Nombre del Nio(a)

Fecha de Nacimiento: /
/
Nombre del Padre o Madre:

Edad:

Sexo: Masculino:
Femenino:
Grado Escolar:
Fecha de Hoy:

Instrucciones: A continuacin encontrar una lista de situaciones comunes

que los nios(as) tienen. Por favor evale los problemas de acuerdo con la
conducta de su nio(a) durante el ltimo mes. Por cada problema pregntese
a s mismo(a)

1. Enojado(a) y resentido(a)
2. Tiene dificultad para hacer o completar sus tareas escolares en casa
3. Est siempre moviendose o acta como impulsado(a) por un motor
4. Tmido(a), se asusta con facilidad
5. Todo tiene que ser como l / ella dice
6. No tiene amigos(as)
7. Dolores de estmago
8. Pelea
9. Rehsa, expresa rechazo o tiene problemas para realizar tareas que
requieren un esfuerzo mental constante (tal como el trabajo escolar o las tareas
para la casa)
10. Tiene dificultades para mantenerse atento(a) en tareas o actividades
11. Discute con adultos
12. No termina sus tareas
13. Dificil de controlar en las tiendas o mientras se hacen las compras del
14. La gente le asusta
15. Revisa las cosas que hace una y otra vez
16. Pierde amigos(as) rpidamente
17. Males y dolencias (dolores)
18. Incansable o demasiado activo(a)
19. Tiene problemas para concentrarse en clase
20. Parece que no escucha lo que se le est diciendo
21. Se descontrola, pierde la paciencia, se enoja
22. Necesita supervisin constante para completar sus tareas
23. Corre, se sube a las cosas en situaciones donde es inapropiado
24. Se asusta en situaciones nuevas
25. Le
Exigente
limpieza
33.
asusta con
estarlasolo(a)
26. Las
No sabe
hacer
amigos(as)
34.
cosascomo
siempre
tienen
que ser hechas de la misma manera
27. Sus
Se queja
de males
o dolores
de aestmago
35.
amigos(as)
no lo(a)
invitan
sus casasantes de ir a la escuela
28. Dolores
Excitable,
36.
de impulsivo(a)
cabeza
29. Nunca
No sigue
instrucciones
y no termina
sus asignaciones escolares, tareas o
37.
termina
las actividades
que comienza
responsabilidades
en
el
trabajo
(no
debido
38. Desatento(a), se distrae con facilidad a una condicin oposicionista o por
no entender
las instrucciones)
39.
Habla demasiado
30.
Tiene
dificultades
organizando
susobedecer
tareas y aactividades
40. Abiertamente desafiante
y rehsa
los adultos
31. No
Irritable
41.
presta atencin a detalles o comete errores en su trabajo escolar,
32. Incansable
en el
sentido
de no estarse quieto(a)
trabajo
en general
u otras
actividades
42. Tiene dificultad para esperar su turno en juegos o actividades de grupo
43. Tiene muchos temores, miedos
44. Tiene rituales que tiene que seguir rigurosamente
45. Distrado(a) o con problemas para mantener la atencin
46. Se queja de estar enfermo(a) incluso cuando no le pasa nada
47. "Berrinches", "pataletas"
48. Se distrae cuando se le dan instrucciones para hacer algo
49. Interrumpe o se entromete con otros (en conversaciones o juegos)
50. Olvidadizo(a) con respecto a actividades cotidianas
51. Le es difcil entender matemticas
52. Corretea entre bocados durante la comida
53. Le asusta la oscuridad, los animales, los insectos
54. Se propone metas demasiado elevadas
55. Inquieto(a) con las manos o pies, o intranquilo(a) en su asiento

NO ES

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CIERTO

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(Nunca,

ES

VECE

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rara vez)

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(Nunca,
rara0vez)
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3
3
3
3
3

57. "Quisquilloso", susceptible, se fastidia fcilmente con otros

58. Su escritura es ilegible (desordenada)

59. Tiene dificultad para jugar o entretenerse sin hacer mucho ruido

60. Tmido(a), introvertido(a)

61. Culpa a otros por sus errores y mala conducta

62. Muy inquieto(a)

63. Desordenado(a) y desorganizado(a) en la casa y en la escuela

64. Se fastidia si alguien reorganiza sus cosas

65. Se apega a sus padres u otros adultos

66. Molesta a otros nios(as)

67. Deliberadamente hace cosas para fastidiar a otros

0 ES
NO

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SIEMPR

CIERTO

VECES

HAS

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mucha

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1
1

68. Sus demandas tienen que ser atendidas inmediatamente, se frustra con
facilidad
69.
atencin
solamente
si algo le parece muy interesante
72. Presta
Se siente
inferior
a otros(as)
73. Rencoroso(a)
A veces pareciera
cansado(a) o lento(a)
70.
y vengativo(a)
74. Pobre capacidad para deletrear
71.
cosas
necesarias
parafacilidad
sus tareas o actividades (asignaturas
75. Pierde
Llora con
frecuencia
y con
escolares,
lpices,
libros,
juguetes)
76. Abandona su asiento en el saln de clase o en situaciones donde se espera
que se mantenga en su sitio
77. Cambios rpidos y drsticos de humor
78. Se frustra fcilmente cuando se esfuerza
79. Se distrae con facilidad con estmulos externos
80. Da respuestas a preguntas que an no se le han terminado de hacer

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2
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