleada ajustando la dosis necesaria a la edad y peso.

Entre los 3 meses y los 18 aos de edad el tratamiento emprico se suele realizar con la
pauta cefotaxima + vancomicina y en adultos entre 18 y 50 aos similar pauta segn
ajuste en funcin de edad y peso.
En individuos mayores de 50 aos o cuando estn presentes problemas de alcoholismo o
inmunodepresin sin neutropenia la pauta requiere aadir a cefotaxima y vancomicina
un tercer antibitico que es la ampicilina.
En pacientes con fractura de crneo cerrada, fstula de LCR la pauta est tambin
formada por la cefotaxima y la vancomicina y en caso de que la fractura de crneo sea
abierta, exista un traumatismo espinal o neurociruga previa la pauta se compone del
empleo de vancomicina y ceftazidima.

II.

ENCEFALITIS
II.1.

Conceptos previos

Los trminos meningitis y encefalitis designan infecciones de leptomeninges y

parnquima cerebral respectivamente. Cuando se afectan mdula espinal y cerebro se
emplea el trmino encefalomielitis y cuando parecen estar afectados tanto meninges
como parnquima cerebral se emplea a veces el trmino meningoencefalitis.
Una encefalitis puede estar causada por bacterias, hongos y parsitos, pero en general
nos referimos a las vricas.
II.2.

Manifestaciones clnicas:

El cuadro tpico es el de un sndrome febril agudo que cursa con manifestaciones

menngeas de mayor o menor grado y alteraciones de carcter encefaltico como son las
alteraciones del nivel de conciencia (que abarca desde la somnolencia hasta el coma
profundo), trastornos de conducta, crisis convulsivas, afasia y dficits motores con
posible afectacin de pares craneales y excepcionalmente afectacin medular
concomitante.

II.3.

Tratamiento:

El tratamiento es en funcin del agente etiolgico productor y entre las de causa

viral es puramente sintomtico si exceptuamos la encefalitis herptica, en cuyo caso el
tratamiento es con aciclovir debiendo iniciarse precozmente.

III. ABSCESO CEREBRAL

III.1.

Manifestaciones clnicas:

Cefalea, fiebre y manifestaciones neurolgicas son las predominantes. Es necesario

descartar la existencia de focos contiguos entre los que hay que valorar: otitis media,
mastoiditis, sinusitis, sepsis odontognica, heridas craneales penetrantes y focos
distantes de infeccin entre los cuales estn las cardiopatas congnitas con shunt,
abscesos pulmonares, empiema, bronquiectasias, endocarditis bacteriana y pacientes
inmunocomprometidos.
III.2.

Mtodos diagnsticos:

- TAC craneal que debe practicarse a todo paciente con sospecha de presentar un
absceso cerebral.
- RMN indicada cuando se sospeche etiologa emblica ya que puede detectar de forma
ms precoz lesiones mltiples pequeas no visibles inicialmente en el TAC.
- Radiografa simple de crneo y otras pruebas complementarias ante la sospecha de
posibles focos contiguos y/o a distancia.
III-3.

Tratamiento:

- Quirrgico:
Si desde el inicio o por evolucin desde la fase de cerebritis el absceso se encuentra en
fase encapsulada se plantea la ciruga.
- Mdico:
Si existe el riesgo inminente de herniacin se utilizar manitol acompaado de
esteroides. En casos de edema importante pero estabilidad clnica nicamente debe
utilizarse la pauta esteroidea. Tambin puede ser necesario medicacin anticomicial.
El tratamiento mdico ser individualizado y se realizar cuando exista una cerebritis
no quirrgica, haya contraindicacin quirrgica por la situacin clnica del paciente,
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abscesos mltiples o inaccesibilidad quirrgica; y debe iniciarse tratamiento emprico

siempre que no exista riesgo inmediato de herniacin, debindose entonces considerar el
drenaje urgente.
La eleccin de la antibioterapia emprica debe realizarse en funcin del posible foco de
origen de la infeccin. En la mayora de los abscesos y especialmente en los de origen
tico, es adecuada la combinacin de metronidazol con una cefalosporina de 3
generacin.
En los abscesos originados en las vas respiratorias, las cefalosporinas podran
sustituirse por penicilina G sdica.
En los secundarios a traumatismos o neurociruga y en los de origen hematgeno debe
aadirse cloxacilina para cubrir la presencia de S.aureus.
Cualquier pauta emprica debe modificarse de acuerdo con los resultados
microbiolgicos.

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Resumen:
La patologa abordada en el presente captulo constituye un problema de salud de
evidente impacto tanto cuali como cuantitativo de salud. Una actuacin correcta en el
servicio de urgencias constituye la actividad clave para lograr evitar problemas
derivados que pueden conllevar la vida del paciente o importantes secuelas.
El conocimiento adecuado de las indicaciones y tcnica de realizacin de la puncin
lumbar es uno de los elementos bsicos para proceder a su despistaje y posterior
tratamiento.

SOSPECHA DE MENINGITIS AGUDA:

MANIFESTACIONES CLNICAS Y EXPLORACIN

PUNCIN LUMBAR

ANLISIS DEL LCR Y

MTODOS DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO EMPRICO SI PROCEDE

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Bibliografa:
-

Del Ro F; Martn JC; Cuesta M; Herrero C. Procedimientos bsicos a la

cabecera del enfermo. En: Fernndez-Cruz A. Manual de habilidades para la
prctica clnica. Ed. MSD, 1999: 363-409.

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V; Anguera I; Jover J.Protocolos terapeticos del servicio de urgencias del
Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Ed. Glaxo, 1992: 619-655.

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Ed.Pharmacia & Upjohn, S.A., 1998.

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Parras F. Infecciones del sistema nervioso central. En: Bouza E; Muoz P.

Enfermedades infecciosas. Ed. Idepsa, 1995:59-73.

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Prueba de evaluacin
1) Entre las manifestaciones clnicas del sndrome menngeo se pueden encontrar:
A)Cefalea
B)Fiebre
C)Vmitos
D)Naseas
E)Todos los sntomas anteriores pueden presentarse en el sndrome
menngeo
2) La exploracin clnica del paciente afecto de un sndrome menngeo puede
presentar:
A)Signo de Kernig
B)Signo de Brudzinsky
C)Rigidez de nuca
D)Obnubilacin
E)Todos pueden presentarse en un sndrome menngeo
3) La presin normal del LCR es de:
A)20 a 25 mm de Hg
B)25 a 30 mm de Hg
C)15 a 50 mm de Hg
D)5 a 15 mm de Hg
E)40 a 60 mm de Hg
4) El nmero de clulas para considerar como normal un LCR por mm3 es de:
A)< de 10 clulas
B)< de 15 clulas
C)< de 5 clulas
D)< de 20 clulas
E)< de 25 clulas

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5) En las meningitis bacterianas agudas habitualmente el LCR contiene:

A)Protenas elevadas y glucosa elevada
B)Protenas elevadas y glucosa baja
C)Protenas bajas y glucosa baja
D)Protenas bajas y glucosa elevada
E)Protenas normales y glucosa elevada
6) En las meningitis vricas el LCR habitualmente es:
A)Purulento
B)Claro con predominio PMN
C)Claro con predominio linfocitario
D)Purulento con predominio PMN
E)Ninguno de los anteriores es correcto
7) En las meningitis por protozoos el LCR es habitualmente:
A)Claro
B)Claro de predominio linfocitario
C)Purulento no hemorrgico
D)Purulento con componente hemorrgico
E)Ninguno de los anteriores
8) El tratamiento antibitico emprico utilizado ante una meningitis bacteriana aguda en
el neonato suele ser el formado por la combinacin de:
A) ampicilina + vancomicina
B) ampicilina + cefotaxima
C) ampicilina + ceftazidima
D) vancomicina + cefotazima
E) vancomicina + ceftazidima

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9) El tratamiento antibitico emprico utilizado ante una meningitis bacteriana aguda en

el paciente adulto afecto de etilismo suele ser el formado por la combinacin de:
A) cefotaxima + vancomicina
B) cefotaxima + vancomicina + ampicilina
C) vancomicina + ceftazidima
D) ampicilina + vancomicina
E) ampicilina + ceftazidima
10) El tratamiento antibitico emprico utilizado ante una meningitis bacteriana aguda
en el paciente adulto afecto de una fractura de crneo abierta suele ser el formado por la
combinacin de:
A) vancomicina + ceftazidima
B) vancomicina + ampicilina
C) ceftazidima + ampicilina
D) ceftazidima
E) ampicilina

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Respuestas comentadas:
1. Respuesta correcta: E. Los sntomas ms frecuentes de presentacin del sndrome
menngeo son la fiebre, cefalea, naseas y vmitos.
2.

respuesta correcta: E. La rigidez de nuca y los signos menngeos (Kernig y

Brudzinsky) son exploracin obligada en todo paciente con sospecha de sndrome

menngeo, pudiendo presentar el paciente en ciertas ocasiones obnubilacin.
3. Respuesta correcta: D. La presin normal del LCR es de 5 a 15 mm de Hg (50-200
mm H2O).
4. Respuesta correcta: C. El LCR normal tiene < de 5 clulas/mm3.
5. Respuesta correcta: B. En la menigitis bacteriana aguda el LCR presenta protenas
elevadas, hipoglucorraquia y pleocitosis con predominio de PMN.
6. Respuesta correcta: C. En las meningitis vricas el LCR es claro con predominio
linfocitario, aunque puede haber segmentados en los primeros das.
7. Respuesta correcta: D. En la meningitis por protozoos el LCR es purulento con
componente hemorrgico, destacando la presencia de trofozoitos en la tincin en fresco.
8. Respuesta correcta: B. En neonatos y en el periodo entre 1 y 3 meses de edad la pauta
ampicilina + cefotaxima es la empleada, ajustando la dosis segn edad y peso.
9. Respuesta correcta: B. En pacientes mayores de 50 aos o cuando existan problemas
de etilismo o inmunodepresin sin neutropenia, el tratamiento emprico empleado es
cefotaxima + vancomicina + ampicilina.
10. Respuesta correcta: A. El tratamiento antibitico emprico empleado ante una
meningitis bacteriana aguda en el paciente adulto con fractura de crneo abierta,
traumatismo espinal o neurociruga previa es vancomicina + ceftazidima.

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