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Tratamiento de las quemaduras en urgencias

Ana Pealba Citores, Rafael Maran Pardillo
Seccin de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid.

INTRODUCCIN
Las quemaduras son una causa importante de
morbimortalidad infantil, constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 aos
(detrs del accidente de trfico y el ahogamiento) y
la segunda en menores de 4.
Son ms frecuentes en varones y con edades entre
2 y 4 aos. La mayora ocurren en el mbito domstico, un 80-90% son producidas por agentes trmicos
y hasta un 15% son debidas a maltrato fsico.
La localizacin ms frecuente es en extremidades superiores seguida de cabeza y cuello.
Es importante conocer el manejo inicial de este
tipo de pacientes as como los criterios para derivarlo a un hospital con posibilidad de atencin ms especializada.
FISOPAT OLOGA
La piel consta de dos capas, la epidermis y la dermis. En la epidermis hay 4 estratos: crneo, lcido,
granuloso y germinal. En la dermis se encuentran los
folculos pilosos, las glndulas sudorparas, las fibras
nerviosas y el tejido conectivo.
La piel es un rgano que protege al organismo
frente a las infecciones, regula la temperatura corporal y previene la prdida de lquidos corporales, por
tanto en el paciente quemado habr una mayor susceptibilidad a las infecciones, una alteracin en el control de la temperatura y una prdida de lquidos corporales.
ACTITUD INICIAL Y MANEJO
Evaluacin de la quemadura
Se evaluar la quemadura en funcin de su profundidad, localizacin y extensin.

Profundidad
Su conocimiento es importante para la valoracin
de la necesidad de injertos posteriores.
Primer grado
Se caracterizan por eritema sin vesculas, con
dolor. El ejemplo clsico es la quemadura solar. La
epidermis est afectada sin existir ampollas ni prdida de lquidos por lo que no se contabilizarn en
el clculo de la superficie corporal quemada. Curan
en 3-7 das sin dejar cicatriz.
Segundo grado superficial
Generalmente se producen por lquidos calientes
con destruccin de la epidermis y menos del 50%
de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante
con dolor, formacin de flictenas y aspecto hmedo.
El proceso de curacin dura 7-10 das pudindose producir una mnima cicatriz o hipopigmentacin
Segundo grado profundo
Estn producidas por lquidos calientes. Existe
afectacin de la epidermis y de ms del 50% de la dermis con destruccin de fibras nerviosas por lo que son
generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay
una gran prdida de lquidos. Habitualmente necesitan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curacin
con riesgo importante de retracciones y sobreinfeccin.
Tercer grado
Producidas por sustancias qumicas, elctricas
o contacto prolongado con lquidos calientes. Son las
ms severas existiendo afectacin de todas las capas

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FIGURA 1.

de la piel, pudiendo tambin afectar fascia, msculo

y hueso. Tienen una apariencia blanca perlada o carbonizada. No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura seca. Tardan varias semanas en curar.
Precisan la realizacin de injertos.
Localizacin
Las quemaduras que afectan a zonas como manos,
pies, genitales, perin, articulaciones, cara y cuello,
as como las quemaduras circunferencia-les, se clasificarn en el grupo de quemaduras graves sin tener en
cuenta la extensin de las mismas. Estas quemaduras
tienen implicaciones estticas y funcionales que precisan tratamiento ms especializado.

Extensin
Se realiza mediante el clculo de la superficie corporal quemada (SCQ). En los nios mayores de 14
aos, al igual que en los adultos se utiliza la regla de
los 9; la cabeza y cada brazo (hasta la punta de los
dedos) un 9% de SC cada una, el tronco anterior, el
tronco posterior y cada pierna un 18% de SC y el rea
genital un 1% (Fig. 1).
Por debajo de esta edad podemos realizar el clculo segn la grfica de SC de Shriners, o estimando que la palma de la mano corresponde segn los
autores en torno a un 0,8-1% de SC; de esta forma, la
cabeza representa un 18%, cada uno de los brazos un
9%, las piernas un 14% cada una, los glteos un 5%,

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Tratamiento de las quemaduras en urgencias

FIGURA 2.

el tronco anterior un 13% y el posterior un 13% de

SC (Fig. 2).
TRATAMIENTO
Evaluacin del ABC
Va area y respiracin
En nios con poli-traumatismo asociado se
manejar la va area con control de la columna cervical hasta excluir lesin de la mdula espinal cervical. La inhalacin de aire caliente puede provocar edema y obstruccin de la va area en las primeras 24-48 horas. Se valorara intubacin precoz
si las quemaduras son faciales, en cejas, ante la presencia de esputo carbonceo, disfona, estridor, ester-

tores, sibilancias, alteracin del estado de conciencia o cianosis.

Se iniciar oxigenoterapia con mascarilla reservorio al 100% con monitorizacin de saturacin de
oxigeno y controles gasomtricos con medicin de
carboxihemoglobina.
Circulacin
Los pacientes quemados precisan de la canalizacin de dos vas perifricas, no debiendo demorar
la colocacin de una va intrasea si fuera necesario. El inicio de fluidoterapia en las primeras horas,
reduce la mortalidad y el fallo multiorgnico. Durante las primeras 24 horas se emplea Ringer lactato y

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se debe asegurar una diuresis igual o mayor de 1

ml/kg/h.
Para calcular las necesidades de lquidos durante el primer da en quemaduras superiores al 10%,
la frmula ms empleada es la de Parkland: 4
ml/kg/SCQ, contabilizando desde el inicio de la quemadura, reponiendo la mitad de lo calculado en las
primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas.
En pacientes menores de 5 aos se aaden las necesidades basales a lo calculado.
Medidas iniciales: control del dolor y
tratamiento local
Se deber separar al paciente de la fuente causante de la quemadura y posteriormente retirar restos
de ropa y realizar limpieza de la zona mediante arrastre con agua tibia o suero salino y lavado con antisptico jabonoso suave. Se pueden aplicar compresas
estriles hmedas que tambin producen alivio local,
evitando en todo momento la hipotermia. No se debe
aplicar hielo.
Dolor
El control del dolor es un pilar bsico del tratamiento, en quemaduras poco extensas se debe emplear paracetamol vo/iv (15 mg/kg/dosis) o metamizol
iv (20-40 mg/kg). En pacientes con mayor extensin
de la quemadura o profundidad se emplear cloruro
mrfico (0,1 mg/kg iv) o fentanilo (1 g/kg iv), si
existe estabilidad hemodinmica.
Tratamiento local
El desbridamiento de las ampollas tanto ntegras
como rotas se considera una medida teraputica
imprescindible, si bien se debera realizar en el centro donde se complete el tratamiento definitivo del
paciente. Est contraindicada la puncin externa de
las ampollas por el riesgo de infeccin.
Pruebas complementarias
Se debe realizar una hematimetra bsica y bioqumica para tener valores de referencia (la leucocitosis puede ser normal en la fase inicial) as como equilibrio cido base y determinacin de cido lctico.
Se determinar la presencia de mioglobinuria en
el caso de quemaduras elctricas.

La Rx de trax, el ECG o los niveles de carboxihemoglobina se individualizarn en cada caso.

Tratamiento durante el ingreso
1. La antibioterapia profilctica no reduce la incidencia de las infecciones. Las medidas de asepsia en la manipulacin de las quemaduras, as
como el empleo de antibioterapia tpica disminuyen la colonizacin bacteriana. Si se presentan en la evolucin signos clnicos o analticos de
infeccin se realizar toma de cultivos e inicio de
antibioterapia de amplio espectro cubriendo
Estreptococos y Pseudomonas.
2. Quirrgico: en el caso de quemaduras drmicas
superficiales extensas se realizar desbridamiento en quirfano bajo anestesia ligera, con posterior cobertura de las mismas, bien con pomadas
antibiticas o con aplicacin de apsitos biosintticos. Las localizadas en cara o genitales se dejan
expuestas con curas peridicas con povidona
yodada. Dentro de las pomadas antibiticas la
ms utilizada es la sulfadiazina argntica al 0,51% por su amplio espectro antibacteriano. Existen diversos apsitos biosintticos siendo uno de
los ms utilizados el Biobrane, que consiste en
colgeno sobre malla de silicona, indicado en quemaduras de menos de 24-48 horas de evolucin,
drmicas superficiales y superficies lisas. Tienen
la ventaja que disminuyen el dolor al permitir
curas ms espaciadas y aceleran el proceso de
cicatrizacin, si bien su coste econmico es mayor
que con las curas tradicionales con pomadas antibiticas. Quemaduras ms profundas, articulares,
circulares de cuello, trax, abdomen o extremidades, requieren escariectomas y autoinjertos
cuando el paciente est estable, pero lo ms precozmente posible.
3. Es importante el inicio de la alimentacin precoz
en las primeras 4-6 horas por sonda nasogstrica
o transpilrica para prevenir la aparicin de leo
paraltico. Las necesidades calricas se calcularn de forma individualizada. Se aportarn protenas entre 2-3 gramos/kg/da, siendo entre un
20-25% del aporte calrico total. El empleo de
aminocidos como arginina y glutamina puede
ser til en estos pacientes. Entre un 60- 70% de

Tratamiento de las quemaduras en urgencias

las caloras totales se administrarn en forma de

hidratos de carbono con controles peridicos de
glucemias. Se administrarn oligoelementos y
vitaminas, con monitorizacin de niveles sanguneos de magnesio y fsforo, que se suplementarn si fuera preciso.
4. Profilaxis con ranitidina de las lceras de estrs.
5. Se administra toxoide tetnico si no ha sido vacunado en los 5 ltimos aos. Se aadir gammaglobulina antitetnica en los no vacunados.
Criterios de tratamiento hospitalario
Quemaduras de 2 grado con 10-20% de SCQ.
Quemaduras de 3 grado con SCQ entre el 510%.
Quemaduras elctricas.
Nios con traumatismos concomitantes.
Problema social.
La afectacin de cara, cuello, manos, pies, genitales, perin y articulaciones.
Quemaduras circunferenciales.
Se valorar la necesidad de equipo multidisciplinar en relacin con lesiones asociadas as como
necesidad de soporte intensivo.

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Las complicaciones que se pueden producir son

disrritmias, tetania muscular, edema por destruccin
tisular, o fallo renal por depsito de mioglobina.
Se debe realizar en las pruebas complementarias
un ECG y un sedimento urinario con determinacin
de mioglobinuria.
En el tratamiento se instaura fluidoterapia IV paran
forzar diuresis con alcalinizacin de la orina para evitar el depsito de mioglobina en los tbulos renales.
Adems puede ser necesaria la realizacin de
escarectomas y fasciotomas.
QUEMADURAS QUMICAS
Existen gran cantidad de custicos diferentes que
pueden dar lugar a quemaduras. La mayora de los
casos son producidos por productos de limpieza y
su gravedad generalmente es mayor que las producidas por quemaduras trmicas. Son ms agresivos
los lcalis que los cidos.
En el manejo inicial se realizar irrigacin copiosa de la zona afectada con suero fisiolgico para evitar que el agente lesivo siga actuando. En general, precisarn atencin en centros especializados.
BIBLIOGRAFA

Criterios de tratamiento en Unidad de

Quemados
Quemaduras de 2 grado mayores del 20%.
Quemaduras de 3 grado mayores del 10%.
Localizaciones especiales.
QUEMADURAS ELCTRICAS
El 3% de las quemaduras son elctricas. Las lesiones producidas por elctricidad varan en funcin de
distintos parmetros: de la resistencia de la piel y
mucosas, del tipo de corriente elctrica y de la frecuencia y duracin del contacto. Las de bajo voltaje
dan lugar a quemaduras ms leves, que semejan a las
producidas por agentes trmicos.
Se diferencian de las trmicas en que aunque la
afectacin cutnea sea escasa no implica que no exista afectacin de tejidos internos. La lesin orofacial
por mordedura de cables es una lesin frecuente en la
infancia. Hay que vigilar a las 2-3 semanas de producirse la lesin el desprendimiento de la escara que
puede provocar una hemorragia profusa.

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