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PRESCRIPCIN DE TIEMPO
A lo que se refera Laedermann con la expresin prescripcin
de tiempo es al aumento en la calidad de vida que se le proporciona a un paciente cuando se le trata de manera paliativa o ms
especfica en lo que se refiere a las enfermedades que le limitan
en sus actividades de la vida diaria, como la capsulitis del
hombro, con el fin de moderar sus efectos negativos a lo largo
de un tiempo, o perodo, de prueba.
EL REINO DE LA PSICOLOGA
La actitud atenta y solcita del terapeuta, el efecto placebo que
produce ser examinado por un especialista y la consiguiente
aplicacin de un tratamiento adecuado son cuestiones que
estn inextricablemente ligadas. Sin embargo, el beneficio psicolgico real que obtiene el paciente es difcil de cuantificar,
aunque se considere extremadamente importante para su recuperacin. Laedermann (1984) habla de la gran importancia que
tiene observar, y por supuesto tocar, no slo lo que podra ser el
nivel vertebral de la causa de la dolencia, sino tambin la extremidad donde se pueden sentir los sntomas. Con razn, se hace
esta pregunta retrica: Cuntas veces se oye a un paciente
quejarse de que su anterior terapeuta centraba su examen nicamente en la columna vertebral por ser la causa de su problema,
permaneca sentado a su mesa buscando su cuaderno de recetas
y ni siquiera le miraba la zona de la extremidad donde el
paciente experimentaba los sntomas?
ELECCIN DE LA TCNICA
CAPACIDADES TCNICAS
Demasiado a menudo, el quiroprctico se enfrenta al tratamiento de articulaciones perifricas que muestran estados variables de dolencias articulares degenerativas. En ese caso hay que
tomar la decisin clnica de modificar una tcnica, o de seleccionar una alternativa, para ayudar a maximizar la capacidad
funcional de una articulacin con una afeccin irreversible. Esto
evidencia que el quiroprctico necesita adquirir un conoci-
28
Fig. 3.1
Ejemplo de deslizamiento superior
e inferior en la articulacin tibioperonea proximal
Fig. 3.2
Ejemplo de ondulacin en que varios puntos de una superficie contactan con una superficie opuesta en el mismo intervalo
Fig. 3.3
Ejemplo de deslizamiento en el que la superficie en movimiento se desliza a lo largo de un plano o de una serie de planos paralelos a la
superficie articular opuesta
INTRODUCCIN
47
(a)
(b)
INERVACIN PERIFRICA
GENERACIN
Empezar desde el principio, es decir, desde la embriologa del
sistema nervioso, nos adentra en un asunto complejo. Por esta
razn bastar decir que, desde esta perspectiva, hay que considerar dos elementos del sistema nervioso perifrico: los nervios
con cuerpos celulares (somticos) exteriores al sistema nervioso
central (SNC) y los que tienen sus cuerpos celulares dentro del
mismo. Las neuronas cuyos cuerpos celulares estn fuera del
SNC derivan de las clulas de la cresta neural y entre ellas estn
tanto las clulas del ganglio de la raz dorsal como las de la
cadena autnoma, mientras que las celulas de la mdula espinal
y otros cuerpos celulares que estn dentro del SNC derivan del
tubo neural tras el cierre y la separacin de la cresta neural.
1 Motoneuronas somticas
2 Motoneuronas autnomas
3 Neuronas sensitivas aferentes primarias
Los tres grupos neuronales estn representados en los
tejidos articular y muscular, aunque sus funciones pueden no
estar del todo claras. Se est investigando la intervencin de los
agentes del crecimiento de los nervios en las disfunciones
nerviosas degenerativas, como las afecciones de las motoneuronas o la neuropata diabtica (Riaz y Tomlinson, 1996).
Como se est evidenciando, esta rea temtica no se podr
57
Parte
II
Manipulacin articular
INTRODUCCIN
En nuestra sociedad, los dolores de cabeza y de cuello se han
convertido prcticamente en una epidemia. Es sabido que, a lo
largo de su vida, el 86% de la poblacin experimenta algn tipo
de dolor en la parte baja de la espalda y que el 25% puede
padecer alguna incapacidad fruto de esa afeccin. Un dato
menos conocido es que el 40% de la poblacin padece dolores
de cabeza y de cuello que causan alguna incapacidad. El nmero
de las personas que acuden a tratarse el dolor de cabeza incapacitador es casi tres veces mayor que el de las que buscan un
tratamiento para los dolores de la parte baja de la espalda
(20 millones frente a 7 millones respectivamente), y su coste es
de 3 billones de dlares anuales frente a 20 billones de dlares
para los tratamientos de la parte baja de la espalda (White y
Gordon, 1982; Kelsey, 1982). Muchos de nuestros pacientes
sufren dolores de cabeza y de cuello, pero aun as nuestra enseanza trata muy poco este problema. El coste consiguiente para
la poblacin en lo que hace a productividad, calidad de vida y
tensin psicolgica nunca se ha valorado completamente
(Schurr y otros, 1990).
La importancia que tienen estos datos para este captulo se
evidencia al considerar que se estima que alrededor del 30% de
los dolores de cabeza los causa la articulacin temporomandibular (Reik y Hale, 1981). Tambin se ha calculado que el
8590% de la poblacin padece en su vida algn tipo de
sndrome de disfuncin dolorosa de la articulacin temporomandibular (SDD de la ATM) (Saghafi y Curl, 1995).
El sndrome de disfuncin dolorosa de la articulacin
temporomandibular (SDD de la ATM) es objeto de un caluroso
debate debido a que hay distintas teoras etiolgicas, as como al
hecho de que en su tratamiento se han cosechado tanto xitos
como fracasos. Los informes que indican que distintos tipos de
tratamiento han tenido alguna eficacia inciden en el hecho de
que la lesin es multifactorial (Marotta, 1993). Tal como ilustraremos a continuacin, la lesin tiene diferentes subcategoras
especficas que se renen en un solo diagnstico. Cada componente tiene caractersticas nicas y requiere un enfoque clnico
diferente.
Los tratamientos quiroprcticos han demostrado ser una
terapia efectiva para muchos aspectos de esta dolencia. Entre los
pacientes que muestran por lo menos un sntoma, los estudios
88
Bloqueo
Fig. 7.5
Fig. 7.6
93
Fig. 7.8
Evaluacin del juego articular, en concreto del
deslizamiento medial, para detectar posibles
adherencias intracapsulares
Fig. 7.9
Contacto intraoral con distensin hacia abajo y
hacia atrs para percibir cmo llega la articulacin al final del movimiento de apertura de la
mandbula, y as poder detectar patologas
capsulares o de los ligamentos
Fig. 7.10
Contacto intraoral con distensin hacia abajo y
lateral para detectar posibles problemas capsulares
MTODOS CORRECTORES
Las tcnicas que presentamos en este captulo tienen por objetivo tratar las disfunciones biomecnicas para restablecer su
funcionamiento normal, usando los mtodos ms suaves, especficos y eficientes posibles. El captulo se divide en dos
secciones principales, una dedicada a las extremidades superiores y otra a las inferiores. Cada seccin comienza describiendo las tcnicas para las articulaciones ms cercanas al
tronco, y sigue por orden hasta las ms distantes del mismo.
Siempre que ha sido posible, para regiones como las formadas por la mueca y la mano o el pie y el tobillo, donde las
partes anatmicas son relativamente pequeas, se ha optado por
incluir algunos dibujos como complemento de las fotografas.
El propsito es ilustrar con mayor claridad las posiciones y
posturas de la mano, los lugares de contacto y las direcciones de
las presiones o fuerzas correctoras que deben aplicarse en cada
tcnica.
Por uniformidad, se explican todas las tcnicas como si se
aplicasen en el lado derecho del cuerpo. Obviamente, tanto el
terapeuta como el estudiante tienen que ser igual de habilidosos
y expertos a la hora de aplicar las tcnicas en ambas partes del
cuerpo y, por supuesto, es preciso que practiquen en ambos
lados. Para trabajar en los miembros de la parte izquierda del
cuerpo, el lector slo tiene que invertir las descripciones, las
fotografas y los dibujos que aparecen en el texto.
Para alcanzar la destreza tcnica, no hay nada mejor que
usar modelos anatmicos de la mueca, la mano, el pie y el tobillo, ya que son de inestimable valor para que estudiantes y
terapeutas se familiaricen con el lugar exacto de los puntos de
contacto, con las distintas partes anatmicas y con la complejidad de los ngulos de las articulaciones; tambin son de gran
ayuda para practicar la aplicacin de las tcnicas y la realizacin
del diagnstico (Logan, 1995). Se recomienda encarecidamente
que los usen todos los estudiantes de las tcnicas de las articulaciones perifricas.
ELECCIN DE LA TCNICA
Si la disfuncin de una articulacin perifrica es crnica y/o
el paciente es de edad avanzada, o si la articulacin est rgida
porque el paciente tuvo en ese lugar una fractura ya curada, el
tratamiento debe iniciarse con la seleccin de los mtodos de
movilizacin y trabajando adecuadamente los tejidos blandos;
luego podrn ponerse en prctica mtodos ms vigorosos.
Las tcnicas se describen siguiendo tambin un orden relacionado con las direcciones de la fuerza: primero las que van de
arriba a abajo, luego las que se aplican de delante a atrs y as
sucesivamente; sin embargo, esto slo debe considerarse una
gua prctica. En la prctica, las direcciones de la fuerza deben
seguir directa y exactamente las lneas de plano de las articulaciones implicadas. Al aplicar las tcnicas, estas variaciones deben adaptarse a cada caso.
NOMENCLATURA
Aunque el autor es consciente de las posibles diferencias emotivas y connotativas, en este texto los trminos correccin y
97
Seccin
La extremidad superior
8.1
La articulacin esternoclavicular
Clavcula
Manubrio
del esternn
8.1.A
8.1.B
8.1.1
8.1.2
8.1.3
8.1.4
8.1.5
8.1.6
8.1.7
117
La articulacin esternoclavicular
121
Aplicacin
Prdida de deslizamiento anteroposterior del juego articular de
la clavcula sobre el esternn.
Postura del paciente
El paciente debe estar sentado en una silla sin respaldo.
Posicin del quiroprctico
El quiroprctico tiene que estar detrs del paciente y, dependiendo de la diferencia de tamao de ambos, podr estar de pie
o sentado. El quiroprctico tiene que estabilizar al paciente
presionando su propio pecho contra las escpulas del paciente.
Contacto
El quiroprctico debe rodear los hombros del paciente con
ambos brazos. Las dos muecas deben estar estiradas y las bases
anteriores de los metacarpianos puestas sobre sendas articulaciones esternoclaviculares. Los dedos pueden estar entrelazados.
Procedimiento
La tensin de precarga articular se consigue tirando suavemente
con los brazos hacia los lados. Luego, sin aflojar la tensin, hay
que efectuar un empuje de delante a atrs al mismo tiempo que
el paciente espira.
Si la prdida de deslizamiento del juego articular es bilateral,
entonces el impulso ha de aplicarse por igual con ambos brazos.
En cambio, si la prdida de deslizamiento del juego articular es
unilateral, el tirn ser tambin unilateral y el brazo inactivo
har de estabilizador.
Fig. 8.1.5(a)
Las dos muecas del quiroprctico deben estar extendidas para
ayudar a que el contacto con el esternn sea firme
Punto de contacto
Fig. 8.1.5(b)
El punto de contacto es la parte distal anterior del radio
8.2
Articulacin acromioclavicular
Articulacin acromioclavicular
Tuberosidad
acromion
Clavcula
Cavidad glenoidea
Apfisis
coracoides
Tuberosidad
mayor
Escpula
Labrum
glenoidale
Tuberosidad menor
Hmero
8.2.A
8.2.B
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.2.5
8.2.6
8.2.7
8.2.8
8.2.9
124
8.3
La articulacin glenohumeral
Apfisis
coracoides
Acromion
Tuberosidad
mayor
Cuello de la escpula
Cuello
anatmico
Cavidad glenoidea
Tuberosidad
menor
Escpula
Hmero
133
8.4
Articulacin escapulotorcica
Esplenio del cuello
Elevador de la escpula
Romboides menor
Supraspinoso
Infraspinoso
Redondo
menor
Redondo
mayor
Romboides
mayor
Cabeza lateral
(trceps)
8.4.1
8.4.2
8.4.3
151
8.5
El codo
Hmero
Cndilo
humeral
Trclea
Articulacin
humerorradial
Articulacin
humerocubital
Articulacin
radiocubital
proximal
Radio
Cbito
154
8.6
Mueca y mano
Cabeza
Base
Cabeza
Cabeza
Cabeza
Base
Cabeza
Base
Base
Base
Cabeza
V metacarpiano
I metacarpiano
II metacarpiano
Hueso grande
Hueso ganchoso
Piramidal
Pisiforme
Semilunar
Base
Trapecio
Trapezoide
Escafoides
Radio
Tcnicas interfalngicas
8.6.A Evaluacin del juego articular de las articulaciones interfalngicas
8.6.1 Tcnica de tirn con palanca corta, posteroanterior y anteroposterior, para
las articulaciones interfalngicas
8.6.2 Tcnicas de traccin lateromedial con palanca corta y/o mediolateral para
las articulaciones interfalngicas
Tcnicas para las articulaciones metacarpofalngicas
8.6.B Evaluacin del juego articular de las articulaciones metacarpofalngicas
8.6.3 Tcnica de extensin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para las
articulaciones metacarpofalngicas primera, segunda y tercera
8.6.4 Tcnica de extensin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para
las articulaciones metacarpofalngicas cuarta y quinta
8.6.5 Tcnica de flexin/distraccin posteroanterior con palanca corta, para
las articulaciones metacarpofalngicas segunda, tercera, cuarta y quinta
Tcnicas para las articulaciones intermetacarpianas
8.6.C Evaluacin del juego articular de las articulaciones intermetacarpianas
8.6.6 Tcnica de apretar para movilizar las articulaciones intermetacarpianas
Tcnicas para las articulaciones carpometacarpianas
8.6.D Evaluacin del juego articular de las articulaciones carpometacarpianas
8.6.7 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta y con distraccin a lo largo
del eje longitudinal para la primera articulacin carpometacarpiana
8.6.8 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la primera articulacin carpometacarpiana
8.6.9 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la primera articulacin carpometacarpiana
8.6.10 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas segunda o tercera Mtodo I
8.6.11 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas segunda o tercera Mtodo II
8.6.12 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas segunda o tercera
8.6.13 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas cuarta o quinta
8.6.14 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para las articulaciones
carpometacarpianas cuarta o quinta
Tcnicas para las articulaciones intercarpianas
8.6.E Evaluacin del juego articular de las articulaciones intercarpianas
Cbito
8.6.15 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para el juego articular
del trapecio sobre el escafoides
8.6.16 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para el juego articular
del trapecio sobre el escafoides
8.6.17 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta y extensin
posteroanterior del hueso grande sobre el escafoides
8.6.18 Tcnica de tirn con palanca corta y flexin anteroposterior para el juego
articular del hueso grande sobre el escafoides
8.6.F Evaluacin del juego articular de articulaciones intercarpianas contiguas
8.6.19 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta para el juego articular
del pisiforme sobre el piramidal
8.6.20 Tcnica de tirn mediolateral con palanca corta para el juego articular del
pisiforme sobre el piramidal
8.6.21 Tcnica de retroceso posteroanterior para el juego articular del piramidal
sobre el hueso ganchoso
Tcnicas para las articulaciones radiocarpianas
8.6.G Evaluacin del juego articular de las articulaciones radioescafoidea
y radiosemilunar
8.6.22 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la articulacin
radioescafoidea
8.6.23 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la articulacin
radioescafoidea
8.6.24 Tcnica de extensin posteroanterior de la mueca para la articulacin
radioescafoidea
8.6.H Evaluacin del juego articular del escafoides sobre el radio
8.6.25 Tcnica de tirn lateromedial con palanca corta para la articulacin
radioescafoidea
8.6.J Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocarpiana con extensin
a lo largo del eje longitudinal
8.6.26 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la articulacin
radiosemilunar
8.6.27 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la articulacin
radiosemilunar
Tcnicas para la articulacin radiocubital distal
8.6.K Evaluacin del juego articular de la articulacin radiocubital distal
8.6.28 Tcnica de tirn posteroanterior con palanca corta para la articulacin
radiocubital distal
8.6.29 Tcnica de tirn anteroposterior con palanca corta para la articulacin
radiocubital distal
165
Seccin
II
La extremidad inferior
8.7
Articulacin de la cadera
Ilion
Fvea de
la cabeza
del fmur
Acetbulo
Cabeza
Trocnter
mayor
Hu
Cuello
es
op
ub
is
Agujero
obturado
Fmur
Cuerpo
Trocnter
menor
Isquion
8.7.6
Tcnicas iliofemorales
8.7.1 Tcnica de movilizacin con flexin y abduccin/aduccin
iliofemoral en posicin supina
8.7.2 Tcnica de movilizacin superoinferior iliofemoral
en posicin supina
8.7.3 Tcnica de movilizacin con flexin/abduccin/rotacin
iliofemoral en posicin supina
8.7.4 Tcnica de movilizacin anteroposterior iliofemoral
en resorte en posicin supina
8.7.5 Tcnica de movilizacin posteroanterior iliofemoral
en posicin prona
8.7.12
8.7.7
8.7.8
8.7.9
8.7.10
8.7.11
8.7.13
8.7.14
8.7.15
8.7.16
8.7.17
195
8.8
La rodilla
Ligamento
cruzado
posterior
Ligamento
cruzado
anterior
Ligamento
lateral
externo
Ligamento
lateral
interno
Menisco
lateral
Menisco
medial
210
8.9
Ligamento y
membrana
interseos
Malolo
lateral
Astrgalo
Malolo
medial
238
244
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs a delante del juego articular
del peron sobre la tibia.
Postura del paciente
El paciente est en posicin supina con la pierna afectada completamente extendida. El mecanismo de cada (ver el Glosario,
pg. 307) de la seccin plvica de la camilla teraputica debe
estar adaptado al peso del paciente y amartillado.
Posicin del quiroprctico
El quiroprctico est de pie en el lado de la articulacin afectada,
mirando hacia la lnea media del paciente y de frente a la articulacin tibioperonea derecha.
Contacto
a) El hueso pisiforme de la mano derecha se sita sobre la cara
anterior de la articulacin y la mano y la mueca forman un
arco bajo (ver el Glosario, pg. 307).
b) El hueso pisiforme de la mano izquierda se coloca sobre la
base de la mueca izquierda (del quiroprctico), con los
dedos rodeando la cara lateral de la misma. El pulgar rodea
la cara medial de la mueca para llegar a la posterior.
Aplicacin
Prdida de deslizamiento de atrs a delante del juego articular
del peron sobre la tibia.
Postura del paciente
El paciente est en posicin prona con las piernas extendidas.
Posicin del quiroprctico
El quiroprctico est de pie en el lado contralateral mirando a la
lnea media del paciente y al lado de la rodilla afectada.
Contacto
a) El hueso pisiforme de la mano izquierda se sita sobre la
tabaquera anatmica izquierda, con los dedos alrededor de
la cara lateral de la misma. El pulgar se sita sobre la parte
posterior de la mueca.
b) El hueso pisiforme de la mano derecha est en contacto con
la cara posterior y proximal del peron y la mano se mantiene en posicin de arco bajo (ver el Glosario, pg. 307).
Procedimiento
Se aplica un ajuste de retroceso rpido y poco profundo (ver el
Captulo 2).
Procedimiento
Se aplica un ajuste de retroceso rpido y poco profundo (ver la
pg. 22) mediante un empuje uniforme de los pectorales, trceps
y ancneos.
Fig. 8.9.5(a)
La flecha indica el punto de contacto sobre el peron
Fig. 8.9.4
Fig. 8.9.5(b)
8.10
Base
CabezaBase
(a)
Falanges
Calcneo
Cabeza
I cuneiforme
I metatarsiano
Navicular
cuneiforme intermedio
cuneiforme medial
cuneiforme lateral
Astrgalo
Cuboides
Calcneo
(b)
V metatarsiano
Falanges
Navicular
cuneiforme medial
Astrgalo
cuneiforme intermedio
cuneiforme lateral
(c)
Calcneo
Cuboides
Metatarsianos
Falanges
Tcnicas interfalngicas
8.10.A Evaluacin del juego articular de las articulaciones interfalngicas
8.10.1
Tcnicas de empuje directo y distraccin para la articulacin interfalngica en
posicin supina o prona
Tcnicas metatarsofalngicas
8.10.B
Evaluacin del juego articular de las articulaciones metatarsofalngicas
8.10.2
Tcnicas de tirn inferosuperior y superoinferior con palanca corta para
la primera articulacin metatarsofalngica en posicin supina
8.10.3
Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primera articulacin metatarsofalngica en posicin supina Mtodo I
8.10.4
Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primea articulacin metatarsofalngica en posicin supina Mtodo II
8.10.5
Tcnica de distraccin a lo largo del eje longitudinal para la primera articulacin metatarsofalngica Mtodo III
8.10.6
Tcnica de empuje directo inferosuperior para las articulaciones
metatarsofalngicas segunda, tercera, cuarta y quinta en posicin prona
8.10.7
Tcnica con flexin/distraccin para las articulaciones metatarsofalngicas
segunda, tercera, cuarta y quinta en posicin supina
Tcnicas intermetatarsianas
8.10.8
Tcnica de movilizacin apretando para las articulaciones intermetatarsianas
en posicin supina
8.10.9
Tcnica de movilizacin apretando para las articulaciones intermetatarsianas
en posicin prona
8.10.10 Tcnica de movilizacin en vaivn para las articulaciones intermetatarsianas
en posicin supina o prona
Contina en pg. siguiente
251