DOCUMENTOS MDICOS, REGISTROS Y AUDITORIAS

SU IMPORTANCIA Y EVOLUCIN
*Lic. Raquel Martinelli
**Lic. Saadia Zawadzki
Primeros conceptos de la historia clnica.
La Medicina aparece sobre la tierra junto con el Hombre.
No existiendo an la tradicin escrita se nos muestra desde la prehistoria a travs de
los hallazgos de carcter arqueolgico y estudios antropolgicos, como se ve en
instrumentos, esqueletos, pinturas en las paredes de las cavernas, en las rocas lisas o en
las tumbas.
Las luchas y combates originaban heridas, luxaciones, fracturas. Las heridas se
suturaban con crines de caballo. Los miembros fracturados se colocaban en moldes de
arcilla que se dejaban endurecer. Esto pudo ser observado y deducido de las curaciones
que muestran huesos fsiles de poca prehistrica, y es una demostracin de la
habilidad tcnica que se tena. Hoy se consideran como documentos de gran valor de
los primeros conceptos de datos clnicos.
La historia clnica a travs de la historia de la Medicina
Los primeros escritos sobre operaciones realizadas en los huesos, ojos y otras, se
encuentran referidas en las leyes del rey Hammurabi, en Babilonia (1790 al 1750
A.C.).
En Egipto se escribi el papiro de Ebers, lectura mdica Egipcia (aproximadamente, en
el ao 1553 al 1550, A.C. ).
Las primeras historias clnicas que contenan examen, discusin de diagnstico,
tratamiento y resultado claramente establecidos, se deben a Hipcrates,
(siglo V
A.C., nace en la Isla de Cos en el ao 460 A.C. y fallece en Larissa, Tesalia en el ao
377 A.C.).
Galeno en el siglo II de nuestra era, us historias clnicas para discutir y ensear
problemas mdicos.
En poca histricamente bastante ms cercana, Enrique VIII (1491-1547), dict en
Inglaterra reglas escritas sobre la confeccin y cuidado de las anotaciones y registros
sobre pacientes, haciendo respetar el carcter confidencial de las mismas.
Aunque las historias clnicas se escrituraron desde la antigedad, no siempre han
perseguido los mismos fines.
As por ejemplo, antiguamente se pona nfasis en los datos cientficos, de enseanza y
tratamiento, y no en el concepto asistencial.
A travs de los siglos vemos que la necesidad de documentar los datos clnicos de los
pacientes trascurre desde las pinturas en las cavernas, pasando por el papel hasta
llegar, con el avance de la tecnologa, al documento electrnico.
En la actualidad la historia clnica (HC) es el documento mdico-legal por excelencia,
en donde se recogen la mayor parte de los datos sanitarios de una persona.

Entendindose por documento la informacin plasmada materialmente sobre diferentes

soportes, que puede ser utilizada para su consulta, estudio o como prueba.
En la historia clnica se deben registrar los procesos asistenciales sanitarios de cada
individuo en su calidad de paciente, as como datos que lo ubican en el medio social,
cultural y econmico que integra y con arreglo a las disposiciones tico-deontolgicas
y legales, de Derecho Mdico que rigen.
Actualmente en nuestro pas el Decreto vigente del Poder Ejecutivo No. 396, que
reglamenta las disposiciones vinculadas a la historia clnica informatizada, en su
artculo 1 se le ha agregado a la definicin de historia clnica el concepto de que tiene
valor de prueba financiera por lo que no solo estn presentes los datos clnicos y
sociales del paciente sino ahora tambin los financieros referidos a la salud de una
persona.
Si bien contamos en el Uruguay con varios modelos de historias clnicas, como por
ejemplo la HC odontolgica, HC psicolgica, HC peditrica, HC familiar, HC
informatizada, HC en internet y ms recientemente la propuesta de una historia clnica
penitenciaria, todas ellas con sus caractersticas peculiares cumplen con el objetivo de
consignar la asistencia sanitaria brindada al paciente.
No perdiendo de vista que debe ser completa pero concisa, clara, puntual, continuada
y objetiva.
Se documenta en ella la diligencia, prudencia y pericia del equipo asistencial,
reflejadas en los actos realizados y registrados.
Deja de ser obra del mdico para serlo del equipo de salud.
Es un documento confidencial y nico para cada paciente y deber quedar siempre
garantizada la intimidad del paciente mediante el deber de guardar el secreto mdico
profesional. Es un documento comprendido en la regla biotica de la confidencialidad.
Sus fines no son solo los asistenciales, sino tambin ser usada como documento
cientfico para la docencia y fundamentar la investigacin. Como as tambin es
considerada un instrumento valiossimo
en la Administracin Hospitalaria.
Documento sanitario en el que cada da con ms intensidad, convergen intereses de los
pacientes, de la Administracin sanitaria y de los profesiones de la salud y que deber
ser manejado adecuadamente, no vulnerando los principios, reglas ticas y normas
legales que le conciernen.
Debe trasmitir los hechos ocurridos para llegar en lo posible a un
justificar el tratamiento, un pronstico y un resultado final.

diagnstico,

El concepto de HC abarca la totalidad de la documentacin, independientemente del

soporte, e incluye entonces tambin lo que en otros pases se designa como
expediente mdico o clnico.
En nuestro pas la normativa de Salud Pblica, en su ordenanza No. 363 de 1954,
vigente desde entonces, seala la obligatoriedad de diagnstico primario, definitivo,
procedimiento quirrgico y tratamientos, ampliando en la ordenanza No. 33 de 1984
que ningn paciente con ms de 24 horas de internacin puede carecer de historia
clnica. El incumplimiento puede generar responsabilidad y ser demostrativo de una
mala praxis.

La HC es, o debera ser, medio de comunicacin entre los integrantes del equipo de
salud actuante, adems de ser una garanta para el propio paciente, para el equipo de
salud y para la Institucin, ya que es un importante medio de prueba, y esta
caracterstica se realza por haber sido confeccionada con anterioridad.
Para Salud Pblica ser fuente de informacin epidemiolgica, y de ella surgirn
estadsticas de la realidad sanitaria del pas.
En ella se ve reflejada claramente la relacin mdico paciente o relacin del equipo
de salud con el paciente, incluso su familia. De esta relacin mdico paciente derivan
derechos y deberes recprocos. No olvidndonos de algunos de los principales deberes
del personal sanitario respecto al paciente, el deber de asistencia de acuerdo con la
Lex Artis , el deber de informar, de obtener el consentimiento, convirtindose en la
prueba documental del buen o mal ejercicio de la profesin en los casos de
reclamaciones por responsabilidad de los profesionales sanitarios e instituciones
sanitarias.
Es un documento que puede ser peritado (prueba idnea) o puede ser auditado (medio
de control y correccin).
Respecto de las Auditorias es del caso destacar que tienen fines educativos. Evaluar y
corregir la calidad de atencin mdica brindada. Esto se lleva a cabo mediante el
anlisis cualitativo de las historias clnicas. Por lo tanto las historias clnicas sern la
principal fuente de informacin para evaluar la calidad de atencin y controlar
rendimiento de los servicios.
Las auditorias mdicas realizarn el anlisis y evaluacin crtica de toda la actuacin
mdica, particularizndose en los casos insatisfactorios y en los errores. Su objetivo es
bregar por el mantenimiento del ms alto nivel en el trabajo mdico asistencial. Por lo
que se evala en calidad y en cantidad el trabajo efectuado por cada integrante del
equipo de salud y de la Institucin en su totalidad. Por tanto uno de los principales
mecanismos que contribuyen a elevar el estndar de calidad asistencial en una
institucin de servicios mdicos consiste en la realizacin sistemtica de
procedimientos de auditoria, las cuales son estrictamente confidenciales y estn
comprendidas dentro del secreto profesional.
Los datos que no podran dejar de auditarse en una historia clnica deberan ser: datos
sociales e identificatorios del paciente, forma de ingreso, historia clnica de
emergencia escrita, que la misma contenga fecha y hora de llegada del paciente a la
Institucin que figure firma identificable del mdico.
Una anamnesis completa con motivo de consulta, antecedentes personales y
familiares, antecedentes gineco-obsttricos, ambientales, enfermedad actual, examen
fsico, factores de riesgo.
Paraclnica solicitada y recibida, identificada, analizar que est acorde a su evolucin y
a la anamnesis realizada, si la misma se justifica.
Si hubieron procedimientos quirrgicos o de riesgo importante constatar que se haya
solicitado el consentimiento informado, analizar la descripcin operatoria, tcnica
empleada, si existi video filmacin si est consignada dentro de la historia clnica,
anestesia, si hubieron complicaciones quirrgicas si las mismas estn consignadas.

Evolucin clnica e indicaciones mdicas, tipo de evolucin si es diaria o da por

medio, si contienen fecha, hora y firma identificable del mdico tratante, lo mismo en
las anotaciones del equipo de salud actuante.
Si se detectan enfermedades infecciosas si son reportadas al comit de infecciones, o
enfermedades de notificacin obligatoria al Ministerio de Salud Pblica.
Resumen de egreso que contenga el diagnostico definitivo, destino del paciente, las
indicaciones al alta, fecha, hora y firma del profesional actuante identificable. En caso
de egreso por fallecimiento que conste la causa de muerte y si se le realiz autopsia o
no. Corroborar si la causa de muerte es coincidente con la consignada en el certificado
de defuncin.
Finalmente si la estada del paciente fue la adecuada en das, si la historia clnica est
prolija ordenada y si es legible. Si se us la papelera oficial.
Evaluar si el contenido es til para la enseanza e investigacin.
En definitiva se evalan todos los registros, si fueron completos, parcialmente
completos o existi ausencia de stos.
Sin historias clnicas no existiran datos para evaluar la atencin mdica brindada.
Por lo expuesto, las historias clnicas son desde todo punto de vista obligatorias y
tendrn que ser tan exactas como sea posible. Capaces de ser analizadas eficiente y
eficazmente. Conservadas y custodiadas de una manera segura. Accesibles y
localizables rpidamente al ser solicitadas.
Un buen archivo de historias clnicas es el mejor sistema de ahorro de trabajo que se
haya inventado para el clnico general
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*Directora de Carrera para la Licenciatura de Registros Mdicos, Escuela

Universitaria de Tecnologa Mdica Facultad de Medicina , Universidad de la
Repblica Oriental del Uruguay.
** Asistente de Carrera para la Licenciatura de Registros Mdicos, Escuela
Universitaria de Tecnologa Mdica Facultad de Medicina , Universidad de la
Repblica Oriental del Uruguay.