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AUTORES
Francisco Buigues Mengual
Especialista en Medicina Famiiar y Comunitaria
Centro de Salud de Pedreguer
1. INTRODUCCION
El aumento de la expectativa de vida en los ltimos aos, los avances tcnicos,
diagnsticos y teraputicos de la medicina, as como el progresivo envejecimiento
de la poblacin son los principales responsables del aumento de la incidencia de las
enfermedades crnicas invalidantes y oncolgicas en los ltimos aos. Todas estas
enfermedades abocan al enfermo hacia una situacin terminal irreversible y, finalmente, a la muerte1. Se calcula que cada ao se diagnostican 7 millones nuevos de
casos de cncer en el mundo de los cuales 5 millones morirn a causa del mismo,
representando el 20% de todas las muertes. El cncer es la segunda causa de
muerte en nuestro pas situndose la incidencia en cifras de 250/100.000 habitantes.
El progreso mdico ha conseguido prolongar la vida y retrasar la muerte de los
pacientes afectos de enfermedades consideradas como irreversibles. La demanda asistencial de la poblacin y el incremento de los costes sanitarios ha aumentado, y con mayor intensidad, en aquellas personas que sufren enfermedades
incurables. Sin embargo, a pesar de ello, no parece que se haya conseguido aumentar considerablemente el grado de satisfaccin de los pacientes por la asistencia
recibida en la fase final de su enfermedad. Ello se debe , entre otros, a los siguientes factores:
1) La tendencia a tratar los problemas del paciente en su vertiente puramente
biolgica, prestando atencin casi exclusivamente a lo que sucede en sus rganos
enfermos o en los resultados de pruebas complementarias, sin considerar la repercusin afectiva y sociofamiliar de la enfermedad (Hoy se puede morir usted slo,
afligido, pero eso s, con una analtica normal).
2) La obstinacin innecesaria en prcticas diagnsticas y teraputicas intiles,
desplazamientos injustificados a los servicios de urgencias hospitalarios, etc... slo
consiguen aumentar el sufrimiento y el disconfort del enfermo (el llamado encarnizamiento teraputico ).
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3) El vaco asistencial que puede producirse una vez que el paciente se encuentra en fase terminal. El mdico de atencin primaria desbordado por el nmero de
pacientes curables que tiene que atender, la falta de recursos y su escasa formacin especfica en este tipo de cuidados influye negativamente en la atencin. Por
otro lado, la familia que en ocasiones se encuentra impotente o es incapaz de atender correctamente las necesidades del paciente. Por ltimo el hospital que, en la
mayora de ocasiones, no est preparado para cuidar de forma permanente a los
pacientes que no se pueden curar.
4) La falta de comunicacin con el paciente con enfermedad en fase terminal y
con su familia.
En la actualidad, como complemento a la medicina curativa, ha surgido con
fuerza la medicina paliativa que trata de ofrecer una atencin de calidad a todos
aquellos pacientes sometidos a un proceso irreversible (no slo oncolgicos), proporcionndoles una muerte digna, sin dolor, en su ambiente familiar y sin excesivo
intervensionismo exterior2. Desde 1984 hasta hoy se han tomado diversas iniciativas en este sentido en nuestro pas3.
2. DEFINICIN.
El concepto de paciente terminal surge de la atencin a personas con cncer en
fase avanzada y posteriormente se extendi a otras enfermedades que comparten
algunas caractersticas similares. Es un trmino que hace referencia a una situacin
del paciente ms que a una patologa.
Segn la definicin de la OMS y de la Sociedad espaola de cuidados paliativos,
enfermedad en fase terminal es aquella que no tiene tratamiento especfico curativo o con capacidad para retrasar la evolucin, y que por ello conlleva a la muerte
en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses); es progresiva; provoca
sntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran sufrimiento (fsico, psicolgico) en la familia y el paciente.
En las situaciones terminales el objetivo de la atencin mdica no es el curar
sino el de cuidar al paciente, a pesar de la persistencia y progresin irreversible
de la enfermedad. Se trata de proporcionar la mxima calidad de vida hasta que
acontezca la muerte. Con esta finalidad surgi una nueva forma de atencin mdica integral que se denomin cuidados paliativos.
Los cuidados paliativos inicialmente se desarrollaron en Inglaterra como filosofa hospice, y en 1990 la OMS asume la denominacin general de cuidados paliativos comoel cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al
tratamiento curativo, con el objeto de conseguir la mejor calidad de vida posible
controlando los sntomas fsico-psquicos y las necesidades espirituales y sociales
de los pacientes.
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4. ORGANIZACIN DE LA ATENCIN.
TABLA 3. MEDIDAS ORGANIZATIVAS PARA ATENDER AL PACIENTE TERMINAL.
gos), constituirn una estructura de soporte dependiente e integrada en el organigrama de los equipos de atencin primaria y desarrollarn sus funciones en la Zona
de Salud.
1. INVASIN TUMORAL DIRECTA (78%): huesos, vsceras, nervios, vasos y partes blandas.
2. SECUNDARIO AL TRATAMIENTO (19%):
Ciruga: dolor postoracotoma, dolor postmastectoma, dolor postnefrectoma,
dolor postdiseccin radical del cuello y miembro fantasma.
Quimioterapia: mucositis, neuropata perifrica, necrosis sea asptica, herpes
zoster. Radioterapia: Osteorradionecrosis, plexopatas, mielopata, mucositis y enteritis.
3. OTRAS CAUSAS (3-10%): debilidad, espasmo muscular, sndromes miofasciales, lceras de decbito, osteoporosis, aplastamientos vertebrales y artritis.
4. DOLOR MIXTO. COMBINACIN DE DIFERENTES CAUSAS (80%).
Identificar las causas del dolor es el primer paso teraputico. Para ello es necesario 4 (ANEXO 8):
1) Historia clnica detallada, que aporte todo lo posible sobre las caractersticas
del dolor: inicio, calidad, localizacin, intensidad, factores que lo agravan o disminuyen y tratamientos previos. Para la valoracin de la intensidad subjetiva del dolor
existen unos cuestionarios que, una vez seleccionados por el equipo, deben aplicarse sistemticamente 8. As disponemos de:
- La escala analgica visual (EAV)(ANEXO 1). Consiste en una lnea de 10 cm en
la que el paciente debe indicar el grado de intensidad de su dolor.
- El Test de Lettinen (ANEXO 1). til para valorar la evolucin.
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Los AINEs tienen una indicacin especial que son los cuadros con un componente inflamatorio intenso como sucede en el dolor seo metastsico, la infiltracin
muscular o cutnea del tumor16 y otros dolores somticos. Tambin en el dolor visceral.(ANEXO 3 Y 4).
Los medicamentos ms utilizados de este grupo as como las dosis habituales
se exponen en el ANEXO 3.
2) ANALGSICOS OPICEOS.
Los opiceos son frmacos agonistas de los receptores opioides, los cuales al
activarse proporcionan analgesia de elevada intensidad por accin preferente sobre
el SNC. Tambin se sugiere que la morfina y otros agonistas activan receptores
opioides en terminaciones nerviosas sensitivas perifricas produciendo analgesia a
nivel local17. La analgesia es dosis-dependiente y muy intensa sobre cualquier tipo
de dolor, tanto agudo como crnico y de cualquier localizacin, con la nica excepcin del dolor neuroptico. Al efecto analgsico se le une la disminucin de la sensacin de angustia acompaante por efecto central. Son hipnticos. A diferencia de
lo descrito para los AINEs, los opiceos no tienen techo analgsico 17. Los opiceos
producen dependencia y tolerancia. La tolerancia es un fenmeno consistente en la
necesidad de incrementar la dosis progresivamente para conseguir un mismo efecto analgsico; es de tipo farmacodinmico, por cambios en el n de receptores o por
modificaciones en la afinidad de los mismos17. Se observa al iniciar el tratamiento y
se vence aumentando la dosis por la misma evolucin de la enfermedad que incrementa el proceso doloroso. La dependencia fsica se caracteriza por la aparicin de
un sdre. de abstinencia tras la interrupcin brusca del tratamiento o la administracin de un antagonista. No se ha establecido la dosis ni la duracin del tratamiento necesarios para producir este efecto17. Se evita reduciendo progresivamente la
dosis en 2 semanas. Nunca debe suspenderse bruscamente un opiceo tras ms
de 2 semanas de tratamiento. En cuanto a la dependencia psicolgica o adiccin,
es rarsima que ocurra con los opiceos si se prescriben con horarios regulares y
nunca a demanda. Efectos secundarios: (ANEXO 4).
TABLA 10. OPICEOS. CLASIFICACIN.
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buen antitusgeno. Dosis habitual: 50-100 mg/6-8h. Dosis equianalgsica con respecto a la morfina: Morfina oral / Tramadol oral: 10:1 (30 mg de morfina oral = 300
mg de tramadol oral). Equivalencia analgsica: 650 mg de AAS = 30 mg de codena = 25 mg de tramadol.4,6 Dosis mxima: 400 mg/dia. Efectos adversos: Similares
al resto de opiceos, aunque produce menos estreimiento, retencin urinaria,
sedacin y depresin respiratoria. Los ms frecuentes son mareo, sudoracin, nuseas y vmitos.
2.2) OPICEOS POTENTES.
Cuando el dolor persiste o aumenta, sustituiremos el opiceo dbil por uno
potente, el cual puede asociarse con analgsicos no opiceos y/o con adyuvantes
(NIVEL 3, OMS). El frmaco de eleccin en este grupo para el tratamiento del dolor
oncolgico es la morfina. Los parches de fentanilo tambin son tiles en determinados casos de dolor controlado. Existen otros opioides potentes, pero casi no se
utilizan en el dolor crnico maligno. Los opiceos potentes poseen similar eficacia
analgsica, pero distinta potencia.
2.2.1) MORFINA.
Es el opiceo potente de eleccin en el dolor severo, ya que es fcil de administrar correctamente y proporciona un gran alivio en la mayora de casos. Las
acciones farmacolgicas de la morfina se deben a la activacin preferente de los
receptores mu produciendo: sedacin, sensacin de bienestar y analgesia como
efectos beneficiosos teraputicos.
-Vas de administracin:
1)Va oral. Es de eleccin. Ajustar la dosis a cada paciente con intervalos
regulares para que no reaparezca el dolor. Si el paciente no puede deglutir, existe
la opcin de disolver en lquidos o alimentos pastosos (a menos de 40) el Skenan
(morfina de liberacin controlada en forma de cpsulas)20.
2)Va subcutnea. De eleccin en el paciente domiciliario, cuando no es
posible utilizar la va oral. Se puede administrar en forma de bolos subcutneos,
o bien dejando una palomita conectada a un sistema de infusin (p.ej. sistema
Baxter Travenol) para garantizar un ritmo regular de administracin y unos niveles
plasmticos ms estables. La dosis de morfina subcutnea, como norma general,
debe ser la mitad de la dosis oral ( Rel. Morfina oral/subcutnea: 1:2)4.
3)Va rectal. En forma de microenemas utilizando una cnula de plstico (p.
ej. cateter intravenoso) o por medio de supositorios grasos preparados en la farmacia. Se emplean las mismas dosis que por va oral. Los comprimidos de liberacin
controlada pueden administrarse por va rectal con equivalencia absoluta de biodisponibilidad20.
4)Va espinal. Reservada para cuando se necesiten dosis muy elevadas por
la intensidad del dolor, o para cuando se produzcan efectos indeseables graves. Sus
principales ventajas son la mnima incidencia de efectos adversos sistmicos (dado
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que las dosis utilizadas son muy bajas) y la posibilidad de combinarla con anestsicos locales en dolores de difcil control. (Rel. Morfina oral/epidural: 1:10).
5)Va intravenosa. Excepcional. Muy molesta y puede provocar graves
complicaciones (depresin respiratoria, bradicardia e hipotensin...).
6)Va intramuscular. No es recomendable por el dolor y por su absorcin
irregular.
-Presentacin:
1)Forma oral slida de liberacin inmediata.(Sulfato de morfina de liberacin normal de 10 y 20 mg). Inicio de accin en 30 min. Alcanza concentraciones
plasmticas mximas en aproximadamente 1 h. Duracin total del efecto es de 4 h.
2)Forma oral slida de liberacin controlada.(Sulfato de morfina de liberacin retardada de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg). Inicio de accin entre 1,5 y 3,5
h. Alcanza concentraciones plasmticas mximas en 2-4 h. Duracin total del efecto es de 12 h. No masticar ni fraccionar los comprimidos para que se libere la morfina de forma retardada.
3)Solucin acuosa de sulfato o clorhidrato de morfina. En algunos casos se
emplean los viales comerciales de solucin al 2% (20 mg/ml) de cloruro mrfico
administrndolos en forma de gotas (1 gota = 1 mg). Otras veces las soluciones las
prepara el farmacutico: Soluciones al 0,1%(1 mg/ml), diluyendo 1g de polvo de
sulfato de morfina en 1litro de S. Fisiolgico. Soluciones al 0,5%(5mg/ml) y al
1%(10 mg/ml). Se administra via oral cada 4h. mediante jeringuillas.
-Indicaciones en cuidados paliativos:
1)Dolor severo que no responde a otras terapias. Para el inicio teraputico
con morfina (titulacin de dosis) y como tratamiento de rescate del dolor, se recomienda la forma oral slida de liberacin inmediata, debido al rpido inicio de efecto. Se administra cada 4 h. Como tratamiento de mantenimiento del dolor crnico
oncolgico se prefiere la forma oral slida de liberacin retardada por su comodidad, puesto que se administra cada 12 h..
2)Sedacin en el paciente agnico con ansiedad extrema o agitacin, en
combinacin con midazolam y/o haloperidol o clorpromacina. Estos frmacos pueden usarse va IV o subcutnea (bolo o perfusin contnua).
3)Disnea y tos. Disminuye la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia y la frecuencia respiratoria. Se utilizar como antitusgeno en las ultimas
horas del paciente a dosis por debajo de las consideradas como analgsicas.
-Dosis habitual: Debe individualizarse porque existe una gran variabilidad en la
respuesta a la misma debido a factores como la edad, tipo de dolor y componente
afectivo del mismo. Debido a que se elimina en un 90% por glucoronoconjugacin
heptica y slo en un 10% por la orina17 se debe tener precaucin y reducir dosis
en pacientes con hepatopatas, caquexia y deshidratacin. Las dosis pueden variar
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desde 2-5 mg/4h. hasta los 2500 mg/4h. o incluso ms (eficacia analgsica dosisdependiente)(8). No tiene techo teraputico.
-Inicio de tratamiento con morfina: Se recomienda iniciar el tratamiento con
morfina segn dosis equianalgsicas (ANEXO 2). Ver resumen del tratamiento del
dolor oncolgico.
-Dosis mxima: Pocos pacientes precisan dosis mayores a 200-300mg/dia12.
TABLA 11: MORFINA. EFECTOS SECUNDARIOS. (ANEXO 4)
La BUPRENORFINA es un agonista parcial de utilidad limitada, no aportando ventajas respecto a la morfina. Su principal ventaja reside en su administracin sublingual (0.4 mg/8h.).
5.2.3.3.3. FRMACOS COADYUVANTES. (ANEXO 5)
Son aquellos frmacos tiles en el control del dolor, puesto que si bien no tienen un efecto analgsico propio, modifican factores relacionados con el mismo,
aumentando la tolerancia. Siempre se administran conjuntamente con los analgsicos. Entre los principales figuran:
1) ANTIDEPRESIVOS.
En analgesia slo se utilizan los tricclicos: AMITRIPTILINA, CLORIMIPRAMINA y
NORTRIPTILINA. La accin analgsica es independiente de su accin antidepresiva,
ya que suprimen ciertos dolores en los que no hay componente depresivo a dosis
inferiores a las antidepresivas. En general responden mejor los dolores crnicos,
sobre todo los de origen neuroptico. Se cree que actan a travs del bloqueo de
los receptores de la serotonina a nivel del SNC, por interferencia de la sntesis de
prostaglandinas20.
1.1) INDICACIONES ANALGSICAS20.
-Dolor neuroptico fijo y continuo, en forma de parestesias.
-Dolor neuroptico lancinante; cuando han fracasado los anticonvulsivantes.
-Dolor por distrfia simptica. Causalgia.
-Dolor neuroptico perineal por tenesmo rectal o vesical. Espasmos vesicales e
incontinencia urinaria por detrusor inestable. Se asocian con fenotiacinas y anticonvulsivantes.
-Dolor del miembro fantasma, si el inicio es precoz: Ano fantasma, tras una
amputacin abdomino-perineal y mama fantasma, tras una mastectoma.
-Plexopatas, tras radioterapia o metstasis.
-Dolores con gran componente de depresin e insomnio asociados.
1.2) DOSIFICACIN ORIENTATIVA.
Las dosis son menores que las utilizadas en la depresin4:
-Amitriptilina. Es el frmaco de eleccin. Empezar con dosis bajas (10-25
mg/noche) 1 o 2 h. antes de acostarse, e incrementar 25 mg cada 3 o 4 das o
semanalmente (ancianos). Si no hay mejora, se aumentar a 150 mg/da en 2
dosis. Perodo de latencia oscila entre 10 das y 6 semanas.
2) ANTICONVULSIVANTES.
En analgesia se utilizan: CARBAMACEPINA, FENITONA Y VALPROATO.
2.1) INDICACIONES ANALGSICAS4.
-Dolor neuroptico lancinante, asociado o no a crisis paroxsticas. Es de 1 eleccin.
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-Dolor asociado a espasmo muscular agudo. Puede ser til el diazepam, por su
accin anticonvulsivante.
4.2) DOSIFICACIN ORIENTATIVA20.
-Clonazepam. Iniciar con 0,5 mg/da por la noche, hasta alcanzar 0,5-3 mg/8h.
-Alprazolam. Iniciar con 0,25 mg/da por la noche para incrementar dosis en
0,25 mg/48h. hasta alcanzar el efecto esperado o provocar somnolencia diurna.
-Diazepam: 2,5-5mg/8h.
5) CORTICOIDES.
Se utilizan: DEXAMETASONA, PREDNISONA, METILPREDNISOLONA.
5.1) INDICACIONES ANALGSICAS4. Se usan en casos avanzados de la enfermedad debido a su poder antiinflamatorio y analgsico:
-Dolor nociceptivo, seo, visceral e infiltracin tisular: 1)Disuria de cnceres urolgicos. 2)Dolor de metstasis seas e hipercalcemia tumoral. 3)Derrame pericardico.
-Dolor neuroptico, por compresin, infiltracin y destruccin del tejido nervioso: 1)Hipertensin intracraneal. 2)Edema cerebral.
-Dolor asociado a malestar general y debilidad, ya que los corticoides elevan el
humor y dan sensacin subjetiva de fuerza.
-Dolor asociado a anorexia, ya que estimulan el apetito y tienen accin antiemtica.
5.2) DOSIFICACIN ORIENTATIVA.
-Dexametasona. Es el ms utilizado. Es el que tiene menor efecto mineralocorticoide y mayor potencia antiinflamatoria. Se recomiendan dosis altas en casos de
compresin medular o plexopata, para continuar con dosis bajas de mantenimiento (4-16 mg/da) (dosis nica diaria matutina).
5.2.3.4 MEDIDAS INVASIVAS.
1) Radioterapia paliativa. til para el tratamiento del dolor asociado a metstasis seas (pulmn, mama, prstata) con un 80% de respuestas positivas. Tambin
es til para el tratamiento de la infiltracin de races nerviosas y tejidos blandos,
obstruccin (disnea, sndrome de la vena cava), compresin (metstasis cerebrales,
compresin medular), sangrado (hemoptisis, hematurias, hemorragias vaginales,
rectorragias) y para el control de lceras y tumoraciones fungoides.
2) Bloqueos nerviosos. (ANEXO 6).
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TABLA 13.
En caso de coexistir varias causas de vmitos, administraremos dos antiemticos (p. Ej. Metoclopramida y haloperidol). La dexametasona es el tratamiento de
eleccin en casos de compresin gstrica y de HT endocraneal. En la obstruccin
intestinal irreversible se utilizan los espasmolticos (escopolamina) asociados a
antiemticos (haloperidol, clorpromacina) y analgsicos (morfina rectal o sc.). Los
vmitos provocados por la tos se controlan con opiceos, y si son provocados por
la ansiedad se controlarn con benzodiacepinas. Las indicaciones de la sonda NG
son muy escasas: obstruccin gstrica total y atona severa intestinal.
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5.3.2 ESTREIMIENTO.
Se produce en un 50% de pacientes con cncer avanzado, sobre todo si toman
opiceos. Puede ser muy molesto y originar complicaciones como: dolor abdominal
clico, flatulencia, halitosis, nuseas y vmitos, oclusin intestinal por fecalomas,
disfuncin urinaria por impactacin fecal y diarrea por rebosamiento. Es necesario
una exploracin abdominal y rectal para descartar una obstruccin de origen tumoral que sea subsidiaria de tratamiento quirrgico.
5.3.2.1 ETIOLOGA. Multifactorial:
1) Anorexia.
2) Deshidratacin.
3) Debilidad fsica.
4) Frmacos: opiceos (prescribir laxantes simultneamente), anticolinrgicos,
sales de aluminio, diurticos.
5) Efecto del cncer: Compresin intraabdominal.
6) Alteraciones metablicas: Hipercalcemia, deshidratacin e hipopotasemia.
5.3.2.2 TRATAMIENTO.
1)MEDIDAS DIETTICAS. 1)Mantener la actividad fsica, corregir causas, aumentar la ingesta de lquidos y el contenido de fibra diettica (si no hay peligro de oclusin intestinal).
2)MEDIDAS FARMACOLGICAS: LAXANTES. Conviene administrar:
1) Estimulantes del peristaltismo: 1.1)Sensidos (12-36 mg/da). 1.2)Bisacodilo
(10- 20 mg/12 h.). 1.3)Picosulfato sdico (15-30 mg/12h.). Estn contraindicados
si hay obstruccin intestinal. Latencia de 6-12 h.
2) Reblandecedores de heces: 2.1)Osmticos o salinos: Lactulosa (15-40 ml/812 h.); Lactitol (10-20 g/24 h.). Aumentan la presin osmtica intestinal reteniendo
agua en la luz intestinal y, a su vez, estimulan el peristaltismo como consecuencia
del aumento de la presin hidrosttica. Periodo de latencia de 1 a 2 das.
2.2)Lubricantes: Parafina lquida (10-20 ml/8-12 h.); Glicerina supos. y Laurilsulfato
sdico en microenemas. Potencian la accin de los anteriores. Latencia de 6-12 h.
3) Aumentadores de volumen fecal: Salvado, Metilcelulosa (1,5-3,5 gr./8-12 h.)
y Semillas de plntago ovata (5-10 g/8-12 h.). Son poco tiles en el estreimiento
del paciente terminal pues tardan varios das en hacer efecto, precisan de gran cantidad de lquido y dan sensacin de saciedad, favoreciendo la anorexia.
Es de gran efectividad la asociacin de lactulosa, parafina lquida y sensidos a
partes iguales (15-30 ml de cada uno de ellos cada 8-12 h.). En ocasiones, a pesar
de los laxantes, es necesario utilizar enemas recomendndose una solucin de 200
ml de lactulosa ms agua templada hasta 1 l., aadiendo unos 100 ml. de aceite y
2 Micralax.
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5.4.2.2 TRATAMIENTO.
1) MEDIDAS GENERALES. Fisioterapia respiratoria, drenaje postural, humidificacin del ambiente e ingesta hdrica abundante, en casos de tos seca irritativa. No
est demostrada la eficacia de los mucolticos para el tratamiento de la tos hmeda.
2) TRATAMIENTO ETIOLGICO. Antibioterapia, diurticos, pleurocentesis, etc.
3) MEDIDAS FARMACOLGICAS.
3.1) ANTITUSGENOS.La codena (30-60 mg/4-6h.)y la morfina (5-20 mg/4h)
pueden utilizarse para la tos, especialmente si sta es seca o poco productiva. El
dextrometorfano (15-30 mg/6-8h. vo.) tamben es til.
3.2) En casos de tos seca intensa pueden realizarse nebulizaciones con anestsicos locales (bupivacana al 0,25%)(25 mg/10 ml/8h.).
5.5 FIEBRE.
Puede aparecer en ausencia de infeccin, sobre todo en tumores avanzados y
en neoplasias hematolgicas.
5.5.1 TRATAMIENTO.
1)MEDIDAS GENERALES. Controlar la causa si es posible. Baos frecuentes.
Administrar lquidos en abundancia.
2)MEDIDAS FARMACOLGICAS.
2.1)AINES. El antipirtico de primera eleccin es el paracetamol por sus escasos efectos secundarios. El Naproxeno y la Indometacina suprimen la fiebre de origen neoplsica, pero no la de origen infeccioso.
2.2)CORTICOIDES. Actan sobre la fiebre de cualquier origen. Indicados cuando
la fiebre no se controla con AINEs.
2.3)ANTIBITICOS. Cuando se sospecha una infeccin. Con frecuencia la fiebre
se debe a las lceras de decbito o a infecciones urinarias asociadas.
5.6 URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS.
5.6.1 OBSTRUCCIN DE VAS RESPIRATORIAS. ESTRIDOR AGUDO.
Causado generalmente por tumores ORL., pulmonares, mediastnicos o hemorragias.
5.6.1.1 TRATAMIENTO.
1)METILPREDNISOLONA , viales de 40, 125, 500 mg y 1 gr.; amp. de 8, 20, 40,
250 mg.). Administrar 250-500 mg i.v. directos en bolo. Reduce el edema peritumoral.
2)CLORURO MRFICO. Adems de lo anterior. P ej. 10 mg. s.c. Se puede asociar
al midazolam y escopolamina por via i.v. o s.c. en situaciones muy avanzadas.
3)RADIOTERAPIA. En casos seleccionados.
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5.6.4 HIPERCALCEMIA.
Es la alteracin metablica ms comn asociada al cncer. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: 1)Generales: anorexia, poliuria, polidipsia, deshidratacin, prdida de peso, prurito. 2)Neuromusculares: fatiga, letargia, debilidad,
hiporreflexia, confusin, psicosis, coma. 3)Gastrointestinales: nuseas, vmitos,
estreimiento, obstruccin, leo. 4)Cardacas: arritmias.
5.6.4.1 TRATAMIENTO.
1)MEDIDAS GENERALES.
1.1 Suspender aporte exgeno de calcio y vitamina D.
1.2 Suspender diurticos tiazdicos, AINEs y antagonistas H2.
1.3 Rehidratacin con S. Fisiolgico (4-6 litros/24 h.).
1.4 Diurticos no tiazdicos, una vez corregida la volemia (Furosemida, 40-60
mg./8 h. i.v.). Monitorizar los niveles de sodio, ya que si desciende mucho, el mecanismo de compensacin renal puede entrar en accin reabsorbiendo sodio y calcio,
produciendo un empeoramiento de la hipercalcemia.
2)MEDIDAS ESPECFICAS.
2.1 DIFOSFONATOS: Clodronato (Mebonat, 300 mg/da en perfusin venosa en
2-4 h., diluido en 500 ml de S. F. Se administra durante 3 das y continuar por va
oral a razn de 500 mg/12 h.). Constituyen el tratamiento de eleccin de la hipercalcemia aguda.
2.2 CALCITONINA. Como alternativa a los difosfonatos. Es ms rpida, aunque
tiene un efecto limitado en el tiempo (12-24 h.). Dosis de 4-8 U/Kg./6h. en administracin nasal ,subcutnea o i.v.para continuar con 4 U/Kg./24h. s.c.
2.3 CORTICOIDES. Inhiben la resorcin sea por osteoclastos y disminuyen la
absorcin de calcio desde el tubo digestivo. Inhiben la hidroxilacin de la vit D. Su
efecto hipocalcemiante es mayor cuando la hipercalcemia se produce por neoplasias hematolgicas, mieloma mltiple y linfomas.
5.6.5 ESTADO CONFUSIONAL AGUDO: DELIRIO Y AGITACIN.
5.6.5.1 TRATAMIENTO.
1)MEDIDAS GENERALES.
1.1 Corregir causas desencadenantes posibles: infecciones, alteraciones metablicas, hipoxia, frmacos (neurolpticos, benzodiazepinas, opiceos, diurticos,
digitlicos, esteroides, etc.). Puede ser la consecuencia de metstasis cerebrales.
2)MEDIDAS ESPECFICAS.
2.1 Iniciar tratamiento con HALOPERIDOL, 10-20 mg. oral o s.c.
2.2 Doblar dosis, si a los 30 min. no hay respuesta.
2.3 Aadir 15 mg. de MIDAZOLAM s.c., si no hay respuesta.
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6. ATENCIN PSICOSOCIAL.
Es un instrumento teraputico bsico en la atencin a pacientes terminales y a
sus familias.
6.1 ADAPTACIN A LA SITUACIN TERMINAL.
El paciente terminal se enfrenta a muchas circunstancias amenazantes a lo
largo de su proceso evolutivo: miedo al dolor, a la muerte, a la incapacidad, etc. Para
hacer frente a estas situaciones, los pacientes suelen desarrollar unos mecanismos
de adaptacin variables en funcin de su personalidad y del apoyo sociofamiliar disponible. El objetivo final de todos estos procesos es reducir el fuerte impacto fsico
y psicolgico de la enfermedad a niveles tolerables6.
En el proceso de adaptacin a la situacin terminal, los pacientes experimentan
diversas reacciones emocionales (miedo, estupor, ansiedad, negacin, culpabilidad,
etc.)que a veces se presentan configurando un patrn individualizado, y en cambio,
en otras ocasiones lo hacen de una forma ms bien estructurada, siguiendo una
serie de etapas psicolgicas clnicamente reconocibles. Dichas etapas, variables en
intensidad y duracin, se presentan en diferentes modelos. As, por ejemplo, el
modelo americano(Kbler-Ross)8, distingue seis etapas: 1)Shock o estupor inicial,
en que el paciente presenta reacciones variables que van desde la apata hasta la
irritabilidad. En esta fase el cuidador deber dedicar tiempo al paciente, dndole
confianza con respuestas honestas pero positivas. 2)Negacin. Hay que permitir que
el paciente se exprese ofrecindole nuestro apoyo. 3)Enfado. Es una manera de
expresar sentimientos terribles, como dolor y miedo. 4)Negociacin. 5)Depresin.
6)Aceptacin de la irreversibilidad del proceso. En este proceso adaptativo a la terminalidad los pacientes pueden presentar desequilibrios emocionales que pueden
acabar en transtornos psiquitricos.
6.2 ATENCIN A LA FAMILIA.
La familia atraviesa tambin las etapas de adaptacin a la enfermedad, con
niveles mayores de ansiedad, incluso, que el propio paciente requiriendo una atencin especial durante el proceso8. Los miembros de la familia experimentan un
importante sufrimiento durante la enfermedad por la presencia inevitable de dudas,
temores y miedos, as como tambin por la sobrecarga que supone la asistencia del
paciente6. Como la familia desempea un papel fundamental en la atencin domiciliaria del paciente terminal, la situacin familiar debe ser valorada peridicamente ya que en determinadas circunstancias puede modificarse bruscamente
repercutiendo negativamente en el cuidado del paciente. Como miembros integrantes del equipo teraputico, los familiares han de ser convenientemente instruidos e
informados acerca de diferentes aspectos de la enfermedad y de la atencin al
paciente como son: alimentacin, higiene, cambios posturales, frmacos, actitud
con el enfermo y actuacin frente a posibles complicaciones. Tambin debern
31
7. ATENCIN A LA AGONA.
La fase agnica es el estado previo a la muerte. Durante los das prximos a la
muerte, el paciente y su familia requerirn un cuidado ms especfico y un seguimiento continuado. En esta fase debe reforzarse el objetivo teraputico, dirigido,
ms si cabe, a proporcionar comodidad al paciente y familiares.
Para ello es necesario: 1)Reconsiderar diariamente nuestra estrategia teraputica pudiendo, por ejemplo, abandonar algunos tratamientos innecesarios.
2)Procurar controlar los sntomas ms angustiantes. 3)Intensificar el apoyo emocional tanto al paciente como a la familia.
Los signos clnicos ms frecuentes en la agona son la debilidad extrema, la postracin, la disminucin del nivel de conciencia, as como la incapacidad para ingerir alimentos y medicacin por va oral.
7.1 MEDIDAS GENERALES.
1) Instruir a la familia sobre los cuidados que precisan los pacientes encamados: cambios posturales, manejo de colectores de orina, cuidados de boca y piel,
proteccin de lceras, etc.
33
2) Replantear con la familia la nutricin del paciente. Explicar que en esta fase
la falta de ingesta es irrelevante. La inapetencia es consecuencia de la enfermedad
y no la causa de la misma.
3) Preparar a la familia para afrontar situaciones predecibles: Qu hacer ante la
presentacin de vmitos, coma, respiracin dificultosa, etc.
4) Adecuacin del tratamiento farmacolgico: 4.1)Simplificar al mximo el tratamiento farmacolgico, en cuanto a posologa, va de administracin, etc.
4.2)Adecuar la va de administracin a las posibilidades del paciente. En la mayor
parte de los casos se puede utilizar la va oral hasta pocas horas antes del fallecimiento(en algunos estudios hasta en el 87% de pacientes en los dos ltimos das).
Cuando esto no sea posible utilizaremos la va sc. o la rectal. Frmacos que pueden
administrarse por via sc.: morfina, metoclopramida, hioscina, escopolamina, haloperidol, midazolam, ketorolaco, tramadol y levomepromazina (con reservas).
4.3)Mantener una analgesia adecuada, aunque el paciente est comatoso. No
suprimir los opiceos. 4.4)Retirar frmacos que no sean imprescindibles: corticoides, hipoglucemiantes, diurticos, antihipertensivos, hipolipemiantes, y laxantes.
5) Mantener la comunicacin con el paciente, permitindole manifestar sus
necesidades as como tambin con la familia. Proporcionar, si es posible, un
ambiente de tranquilidad.
7.2 CONTROL DE SNTOMAS.
7.2.1 DOLOR.
La morfina continuar siendo el opiceo de eleccin. Si el paciente ya estaba
tomando morfina y puede tragar mantendremos la va oral, y si no, se podr administrar por va sc. fcilmente (amp. de cl. Mrfico de 10 y 20 mg/ml). Por va sc. la
dosis inicial deber ser la mitad que la que estaba tomando por va oral, y la posologa, cada 4 h. o mediante infusin contnua cada 24 h. Si no se controla el dolor,
incrementaremos un 30-50% la dosis previa. Pautar dosis de rescate: 1/6 de la
dosis de morfina administrada en 24h.25 Los rescates se pueden pautar con intervalos de 1 h.
Si el paciente no estaba tomando morfina y debido a la intensidad del dolor se
decide iniciar el tratamiento, utilizaremos morfina de liberacin rpida por via oral
(p. ej. Sevredol, cuyos comprimidos se pueden machacar y administrar disueltos en
lquidos) o cloruro mrfico por via sc. Las dosis iniciales varan en funcin del tratamiento analgsico previo: si el paciente tomaba opiceos dbiles a dosis altas
comenzaremos con una dosis diaria oral de 60 mg/24h. (10 mg/4h.) o bien, 30
mg/24h. de cloruro mrfico en infusin subcutnea contnua.
El fentanilo transdrmico debido a su periodo largo de latencia (12-17 h.) y a la
dificultad inicial en el ajuste de dosis, no es aconsejable en la fase agnica25.
34
36
8.1.INDICACIONES.
En cualquier circunstancia que impida la toma de medicacin oral, especialmente en pacientes con una expectativa de vida corta y en la fase agnica:
1)Intolerancia digestiva: nauseas y vmitos, disfagia y oclusiones intestinales.
2)Estados confusionales. 3)Convulsiones. 4)Dolores resistentes a la morfina. Se
sabe que algunos pacientes con escasa respuesta a la morfina oral responden adecuadamente a la morfina s.c. Por ello se habla de la va subcutnea como el 4
escaln de la escalera analgsica de la OMS.
8.2.VENTAJAS DE LA VA SUBCUTNEA.
1)Gran facilidad de colocacin y mantenimiento: Sencillez tcnica.
2)Seguridad. Slo ocasiona problemas de tipo local.
3)Posibilidad de administrar varios frmacos en el mismo infusor.
4)Eficacia en el control de sntomas.
5)Eficiencia, ya que permitir que los pacientes permanezcan en su domicilio
con un adecuado control de los sntomas.
8.3.CONTRAINDICACIONES.
1)Edema generalizado(anasarca). 2)shock. 3)Coagulopatas.
8.4.INFUSIN SUBCUTNEA INTERMITENTE.
Es til cuando no disponemos de infusores. Se necesita una palomilla de tamao 23 G3/4 y una jeringa de 10 ml., administrando la medicacin a travs de la alargadera de la palomilla con la frecuencia que determine la biodisponibilidad del
frmaco27. Se coloca en el rea subclavicular, trax, abdomen y extremidades. El
punto de insercin de la palomilla se recubrir con un apsito transparente para
visualizar las posibles reacciones locales. Las ventajas de este sistema son: la simplicidad y el bajo coste, permitiendo la movilidad del paciente. Los inconvenientes
de esta va son: el efecto bolo (niveles altos inicialmente con posibilidad de efectos
secundarios y niveles bajos antes de la siguiente dosis con posibilidad de reaparicin de los sntomas), la posibilidad de reacciones locales e infeccin y la necesidad de personal sanitario para la administracin de los frmacos.
8.5.INFUSIN SUBCUTNEA CONTNUA.
Precisa un dispositivo infusor que libera la medicacin de manera constante.
Aunque existen diversos tipos de infusor (algunos de tipo electrnico) el ms
indicado por su sencillez tcnica es el de tipo TRAVENOL. Consiste en un cilindro de
plstico en cuyo interior hay un reservorio de material elstico que se hincha al
introducir la medicacin. La retraccin de este globo va liberando de manera contnua el frmaco en el tejido celular subcutneo. En funcin de la velocidad de
retraccin existen infusores con duracin variable. Los ms utilizados son los de 24
h. y 48 h. (ritmo de infusin 0,5 ml/h.). Se conecta a la zona pectoral del paciente.
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38
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11. ANEXOS
ANEXO 1
43
ANEXO 2
44
ANEXO 3
45
ANEXO 4
46
ANEXO 5
47
ANEXO 6
48
ANEXO 7
Apellidos:___________________Nombre:__________________________
VID:S__________A_________E_______VID(T)_________VIA___________
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ANEXO 8
Algoritmo de actuacin frente al dolor oncolgico. Tomado de la refencia bibliogrfica 8.
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ANEXO 9
Algoritmo de tratamiento de nuseas y vmitos en paciente terminal.
Tomado de la Ref. bibliogrfica (8).e
51