CLASE N 1 GENERALIDADES DEL PACIENTE ONCOLGICO 2014

Dr. Lopez barraza

A travs de la historia y desde

que la raza existe siempre
hemos tratado de buscar
explicacin a todas las cosas
que no suceden, de hecho las
enfermedades siempre nos
han acompaado desde que
estamos en este mundo y de
alguna manera siempre le
buscamos explicaciones al por
que
se
producan
las
enfermedades, el cncer en
este caso no ha sido la
excepcin, tanto es as que
antes del 2500 antes a.c.
tenamos una idea del porqu,
la
mayora
de
estas
explicaciones eran de tipo religiosas, avanza la historia y aparece la teora
humoral hasta que finalmente Rudolf Virchow en el ao de 1875 da la
evidencia para descartar la teora humoral que haba prevalecido durante
siglos como explicacin al origen del cncer; esto lo hizo mediante el estudio
histopatolgico de muestras de tejido, al verlo a travs del microscopio que el
cncer estaba originado de clulas. Desde ese momento a la actualidad la
clula ha sido el objeto de investigacin para explicar el origen del cncer.

Actualmente se ha tratado de
buscar
una
cura
al
cncer
estudiando la maquinaria celular,
de
hecho
todos
los
acontecimientos que se dan a nivel
celular para que nosotros podamos
perpetuarnos como especie, la
maquinaria celular que lleva a
celular acabo la replicacin, las
copias de ese DNA tiene que hacer
un trabajo muy cierto, si eso no
sucediera, hubiera una serie de
mutaciones que no nos permitira a
nosotros el poder perpetuarnos como especie. L maquinaria molecular que se
utiliza para llevar a cabo esta replicacin genmica tiene un alto grado de
organizacin y se va a ver influenciado por una serie de factores intra y
extracelulares donde la clula para tener que saber coordinar todos esos
acontecimientos que estn sucediendo para llevar a cabo la replicacin
adecuada.
Esta diapositiva solo le trae los
componentes, ya que como saben
ustedes el genoma son ms de 3
mil millones de pares de bases y
son un promedio de 100 mil genes
que estn empaquetados en
estructuras como esta. El brazo
corto es uno de los componentes
del cromosoma, el brazo largo
tiene su centrmero, las bandas y
las regiones.
No debe extraarnos que el cncer
sea
una
anomala
en
la
reproduccin y en el crecimiento de las clulas, solo si nosotros logramos
conocer las diferencias entre una clulanormal, o una celular anormal es decir
aquella que gana o pierde material gentico, que muta mediante translocacin,
perdida; solo de esa manera probablemente podremos: primero conocer el
origen, desarrollar las medidas de prevencin adecuadas y al mismo tiempo de
tratamiento que sean lo suficientemente especficas para que no daen al
husped.
Y es as como llegamos al ao de 1951 cuando Howart y Pelc en los trabajos de
investigacin de la divisin celular que ellos hacan dividieron este proceso del
ciclo celular en 4 fases: La fase G1, la fase de sntesis, La fase G2 y la fase de
mitosis, desde esa fecha hasta la actualidad se utiliza esta nomenclatura. Los
acontecimientos que se dan durante todo el ciclo celular vamos a ver que van

a estar influenciados por factores

extrnsecos e intrnsecos, entre los
primeros podemos mencionar factores
de
acoplamiento,
factores
de
crecimiento, factores de adhesin, la
misma disponibilidad de los nutrientes
puede influir en que se d o no la
progresin de las diferentes fases del
ciclo celular. Aquellas clulas que ya no
necesitan por alguna razn continuar el
proceso de divisin celular va a
abandonar el ciclo y lo hace por
diferenciacin terminal o entrando en una fase de reposo que se conoce como
fase de quiescencia.
La mitosis continua siendo el periodo ms activo del ciclo celular, en donde las
clulas hijas que se producen
al final de la mitosis se
separan entre s por un
proceso
citoquinesis.
Las
investigaciones
del
ciclo
celular en diversas partes del
mundo
nos
llevaron
finalmente
a
esto,
al
descubrimiento
de
las
quinasas dependiente de
ciclinas, esto se los pongo
hasta el da de hoy porque
esto es la base para entender
como
los
medicamentos,
como los diversos factores de crecimiento, como los diversos genes de
supresin tumoral, como los oncogenes logran interactuar suprimiendo o
estimulando esa transicin en las fases del ciclo celular. Las quinasas
dependiente de ciclinas la importancia que tiene es que influencian o estn
unidas en su forma activa a protenas que son especficamente sintetizadas en
alguna fase del ciclo celular:
Fase G1: Ciclina D y E
Fase S: Ciclina A
Fase G2: Ciclina A y B
Fase de mitosis: Ciclina B.
No todo es estimulo en el ciclo celular tiene que haber mecanismos que
regulen este crecimiento porque al replicar 3 mil millones de pares de bases se
expone a errores de esta transcripcin, a nivel celular hay mecanismos como la
misma clulaest regulando o tratando de que esos errores que se producen
continuamente no prevalezcan, parte de ello, con las quinasas antes

mencionadas tenemos los

niveles de control que se
producen en las quinasas
dependientes de ciclinas.
Primer nivel de control
es
a
nivel
de
la
sntesis, el segundo a
nivel de la degradacin
y
el proceso una vez que la
ciclina ya est sintetizada
puede unirse de una
forma fcil a su enzima la
quinasa.
El
tercer
proceso de nivel de
control se da en el proceso de formacin-integracin del complejo
ciclina-quinasa, no es suficiente que solo exista el complejo ciclina-quinasa
para que esta ejerza su funcin, tiene que ser activada por la Quinasa
activadora o quinasa reguladora, cuando esta quinasa logra activar el
complejo ciclina-quinasa dependientes de ciclinas, este complejo activado va a
ser capaz de fosforilar los productos del gen diana necesarios para que se
produzca la transicin que tiene que llevarse a cabo en las diferentes fases del
ciclo celular.
Otro de los niveles de control son
las protena inhibidoras las
cuales van a inhibir a las quinasas
que activan al complejo ciclinaquinasa o va a inhibir al complejo
ya activado, de estos hay un par
de grupo y tienen una gran
relevancia en el control de ciclo
celular.
Fase G1 del ciclo celular:
preparar a la clula para la sntesis
del DNA, existe un punto en la
fase G1 que es conocido como el
punto de restriccin, una vez la clula alcanza ese punto, se ve obligada a
pasar a la fase de sntesis, es decir: Si llego la clula a este punto de
restriccin, ya no necesita los factores que crecimiento que
estimularon el inicio del ciclo celular, ya no necesita los factores
mitogenicos para completar la fase de sntesis.
Simplifiquemolo: Si tenemos una clula que por x razn el estmulo que recibe
es iniciar el ciclo celular, va a abandonar el estado de reposo, va a iniciar y
vamos a ver como durante ese ciclo van a comenzar a elevar las
concentraciones de la ciclina D, a medida que ms eleva esas concentraciones,

le va a ser ms fcil unirse a

las quinasas de las cuales
dependiente y van a formar los
complejos quinasa-ciclina, una
vez formados estos complejos
y ya fueron activados por la
quinasa activadora por un
proceso normal, lo que va a
suceder es que este complejo
activado va a fosforilar la
protena
del
gen
del
retinoblastoman, al fosforilar
esta protena lo que va a
suceder es que va a eximir??? A esta protena del gen del retinoblastoma en su
funcin de suprimir el crecimiento celular y va a permitir que esta clula
avance en la fase del ciclo celular. No todo est regulado por la Ciclina D en la
fase G1 tambin interviene la Ciclina E pero sus concentraciones se comienzan
a producir cuando la Ciclina A y sus complejos estn formados y han alcanzado
los mximos niveles de concentracin es decir en una fase tarda de la fase G1.
No todo es progresin,
existen
los
mecanismos
reguladores y partes
de
ellos
son
las
protenas inhibidoras.
En
la
Fase
de
Sntesis: Las clulas
que llegan a esta fase
van a afrontar la tarea
de la replicacin de
ese
innumerable
nmero de genes, esto
tendr que hacerlo en
horas
o
muy
probablemente
en
das, no es conocido cunto dura realmente cada una de las fases. Esta fase se
lleva a cabo Por las DNA-Polimerasas en eucariotes alfa, beta y psilon
son 3 isoformas de esas DNA-Polimerasas. Una vez se han completado la
replicacin de esas cadenas de DNA la clula tiene que finalizar la replicacin,
porque no puede seguir replicando eso.
Esto explica porque las clulas anormales tienen una capacidad ilimitada de
reproduccin, es decir lo que las hace inmortales, y es la ausencia o un
descontrol en estas estructuras que en una clula normal les permite finalizar
esta replicacin del DNA, estas estructuras se conocen como Telomeros, por

eso la inestabilidad que generan las telomerasas explican de alguna

manera como se puede desarrollar un cncer.
La transicin de la fase G2 a la de mitosis se produce de forma anloga a como
lo explicamos a la fase G1 a la fase de sntesis.
En el ciclo celular tiene que
haber puntos de control, ya
les mencione los niveles
que se daban a niveles de
las quinasas, de alguna
manera
los
acontecimientos
que
ocurren en el ciclo celular
son dependientes, para que
se d un evento tiene que
haber finalizado primero el
anterior.
Estas
dependencias
en
los
mecanismos de control,
estos van a estar presentes
en cada fase del ciclo celular, la importancia de esto como ya mencionamos, la
clulaest expuesta a factores extra e intracelulares, por ejemplo:

Hay factores estresantes como la falta de nutrientes, cambios de temperatura

u otros factores, agotamiento de nucletidos, van a hacer una seal para que
la clula pare su divisin celular y la va a hacer en cualquiera de estos puntos
de control.
Cmo funcionan los puntos de control? Si yo tengo por alguna razn daada.
Supongamos que nos expusimos a x dosis de radiacin, daa la molcula de
DNA expuesta y la clula reconoce esa molcula daada va a comenzar a
elevar la concentracin del gen p53 que directamente va a ser incremente la
concentracin del gen p21 que este produce una inhibicin del complejo
activado o la enzima que activa este complejo de esa forma se logra detener el
ciclo celular en esa fase.
Que sucedera en una ruta que yo tuviera una mutacin del gen p53??
Si el p53 funciona correctamente va a poder repararme el DNA, si no logra
reparar ese DNA lo que va a hacer es que esa clula le va a inducir una muerte
celular programada, pero si esta mutado el p53 y no hace su funcin, lo que va
a dejar pasar es que esas clulas que contienen esas cadenas anmalas las a
dejar como normales y vamos a tener clulas hijas anormales.
El p53 es uno de los ms conocidos, como la perdida que se tiene del p53
nos da la replicacin inadecuada y permite la supervivencia de clulas que
deberan sufrir la apoptosis.
Todas las teoras actualmente de la gnesis del cncer hablan de genes, si se
revisa la teora de Lussul??? (O algo as) que se refiere que se necesitan varios
hechos genticos para que finalmente pueda desarrollarse el cncer, tenemos

otros postulados, pero todos concluyen: que una alteracin del genoma es la
explicacin al origen del cncer.

La teora de Lusso?? Lo
que sucede a nivel
celular
tiene
que
expresarte, es decir
genotipo y su expresin
el fenotipo, si tengo una
mutacin
esta
de
alguna manera se va a
expresar
porque
ninguno de los tipos de
cncer
aparece
de
forma espontnea como
cncer, ya dicho que es
un
proceso,
en
la
medida que se van acumulando las mutaciones del DNA esa clula que esta
alterada y va ganando mutaciones puede poseer todas las caractersticas de
ser una
clula

completamente neoplsica. Antes de eso, las acumulaciones de estas

alteraciones genticas es lo que van a ir produciendo son las que conocemos
como la lesiones premalignas. Una forma burda de enterdelo es que si tengo
una clula con 2 o 3 mutaciones probablemente se va a expresar como una
displasia leve, si gana una ms ser una displasia moderada si llegamos a una
quinta mutacin probablemente una displasia severa y finalmente ya con 6
mutaciones acumuladas tendr caractersticas de una clula invasora.
La alteraciones en el genoma tienen que ver muchas veces con carcingenos
fsicos, qumicos, la integracin de secuencias genmicas del DNA a travs de

carcingenos virales, alteraciones genticas que ya las tenemos de forma

heredada.
Los mecanismos por los cuales
los carcingenos fsicos van a
producir las alteraciones en el
genoma es que inducen una
proliferacin celular por el factor
irritativo
que
esto
genera
muchas veces y el dao directo
que esto genera sobre el DNA.
Los carcingenos qumicos, las
principales
clases
de
carcingenos
qumicos
para
poderlos entender se dividen
en sustancias orgnicas e
inorgnicas,
ejemplo
ms
frecuente los hidrocarburos policiclicos: el benzopireno (humo de cigarrillo
TT.TT). Entre las sustancias inorgnicas tenemos el Nquel, el Cromo, el
Arsnico y el Plomo.
El mecanismo por el cual los carcingenos virales pueden producir alteracin
del genoma es inactivacin de las
protenas esenciales que regulan el
ciclo celular, ya sea la protena del
retinoblastoma y la del p53.
Ejemplos: Virus de Epstein Barr,
Hepatitis, VPH, Sarcoma de Kapossi
que estn relacionados a linfoma,
carcinoma hepatocelular, cncer de
crvix y al Sarcoma mismo.
Las Formas heredadas: Estn
vienen a travs de genes que tiene
esta predisposicin a inducir un
cncer, nosotros no heredamos los
oncogenes, la forma en que viene es el Protooncogen, la funcin de ella
normal es estimular que las clulas proliferen pero cuando hay una mutacin
en este gen se produce la forma activa que es el Oncogn y esto lo que
hace es afectar la capacidad de las clulas para detectar y reparar el
dao gentico, modifica el metabolismo de los carcingenos y altera la
vigilancia inmunolgica para los tumores. Por eso se cree que el sistema
inmunolgico tiene mucho que ver con la carcinognesis.

En conclusin: La carcinognesis
va a requerir la acumulacin de
defectos genticos que den
como resultado la alteracin del
crecimiento celular y que se
exprese en un fenotipo maligno.

Carcinognesis:
conclusin.
La carcinognesis requiere la acumulacin de defectos genticos que
dan como resultado alteracin del crecimiento celular y caractersticas
de un fenotipo maligno.
Homeostasis
No todo es adverso el cuerpo tiene mecanismo que le ayudan a
mantener ese proceso a que no se descontrole y parte de ello de la
homeostasis de esos mecanismos que ayudan a que no se desborde la
proliferacion celurar tenemos estos procesos:
1-Proliferacin: adecuada y que la copia de estos sea lo suficientemente fiel
a la copia de cual se esta obteniendo

2-Diferenciacin: mecanismos adecuados.

3-Involucin : que halla un equilibrio entre la poblacion de celulas que
se esta proliferando con aquellas celulas que estan involucionando.
4-Reparacin: mecanismos adecuados para reparar el dao gentico
que tenemos.

Cuando estudiamos la evolucin natural de la enfermedad en este caso

del cncer este modelo de crecimiento sigue siendo terico no siempre
la teora va a la practica pero nos sirve para entender muchas veces.
por qu? Todos omos hablar por ejemplo del origen clonal que tienen
los tumores y dicen la mayora de tumores son de Origen
MONOCLONAL es decir una sola clula fue capaz de reproducirse a
esos volumenes de tumores que algn momento ustedes habrn visto, si
lo ponemos asi y partiendo que fue una sola clula el origen del tumor
necesitaramos un promedio de 22 replicaciones par que esta alcanze el
volumen para que sea detectado a travs de estudios de imagen como
una tomografa se necesitan 3 replicaciones mas digamos para llegar al
volumen en el cual somos capaces de detectarlo un tomor de 2 a 3 cm.
desde la deteccin clnica hacia la muerte solo existen 5 replicaciones
mas. No existe un modelo de crecimiento celular que pueda explicar.
Existen algunos y uno de ellos es el:
Modelo de crecimiento Gompertziano: el cual expone que en las
primeras fases el crecimiento celular es exponencial y eso nos hace que

necesitemos 22 replicaciones para alcanzar este volumen. Pero para

alcanzar un volumen de 3 cm no necesitamos 22 replicaciones
necesitamos unicamente 3 y de este para pasar de 3 cm a un volumen
de 1 kg de tumor que esto implica que esto atenta contra la vida de una
persona por todos los efectos que esto implica en su metabolismo.
Volviendo en este ciclo teorico, si este ciclo celulra durara 40 das para
llegar a la fase de deteccin a travs de un estudio de imagen tenemos
2 y medio aos mas o menos; para llegar a fase clnica de deteccin son
3 aos casi 4 y para llegar a la muerte son 4 aos. Y si el ciclo celular
durara 180 das necesitaramos 9 aos para la deteccin de estudio de
imagen y 14 aos para que nosotros podamos identificarlo y un par de
aos ms para que este tumor pueda llevar a la muerte a esta persona.
Aunque son conceptos teorcos en la prctica casi es lo que estamos
viendo claro depende mucho del tipo y del comportamiento del tumor,
porque el grado de malignidad y el comportamiento difieren mucho
dependiendo del lugar anatmico o tejido.

EVOLUCION NATURAL DE CANCER.

Debemos conocerla pues el cncer no es espontneo es progresivo.

1) Lesin pre maligna es la primera evidencia visible de cncer

Ej:
displasia
la ventaja de esta es que an guarda un cierto grado de
control . Que implica que si nosotros quitamos ese factor que est
generando esa displasia se va a poder corregir ese proceso de
carcinogenesis que llevamos. Esto es validos hasta la displasia
moderada. Porque se ha visto que con la displasia severa aunque
nosotros quitemos esos factores que estan generando esa displasia en el
huesped no va a desaparecer si no que va a progresar a la siguiente
fase que es el carcinoma

2) Cuando en la evolucin natural vemos que la celula gan mas mutaciones y

gana la capidad de poder invadir la membrana basal se convierte en una enfermedad
localizada esta confinada nada mas al organo de origen.
3) Pero si esta por esa capacidad que tiene la utiliza puede disceminarse a travs de
los ganglios o condusctos linfaticos regionalmente hacia los ganglios.
4) y finalmente hacerse una enfermedad a distancia siempre por los conductos
linfticos o VENAS (creo que asi dice) las dos vas estan interrrelacionadas, es
aleatorio que una celula se valla por los conductos o por las venas.
Y finalmente para Lo que es una displasia y sus estados en la cual los tejidos van a
mostar alteracin en el tamao en la forma y organizacin y en la medida en que

estas caracteristicas se separen y se parezcan menos a la celula normal es como

nosotros la catalogamos como displasia leve, moderada o severa.
Patognesis de la metstasis
principales etapas:

Las metastasis no son espontnea para que un tumor pueda

metastatizar debe darse una secuencia ordenada de pasos son 9 pasos
que se dan en el proceso de metstasis:
1. Transformacin
2. La angiogenesis: donde deben intervenir una serie de factores de crecimiento del
endotelio vascular del derivado de la plaqueta.
3. Movilidad e invasin: una vez que se da este proceso este puede invadir las venas
entrar en el torrente sanguneo
4. puede viajar a traves de ellas de forma emblica.
5. Y finalmente llegar a los organos: la mayoria de veces aquellos que sirven de
filtros aunque no son los nicos.
6. Adherencia: debe tener la capacidad esa celula neoplsica de adherirse a las
paredes vasculares para que pueda otr vez proliferar, invadir internamente par que
se lleve a cabo la proliferacin de la clula
7. Extravasacin al parenquima externo: y finalmente
8. Metastasis de metastasis.
Para que nos sirven muchos de estos conceptos? Hay neoplasis que el
comportamiento es tan agresivo que no permite que en la actualidad nosotros
podamos modificar los resultados de muerte que tenemos, eso hace que

nosotros tengamos que aprender a detectarlos tempranamente o a prevenir

que estos se desarrollen por eso es que existen conceptos como:
Prevencin primaria
Es la identificacin y erradicacin de posibles factores de riesgo para cncer,
siendo estos:

ambientales
genticos o
ambos.

Ejemplo de esto:
Factor de riesgo

Medidas

Resultado

Exposicin al asbesto

Evitar

Previene cncer

Exposicin a la radiacin

Evitar o su exposicin

Previene cncer

Habito de fumar

Suspender

Previene cncer

Estimular conductas a decuadas:

Modificando el medio ambiente interno
Medida

Resultado

Dieta baja en grasa y rica en fibra

Disminuye el riesgo de cncer de colon

Ingesta de anlogos de vitamina A

Disminuye el riesgo de cncer de cavidad oral

Sobre los analogos hay estudios que dicen que funcionan y otros que nosotros
lo tomaremos por el lado amable.
Prevencin secundaria
Es la erradicacin del proceso pre maligno antes de su transformacin en
cncer o escisin de todo el rgano en riesgo. Es decir no fue suficiente decirle
a la persona no fume, haga esta dieta, etc y finalmente se desarrollla una
lesin premaligna. La erradicacin de esto antes de que se transforme en

cncer o la escicin del organo en riesgo es lo que se conoce como una

prevencin secundaria.
Ejemplos:
Tratamiento de lesiones pre malignas
Sitio del cncer

Precursor

Cavidad bucal

Leucoplasia

Esfago

Metaplasia escamosa

Intestino grueso

Adenoma

Mamas

Hiperplasia epitelial con atipia

Cuello uterino

Displasia cervical moderada y severa

Endometrio

Hiperplasia endometrial

Melanoma

Nevos en los puntos de unin

Diagnstico.
Cuando no se hace prevencion secundaria se pasa al diagnostico. Para hacer
diagnostico temprano debemos ser muy suspicases.

Historia clnica: la sintomatologa es muy conocida que al inicio es

muy similar a otras enfermedades que no son malignas. La persistencia
de esos sntomas la exacerbacin de esa sintomatologa debe hacenos
sospechar. Y preguntale mas a la persona examinarla mas
acusiosamente. Es bsica la historia clnica
Pruebas de laboratorio : dedicar los estudios que se consideren
pertinentes para descartar la presencia de una neoplasia. No existe una
prueba de laboratorio que nos confirme que esta persona tiene cncer,
algunos alegan por ejemplo el estudio prstatico especifico que es uno
de los marcadores de los pocos que tienen especficidad, mas no es el
unco en escenarios benignos a veces puede verse elevado bajo ciertos
rangos, entonces no existe uno solo.
Estudios de gabinete : va a depender mucho del escenario y del caso
clnico que esta teniendo. Digamos un paciente que tiene artritis y dice
que tiene 15 aos de estar con artritis y en la ultima consulta le dijo el

dr. Que ya no poda hacer nada porque tena cncer. En quiense aos
pudo haberse cambiado la evolucin natural de la enfermedad. Sin
embargo es dificil pues no tenemos estudios de tamizaje, no para todas
las neoplasias. Pero ustedes van a ser parte del cuidado de estas
personas y a ellos no les interesa las politicas de salud a ellos les
interesa que ustedes les mantengan su salud. Que usted le restablesta
su salud. Que me indica que aunque la politica diga que ese estudio no
se manda en ciertas circunstancias. Esos pacientes con artritis fcil le
manda usted una endoscopa para detectar una lesion premaligna. Esos
pacientes con tos, esos tosedores crnicos igual los RX de trax no son
estudio de gabinete de tamizaje, mas sin embargo hay dados clinicos y
subclnicos que nos pueden hacer sospechar la presencia de un cncer.
El cncer es diagnostico diferencial casi con todos los tipos de
enfermedades y solo el que no piensa en el no termina haciendo
diagnstico. Muchas veces los pacientes llegan por dolor y se les detecta
una neoplasia que puede ser tratable y si eso no hubiera sucedido no se
hubiera dado tratamiento. Los estudios de gabinete ejemplo:
radiografa simple, estudios con material de contraste de tubo
digestivo, enema baritado, tomografa, tomogrfa con emisin
de positrones, RM, USG. Entonces ustedes no pueden decirle al
paciente que tiene cncer.
Anlisis patolgico: necesitan el estudio histopatolgico para decirle
con certeza usted tiene esto. Existen alrededor de 5 estudios
histopatolgicos.

1. Biopsia por aspiracin con aguja fina: ideado por KUN 1847 no logro ser
popularizado en ese momento sino que hasta MARTIN Y ELLIS 1925 a traves de
una poblacin de estudio de 1500 y compararon los resultados y lograron hacer
valederos a traves de una biopsia por aspiracion con aguja fina se pudiera
diagnosticar si una paciente tena cncer con un alto grado de sensibilidad y
especificidad, esto implica que en manos expertas la sensibiliadad anda alrededor
del 90% y especficidad 95% nunca es del 100% ojo con eso porq yo no puedo
tomar una conducta terapuetica basado solo en eso.

2.

biOpsia central: es similar lo que cambia es el tipo de aguja y aparato que se

utiliza. Pero el cilindro de tejido es mas grande y el patologo le puede decir con
mayor certeza mas informacin, con una biopsia con aspiraracin por aguja el
patlogo no puede decir si es un ca invasivo, lo unico que puede decir es si es
negativo a malignidad o positivo a malignidad, no sabe lo que esta viendo los
datos son inciertos o la muestra fue mal tomada. De esos reportes 2 de ellos nos
ayudan en cuanto al diagnostico y la valoracin. Todos nos obligan a pasar al
siguiente paso que el de tomar una muestra mas grande. O una biopsia por
aspiracin con aguja fina teniendo yo por ejemplo un tumor en la mama que me
diga es negativo a malignidad lo que le traduce es que usted tiene el 95% de
probabilidad que no sea cncer. Pero teniendo una masa palpable esta en la
obligacion de sacar ese tumor o hacer una biopsia ms grande para confirmar el
hallazgo que usted tiene. Porque la presencia de falsos negativos o falsos positivos
en el caso de los CAAF se ve que por un CAAF positivo a malignidad algunos
dicen te voy a quitar la mama y despues resulta que no haba cncer. Es por eso que
con un CAAF no se puede tomar conducta; si podemos dejar vigilancia o descartar
o par ahondar en esos estudios. Las biposias por aspiracin con aguja fina (CAAF)
no sirven para todo tipo de tumores ejemplo: lesion de origen mesenquimatoso
(sarcoma, linfoma) incluso las biopsias centrales no nos sirven par los tumores
mesenquimatosos.

Porque nosotros el tratamiento que le damos a nuestros pacientes tenemos

que tener variables pronosticas muchas de ellas nos la da una biopsia
adecuada y con esta cantidad de material que sacamos con una biopsia central
no es lo suficiente el patlogo no logra determinar,habrn centros de
investigacin donde si existe gente o personas ms bien que estn muy
empapadas en esto y ellos si tiene probablemente una sensibilidad o una
especificidad o la capacidad ms bien de poder hacer un diagnstico adecuado
atravez de esta forma de diagnstico, pero nosotros vivimos una realidad
diferente y eso nos obliga hacer prudentes al momento de tener que decidir
manejo.
Diferente es que yo pienso que es de origen epitelial, por supuesto que
amerita un biopsia por aspiracin con aguja fina, si yo tengo un ndulo tiroideo,
puedo hacerle eso, si yo tengo un ndulo en la mama puedo hacerlo; todos
aquellos lugares que se vuelven accesibles y que son factibles de poderlos
abordar por una biopsia por aspiracin puede hacerse pero tiene mucho que
ver la sospecha clnica que yo tengo, si yo tengo un tumor en el retro peritoneo
y la caractersticas que se ven de imagen me orienta a que puede ser de un
tumor mesenquimatoso, no pierdo mi tiempo a menos que el escenario sea
tan adverso que yo diga a este no le voy hacer nada, las condiciones son tan
deplorables que no vale la pena de someterlo a un riesgo de anestesia y
habiendo platicado dentro del equipo multidisciplinario puedo yo llegar y decir
mire me dicen que es positivo a malignidad le da tratamiento bajo esa
circunstancia, independientemente lo que sea si podre ofrecer, pero eso son
casos excepcionales no es la regla. Por eso depende mucho Hay mucho
paciente que llega con una biopsia por aspiracin del cuello pero ni siquiera
abrieron la boca el tumor estaba haya y terminaron haciendo una biopsia en el
cuello, ojo con eso, por eso es importante el examen de los pacientes.
Luego existen las otras formas de biopsar y obtener tejido:

3. Biopsia insicional : extirpacin de una cua de tejido de una masa tumoral

Que tiene una especificidad del 95 a 98 %

4. Biopsia escisional : remocin completa de todo el tejido tumoral
(procedimiento de eleccin para lesiones menores de 2Cms)
Que tiene el 100 % de especificidad.
La indicacin, ojo con esto por favor !!Un tumor que mide 4 CM y usted
viene a decirme que le va hacer una biopsiaincisional y a grito se lee o se
intuye que puede ser un cncer no arriesgue ms si usted hace una
manipulacin inadecuada de esos tejidos lo que est contribuyendo es: todas
esas barreras que el cncer est tratando de romper usted simplemente va y
abrir la puerta.
Las biopsias escisionales no son tratamiento, son diagnstico y la indicacin
nicamente es para aquellas neoplasias que estn en localizaciones en la que
yo puedo conseguir un cierto margen; aquellas menores de 2 cm. Una lesin de
2 cm en un miembro yo de una vez le hago una biopsiaescisional con un cierto
margen y se manda a estudio y si corroboranpues depender de cmo estn
esos lmites el s regreso hacer una ciruga ms amplia.
Pero si yo tengo un tumor de 8 cm en un miembro y de valiente vengo y le
hago una biopsia escisional lo nico que hice fue agravar el problema, porque?
Porque a la hora de definir ese tratamiento esos tejidos contaminados ya no se
pueden utilizar y muchas veces son procedimientos que conllevan una gran
morbilidad o tiene una tasa alta de mortalidad. Para que voy a someter a un
paciente que por una biopsia inadecuada se contaminaron los colgajos que yo
voy a tener que utilizar y ese colgajo va ser por la contaminacin
eee...Deformaaa;No es que uno quiera si no que por ignorancia llammosle se
quedaron clulas neoplsicas,, para que someto a un paciente a toda esa
morbimortalidad si finalmente s que en cuestin de meses o en un par de
aos va a volver a recaer la enfermedad, por eso, hasta la forma en como
nosotros hacemos las biopsias el tipo de biopsia que tomamos, la incisin que
hacemos tiene que ser pensada en que puedo tener la necesidad de regresar
a ese escenario para dar un tratamiento definitivo.
Hay ocasiones por ejemplo de una biopsia inadecuada en mama hace que
nosotros que en lugar de ofrecer una ciruga conservadora tengamos que
hacer una ciruga en la que tenga que quitarle todo el seno a la paciente.
En cuanto al tratamiento:
El tipo de tratamiento se vuelve multidisciplinario, los tumores que dependen
de las clulas de la sangre y aquellos relacionadas a estos el tratamiento
bsicamente es radioterapia y quimioterapia. Por eso dice aqu: (diapo)
La seleccin apropiada del tratamiento local del cncer depende:
Tipo histopatolgico.

Sitio anatmico.

Extensinque
diagnostico.

tenga la enfermedad al momento que hago el

En tumores slidos, la base del tratamiento es quirrgico, aun en la actualidad

todo lo que sabemos es quirrgico que se va a modificar esto?S.
Yo les hacia el sarcasmo; tenemos cerca de 2000 y algo de aos que ya
descubrimos la cura contra el cncer y seguimos en las mismas
El 90% se somete a ciruga con fines diagnstico , de
tratamiento o para manejo de complicaciones

En el 75% de los pacientes el tratamiento curativo inicial es la

reseccin por favor no me venga que con una lesin de 1 cm usted le
va a dar quimioterapia la va a mandar a irradiar, no en este momento,
si en 30 aos que ya no este ejerciendo o en una semana descubren
pues usted podr rebatir esa parte, pero en este momento en estadios
iniciales, la ciruga, en tumores slidos sigue siendo la base la forma y la
base del tratamiento

Tratamiento es multidisciplinario

Hay muchos pacientes que se les mete a la idea que basta la radiacin por
ejemplo en cncer de mama que usted no necesita la ciruga, debers uno se
cansa de or eso, porque aquel paciente que logra regresar regresa ya con
enfermedades aaaa!!!!! Que dice uno porque, no, y aquellos pacientes y
aquellos paciente que por algn motivo no regresan, no pues igual la suerte
les determinara lo que sea. Claro,habrncasos excepcionales en que no se
sigue esa regla, pero es la excepcin, la generalidad es que si no incorpora la
ciruga en las fases tempranas, la evolucin va hacer completamente diferente
y estar echandoa perder esas tasas de sobrevida que tienen nuestros pases y
a las cuales va a ver que nosotros leemos esos libro de texto deseramos por
lo menos tener esa parte.
Esto ya lo saben los patrones de diseminacin: (diapo)
Los patrones de diseminacin del cncer en general:
1-Extensin directa
2-Linftica
3- Hematgena (Es menester del cirujano el poder controlar las
primeras dos y de forma indirecta la tercera.)
Que sea linftica o hematgena es arbitrario por la relacin que existe entre
cada uno de ellos,

esta diapositiva es nada ms para enmarcar las bases de tratamiento

quirrgico, que no basta el control local de la enfermedad, que necesita saber
que las enfermedades se diseminan, dependiendo el tamao la probabilidad ya
existe y por lo tanto para hacer un adecuado tratamiento oncolgico en el caso
especfico de los tumores epiteliales necesitamos el control regional de esas
enfermedades, si son tumores de cabeza y cuello es obvio tienen que hacer el
control regional a nivel de los ganglios cervicales, si son lesiones de los
miembros inferiores a nivel inguinal, miembros superiores a nivel de axilar. Si
de pronto en el tronco no se hace es porque sencillamente el drenaje linftico
es tan variado que es imposible determinar hacia donde van a viajar de
primera intencin esas clulas neoplsicas.
Los conceptos bsicos de oncologa para dar un tratamiento son:
A travs de la historia son
estos conceptos los que han
demostrado su utilidad y que se mantienen vigentes :
1

Reseccin en bloque : evitar la diseminacin en la manipulacin del

tumor

Establecer losMrgenes adecuados y dar un control regional de la

enfermedad

Linfadenectoma

Esto nos llev desde hace ms de un siglo a la creacin de todos estos

procedimientos quirrgicos, que mastectomas radicales, que histerectomas
radicales, que pancreudectomias todos estos procedimientos lo nico que
buscan es esto: establecer margen, evitar la diseminacin y establecer un
control regional.

El grado de afectacin que tenga, y esto ha sido la manzana de la discordia en

el aspecto oncolgico en casi todos los escenarios en el que se debe o no
reestablecerse el control regional ; si vale la pena: primero es un facto
pronostico y si yo tengo os ganglios o un ganglio como el nico reservorio de
enfermedad por embolia que llego a ese ganglio; si yo quito eso prcticamente
estoy curando a ese paciente, pero si yo dejo ese reservorio por la no
manipulacin, obviamente, estoy dejando ese factor de riesgo para que la
neoplasia pueda nuevamente volverse a presentar. Por eso es que la ciruga
adecuada en el momento adecuado y bajo la circunstancia adecuada va a
seguir a dar y nos ha continuado dando a pesar de la morbilidad que eso
implica, nadie quiere tener que decirle a un paciente o a una persona le voy a
amputa este miembro, nadie quiere decirle mire la voy a operar del cuello mire
le voy hacer este procedimiento, nadie, pero el no hacer eso es dejar a los
pacientes con el conocimiento que tenemos actualmente a que tenga un
desenlace ms pronto de lo esperado.
Y de all que tenemos los tipos de ciruga:

Nos sirve para prevenir, ya lo mencionamos, para hacer diagnstico, para dar
tratamiento, este concepto, de citorreduccion es vlido pero no se aplica a
todos los tipos y sitios de tumor, para ciruga de metstasis bajo ciertos
escenarios lo hacemos, y para ciruga para paliar algn sntoma que el
paciente tenga; sangrado, dolor y eventualmente incluso hasta ese mal olor
que pueden llegar a tener por el estado de sobreinfeccin que tienen los
tumores.
Cules seran las otras cirugas para prevenir cncer?

Si tiene criptorquidia se hace una se hace una p en los testculos en un

momentoadecuado, si tengo una poliposisadematosa familiar le hago la
colectoma en etapa temprana porque ya en una determinada edad es cncer,
si tengo el DRCA mutado puedo perfectamente hacer una vasectoma
profilctica profilctica para evitar el cncer de mama y as sucesivamente.
Como es multidisciplinario tenemos que saber el momento en el que la
quimioterapia nos va a ayudar, la quimioterapia ha mejorado increblemente
los resultados que tenemos con la ciruga en determinados tipos de tumor
ejemplo de ellos el cncer de mama, los osteosarcomas, en algunas ocasiones
cabeza y cuello y en otras ocasiones probablemente cncer de colon,.
Las formas o el tipo de quimioterapia que dan los onclogos clnicos son:
Formas de administrar quimioterapia
1 Quimioterapia neo adyuvante
2

Quimioterapia adyuvante: tratamiento sistmico una vez la enfermedad

se ha controlado con algn tratamiento local ciruga o radioterapia

Quimioterapia paliativa

Cada uno de estas formas de administracin tiene una connotacin y de pende

de la extensin de la enfermedad al momento que nosotros estemos
abordndolo.
Estos son los grupos de quimioteraputicos que nosotros conocemos:

Todos estos anti metabolitos, alquilantes, nitrosoureas, compuesto de platino,

inhibidores de la topoisomerasa, agentes como los alcaloides de las plantas:
taxanos, vinca, todos, todos estos el mecanismo de accin: es intervenir en las
fases del ciclo celular. Algunos de estos medicamentos que intervienen, no
tiene una fase especifica si no que intervienen en todas son capaces de
hacerlo en todas las fases; el problema de estos agentes es que no discriminan

entre una clula normal y una anormal, no hay discriminacin y por eso es que
se ven todos esos efectos txicos que vemos en los pacientes que ustedes ya
habrn visto u odo cuando los sometemos y exponemos a estos tratamientos,
estos efectos de estos agentes nos cuestan vidas tambin, a veces un paciente
que esta uno espera un factor pronostico adecuado yo espero que le vaya
bien, pero para sellar esto, para que tengamos lo mejor de lo mejor
mandmosle y dmosle quimioterapia, la misma idiosincrasia hace que tenga
una reaccin x una toxicidad increble a eso y puede llevarle a un desenlace ,
era o no necesario? Si era necesario, desgraciadamente la toxicidad que tiene
estos medicamentos es tan grande que nos cuestan vidas, por eso tienen que
seleccionarse el escenario o el tipo del tumor al cual yo puedo administrarle la
quimioterapia. Todos queremos esa pastilla esa medicina que alivie nuestro
problema,en la actualidad no tenemos cura para todo, en los centros de
investigacin siguen trabajando arduamente para que llegue ese momento,
pero por el momento no tenemos, no tenemos la quimioterapia que nos
erradique por ejemplo un cncer de pncreas , no existe la quimioterapia que
nos erradique un cncer de hgado, por eso tenemos que saber de alguna
manera o derivar o conocerrealmente el escenario en el que tenemos que usar
este medicamento.
Tratamiento con quimioterapia
1 Neoplasias altamente sensibles a la quimioterapia: tumores no
slidos,rabdomiosarcoma , cncer de testculo , enfermedad gestacional
del trofoblasto.
2

Neoplasias moderadamente sensible a la quimioterapia: cncer

de mama,osteosarcoma , cncer de ovario , cncer de vejiga,etc.

Tumores poco sensibles a la quimioterapia: cncer de cabeza y

cuello, cncer de colon, cncer de crvix, etc.

No sensibles a la quimioterapia: hepatocarcinoma, melanoma

maligno, etc.

Y ah que existe neoplasias altamente sensibles a la quimioterapia;

ejemplo de ello son los tumores derivados de la sangre. Aquellas de
enfermedad gestacional del trofoblasto, un rabdomiosarcoma, en el caso de los
tumores que son altamente sensibles a la quimioterapia no significa que la
ciruga esta fuera de todo esto, sera demasiado amplio comenzar a detallarles
los escenarios y el cmo todo esto se va haciendo para que se vaya o el
abordaje que le sigue para que pueda haber una concomitancia o una
simultaneidaden los tratamientos quirrgicos y clnicos.

Existen aquellas neoplasia en las que los tumores son moderadamente

sensibles
ala
quimioterapia
ejemplo
de
estos
son:
cncer
de
mama,osteosarcoma, cncer de ovario, cncer de vejiga,etc.
Existen los tumores poco sensibles a la quimio cncer de cabeza y
cuello,muchas veces hay andamos un cncer de lengua y mire dmele quimio
para evitar la ciruga. Por favor!!! Tenemos cncer de colon, cncer de crvix,
tienen una respuesta son pocos sensibles, si hay un efecto pero es muy poco.
Y definitivamente existen sitios anatmicos en los que la
quimioterapia no tieneningn efecto dar o no darlo es exactamente lo
mismo y lo nico que hacemos nosotros es exponerlo a la toxicidad del
medicamento.
Finalmente como parte de ese tratamiento tenemos las formas de administrar
radioterapia:
Formas de administrar radioterapia
1 Braquiterapia. La fuente se sita dentro o prximo al volumen blanco
(Iridio , cesio , radio (el radio en la actualidad ya no se utiliza, se ha
sustituido por el iridio , el cesio y otros elementos que son ms fcil de
manipular y tiene menos toxicidad a diferencia del radio; cada uno de
estos elementos tiene sus ventas y desventajas) .etc.)
2

Teleterapia. Utiliza una fuente alejada del paciente .Ej:

Bombas de cobalto y aceleradores lineales (utilizan colimadores para

evitar la dispersin del rayo de energa).
Formas de administrar radioterapia
La radiacin es administrada a las clulas en la forma de fotones o
partculas (protones, neutrones y electrones.

Los fotones o partculas al interactuar con material biolgico causan

ionizacin que puede interactuar directamente con estructuras
subcelulares o ellos pueden interactuar con el agua y formar radicales
libres que interactan con las estructuras subcelulares

La radiacin que se les da a los pacientes como parte de los mecanismos

fsicos esto va en forma de fotones o partculas. Protones, neutrones y
electrones de esos nosotros solo tenemos aceleradores de lineales y bombas
de cobalto. El principio bsico del efecto de la radiacin es el mismo, lo que
cambia es la toxicidad; entre una bomba de cobalto y un acelerador lineal es el
mismo elemento que se utiliza para dar la radiacin, lo nico que la toxicidad
que produce es un tanto (no se entiende, minuto 62:53).
No es que seasi tiene su ventaja porque a la larga nosotros cuando
exponemos a los pacientes a tratamientos por radiacin por ejemplo en el
hueco plvico por un cncer de crvix las pacientes con bombas de cobalto
tienen una incidencia ms elevada por ejemplo de toxicidad de una cistitis por

radiacin, de una proctitis por radiacin y estos efectos son permanentes, el

dao y el efecto que produce la radiacin es permanente y eso hace que la
radiacin no pueda,tienen una dosis limite; excedida esa dosis lo nico que
tenemos es complicaciones, por eso es que si algn paciente yo en algn
momento le doy radioterapia este paciente ya no se puede volver a radiar, y
tendrn que buscarse las alternativas de tratamiento si existe alguna
alternativa para poderle ofrecer ; es por eso que el tratamiento se vuelve
multidisciplinario. En el caso de una recada si una paciente ya fue radiada se
puede ofrecer una ciruga radical pero el escenario es altamente seleccionado,
en el caso de un paciente que ya fue operado y no ha recibido radioterapia y
esa lesin puede ser radiosencible se le puede ofrecer radioterapia como
rescate.
El administrar radioterapia no siempre es en el diagnstico que se hace o en el
tratamiento el abordaje inicial, no se matan las pulgas y las cucarachas de la
misma forma cada uno de ellos... por eso es que se les hace nfasis;la
extensin de la enfermedad en el momento del diagnstico es lo que
determina el abordaje del tratamiento que va a necesitar este
paciente.
Habitualmente tenemos que tener esos factores pronsticos que aparecen en
la literatura para poder determinar si ese paciente va a necesitar solo ciruga,
si ese paciente va a necesitar ciruga ms quimioterapia, si ese paciente va a
necesitar ciruga, radioterapia, quimioterapia o si yo voy a comenzar con:
radioterapia, quimioterapia, primero y despus operarlo y despus volverle a
dar sea ese orden o ese escenario tiene que volver a evaluarse.
Efectos de la radiacin en la divisin celular
1 Muerte rpida por apoptosis.
2

Muerte durante el proceso de divisin.

Puede quedarse como est, incapaz de dividirse pero funcional

durante mucho tiempo.

Puede dividirse creando una o ms clulas hijas antes de que su

progenie se vuelva estril.

La clula puede no sufrir alteraciones durante su divisin o ser

estas mnimas.

Por eso hace que los tejidos en algn momento vuelvan, radiosencibles o
radioresistentes. Eso es todo. Alguna pregunta..gracias.
EXITOS!!!!!!! MARILENE, CARLOS MARVIN Y OKELI :P