PERMISO PARA TRABAJO EN CALIENTE

FECHA INICIO LABOR

DIA

MES

FECHA FIN LABOR

A
O
1. ESPECIFICACIONES GENERALES DEL TRABAJO

PERSONA QUE ASIGNA EL TRABAJO:

CARGO:

D
I

ME
S

AREA:

EMPERSA EJECUTANTE:
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
TIPO DE TRABAJO:

CORTE CALADORA

PERMISOS
ADICIONALES:
Herramientas y Equipos a Utilizar:

PERFORACION TALADRO
Inspeccion de
herramientas:

Altur
a

SOLDADURA:
Otro
cual?:

SI

El personal que desarrolla la labor cuenta con afiliacion a la seguridad social (ARL, EPS, FONDO DE PENSIONES)?

Validez del
Permiso:

Desde:

Fecha:

Hora:

PULIDOR
A

Hasta:

N
O
Hora:

Fecha:

2. FACTORES DE RIESGOS INVOLUCRADOS EN LA ACTIVIDAD (SELECCIONE CON UNA EQUIS (X))

Gases y vapores
inflamables
Electrocusin

Superficies calientes

Quemaduras

Vibracion

Deficiencia de oxigeno

Golpes

Asfixia

Ergonomico
Biologico

Polvos explosivos

Atrapamientos

Ruido

Temperaturas
extremas

OTROS:

3. PROTECCION PERSONAL REQUERIDA (SELECCIONE CON UNA EQUIS (X))

GAFAS DE SEGURIDAD

CAS
CO :
MANGOLETAS:

GUANTES DE CARNAZA O CUERO

UNIFORME (DOTACION)
MASCARILLA MEDIA CARA

BOTAS DE SEGURIDAD
POLAINAS:

BARBUQUEJO

DELANTAL DE
CARNAZA
CARETA
PLASTICA

ESLINGA
POSICIONAMIENTO
MASCARILLA PARA POLVOS

MASCARILLA CARA COMPLETA

ARNES
TAPAOIDOS
ESLINGA DOBLE
OTRO:

4. CONDICIONES DE SEGURIDAD (SELECCIONE CON UNA EQUIS (X))

DESCRIPCI
ON
1. El trabajo a realizar fue planeado y el area de ejecucion
esta demarcada y sealizada?

S
I

N
O

NA

DESCRIPCI
ON
15. El equipo de oxicorte cuenta con vlvulas antiretorno de llama en las dos manguera hacia los
cilindros y esta en buen estado ?

2. Hay riesgo de explosion en la zona?

16. Los accesorios( tenazas, cables, uniones)

estan adecuadas en condiciones operativas.

3. La zona de trabajo esta limpia y libre de obstaculos?.

17. Se cuenta con material para la actividad en buen

estado?

4. Se ha barrido y retirado los materiales inflamables de

un radio de 10 mts?
5. Hay presencia de lluvia en la zona de trabajo?
6. La zona esta humedad?
7.Se requiere ventilacin y / o extraccin en la zona.

18. Cuenta con el Analsis de Trabajo Seguro de la

tarea.
19. Cuenta con inspeccion la caladora, el taladro y la
pulidora.
20. Los equipos cuentan con guarda de seguridad?
21. Si hay presencia de contratistas en el area, se
coordino la labor?

8. Se cuenta con extintor de emergencia?

22. Se cuenta con mamparas de seguridad.

9. El personal cuenta con herramientas manuales y

equipos tales como mechero, moldes, pulidora, taladro,
pinzas entre otros, en buen estado que permita el
desarrollo eficiente de la tarea?

23. Se requiere bloquear Equipos?

10. Se dispone de personal para atencion de emergencia

dentro de la obra?

24. Para trabajos en tuberias que contengan

productos combustibles, se verifico que esten
drenados y descontaminados?

11. El personal cuenta con los elementos de Proteccion

personal requeridos para la labor y en buen estado?

25. Si el trabajo es en espacio cerrado, se verifico las

concentraciones de humos?

12. Cuenta con personal capacitado para realizar la

labor?
13. Se le informo al personal los riesgos y peligros de la
labor?
14. Se cuenta con Hoja de datos del qumico o productos
a emplear y el personal conoce el contenido de la hoja de
datos? (verificar hoja en fsico)

26. Se han suspendido tareas vecinas que puedan

afectar el trabajo.
27. La labor requiere mediciones de gases y
vapores?
28. El personal conocer el procedimiento a seguir
en caso de alguna emergencia?

OBSERVACIONES ESPECILAES DE

5. PERSONAL AUTORIZADO

SI

NO

NA

NOMBRE

CEDULA

CIERRE DEL
PERMISO

FECHA:

CAR
GO

EMPRE
SA

FIR
MA

HORA

MOTIVO DE CIERRE:

5. APROBACION DEL PERMISO

FIRMA

FIRMA

FIRMA

NOMBRE

NOMBRE

NOMBRE

CC.

CC.
SUPERVISOR

CC.
SISO

JEFE DE AREA