Acidosis y Alcalosis Metabolica.

Acidosis metablica

CORRECCION DEL ANION GAP:

Se caracteriza por:
Segn valor de albmina: por cada g/dl de albmina por encima
de 4 se suma al anin GAP calculado 2 puntos y, por cada g/l por
debajo de 4 se restan 2 puntos.
ph arterial bajo (concentracin alta de hidrogeniones)

Segn valor del pH:

Reduccin en la concentracin plasmtica de HCO3.

Hiperventilacin compensatoria.

7,2 - 7,3 se resta 1 punto al valor calculado de anin GAP

7.1 - 7.2 se restan 2 puntos

Existen 2 formas de acidosis metablica, para diferenciarlas, debe

calcularse el anin GAP, que es una medida de los aniones no medibles, constituidos principalmente por las cargas negativas que llevan las proteinas plasmticas.

< 7,1 se restan 3 puntos

7,5 - 7,6 se suman 3 puntos
7.6 7.7 se suman 4 puntos
>7.7 se suman 5 puntos.

GAP =

NA - (HCO3 + CL)

Valor normal: 10 +/- 2

1- Acidosis metablica GAP aumentado

Es un trastorno en el que la acidemia es causada por el incremento

Segn el valor de anin GAP calculado las acidosis metablicas

pueden dividirse en dos grandes grupos:
Con anin GAP elevado (por adicin de acidos fijos).

en la produccin endgena de cidos orgnicos, como ocurre en

la acidosis lctica o en la cetoacidosis diabtica, tras la ingestin
de txicos y tambin, despus de la administracin de penicilina
en grandes dosis. Todos estos aniones no cuantificables desplazan
al bicarbonato y son responsables del incremento de la brecha

Con anin GAP normal o hiperclormicas (por perdida de Bi-

aninica.

carbonato). El aumento en la concentracin de cloro se debe

principalmente a que si el bicarbonato desciende, el Cloro

Ante el diagnstico de este tipo de acidosis es importante tener en

aumenta para mantener la electroneutralidad del medio.

cuenta algunos aspectos:

1)Las causas que llevan a su aparicin son en general graves prin-

Debido a que el anin GAP esta determinado principalmente por

las proteinas plasmticas, la disminucin de las mismas ej hipoalbuminemias o cambios en el ph que altera sus cargas, lleva como
consecuencia la variacin del valor del GAP esperado en condiciones normales para ese paciente:

cipalmente si el GAP supera 25 mEq/l.

2)A su diagnstico suele llegarse por elementos clnicos y el interrogatorio.
3)Siempre existe un tratamiento especfico de la entidad causal
(ver tratamiento)
4)Debe reconocerse en que casos puede utilizarse tratamiento
general con HCO3.

Causas
Acidosis Lactica

Cetoacidosis

Cetoacidosis

Txicoa

Tipo A

Diabeticas

Estadios avanzados

Salicilatos

-Shock

Alcoholica

Etilenglicol

-Anemia severa

Metanol

-Status epileptico

fromaldehido

-Intoxicin

con

Rabdomiolisis

CO,

cianuro, PCR

Tipo B
- neoplasias
- alteraciones
hepticas
- diabetes
- SIDA

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- dficit tiamina
- drogas

Comentario:

tos.
acidosis lctica Tipo A se caracteriza por disminucin de
oferta de O2 a los tejidos

En resmen produce:
Disminucin del tono vascular.

acidosis lctica tipo B se produce por alteraciones a nivel de

Disminucin de la contractilidad miocrdica.

la gluclisis aerobia y de la cadena respiratoria mitocondrial

Trastornos en la conduccin A-V, produccin de arritmias.

de etiologa no aclarada.
En el caso de la insuficiencia renal puede asociarse a ambas
formas de acidosis, con GAP aumentado por disminucin de
la filtracin glomerular, que causa retencin de cidos fijos, o
hiperclormica por trastornos tubulares en la eliminacin de
H+, que causa un aumento en la eliminacin de NA unidos
a estaos aniones, generndose una mayor retencin de NA
filtrado acompaado por el CL.

Clnica
La acidosis genera vasodilatacin perifrica y aumento de
la sesin de O2 a los tejidos con desplazamiento de la curva
de Hb a la derecha, afectando principalmente a nivel cardio-

en formas crnicas por disminucin de fijacin sea de fosfa-

vascular, SNC y hueso en este ltimo caso, principalmente

Aumenta la liberacin del Ca en actividad alterando la

relajacin ventricular
Depresor del SNC., con aparicin de trastornos de la
conciencia, que pueden llevar al coma y PCR.
Trastornos en el ritmo respiratorio, con aumento en la
profundidad, sin cambio significativo en la frecuencia (
respiracin de Kussmaul).
Aumento del Ca+ y K+ srico.
Nauseas, vmitos.

Tratamiento

1. Especfico: (SIEMPRE)
De acuerdo a la causa que lo genera

a)Cetoacidosis diabetica, corregir dficit de liquidos, insuliDelta GAP < 1

noterapia, corregir hidroelectrolitos.

indica acidosis metablica hiper-

clormica agregada, debido a que el HCO3 ha disb)Ac. lctica tipo A: conseguir un estado hemodinmico

minuido en forma mayor que el aumento del GAP

y respiratorio que asegure una adecuada disponibilidad de

Delta GAP > 1,6 sugiere alcalosis metablica aso-

oxigeno y transporte del mismo a los

ciada.
tejidos. Se infundirn soluciones vasopresoras e inotropicas,
de ser necesario.
c)

Ac lctica tipo B: tratar causante (suspender drogas,

aportar vitaminas etc.)

d) Insuficiencia renal: HCO3, hemodilisis.
e) Intoxicacin metanol: HCO3 etil terapia, dialisis etc.
2. Sintomtico: infusin de HCO3:
Indicaciones:
- Acidosis por acumulacin de un anin combustible (acidosis lctica, cetoacidosis), slo si pH < 7,1 o HCO3 < 5 meq/l
(algunos autores sostienen un valor < 9), momento en el cual
la mortalidad por afectacin cardaca y del SNC aumenta significativamente.
- Acidosis por acumulacin de aniones no combustible (intoxicaciones, IRC), la infusin del mismo puede hacerse con

2. Acidosis metablica GAP normal o hiperclormicas

Este grupo de acidosis metablica es secundaria a la prdida
de bicarbonato, ya sea a nivel gastrointestinal o renal o al
ingreso de CL- al organismo en forma de HCL, solucin fisiolgica, etc.
Ya que no hay adicin de cidos, el anin GAP es normal y el
cloro aumenta para poder contrarrestar la prdida de bicarbonato y as mantener la electroneutralidad.
Causas
Prdidas digestivas de HCO3 (diarrea).
Prdidas renales de HCO3 (acidosis tubular renal, Insuficiencia renal, Hipoaldosteronismo).
Algunos casos de cetoacidosis (luego de expansiones con

ms tranquilidad.

SF)

La infusin de HCO3 se realiza de acuerdo a la siguiente fr-

Una vez hecho el diagnstico de Acidosis metablica con

mula:

GAP normal, el paso a seguir es solicitar un ionograma urinario, para as calcular el GAP o Anin restante urinario:

HCO3 a reponer = (24 HCO3 real) x 0,3 peso

GAP URINARIO = ( Na + K ) - Cl
Luego de reponer la tercera parte en 2 a 4 hs debe evaluarse
la respuesta con laboratorio.
Debe evitarse en caso hipokalmia y debe controlarse la tolerancia hemodinmica en la infusin debido a que el HCO3
se acompaa de cantidades equivalentes de NA+.

Normalmente el GAP urinario es 0 ligeramente positivo.

Si el GAP urinario es negativo, la eliminacin de H+ en orina
es adecuada, ya que el amonio secretado para eliminar los
H+ sobrantes, se elimina en forma de cloruro. La causa de
este trastorno, es la prdida de bicarbonato, ya sea por orina
o por el tubo digestivo.

Comentario:

Para poder determinar el sitio de prdida, adems de los antecedentes, es til medir el pH urinario:

Ante la presencia de acidosis metablica GAP aumentado,

Si la orina es alcalina ( pH > 5 ), la prdida de bicarbonato

es til el clculo del delta GAP para detectar la presencia

ser de origen renal

de trastornos cido-bsicos adicionales. Este aumento de la

brecha aninica debe igualarse a la disminucin en las cifras
de HCO3 en condiciones normales.

Si es cida, la prdida ser atribuible al tubo digestivo.

El GAP urinario no es de utilidad cuando:
1.existen en orina otros aniones distintos del CL- (cetoci-

Delta GAP: GAP existente GAP normal / HCO3 normal

dos, penicilinas), ante esta duda debe calcularse el GAP os-

HCO3 existente = 1 a 1,6

molar urinario:

Tratamiento
GAP osmolar urinario =
Osm. Urin. Medida Osm U calculada (Na + K )x 2 + urea/5.8

1. Especifico: Tratamiento de la enfermedad causal, es en

muchos casos el nico tratamiento requerido para restaurar

2. pH urinario es > 6,7.

Causas de prdida de bicarbonato por orina

Acidosis tubular renal
Tipo I

o distal (trastorno en la secrecin de H+)

Tipo II o proximal (dficit en la reabsorcin de HCO3

filtrado, probable alteracin en anhidrasa carbnica vs trans
portados H+-Na)
Sindrome de Fanconi
Acetozolamida
Neovejga-ileal ( post ciruga por ca de vejiga)
Posthipocapnia.

el equilibrio cido - base normal.

a)Prdida gastrointestinal ( Hidratacin ) ,
b)Acidosis tubular renal, (reposicin de HCO3) debido
a que el 90% del HCO3 filtrado se reabsorbe en el tbulo
proximal, los requerimientos del mismo son mayores en las
formas proximales (HCO3 10 meq/kg./da de preferencia
via oral), acidosis tubular distal, (HCO3 a 1 a 3 mEq/kg./da
), insuficiencia Renal Crnica, (HCO3 1 a 3 mEq/kg./da),
correccin de los trastornos hidrorelectrolticos asociados,
principalmente del K+ .
c) Mantenimiento de la funcin renal y respiratoria en
niveles aceptables.
d) Hipoaldosteronismo ( fludrocortisona 0,1-0,5 mg/kg).

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Causas de prdida de HCO3 por el tubo digestivo

Diarrea

Origen Digestivo
2. Sintomtico: Similar a acidosis metablica con GAP aumentado.

Ureterosigmoidostomia
Fstula entrica

En resumen para clasificar una acidosis necesita-

Ileo

mos:

Ureteroileostomia

Si el GAP urinario es francamente (+) la acidosis se debe a un

trastorno en la acidificacin de la orina y aqu tambin es til
determinar el pH urinario para poder estimar la posible causa
del trastorno:
Si el pH urinario es < de 5,5 y el potasio plasmtico elevado estaremos en presencia de una ATR tipo IV (dficit de aldosterona).

1)Gasometria. (cataloga el tipo de trastorno)

2)Ionograma plasmtico. (diferencia acidosis GAP normal
de GAP aumentado).

Si el potasio plasmtico se encuentra normal o disminuido

con una tasa de filtracin glomerular disminuida (20-30ml/

3)Ionograma urinario. (en formas hiperclormicas, diferencia

min), podemos estar en presencia de un paciente con desnu-

prdida de HCO3+ de defectos en la acidificacin de la orina).

tricin severa o con alimentacin parenteral total.

4)pH urinario. ( diferencia sitio de prdida y tipo de defecto tubular)
Si el pH urinario es > de 5,5, el sodio urinario nos ayudar
a continuar con el algoritmo diagnstico. Una vez determinado, se har una prueba diagnstica que consiste en administrar furosemida intravenosa:
- es positiva si el pH medido se torna cido (< 5,5) y
el Na U es menor de 30mEq/l. En esta situacin el trastorno
de acidificacin de la orina es de causa reversible.
- Si el pH urinario sigue siendo mayor de 5,5 y el Na

U es mayor de 30meq/l haremos diagnstico de ATR distal.

ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL

Inograma Urinario
Calcular anin GAP urinario

Negativo

Positivo

Determinar el pH

Determinar el pH

>5.5

<5.5

<5.5

>5.5

Prueba de Furo-

Potasio
Origen Renal

semida

Origen Digestivo

Alcalosis metablica

>

<oN

ATR tipo IV

Desnutricin

tubo digestivo: * vmitos

* aspiraciones nasogstricas frecuentes
* clorodiarrea

Se caracteriza por:

Los pacientes que padecen este trastorno, generalmente prepH elevado (disminucin de la concentracin

sentan hipocloremia por las prdidas de CL que acompaan

plasmtica de H+ )

las prdidas renales y gastrointestinales de H+, lo que impide

HCO3 elevado
Aumento compensatoria de la pCO2

la eliminacin del HCO3 sobrante.

En la alcalosis metablica son ms importantes los mecanismos mantenedores (impiden la eliminacin del HCO3 sobrante), que los que llevan a su aparicin, esto es debido a

Causas
Acumulacin de bases
transfusin masiva de sangre
administracin de NAHCO3

que en condiciones normales el organismo libera fcilmente

el HCO3 en exceso, disminuyendo su reabsorcin.
Existen tres mecanismos principales donde el organismo se
encuentra impedido de eliminar el HCO3 en exceso:

sndrome lcteo alcalino

1. Estados de contraccin de volumen

Prdida de cidos

2. Exceso de mineralocorticoides, ya sea hiperaldosteronis-

renal: * estados hiperaldosternicos

* diurticos

mos 1 o 2.
3. Hipokalemia:
Para compensar el ascenso del pH, producido por la alcalo-

sis metablica, el organismo responde mediante una dismi-

Alcalosis clororresistentes, si existe hiperfuncin adrenal de-

nucin de la ventilacin alveolar en respuesta a los quimior-

ben buscarse

receptores. Por cada mEq que sube el HCO3, la pCO2 se

eleva de 0.6 a 0.9 mmHg, lmite de compensacin de 55
mmHg, por encima del cual se constata una acidosis respiratoria asociada.

inhibidores de su accin como la aldosterona, hasta la resolucin de la causa productora si la hay o bien en el caso de
formas secundarias utilizar diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica como la acetazolamida que genera acidosis
metablica.

Clasificacin de alcalosis metablicas

Para clasificar un alcalosis metablica necesitamos:
segn la concentracin de cloro en orina
cloroSENSIBLE: si esta es < 30meq/l, Vmitos y aspiracin
gstrica, diurticos (tardio por deplecin de volumen,
posthipercapnia).
cloroRESISTENTES: si esta es > 30meq/l, Hipermineralocorticismo 1, Cushing, diurticos (inicial), sobrecarga de bases,
sme de Bartther y Gietelman.
Otros autores consideran un valor tope de 10meq/l.

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Clnica

Al igual que en la acidosis metablica la alcalosis suele traer

consecuencias a nivel cardiovascular y del SNC, en este caso
por vasoconstriccin, arritmias cardiacas, irritabilidad , depresin SNC, disminucin del umbral convulsivo.
Por disminucin de la fraccin ionizada del Ca++ secundario
al aumento de su fijacin al hueso, pueden aparecer signos
de hipocalcemia, tetania, trousseau y Chvostek.

Tratamiento

Alcalosis clorosensibles el fin de la terapia debe ser restaurar

el volumen y el
K+ perdidos, estas maniobras, disminuirn la reabsorcin
tubular de HC03 y aumentarn su excrecin urinaria. Este
tratamiento requiere de la administracin de Cl en forma de
sales: NaCl, KCl y hasta HCl en casos extremos.
Deben suspenderse diurticos de estar presentes y pueden
emplearse inhibidores de la secrecin cida en el caso de
vmitos.
El seguimiento de la respuesta al tratamiento puede hacerse a travs de la medicin del ph urinario el cual partiendo
desde valores inferiores a 5,5 puede alcanzar valores mayores
a 7,65.

1)Gasometria. (cataloga el tipo de trastorno)

2)Ionograma plasmtico. ( ayuda en detectar la etiologa)
3)Ionograma urinario. (diferencia clorosensible de
resistente)
4)pH urinario. (sirve como parmetro de respuesta)