C/ Antich, N 8, 07013 - Palma de Mallorca

Telfono: 971/71.52.07, FAX: 971/72.41.95

Gua para el
Anlisis de
Causas de
Accidentes

OBJETO
Aunque la empresa disponga y utilice un buen Sistema de Prevencin, los
incidentes y accidentes ocurren. Por este motivo se deben investigar y
analizar, con el objeto de adoptar las medidas correctoras que eviten su
repeticin o la aparicin de consecuencias ms graves.
Es esencial tener claro lo que tratamos de prevenir o controlar, para
entender la secuencia de sucesos que pueden llegar a producir una prdida.
El anlisis permitir averiguar con alta fiabilidad cmo ocurri el suceso, as
como identificar las causas reales, que es el objetivo fundamental no
alcanzado con la cumplimentacin del parte de accidente.
Proporcionar, adems, la base para decidir la probabilidad de repeticin y la
gravedad potencial de la prdida, considerados como dos factores claves
para determinar el tiempo y dinero que se invertir en implantar medidas
correctoras.
Una vez identificado el conjunto causas que dan lugar a la aparicin de los
riesgos, se determinarn las posibles medidas ms eficaces y ms completas
para minimizar o eliminar el riesgo. De otra forma, el riesgo aparecer una y
otra vez, aunque lo sea con sntomas diferentes.
Por otra parte , el artculo 16.2 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales,

establece la obligacin de analizar las causas de los accidentes:

"Cuando se haya producido un dao para la salud de los trabajadores o
cuando, con ocasin de la vigilancia de la salud, aparezcan indicios de que las
medidas de prevencin resultan insuficientes, el empresario llevar a cabo una
investigacin al respecto, a fin de detectar las causas de estos hechos".
Si la empresa hubiera realizado la evaluacin de riesgos con anterioridad al
accidente que aqu se estudia, se deber revisar, de acuerdo al artculo 6 del
Reglamento de los Servicios de Prevencin (R.D.39/1997): "Se deber revisar
la evaluacin correspondiente a aquellos puestos de trabajo afectados cuando se
hayan detectado daos a la salud de los trabajadores".

PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN PARA EL ANLISIS DE CAUSAS DE

ACCIDENTES
El proceso a seguir cuando se produzca un accidente con lesin ser como
sigue:
1. Una vez garantizada la atencin mdica del accidentado el Encargado
comenzar la investigacin preliminar, recabando la mayor informacin
posible de una inspeccin por la zona, de los testigos, o de cualquier persona
que pueda conocer las circunstancias del suceso.
2. Con los datos recopilados rellenar los apartados que le correspondan del
Informe de Investigacin de Accidentes antes de 24 horas y entregar una

copia al Dpto. de Personal. Si el accidente es muy grave sta accin se har

de forma inmediata.
3. El Dpto. de Personal cumplimentar el parte oficial, cuando se trate de un
accidente con lesin a personal propio.
4. El propio Encargado junto con el Jefe de rea y el Encargado de Seguridad
(en caso de haberlo) cumplimentarn el resto del Informe dejando los datos
que puedan corresponder al Servicio Mdico, o que no sea posible conocer
en aquellos momentos.
5. Una vez cumplimentado el Informe, ste quedar en poder del Encargado
de Seguridad en el plazo ms breve posible. Una copia del informe se har
llegar al Director de Departamento, otra al Servicio de Prevencin.

CUMPLIMENTACIN DEL FORMULARIO

1. Lugar del accidente
En este apartado se incluir el lugar y Centro de Trabajo donde ha
ocurrido el accidente:
Ejemplo: Cocina
2. Fecha
Fecha en que sucedi el Accidente.
3. Hora Accidente
Hora aproximada en que ocurri el accidente.
4. Experiencia en el puesto
Aos/meses de experiencia del trabajador en este puesto de trabajo

Ejemplo: 26 meses

5. Experiencia en ese trabajo

Experiencia en la realizacin de este trabajo

accidente
Ejemplo: 4 meses

durante el que ocurri

el

6. Equipos de proteccin individual

Equipo, complemento o accesorio utilizado por el trabajador para que le
proteja de uno varios riesgos:
Ejemplo: Guante de cota de malla, gafas para evitar proyecciones de
objetos, mascarillas protectoras en la manipulacin de cloro, etc.

7. Haba recibido instrucciones detalladas de cmo realizar el

trabajo?
Contestar segn proceda

Explicar el tipo de instrucciones recibidas, la formacin que ha recibido

el trabajador (por parte de empresas especializadas, por parte de
proveedores, de encargados, etc...) y esquemticamente el contenido
de las mismas.
Ejemplo: cuando el trabajador se incorpora al puesto de trabajo, el
encargado/chef le instruye sobre las distintas particularidades del
trabajo y comprueba que realiza las tareas de forma adecuada. Va

aumentando la dificultad de las tareas en funcin de la experiencia que

se va adquiriendo. No se han dado instrucciones concretas de cmo
cortar la pieza de carne.

8. Descripcin del lugar del accidente

Describir de la forma ms detallada posible el entorno del accidente;
interior/exterior, ruido e iluminacin ambiental, orden y limpieza,
espacio libre disponible, otros trabajadores presentes en el rea, etc...
Ejemplo: El accidente ocurri en la cocina, en uno de los bancos de
trabajo del cuarto fro de carnes, de unos 14 m 2 . El nivel de iluminacin
es adecuado ya que dispone de luz natural. Haba otro trabajador en la
misma sala. El rea de trabajo estaba despejada de materiales y/o
alimentos y el suelo estaba casi seco.
9. Descripcin del accidente
Breve comentario sobre cmo se produjo el accidente:
Ejemplo: Cuando se proceda al corte de un filete, el trabajador se
produjo un corte con el cuchillo de fileteado en la mano que sujetaba la
pieza. El trabajador estaba hablando con el compaero.
10.

Objeto, sustancia o mquina causante de la lesin

Tipo de herramienta, mquina, objeto, sustancia, etc... que caus las

lesiones y/o que se estaba utilizando o manipulando durante el
accidente.
Ejemplo: cuchillo para cortar los filetes.

11.

Naturaleza de la lesin y Parte del cuerpo afectada

Naturaleza: fractura, herida, quemadura, electrocucin, etc...
Parte: brazo, mano, pierna, cabeza, etc....
Ejemplo: herida (corte); en un dedo

12.

Posibles causas del accidente

Enumerar y explicar las posibles causas del accidente; preguntarse
sobre el por qu de cada uno de los hechos, as como de sus
antecedentes
llegando a determinar
las
causas
principales
desencadenantes del accidente. Dichas causas son siempre mltiples,
puesto que unas hacen referencia a las condiciones tcnicas, otras al
comportamiento humano, y otras a la organizacin del trabajo.

Ejemplo: Las posibles causas del accidente pueden ser; distraccin ya

que estaba hablando con el compaero mientras utilizaba el cuchillo
para cortar; falta de afilado en la hoja, que haca que debiera aplicar
una fuerza mayor para realizar el corte; apoyo deficiente de la pieza de
carne; no usar equipos de proteccin individual (guante de malla).
13.

Posibles acciones preventivas

Enumerar y explicar las posibles acciones correctoras o preventivas que
se adoptarn para evitar otros accidentes; una vez se han descrito las
causas y detectado los factores desencadenantes del accidente, la
siguiente medida es subsanar las deficiencias apreciadas, tanto de nivel
tcnico, como humano y de organizacin.
Ejemplo: Informar al trabajador sobre la obligacin de uso de guante de
malla metlica durante los trabajos de despiece y deshuesado de carnes;
mejorar el mantenimiento de las herramientas de corte, aumentando la
periodicidad del afilado para mantener la hoja en buen estado; incidir en
la importancia de no distraerse durante los trabajos de corte o cualquier
otro trabajo que pueda representar riesgo de accidentes; comprobar
peridicamente que los trabajadores siguen procedimientos de trabajo
seguros en las operaciones de corte, etc...

14. Primeros auxilios

Acciones tomadas en el lugar del accidente desde que se produce el
accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario.
Haba trabajadores con formacin en Primeros Auxilios?
Ejemplo: Un compaero presente en el lugar del accidente le coloc una
gasa. Fue acompaado hasta el centro asistencial ms cercano. En el
centro de trabajo haba una persona formada en primeros auxilios pero
no fue necesaria su colaboracin.
15.

Posibilidad de repeticin del accidente

Probabilidad subjetiva de que se repita el accidente en un plazo de 6

meses en caso de que no se tomen las medidas preventivas necesarias.

Alta: Si el suceso es fcil que pueda repetirse.

Media: Si el suceso puede repetirse de cuando en cuando, pero no
frecuentemente.
Baja: Si es muy difcil que pueda producirse otro suceso similar por las
mismas causas
Ejemplo: Alta (si no se emplea guante de malla es bastante probable que
se repita el accidente en un plazo medianamente breve)

16. Gravedad potencial

Debe Indicarse la gravedad en funcin de la lesin o dao que podra
haber causado el suceso, no en base a los daos realmente producidos.
Alta: Si el suceso podra haber
permanente o prdida de un miembro.

causado

muerte,

incapacidad

Media: Si el suceso podra haber causado una lesin o enfermedad

que resulte en una incapacidad laboral transitoria.
Baja: Si el suceso podra haber causado nicamente lesiones o
enfermedades menores, que no hubieran dado lugar a baja.
Ejemplos:
Media (un corte con un cuchillo mientras se hacen tareas
puede causar una lesin que resulte en una baja). Una cada de altura de
3 metros tiene una gravedad potencial ALTA ya que es probable que haya
lesiones graves, aunque en el accidente haya tenido consecuencias leves.
17.- Accin prevista, responsable y fecha de inicio
Se identificarn los responsables de que cada accin correctora se lleve a
cabo, ya sean de formacin, de organizacin, tcnicas, etc. Asimismo se
indicarn las fechas deseadas de ejecucin dentro de las posibilidades y
limitaciones lgicas.

INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE (1) N ............

EMPRESA

LUGAR DEL ACCIDENTE

FECHA

HORA ACCIDENTE

EXPERIENCIA EN EL PUESTO

NOMBRE Y APELLIDOS DEL ACCIDENTADO

:
CATEGORIA PROFESIONAL

TRABAJO QUE REALIZABA AL PRODUCIRSE EL ACCIDENTE

EXPERIENCIA EN ESE TRABAJO ( AOS, MESES):

EQUIPOS DE PROTECCIN INDIVIDUAL
DEBIA USARLO
SI

LO USABA
NO

SI

ERA EL ADECUADO
NO

SI

NO

HABIA RECIBIDO INSTRUCCIONES DETALLADAS DE CMO REALIZAR EL TRABAJO?

SI

DE QUIEN:

NO

INSTRUCCIONES RECIBIDAS. FORMACIN E INFORMACIN RECIBIDAS:

HABIA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE SIMILAR ANTERIORMENTE

SI

NO

CUANTOS?

FECHA/S:

DESCRIPCIN DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

OBJETO , SUSTANCIA O MQUINA CAUSANTE DE LA LESIN NATURALEZA DE LA LESIN

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

GRAVEDAD DE LA LESIN
LEVE

GRAVE

MUY GRAVE

FALLECIMIENTO

...
POSIBLES CAUSAS DEL ACCIDENTE (Ver listados de causas)

1.-

2.-

3.-

4.-

POSIBLES ACCIONES PREVENTIVAS

PRIMEROS AUXILIOS (acciones tomadas desde que se produce el accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario) Hay trabajadores con
formacin en Primeros Auxilios?

POSIBILIDAD DE REPETICIN DEL ACCIDENTE

MUY ALTA

ALTA

MEDIA

MEDIA

BAJA

MUY BAJA

BAJA

GRAVEDAD POTENCIAL(3)
MUY ALTA
ACCION PREVISTA:

RESPONSABLE:

FECHA DE INICIO:

PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGO:

FECHA:
NOTAS: (1) Se excluyen los accidentes de trfico y los "in itinere"
(2) Se consideran daos a equipos instalaciones, materiales productos quedando excluidos los costos por prdida de horas.
(3) Cual hubiera sido la gravedad de la lesin considerando la situacin ms probable.

FIRMA:

LISTADOS DE CAUSAS
I.- Causas inmediatas. Listado de actos inseguros y condiciones inseguras
A

ACTOS INSEGUROS

1.
2.
3.
4.

Operar equipos sin autorizacin.

No sealar o advertir.
Falla en asegurar adecuadamente.

5.

Poner
fuera
de
servicio
dispositivos de seguridad.

6.

Eliminar los dispositivos de seguridad.

7.

Usar equipo defectuoso o inadecuado.

8.

Usar
los
incorrecta.

9.

Emplear en forma inadecuada o no

usar el
equipo
de
proteccin
personal.

10.
11.
12.

Instalar carga de manera incorrecta.

Almacenar de manera incorrecta.
Levantar
objetos
de
forma
incorrecta.

13.

Adoptar
una posicin inadecuada
para hacer la tarea.

14.

Realizar mantenimiento de los equipos

mientras se encuentran operando.

15.
16.

Hacer bromas pesadas.

17.

Falta de Coordinacin en operaciones

conjuntas.

Operar a velocidad inadecuada

equipos, mquinas, etc.

equipos

de

con
los

1.

Protecciones
inadecuados.

2.

Equipos de proteccin inadecuados o

insuficientes.
Herramientas, equipos o materiales
defectuosos.

3.

resguardos

4.
5.

Espacio limitado para desenvolverse.

Sistemas
de
advertencia
insuficientes.

6.
7.

Peligro de explosin o incendio.

manera

Trabajar bajo la influencia del alcohol

y/u otras drogas.

CONDICIONES INSEGURAS

8.

9.
10.
11.
12.
13.

Orden y limpieza deficientes en el

lugar de trabajo.
Condiciones ambientales peligrosas:
gases, polvos, humos, emanaciones
metlicas, vapores.
Exposiciones a ruido.
Exposiciones a radiaciones.

Exposiciones a temperaturas altas o

bajas.
Iluminacin excesiva o deficiente.
Ventilacin insuficiente.

II.- Causas bsicas de prdidas. Factores personales

A

CAPACIDAD FSICA/FISIOLGICA
INADECUADA

D TENSIN MENTAL O SICOLGICA

1 - Sobrecarga emocional.

1-

Altura,
peso,
inadecuados.

2 - Fatiga debido a la carga o las limitaciones de

tiempo de la tarea mental.

talla,

fuerza, alcance, etc.

2-

Capacidad de movimiento corporal limitada.

3-

Capacidad
limitada para mantenerse
determinadas posiciones corporales.

4-

Sensibilidad a ciertas substancias o alergias.

4 - Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin

trascendencia.

5-

Sensibilidad a
determinados
extremos
sensoriales (temperatura, sonido, etc.).

5 - Exigencia
profunda.

6-

Visin defectuosa.

6 - Actividades "insignificantes" o "degradantes".

7-

Audicin defectuosa.

8-

Otras deficiencias
olfato, equilibrio).

9-

Incapacidad respiratoria.

en

sensoriales (tacto, gusto,

3 - Obligaciones que exigen

decisiones extremas.

de

una

un

juicio o toma de

concentracin/percepcin

7 - rdenes confusas.
8 - Solicitudes conflictivas.
9 - Preocupacin debido a problemas.
10 -

Enfermedad mental.

10 - Otras incapacidades fsicas permanentes.

11 - Incapacidades temporales.

FALTA DE CONOCIMIENTO

1 - Falta de experiencia.
B

CAPACIDAD MENTAL/SICOLGICA
INADECUADA

1-

Temores y fobias.

2-

Problemas emocionales.

3-

Enfermedad mental.

4-

Nivel de inteligencia.

5-

Incapacidad de comprensin.

6-

Criterio inapropiado.

7-

Escasa coordinacin.

8-

Bajo tiempo de reaccin.

9-

Aptitud mecnica deficiente.

10 - Baja aptitud de aprendizaje.

11 - Problemas de memoria.

2 - Orientacin deficiente.
3 - Entrenamiento inicial inadecuado.
4 - Reentrenamiento insuficiente.
5 - rdenes mal interpretadas.

FALTA DE HABILIDAD

1 - Instruccin inicial insuficiente.

2 - Prctica insuficiente.

3 - Operacin espordica.
4 - Falta de preparacin.
G MOTIVACIN DEFICIENTE
1 - El desempeo subestndar es ms gratificante.
2 - El desempeo estndar causa desagrado.

C
1-

TENSIN FSICA O FISIOLGICA

Lesin o enfermedad.

2-

Fatiga
tarea.

3-

Fatiga debido a la falta de descanso.

4-

Fatiga debido a sobrecarga sensorial.

5-

Exposicin a riesgos contra la salud.

6-

Exposicin a temperaturas extremas.

7-

Insuficiente oxgeno.

8-

Variaciones en la presin atmosfrica.

9-

Restriccin de movimientos.

debido

a la carga o duracin de la

10 - Insuficiencia de azcar en la sangre.

11 - Ingestin de drogas.

3 - Falta de incentivos.

4 - Demasiadas frustraciones.
5 - Falta de desafos.
6 - No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo.
7 - No existe inters para evitar la incomodidad.
8 - Sin inters por sobresalir.

9 - Presin indebida de los compaeros.

10 -

Ejemplo deficiente por parte de la supervisin.

11 - Retroalimentacin
desempeo.

deficiente

en

relacin

al

12 - Falta de refuerzo positivo para el comportamiento

correcto.
13 -

Falta de incentivos de produccin.

III.- Causas bsicas de prdidas: Factores del trabajo

A

SUPERVISIN Y LIDERAZGO DEFICIENTE

12-

Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas.

Asignacin de responsabilidades poco claras
conflictivas.
Delegacin insuficiente o inadecuada.
Definir polticas, procedimientos, prcticas o
lneas de accin inadecuadas.
Formulacin de objetivos, metas o estndares
que ocasionan conflictos.
Programacin o planificacin insuficiente del
trabajo.
Instruccin, orientacin y/o entrenamiento.
Entrega insuficiente de documentacin de
consulta, d e instrucciones y de publicaciones
gua.
Identificacin y evaluacin deficiente de las
exposiciones a prdidas.
Falta de conocimiento en el trabajo de
supervisin/administracin.
Ubicacin inadecuada del trabajador, de
acuerdo a sus cualidades y a las exigencias
que demanda la tarea.
Medicin
y evaluacin
deficientes
del
desempeo.
Retroalimentacin deficiente o incorrecta en
relacin al desempeo.

1 - Aspectos preventivos inadecuados para:

1.1. ...evaluacin de necesidades
1.2. ...lubricacin y servicio
1.3. ...ajuste/ensamblaje
1.4. ...limpieza o pulimento
2 - Aspectos correctivos
2.1. ...comunicacin de necesidades
2.2. ...programacin de trabajo
2.3. ...revisin de las piezas

INGENIERA INADECUADA

1-

Evaluacin insuficiente de las exposiciones a

prdidas.
Preocupacin
deficiente en cuanto a los
factores humanos/ergonmicos.
Estndares, especificaciones y/o criterios de
diseo inadecuados.
Control e inspecciones inadecuadas de las
construcciones.
Evaluacin deficiente de las condiciones ptimas
para operar.
Evaluacin deficiente para e l comienzo de una
operacin.
Evaluacin insuficiente respecto a los cambios
que se produzcan.

1 - Desarrollo inadecuado de normas para:

1.1. ...inventario y
evaluacin
de
las
exposiciones y necesidades.
1.2. ...coordinacin con quienes disean el
proceso.
1.3. ...compromiso del trabajador.
1.4. ...estndares/procedimientos/reglas
inconsistentes.
2 - Comunicacin inadecuada de las normas:
2.1. ...publicacin
2.2. ...distribucin
2.4. ...entrenamiento
2.5. ...reforzamiento mediante afiches, cdigo
de colores y ayudas para el trabajo.
3 - Manutencin inadecuada de las normas.
3.1. ...seguimiento del flujo de trabajo
3.2. ...actualizacin
3.3. ...control/procedimiento/reglamentos

345678-

910 11 12 -

13 -

234567-

DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES

1-

Especificaciones deficientes en cuanto a los

requerimientos.
Investigacin insuficiente respecto a
los
materiales y equipos.
Especificaciones deficientes para los vendedores.

23-

45-

Modalidad o ruta de embarque inadecuada.

Inspecciones de recepcin y
aceptacin
deficientes.
6 - Comunicacin inadecuada de las informaciones
sobre aspectos de seguridad y salud.
7 - Manejo inadecuado de los materiales.
8 - Almacenamiento inadecuado de los materiales.
9 - Transporte inadecuado de los materiales.
10 - Identificacin deficiente de los puntos
que
implican riesgos.
11 - Sistemas deficientes de recuperacin o de
eliminacin de desechos.

E
123457-

MANTENIMIENTO DEFICIENTE

HERRAMIENTAS
INADECUADOS

EQUIPOS

Evaluacin deficiente de las necesidades y los

riesgos
Preocupacin
deficiente en cuanto a los
factores.
Estndares o especificaciones inadecuadas.
Disponibilidad inadecuada.
Ajustes/reparacin/manutencin deficientes.
Sistema
deficiente
de
reparacin
y recuperacin de materiales.
Eliminacin y reemplazo inapropiados de
piezas defectuosas.
NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO

USO Y DESGASTE

1 - Planificacin inadecuada del uso.

2 - Prolongacin excesiva de la vida til del
elemento.
3 - Inspeccin y/o control deficientes.
4 - Sobrecarga o proporcin de uso excesivo.
5 - Manutencin deficiente.
Empleo del elemento por personas no
calificadas o sin preparacin.
7 - Empleo inadecuado para otros propsitos.

ABUSO Y MALTRATO

1 - Permitidos por la supervisin.

1.1. ...intencional
1.2. ...no intencional
2 - No permitidos por la supervisin.
2.1. ...intencional
2.2. no intencional