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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD AUDITIVA

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.

I SNTESIS GENERAL
1. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
A. DEL ESTUDIANTE

M
Gnero

Nombres y Apellidos

RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Direccin del estudiante (calle, block, N)

Comuna

Ciudad

Curso ingreso al
establecimiento

Curso
Actual

Lengua de uso habitual distinta al castellano

Grado dominio
del estudiante

Regin (N)
Beneficiario Ley SEP

E-mail contacto
Participacin
anterior en PIE

Beneficiario JUNAEB

comprende

Grado dominio
del castellano

habla

escribe

lee

B. DEL ESTABLECIMIENTO

comprende

SI

NO

N Aos

habla

lee

Otro

escribe

Nombre del Establecimiento

Tipo dependencia

Direccin (calle, N)

Comuna

Ciudad

Regin

Nombre Director

Fono / E-mail contacto

RBD

Firma Director/a

C.- DE LOS PROFESIONALES

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y Apellidos

RUN

Profesin/ Especialidad

Cargo

Fono contacto

E-mail contacto
Firma del profesional
Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica
Profesionales (Nombre completo)

Profesin/ Especialidad/ Cargo

Evaluacin diagnstica integral solicitada por :

escuela

Fecha de registro de la informacin

Fono/E-mail

Registro profesional

familia

servicio de salud

otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE

A. DIAGNSTICO DEL DEFICIT Marque con una equis (X) el diagnstico del dficit asociado a NEE, emitido para el/la estudiante
Hipoacusia Moderada

Hipoacusia Severa

Sordera

Fecha emisin del diagnstico

Fecha consentimiento familia

Marque aquellos criterios diagnsticos que presenta el o la estudiante:

Su capacidad auditiva presenta una prdida igual o superior a 40 dB en ambos odos.
Presenta limitaciones cuantitativas y cualitativas en la recepcin, integracin y manejo de la informacin auditiva.
Sus restos auditivos limitan su actividad y/o restringen su participacin en situaciones cotidianas
Comparte caractersticas, valores y costumbres propias de la comunidad sorda
Es usuario/a de la lengua de seas chilena

OBSERVACIONES
Seale algn aspecto importante de enfatizar, ya sea relacionado con la identificacin o con el diagnostico del estudiante.

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3. DOCUMENTOS DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Anamnesis

Entrevista a la familia

Consentimiento de la familia

Observacin en la escuela

Audiometra

Certificados/Protocolos/ Informes:
Escolar
Social
Valoracin de salud
Otro(s) (especificar):

Neurolgico
Psicolgico
Fonoaudiolgico
Examen mdico especialista (seale cul)

Evaluacin pedaggica

Psicopedaggica

Seale el nmero de documentos que se adjuntan:

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD AUDITIVA

II RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA RUN estudiante:
1. EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA
A. ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS
Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

B. ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS

Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al
estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- Trayectoria escolar del estudiante:

Edad de ingreso al
Asisti a jardn infantil
Ha repetido curso(s)
Curso(s) que
sistema escolar
Si
No
Si
No
ha repetido
(curso /ao)
(curso /ao)
(curso /ao)

Opcin educativa
N de colegios en
Motivo de los
(escuela comn, especial,
que ha estudiado
cambios
adultos, otra)
- Aspectos destacados en su historia educativa
En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras
o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar

Fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el o la estudiante para enfrentar el proceso educativo
Asiste con regularidad a la escuela
Trabaja bien solo
Se acepta como persona sorda
Pregunta cuando no entiende
Trabaja bien en grupo
Se identifica con la comunidad sorda
Busca informacin en distintas fuentes
Buen desarrollo de habilidades sociales
Familia comprometida, brinda apoyo
Cumple reglas y responsabilidades
Se relaciona bien con compaeros/as
Familia bien estructurada, organizada
Tiene hbitos de estudio
Se relaciona bien con los adultos
Buen nivel educacional en la familia
Muestra inters por aprender
Buen desarrollo de habilidades comunicativas
Buen canal de comunicacin familia-escuela
Es autnomo/a
Asiste con agrado a la escuela
Buen clima escolar de aula
Es persistente
Respeta las normas del aula
Escuela con orientacin inclusiva
Tolera la frustracin (acorde a edad)
Pone atencin al profesor/a
Entorno comunitario apoyador
Otro(s) (especificar)

- Dificultades relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual (marque lo que corresponda)
Escasos logros de aprendizaje
Dificultad para participar en el aula
Presencia conductas disruptivas
Retraso curricular significativo
Dificultades de comunicacin
Escaso apoyo familiar
Alteraciones de salud
Dificultades adaptacin social
Vulneracin de derechos
Extrema vulnerabilidad social
Asistencia muy irregular
Otras
-Desempeo en las asignaturas o mbitos de aprendizaje
Bases Curriculares
Seale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante lo qu sabe y es capaz de hacer- respecto
del currculum o de los objetivos de aprendizaje para su curso o nivel de referencia.
Educacin Parvularia
Form. Personal social
Com y lenguaje verbal
R. lgico-matemticas
Relacin medio social
Relacin medio natural
Lenguaje artstico
Otro(s)

Asignaturas

Seale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas o mbitos principales en los que el estudiante presenta
dificultades en su aprendizaje.

Lenguaje y comunicacin
Matemtica
Ciencias
Artes
Ed. Fsica

-Habilidades del estudiante para aprender y participar en la sala de clases

(Habilidades: Cognitivas, Comunicativas, Sociales y afectividad, Hbitos de trabajo, Autonoma y cuidado de s mismo, Motricidad, Capacidades sensoperceptivas, mbito laboral y participacin en la comunidad)
Seale logros relevantes o destacados y dificultades que presenta en su aprendizaje y/o para participar en el contexto escolar y familiar.

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C. CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL
El contexto familiar del alumno/a
El entorno socio-cultural del alumno/a
Dificulta
Facilita
Dificulta Facilita
su aprendizaje
su aprendizaje
su participacin
su participacin
la
entrega
de apoyos
la entrega de apoyos
Lengua(s) de uso habitual en la familia:

Marque con una X segn corresponda

La familia utiliza la lengua de seas chilena
Existe contacto con adultos sordos

SI

NO

La familia participa en actividades de la

comunidad sorda

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RUN estudiante:

2. EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis

Entrevista a la familia

Observacin

Otro (especificar):

Aplicacin de instrumento (cules):

A.- AUDICIN
OD:
Rango de
prdida
auditiva OI:

Leve (20 40 dB)

Moderada (40 70 dB)
Leve (20 40 dB)
Moderada (40 70 dB)
Causas
Prenatales
Genticas
Adquirida por virus en la madre
(Rubola, Sfilis, etc.)
Drogas ototxicas en la madre
Malformaciones congnitas
Asociada a algn Sndrome
(cual):
Otras:

Adquisicin
Prelocutiva
Postlocutiva

Edad del diagnstico:

Indicacin de implementacin auditiva:

Audfonos (OD
OI )
Implante Coclear
Frecuencia de uso:
Permanentemente

Severa (70 90 dB)

Profunda o sordera (sobre 90 dB)

Slo en el contexto escolar

Localizacin

Severa (70 90 dB)

Profunda o sordera (sobre 90 dB)
Perinatales
Prematuridad
Bajo peso
Anoxia neonatal
Incompatibilidad Rh
Empleo de drogas ototxicas
Hiperbilirrubinemia
Otras:

Postnatales
Meningitis
Ototxicos
Otitis
Afecciones Virales (sarampin,
parotiditis, etc.)
Otoesclerosis
Traumatismos
Otras:

Su audicin le permite (con implementacin, si

la utiliza):

Otros
Slo en el hogar

Neurosensorial
Mixta
Conductiva

No lo usa

Estado de funcionamiento:

Reconocer sonidos del ambiente

Identificar sonidos del lenguaje oral
Comprender el lenguaje oral
No tiene audicin funcional

B.- COMUNICACIN
Se expresa a travs de:

inteligible
ininteligible
Lengua de seas chilena
Gestos
Escritura
Seale si utiliza (ya sea en espaol o lengua de seas chilena):
Palabras (o seas) aisladas
Frases simples con errores gramaticales
Frases simples correctamente formuladas
Enunciados acordes a la edad con errores gramaticales
Enunciados acordes a la edad correctamente formulados
Sinnimos
Conceptos abstractos
Marque aquellas habilidades cognitivas con las que cuenta el/la estudiante
Compara
Nomina
Asocia
Describe
Interpreta
Retiene y reproduce informacin
Clasifica

Lengua oral

Comprende por medio de:

Transfiere o generaliza lo aprendido

Lengua de seas chilena

Lengua oral
Gestos
Lectura labial
Lectura

Indique si:
Repite o imita
Sigue instrucciones:
simples
Responde de manera atingente
Expresa lo que le gusta o llama su atencin
Expresa lo que necesita
Pregunta
Emite comentarios
Seale si es capaz de:
Asumir turnos
Ceder turnos
Mantener tpico de conversacin
Introducir un tpico nuevo

complejas

Describa brevemente las habilidades comunicativas y sociales del/la estudiante (seale aquellos aspectos no mencionados anteriormente, que considere
relevante para la toma de decisiones respecto de las adecuaciones y apoyos que el estudiante requiera):

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C.- DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE (Segn su propia estimacin, seale las posibilidades con que cuenta el estudiante para
funcionar en el contexto escolar, con la implementacin auditiva en el caso que la utilice).
Marque aquellas habilidades perceptivo-visuales con las que cuenta el/la estudiante
Constancia de la forma
Discriminacin visual
Cierre visual
Coordinacin visomotriz
Diferencia
de
figura
y
fondo
Relacin
visoespacial
Memoria visual y visosecuencial
Su aprendizaje es preferentemente por va:
Su estilo de aprendizaje es:
Auditiva
Visual con apoyo auditivo
Activo
Intuitivo
Global
Visual
Reflexivo
Verbal
Visual
Auditiva con ayuda visual
Sensorial
Secuencial
Describa caractersticas del estudiante frente a la lectura
Nivel lector
Comprensin lectora

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RUN estudiante:

III APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE

A. Seale los MBITOS GENERALES en los que el/la estudiante requiere respuestas educativas y/o apoyos especializados:
Lenguaje
Comunicacin
Acceso al currculum
Aprendizajes curriculares
Funcionamiento adaptativo
Funciones cognitivas
Funciones ejecutivas
Adaptacin social
Otro(s)

Autonoma

B. Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el

aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el

contexto escolar y familiar. Considere los siguientes tipos de apoyos:
PERSONALES
Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
CURRICULARES
Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante:
adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc
MEDIOS Y RECURSOS Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza
MATERIALES
adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin
alternativo o aumentativo, etc
ORGANIZATIVOS
Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de
agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc
FAMILIARES
Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades

TIPO DE APOYO

Personal

Curricular

Medios y recursos
materiales y/o
tecnolgicos

Organizacin y
agrupamiento en el
aula

Familiar

DESCRIPCIN

QUIN LO PROVEER

Requiere:
Apoyo pedaggico individual
Apoyo para incremento de vocabulario en LSCh
Apoyo para incremento de vocabulario en espaol
Acceso a contenidos a travs de LSCh
Apoyo conductual
Otro (especificar):

Fonoaudilogo
Educador/a Diferencial
Co-educador/a Sordo/a
Psiclogo
Otro (especificar):

Requiere:
Metodologa que incorpore elementos visuales
Resumen escrito de los contenidos
Textos adaptados
Evaluaciones escritas adaptadas
Incorporar contenidos (LSCh y cultura sorda)
Otro (especificar):

Jefe de UTP
Profesor de aula
Educador/a Diferencial
Intrprete en LSCh
Co-educador/a Sordo/a

Aula comn
Aula de recursos
Biblioteca
Otro (especificar):

Sostenedor/a
Director/a
Educador/a Diferencial
Intrprete en LSCh
Otro (especificar):

Establecimiento
Aula comn
Aula de recursos
En el hogar
Otro (especificar):

Jefe de UTP
Profesor de aula
Educador/a Diferencial
Intrprete en LSCh
Co-educador/a Sordo/a

Aula de recursos
Aula comn
Patio
Otro (especificar):

Psiclogo/a
Madre/padre/familiar
Co-educador/a Sordo/a
Otro (especificar):

Aula de recursos
Hogar
Otro (especificar):

Co-educador/a Sordo/a

Especificar:

Requiere:
Timbres de luz
Material signado(material impreso informativo)
Equipos para proyeccin en clases (data show, notebook)
Videos subtitulados/con recuadro con intrprete en LSCh
Amplificacin auditiva
Equipo FM
Otros (especificar):
Requiere:
Ubicacin preferencial. Indicar:
Compaero/a tutor/a
Co-enseanza en algunas asignaturas
Trabajo preferente en grupo
Trabajo preferente individual
Otros (especificar):
Requiere:
Apoyo en hbitos de estudio
Apoyo en desarrollo de autonoma
Apoyo en desarrollo de tareas
Nexo con la comunidad sorda
Otro (especificar):
Requiere:
Talleres de LSCh (profesores, estudiantes, familia)

Otros:

CONTEXTO

Actividades con la comunidad sorda

Educador/a Diferencial

Aula de recursos
Aula comn
En el hogar
Otro (especificar):

Otro (especificar):

Otro (especificar):

Otros (Indicar):

Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a

progresar en sus dificultades

OBSERVACIONES GENERALES

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

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Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al
estudiante.

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Seale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la
familia, u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados.

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