HOJA DE DERIVACION DEL SERVICIO DE PSICOLOGIA A LA UNIDAD DE

PSQUIATRIA
1. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Apellidos y Nombres
CHUNGA ALVA NELSY
Edad
29 AOS
Sexo
FEMENINO
Distrito
LA VICTORIA
Telfono
957267507
2. MOTIVO DE CONSULTA Y/O DERIVACION
PACIENTE REFIERE DIFICULTADES EN SU RELACION DE PAREJA.
INFIDELIDAD POR PARTE DE SU ESPOSO.

3. ANTECEDENTES PERSONALES :
REFIERE DOLORES DE CABEZA, MALESTAR ESTOMACAL, Y EN EL MES DE
ENERO SINTIO UN DOLOR INTENSO EN EL CORAZN.

4. DIAGNSTICO (C.I.E.10):
F34.1 DISTIMIA
F41.9 TRASTORNO DE ANSIEDAD SIN ESPECIFICACIN.
5. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
- TRATAMIENTO FARMACOLGICO POR PSQUIATRIA
- TERAPIA INDIVIDUAL Y FAMILIAR

6. FECHA , FIRMA Y SELLO:

29 DE ENERO DEL
2016