INMOVILIZACION PROLONGADA.

RESUMEN: Ampliamente usados por muchos aos para el manejo de

traumatismos y enfermedades agudas, el reposo en cama y la inmovilizacin han
sido estudiados en forma muy acabada durante las ltimas dcadas,
demostrndose que los efectos perjudiciales de estos mtodos teraputicos
superan, por un gran margen, los efectos beneficiosos. Es as como se ha
entendido que si bien la falta de actividad favorece la curacin del rgano enfermo,
igualmente causa un enorme deterioro en los rganos no afectados,
comprometiendo no slo a un sistema corporal, sino que prcticamente a todos los
sistemas del organismo. Esta disfuncin mltiple se conoce como
desacondicionamiento y se comporta como una entidad clnica separada y
diferente del cuadro que le dio origen, conduciendo a complicaciones severas de
difcil manejo y largo tratamiento.
En el presente trabajo se revisan las causas que generan un estado de
inmovilizacin prolongada, se describen sus principales efectos negativos y se
entrega un visin de las acciones preventivas frente al tema.
Palabras Claves : Inmovilizacin prolongada. Causas. Complicaciones. Prevencin.
SUMMARY: The deleterious effects of prolonged bed rest and immobility have
been increasingly recognized during the last decades. Although these therapeutic
methods have been widely used for many years in the management of traumatic
diseases and acute illness, the fact that they lead to severe complications has
become well understood. The modern concepts regarding prolonged bed rest and
immobility have assumed that inactivity fosters healing of the affected parts of the
body and that this same physical inactivity can be harmful to the unaffected ones.
The deleterious effects are not confined to one body system. Most of the systems
can be involved, resulting in multiple dysfunctions that may be grouped together
under the general term deconditioning. Deconditioning may be considered a
separate disease entity from the original process that led to a curtailment of normal
activity, which creates difficult problems to manage and long treatments to face.
This article gives information related to the etiology of immobilization, its
widespread effects and the prophylactic approaches.
Key Words: Prolonged immobilization. Causes. Complications. Prevention.

INMOVILIZACION PROLONGADA.
A) INTRODUCCION:
Desde los comienzos de la Historia se ha reconocido que el ejercicio posee
efectos beneficiosos para el organismo, mientras que la inactividad conduce a su
deterioro. Tal vez fue Maimnides, en el ao 1199 AC, quien mejor lo sealara en
su texto Tratado de Higiene, donde deca: Todo aquel individuo que lleve una
vida sedentaria y no practique ejercicio, aunque ingiera buenos alimentos y se
cuide a s mismo de acuerdo a los principios mdicos apropiados, tendr slo das
de dolor y ver a su fuerza desvanecer.
Es as como a lo largo de la evolucin humana, en todas las culturas y pueblos,
siempre ha habido mdicos que ensearon diversas formas de ejercicio a los
pacientes, con el fin de tratar sus dolencias. Sin embargo, hacia la segunda mitad
del siglo XIX, e incluso en los primeros aos del siglo XX, la Medicina comenz a
promover largos perodos de reposo en cama y de inactividad, para mejorar
numerosos trastornos. Si bien esta forma teraputica tuvo xito muchas veces, no
se tard en evidenciar que los efectos adversos del reposo eran muy frecuentes y
desproporcionadamente ms graves que la condicin que motiv originalmente su
prescripcin (1,2).
Durante las ltimas cuatro dcadas se ha venido conociendo cada vez ms y
mejor los efectos secundarios de la inmovilizacin prolongada (IP). Actualmente se
tiene muy clara su doble accin: por una parte la curacin del rgano afectado y,
por otra, el dao sobre los segmentos no afectados (1,2,3).
Los conocimientos respecto al tema se han desarrollado, igualmente, en la medida
que se ha ido conociendo ms a fondo el proceso de envejecimiento, porque tanto
ste como la inactividad conducen a condiciones de deterioro similares (4).
A la luz de los tiempos modernos cabe sealar, adems, los avances derivados de
los programas espaciales, los que han proporcionado informacin referente al
estado de falta de gravedad, muy semejante, en la prctica, a una situacin de
inmovilizacin (1).
Los efectos nocivos de la IP no respetan sexo ni edad, pero se sabe que los
enfermos crnicos, los aosos y la poblacin discapacitada constituyen los grupos
ms susceptibles (3,5,6).
La base del problema se encuentra en el hecho que los efectos negativos no se
restringen slo a un sistema corporal, sino que el compromiso es mltiple. De este

modo, se ven afectados los siguientes sistemas: Msculo-Esqueltico, Cardiovascular, Tegumentario, Respiratorio, Genitourinario, Metablico, Endocrino,
Gastrointestinal y Nervioso (1,2,5,7).
La inmovilizacin puede definirse como una restriccin o limitacin fsica de los
miembros y del cuerpo para realizar acciones como giros, adquisicin de la
posicin sedente y deambulacin, debido a diferentes causas (7). Esta situacin
conduce a una disfuncin multisistmica que, en conjunto, se conoce bajo el
trmino general de desacondicionamiento y que corresponde a una entidad clnica
diferente y separada del proceso original que la motiv (1,2).
La etiologa de una IP se puede encontrar principalmente asociada a las
siguientes condiciones (7):
-

Enfermedades e injurias neuromusculoesquelticas.

Tratamientos ortopdicos como yesos, corsets, rtesis y frulas.
Patologas crticas que requieran de reposo en cama.
Estadas prolongadas en posiciones de gravedad reducida tales como
sedestacin o reclinacin.
Estado de ingravidez en el espacio (donde los movimientos no estn
restringidos pero ocurren sin fuerzas en contra).

B) EFECTOS POR SISTEMA:

SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO.
La funcin primaria del sistema msculo-esqueltico es mantener la posicin
erecta del cuerpo, lograr la deambulacin y permitir la realizacin de las
actividades de la vida diaria (AVDs). La IP y el reposo en cama generan una
amplia gama de efectos negativos en l, destacando la debilidad muscular por
desuso, las contracturas, los procesos degenerativos articulares y la osteoporosis
(1,8-11). A continuacin se revisarn los efectos deletreos de acuerdo a las
diferentes estructuras que conforman este sistema:

1) MSCULOS:
La inactividad o el reposo en cama prolongados producen importantes cambios en
los msculos, especialmente en aqullos de las extremidades inferiores (EI), tales
como el cudriceps y el triceps sural. Estos forman parte de los llamados
msculos antigravitatorios, utilizados para resistir la gravedad y permitir la
bipedestacin y la deambulacin (1,11,12). A mayor tamao del msculo, mayor
rapidez en la prdida de su fuerza. Los msculos ms grandes la ven reducida a
una velocidad que corresponde al doble de aqulla de los ms pequeos (1). Este
efecto cobra gran importancia en los grandes grupos musculares encargados de la
marcha, en los que una disminucin de su fuerza se asocia a mayor lentitud en la
deambulacin (13).
De acuerdo a Bloomfield, bajo una condicin de reposo estricto en cama el
msculo pierde aproximadamente del 6% al 40% de la fuerza inicial entre las 4 a 6
semanas de comenzado el reposo (8). Otros autores mencionan una prdida del
10% al 20% de la fuerza muscular inicial por semana (1% a 3% por cada da),
observndose el mayor grado de prdida durante la primera semana, con una
estabilizacin hacia las semanas 3 5, resultando los msculos con una fuerza
del 25% al 40% del estado original y observndose un cambio en la composicin
corporal ya que aumenta la proporcin de tejido adiposo (1,11).
El grado de prdida vara entre los diferentes msculos. En dos estudios, uno
utilizando voluntarios inmovilizados con yeso desde la regin umbilical hasta los
pies por 6 a 7 semanas, y otro con voluntarios en reposo estricto por 5 semanas,
se logr demostrar que la mayor cada en la fuerza muscular se produce en los
msculos flexores plantares (1,14).
La prdida de fuerza muscular se acompaa de atrofia, demostrndose cambios
severos en este sentido entre las 4 a 6 semanas de inmovilizacin (8). Los
fenmenos atrficos se pueden evidenciar midiendo la seccin transversal de
algunos msculos de las EI a travs de mtodos imagenolgicos (1). Un estudio
por medio de Tomografa Axial Computarizada (TAC) permiti observar que la
disminucin de la seccin transversal del cudriceps, luego de un mes de
inmovilizacin con yeso, haba disminuido en un 27% (15). En otra investigacin,
en la cual se desarroll un modelo que simulaba los efectos de la microgravedad
sobre la masa msculo-esqueltica despus de mantener las EI sin carga por
medio de la marcha con bastones, se midi a travs de TAC el rea de seccin
transversal del cudriceps, hallndose una disminucin del 16% al mes de iniciado
el estudio (16).
Adems de la TAC, la Resonancia Nuclear Magntica (RNM) presta una enorme
utilidad al momento de documentar la atrofia muscular. Incluso parece ser la
herramienta ms sensible para detectar cambios de volumen en los msculos de
las EI, tal como lo reportan Ferrando y col., quienes encuentran que la RNM
4

permite pesquisar variaciones de masa muscular de apenas un 3%, luego de una

semana de reposo estricto (17).
Aparte de los cambios macroscpicos el msculo inmovilizado muestra cambios a
nivel de fibras. En experimentos llevados a cabo con ratas sometidas a inactividad
forzada, los msculos flexores plantares manifestaron una disminucin que
implicaba fundamentalmente a las fibras lentas tipo I y IIA (18-21). Las fibras
afectadas tienden a degenerar y a originar estructuras no contrctiles, fenmeno
que es ms patente en posiciones de acortamiento, mientras que el estiramiento
acta con un efecto protector (1).
A nivel de la unin miotendinosa es posible detectar una importante disminucin
de la fuerza (20).
No slo existen alteraciones morfolgicas en el msculo que no se mueve:
tambin hay cambios histoqumicos. Dentro de dichos cambios destaca la
alteracin de la actividad enzimtica de la clula muscular, con disminucin de los
fenmenos oxidativos, situacin que conduce a una baja en la tolerancia al dbito
de O y a una acumulacin ms precoz y ms duradera de cido lctico en el
msculo, con disminucin de las reservas de ATP y glucosa y de la capacidad de
utilizar los cidos grasos (11,22,23).
2

La inmovilizacin tambin es causa de variaciones en la actividad elctrica del

msculo, la cual se ve disminuida, al igual que en la unin mioneural (1).
2) TEJIDOS BLANDOS PERIARTICULARES:
El fenmeno principal en estos elementos es la contractura, que se define como la
limitacin del rango de movimiento articular pasivo, usualmente debido a una
alteracin del tejido conectivo periarticular, llegando en casos ms avanzados al
compromiso de tendones, ligamentos, msculos y articulaciones. No tratada
conduce a la anquilosis articular. La contractura es causa de mayor inmovilizacin
(1,11).
Producto de la inactividad, en el tejido periarticular se registra una reorganizacin
con reemplazo tisular por material ms denso, el cual contiene una mayor cantidad
de uniones cruzadas de colgeno. Este proceso puede comenzar luego de una
semana de inmovilizacin (1,11,24).
La evolucin de la contractura en el tiempo muestra, en el caso del tejido
muscular, una etapa precoz donde participan las estructuras intrnsecas de
soporte y el perimisio, y, posteriormente, una etapa donde el factor central es el
acortamiento de la fibra muscular debido a la disminucin del nmero de
sarcmeros (1).
5

Si bien hay algunos trastornos que predisponen al paciente a sufrir de

contracturas, el elemento causal nico corresponde a la ausencia de movilizacin
de las articulaciones. Tres factores bsicos desempean un rol importante en esta
situacin: la posicin de los miembros, la duracin de la inmovilizacin y la
movilizacin de las partes no afectadas (1).
En los pacientes que permanecen en cama, la tendencia a desarrollar contracturas
es favorecida por la posicin que les genera mayor comodidad y mayor alivio del
dolor, es decir: hombros en rotacin interna, caderas y rodillas en flexin, y
plantiflexin de tobillos. Lo anterior empeora si existe edema, dolor, infeccin local,
dficit de circulacin, espasticidad y disbalances musculares (1,11).
Las contracturas musculares afectan principalmente a los msculos biarticulares,
fundamentalmente a los isquiotibiales, los gemelos y los tensores de la fascia lata.
La contractura de los flexores de cadera produce un acortamiento del paso,
haciendo que el paciente camine sobre la base de los dedos, con un aumento de
la lordosis lumbar, y, por razones biomecnicas, que se produzca un acortamiento
de los isquiotibiales, lo cual lleva a flexin de rodillas. De hecho, la causa ms
frecuente de contractura de rodillas es el acortamiento de los tendones de los
msculos isquiotibiales. Si la contractura en flexin tiene 30 o ms, hay un
aumento del consumo global de energa durante la marcha, por una elevacin del
trabajo del cudriceps en un 50% (7,11). Por otra parte, el acortamiento de los
gemelos y de los sleos es la razn ms frecuente de contractura en plantiflexin
(7,11). Tanto el flexo de rodillas como la plantiflexin conducen a una mayor
tensin articular, en rodillas y metatarsos, con el consiguiente dolor al apoyar el
peso (11).
3) LIGAMENTOS Y TENDONES:
Estas estructuras estn formadas principalmente por fibras de colgeno tipo I, de
disposicin longitudinal y paralelas entre s, muy resistentes a la traccin. Su
alineamiento en paralelo se ve incrementado por el estrs longitudinal sobre stas.
Si existe inactividad, dicho estrs desaparece y crea un desorden en la disposicin
de las nuevas fibras que se forman. Por otra parte el turnover del colgeno
aumenta, disminuyendo su masa y su contenido acuoso y de glicosaminoglicano,
favoreciendo la creacin de enlaces cruzados que otorgan muy poca flexibilidad.
Una vez establecida la alteracin de ligamentos y tendones, toma meses a aos
obtener una recuperacin completa (1,7).
4) HUESOS:
El tejido seo se encuentra normalmente en un estado de equilibrio dinmico entre
la formacin y la resorcin. Sobre l acta el estrs al cual se halla sometido (Ley
6

de Wolff), siendo el principal factor el soporte del peso corporal (1,25).

La prdida del estrs sobre los huesos conduce a un predominio de la actividad
osteoclstica, con lo cual se reduce la masa sea y se produce osteoporosis, la
que alcanza un peak mximo hacia las 4 6 semanas. En estudios efectuados
con ratas se observ que este hecho se inicia a partir de las 30 horas de estar
instalada una IP (1).
La prdida de la masa sea vara segn el tipo de inmovilizacin y la parte del
cuerpo afectada, siendo las EI las ms comprometidas (1,8,10,26). Para ilustrar se
puede sealar que estudios en humanos han indicado que, a nivel del calcneo, la
prdida del contenido mineral va de un 25% a un 45% despus de 30 a 36
semanas de reposo en cama (1). Analizando otros segmentos se ha visto que en
las vrtebras el contenido mineral cae hasta en un 1% semanal, si existe IP,
pudiendo alcanzar hasta un 50% de prdida (1).
Tras una inmovilizacin, la masa sea no se recupera sino hasta semanas o
meses despus de que la masa y fuerza musculares se han restablecido. De esta
manera, existe un gran riesgo de fracturas cuando los pacientes retornan a la
deambulacin (1,25,27). El ejercicio puede no revertir la prdida de hueso cuando
sta ya se ha presentado, aunque puede ser capaz de demorar la progresin de la
misma (12).
Junto con la osteoporosis se encuentra otro problema adicional, correspondiente a
la hipercalcemia. Este trastorno se registra con particularidad en varones
adolescentes que han sufrido injurias traumticas. En la medida que sus huesos
se van reabsorbiendo, los niveles de calcio srico van hacindose ms elevados,
pudindose presentar sntomas tales como nuseas, vmitos, dolor abdominal,
letargo, debilidad muscular y anorexia. De no mediar un tratamiento oportuno la
evolucin del cuadro puede llevar a la muerte (1,28,29).
La osificacin heterotpica, condicin en que existe un crecimiento de hueso en
zonas anormales, generalmente alrededor de las articulaciones, es otro fenmeno
observado en situaciones de IP. Sin embargo, no estara causado propiamente por
este hecho sino que ms bien relacionado con la presencia de traumatismos e
injurias neurolgicos (como ocurre con los lesionados medulares) (2,7,11,29) o
con contusiones directas sobre los msculos (1).
5) ARTICULACIONES:
El cartlago hialino de las articulaciones no se nutre directamente del flujo
sanguneo, sino que recibe nutricin a travs de un mecanismo de imbibicin,
producido por los cambios de presin desde el interior hacia el exterior de ste
(7,30,31).
7

Durante la inmovilizacin el fenmeno de la imbibicin cesa y el cartlago se hace

dependiente del simple mecanismo de difusin para obtener sus nutrientes, no
logrando suplir sus necesidades y comenzando, de esta forma, un deterioro
articular (10). Con este evento se comprometen las superficies articulares,
apareciendo zonas erosivas y reas de presin anmala que son capaces de
provocar procesos de necrosis, en los lugares en que hay contacto entre tales
superficies, y fisuras del cartlago en los puntos sin contacto (1). A partir de estos
daos, la articulacin inicia una etapa de autorreparacin, con proliferacin
compensatoria del cartlago y formacin de osteofitos. Adems ocurre una
infiltracin lipofibrosa de la cavidad articular que conlleva una a atrofia y rigidez
sinovial (11,31).
Por otra parte se observa un deterioro del hueso subcondral que, acompaado de
las contracturas de los tejidos periarticulares, incrementa an ms las
consecuencias de las alteraciones antes descritas. Este problema tiene el
potencial de conducir a la anquilosis (7).
Los pacientes con parlisis desarrollan, algunas veces, derrames o efusiones
articulares, en especial en las rodillas, de causa desconocida. Esta condicin es
relativamente frecuente de ver en los lesionados medulares o en la personas
afectadas por el Sindrome de Guillain-Barr o por enfermedades
neuromusculares. Se ha pensado que la etiologa se basa en que los derrames
son secundarios al mal control muscular de las estructuras intraarticulares de la
rodilla (vale decir los meniscos), situacin que se manifiesta con las movilizaciones
pasivas de la articulacin (1).
Los efectos adversos de la inactividad sobre las articulaciones se haran notar
desde la segunda semana de estar sta presente (1,31).

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
La alteracin de la capacidad cardiovascular es la complicacin ms comn del
reposo prolongado. Dentro de sta, los fenmenos tpicos que se encuentran son:
el
desacondicionamiento
cardaco,
la
hipotensin
ortosttica
(o
desacondicionamiento neurovascular), la redistribucin de lquidos corporales y los
episodios trombo-emblicos (3,11,32-35).
1) DESACONDICIONAMIENTO CARDIACO:
Los efectos de la IP sobre el acondicionamiento cardiaco se dejan sentir tanto en
el reposo como en el ejercicio. En el reposo, es posible observar lo siguiente:
a) Aumento progresivo de la frecuencia cardaca de reposo, la cual, en el
8

transcurso de 3 semanas a 2 meses, muestra un incremento de medio latido

por da, posiblemente dependiente de un desequilibrio en el Sistema Nervioso
Autnomo (1,11,35,36).
b) Disminucin considerable del volumen sistlico pero con un gasto cardaco sin
cambios significativos (1,36). Algunos autores dicen, sin embargo, que el gasto
cardaco disminuye bastante (22,35), llegando a experimentar una reduccin
de 6.2 +/- 0.3 lt/min a 5.4 +/- 0.3 lt/min luego de un reposo estricto en cama de
20 das de duracin (35).
c) El tamao del corazn disminuye alrededor de un 11% debido, probablemente,
a la atrofia del miocardio (1,33). La reduccin del ventrculo izquierdo, medido
ecogrficamente durante el distole, puede caer desde 49 +/- 1 mm a 45 +/- 1
mm despus de 20 das de reposo estricto (35).
d) La presin arterial media no sufre cambios, as como tampoco la resistencia
perifrica total (1,33,35). Buschbacher indica que la presin sistlica de reposo
no tiene variaciones (1), aunque Takenaka, en un estudio efectuado en 14
voluntarios sanos sometidos a 20 das de reposo en cama, identific una
reduccin estadsticamente significativa en sta (35). El mismo estudio
demostr un aumento en la resistencia vascular de las piernas, pero no as en
la resistencia vascular perifrica (35).
e) No existen cambios en el consumo de oxgeno (VO ) de reposo ni tampoco en
la diferencia arteriovenosa de O durante la IP (1).
2

f)

El volumen final diastlico en el ventrculo izquierdo se reduce (1).

Respecto a los efectos del desacondicionamiento cardaco en la actividad, se ha

visto que la persona sin condicin cardiovascular, cuando se enfrenta a un
ejercicio submximo, experimenta una respuesta anormal en su frecuencia
cardaca, elevndose sta ms all de lo esperado. En este caso se ha
encontrado un aumento de la frecuencia cardaca de 30 a 45 latidos por minuto,
posterior a un perodo de 3 semanas de reposo, lo que representa una
disminucin del rendimiento cardiovascular de un 25%. El aumento de la
frecuencia cardaca disminuye el perodo de llene diastlico y se reduce, por
consiguiente, la perfusin miocrdica, con lo cual se precipita angina si existe
coronariopata previa (1,11). Cuando hay desacondicionamiento es necesario ms
tiempo para que la frecuencia cardaca vuelva al nivel del estado de reposo luego
del ejercicio (1).
Bajo la exigencia de un ejercicio mximo la frecuencia cardaca mxima se ve
alterada levemente (1), aunque la investigacin realizada por Convertino en
individuos sanos demostr que sta se halla elevada, situacin que est asociada
a una disminucin del tono vagal y a un aumento de la secrecin de catecolaminas
9

y a la mayor sensibilidad de los -receptores cardacos (37).

El volumen sistlico disminuye alrededor de un 30% post-ejercicio submximo y
mximo (1). Una fraccin de eyeccin elevada observada durante el ejercicio,
despus de un perodo en cama, sugiere que la reduccin del volumen sistlico no
es causada por disfuncin ventricular sino que es el resultado de una disminucin
del retorno venoso asociado al bajo volumen sanguneo circulante, a la reduccin
de la presin venosa central y al aumento de la compliance venosa de las EI (37).
El gasto cardaco disminuye ms levemente en el ejercicio submximo y de forma
ms significativa en el ejercicio mximo (26%) (1,22,37).
El VO mximo, indicador de la condicin aerbica general, se ve reducido en un
28%, tanto como el VO submximo (1). Esta disminucin es independiente de
cualquier estado de enfermedad, pero dependiente de la duracin del reposo en
cama y de la condicin aerbica inicial del individuo. No presenta relacin ni con la
edad ni con el sexo (37) y est relacionada con la condicin de ortostatismo que
se detallar ms adelante (1).
2

La reduccin del VO mximo est asociada con la disminucin del volumen

eyectivo mximo y del gasto cardaco (37).
2

Tanto el volumen sistlico como el gasto cardaco y el VO mximo estn ms

comprometidos por el ejercicio en posicin de bipedestacin (37).
2

No hay cambios en la resistencia perifrica total durante el ejercicio mximo (1).

La diferencia arteriovenosa de O est elevada con el ejercicio submximo pero no
con el mximo, lo que sugiere que los mecanismos perifricos no contribuyen
significativamente al VO mximo disminudo (1,37). No obstante, la cada de los
flujos musculares mximo y basal, del volumen de glbulos rojos y de la
capilarizacin, representan mecanismos perifricos que pueden contribuir a una
entrega limitada de oxgeno al tejido y, consecuentemente, a un menor VO . De
esta manera disminuye la capacidad de reserva para realizar una actividad fsica
(37).
2

La reduccin de la capacidad frente al ejercicio se asocia, con bastante frecuencia,

al confinamiento en cama. Sin embargo, el reposo en cama por s solo no parece
contribuir tanto a la disfuncin cardaca, observndose que el incremento de la
fatiga muscular se encuentra asociada a la disminucin del flujo sanguneo del
msculo, de los glbulos rojos circulantes por l, de su capilarizacin y de sus
enzimas oxidativas, todos cambios asociados a la IP. As, el desacondicionamiento
puede llegar a ser independiente de la enfermedad primaria que le dio origen
(22,37).
2) DESACONDICIONAMIENTO NEUROVASCULAR:
10

La respuesta compensatoria normal de vasoconstriccin, taquicardia y aumento de

la presin arterial, al asumir la posicin erecta, puede verse alterada de una
manera significativa luego de un reposo prolongado en cama, originndose el
fenmeno conocido como Hipotensin Ortosttica (7,11). Su desarrollo responde
a diversos mecanismos:
a) Desplazamiento excesivo del flujo sanguneo desde los pulmones y el corazn
hacia las EI, generando una reduccin del retorno venoso, del volumen sistlico y
del gasto cardaco (7,11,28).
b) Respuesta inadecuada del sistema simptico adrenrgico, lo que hace al
individuo incapaz de mantener una presin sangunea normal al adoptar la
bipedestacin (2,7,36).
c) Aumento del tono simptico -adrenrgico (2,33,36). Una persona
desacondicionada, al ponerse de pie, experimenta una gran elevacin de su
frecuencia cardaca, la cual puede alcanzar 20 a 37 latidos por minuto (1,11). Este
hecho se ve acompaado de sntomas y signos de ortostatismo como sensacin
de aturdimiento, sudoracin, palidez y cada de la presin sistlica (7,33). En
casos severos ocurre sncope y angina (1). La mayora de estos efectos ocurren
luego de 4 a 7 das de iniciado el reposo en cama y son de aparicin ms rpida
en personas mayores y con problemas mdicos asociados (3,5-7,32).
3) REDISTRIBUCION DE LIQUIDOS CORPORALES:
Con la posicin en decbito se produce un traspaso inmediato del volumen
sanguneo al trax y una detencin del transporte de lquido extravascular a la
circulacin general, lo cual ocasiona una diuresis compensatoria que lleva a una
disminucin del volumen plasmtico. Dado que la masa de glbulos rojos se
mantiene sin variar durante el reposo, el hematocrito se eleva y aumenta la
viscosidad sangunea. Luego de 2 a 4 semanas los glbulos rojos empiezan a
disminuir y el hematocrito cae, aunque la prdida del volumen plasmtico
proporcionalmente es mayor. Slo ms tardamente la prdida de la masa de
glbulos rojos excede a aqulla del plasma (1,28).
4) FENOMENOS TROMBOEMBLICOS:
La generacin de un trombo se basa en la ya clsica trada de Virchow: factores
intrnsecos de la sangre, dao de los vasos sanguneos y estasia del flujo
sanguneo. Como es fcil de apreciar, estos tres factores se hallan presentes en
caso de una IP. La falta de actividad provoca estasia venosa debido al reducido
efecto de bomba muscular en la masa gemelar. El incremento de la viscosidad
sangunea conduce a la produccin de trombos y a la agregacin plaquetaria,
adems de una mayor presencia de fibringeno (1,2,7). Este conjunto de
11

fenmenos se ve con mayor frecuencia en el paciente hospitalizado por cuadros

agudos y en el portador de parlisis, sobretodo en las etapas tempranas de la
evolucin del lesionado medular y del afectado por un accidente vascular (38-40).
Lo mismo ocurre en el anciano (32).

PIEL.
La piel es el otro rgano frecuentemente afectado por la permanencia prolongada
en un decbito. La formacin de escaras es el principal problema en pacientes
sometidos a inmovilizacin o a postracin en cama (41-43). Estas son
particularmente ms frecuentes en situaciones en las cuales existe una alteracin
de la sensibilidad drmica, tal como ocurre con los pacientes que han sufrido una
injuria medular (44) o en los diabticos (1,7). Un hecho similar se registra con los
senescentes (3,5).La incidencia, en estudios llevados a cabo en Estados Unidos,
ha mostrado un valor que oscila entre el 2.7% y el 29%. La prevalencia ha sido de
un 3.5% a un 69%. Los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados
intensivos registran un riesgo mayor, con una incidencia de 33% y una prevalencia
de 41%, siendo los ancianos ingresados para procedimientos ortopdicos no
electivos los ms afectados (66% de incidencia) (45).Dentro de los factores de
riesgo que se describen en el desarrollo de las lceras por decbito existen dos
tipos de factores: los intrnsecos y los extrnsecos. Los primeros son, en su
mayora, poco o no modificables y corresponden, entre otros, a la edad avanzada,
la sensibilidad anormal de la piel y la malnutricin (41,43,45). Los segundos, en
cambio, s pueden ser modificados con una intervencin apropiada y oportuna, y
dicen relacin con situaciones llamadas patomecnicas. Dentro de stas es
importante destacar:
a) Duracin de la presin: Las lceras por decbito surgen debido a una presin
sobre la piel que excede a la presin capilar del tejido, lo cual se traduce en
deprivacin tisular de oxgeno y de nutrientes, es decir, en un estado isqumico e
hipxico (42,45). En humanos la presin crtica es de 32 mmHg, pero an no est
claro cul es la presin requerida para iniciar la produccin de una escara ni
cunto tiempo debe sta actuar para que aparezca. En experimentacin animal
reciente, se ha encontrado que la presin capilar media, empleando mtodos de
Doppler lser, es de 45 mmHg, similar a la del hombre, lo que abre las puertas a
investigaciones futuras (45).
b) Presin de interfase: Se define como una fuerza perpendicular por unidad de
rea, entre el cuerpo y la superficie de apoyo. Est afectada por el grado de
consistencia del tejido implicado, su composicin y la forma geomtrica de ste.
Una vez ms el valor de 32 mmHg aparece como el lmite bajo el cual el paciente
se ubica en un rango de seguridad (41,45).
c) Fuerzas de cizalla: Es un estrs mecnico dirigido paralelamente respecto al
12

plano del tejido. Tiene una implicancia principal en el desarrollo de las escaras
sacras en pacientes que se hallan en posicin de semisentados en cama. Este
hecho se explica por la generacin de fuerzas angulares y verticales en un plano
oblicuo, lo cual crea una tendencia a la distorsin del tejido y de sus vasos
sanguneos (43,45).
d) Friccin: Corresponde a la fuerza de dos superficies con movimientos
opuestos, una contra la otra, lo que lleva a un trauma micro y/o macroscpico de
la piel, agravado si existe maceracin drmica o exceso de humedad, como se
observa cuando hay fenmenos de incontinencia (45).
e) Inmovilidad: La inmovilidad, por s misma, es el mayor factor extrnseco
asociado a la formacin de escaras. La permanencia en cama tiende a producir
lceras en el occipucio, la regin sacra, los talones, los malolos y las regiones
isquiticas. Estando en silla de ruedas, las escaras de la tuberosidad isquitica
son las ms importantes (41,42,44,45).
Debe hacerse una consideracin especial cuando el paciente est afectado por un
compromiso neurolgico que le produce parlisis, debido a su deficiencia del feedback sensoriomotor. Este, a travs de ajustes de la posicin, permite en el sujeto
normal superar la sensacin de incomodidad que aparece ante la prolongacin de
una postura determinada (40,41,44).
Otras alteraciones de la piel, adems de las escaras, corresponden al edema
postural y a las bursitis subcutneas. El primero, prolongado en el tiempo, infiltra
diferentes planos y se organiza en ellos, conduciendo a fibrosis y favoreciendo
contracturas. Las segundas se producen en puntos de prominencias seas con
algn grado de movimiento y aportan dolor y mayor restriccin (43).

ALTERACIONES METABOLICAS Y NUTRICIONALES.

Adems de la redistribucin de fluidos corporales, ya descrita, el reposo
prolongado en cama causa numerosos cambios metablicos. Se ha visto una
disminucin en la masa magra y un aumento del contenido graso del cuerpo de
2.3% y 12%, respectivamente, sin un cambio en el peso total del individuo
(1,46,47). En todo caso, el organismo parece ser menos eficiente en transformar el
exceso calrico en grasa mientras est en cama, ya que el aumento del porcentaje
de tejido graso observado es menor que el esperado de acuerdo al aporte calrico
dado (1,7).La absorcin de energa desde los alimentos no vara, pero s se ven
afectados el apetito y la ingesta hdrica, los que disminuyen (1,2,7). No hay
elevacin de la prdida proteica, aunque si el aporte disminuye la sntesis de
protenas tambin lo hace (1). El metabolismo basal puede caer, probablemente
asociado a la prdida de masa muscular (1,47,48). Tambin se registra
variaciones en minerales y metabolitos:
13

Nitrgeno: Se produce un prdida urinaria paralela a la prdida de musculatura, la

cual comienza a evidenciarse al 5 a 6 da de inmovilizacin. Despus de un
reposo de 6 a 7 semanas, esta excrecin se normaliza luego de 2 semanas de
haberse retomado una actividad normal (48).
Calcio: Se observa una prdida de calcio paralela a la prdida de masa sea a
travs de orina y heces. La excrecin urinaria empieza a manifestar un
incremento, aproximadamente, al 2 3 da post-inmovilizacin. Al completarse
36 semanas de reposo el calcio corporal total se pierde en una razn de 0.5% por
mes, regresando gradualmente a una excrecin normal despus de la 3 semana
de retorno a la actividad y normalizndose totalmente al cabo de la 5 a 6
semanas (1,48).
Fsforo: Se pierde preponderantemente a travs de la orina y, en una pequea
cantidad, por medio de las heces. Su prdida se inicia en la 1 semana de
inmovilizacin, alcanzando su mximo peak a la 5 a 6 semanas (48).
Otras prdidas: Se pierde sodio, potasio, magnesio y zinc, por la disminucin del
volumen plasmtico y por aumento de su excrecin. El sodio y el cloro se eliminan
tempranamente, mientras que el potasio sufre una prdida progresiva durante la
2 a 3 semanas. El sulfuro se pierde paralelo al nitrgeno y se cree que es debido
a la disminucin de la masa muscular (1).

ALTERACIONES ENDOCRINAS.
Se observa una reduccin de la tolerancia a la glucosa debido, fundamentalmente,
a cambios en la sensibilidad perifrica muscular a la insulina (2,49).
Un estudio realizado en 6 sujetos sanos sometidos a 6 a 7 das de reposo en
cama estricto, mostr un moderado deterioro de la tolerancia a la glucosa
administrada oralmente y un incremento tanto de la concentracin plasmtica de
insulina en el ayuno como de la respuesta insulnica a una carga de glucosa
mayor al 40%. Este mismo estudio sugiri que tales efectos ocurran
primariamente en el msculo esqueltico, con pequeas alteraciones en la accin
de la insulina en el hgado (50).
En estudios con ratas, se vio que la inmovilizacin originaba una supresin de la
hormona paratirodea y una cada en la absorcin intestinal de calcio. En
humanos este fenmeno parece ser una respuesta al calcio liberado por la
reabsorcin sea (1). La PTH puede encontrarse elevada (1) en personas que
presentan hipercalcemias por inmovilizacin.
Otras alteraciones observadas incluyen el aumento de la excrecin urinaria de
hidrocortisona, el aumento de la actividad plasmtica de renina, el aumento de la
14

secrecin de aldosterona, alteraciones en la produccin de la hormona del

crecimiento y trastornos de la espermatognesis y de la secrecin andrognica.
Podra haber cambios en la funcin adrenal y pituitaria, pero stos no han sido
claramente demostrados. La respuesta de la temperatura corporal frente al
ejercicio est aumentada. La degradacin de la hormona tirodea no muestra
variaciones, pero los niveles sanguneos pueden alterarse. La funcin y los
receptores del SNC tendran alteraciones que se manifestaran en el ritmo
circadiano (1).

SISTEMA RESPIRATORIO.
Este sistema sufre graves complicaciones ante una IP, capaces de poner en riesgo
vital al paciente. Las ms importantes corresponden a la disminucin de la
ventilacin, atelectasias y procesos infecciosos como las neumonias (11,48,51,52).
Inmediatamente luego de adoptar la posicin supina, el diafragma y los msculos
intercostales ven restringida su movilidad normal. Estos ltimos pueden desarrollar
contracturas, las que tambin alcanzan a las articulaciones costocondrales y
costovertebrales, que tienden a quedar fijas en espiracin. Con esto se genera
una restriccin mecnica a la ventilacin, reducindose la posibilidad de una
inspiracin mxima y disminuyendo la capacidad vital y los volmenes de reserva
(7). El problema empeora con la tendencia de la sangre al apozamiento en el
trax, causa de la disminucin del volumen de los pulmones y del volumen
residual (1). La respiracin tiende a hacerse ms superficial, con un aumento del
CO alveolar y de la frecuencia respiratoria (1,7). Por otra parte, la gravedad
conduce a que las zonas ms bajas del tejido pulmonar se llenen de secreciones y
a que las superiores se sequen, con lo que se da inicio a diferencias regionales de
la razn ventilacin/perfusin que generan hipoxemia, especialmente si las
demandas metablicas se ven incrementadas (7). La acumulacin de mucus,
secundaria a una alteracin de la funcin mucociliar, crea el ambiente propicio
para el desarrollo de infecciones y puntos de obstruccin en las vas y atelectasias
(7,52). Lo anterior se halla agravado an ms por una tos ineficiente frente al
manejo de las secreciones (52,53).
2

SISTEMA GENITOURINARIO.
Los trastornos genitourinarios derivados de un reposo prolongado en cama
incluyen un incremento de la diuresis y de la excrecin de minerales como sodio,
potasio, calcio y fsforo, tal como se indic anteriormente. De esta manera, la
formacin de clculos, tanto renales como vesicales, es un hecho muy frecuente
(7,11,54). En posicin supina, la miccin se transforma en una accin
particularmente difcil. Este hecho se agrava por la falta de gravedad y por la
mayor complicacin que los pacientes encuentran en generar aumentos de
presin intraabdominal,a travs de la prensa abdominal. Por lo mismo, el

15

vaciamiento vesical es incompleto, con aumento del residuo post-miccional. Todos

estos eventos actan como factores predisponentes para la produccin de
infecciones del tracto urinario y para la fomacin de litiasis (7,11,48).
A largo plazo, la IP es capaz de conducir a una disminucin sostenida de la tasa
de filtracin glomerular (si dura ms de 9 meses) y a una reduccin en la habilidad
del rin para concentrar la orina (si dura ms de 4 semanas) (1).

SISTEMA GASTROINTESTINAL.
La IP causa efectos mecnicos sobre el tracto grastrointestinal, con un mayor
riesgo de constipacin, originado en la menor movilidad, en la reduccin de la
peristalsis y en una menor ingesta hdrica. El tiempo se trnsito esofgico y
estomacal se incrementa. Aumenta el tono adrenrgico, con lo que se registra
hipomotilidad del intestino, especialmente el delgado. Tambin hay anorexia, la
cual implica efectos negativos sobre el estado nutricional (2,11,48).

SISTEMA NERVIOSO.
Las secuelas de la IP sobre este sistema dicen relacin, en forma muy particular,
con la posibilidad de neuropatas por compresin. Dentro de stas las ms
importantes son la compresin del nervio peroneo a nivel de la cabeza del peron,
y la del nervio cubital en el canal retrocondleo del codo (1).
En relacin a las funciones cognitivas y a las emociones, el aislamiento social al
que obliga una IP se traduce en depresin, angustia, irritabilidad, hostilidad, falta
de cooperacin, deterioro de la autoestima y labilidad emocional, entre otros
efectos negativos. Sensorialmente se ha comprobado una reduccin de la
agudeza visual, de la agudeza auditiva y del sentido del equilibrio. Adicionalmente,
se ha observado trastornos del sueo y disminucin del umbral del dolor (7).
Estos problemas se potencian en caso de que el paciente sea un senescente (5).

C) ACCIONES PREVENTIVAS FRENTE A UNA IP :

Como se habr podido entender del anlisis realizado hasta el momento, la nica
accin vlida para evitar el desastre que implica una IP es la prevencin (1,2,7).
Discutir en detalle el tratamiento de las complicaciones derivadas de la inactividad,
cuando ya se encuentran establecidas en un paciente, escapa a los objetivos de la
presente revisin. Sin embargo, se entregar, a continuacin, una serie de
medidas profilcticas, todas muy fciles de aplicar en cualquier servicio mdico,
16

que son capaces de contrarrestar los efectos dainos de la inmovilizacin que se

prolonga ms de lo deseado.
Tal vez la primera medida sea la que dice relacin con la correcta posicin en
cama. En el decbito supino, el tronco debe alinearse con las caderas, las rodillas
y los tobillos en posicin neutral, con los primeros ortejos de ambos pies
apuntando hacia el techo. Los hombros deben estar en 30 de flexin y 45 de
abduccin, las muecas en 20 a 30 de extensin y las manos en posicin
funcional. Esta posicin puede conseguirse fcilmente con almohadas, sbanas
enrolladas y cojines trocantreos. No debe faltar un cojn bajo ambas pantorrillas,
para eliminar la presin sobre los talones (7,41,42,56) (Fig. 1).
En el decbito lateral, el paciente debe permanecer, en la extremidad que queda
hacia abajo, con el hombro y el codo flectados aproximadamente en 80. El
antebrazo debe estar, adems, supinado. La extremidad que queda hacia arriba
tiene que ubicarse con el hombro en posicin neutra, con el codo en leve flexin y
el antebrazo pronado y apoyado sobre un cojn que se coloca por delante del trax
y del abdomen del paciente. Igualmente es necesario poner una almohada por
detrs del dorso y de la regin lumbar del paciente, para que lo afirme en el
decbito lateral. Para disminuir la presin trocantrea que este decbito implica, la
extremidad inferior que queda hacia abajo debe hallarse con un leve flexo de
cadera y rodilla, separada de la que queda hacia arriba por un cojn amplio; esta
ltima tiene que estar con la cadera y la rodilla en flexin de unos 30 a 40
(7,41,42) (Fig. 2).
En el decbito prono, las extremidades superiores deben colocarse con hombros
en abduccin de 45 y codos en flexin de unos 45. Los hombros, adems, deben
estar en rotacin externa. Las extremidades inferiores se tienen que poner en
extensin y, para descargar las crestas ilacas y las rodillas, es imprescindible
disponer de almohadillas o cojines bajo el abdomen y bajo ambos muslos y ambas
piernas (7,41) (Fig. 3).
En todos los casos anteriores el cambio frecuente de posicin no puede olvidarse.
Si es necesario, ste debe llevarse a cabo cada dos horas, como en el caso del
paciente cuadripljico con piel insensible o el paciente comatoso (7,41-43,56).
Complementos de la adecuada posicin en cama son el uso del colchn
antiescaras y los sistemas antiequino para los pies (7).
En relacin a la terapia fsica, sta debe comenzar desde un primer momento al
lado del enfermo en cama, para proseguir luego en una Unidad de Rehabilitacin.
Es necesario empezar con movimientos pasivos para mantencin de rangos
articulares y pasar despus, progresivamente, a ejercicios activos asistidos,
ejercicios activos propiamente tales y ejercicios activos resistidos, aplicando
trabajos de coordinacin cuando el paciente pueda realizarlos. Las contracciones
isomtricas se han mostrado altamente preventivas: son tiles las contracciones
17

mximas al 20% - 30%, por varios segundos, o las contracciones mximas al 50%,
por 1 segundo. Debe trabajarse con la mayor cantidad posible de articulaciones,
por lo menos una vez al da (7,57). Los ejercicios teraputicos, por otra parte,
persiguen mantener el estado cardiovascular previo a la situacin que motiv el
reposo en cama a travs de los efectos fisiolgicos que ellos poseen sobre este
sistema (34).
La terapia fsica respiratoria tambin debe ser considerada preventiva. Esta
incluye acciones como ejercicios de respiracin profunda, incentivar el uso de
aparatos espirmetros, tos asistida y percusin torxica, entre otras, que
conducen a la mantencin de la capacidad ventilatoria del paciente
(7,52,53,58,59).
El otro punto importantsimo a considerar es el acondicionamiento o
reentrenamiento ortosttico, que debera iniciarse apenas el paciente se halle
estabilizado. Esto se logra con una mesa de bscula o tilt-table, en la cual el
paciente es progresivamente sometido a mayores ngulos de verticalizacin,
hasta lograr la bipedestacin y la deambulacin (7,11,38). En el caso de que el
enfermo no vaya a ser capaz de deambular, como ocurre en ciertos cuadros de
lesin medular, la carga de peso obtenida con la mesa de bscula o a travs de
mtodos ortticos, resulta beneficiosa frente a los fenmenos osteoporticos (27).
Como elementos de prevencin general, no puede dejarse de mencionar la
higiene de piel; el manejo criterioso de vejiga e intestino, con medidas lo menos
invasivas posibles; y la profilaxis de fenmenos tromboemblicos, a travs del
empleo de vendas o calcetas elsticas (con reacomodacin peridica), el uso de
compresin neumtica intermitente y las dosis bajas de heparina (1,7,11).
Para finalizar, no se debe dejar de recordar la participacin de Terapia
Ocupacional, que aporta al paciente la posibilidad de estimular y preservar las
actividades de la vida diaria (AVDs), la aplicacin de frulas, la activacin de las
funciones de la extremidad superior, la prevencin de la deprivacin sensorial y la
integracin psicosocial, entre otras importantes acciones (7).

18

Figura I

Figura 2

Figura 3

19

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