FICHA DE REGISTRO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA

APERTURA DE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA (262-APAPN-01)

R.I.F. Nro.: J07013380-5

Fecha de la solicitud (dd/mm/aaaa):

R.I.F. N:

Razn Social:

Nombre Comercial:

Tipo de Empresa:

Alcance Comercial:

Alcance Geogrfico:

Actividad Econmica:

Sub-Actividad Econmica:

Actividad Especfica:

Sub-Actividad Especfica:

Cdigo ONT:

Nmero de empleados:

Nombre del registro:

N del registro:

Ventas netas del ltimo ejercicio:

N de Tomo:

Apellidos y Nombres del Funcionario

Datos
Personales

Declara I.S.L.R.:

N de Folio:

Cdula de Identidad

Capital Social:

Fecha del registro:

Cargo

Fecha de Expiracin:

Datos del
Registro

Vigencia de Junta Directiva

Miembros de la
Junta Directiva

Estado:
Urbanizacin Sector:

Avenida y/ Calle:

Estado:
Urbanizacin Sector:

Edificio Casa:

Avenida y/ Calle:

Piso:
Municipio:

Ciudad:

Cd. rea-Telfono Sede 1:

Empresas relacionadas:

Municipio:

Ciudad:

Edificio Casa:

Cd. rea-Telfono Sede 2:

Piso:

Correo electrnico:

Parroquia:
Zona Postal:

Sede 1:

Parroquia:
Zona Postal:

Sede 2:

Datos de
ubicacin

Direccin de envo de correspondencia:

Sede 1
Sede 2
Empresas
Relacionadas

Nombre del Banco

Nmero de Cuenta / Tarjeta

Cifras Promedio

Antigedad de la
cuenta

Verificada
S
No

Nombre y Apellido /
Nombre del Comercio

Cdula de Identidad / RIF

Nmero de Telfono

Antigedad de la
relacin

Verificada
No
S

Origen de los fondos de la apertura o mantenimiento de la cuenta:

Uso que dar a la cuenta:

Monto del Salario Mensual:

Otros Ingresos Mensuales:

No Aplica
No Aplica
Listado de pases donde enviar o recibir transferencias
regularmente:

Razones para no aportar algn dato:

Cuentas u otros productos que posee en la Institucin:

Cantidad

Monto

No Aplica

No Aplica

Quien suscribe, debidamente identificado en la presente solicitud, declaro que he ledo previamente, entiendo, acepto y me adhiero a las Condiciones Particulares de las
Cuentas en Moneda Extranjera as como a lo establecido en las Condiciones Generales de los Servicios de Cuenta Corriente y dems normas vigentes en la materia; as como,
aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente. Asimismo, expresamente declaro estar en conocimiento y acepto, por cuanto se me ha informado al
momento de la contratacin que (i) los fondos depositados en la Cuenta en Moneda Extranjera nicamente podrn tener su origen en la compra de divisas al Banco Central de
Venezuela (BCV) de conformidad con lo establecido en la Clusula Tercera de las referidas Condiciones Particulares; y, (ii) el nico medio de movilizacin de la cuenta ser a
travs de transferencias de conformidad con lo establecido en la Clusula Cuarta de dichas Condiciones Particulares. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la
Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las
Instituciones del Sector Bancario, y dems leyes que regulan la materia, declaro bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado en actividades ilcitas, y que el origen
de los fondos depositados en Banesco Banco Universal, C.A., son de procedencia lcita, tanto en origen como en destino. En razn de lo anterior, autorizo expresamente al
Banco, a verificar por medios propios o contratados la informacin suministrada y exonero al Banco, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la
procedencia ilcita de capitales o datos falsos y dar as cumplimiento a lo establecido en las Normas Legales".

Fecha:
Pulgar Izquierdo

Pulgar Derecho

Huellas dactilares del Representante Legal

D.I. Nro. Del Representante Legal:

Referencias
Personales /
Comerciales de
la Empresa
Entrevista
Poltica
Conozca a su
Cliente

Transacciones Mensuales
Depsitos
Retiros
Operaciones Electrnicas (Slo aplica Transferencias)
Promedio Mensual
Necesita enviar o recibir regularmente transferencias desde o al
exterior de la Repblica:

______________________________________________________
Firma de El Representante Legal

Referencias
Bancarias de la
Empresa

______________________________________
Firma Autorizada
y Sello de la Agencia receptora
______________________________________
Cdigo y Nombre de la Agencia receptora

Perfil de la
Cuenta

Declaracin del
Cliente

Datos de
certificacin de
la solicitud