SOLICITO: .......................

Seor
ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA
Yo,
..., identificado(a)
con DNI ., con domicilio
legal en el
.,
ante usted respetuosamente me presento
y expongo

Que teniendo conocimiento de seleccin de personal, me presento como

postulante al P roceso de Convocatoria N ., segn el Cargo de
..., bajo la
modalidad de Contratacin Administrativa de Servicios, regulado por el D. Leg.
N 1057 y su Reglamento aprobado por el D. S. N 075-2008-PCM, modificado
por Decreto Supremo N 065-2011-PCM.
Para tal efecto cumplo con la siguiente documentacin:

Currculum Vitae debidamente documentado.

Declaracin Juradas Antecedentes Penales y Policiales, Buena Salud,
Nepotismo, Percibe Doble Remuneracin del Estado, segn LEY N28175.

Constancia de AFP si lo tuviera.
Atentamente,
Tacna,.

DNI N ....................................

IMPORTANTE
Indicar marcando con un aspa ( X)
Ley 27050, modificada por Ley 28164:
Persona con Discapacidad
(SI)
(NO)
Adjunta Certificado de Discapacidad (SI)
(NO)
Tipo de Discapacidad:
Fsica
( )
Auditiva ( )
Visual
( )
Mental
( )
Ley N 29248, Ley del Servicio Militar:
(SI) (NO)
Personal licenciado del Servicio Militar
Adjunta copia del documento oficial emitido por la autoridad competente (SI) (NO)

DECLARACION JURADA
Por el presente documento Yo, ..
identificado
con
el
DNI
N
,
con
domicilio
....y el amparo de las normas legales:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1.- Que NO tengo relacin alguna de parentesco hasta el 4to grado de

consanguinidad, ni de 2da de afinidad, vnculo matrimonial o unin de hecho
(convivencia) con Personal, Funcionario, Regidor o asesor de la Municipalidad
Provincial de Tacna.
2.- Que NO tengo antecedentes Policiales Penales ni Judiciales a nivel Departamental,
Regional y Nacional, no habiendo realizado ningn acto que pueda dar origen a una
investigacin, sancin Policial, Penal ni Jurdica.
3.- Que, me encuentro gozando de muy buena salud (Fsica y Mentalmente). Adems
me comprometo presentar los certificados correspondientes cuando requiera la
institucin.
4.- Que, no percibo doble remuneracin del estado segn LEY N 28175.
Artculo 3.- Prohibicin de doble percepcin de ingresos Ningn empleado pblico
puede percibir del Estado ms de una remuneracin, retribucin, emolumento o
cualquier tipo de ingreso. Es incompatible la percepcin simultnea de remuneracin y
pensin por servicios prestados al Estado.
Formulo la presente declaracin jurada en honor a la verdad, responsabilizndome por
los efectos legales que ella pueda producirme posteriormente, segn lo establecido en
el Cdigo Penal.
Para dejar constancia procedo a firmar.

Tacna, . de ..del 20.

FIRMA
DNI N