Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Lugar de nacimiento
Correo electrnico
Soltero(a)
Fecha de aplicacin de la fcha:_
Escuela profesional
DATOS FAMILIARES
Apellidos y nombres del Padre:
Edad
Edad
Ocupacin
Ocupacin
Nro. Hermanos
Varones (
)
Mujeres (
) Lugar que ocupa dentro de los
hermanos
Padr
Si
No
Madre
Si
No
e con usted
Actualmente vive
Actualmente vive con usted
Recibe apoyo econmico
Recibe apoyo econmico
Falleci
Falleci
Actualmente mantengo una
Actualmente mantengo una
buena
buena
relacin con mi padre
relacin con mi madre.
DESARROLLO ACADMICO
1. Colegios en los que ha estudiado:
Lugar
_
Lugar
_
2. Has desaprobado algn curso actualmente? SI
Cules?
_ Motivo
NO
( ) No me
( ) Problemas familiares
Otras razones
6. Cmo considera el ambiente entre compaeros de clase?:
Competitivo
Cooperativo
Cada cual ve lo suyo
7. La colaboracin entre los compaeros de curso es:
Buena
Regular
No
hay colaboracin
Algunos
3.
SI
NO
4.
Cuentas con un espacio en tu escuela profesional en el cual puedes estudiar y
realizar tareas pendientes?
5.
3.
4.
5.
No tengo tiempo
Preferentemente solo
DATOS MDICOS
1.
Padece alguna enfermedad o existe alguna condicin fsica que le afecte? (odo,
vi sta, enfermedades
respiratorias, u otras enfermedades)
2.
Actualmente recibe algn tratamiento mdico o psicolgico? lo ha recibido alguna
vez?
SI
NO
3.
De qu tipo?
4.
SI
NO
Motivo: