CONCEPTOS, TIP OS d e DOLOR

y FISIOPATOLOG A

CONCEPTO DE DOLOR
A pesar de que resulta bastante sencillo
describir el fenmeno doloroso, inmediatamente se presentan numerosos problemas
y excepciones que han llevado a afirmar a la
IASP (Internacional Asociacin para el
Estudio del Dolor) que "hasta el momento no
existe una teora unificada del dolor". Sin embargo, hemos de tomar una definicin comn para que sepamos a qu nos estamos
refiriendo cuando hablamos de dolor. De las
numerosas definiciones con las que nos encontramos nos vamos a quedar con la propuesta por la propia IA SP , que en 1979 define el dolor como una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada con una
lesin hstica, presente o potencial, o descrita
en trminos de la misma.
Esta definicin pone de manifiesto la superacin de una concepcin lineal del dolor,
que ahora es entendido como una experiencia aversiva perceptual y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas
biolgicas a los estmulos nociceptivos
como por el significado de esos estmulos
para cada sujeto. En definitiva, se trata de
aceptar los aspectos subjetivos del dolor,
entendindolos como una experiencia codificada y memorizada por el individuo que

va ms all de una mera transmisin de impulsos sensoriales. Ello nos lleva a considerar el dolor como una experiencia subjetiva
de gran complejidad en la que actan interrelacionalmente numerosos factores (biolgicos, psicolgicos y sociales), que hacen
del dolor uno de los fenmenos mdicos
ms complicados de estudiar.
Adems, la concepcin del dolor vara sustancialmente dependiendo de si lo entendemos como un sntoma asociado a alguna patologa determinada (dolor agudo), o si lo
entendemos como una entidad clnica diferenciada con caractersticas y tratamiento
particulares (dolor crnico). A profundizar
sobre esta distincin, dedicamos nuestro siguiente punto.

TIPOS DE DOLOR
No nos vamos a referir aqu a las distintas
formas clnicas del dolor ni a su taxonoma,
sino a los grandes cuadros nosolgicos dentro de los cuales podemos incluir las diferentes manifestaciones clnicas del dolor, aportaremos los que desde un punto de vista
prctico son observados con ms frecuencia
en la clnica diaria. En este sentido podemos
distinguir cinco grupos generales:

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1. Dolor agudo vs dolor crnico.

2. Dolor perifrico vs dolor central.
3. Dolor de proyeccin y dolor
referido.
4. Dolor fsico vs dolor psicgeno.
5. Dolor nociceptivo vs dolor neuroptico.

DOLOR AGUDO vs DOLOR

CRNICO
Desde el punto de vista clnico es
necesario diferenciar el dolor agudo
del crnico. Para la IASP, el DOLOR
AGUDO, se caracteriza porque remite a medida que lo hace la causa que
lo ha producido y es de breve duracin (menos de seis meses).
Generalmente se considera la consecuencia inmediata de la activacin del
sistema nociceptivo. Su finalidad
principal es alertar al individuo de
que algo va mal en su organismo. Por
eso se conoce tambin con los nombres de dolor seal o dolor sntoma.
Esta funcin de alerta es importantsima y su carencia o malfuncionamiento puede
provocar graves trastornos al sujeto. El dolor
agudo es bien conocido por la medicina moderna y responde muy bien a los tratamientos
convencionales.
Sin embargo, el dolor puede perder su sentido protector y convertirse en un problema en
s mismo, es decir, en una enfermedad. En el
caso del DOLOR CRNICO (aquel que dura

ms de seis meses, segn la IASP) el sntoma

se convierte en la propia enfermedad, y aunque las causas que lo produjeron desaparezcan, ste se mantiene. El dolor que se cronifica pierde su sentido protector y se convierte
l mismo en enfermedad o en parte importante de ella. La persona que sufre de dolor
crnico organiza su vida en torno al dolor.
Estos pacientes van sufriendo un progresivo
deterioro fsico, acompaado de trastornos

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del sueo y del apetito, disminucin de la actividad fsica, excesiva medicacin, disfunciones psicolgicas, depresin, ... Tal y como indica Bonica (1) hace que muchos de estos
enfermos desconfen de la prctica mdica
habitual, cayendo en manos de los curanderos u otras prcticas similares, o en el peor de
los casos en el suicidio.
Dentro del dolor crnico se distinguen, habitualmente, tres grandes grupos:
1. Dolor agudo recurrente: perodos de dolor
agudo que se repiten peridicamente durante toda la vida del sujeto o durante un
perodo prolongado, como por ejemplo las
cefaleas migraosas.
2. Dolor crnico agudo: dolor continuo de duracin limitada. Puede durar meses o aos,
acabando generalmente en curacin o con
la muerte del paciente. Es el caso del dolor
neoplsico producido por cncer. Tambin
se llama dolor maligno.
3. Dolor crnico no maligno: se debe a causas
que no amenazan la vida del paciente (p.ej.,
artritis reumatoide, dolor del miembro fantasma, ...) pero que provocan en l un grave
deterioro fsico y psquico. No responde a
los procedimientos habituales para el tratamiento del dolor.
En la tabla 1 recogemos las diferencias ms
sustanciales entre el dolor agudo y el crnico.

DOLOR PERIFRICO vs DOLOR CENTRAL

El DOLOR PERIFRICO (o dolor superficial o cutneo) es una experiencia cotidiana,

generalmente de carcter no patolgico, de

localizacin precisa, que se expresa de muy
diversos modos: punzadas, corrientes, golpes, ... Si la estimulacin nociceptiva es larga el dolor suele ser urente, sordo; si por
contra la estimulacin es corta, el dolor
suele percibirse como punzante. Puede estar provocado por estmulos trmicos, mecnicos, elctricos o qumicos. A veces se
acompaa de otros sntomas tales como hiperalgesia, hiperestesia, analgesia, ...
El DOLOR CENTRAL (o profundo) se produce por estimulacin nociceptiva de msculos,
tendones y otros tejidos de carcter profundo.
Es un tipo de dolor difuso, vago, que se origina en rganos profundos extendindose hacia
la superficie. A mayor intensidad y duracin de
la estimulacin, ms difuso es el dolor. Un tipo
de dolor central muy caracterstico es el dolor
visceral, dolor profundo, mal definido, mal localizado, que se irradia, acompaado de reflejos autnomos tales como la variacin de la
frecuencia cardiaca, nuseas, sudoracin, ...

DOLOR DE PROYECCIN vs DOLOR

REFERIDO
El DOLOR DE PROYECCIN se origina generalmente por la irritacin de las estructuras
ganglionares y/o radiculares posteriores, manifestndose con amplia hipoestesia y parestesias varias. En l el dolor se manifiesta lejos del
punto de lesin, de ah el nombre de proyectado. Los ejemplos ms tpicos de este tipo de
dolor son la neuralgia radicular, la neuritis espinal o el provocado por molestias invertebrales o por hernia discal. Se explica en base a una
ley de la medicina, la ley de Ruch, que dice que
el estmulo que acta sobre una va sensorial,

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DOLOR AGUDO

DOLOR CRNICO

Incidencia

Comn

Raro

Duracin

Menos de 6 meses

Ms de 6 meses

Causa

Conocida y tratable

Incierta y difcil de tratar

Finalidad biolgica

til, protector

Intil, destructivo

Mecanismo generador

Unifactorial

Plurifactorial

Estado emocional

Ansiedad

Depresin

Conducta

Reactiva

Aprehensin

Modelo

Mdico clsico

Pluridimensional

Objetivo teraputico

Curacin

Readaptacin

Tratamiento

Lgico y efectivo

Emprico y variable

Resultados

Buenos

Muy variables

Sedacin

A veces deseable

Debe evitarse

Duracin de la analgesia

Hasta que pase el episodio

Todo el tiempo posible

Va de administracin

Parenteral

Oral y rectal

Dosis general

Promedio

Individualizada

Dependencia y tolerancia

Raras

Frecuentes

Componente psicolgico

No importante

Puede ser el determinante

Tabla 1.

en cualquier punto situado centralmente respecto al rgano receptor, origina una sensacin proyectada hacia la periferia que no se
percibe en el lugar de la estimulacin.
Por su parte, el DOLOR REFERIDO (o parietal verdadero) es un dolor de tipo visceral que
se percibe en una parte externa en correspondencia con el rgano interno estimulado. Se
caracteriza por hiperestesia, hiperalgesia cutnea y/o muscular, e incluso dolor muscular a la
palpacin superficial. Es el caso del dolor pro-

ducido por los clicos biliares, la angina de pecho o las colecistitis.

DOLOR FSICO vs DOLOR PSICGENO

Con el nombre de DOLOR FSICO nos referimos a todos aquellos tipos de dolor
(bien sean centrales, perifricos, referidos o
de proyeccin) que tienen su etiologa en
lesiones fsicas de determinados tipos. En

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cambio, con DOLOR PSICGENO, hacemos

referencia a aquellos tipos de dolor de naturaleza psicosomtica o psquica. Son dolores
reales localizados, generalmente, en el abdomen, cabeza o genitales. El paciente no finge
su dolor, como podra pensarse, sino que realmente lo vivencia como si estuviese provocado por algn tipo de lesin fsica. A veces se
da en presencia de un pequeo dao hstico
que el paciente exagera. La intensidad del
dolor es directamente proporcional al estado
anmico del paciente. Szaz otorga a este tipo
de dolor una triple funcin: seal intensa de
alerta, seal comunicativa (peticin de ayuda) y seal de angustia. Es bastante frecuente en cuadros psicopatolgicos como la neurosis obsesiva o la depresin endgena.

aparecen mucho tiempo despus de provocada la lesin, lo cual viene a complicar an

ms su diagnstico y tratamiento.

DOLOR NOCICEPTIVO vs
DOLOR NEUROPTICO
Se denomina DOLOR NOCICEPTIVO a
aquella forma de dolor que se corresponde
con una adecuada respuesta a una serie de
estmulos que producen dao o lesin de
rganos somticos o viscerales.
Recogemos en este epgrafe un grupo de
sndromes dolorosos donde existen manifestaciones aberrantes o anormales del dolor, este tipo de DOLOR denominado
NEUROPTICO es debido a lesiones traumticas, metablicas o txicas que aparecen
tras una lesin del sistema nervioso central
y/o del sistema nervioso perifrico. Se produce por lesiones o alteraciones en los
nervios o en los fascculos nerviosos que
van desde la periferia a la mdula espinal.
Es un tipo de dolor persistente y rebelde a
las terapias convencionales que a veces

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BASES ANATOMOFISIOLGICAS
DEL DOLOR
ESTRUCTURAS ANATMICAS
IMPLICADAS EN LA EXPERIENCIA DE
DOLOR
La experiencia dolorosa no puede ser simplemente considerada como una sensacin.
Una gran parte de la misma est elaborada por
el propio individuo, implicando una serie de
reacciones afectivas, cognitivas y comportamentales que la hacen superior a cualquier
sensacin. Es por ello por lo que hablamos de
percepcin dolorosa y no de sensacin dolorosa. Evidentemente esto supone una mayor
complejidad en la anatoma y fisiologa del dolor; a las estructuras anatmicas implicadas en
la nocicepcin hemos de aadir las propias de
la percepcin dolorosa, entre las que no podemos obviar el tlamo, el sistema lmbico, el hipotlamo o la corteza cerebral.

Figura 1.
Gnesis del mensaje nociceptivo.

Pero, cules son las estructuras anatmicas implicadas en el dolor? Si por un momento nos convirtisemos en un estmulo
doloroso que fuese desde la periferia hacia el
centro del sistema nervioso habramos de
atravesar las siguientes estructuras (Figura 1):
1. Receptores del dolor.
2. Fibras nerviosas centrpetas (vas de transmisin de los receptores a la mdula).
3. Mdula espinal.
4. Fibras de conduccin ascendente (vas de
transmisin de la mdula al crtex).
5. Centros superiores del dolor: ncleos talmicos, hipotlamo, sistema lmbico y crtex.
Analicemos detalladamente cada una de
ellas.

Receptores del dolor

Cualquier tipo de sensibilidad (y el dolor,
en parte, lo es) necesita de la presencia de un
conjunto de receptores que capten los cambios ocurridos en un lugar determinado del
organismo. Estos receptores sensoriales tienen como misin identificar los estmulos y/o
las alteraciones producidos en el lugar donde
se encuentran ubicados.
Guyton (2) clasifica los diferentes receptores atendiendo a la funcin que realizan
(Tabla 2).
Casi todos los receptores sensoriales presentan, morfolgicamente, una configuracin
anatmica bien definida y, funcionalmente, una
sensibilidad especfica a determinados tipos de

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CLASIFICACIN DE LOS RECEPTORES SEGN SU FUNCIN

Tipo

Responde a

Sentidos Relacionados

Mecanorreceptores

Deformacin mecnica
del receptor o de clulas vecinas

Tacto
Presin
Audicin
Equilibrio

Termorreceptores

Cambios en la
temperatura

Fro
Calor

Receptores
electromagnticos

Luz que llega

a la retina

Visin

Quimiorreceptores

Nivel de O 2 en sangre
Concentracin de CO2
Osmolaridad lquidos
corporales

Gusto
Olfato

Nociceptores

Lesin tisular
fsica o qumica

Dolor

Tabla 2.

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estmulos. En el caso de los nociceptores (receptores del dolor) se sabe que no existen estructuras histolgicas definidas. Ms bien se
relacionan con las terminaciones nerviosas libres de las fibras mielnicas finas A-delta y fibras C-amielnicas.
Estas terminaciones corresponden a los
extremos de las ramificaciones dendrticas de
las neuronas alojadas en los ganglios raqudeos o en sus equivalentes craneales.
Los NOCICEPTORES CUTNEOS son los
ms estudiados y los que ms han contribuido al conocimiento de la nocicepcin en general. Burgess y Perl hablan de dos tipos de
nociceptores cutneos en los mamferos:
Los mecanorreceptores de alto umbral
de activacin (HTM; High Threshold
Mechanoreceptors units): son, generalmente,
fibras A-delta. Slo responden ante estmulos
mecnicos de gran intensidad y sus campos
de recepcin se encuentran en mltiples puntos de la piel. Su velocidad de conduccin es
amplia y su capacidad de adaptacin lenta,
aunque a medida que aumenta la intensidad
del estmulo, aumenta el nivel de respuesta.
Los nociceptores polimodales (PMN;
Polymodal Nociceptors units) estn relacionados con las fibras C-amielnicas. Se caracterizan por activarse ante estmulos mecnicos,
trmicos o qumicos, tener campos de recepcin pequeos, adaptarse lentamente y responder con ms intensidad a estmulos de
larga duracin.
Posteriormente a los estudios de Burgess y
Perl se han encontrado en el ser humano
otros subtipos de nociceptores (3):
Termorreceptores: se activan ante cambios de temperatura menores o iguales a un

grado centgrado en un rango de entre 30 y

40C. Habitualmente informan de los cambios trmicos normales. Sin embargo, algunos de ellos producen informacin nociceptiva ante estmulos trmicos de gran
intensidad (47-51C); a este ltimo grupo se
les denomina termonociceptores.
Mecanotermonociceptores: son fibras Adelta y C que responden ante estmulos mecnicos y/o trmicos de gran intensidad.
Mecanonociceptores de alto dintel de activacin de tipo C.
Nociceptores polimodales A-delta.
A NIVEL MUSCULAR las unidades nociceptivas constituyen el 75% de la inervacin
sensorial del msculo esqueltico, una vez
excluidos los receptores de traccin y estiramiento (4). Los nociceptores asociados a
las fibras A-delta actan tanto como HTM
como nociceptores polimodales, mientras
que los asociados a las fibras C lo hacen
como polimodales. Ambos responden a la
isquemia, a estmulos mecnicos de gran
intensidad y a agentes qumicos como la
bradiquinina, la serotonina y el cloruro potsico.
A NIVEL SEO las terminaciones nocicep toras inervan tanto el periostio como la parte
esponjosa del hueso, con fibras A-delta y C.
A NIVEL VISCERAL existe gran controversia sobre la existencia de nociceptores similares a los cutneos y musculares. Ms bien
parece que el dolor visceral est mediado por
fibras aferentes viscerales de los nervios simpticos, de las cuales slo un 19% llega a la
mdula. Dichos receptores responderan ante

Unidad Didctica 1. Captulo 1. Conceptos, Tipos de Dolor y Fisiopatologa

estmulos mecnicos (distensin y traccin) y

qumicos (inflamacin).
Respecto a los mecanismos de activacin
de los nociceptores y de la transmisin de la
informacin hablaremos cuando describamos los procesos neurofisiolgicos y bioqumicos del dolor.

Fibras Nerviosas Centrpetas

Constituyen la va de transmisin del impulso elctrico originado en los nociceptores hacia
el asta posterior de la mdula. Estos nervios
perifricos estn formados por fibras de distinto dimetro y velocidad de conduccin. Los somas de dichas fibras se encuentran en el ganglio de la raz raqudea posterior de cada
segmento medular.
Como el resto de las neuronas, cada clula
nerviosa est formada por un cuerpo celular,
las dendritas y el axn.
El cuerpo celular, o soma, suele tener forma
esfrica o piramidal y contiene el ncleo y la estructura bioqumica necesaria para la sntesis
de diferentes molculas. Las dendritas son expansiones del soma en forma de ramificaciones tubulares a travs de las cuales la neurona
recibe seales aferentes. El axn parte del cuerpo celular poniendo en intercomunicacin a
diferentes neuronas. Es ms largo y delgado
que las dendritas y presenta una ramificacin
distinta: sus ramas no nacen alrededor de toda
su estructura, sino generalmente en su terminacin. Acaba en unas minsculas bolsas denominadas botones presinpticos que contienen diversos neurotransmisores que son
liberados al espacio intersinptico al producirse una estimulacin adecuada.
Las fibras nerviosas, excepto en su origen y

terminacin, se encuentran envueltas en una

doble capa: el neurilema y la vaina de mielina.
El neurilema es una vaina constituida por las
clulas de Schwann, en el caso de los nervios
perifricos, y por oligodendrocitos, en el caso
del sistema nervioso central. Su cuerpo celular
forma un surco en el que se aloja el axn. Por
su parte, la vaina de mielina es una tnica
mucho ms gruesa, de naturaleza lipoproteica, que se forma a partir de las clulas
neurilemales enrolladas repetidamente alrededor de la fibra nerviosa. Se encuentra interrumpida por nudosidades profundas situadas a intervalos regulares de 1 a 3 mm llamados nodos
de Ranvier. Mientras que el neurilema est presente en toda clula nerviosa la vaina de mielina no lo est. As, en un nervio perifrico, alrededor del 75-80% de la poblacin axonal est
formada por fibras amielnicas, mientras que el
25-20% restante son fibras mielnicas.
Existe una relacin sistemtica entre el dimetro del axn, el espesor de la vaina mielnica, la distancia entre nodos de Ranvier y la
velocidad de conduccin del nervio. A ms
dimetro de axn mayor grosor en la vaina
de mielina que lo circunda, ms distancia entre nodos y, en consecuencia, ms rapidez en
la velocidad de conduccin. Por tanto las fibras mielnicas sern fibras de conduccin
ms rpidas que las amielnicas.
Los nervios perifricos estn formados por
fibras nerviosas rodeadas por fibrillas conjuntivales de trayecto longitudinal, que junto
con la membrana basal forma la vaina endoneural o endoneuro. El endoneuro se encuentra rodeado por fibras circulares que
forman el perineuro. A su vez, todos los fascculos estn contenidos en el epineuro, tejido conjuntivo laxo formado por tejido grueso, vasos sanguneos y linfticos.

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En funcin del dimetro y la velocidad de

conduccin se han clasificado las distintas fibras nerviosas en tres grandes tipos: A, B y C.
El tipo A est formado por fibras mielnicas
gruesas y rpidas, vehiculizadoras de sensaciones somticas. Se divide en los subtipos Aalfa, A-beta, A-gamma y A-delta. Las fibras
de tipo B tambin son mielnicas aunque poseen menor dimetro que las tipo A.
Vehiculizan la informacin vegetativa, y a diferencia de las anteriores, no presentan un
potencial ulterior negativo despus de la estimulacin. Las fibras tipo C son amielnicas y
constituyen ms de las dos terceras partes de
todas la fibras nerviosas perifricas. Pueden
transmitir gran cantidad de informacin aunque de manera muy lenta (Tabla 3).
La sensibilidad nociceptiva es vehiculizada
a travs de las fibras finas A-delta y C y quizs tambin por las de tipo B. La estimulacin
de las fibras A-delta provocara un dolor rpido, bien localizado y de duracin corta. La
estimulacin de las fibras C-amielnicas producira, en cambio, un dolor, difuso, poco localizado y ms persistente. Es lo que Bowsher
llama primer y segundo dolor respectivamente (5), y cuyas caractersticas principales aparecen en la tabla 4.
Al igual que otras fibras nerviosas las fibras nociceptoras A-delta y C-amielnicas llegan a la mdula espinal a travs de las races
raqudeas posteriores. Sin embargo, el 30%
de las fibras amielnicas que acceden a la mdula por el asta anterior son tambin fibras
nociceptivas, un 70% de ellas somticas y el
30% restante viscerales.
Independientemente del lugar de entrada a
la mdula, la sensibilidad nociceptiva termina
en el asta posterior de la mdula, donde se
establecen una serie de conexiones neurona-

10

les antes de ascender hacia centros superiores. Es lo que vamos a ver a continuacin.

Mdula espinal
Las fibras dolorosas entran en la mdula
espinal a travs del fascculo de Lissauer donde se dividen en una rama ascendente y otra
descendente y tras atravesar varios segmentos medulares, lo abandonan para penetrar
en el asta posterior.
Una metmera est formada por la zona
medular correspondiente y las races nerviosas que dan lugar al par raqudeo de ese nivel. Cada metmera tiene alrededor de
370.000 clulas, unas 120.000 fibras sensitivas y unas 6.000 motoras.
El Asta anterior: es el asta motora o eferente. Por ella sale la informacin y se realizan
fenmenos de integracin medular. De su
zona medial salen las aferencias hacia la
musculatura espinal y del tronco y de su zona
lateral hacia las extremidades.
El Asta posterior: desde lo ms externo a lo
ms medial podemos dividirlo en tres zonas:
cabeza, cuello y base. A la cabeza llega la informacin aferente exteroceptiva trmico-dolorosa y tacto-presin a nivel cutneo. Al
cuello llega la sensibilidad propioceptiva, y a
la base la sensibilidad interoceptiva. Todo el
asta posterior es una zona muy rica en fenmenos sinpticos y de integracin medular.
En 1952 Rexed (6) dividi la sustancia gris
de la mdula espinal del gato en 10 capas o
lminas, modelo citoarquitectnico aceptado
y adoptado por la mayora de los neurofisilogos modernos (Figura 2).
En los ltimos aos, estas lminas y su distribucin han sido revisadas a raz de investi-

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TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS

Fibras
Sensoriales
motoras

Velocidad
Conduccin
(m/s)

Fibras
Sensoriales

Dimetro
(MICRAS)

A-alfa

Ia y Ib

13-22

70-120

Motora
propioceptores
musculares

A-beta

II

8-13

40-70

Tacto.
Cinestesia

4-8

15-40

Tacto. Motora

1-4

5-15

Dolor. Temperatura

1-3

3-14

Dolor Visceral

0,2-1

0,2-2

Fibras
mielinizadas
A-gamma
A-delta

III

B
Fibras
amielnicas

C
(Erlanger
Gasser)

IV

Funcin

Dolor. Temperatura

(Lloyd)

Tabla 3.
gaciones posteriores. As Wall (7) propone el
siguiente modelo citoarquitectnico:

2. Neuronas activadas por fibras A-delta que

responden a estmulos trmicos inocuos.

Lmina I: capa ms superficial del asta posterior. Tambin llamada zona marginal est formada por tres grandes grupos de neuronas:

3. Neuronas activadas por fibras tipo C asociadas a nociceptores polimodales.

1. Neuronas activadas por fibras A-delta y C

que responden a estmulos mecnicos de
gran intensidad.

La lmina I es una zona especializada en la

recepcin de aferentes nociceptivos, y constituye uno de los puntos de origen del fascculo espinotalmico.

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Figura 2.
ocesos neurofisiolos de la nocipcin: transduccin,
nsmisin, modulan y percepcin.

NC Encefalina
PP Polipptido
aviario
pancretico
CCK Colecistokina
Sustancia P
OM Somatostatina
RH Factor liberador
tirotrofina
HT Serotonina
Angiotensina
Neurotensina
IV Polipptido
intestinal
vasoactivo
LG Factor liberador
de gastrina
ON xido ntrico
Dinorfina
MET Metaencefalina
O Receptores
de opioides

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CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DEL DOLOR SEGN BOWSHER

Aparicin
Estmulo adecuado
Receptores

Distribucin

Reaccin refleja
Efecto de la morfina

Primer dolor

Segundo dolor

Rpido

Lento

Pellizco-calor

Lesin tisular

Mecanonociceptores A-delta
Mecanotermonociceptores A-delta

Nociceptores polimodales

Superficie corporal
Boca y ano incluidos

Tejidos superficiales y profundos

Contraccin muscular fsica

Huida-retirada
Ligero o nulo

Contraccin muscular tnica

Rigidez-inmovilidad
Supresin del dolor

Tabla 4.
Tomado de Alexander, J.I. y Hill, R.G. (1987) Postoperative pain control. Blackwell Scientific Publications. Oxford.

Zona gelatinosa de Rolando (Lminas II y

III de Rexed): subdividida en dos zonas: interna (IIi) y externa (IIe). La regin interna responde a aferencias no nociceptivas; la externa se activa con informacin proveniente de
las fibras A-delta y C nociceptoras. Ramn y
Cajal (8) encontr dos grupos de neuronas
diferenciados en la sustancia gelatinosa:
1. Clulas en tallo: su cuerpo se encuentra
entre las lminas I y II, aunque sus arborizaciones dendrticas se extienden a lo largo de toda la lmina II llegando incluso
hasta la II y la IV. Al ser excitadas por el es-

tmulo nociceptivo envan impulsos excitadores adicionales a las zonas de proyeccin situadas en la zona marginal.
2. Clulas en isleta: sus cuerpos neuronales
se encuentran en la lmina II, poseyendo
ramificaciones longitudinales que se limitan a la misma regin. Es muy probable
que sean interneuronas inhibidoras que
controlen la transmisin nociceptiva a nivel
del relevo de 2 orden en el asta posterior.
Lmina IV: formada por una amplia capa
de neuronas de gran tamao cuyas dendritas

13

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se extienden transversal y dorsalmente llegando hasta la lmina II. Responden a estmulos mecnicos no nociceptivos de conduccin rpida y bajo nivel de activacin. Es
una zona no nociceptiva.
Lmina V: junto a la lmina IV constituye el
llamado ncleo propio. Est formada por neuronas de gran tamao con arborizacin transversal. Se las conoce como neuronas de amplio
margen de respuesta (Wide Dynamic Range),
ya que al aumentar la intensidad del estmulo
aumenta su frecuencia de descarga.
Responden a estmulos de alto y bajo umbral,
nociceptivos e inocuos, procedentes de la piel y
de tejidos profundos, as como a estmulos de
origen visceral transmitidos por fibras A-beta,
A-delta y C. Junto a las neuronas de la lmina
I constituyen el grupo celular ms importante
en la transmisin nociceptiva hacia el cerebro.
Lmina VI: sus celulas forman la columna de
Clarke, frontera ventral del asta posterior de la
mdula. Responden a estmulos inocuos de
bajo umbral provenientes de los msculos, a
estmulos cutneos de bajo y alto umbral y a
estmulos de origen visceral. Esta lmina es un
importante lugar de recepcin y transmisin de
la informacin nociceptiva ascendente, realizada a travs de las neuronas especficas llamada
neuronas de clase III o nociceptivas puras.
Lmina VII: forma parte del asta anterior
de la mdula. Parece participar, en cierta medida, en la recepcin nociceptiva, a travs de
la excitacin ante gran variedad de estmulos,
por mecanismos indirectos a partir de otras
neuronas.
Lminas VIII, IX y X: parecen estar poco
relacionadas con el dolor, aunque es necesaria una mayor investigacin al respecto.

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Alejandro Miranda (9) recoge en su captulo sobre las bases anatmicas del dolor un
cuadro-resumen del papel de las diferentes
lminas en la nocicepcin que, por su inters,
reproducimos en la tabla 5.

Fibras ascendentes
Las fibras ascendentes transmiten la informacin nociceptiva medular hacia los centros
superiores del sistema nervioso central. Los
diferentes axones medulares se agrupan en
forma de haces o fascculos que, a partir de
diversas localizaciones en la sustancia blanca
medular, se dirigen en sentido ascendente
hacia los centros supraespinales y el cerebro.
De los fascculos ascendentes que surgen de
la mdula, hoy se aceptan como involucrados
en el dolor los siguientes:
- Fascculo espinotalmico.
- Fascculo espinorreticulotalmico (o espinorreticular).
- Fascculo espinocervicotalmico.
- Fibras postsinpticas de los cordones
posteriores.
- Vas propioespinales multisinpticas.
Estos fascculos se agrupan en dos sistemas diferentes segn su constitucin:
1. Sistema multisinptico: formado por mltiples neuronas articuladas entre s. Es el
caso de las fibras espinorreticulares y
propioespinales multisinpticas.
2. Sistema oligosinptico: formado por una o
dos neuronas. Constituido por las vas espinotalmicas, espinocervicotalmicas y postsinpticas de los cordones posteriores.

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TERMINACIN DE LAS DIFERENCIAS A NIVEL MEDULAR

Las fibras C-amielnicas parecen terminar en las lminas I, IIe, V y VI.
Las fibras A-delta parecen terminar en las lminas I, IIe, V y probablemente, en la VI.
Las fibras A-beta parecen enviar sus colaterales a las lminas III, IV y V.
Las fibras A-alfa parecen enviar sus colaterales a las lminas IV y VI.

CARCTER O FUNCIONALISMO PRIORITARIO DE LAS LMINAS

Las lminas I, V y VI son fundamentalmente nociceptivas.
Las lminas III y IV son no nociceptivas.
La lmina II nociceptiva en su capa externa y no nociceptiva en su capa interna.
Las lminas I y V presentan convergencia cutaneomusculovisceral, fenmeno que
parece hacerse extensivo a la lmina VI.

TIPO NEURAL PREDOMINANTE

A nivel del asta posterior medular, la informacin sensorial es procesada por diferentes
clases de neuronas que pueden clasificarse en:
a) Neuronas de clase I, no nociceptivas: son excitadas por mecanorreceptores y se encuentran fundamentalmente a nivel de las lminas III, IV y V.
b) Neuronas de clase II, multirreceptoras, de amplio rango o convergentes: son excitadas
tanto por mecanorreceptores como nociceptores, respondiendo a una gran variedad
de estmulos, inocuos o nociceptivos, procedentes de diferentes partes del organismo.
Se encuentran en las lminas I, V y VI. Parecen llevar informacin sobre la intensidad
y localizacin espaciotemporal del estmulo en cuestin.
c) Neuronas de clase III, nocirreceptoras: son excitadas slo por estmulos nociceptivos
que activan los nociceptores correspondientes. Aparecen en las lminas I, IIe y VI.

Tabla 5.
Tomado de
Miranda,
A. (1992)

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Fascculo espinotalmico
En realidad la va espinotalmica no est
formada por un solo fascculo, sino por dos:
el fascculo espinotalmico lateral (que vehiculiza la sensibilidad trmica y dolorosa) y el
fascculo espinotalmico anterior o ventral
(relacionado con la sensibilidad tctil protoptica). Ambas ramas del mismo fascculo se
originan, fundamentalmente, en las lminas I,
IV, V y VI del asta posterior de la mdula, en
las zonas marginal y del ncleo propio.
Funcionalmente, el haz espinotalmico est
compuesto por cuatro tipos de neuronas:
1. Neuronas de rango estrecho (o de clase I):
se encuentran en las lminas IV y V y slo
responden a estmulos tctiles inocuos.
2. Neuronas profundas de las lminas IV y V.
Responden a estmulos propioceptivos.
3. Neuronas de amplio rango (o de clase II):
se encuentran en la lmina V y responden
a estmulos mecnicos, trmicos y qumicos de origen cutneo, muscular y visceral.
4. Neuronas nociceptoras (o de clase III): localizadas en la lmina I, slo responden a
estmulos nociceptivos de alta intensidad.
Los axones de estas neuronas cruzan la lnea media de la mdula por la comisura anterior para llegar al cordn anterolateral del
lado opuesto, donde se hacen ascendentes y
van siendo desplazadas superficialmente a
medida que se incorporan los segmentos
ms craneales. Ambos fascculos (lateral y
anterior) discurren unidos hasta el bulbo raqudeo donde el fascculo anterior se une a

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las fibras del sistema lemniscal, que conduce

la sensibilidad tctil epicrtica y propioceptiva
consciente. A medida que las fibras de este
haz ascienden hacia el tlamo se produce
una notable reduccin en su nmero, especialmente en el tronco del encfalo. Por su
parte, el fascculo lateral (nociceptivo) atraviesa sin interrupcin el bulbo, la protuberancia
y el pednculo cerebral, donde vuelve a unirse al fascculo anterior para terminar ambos
en el ncleo posteroventral del tlamo.
A nivel mesenceflico en el fascculo espinotalmico lateral se presentan dos componentes diferenciados: el neoespinotalmico y el paleo espinotalmico. El primero
es filogenticamente ms avanzado que el
segundo (de ah su nombre) y parece estar
formado por fibras de gran longitud que
contactan directamente con los ncleos
ventroposterolaterales y posteriores del tlamo. Es una va de conduccin rpida relacionada con el dolor agudo o primer dolor.
Por su parte, el componente paleoespinotalmico est formado por fibras amielnicas
de trayecto corto con mltiples sinapsis y
por tanto con una velocidad de conduccin
mucho ms lenta. Se cree que este sistema
participa en la transmisin del dolor difuso
o segundo dolor.

Fascculo espinorreticulotalmico
Si la va espinotalmica resultaba fundamental en los procesos discriminativos sensoriales dolorosos, la va espinorreticular lo
es en el componente afectivo-emocional del
dolor. Esta va se origina en las lminas VII y
VIII del asta anterior de la mdula, aunque algunos autores indican que las lminas IV, V y

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VI tambin podran estar involucradas.

Asciende conjuntamente con la va espinotalmica hasta el tronco del encfalo donde se
separa para hacer sinapsis en las neuronas
de la formacin reticular.

de forma proporcional a la intensidad de la

estimulacin. Sus puntos de proyeccin son
los centros bulbares especficos, donde se
encuentra una segunda neurona que finaliza
en el tlamo y en la corteza.

Fascculo espinocervicotalmico

Vas propioespinales
multisinpticas

Se origina en las lminas III y IV del asta

posterior de la mdula, ascendiendo por el
cordn lateral del mismo lado hasta el ncleo
cervical lateral a la altura de C1 y C2. Aqu
cruza la lnea media integrndose en el cordn anterior y lemnisco medio (a nivel bulbar) para acabar proyectndose en el ncleo
ventroposterolateral del tlamo.
Aunque la participacin de esta va ascendente en el dolor est bien demostrada en los
animales, en el caso de los hombres parece
tener escasa consideracin. Su papel parece
reducirse a conducir estmulos nociceptivos
de poca importancia y a integrar las respuestas motoras provenientes de la corteza.

Fibras postsinpticas de los

cordones posteriores
Estn formadas por los haces de Goll y de
Burdach. Tradicionalmente se asocian con la
transmisin de la sensibilidad propioceptiva
consciente, sin tener nada que ver con el dolor. Sin embargo, estudios recientes (10) parecen relacionar con la transmisin nociceptiva
determinadas fibras postsinpticas que discurren en el cordn posterior. Un grupo de
estas fibras, originadas en las lminas IV, V y
VI del asta posterior de la mdula responden
a estmulos trmicos de carcter nociceptivo

Junto con las fibras espinorreticulares

constituyen el sistema multisinptico de
transmisin ascendente del dolor. Est formado por neuronas de axn corto, originadas en las lminas ms profundas del asta
posterior medular, que tras numerosas sinapsis con otras neuronas se proyectan hacia la formacin reticular del tallo y de all a
los ncleos talmicos intralaminares.
De las distintas vas propioespinales multisinpticas parecen estar relacionadas con la
transmisin nociceptiva las siguientes:
- Tracto de Lissauer: conjunto de fibras que
naciendo en la sustancia gelatinosa se extienden desde la periferia del asta posterior
hasta la superficie medular. Desde aqu ascienden a lo largo de 5 o 6 segmentos medulares.
- Tracto dorsal intracornual: pequeas fibras
mielinizadas que discurren longitudinalmente a travs de la parte interna o medial
de las lminas IV y V, procedentes de neuronas intrnsecas a la mdula espinal.
- Fibras mdulo-hipotalmicas: ponen en
conexin directa la mdula y el hipotlamo, implicando a la estructura dienceflica
en la modulacin nociceptiva.

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Centros superiores del dolor

Al principio de este captulo nos referamos a la experiencia dolorosa como una experiencia compleja que va ms all de la nocicepcin. En efecto, el dolor, no es slo
sensacin; podemos decir que aparte de sensacin es percepcin, es emocin, es cognicin y es comportamiento.
Al hablar del dolor como percepcin entendemos que el paciente puede localizar el
lugar de la estimulacin y discriminar caractersticas cualitativas de su dolor. En definitiva, el sujeto es capaz de elaborar la sensacin
que le llega: percibe.
El componente afectivo permite al individuo
identificar su dolor como una experiencia desagradable. Las consecuencias del tinte emocional que un sujeto da a su dolor son, a veces,
tan importantes como el propio proceso nociceptivo. No tenerlas en cuenta significara reducir el dolor a su componente ms sensorial.
El decir que el dolor es cognicin supone el
aceptar una elaboracin mental de la experiencia dolorosa. El sujeto piensa de forma positiva
o negativa sobre su dolor y los resultados de
su pensamiento influyen sobre el proceso
morboso. Adems, relaciona su dolor actual
con sucesos similares ocurridos en el pasado;
los integra mnsicamente.
Por ltimo, hay comportamientos asociados
con el dolor (en especial con el crnico) que
son harto conocidos y definitorios de este tipo
de pacientes. Las quejas, los cambios en la conducta, el absentismo laboral y otros muchos
comportamientos vienen inevitablemente unidos al dolor y como tal, hay que considerarlos.
Ahora bien, hablar de un componente perceptivo, afectivo, cognitivo y comportamental
del dolor nos ha de llevar a interrogarnos so-

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bre las estructuras anatmicas y los procesos

psicofisiolgicos subyacentes a los mismos. De
otro modo caeramos en un mentalismo cuasifilosfico, poco fructfero para nuestros intereses. As se sabe que el componente perceptivo
se asienta, en parte, sobre la actividad cortical
de las reas somatosensoriales S1 y S2 de las
regiones parietal paracentral e inferior; el afectivo involucra la actividad del sistema lmbico y
de las reas de asociacin frontales; el componente mnsico-cognitivo est sustentado en la
porcin infero-interna del lbulo temporal; el
aspecto comportamental implica la actividad
del tlamo, el hipotlamo y el crtex. Veamos
cada una de ellas.

El tlamo
El tlamo es un conjunto de ncleos dienceflicos donde confluyen todas las vas sensitivas aferentes (a excepcin de la olfatoria).
En el caso del dolor acta como un verdadero regulador de las aferencias nociceptivas,
filtrando la informacin que ha de llegar a la
corteza.
Los ncleos talmicos implicados en el dolor son los siguientes:
- Ncleo ventroposterolateral: se encuentra
en la zona ventral del bloque lateral. A l
llegan las aferencias de la va neoespinotalmica. Est relacionado con el anlisis
perceptivo de la informacin nociceptiva
vinculada con el primer dolor. Forma parte del sistema lemniscal y sus aferencias
se proyectan en las reas corticales somatosensoriales S1 y S2. Tambin recibe
aferencias del fascculo espinocervicotalmico.

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- Ncleos intralaminares y paralaminares:

constituyen el final de la va paleoespinotalmica relacionada con el segundo dolor,
el dolor difuso. Aunque su papel se inscribe fundamentalmente en el control motor
subcortical, parece estar relacionado con
ciertas reas asociativas frontales, con el
hipotlamo y el sistema lmbico a travs
del sistema medial. Tambin acaba en
esta zona la va espinorreticulotalmica en
su componente espinomesenceflico.
Adems, estos ncleos sirven como estacin de relevo a las vas propioespinales
multisinpticas que conectan la mdula
con el hipotlamo.
- Zonas ventropostero posteriores y medias
del ncleo ventral-posterior: tambin sirven
como zona de finalizacin del haz espinotalmico, aunque su importancia radique
ms en las aferencias sensoriales no nociceptivas de dicho haz que en las nociceptivas.
La importancia del tlamo no slo radica
en la recepcin de las aferencias nociceptivas. Tras una primera elaboracin de las
mismas, el tlamo pone en interconexin a
la corteza con estructuras inferiores como
el hipotlamo o el sistema lmbico, para actuar de modo eficaz de acuerdo con la respuesta elaborada a nivel cortical. Esto se realiza a travs de dos grandes grupos de
fibras tlamo-corticales:
- Fibras originadas en el NVP, que a lo largo del brazo occipital de la cpsula interna llegan a la corteza del lbulo parietal,
a las reas 1, 2 y 3 de Brodmann (reas
somestsicas I y II).

- Fibras originadas en los ncleos intralaminares que se proyectan de forma difusa a zonas tanto sensoriales como motoras. Este ltimo grupo de fibras parece
tener una conexin descendente a niveles
tlamo-hipotalmico y tlamo-subcortical. Esto pondra de manifiesto la importancia de las manifestaciones neurovegetativas y comportamentales que acompaan
al dolor y que, en ocasiones, son ms importantes que el estmulo desencadenante.
En cualquiera de los dos tipos de fibras la
conexin tlamo-cortical es siempre homolateral, como parece demostrado en una serie experimental en la que, extirpando el
crtex, de un lado se observa la atrofia de
los ncleos talmicos del mismo lado. La
analgesia contraletaral resultado de la extirpacin, se explica por la decusacin producida a niveles subtalmicos.

El sistema lmbico
El sistema lmbico est constituido por
complicados circuitos neuronales localizados debajo de los hemisferios cerebrales.
Estos son centros que coordinan la respuesta emotiva, centros de placer, de la
conducta sexual y de la conducta agresiva.
Tambin hay una serie de circuitos que intervienen en la formacin de la memoria. En
cualquier caso su actividad est modulada
por otra serie de circuitos establecidos con
las reas conscientes de la corteza.
Funcionalmente controla la conducta y los
impulsos emocionales.
En la reaccin emocional frente al dolor se
encuentra involucrado, principalmente, el

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sistema lmbico, constituido por la porcin

telenceflica ms primitiva (hipocampo,
septum y amgdala) y por formaciones ms
recientes (circunvoluciones del hipocampo
y del cuerpo calloso, parte rostral de la corteza temporal y rea inferoexterna del lbulo temporal).
La conexin entre los sistemas afectivos y
las vas de transmisin del dolor pueden tener lugar por dos mecanismos:
1. Por debajo del sistema lmbico, mediante
control neuro-hormonal de sustancias
endgenas que puedan tener significa+
cin alggena: bradiquininas, iones K y
serotonina, principalmente.
2. Por encima del sistema lmbico, a partir
del neocrtex, mediante los sistemas corticales moduladores de la actividad talmica, troncoenceflica y medular, principalmente sobre la formacin reticular
que influencia directamente las vas del
dolor.

El hipotlamo
El papel del hipotlamo en el dolor parece
estar relacionado con la produccin de
estmulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal. La estimulacin elctrica de ciertas regiones hipotalmicas provoca analgesia, pareciendo estar mediado este efecto por
la accin de los ncleos de la sustancia gris.
No en vano la relacin entre ambos ncleos
se realiza de forma periventricular. Sin embargo, an necesitamos ms investigacin
respecto a la funcin del hipotlamo en la
modulacin del dolor.

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La corteza cerebral
Es el centro final de las aferencias nociceptivas y la principal responsable de las
respuestas frente al dolor.
La corteza cerebral va a intervenir en
cuatro componentes principales del dolor:
perceptivo, afectivo, mnsico y vscero-hormonal:
- Perceptivo: relacionado con la actividad
de las reas somatosensoriales S1 y S2
de las regiones parietales parecentral e
inferior vehiculizado a travs del sistema
lemniscal.
- Afectivo: en l estn involucradas neuronas de las regiones asociativas de los lbulos frontales, as como las regiones
cingular y orbitofrontal.
- Mnsico: su sustrato anatmico cortical
es la porcin inferointerna del lbulo
temporal relacionado, a su vez, con sectores corticales parietales y frontales a
travs de fibras de asociacin intracortical.
- Vscero-hormonal: regulada por fibras
crtico-talmicas y tlamo-hipotalmicas.
Aunque an falta mucho por descubrir
sobre el papel de la corteza cerebral, tanto
en la activacin como en la inhibicin del
dolor, no podemos dejar de olvidar su importancia. Quizs slo el paso de los aos y
de las investigaciones nos vayan acercando
a ese enigma llamado cerebro.

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