Tendón, Valoración y Tratamiento en Fisioterapia

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TEN DON
Valoracin
y tratamiento
en fisioterapia
Antonio Jurado Bueno

lvn Medina Porqueres
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..
Espmia
Mxico
Ed1/ona/ Paidotribo
Les Guixeres
CI de la Energia.1921
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Indice
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Prlogo
Prefacio
. . . . . . 1
.. . ...... .... . .3
'
Captulo 1
ESTRUCTURA DEL TENDN

Antonio jurado e lvn Medina
Diseo cubierta: Rafael Soria
2008. Antonio Jurado Bueno

lvn Medina Porqueres
Editorial Paidotribo
Les Gu1xeres
CI de la Energia. 19-21
08915 Badalona (Espaa)
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Primera edicin:
ISBN: 97884-8019-979 -7
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Diagonal. 299 - 08013 Barcelon<1
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f nrrocluccin . . . . .. . .... . . . ...... . ...... . ... . .. .. 7

Elementos exrracendinosos . . . . . . . . . . . . . . .
. ... . .... 9
Especia l co nsideracin ele las vainas rendinosas .... . ...... 1O
Componemes del rendn ..... . ..................... 12
Clulas .... . ............................. . ... 12
Cohgcno ..... ..... .. . ..... .. ........ ... . .... 13
Suscancia fundamental . .......... . .......... ..... 15
Elemenros de conjuncin: enlaces cruzados ........... 15
1rrigacin dd rendn .............................. 16
Inervacin del rendn ............................. 18
Proceso del colgeno .............................. 20
Proceso inrracelular del colgeno ... ......... ....... 20
Proceso exrracelular del col:geno ..... . ..... . . ...... 22
Fib ras de elasrina . . . . . . . . . . . . .
. . . ...... 23
Sustanc fundamemal ........................... 23
Con figuracin espacial de las fi brillas .......... . .. ... . .24
Enlaces cruz.ados .. . .. .... .... ............ . . .. . . .. 24
Dcfccws del cohigeno ..... ... ... . ............... .25
Jera rqua cid colgeno ... . ... . .. . .. .. ..... ... .. ... .27
Zona~ de cr;rnsici11 . . . .. .......... ..... .. ......... 28
Uni n musculotendinosa ............ . ...... . . .... 28
Unin ostcorendinosa (UOT) ...... .... .......... .31
Tipo.s de UOT ..................... . .......... 32
. .~'"
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' 1,
1)f.9(.J.J\8v
111
rJ
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:1
Afinidades v diferencias cnrre ligamcnros _\' rendones .. ..... 32

Bibliografa. . ............. . .. - . .................. 33
Captulo?
Captulo 3
TENDINOPATAS. TENDINfflS O TENDINOSIS?
Antonio Jurado e lvn Medina
BIOMECANICA DIEl TENDON

--------~~~~~~~~~
Imroduccin . . . .. .... ........ . .......... ....... .4 [

Caracrerfsricas del rendn ........................... 42
Propiedades mednic1s dd rendn ......... .......... .43
Propiedades esrrucruraks del rendn .. ........ . ... . .... 44
'Viscodasticidad . .... . .. .. ... . . .. .. . .. . ....... . .44
Groso r y longicud ..... . . . .. . .. . ... ........ . .. . .45
Curva carO'a/dcfo
r111acin .. . .. .. .. . .. ... ...... .. . .48
v
Fuerza rensil de los rendones . ......... ............. .50
Propiedades mcdnicas y composicin biogumic;1
del rendn. Esdn rd.1cio11adas? ...................... 51
Biomecnica de las inscrciones del rendn ............... 51
Unin musculorendinosa .............. ........... 51
Unin osreorendinosa ........ . ...... .. ... . ...... 53
Biomednica del rendn bajo carga. Lesin .v rornra .. ..... 53
C mo res ofl(k el rendn :1 la carga? ... . ........... 55
Formacin del espo ln (Cnrcsollto) . . . . .... .. ...... . . .56
Aparicin de la lesin tendinosa . . ....... ............. 57
Efectos dei ejercicio y el d<.:susQ sobre el rendn ........... 57
Efecros del ejercicio ............................. 58
Efectos del desuso y la inmovilizacin ............... 59
Cambios bioqumicos rn d cuerpo del tendn ....... . .. .G1
Cambios bioqumicos debidos al ejercicio ............ 61
Cambios bioqumicos debidos a la inmovilizacin .... .. 62
Preve ncin de la arrorln po r inmovil iz;lcin . .. . ...... .. . .63
Envejecimienro del re11 dn . .... ... . . ........ .... .. . .G5
Cambios celu lares . ...... ...... .. .. .............67
Cambios de la m;mii celu lar . .... ........... . ..... 68
Cambios en b bio111ednica ....................... 68
Biblioorafa
........ . . .. . .... . .... ....... 68
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IV
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;~ >: ;, ~:) \. :
Inrroduccin ........ ... . . .... . . .... .. .. ........ .77

C lasificacin de las rendinoparas . ., .. . .. . ............. 79
Erioparogenia de los accidcnres rendinomusculares ........ 81
factores inrrnsecos ............................. 82
Facrores exrrnsecos ............................. 87
Cambios fisioparolgicos en las teqdi noparas .......... . .9 l
Cambios fisiopatolgicos en las rendini ris .... . . . . ..... 91
Camb ios fisioparolgi co:; en las rendinosis ..... ..... . .91
Cam bios cel ulares ............ . . . .. ... . . ........ 92
Cambios vasculares ............ . .. ... . ... ... .... 92
Cambios del colgeno .......... . ................ 93
Tendinoparfas y reaccin inflamatoria .... .. ............ 93
lcndinoparas y dolor ............................. 95
fmplicacin del dolor en la curacin .... ............ 96
Causas de dolor en el rendn ......... . .............. 97
Hip tesis bioqumica .............. . .... . . . . . . .. .98
Hiptesis rnccnica . . ... ...... . ..... .. .... .. . ... 99
- lmpingement como causa de dolor en el rendn
rotuliano . . . .. .......... ....... .. ... . ..... . 100
Hiptesis anatmica ........ . . .... .. . .......... l O
Hipresis final sobre el dolor y las rendinoparas ...... . . 102
Bibliografa .......... . ......................... 02
Captulo 4
CONCEPTO DE TRABAJO EXCNTRICO
Introduccin .................... .. .. . .......... 11 l
Eriologfa de la lesin tendinosa ....................... 1 L
Causas mecnicas .............. . ............ '. . L 2
Causas merablicas ............................ 118
4~ 6? ~ ~ '! r:
el t.P i: 1
Dolor muscular tardo .......... . ....... ........ . 118

Comporcamienro del rendn someri~o a esrrs .......... 120
Carcter excntrico de las fuerzas aplicadas ............. 123
Biomecnica comparada del entrenamiento excntrico ..... 125
Fisiologa del trabajo excntrico ..................... 128
Efecros del trabajo excntrico ........... ............ l 29
Recuperacin del trabajo muscular excnrrco ........... 130
Bibliografa ............ . .... .... ............... 132
Captulo 5
RESPUESTA DE LOS TEJIDOS A LA LESION

TENDINOSA
Antonio Ju rado e lvn Medina
Inrroduccin ....... . ....... .. .............. . .. . 141

Diferencias entre procesos agudos y crnicos ............ 143
Lesin aguda .... . ....... .. ................... 143
Lesin crnica ..... . . . ..... .. . . ............... l 43
Apoprosis celular ................................ 14 5
Fases del proceso de reparacin ...................... 146
Fase inflamacoria .............................. 146
Fase proliferariva .............................. 15 l
Fase de rcmodelacin o maduracin ........... ..... 15 2
Facrores que interfieren el proceso de curacin ..... . .... 153
facrores locales ......... . ..................... l 53
Faccores sistmicos ..... .. .......... . ........... 153
Proceso reparador en las lesiones crnicas . ............. 153
Desencuenrros cln icos: rendinopacas agudas y crnicas ..... 154
Caractersticas dnicas de las tendinoparas en fncin
del tiempo transcurrido ....... . ... . .............. l. 54
Determinacin de la fase lesiona[ . . . .. . ...... . . ...... l 5G
Por qLt puede fracasar el proceso reparador? . . ... .. ... . 157
Faccores inrrnsecos ......... . . .. . .. . .. ......... 157
F::tccores extrnsecos .. ... ....... ... . .... . ....... 159
Bibliografa ...... ........... .. .. .... . .. ........ 161
VI
Captulo 6
DIAGNSTICO DE LA TENDINOPATA
f ntroduccin ................................... 167
Paromecnica: implicacin en la tendinopata ........... 167
Mecnica lesioml .......... .' .................. 168
Elaboracin de un diagnstico ...................... l 69

Hisroria ..... . . . .......................... . . 170
Examen fsico . .. ... ................... . . . ... . 174
Esrudios de laborawrio . ... : ..... . ... . .. ........ l 77
Diagnsrico por la imagen ........ . ... . ......... . 178
ParttcLdarid,1des de las tendinoparas crn icas: adapracin .... 180
Fenmeno de adaptacin ..... ........ ... . ..... .. 183
Bib liografa ...................... .. .. . ........ . 185
Captulo 7
TRATAMIENTO DEL TENDN LESIONADO
[mroduccin ................................... 189

1endinopara aguda o tcndinitis ..................... 190
Tendinopara crnica o tendinosis .................... 191
Principios generales en el tratam ienro
de la rendi nopada aguda . . . ........... ............ 195
Idemificar y el iminar todos los faccorcs/fue17..as externos . . . 195
Esrimar la fase de cicarrizan (estadio de la
cend inopada) ..... . . ............. .. .......... 197
Tr;uamienro adecuado a la fase de cicacrizac[n . ....... 197
Aplicar un programa de carga censil apropiado .. .. .. .. l 97
Control del dolo r )' la i11flamacin .. .. ........... .. 198
Traramicnco ....... . . ............ ... .. ..... . . ... 198
Modal idades fsicas ........ ... . ................ l 98
Fro . ............ ......... . ........... ... 198
- Calor .... .... . ............ . .............. 200

VII
- Ulrrasonidos ............ .. ......... .. . ..... 201

- Esrimulacicn dccrica ............... ....... . .205
- L;ser .....................................206
Masaje ................................... 207
- Movilizacin ccndinosa ....................... 21 O
Programa de ejercicios
Por qu un progrtlrna excnrrico? ........ . ... . ....... 21 O
Papel dd 1.:jercicio excntrico en el traramiemo de la
rendinopara crn ica ............... . ....... . ... 21 O
Pri11cipios del ejercicio . ..................... . ..... 211
Especificidad del en crenamienro ... . . .. .. .......... 212
Carga m;xim:1 ....... . ... .... .... . . ... . ....... 212
Progres in de l;i carga . .... .. .... . .... .... . .... .213
El dolo r debe guiar la progresin del tratamienrn ...... 213
Desarroll o de un programa ci po . .. .. ........ . ....... 215
Calc:ncamienro .. ..... . ... . .. . ................ 215
FlcxibilicL1d ... ....................... ... ..... 2 l 5
Ejercicio especfico ..... . ............... ....... 217
Fro ........... ..... ..... . ............... .. 218
Bibliografa ....................................220
Captulo 8
T ENDINOPATA AQULEA

lnrroduccin ............... . . . . ... ... ........ .. 229
Anarom a ...................... . . . . . ...... .... 230
Bioniedn ica ... . ........ . .................. . ... 232
Eciolog1'a ......... . . . .... . . . ............... . ...233
Desajusres biomcdnico.c; . ... .. ... .. .. . .......... 234
Errores de cnm.:namienr.o .... ... .. .... ........... 236
Papel de la carg~1 .... .. .. .... ... . ... .... . . ..... 237
Papel de la concraccin excntrica en la
cendi 11 opaca del Aqu iles .... ... ...... . ... . ...... 238
f-isiop;1rologa ..... . . . . ........ . . .... ........... 239
Examc11 ......... . . ..... . . ..... . . . . ........ . ... 241
VIII
Dagnsrico por la imagen ... .. ....... .... .... ..... 247

Snromas ............. ............. ............ 248
Oi.1g11scico diferencial ............................ 248
Traramicnro . ...... ............................. 249
bse aguda: cratamiemo de la rcndinopaca agu&1 . ... .... 249
=asc crnica: indicaciones de tracam icnro de la
rendinopaca del Aquiles .... .. .... .. .. .... ... ... 250
Bibliograf'a . . ........................ . . .... .... 258
Captulo 9
TEND[NOPATA ROTUUANA (RODILLA
DEL SALTADOR)
1n rroducci n . . ... . . .. .... .... . .. ..... .. .... . .. 267

Anaroma ................ . . ................... 268
Biomcdnica . . . . ..... .................... ...... 270
r isioparologia ....... .. . ............. ........... 272
Eciologa ...................................... 274
Faccores predisponemcs ........................... 277
Diagns[ico .............. ....... ............... 278
Diagnsrico diferencial ............................ 280
Snromas .. ... ....... .......................... 281
Trararnienro ............................. .. .. ... 282
Medidas generales ............................. 283
Configuraci n del tracamicnm .............. . .... .283
- Correccin de los faccorcs biomecnicos predisponemes .283
- Elas[ihcacin del compartimento exn.:rno de la rrula ... 284
- flcxib iliz:icin selectiva ........ ... ... . .... . ... 284
- Masaje ......... . ...... .. ..... ....... . .... 287
- Electroterapia . . . . . . . .. .. ..... .. .......... . .287
- Trmamiemo de los puntos gatillo (J>sG) relacionados ...288
- Rescablecer la capacidad de absorciu del illlpacro .... 288
- Programa excntrico ......................... 290
- Reeducacin de los patmnes mororcs .. . . ......... 292
Bibliografa ................ ............ .. ...... 293
IX
Capt ulo 1O
SNDROME DE FRICCIN D E LA BANDA

ILIOTIB IAL
Inuoduccin .............. . ...... . . . .......... .301

Anawma .... . .......... . .. . . . ..... . ..... .... .30 1
Biomecnica ............ .. ..... . . . .. .... ...... .302
Patomednica .. . ..... . . . ..... . . ....... . .. ....... 303
fisiop acologa ... . . . ..... . . . . .. . . ... . ....... . . . .305
faio loga ... .. .. . ..... .. . . ... . . . . . . . . .. .... . ... 305
Diagnstico .. .. . .. . .... . . . ... . . . .... . . ... .... . .306
Hisroria .. .. . . .... . ... . ...... . . . . . . . . . . . .. . .306
Exan-ien de la rodilla . . .. . ...... .. ....... .. ... . .307
Pruebas es.ieciales ...... . . .. . . . . .. . .... . . . ... .. 308
Diagnsri<.:o di fo rt::n<.:ial .......... . .. .. .. . . . .... . .. .3 10
Tratamiento .......... . . .. ... .. ....... . .... .... .3 11
Fase aguda .................... .. ... . ........ 3 l l
fase crnica ................ . ... . .. . ........ .3 l 2
Readaptacin del enrrenamienro . . . ... ... . .......... .316
Bibliografa .................................... 317
C aptulo 11
Examen fsico ... . ...... ........... .. . .... .... 336

- Observacin .... ........ ............... . ... 336
- Movilidad articular .. ....................... .336
- Esrado muscular . . . ............... ... .. ..... 337
- Pruebas especiales . . ......................... 338
- Palpacin ... . . .. .......................... 339
Pruebas complememarias .... ....... . . ........... 340
- Radiologa simple .. .......... .. ... . ......... 340
- Resonancia magntica .. ..... . ..... . ........ .. 340
- Ecografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... .341
-- Dinamometra isocintica ............. ....... .34 1
Diagnstico difere ncial .... . . .. ....... . .. . . . .. . . .. .342
Traramienro . . .. ... .. ... .. .... . ... . ...... .. .... .346
Fase aguda: ffatamicnto de la cendinopnra aguda . ... .. 347
fose crnica: indicaciones de craram ienco
de la ccndinopaEa inguinal . ... . .......... . . .... .348
- Terapia manual . . ... .. .. . .. . ............. . .. 348
- Movilizacin de los rejidos blandos ... .. ..... . .. .350
- Elernorerapia ...... ..... ......... .. . . ... . ..352
- Flexibilidad miotendinosa ................... .. 353
- Forralecimiemo ...... ........ ... ......... .. .354
- Readapcacin al esfuerzo ......................363
Prevencin .. ............. ................. .... .364
Bibliografa ......... ... .................... . ... 364
TEND INOPATA INGUINAL

Antonio jurado e fvn Medina
Captulo 12
lnuoduccin ..... . ... ... . ... . .. . . . .. . . . . .. .... .323

Anawma inguinal . ..... . ... . .. . .. . . . . . . . . . . .. .. .325
Snrornas ... ... ....... ... . ... . .. .. .. . . .. ... . . .. 327
focco res pred ispo nenrcs .. ..... .. . .. .. .. ........ ... 328
Patogenin ........... . .. . . .. . .. .. . . . .... . ..... . .332
Valo racin ... ... . .. . ... ...... . . . ..... . ........ .334
Histo ria ... . .. ...... .. ... . . . . . .. . .. . ... . ... .334
Va loraci n del dolor .. . .... .. ... . . ....... ..... .335
X
TENDINOPATAS DEL HOMBRO: SNDROME

DE ATRA PAMIENTO O IMPINGEMENT
SUBACROMIAL
Antonio jurado e lvn Medin a
lim oduccin ... .. ........ . . ..... . ..... . . .. ... . .373

Anatoma funcioid ....... . ................... . . .373
Esrnbilidad de"la articulacin glenohu mcral .. ... . . ..... .375
EsrabilidJ<l en los distinros pla nos ........ . . . . .. .. .378
XI
\/;tscul<1rizac11 del manguiro ele los roraclores ... . .. ..... 380

Espacio sub;1crornial ...... ... . .... .... ...... ...... 38 l
lmpingm1e111 subacromial: etiologa y clasificacin .. .. .... 381
Diferenciacin cnrre impingement e inestabilidad
como primer.1 causa de dolor ......... .. .. ..... ..... 383
Biomednica .. .. ... .. ... . .. .... ........ . ... .. .. 384
Pares de fuer7.a ........ .... .. ... . ........... . ... .385
Papel de la csdpub en b biomecnica del hombro ....... 387
Rim10 escapu lohumeral .......................... .390
Alteracin de la biomednica normal .. . ... ... . ....... 39 1
Mo\'im ienros c.:o rrectamenre cjecurados y disruncin ... .393
Movim ienms dcfccruosos y disFuncin . . ..... : .... .. 393
Factores predispo11cntes ... . . . .. .. ... . .... ... ... .... 394
Fisioparologa ..... .. ... . ..... . .. . .. . . . ... .. . .. .396
Diagnsrico ............. . .. ........... . ....... .397
- Hisroria .... .. ......... ... .. ....... . . .... .397
- Esrudio del pacic11rc .. . . .. .. . ..... .. . ........ 399
- Diagnsrico por la imagen . .... . ... .. .. .. .... .. 406
Diagnscico diforcncial .... . .... ........ . .... . .... .407
liaramienro ...... ........ ................ .. .. ..408
Principio 1: Cormol del dolor y/o la inflamacin
y normalizacin risular ....... . ........ ..... ... .41 O
Principio 2: Ajuste de la escpula y rescablecimienro
del rirmo escapulohumeral normal ................ .41 j
Principio 3: Rcsrablecimienro de la amplirud
del rnovi micn ro flsiolgico de rodas las aniculacio nes .. .418
Principio li: Recencrado de la cabeza humeral ... ...... 420
Principio 5: forca lccimicnro muscular ... . . . ... .... .426
Princip io 6: Trabajo inregrador en cadena cin[ic;1
cerrada .......... .. .................... . ... .429
Protoco lo de recuperacin del sndrome de
impingemenl subacromial ...... . . . ........ . ........ 4:'B
Bibliografa . ........ .. . .. .... .... .. .... .. . . . ... 435
----
XII
Captulo 13
TENDINOPATAS DEL CODO: EPICONDILALGIAS
lnrroduccin .................................. .447

Anaroma funcional ..................... . . . ..... .448
!3iomednica ...... .... . ... : ............ .... ... .450
E.
, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4~) l
_no 1ogra
i::acrores predisponenres .... . .......... .. .. . ...... .452
Hisroparologfa ... ... .. ..... ... . . ..... . .......... 453
Diagnsrico . . ... .......... ' ........ .. . . .. ... ... .454
!?ases del diagnstico .................. . .. . .. . .. 455
Di<lgns[ico diferencial ........... ... . . .. ..... . .457
Trararn iemo ... . ..... .. . . . .......... . . .. . ...... .458
Conrrol del dolo r y la inflamacin ....... ... .. ..... 459
Resrablecimiento de la flexibllidacl ................ .464
Recuperacin del equilibrio muscu lar ..... .......... 465
Tratamiento de orientacin excnrrica ..... . .. ...... 467
iV[aniobras osceopfocas .. ... .. .... ............. .469
Medidas onsicas .... . ....................... .471
' de 1os cacrores
e
de nesgo
eOlrecc1on
.................. lo7"
l .:>
Bibliografa . .. . ........................ .... ... .474
Captulo 14
TENDINOPATAS DE LA MANO Y LA MUECA:
TENDOSINOVITtS DE DE QUERVAIN
Antonio Jurado, lvn Medina y Raquel Cantero
1n traduccin .. .. .... . . ........................ .4-8 5
Tcnos inovicis de de Querva in ....... ...... ......... .489
Anaco mia func ion al ............. . . . .. ........... .490
Aspecms biomecnicos . .. . .. . ........ ...... .. .. .. .492
Fisioparologa .. ....................... . ... ... .. 493
Etio loga . ........ . . .......................... .494
Facro res predisponences a h aparicin de rcndinoparas
en el primer companimenco ................. .... 495
XIII
Diagnscico .................... . . . ... . . . ... ... .496

Diagnscico diferencial . ... .... . .............. .... .498
Tracamienco del sndrome de de Qucrvain ... .. ........ 500
Fisiorcrapia ... .... ............ .. ........ ..... 50 l
Tracamiemo con frulas .. .......... . ...... ...... 503
Orras lesiones rcndinosas de la mano y la muieca ........ 504
Tendinoparas de los extensores de la mueca ......... 504
iendinopara del extensor largo del pulgar ......... .. 507
Tcndinoparfa del exrensor del meique ....... .. ..... 508
Tcndinopara del cubital posrerior .. .... .. ... ...... 508
Tendinopata del ex tenso r del nd ice . ..... . .. . . ... .509
Tendinopaca del primero y el segundo radial.
Tend inopacas de los lexores de la mu eca. lendinoparfa
del palmar mayo r .. . . ... .. .. . ........ .. . .... . .51O
Tendinopatfa del flexo r cub ital cid carpo ... ......... 511
'fcnosinoviris Aexora de los dedos. Dedo en resorte ... . .513
Bibliografa . . .. . ..... .. ....... . . . .. . ........... 516
Capt ulo 15
MODIFICADORES FARMACOLGICOS
DE LA IN FLAMACI N
Antonio Jurado, lvn Medina y Begoa Utrera

Introduccin . .. ...... ............... . .......... 529
Anriinflamarorios ............. .. ... .. . . ....... . .. 529
Re~1ccin anriinflanmoria ... . . . . .... .. . . .. .. . ... 529
Qu son los AINE? ...... . ... . . . . .. . ... ...... . . .. 5.?0
Mecan ismo de accin de los AINE . ..... . .. .. .. ... . .. 532
Problemas derivados de h adminimaci n de los Af NE ... .535
Aplicaciones rerapuricas . . . .. .. . . .. . ... . . . .... .. .. 535
Corticosreroides ....... .... . . .. . .. . . .. ... ... ... .. 537
Mecan ismo de accin ... .. . . ... .... . .. . ... . .. . .... 539
Efocros .sob re el [endn ... .. . . .... ... .. ........ .539
Efectos sob re la ::miculacin .. . .. . . . . . .. . . .... .... 540
XIV
Vas de ad ministracin .............. . .......... ... 541

Evidencia clnica en distinras pacologas ............... 542
Epicondilalgias .......... ....... ............. .542
Tendinopata del manguiro de los roradores .......... 543
Tendinopatas aquleas .......................... 543
Complicaciones y contraindicaciones ................. 544
Anlisis compar~uivo. AlNE/corticosteroides y conclusin .. 546
Bibliografa .. .. ............................... .549
Captulo 16
NUEVAS TENDENCIAS EN EL
TRATAMIEN TO DE LASTENDINOPATAS
Antonio Jurado, lvn Medina, Isabel Rodrguez

y Ana Pallars
lnrroduccin ...... ......... . . ........... . ...... 557
faccores de crecimiento ........................... 558
Funcin en la fase reparadora. Famil ias de facrorcs
de crecimiemo ......... ... . ..... ... .. .. . ..... 559
;Cmo acn'i:in los facwres de crecimicnro? .... .. .... .567
i:acrorcs de crecimiento y lesin tendinosa . .......... 568
Cmo inciden los factores de crecimienro
en la reparacin risular? ......................... 569
Cmo se obtiene el plasma rico en factores
de crecimiento? .. .......... .. .. .. . ........... .569
Adminisrracin de plasma rico en faCLo res de
crecimiento ... . .... . ...................... . .. 570
Terapia genrica . . ...... ....... ..... . ........ .. . .572
Clu las madre ... . . .. .......... . .. ......... ... .. 572
'Ierapia celular .. ...... ...... .......... .... .. . . . .573
Ondas de choque .... . ... . . . .... . ... .. .. . ... . ... .573
Qu son las ondas de choque? Ctno acrlian? . . . . . . .. 5n
Generadores de ondas de choque .. . ... .. .. . ... . . . .575
- Principios del tratamiento con ondas
de choque . . .......... .. .. .. ... .. . .. . .577
XV
- Efeccos. Mecanismo de acruacin ............... .580

- Aplicacin rerap~mica en disrinras parologas .. ..... 582
- Conclusiones ................. .. ........... 588
Bibliografa . ................................... 589
Prlogo
Con gusro y placer realizamos una breve prcsencacin <le! rrabajo 'El rendn: valoracin y tracamienro en flsimerapia" de los
:lll[Ores flsiorerapeuras D. Antonio Jurado Bueno y D. Idn Medina Porqueres, que con gran olfato cdiror publica Paidorribo.
Nos agrada ver la metdica del rrabajo y el planreamienrn semcintico de la rendinitis y la rendinosis.
Al escudioso del omnipresenr~ dolor rendinosoen el dcporrisra de este libro le va a resolver las dudas diagnsricas y a propo ner
medidas fisiorcrapuricas.
Venimos manifestando que las dos causas 111;\s frec uenrc.::; de lesiones en el deporte son la bic n tendin osa y la muscular con preferencia a los esguinces y las men iscoparas .
Clasificarnos las rendinopatas en rrcs grados o estad ios:
- Esrndio I: dolor despus del deporte .
- Esradio ll: dolor ames del depone.
- Esradio Ill: dolor ames, duranre y despus del depone. Y aiiadimos un IV esradio que serfa la rowra rcndinosa. En los cscadios l y II el cracamenro fisorcr:pico ebria crme buenos r excelenres resultados. )' malos resulcado!> en el csradio [[[, que
muchas veces precisa ciruga.
Este estudio sobre la v<ilorac.:in }' foiocernpia del rendn va a

convertirse en un libro de consulca para los sanirar[os del depone
y por ello folciramos a sus autores .
Pr~fesor
XVI
Pdm G11itl11 Gardfl
Prefacio
Lecror, el libro que rienes en rus manos es el resultado de algo
ms de rres aos de rrabajo de un grupo de flsiorcrapeuras.
Tras varios aos de profesin, hemos crarado de organizar nuesuas experiencias procurando liberar el siempre oneroso peso de la
ceora de prerensiones licer<Jrias in tiles. As pues, el libro que anee ti rienes, )'que osadamente so111ccemos a ru juicio, ha sido escrim con la pluma de la pruden1, siempre buena consejera.
El trabajo ha sido estructurado en dos bloques, el primero, ms
rerico, compuesto por siete captu los con los que se ha pretendido conformar una base de co nomienws sobre b que fuera m~s
fcil construir otro bloque, el segundo, cuyos capmlos s estn dedicados al estudio - rnzonamienco diagnstico y lratamicnrn- de
las patologas tendinosas concreras.
No conocemos hasta la fecha ninguna publicacin monogrfica en castellano sobre el tendn. La lireramra sobre flsiocerapia que
nos invade en los t'ilrimos tiempos se distingue ms bien por el desarrollo de mwdos - ms o menos novedosos- o b elaboracin ele
libros-gua a panir de nociones un ranro ccrcas, un ramo absrracras; por eso es a veces preferible bajar a ras de suelo y preguntar a la experiencia. En la clnica diaria, los problemas que abordamos con ms frecuencia son las lesiones de pures blandas,
esencialmente el rendn, el msculo y la foscia. Y son prob lemas
reales que requieren soluciones reales. Esre li bro nace de la necesidad de los amores de saber mJs sobre esrns pmblcmas y sobre sus
soluciones, pues el cuerpo cerico-p dcrico en el que nos desenvo lvamos antes de inicia r su cscriru r:i nos pareca insuftcienre. Y
an hoy nos lo parece.
Por rodo ello, amigo lecwr, re pedimos benevolencia en ru ju[cio, ya que al fin y al cabo segu i1nos siendo estudiantes de fisioterapia. El mayor aprendizaje que hemos alcanzado despus de estos
tr('S aos de trabajo, tniles de arrculos consultados, decenas de Ji3
.-
TE.NDN: valoracin y trntamiento en (lsio1erapia
bros y rcsis docror:iles revisadas, es que nuesrro conocimiento sobre esre asumo alin es escaso. A partir de esre punro nuestra ambicin es siempre mejorar. .. aprendiendo, por supuesm .
Amonio jurado Bueno

lvtin lvfedinn Porqueres
Estructura
del tendn
Es<rvctura del 1cnd11
INTROD UCCIN
Los tendones son estructuras anatmicas simadas emre el msculo y el hueso cuya funcin es uansmitir la fuei-la generada por
el primero al segundo, dando lugar al movimienro articular. En la
unidad de movirniemo bsica un msculo riene dos rendones, uno
proximal y orro disral (fig. 1-1 ). Los tendones y liga meneos poseen rres zonas especficas en roda su longitud: (l) el punro de unin
msculo-tendn se denomina unin miorendinosa (UMT); (2) la
unin cendn-hueso recibe el nombre de unin osteorendinosa
(UOT); (3) en la zona media o curpo del cendn src a veces puede cambiar de direccin apoyndose en las poleas seas; ! 1 . No
siempre ornrre la misma adaprncin msculo-rend n; un L'i nico
tendn, como es el de Aquiles, foca liza la acci n de varios msculos o viemres musculares - crceps sural- co n el objetivo ele ejercer
traccin sobre un solo hueso -caldneo-, mientras q ue un solo
msculo - tibia! posterior- puede acruar sobre varios rendo nes que,
a su vez, anclan en distimas piezas seas.
Origen
/
UMT
UOT
\/
"'.....\
Insercin
FIGURA 1- 1. Esquema simplificado de la biomec nica articular. El msculo

biceps braquio/ se une o sendos tendones en sus exremos (UMT). A su vez, los tendones se insertan en distintos huesos (UOT). paro con(ormor le palanca simple responsable de lo movilidad articular. (Abreviaturas. ver texto).
7
TENDN voloracit1 y cra1amictlto e11 (isioccropio
Los rendones prcscnr:rn un aspecto blanquecino a causa de su

rclaciva avascularidad. Esrn con1puestos de colgeno en un 30%
y de elascina en un 2%, codo ello en el seno de una macriz extracelular que conriene hasra un 68% de agua. El cohgeno representa al rededor del 70% del peso seco del cendn 1- 16
Morfolgicamenre el rendn vara en forma y tamafio. Puede
ser aplanado o redondeado; con respecro al mt.'1scu lo puede encontrarse en el origen, en la insercin o formando incersccciones
tendinosas dencro de l. Denrro de un mismo rendn pueden discurrir haces paraldos en un esrraro y hacerlo en direccin diferente en escraros adyacenres, siempre en fun cin de la accin muscular, por lo que, en dd l11iriva, lo que decermina la configuraci n del
rend n es d cscmulo tiue genera el cipo de movirnienco que sre
realiza!tl w. Adems, respecro a los rcn do11cs redondeados, el rea
por seccin es proporciona l a la fue rza isomErica mcL'Cima del mlisculo al qu<.: penrncce11').
Los rendones pueden csrar encapsul.1dos, esrn es, rodeados
por la membrana si novial de la arriculacin; en cal caso se denominan incracapsulares. Los rendones que discurren bajo rerin.lculos se encuenrran enclauscrados en rneles fibrosos; ejemplos de ellos son los rendones largos de b mano, la mueca o
el pie .
El grado o amplirud del mmirnienro de la UMT y la fuerza
aplicada al rendn dcrerm inan la oriemacin de las fibras y la mayor amplirud del movimicnco del msculo y de! rendn 11 El tendn, en ocasiones, se halla alejado del msculo ai que acompaa,
como ocurre en los mlisculos de los dedos de la mano, cuyos rendones se localizan en el anrcbra'l.O.
Los rendones pu!.!dcn presencar mlriples variaciones en su dise1.o, de cal modo que pueden ser corros y gruesos, po rque deban
cransmicir una ruco:a imporrame, como ocurre con el rendn del
cu<driceps, o bien largos y fi nos, c.:o mo ocurre co n los rendones de
los dedos, responsables ele la ejecucin de movincnrns delicados,
no vigorosos.l'l, o co n los rendo nes peroneos\ que discurren por espacios escrcclws.
8
Es!rucwro del tendn
ELEMENTOS EXTRATENDINOSOS
De acuerdo con la clasificacin de lppoliro y Posracchini~i, las
escrucmras que rodean al rendn pueden agruparse en cinco caregoras:
1) Las vainas fibrosas son los conduccos a rravs de los cuales los
rendones se deslizan durante su recorrido. Esdn presenres en

rendones que rienen que recorrer un largo camino para alcanzar su pumo de insercin y pueden. por ello, csur someridos <1 impo rran res fricciones; en ot.:asiones, los huesos les
ofrecen escocaduras y hendiduras ~1rovi stas dt sucio flbrocarrilaginoso y rn bierr<ls por una clpa flbrosa o rcrincu lo. Ejemplo ele ell o es el rerin;icu lo de los lexo rcs y exccnsores de la
mano y el pie.
2) Las polens de rejlexll son reFucrrn.s anarm icos de las vainas
fibrosas kJCalizados en los luga res curvos que se pueden cnconcrar en el curso del rendn. Su misin en m:lllre11er el rendn
dentro del lecho por el que sc desliza.
3) Las vainas sinoviales son tneles de acceso por los que los rendones acceden al hueso o a otras estructuras anarmicas que
pueden causar friccin sobre el rendn. Su finalidad es minimizar dicha friccin. 1' lis frecuenrcmcnre se las encuentra alrededor de los tendones de la mano (flg. 1-2) }'el pie. Simada
bajo una capa !-lbros;1, la vaina sinovial se compone de dos capas finas y serosas, las vainas pari~cal y visceral. Escas vainas forman un conducco cerrado que concicne un fl uido perirendinoso que se encarga de la lubricacin cendinosa .
4) Algunos tendones, como los ( ue clrecen de una vai11~1 sinovial
ve rdadera, disponen de una vaiw1 perite11diiwsrt o przmtendn
para reducir la friccin. Su funcin es pcrm ici r el libre movimiento del Lendn comra los rcj idos colindances. Car~1ctcrsci
camemc, el tendn de Aquiles es un cl:iro ejemplo en el que se
puede observar el pararendn con finas memb ranas de deslizamien co. Cuando el paracendn conrienc cl ulas sinoviales recibe el nombre de tendoii11011ird; b ausencia de dichas clulas y la
9
TENDN: volorac1n y troiomiento en fisioterapia
- - - - - - Retinculo
Vaina sinovial ~
Bursa
Vaina fibrosa
Polea de reflexin
FIGURA 1-2. Elementos extratendinosos en el tobi/10: relin, u/o, vaina fibrosa,

vaina si11ovial, polea de rePexin, bursa.
presencia de una doble capa le confiere el nombre de tendovaginaf.

5) Las bursrtS {bolsas) constituyen el quimo tipo de estructura extratendinosa. Son pequeflos sacos de lquido situados entre dos
esrruccuras adyaccnres - nu'1sculo, rendn o hueso- donde actan como amorriguadores, reduciendo la friccin y asisciendo
el movimiento. Juegan un papel imporranre en la reduccin de
la friccin. Esr;in localizadas en lugares anatmicamente escogidos donde msculos y tendones pueden sufrir fenmenos
compresivos contra prominencias seas que dificulran el deslizamienro Je estas csrrucruras. Ejemplos de ello son las bursas
reuocalcfoca, subacromial o in frarrotuliana.
ESPEC IAL CONSID ERACIN

DE LAS VAINAS T ENDINOSAS
. Entre los elemcnros externos al tendn, son especialmenrc relevantes las vainas que lo rodean. Las vainas tendinosas se encuen10
Estructuro del 1cndll
eran alrededor del tendn)' son comunes en los tendones de lamano y del pie, donde esrn localizadas en las wnas de largo recorrido curvo - tneles carpiano o del t:i.rso- y en la zona de los dedos.
Su principal funcin es minimizar la friccin enne el tendn y los
tejidos que lo rodean 2! ~ 3
Las vainas tendinosas tienen dos capas: una externa, que es la
vaina fibrosa, y una imema, que es la v1Tint1 sinovia~ emre ambas
exisre un espacio virwal que slo se hace real en sirnaciones patolgicas. La capa externa esd compuesta po r una red de colgeno
cuyas fib ras se orientan de manera 1011gicudinal, oblicua o circular
respecro al eje del tendn. La sup'erficic interna de la capa fibrosa
esd tapizada por una capa de clulas de la cara sinovial pariera[,
mient ras que el rendn esd recubierto por las clulas de la capa
visceral. El espacio cerrado -cavidad- enrre estas dos capas co ntiene una fina pelcula de Huido co n una composin qu(mica similar a la del lquido sil1ovial <trticular~i.
Exis(cn dos ripos principales de clulas sinoviales. Las del primer cipo o tipo A son macrfagos y rcpresenran el 20-30% de la
capa sinovial. Est<lS clulas segregan ;icido hialurnico, el cual sirve de lubricante p;1ra controlar la irriracin por friccin y posee,
adems, funcin fagoccicax'. Las clulas del segundo cipo o tipo B
poseen las caracrersticas de los fibroblasros y representan el 7080% del toral celular. Estas clulas tambin producen lquido sinovial rico en ~kido hialurnico. En el citoplasma de escas clulas
encomramos glicoaminoglicanos (GAG))' protcoglicanos (PG) esrrucruralcs. Adems se puede encontrar una ccrccra serie de clulas o tpo C, igualmente <le tipo sinovial, forma inrci:media entre A
y R y que parricipa en el tejido auroinmune'-.
La principal funcin de la sinovia rend inosa es procurar lubricacin, aunque algunos autores han defend ido su co nrribucin a
h nucrici n del rendn 1" 19 "~ 10 . El rnesotend11 es caracrcrscico de
los tendones de la mano y pie y tiene dos fu nciones: primera, andar el tend n y protegerlo del exceso de rocacin, y segunda, propo rcio na r la placa por la que vasos y nervios penetran en el tejido
del rendn 6.
11
[:
TENDN; valoracin y cra1amicnto en isioteropio
COMPONENTES DEL TENDN

El cendn csr;i consrimido por discimo.s clemenros: clulas, suscanca fundamencal y fibras de cohlgeno (rabia l- l), codo ello manrcnido por difcrenres cipos de l'nlace. Escos elementos conscimyen
el cuerpo del rendn en disrinrns proporciones~ 6 :
TABLA 1-1. Componentes del tendn .
Clulas
Fibroblasto es la clula predominante

Producen colgeno y sustancia fundamental
Necesarias para la cicatrizacin
Sustancia fundamenta/
Elememos ms frecuentes: proceoglicanos y agua

Organira y controla el tejido colgeno
Acta como barrera ame algunas sumncias
Facilita la nutricin
Soporta las propiedades mecnicas durante la compresin
Fibras de colgeno
Molculas de colageno empaquetadas como miofibrillas

Microfibrillas empaquetadas como fibras de colgeno
Colgeno tipo 1ms presente en el tendn
Gran luerza tensil
Esuucwro del tendn
sables de la formacin de los componemes fibrosos del [ejido coneccivo, el colgeno y la cbscina. De igual modo, escn implicados
en la elaboracin de la suscancia fundamenral amorfa y de mediadores celulares del proceso de curacin. De ah que prescncen cierra movilidad en rcspucsca al craumacismo y la inflamacin. No en
vano la proliferacin fibroblscica cicnc un papel crucial en el proceso de reparacin cendinoso_;'. Carecen de regulacin central, por
lo que las modificaciones de su forma. funcin y composicin obedecen a esrmulos loctles, prinpalmenre de carcccr mednicol0 .
(i i) Los macrfiigos son parcicubrmencc numerosos en el cejido conecrvo laxo. Se mueven libremenrc y juegan un papel en
el sisrema rericuloendorcl ial. Son carroeros acrvos, engullendo
clulas nrnerrns, bacrerias ~ pa rrcu las ex cm as. Ta rnb in 1i beran
muchos de los medadores que gc llcran la resp uc.sra infl:1m <1roria ~1.
(i L) Las clulm cebarlas se encuentran cerca de los vasos sanguneos y su funcin es mu~' concroverrida. ['roduccn ancicoagubnres como la heparina, aunqu1: tambin liberan hisramina y seroconina. Escas susrancias \'asoacrivas. conocidas como cininas,
parricipan en el comrol del flujo de S<rngrc a la zona, especialmenre en el proceso nflamarorio.
Aunque se:1 slo en deci;:rminadas circunsrnncas. cabe encontrar orras clulas como linfoclos y neucrfilos polimorfonudeares, que inrerviencn en el sistema de defensa celular y humora[~ .
Clulas
Colgeno
Son numerosos los tipos de clulas que se cncucnrran en la suscanci:i fundamencal del rejido coneccivo. Algunas son fijas, es decir, pertenecen a una poblacin pcrmaente, miencras que orras
van y venen de forma alcaroria respondiendo a las necesidades del
rej ido.
(i) Los jibrobl11stos son las clulas constan ces del tejido co nectivo. Adoptan d iversos aspeccos morfolgicos, aunque la mayor parte ele ellos tienen forma de huso. Muy numerosos, so n los respon-
La llave de h hicrza del rcjido co necrivo es la configuracin de

la molcula de co lgc no. El coLgeno comprende una familia ele
molculas divididas en dos grupos mayores. Se iclemiftcan l 3 cipos de col<igeno (rabla l-2), los cuales puede n ser divididos en dos
clases: los c1ue confo rman ~lbras regulares de cohgeno (T, U, 111, V,
Xl) y los que no las conforman (lV, Vf. VII, Vlfl , IX, XII , XII I) .
Los cipos ll y IX se cncuencran nicamemc en el carrlago. El co1:1gcno presente en d rendn es en su mayora de tipo l. conscitu-
12
13
Estructuro del ce11d11
TENDN: voloroc1n y trotomicnco en fisioceropio
Sustancia fu ndamental
yendo el 70-80% del peso seco del rendn. Los dems cipos se encuentran en camidades menores. Entre todos ellos configuran las
1331
"dd
, . di
prop1e
.a es mecan1cas
e cen d'on -.
Es una sustancia amorfa en cuyo seno ocurren la configuracin

y <leambulacin de las disnras fibras y clulas. La sustancia fundamemal o matriz extrncelulnr comribuye de manera imponance
a la imegridad mecnica del rendn, al desarrollo de los tejidos, a
su organizacin y al control de su crecimienroi. Su composicin
responde a una mezcla de agua, PG )'GAG. La sustancia fundamen tal aporra el cemento que causa que las fibras de colgeno se
adhieran unas a otras y proporcionen lubricacin )' espacio para
que puedan deslizarse unas sobre otrns.
Los GAG represenran slo el 1% del peso seco del rendn, pero su imporrnncia radica en su c:lpacidad pa ra retener agua, la cm!
consr.imye el G5-75% del peso rora! del tendn. Los GAG son biomolculas de azcar que pueden combinarse con orros GAG para
form ar cadenas largas, o con prordnas, para forma r gl icoprorenas
del tipo flbronecrina, renascina o flbromcdulina, Fundamenrales en
la regulacin y escablizacin de la marriz exrracelular 11 11 16 .
No codos los rendones poseen una composicin uniforme en
roda su longimd, sino que rienen variaciones locales en cuanto al
contenido de agua, GAG y colgeno para ajusrarse a las parricularidades biomecnicas en su recorrido. Cuando los rendones discurren por las poleas seas tienen un contenido preferenre de coHgeno cipo Il-1 y su contenido en GAG es muy airo"'.
TAB LA 1-2. Caractersticas de los diferentes t ipos de colge no. Adoptado de:
Eyre DR. The collagens of musculoskeletal soft tissue. En: Leadbetter WS, Suckwater JA, Gordon SI. Spom-induced inflammation. Park Ridge: AAOS; 1990.
Tipo
Tejido
Forma
Tipo 1
Hueso, piel, tendn
Fibrilar
Tipo 11
Cartlago, disco
Fibrilar
Tipo 111
Piel, tendn, vasos sanguneos
Fibrilar
Tipo IV
Lmina basal
Red tridimensional
Tipo V
Con tipo 1
Fibrilar
Tipo VI
Extendido
Microfilamemos
Tipo VII
Membrana epitelial
Insercin fibrilar
Tipo VIII
Membrana endotelial
Desconocida
Tipo IX
Cartilago
Enlace cruzado
Tipo X
Cartlago hipertrfico
Desconocida
Tipo XI
Con tipo 1
Fibrilar
Tipo XII
Tendn, otros'
Desconocida
Tipo XIII
Clulas endoteliales
Desconocida
14
Elementos de conjuncin: e nlaces cruzados
..
Las molwlas de tropoc.:ohgeno t::mn c::srnbilizadas y se mantienen unidas mediante enlaces dectrosrfocos y qum icos denominados en!tices cnizados. Si la susta ncia ~unda rn cntal aporra el
esp;1cio fsico, la estabilidad molecula r la aporran los enlaces cruzados. bras molculas se encucnrran unidas medianre en laces cova lentes rnnro a nivel imramolecular - cadenas C'/. del mismo rropocol;igeno- , como intermolccular-enrrc mo lcu las adyacentes de
cropocoLigeno-- 11 .
IS
' ''
TENDN: voloraci11 y cralamienco en fi sioterapia
Estrucwra del
1c11d11
Difcrenres cadenas de amino;ciclos son conectadas mec.lianrc

enlaces in rermoleculares para formar flbrillas que clar<n lugar a la
fibra. Los enlaces cruzados son imporranres para la fuerza ten.sil del
coHgeno. hacindolo m;is fuene por unidad y con capacidad para
<lbsorber m:is energa, lo que aumenra su resisrencia al ser somerido a tensin .
Las susrancias qumicas de los enlaces se producen du ranrc el
merabolismo normal)' son renovadas por procesos rnecab6licos durante la primera erapa de la vida, pero se acumulan en los individuos rnayores~<i~ . De ah que los rendones en la edad avanzada Sl'an m<S rgidos y menos el:.srico.s .
IRRIGACIN DIEL TENDN

FIGURA 1-3. Aporte vascular al tendn rotuliano. Se observa cmo una fina
red vascular invade las capas ms externas del tendn procedentes de la grasa amarilla; por otro lado, se observa la disposicin vascular en paralelo al paratendn.
Hasrn corn ic11'1.0S del siglo XX el rendn fi.Je considerado un demento avascular \' mt"rablicamenrc inactivo. Es en l 916 cuando
se demuestra el ,;porre vascular al rendn a rravs de la inyeccin
con coloranres, admitindose enmnces que el rendn recibe cierto aporre sanguneo procedenre del mesorendn'11 A parrir de los
rrabajos de Smirh, en 1965, se arrbuyc al tendn una acci,idad
rnerahlica propiciada por su flujo continuo de sangre'1
El aporre sanguneo al rendn proviene en su mayora del msculo. El abordaje vaso-rendn difiere en Funcin del segmenro tendinoso, considerando el rendn en rres regiones: UMl~ cuerpo dd
tendn)' UOT. !.os vasos sanguneos se originan desde microvasos en el peri mi sio~ .
En b UMT los vasos sanguneos del perimisio muscular cont inlian enrrc los fasccu los del rendn y son del mismo rnmao que
, 1o-"i ., ~ (c.ng. 1-.3). .
1os vasos en e1muscu
En In porcin media del rendn el aporre vascular llega va paratendn o a rravs de la v:iina sinovia[Y1 Son vasos de menor camai1o, por lo que esta zo na esd peo r perfundicla, lo que la convierte en una zona crrirn lcsionaV. Los tendones que escfo
expuesros a la fr iccin y csdn encerrados en una vai1'.a si1~ovia~ reciben el 1porcc ~anguneo a rravs de la membrana s1 nov1al. S1 no
cxisre membran:l sinovial, la perfusin sangunea ocurre a parcir de

la red vascular del pararendn. Los pequeios vasos del pararendn
discurren rransversalmenre hacia el rendn, micnrras que erras ramas lo hacen paralelas al eje del rendn. Los vasos penerran el epirendn y recorren el endorendn para forrnar la red vascular incrarendinosa (fig. 1-3). Las arreriolas discu rren longitudinalmente
flanqueadas por dos vnulas2; 2 ~.
Los vasos que irrigan la UOT sumin isrran el tercio externo del
rendn. No escfo comunicados direccamence los vasos procedentes del hueso con los que proceden cid rendn, debido a la presencia de una membrana ftbrocarrilag inosa entre el rendn y el
hueso, pero existe alguna anasromosis indirecta cnrre estos vasos .
De cualquier modo, su aporre sangun eo es menor y 110 conrribuye a la vascularizacin del cuerpo del rendn 21 ! 'l 17 .
La configuracin espacial de la red vascular depende de la morfologa del tendn; es larga y uniforme para tendones como el ro-
16
17
Es1ruc1uro del tendn
TENDN: valoracin y rroromiento en (isio1erapia
ruliano o el de Aquiles, y ancha y emelbda para los rt:mfones flexores de los dedos.
El :iporre sanguneo al rendn aumerw1 durame el ejercicio y anee los procesos de curacin~'', y se ve disminuido cuando es sometido a rensin o en dccerminadas zonas de friccin, rorsin o compresin. Exisccn d&remes lugares en el organismo anarmicarneme
predispues1os al deterioro Yascular. Quiz el lugar donde esta circunsr:mcia es ms cviden re lo conscimyc el rendn del supraespinoso1~ 'r', en el que las posiciones de aproximacin o ek:vacin del
hmero en el plano sagi ral agravan el dficit sanguneo 's. En el rendn de Aquiles ha sido ra1nbin identificada una zona de relariva
avascularid<H110 1:,~. as como en la cara dorsal del flexor profundo
ele los dl!clos, en el primer ccmmetro previo a Li insercirr1<'.
Po r lo gc.:neral. h vascubridad del rendn es rn<h ddicirnria en
los hombres que en las mujeres y dism inuye con la edad y la sobrecarg<1 mednica 1 Ourance el ejercicio el aporre sanguneo aumenta, independicnrernenrc de la edad, si bien :-ilrededor del rendn slo alc:rnza el 20% de la capacidad mxima en comparacin
con lo que puede conseguir durante la hipercm reacri\;1 '.
FIGURA 1-4. Acceso neuronal al cuerpo del tendn . En esce ''Jso se muestro
lo distribucin de los terminaciones de Golgi.
caregoras 18 ~4 H ~7 : tipo I o c01psrnlos dr: R1~/Jini, que son recepwres ele presin y reaccionan lcncamcnre a los cambios de presin; tipo 11 o corpsculos de Pr1c11i, que rambin reaccionan a la
presin pero son de adaptacin rpida, ya que inrervicnen en la
deteccin de movimientos de aceleracin y desaceleracin; tipo f 11
o terminaciones de Golgi, las cuales son mecanorreceprores cuya
funcin es convenir la deformacin mecnica, expresada en presin o tensin - comraccin o elongacin muscu lares- , en sef1alcs
nerviosas aferentes. La censin muscular se rransmire al tendn e
induce la compresin de las terminaciones nervios:1s po r medio de
las fibras de cohigeno, generando po renciales a.xonales cue sinapran con las neuronas de inrerconexin de la mdula espinal e inhiben las neuromotoras a. Todos ellos cicnen un irnporrame rape! en la organizaci n del sistema se nso rial neuronal aferenre que
comrola los movimientos del cuerpo V<t sisrcma nervioso central.
El tipo 1\1 son las terminrtdones ur:r1Jiosas lihres, cue son receptores
del dolor de adaptacin lema.
ffO
INERVACIN DEL TENDN

La inervacin del rendn es esencialmeme afcrenre. Los nervios
acceden al tendn cerca de la UMT y form.an pequei'1os plexos longimdinaks, los cuales, desde la UMT, arraviesan sra y pencrran
en el scpro del cndoren<ln. Desde el paratendn forman ricos plexos que cnv.ln r,unos que penetran en el epitendn v se an~1sro
mosan con los r<1mos de origen muscular (fig. l-4) . Si el rendn
csr~ provisto de vaina sinovial, los nervios ;maviesan el rnesorendn v cbn rnrnas haci;1 la pared visceral de la membrana sinovial,
pene,mrndo desde ella en el rendn. Dentro del rendn el nervio
se desliza a lo largo de su eje y finafa en terminaciones nerviosas
SC I\SOrialcs: :~i ..
De acutrdo con los criterios funcionales v anatmicos, las tcrmi1ucioncs ncrvios~is en los (endones se pudelen cbsillcar en cua1
18
19
TENDN: valoracin y tracamienw en {isioterop10
Escrucwro del tendn
Los rendones inmersos en movimientos sofisticados - por ~jcm

plo, f:xores de los dedos- poseen una inervacin o;upcrior :1 la de
orros rendon~s comprometidos en movimientos ms primarios
-como el rendn de Aquiles- '''. Por ouo lado, la inervacin t:s ma}'Or cerca de la UMT que de la UOT~ 1 ~- .
PROCESO DEL COLGENO
Cadena polipeptidica (J. (secuencia de aminocidos)
Procolgeno (enlace en triple hlice de ) cadenas a.)
Tropocolgeno (3 cadenas crean una molcula de rropocolgeno)
La snresis de col<gcno comprende dos procesos c1ue ricnen lugar ranro en el imcrior como en el exrerior de b clu la.
FIGURA 1-5.
Proceso intracelular del colgeno
El cohigeno posee como unidad esm1crural al rropocohgeno. El

rropocolgcno t's la unidad mnima, una nica protena larga y ddgada formada por cohigeno de ripo l. El enrrecrnzamienro de rrcs
secuencias de aminocidos en cri ple hlice da lugar a una molcula de procol:igeno. De escas secuencias o cadenas polipcprdicas .
dos poseen una cscrucrura prinuria r reciben d nombre de cadena a-\, en ranro que la tercer;\ riene una composicin de aminocidos diversos y se denomina cadena o:-2' 1(fig. 1-5) .
Las cadenas de aminocidos se conecran mcdianre pue1m:s intermoleculares, mic:ncras que las molculas de tropocolgeno se cncuencrnn unidas por medio de enlaces elecrrosrticos .
La principal caracrerstica del proceso incracelubr es la hidroxilacin y glicoli1.acin de los aminokidos, la formacin de cadenas
rercia1s y la u11i11 por medio de enlaces covalentes. La prcsi::ncia
de las cadenas largas pol ipeptdicas dota de es tab ilidad y calidad a
la fibra de co l 1geno1 ~ . Escas cadenas de amino<'iciclos se e1mccruzan en formac iones terciarias un iths por enbces covalen rcs, formando una cadena en rriple hlice que recibe el no mbre de procolgeno (flg. 1-6). La rnolCllla de procol~geno es enmnccs secrecada
al espacio excracelular rnedianre exocicosis.
20
FIGURA 1~6 .. Representacin esquemtica de uno fibrilla de colgeno tipo

I'. (~) am1n.oac1dos se unen para formar una cadena a; la glicina ocupa las terceras pos1CJ011es (crrculos negros); (B) y (C) tres cadenas o. (orman Ja triple he/ice de 1111 a molcula de colge'.1a; las cadenas o: estn cubiertas por una fina capa de proteoglicanos
Y glucasaminoglicanos; (D) la molwla de colcigeno se une para formar uno molcula
de tropocolgeno o micro(rbri/la; (E) micro(tbrilla o (rbrilla de colgeno esuiado; los micro(bn/Jas estn rodeadas por proteoglicanos y glucosaminoglicanos; (F) can(rguracin
de Ja red de frbri/las .
21
TENDON: valoracin y Lrotamienlo en fsiocerapio
Esuucwro del ccnd11
Todos los componentes del rendn, desde las cadenas de aminocidos hasra la fibra de colgeno ya formada, se encuenrran embebidos en el seno de la sustancia fundamenral. la cual proporcion,1 soporce a la csrrucrura del tendn y a la vez sirve para la difusin
de aases v nucrienccs- .
" .
Cada molcula de colgeno cnlaz.1 con su vecina, para lo cual

invierre un cuarto de su longirud. Por L'ilrimo, las frbrillas de colgeno se agregan}' se mantienen unidas gracias a la marriz para form:ir la fibra de colgeno, que es d prximo elemenro en la esrrucrura del tendn'6 .
Proceso extrace lular del colgeno
Fibras de elast ina
El proceso exrracelular se caracrerl-za por la u~in enrre_ rnolcub.s y sL1 posrcrior organizacin en es~rucru ras hb~dares . ~n esre
proceso el c.:ol.lgeno adq uiere sus proptedades mccan1cas. El procolgeno es dcpo:;irado en el espacio excracclubr, cerca de la superficie de los fibrob lasros. Varias molcul:;s de pcocolg~no se ensamblan para da r lugar a una nueva molecula cor1:a y hgcra que
ahora se llama tropocoldgmo (fig. 1-7}. La mokcula ?e tropocol1
geno es el ladrillo bfoco en el edificio del cohlgeno ' . Los procesos cxtracelulares incluyen enlaces cruzados enrrc: molculas y su
organizacin en esrrucwras fibrilares, lo que confiere al colgeno
su va Ira resiscencia 13 !! ~ . As pues, 5 molculas de rropocolgeno se
aareoan de manera superpuesra para formar una fibrilla de cohge"
"
-1
no
(frg.
1-7)'-.
La elascina conrribuyc a dar elasricidad :i l rendn. So n las responsables de devolver al tendn su. configuraci n original ondu lada m1s ser estirado. Es una protena no colgena que rep resenrn el
20/ci del peso seco del tcnd11 ? 1 Puede alargarse hasra un 70% de
su longitud sin romperse(. !nvesrigaciones recienres aseguran que
est presente nicameme c.: n el l 0/t, de los re ndones del ind ividuo
sano. En condiciones parolgicas, como son las alteraciones hormonales, el m mero y volumen de b fibras eUsricas rcnclinosas est<n claramente aumentados, pero en l.is hcrid.1s en proceso de curacin se encuemran reducidos'''.
5 unidades de tropocolgeno conforman l fibrilla
Un grupo de fibrillas conforman 1 fibra
Un grupo de fibras forman un fascculo
n
9
Varios fascculos conforman el tendn
FIGURA 1-7.
22
Sustancia fundamental
La susrancia fundamenral es un gel salino que ororga propiedades viscoelsticas al rendn y la lubrificacin y ef espacio necesarios para el deslizamiento y enrrecruzamicnto de los rcjidos. Asimismo, es el medio para d aporce de nurrietrn!s )'gases.
Esr compuesra por prorcogl
-COlllO la fi\.. icanos, vlicol)rorenas
t>
r
bronecrina, que une los fibroblastos a las fibras de colgeno- y
agua, que dan lugar a GAG y PC.
La marriz extracelula r la prnducen los rl broblasros. El agua representa el 70-80% del peso coral, mie1mas que los proreoglicanos
)' glicoprorenas son el 1% del peso seco del rend 11. F.I agua en esre sisrema esd atrapada en tre las cargas ncgarivas de las molculas
de proreoglicanos, las cuales concicnen un gran nmero de grnpos
hidroxilos que acraen el agua: 1 ,;.; 1v. La matriz <:s cons1anremenre
23
'
.,
.,
TENDN: va/oracin y uowmiento en (lsioceropio
remodelada por los llbroblascos y las enzimas dcgradances, especialmente la cola!!enasa

\' proceoolicanasa
.
'-"'
.
o
La formacin de rropocoUgeno y marriz exrracelular esr nrimamcnre inrcrrclacionada. Los proreoglicanos parecen regular la
formacin de fibrillas en la suscancia fundamencal; la casa de proceoglicanos disminuye en el rendn cuando el rropocoHgeno h<l
madurado y alcanzado su ramat1o finaF''.
CONFIGURACIN ESPACIAL DE LAS FIBRILLAS

La co n~lgura c in geomrrica cid tendn es deudora de la fun cin del nnsculo ~ti cual csni un ido. La movilidad del tendn y la
fuerza <tplicada por el mlisculo dererminan la orienrac n de la~ fibras de UMT en relacin con d eje del rendn. Los msculos fusifo rm es son los que generan una mayor canridad ele fuerza sobre
el rendn. Conforme au menta la a11gulaci n de las fibras musculares con respecm al rendn , hay mayor disipacin lacera! de fue rza. Los rendones que en su recorrido sufren un cambio de direccin esrfo someridos a m:s rcnsin y su aporre vascular es menor
debido a que sopurran mayores fuci-Las de compresin .
La disposicin de las fibras de cohgeno a lo largo del curso del
rendn no es linicamemc paralela. Por medio del microscopio polarizado se han enconrrado hasra cuarro tipos de enrrecruzamienro de fibras.
!ENLACIES CRUZADOS
Las molculas de tropc)l:Ol<igeno so n esrnbilizadas y mantenidas
unidas por mt.:dio de enlaces crnz<ldos eleccrosrricos y qumicos .
Las molculas poseen enlaces covalcnres mediante pucnres inrramolcculares enm:: las cadenas a del mismo rropocoh1geno e inrcrmolecularmentc encre molculas de colgeno adyacenres. Los enlaces cnr1.ados se cncuenrran dcmro y emre las molculas de cohge110,
y las previenen de la roru ra enzimrica, rnednica o qum ica 1! .
24
Estructura del 1e11d11
Los puentes derivan de reacciones enzim:ric:1s en las que inrervienen principalmence la lisina )' la hidrolisina. La clave enzimtica es la lisiloxidasa, que regula la rasa de puenres en el colgeno.
Disrimas caden<ls de aminocidos esdn conecradas por enlaces inrermoleculares para formar fibrillas. Los enlaces son los responsables de la fue1-La rensil del colgeno.
Los enlaces qum icos se producen duranre d meraholismo y su
r<lsa disminuye con la edad. Los enlaces pueden ser reducibl~s o
il'l'educibles. Los enlaces irreducibles se encuent ran en el coLgeno
maduro, al que hacen m:is esrable v !'uenc:. !,a n.:duccin del nmero de enlaces hace al colcigeno rn;s dbi l. La hipcrrmfia del rendn se asocia con el aum.enco de la hidroxilacicin de la lisina en dos
enlaces especficos locafados en el col:gcno c i ~10 [ 1 ~ ' ' .
DEFECTOS DEL COLGEN O

Existen muchas causas de ddccros en d mcrabolismo dd col:geno que pueden llegar a provocar rr;1scornos clnicos. Encre ellas
se cuentan las alreraciones genricas, la osreogm:sis impcrfccra, el
sndrome de Marfan o las condroclisplasias (rabia l-3F 1~~ ''>.
Las muraciones genricas disminuyLn d nmero de enlaces y,
por consiguienre, se produce un col.igeno mucho m;is dbil, que
responde fcilmenre a la elongacin cuando se :1plican pequei1as
fuerzas. Tambin pueden originar defectos c.:n la t.:srrucrura u organi1.acin del colgeno molecular. L1 gra\edad dd crasrorno depende de la localizacin del gen murado 1 ~
. Es ms pr~bable que el incremento de los cn laccs ocul'l'a en pactentes con diabetes. El resultado es un tej ido du ro que requiere
r:1'.s fue1:zayara ser e~rirad o, de ah la n~ayor incidencia de c 1psulms reuacnles en pac1enres con esca enferrncdad '1.
25
Estrucwro del tendn
TENDN: valoracin y troamiento en fisioterapia
TABLA 1-3. Defectos del colgeno. Tomado de: Curwin SL.Tcndon injuries: pa-
rhophysiology and rrearment. En: Zachazewski JE, Magee DJ. Quillen WS.Athleric
injuries and rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders: 1996.
Denominacin
Nivel del
defecto
Defecto en el
colgeno
Escasez o
mutacin de genes
Clnica
Regulacin
de la simesis
Colageno tipo 1
anormal o
disminuido
Escasez o muucin
de genes
Huesos y tejidos blandos frgiles. Osteogenesis

imperfecta
raciuras mlples, de variable
gra1e<lad dependiendo de
patrones genticos
Colgeno tipo 111

anorn1JI o
disminuido
Escasez o mutacin
de genes
Arterias. piel. incestino y tero

dbiles (estos rganos pueden
romperse)
Sndrome de
Ehler-Danlos
tipo IV
Colgeno tipo 1
disminuido
Deficiencia grave de
vitamina c
Supresin del desarrollo, piel

frgil. curacin herida deficiente
Escorbuto
Defectos
estructurales
Delmos
enzimaucos
Inhibicin
lisiloxidasa
Disminucin de la Mutacin emucwral Piel frgil e hiperextensible.

formacin de fibras en una cadena de
hematomas fciles. luxacin
de colageno
procolgcno
bilateral de caderas
Sindrome de
Ehler-Danlos
tipo IV
Disminucin de
hidroxipro!ina
Igual que arriba
Escorbuto
D1sminuc1n de
cnlces
Disminucin de la
enzima lisl-oxidasa
Perdida piel. hipermovilidad en

las articulaciones de los dedos
Sndrome de
Ehler-Danlos
poV
Disminucin de
enlaces
Disminucin enzima
lisil hidroxilasa
Piel hiperextensible.
deformidades
muscufoesquefcicas, poca
capacidad de cicatrizacin
Sndrome de
Ehler-Danlos
tipo VI
Disrrnnucin de
enlaces
Delicit de cobre.
disminucin de la
mividad lisiloxidm
Igual que Ehler-Da nlos tipo V
Disminucin de
Envenenamiento
Igual que Ehler-Danlos tipo V
debido a la ingestin
de fl-aminopropionitrilo
~11iaccs
Dficit de vi:amina
Latirismo
JERARQUA DEL COLGENO
La unidad de menor tamao en el tendn es el rropocolgeno,

el cual, como se dijo, es una protena compuesra por colgeno [ipo I }'creada por fibroblascos. Enlaces elecrrosrricos son responsables de la estabilidad intrnseca de esras molculas, miemras que
los enlaces cruzados enm: mol<.:ulas de uopocoHgeno facilitan que
escas unidades se unan v formen fibrillas 1c..
Slo cienas zonas d~ algunos rendones de las manos y los pies
poseen vaina, que, como si.'. ha inencion:ido, posee dos capas. La
vaina verdadera se encuentra en las 7.onas en las que exisren un
cambio de direccin y aurnenco de la fricc in , por lo que se necesira una exceleme lubricacin. En cambio, la mayora de nuestros
rendones estn rodeados por un rejido co nccrivo que recibe el
nombre de pamtendn. El colgeno del pararendn es ele cipos 1 y
III. El paratendn funciona como u na fund,1 chsrica y permi[C el
movimiemo libre del rendn en los tejidos qw: lo rodean.
La unidad funcional menor dd rendn son las ftbrillas, las cuales se disponen en haces paralelos rodeados por susrnncia matriz..
Las fibras se agrupan en colecciones primarias de fibras e1~ccrradas
demro de tejido conectivo, que dan lugar al wdotendn . El endorendn es una red recicular de tejido coneccivo dentro del rendn; se conoce tambin como haz pri111t1ro. La unin de haces primarios con la inclusin de vasos, nervios \' microsiscema linftico
conforma el fascculo o haz jffu11d11rio. Lo~ haces secundarios funcionan como verdaderas unidades indcpendiemes denrro del propio rendn. Varios haces secundarios constituyen el rendn, el cual
se rodea de una fina cap;1 lb 111:1cb ep1e11d11, que es la capa m;s externa del cuerpo del tendn- 1 ; )'.
El epicendn es una red rdarivamenre dens<1 de coLigeno. Esca
red contiene fibras lonairudinales,
oblicuas ,y mrnsvcrsales. En eso
tado de relajacin parte de las fibras de co l:ge no del epirendn se
encuentran formando un Angulo de GOu aproxirnadamence con !as
fib ras del rendn. El ngu lo decrece a 30 cuando el tendn se estira. El epitendn conricn"c el apom: '"1scubr, nervioso )' linffoco31 _
26
27
,.
.,
l.

.J
Estrucwra del tendn
TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia
El mscu lo y el rendn rienen un punro de encuenrro donde se

fun den miofibrillas imracelulares con fibras exrracelulares de colgeno. Esca zona de transicin se denomina unin musculorend in os~1
(UMT) y consrirnye una unidad fu ncional n ica, capaz de aclaprarse a las disrinrns siwacio nes de carga. La Fuerza generada por el msculo se mrnsmire a la UMT y al rendn, los cu;es ricne;:n que adaptarse al grado de solicirncin para producir el movimienro correcro.
La UMT es una membrana plegada y exrensa para aumencar la

superficie de conracrn y al mismo ricmpo disrribuir el esrrs sobre
dicha unidad. El ngulo que forma el rendn }'el msculo es cercano a 0. con la misma finalidad de disminuir la rensin sobre la
unin .
La UMT es la placa de crecimenro del msculo debido a que
las clulas que se adosan son capaces de generar colgeno; tambin es sca la zona de crecirniemo del rendn, capacidad que va
disminuyendo confo rme se acerca a la insercin en el hueso~ 5 . En
csra regin es donde se localizan los rganos de Golgi }' los receprores nerviosos. La UMT es la w na de mayo r sufri mienro al
aplicar fuerzas de tracci n duranrc la conrraccin muscular. Para
paliar el estrs, las superficies en co ncacto presencan rep liegues
membranosos con el fin de aumentar dicha frea de co ncacrn '!. La
fo rtaleza de la UMT depende no solamenrc de la disposicin anarrnict de las superficies en conrncco. sino que rnmbin interviene de manera decisiva la orientacin de las Fuerzas que confluyen
en ht propia UMT. As. los tejidos en los que las f'uerz.ts ejercen
un cizallamienro sobre la unin. donde las fuerz:ts se aplican en
paralelo a la superficie de la mc:mbrana, resulran ms rcsistenres
que las uniones en las que las fuerzas que provocan el estrs se
~1plican perpendicularmence a b membrana. El grado de conracro msculo-rendn disminuye enormemenrc despus de una inmovilizacin anicular~s.
En el microscopio elecrrnico cabe observar los mlriples repliegues e invaginaciones que ofrece la membrana celular enlazona de unin a fin de aumenrar la superficie de conracrn y disminu ir la tensin duranre la fose de carga. El sarcolema de la lrima
ri la de clulas musculares es de morfologa dentada, po r lo que las
fi bras reticulares y cohgenas cnrran en ntimo contacto con aqullas (fi gs. l-9a y l-9b) .
La UMT es, en defini tiva, una zo na crrica duran te la aplicacin de escrs mecnico, ya que en ella conviven dos elemenros.
msculo y rendn. que responden de manera muy dife rente a dicho esrrs. Adens de: las caractersticas macerialcs de los dos componentes de la unin. orro condicionanre en la aparicin de lesio-
28
29
Un manojo de fibras rcnclinosas forma el haz primario de fibras

-subfoscculo- )' grupos de esms haces forman haces secundarios
-foscculos-. Un grupo de haces secundarios forman haces rcrciarios, los cuales. a su vez, forman el rendn. El endocendn rodea
los luces primarios. secundarios y rerciarios1 (fig. 1-8).
Microbiastos
Estructura
ondulada
Triple hlice
5A
35A
100-200 A
50 :300~
500 50004
Membrana
fascicular
!00500v
Escala de tamao
FIGURA 1-8. Jerarqua estructural del t endn desde las molculas de tropoco/geno a la presentacin fin al. Tomado de: Kascelic J. Galeski A, Baer E:
The multicomposite struccure of tendn. Conne cc Tissue Res 1978; 6( 1):11-23.
ZONAS DE TRANSICIN
Unin musculotendinosa
TENDN vcrloroci11 y uawmiento en (isioleropio
E!lrunurn del ce11dci11
nes es el llamado efecto .flcchr1, d cual somcrc a una igualdad asi111rric,1 a dichos componcnres ';.
La localizacin de la lesin en esra zona guarda relacin con la
acrividad del msculo. Si la UMT se rensa con el msculo escimulado, la lesin acomece en la misma UMT Si, por el comrario,
se censa con el nu'1sculo relajado, la lesin se alojar a poca disrancia de la UMT.
Unin osteotendinosa (UOT)
FIGURA l-9a. Unin miotendinosa (400x). Tomado de: Departamento de Biologa. l<ilgore Collegc. Texas, EE.UU.
Es la insercin gradual del [Cndn en el hueso o fibroc1nlago.

Li rra nsicin de rejido blando a hueso sucede en un grosor de
1 mm, lo que dora a esta zo na de una co mplejidad escrucmral considerable (flg. 1- 1O). La un in del tendn al hueso se denom ina
en tesis.
Tendn
Msculo
esqueltico
.-.~~
~ 'J
FIGURA 1-1 O. Un in osteotendinosa (40x). Tomado de: Rust TG.A Gu idc to Anatomy and Physiology Lab, 2
Ed. San Amonio: Southwest Educational Enterpriscs; 1986.
FIGURA 1-9b. Unin miotendinosa. Tomado de: Departamento de Biologia. Nia-
.J
gara County Comniunity College. Nueva York, EE.UU.
30
31
TENDN: vnloracin y lralamien co
en (isioccrapia
Reciememenre se han descrito dos tipos de enresis: fibrosa y fibrocartilaginosa. Cada una de ellas se corresponde con una zona
sea derermnada. As, la encesis fibrosa ocurre en la difisis de los
huesos largos, lo que Woo et al denominan tic111 indirecta; por
otro lado. la encesis fibrocarci!aginosa es tpica de las epfisis de los
huesos largos )' se conoce como insercin directr/'::.
Tipos de UOT
Directa: el tendn se inserta en el hueso fonnando un ngulo

recto. La po rcin de transicin presenta cuacro zonas: zona l , similar al rendn; zona 2, de fibrocartlago, con clulas similares a
los co ndrociros; zo na 3, de fibrocartlago mineralizado; w na 4, que
corresponde al hueso.
fndii-ecta: la insercin en el hueso ocurre formando un :ngulo
agudo; la zo na flbrocartilaginosa no exisce y las fibras cendinosas
se mezclan con el periostio rodeando el hueso.
La lesin sude localizarse en las proximidades de la UOT, pero
rara vez sobre la misma uni n. Se debe b;isicamcme a las ditcrcncias enrre bs propiedades materiales del rendn y el hueso .
En b enresis fibrocarrilaginosa la porcin de insercin da lug:1r
a cuatro zonas de rejido fibroso puro que son: rendn, fibrocartlago desmineralizado, fibrocartlago mineralizado y hueso. Una caracterstica de la VOT es que no exisre vascubrizacin en la zon.1
de fibrocarrlago3 10 .
Es1rucwra del 1c11dn
transicin riene lugar en varias fases en las que el ccndn/ligamenro se rransforma primero en fibrocarrilago no mineralizado. despus en fibrocanlago mineralizado y finalmente en hueso'".
Enrre las propiedades mecnicas comunes ms desracadas de
rendones y ligamentos se encucnrran b viscoelasricdad y la plasticidad. dependienres del nmero de enlaces de colgeno incer e
inrramoleculares, de la relacin de formas solubles/insolubles de
col<igeno y del comenido en agua'. Difieren en cuanto a la canridad de enlaces cruzados y coLigeno cipo I, que es mayo r en los rendones. en contraste con una mejor vascularizacin de los ligamentos (tabla 1-4) .
TAB LA 1-4. Semejanzas y diferencias entre ligamentos y tendones.
Semejanzas
Diferencias
Densidad. empaquetado en haces cerrados.
Los cendones poseen algunas celulas propias.
Forma ondulada en reposo.
Los tendones tienen los haces ms alineados.
Clulas encre los haces de fibras.
Los tendones poseen ms colgeno cipo l.
Tasa metablica relativa baja.
Los cendones poseen ms enlaces cruzados.
Aporte sanguineo relativo escaso.
El aporte sanguneo es mayor en los

liga memos.
AFINIDADES Y DIFERENCIAS EN TRE

UGAMENTOS Y TENDONES
Los tej idos ligamcnrnrio y tendinoso estn cornpuescos po r fibrnblasros, flbrociros, fi bras - tan to coUgenas como ehsticas y reticulares- y sustancia fundamenta l. Ambos acrlian en un contexto
similar, pues lo hacen en el seno de un complejo que implica su

unin a otro tej ido histolgicamen te diferente, bien hueso-lcgamenro-hueso, bien hueso-tcndn-m (1scu lo-cendn-hueso. Esta
32
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36
37
Biomecnica
del tendn
Biomec11ica del
c~ndn
INTRODUCCI N
Tamo las acrividades de b vid:l tforia como la pr:icric<l cleporriva implican movimiencos de ma~or o menor inrcnsid.1d que somccen al rejido conecrivo, espcci:llmenre ligamenros y rendones, a
un dererminado grado de estrs, por lo que la respucsra mecnica
ha de ser adecuada a cada siruacin. El comporramicmo mecinico de los tejidos blandos es cierramenre complejo, por lo que este
caprulo se dedica al eswdio de la respucsra del rendn somerido
a esrrs funcional.
El rendn est disei1ado para mtnsmitir fue rzas co n deformacin y prd ida de energa mni mas. Su fu ncin por excelencia es
rransmirir la fue rza generad;1 en el msculo <ti hueso para generar
movi rnienro. En esr;i misin el rend n es sometido a disrinras fuerzas de rensin, po r lo que se alargad o conrraer; para crab<ljar con
el menor cosre energ(ico. Si d rend n fue ra roralmcnre inexrensible, la fue rza muscular sera rransmirida nregra y direcrnmente
al hueso, el cual esrara obligado a responder adecuadamente a es:l
fuerza. La presencia del rendn entre el hueso y el vienrre muscular, como adaprador y disipador de es1 fuer1.a, juega un papel Fundamenral en la unidad msculo-rendn-hueso (U1v!TH) 1 ~ ;" 's. El
cornponenre elsrico de dicha UMTH es esrirado pasivamenre por
una fuem eX[erna e imcracn.'1a con el componcnre concrccil. El
componenre elsrico rambin realiza funciones de alm:lcenamienro de energa y de regulacin mednica. l~ubo et nL afirman que el
ciclo esriramienro-acortamienro (CEA) es un componeme natural
de la func in muscular en muchas de las acrividadcs de la vi(fa diaria, como pueden ser la carrera, el salro o d lanzamicnro. Defi nen
el CEA como una sccuencia de accio nes musc.ula rcs exc nrricas sucedidas por una accin musculnr concmrica. El xiro del CEA se
debe a la Cuerza debida al msculo y tamb in a las propiedades chsricas del tendn5 .
Ou rance la contraccin co ncmrica o isomrrica el rendn se
es rir<l, micmras que el msculo sc acorr:t o mantiene su ramao1i
61
Oiscinros esrudios han concluido que la rensin elstica del rendn y la aponeurosis es disrinca, soportando b aponeurosis mayor
41
TENDN: valoracin y uacomien(IJ en fisioterapia
Biamecnica del tendn
gra<lo de rensin que el rendn,- 2 Orros amores, en cambio, afirman que la aponacin de aponeurosis y rendn es simila(' so.
debido a las fuerzas de compresin inrrnsccas generadas por el

efecro mrsin 1 u 1 ~ .;i, lo que las conviene en la porcin rendinosa
ms proclive a la lesin.
CARACTERSTICAS DEL T ENDN

En primer lugar, los rendones estn diseiados para resisrir grnndes fuerzas de rensin. Par;l esre propsito el colgeno dispone <le
una esrruccura n1uy panicular ramo al nivel primario como supr:unolecular. En segu ndo lugar, los rendones muestran un punro
concreco de exrensibilidacl, lo cual se debe a la configuracin del
colgeno y a la presencia en su com posicin de fibras ebisticas. En
rercer lugar, los rendones son muy resisremes a la elo ngacin y poseen gran capacidad eHsrica, po r lo que pueden asumir el cambio
de direccin de la rraccin'.
En los rendones ..:n que las fuerzas son ejercidas en rodas dirc.:cciones, los haces de Fibras de cohigeno se disponen enrrecrnzados,
con una disposicin aparenremenre alearoria. Por el conrrario, en
los rendones en que las fuerzas aplicadas son unidireccionales, las
fibras de cohgeno mucsrran una disposicin paralela y ordenada
en el senrido de la aplicacin de dichas fuerZ<lS. Los rendones se somcccn a la accin del mlisculo al que corresponden a cravs de la
unidad musculorendinosa correspondienre, por lo que la disposicin del tendn rcspccw al msculo depender de la funcin de
este ltimo. Si la rcnsin m11scular es ejercida en una sola direccin, la disposicin de las fibras rendinosas ser m:s paralela y en
el senrido del eje de rr,tecin. Por ello, los mt.'isculos fusiformes aplican mayores uerzas sobre el rendn que los msculos penniformes, ya que en los primeros L1 fucr1..a se aplica en el sentido del eje
longirud inal del rendn~ci ~9 ,-.
Algu no:, rendo nes sufren una to rsin previa a su insercin que
decerm ina tui i ncrc:m<:nro ele su fuera de tracci n. Los tendones
someridos a rorncin poseen zonas de mxima concenrracin de
esrrs -por ejem plo, el de Aquiles, cuya rocacin origina una zona
de m:ximo cSrr~ eIHn:'. los 2-7 cm previos a SU insercin en el caldneo-. Esrns zon,1s de m;iximo csrrs son las peor vasculari1.adas
42
TABLA 2-1. Caractersticas del tendn.
Caractersticas
justifrcacin
Resistencia a la tensin
Estnictura del colgeno
Capacidad de estiramiento
Estructura molecular colgeno y presencia

de elmina
Resistencia a la extensin
Estructura molec11lar colgeno y presencia

de elastina
Aplicacin de fuerza multidiree<ional
fib ras de colgeno en disposicin aleatoria
Aplicacin de fuerza unidireccional
fibras de colgeno paralelas y en sentido de

aplicacin de fuerzas
Disposicin espacial del tendn
Depende del musculo al que va unido
Cantidad fuerza aplicada/

morfologa muscular
Msculo fusiforme -+ fuerza mayor sobre el

tendn (aplicada en el eje longitudinal)
Msculo penniforme -+ fuerza menor sobre el
tendn (varios ejes de aplicacin de la fuerza)
PROPIEDADES MECNICAS DEl TENDN

Como ocurre ..:n codos los ccjidos biolgicos, la esrrucrura jcdrq uica de los tendo nes define su co rnpo rrarn ienro mcdnico. Los
crabajos sobre rendones se deben a experimentos in vhro, por lo
que a menudo d conocimiento que rcnernos de la mednica tendinos;1 va unido l cxpcrimcmos muy analricus.
43
.,
TENDN: valoracin y tratamiento en (rsioteropio
Biomecnirn del tendn
El cendn posee dos propiedades mcdnicas fundamencales:

fuerza y deformacin. La fue rza depende del grosor del rendn y
de su conrenido de colgeno. independientemente de la censin
1rnxima que pueda ejercer el msculo 1s. Por ocro lado, las fuet-as
excernas aplicadas al rendn son resisridas incernamenre por medio de sus enlaces moleculares. Las fuerzas de estiramiento que siguen el eje longiClldinal del rendn y lo alargan son las fuerzas te11siles. Lis fuerzas ap licadas en el eje longiClldinal en el senrido del
acorrnmienro del rend n son las fleerzas compresivas; por lrimo,
las fuemis perpe11dicul:ues al eje longirudinal del cen.dn son las
jiterzris de torsin o Z/Ittmimto. In vi110, el rendn nunca es sometido a una censin superior al 25% de su fuerza m:.xima 18
Como se ha in dicado, la organizacin molecular del tendn determina sus prop iedades mednicas. La sustancia fundamenral es
la responsab le de la co ntraccin del rendn en reposo, por [o que
su apariencia es ondu lada 111 1: ' '. Bajo b accin de fuerzas excemas
los tejidos co nccr''S cambian su configuracin, defonnfodose .
De l'Sre modo, el rendn es aplanado cu<lndo esr somcrido a una
Fuerza, pero. cuando sc1 cesa, aqul riende a recuperar su aspecco
ondulado, lo que sc corresponde con ia regin basal de la curva
carga/elongacin (fig. 2-4). Los rejidos de colgeno, como la piel
r el ligamento, presenran un comporramiemo biomecnico similar al del rendn cuando se los so mere a carga io 5 ~ .
a) Bajo carga conscamc, el cendn aumenra su longirud. Es el concepro de crap, encendido como la propiedad que poseen dererminados rna[eriales biolgicos de, anee un esriramicnco de
[ensin moderada maneen ido de fonna prolongada en d riempo. modificar gradualmente su escruccura y permanecer en esrndo de elongacin hasca que cede dicha tensin 11 ' 1.
Defonn~
Origen
Deformacin
Creep
. r-----
Tcnsi~
Tensin
relajacin
Tiempo
Tiempo
FIGURA 2- 1. Comportamiento biomecnico del tendn. (A) El 1endn sorne
lido a cargo cons1an1e aumento su longiwd (concep10 de creep). (8) El 1endn some1ido o deformacin conslante. conforme pasa el uempo. requiere menos estres porn
mantener la deformacin; ste es el concepto de esues-relajacion. Tomado de: Best T.
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PROPIEDADES ESTRUCTURALES DEL TENDN

b) Bajo deformacin consrante,
Viscoelasticidad
la ca rg:i necesaria para rnancener
la deformacin es cada ve'/. me11or1.' 1 ' "
El Lendn so mericlo a rcnsin presenta un componamienco eUscico no lineal si se represema por medio de un diagrama (fig. 2-1 ) .
El compo rr<tmicnro del rendn depende en gran parre de su capacidad viscoehscica, que podemos definir como la relacin enrrc
[a deformacin 1rnixi111a y e[ riempo necesario para consegui rla. La
relacin emre escrs y escirnmiento no es constance, sino que se ve
modiflcada por dos va riables, que son el ciempo y la carga:
44
Grosor y longitud
Las dimensiones del rendn influyen decisivamcme en b curva carga-deformacin . Generalmenee, un tend n ancho debera soporrar grandes fuerzas para lograr el mismo porcenraje de clonga45
Tf.NDN: valoracin y uaiamiento en (sioteropia
Biomecnica del iendon
cin que uno con menor rea de seccin somecido a menores fuerzas. Un rendn largo, por ocro lado, debera experimenrar un cambio imporrame en b longi[Ud al aplicar la misma carga que un rendn ancho (fig. 2-2).
Orra caracrersrica de los cuerpos viscoelsricos es la disipacin

de energa. Si se elonga un espcimen de rendn hasra alcanzar el
pico de csriramienro y posceriormence se le permire recuperar su
ramao inicial con desplazamienro consramc, ambas curvas, de esciramiemo y relajacin, no coinciden, sino que enrre ambas exisre
un rea que representa la energa perdida duran re el ciclo complero1! (fig. 2-3). En la figura se mucsLra el clsico ciclo carga/deformacin sobre un rendn . La regin basal (A), al serle aplicada una
fuerza, sufre una deformaci n (B). Cuando 1:1 fuerza cesa la estrucmra recupera su caraccerscica inicial,
F)Cro en el ciclo caro-a/de.
o
form :"tcin/recuperacin una parce de la energa se disi pa -se convierte en calor- , lo que se co noce como h iscrcsis 1 ~
GROSOR
. -
'
Rigidez
doble
Fuerza
---,
. ...
.;
..
Rigidez
Elongacin
LONGITUD
Fuena
"' Rigidez
. '\
112 Rigidez
Elongacin
FIGURA 2-2. (A) Representacin de dos tendones de seccin diferen te sometidos a In misma carga. A mayor nmero de fibras, mayor fuerza y mayor rigi
dez; la elongacin necesaria para la rotura es la misma. (B) Efectos de la cargo sobre dos t endones de longitudes diferentes. Para tma mayor longitud, la rigidez
disminuye, Ja fuerza es la misma y la elongacin necesaria para la rowra es an ma
yor. Tomado de: Butler DL, Grood ES, Noyes FR. Zernicke RF. Biomechanics of ligamenes and tendons. Exerc Sport Sci Rev 1978; 6: 125-81.
FIGURA 2-3. Representacin de la disipacin de energa. La curva superior

representa la deformacin del tendn sometido o una carga. La curva inferior representa la vuelfa a la posicin inicial cuando la carga cesa. Entre ambas wrvas aparece
un espacio que representa lo disipacin o f>rdida de energa durante el ciclo.
46
47
Desplazamiento
,-.
TENDN: valoracin y crocamen to
e11
Biamecnica del rendn
(lso1erapio
Curva carga/deformac in
Las propiedades anceriormenre expuestas se representan grMlcamenrc en la curva carga/deformacin, en la que se puede objetivar la deformacin debida ;1 la carga. Esros darns provienen de
csrudios realizados i11 uitro sobre rendones aislados que han sido
sometidos a elongacin h;1sra la rotura. Los estudios referemes a la
aplicacin de cargas sohre el tendn fue ron simerizados po r Burb
et al. en 1978, en lo que se conoce como curva de estrslte11fi6n o
cargalestimmimto1.~ (flg. 2-4) .
Estrs es la ca nti dad de carga por unidad de .seccin, mienrras
que tensin se describe corn o la elongacin tempo ral que <)CUITC:
cuando el es rrs es ;1plic1do demro de los lmites fisiolgicos. 13udcr et id descri bieron los acontecimienros que suceden en el ten
dn sometido a carga en la llamada curva carga/defor macin, la
cual Fue di vidid a en cuarro zon as 1 ~:
lesin por sobreuso
60-
[iram ienro~s 55 .
roturJ tendn
~ > 8%
=- - 5-8%
"'
40
fisio16gico
=-= 3-5%
"'
"''~
L.U
20
0-
==1-3%
1
-->
~4-5--'-6-7"----'a'---'-9--'1
Tensin(%)
FIGURA 2-4. Representacin de la curva carga/deformacin. Tomado efe: Butler DL. Grood ES, Noyes FR, Zernicke RF. Biomechanics of ligamenes and tendons. Exerc Sport Sci Rev 1978; 6: 125-81.
48
Zona 1: Reprcsenra la panc basal de la curva. Los [endones, en simacin de reposo, preseman una configuracin ondulada, la cual desaparece cuando el cendn es estirado un 2% de su longitud inicial
por la rcorienracin de sus fibras. Esro se recoge en la primera fase de
la curva esrrshensin. Lo que sucede es una reorienracin de las fibras debido a las propiedades elfaicas del [endn ya descritas. En esta fase se necesita una carga muy pequefia para alargar el rejido.
Zona 2: En un segundo cramo, llamado lineal, el rendn responde de manera lineal a la aplicacin de tensin merced a la elongacin de su esrrucru11 helico idal. Es, pues, la d4ormacin elstica. Al fin al de es(a segunda fase /a se aprecian microrroruras en la
parre fi nal de esre segmenta de curva 1 ~ .
Zona 3: El tercer tramo co mprende el 4-8% del estiramien to.
Com ienza el deslizamiento de las fi bras de colgeno entre s debido a la rornra de los entrecruzamientos. Es lo gue se conoce corno
d~formacin pLdstica. En esca porcin de la cu rva el re ndn trabaja
de for ma muy eficaz, pues es capaz de rransm irir gran rensi n al
hueso }' sufrir slo una pequea deformacin. En esrn fase la curva alcanza la cresta y comienza a decrecer alrededor del 6% del esZona 4: En !a cuarra fase de l,t curva, correspondiente a valores
de esriramienro superiores al 8%, suceden l:ts roruras macroscpicas )' la curva cae especracularmenre. Pequeas variaciones <le la
carga se corresponden con deformaciones imponanres.I'31.
De rodo ello se deduce que la zona de seguridad se encuemra
enrre el O y el 4% del esciramienro.
El comporramienro mecn ico del colgeno duranre el esrrs depende en l tima instancia del cipo, nmero y localizacin de los
enlaces inrramolecubrcs 18 Los cambios que ocurren a nivel molecular afecran a los enlaces incramoleculares )'de manera especial a
la cohesin intermolecular. El airo rario de rornra rcnd inosa se debe a desesrructuracin en origen, que desemboc<t en la rorura, es
decir, en lrima insrnncia, la rotura tendinosa es la consecuencia
del dao fib rilar de origen mecnico.
La capacidad elstica del rendn queda pacen re en su capacidad
de recuperacin cuando se lo somerc a un csriramienrn no SLLpe
49
TENDN: vo/orocin y uo1amien10 en {isioccrapia
rior al 4%. por encima del cual comienza el lmire viscoso del rendn. La fraccin elstica del rendn -equilibrio fuerza/fuerza inicial-, represenra la capacidad de recuperacin del tendn a la deformacin , ,v su ca1xKidad de reversin se debe a esa misma
cualidad elsrica.
Las propiedades mecnicas descritas varan con la velocidad de
la aplicacin de l.l carga, de manera que con velocidades lemas d
rendn es ms seguro, seguridad que disminuye conforme :rnmenra
la velocidad de aplicacin de la carga25
FUERZA TENSll DE LOS TENDONES
La fuen'.a rcnsil el e los rendones sanos aumema durante la infancia y ado lescencia y encuenrra su mayor nivel enrre lm 25 y 35
aos de vida; despus disminuye progresiv;unence. El rcnd<n de
los adolcscen rcs es tn<lS dbil pero ms elsrico que el de los adultos~<' .
La fuerza del rendn para soportar cargas depende de su csrrncmra imerna. Dcsdt: el punw de visra funcionaL la capacidad
del rendn esr; dererminada por el msculo al que se encucmra
unido. Tanro la morfologfa del mlisculo - penniforme. fusiforme,
ere.- como el ripo de conrraccin que efectan -\'elocidad a la que
con m;is frecuencia efecran la comraccin- influren decisiv;lC 1 ,
. oe
J 1
1(1 IS.
menre en 1a morro
og1a y capac1c1ad meca111ca
ren don
Durante las acrividades de la vida diaria los rendones no son solicirados ms alh1 de la cuarra parte de su capacidad rensil; la soliciraci n de la fer1.a rensil es mxima du rarne la con1racci11 muscula r excntrica 1N. Li resistencia rendinosa a b urg,a es similar a b
del hueso, hasrn el punto de que un ;irea de l cm~ sopo rta l.!ntre
600 y 1.000 kg. L~l l o supone un mar~en de seguridad Frt!nte .1 bs
posibles demandas nada despreciable)(.
Biomcc11co del 1cndn
PROPIEDADES MECNICAS Y COMPOSICIN

BIOQUMICA DEL TENDN. ESTN
RELACIONADAS?
Esra cuesrin no esr suficienrememe clarificada, pero se cree

que la capacidad rensil del rendn esr regulada por las fibras de
coU.geno, mientras que la capacidad elstica est mediada por las
fibras elsticas, quedando en entredicho el papel de la susrancia
fundamemal. Ippollirn descubri que la susrancia fundamenral
- GAG y PG- inluye de manera decisiva en la viscosidad del rend n )' que su degradacin cm.im'foca, como en el caso de la hialuronidasa, produce disminuciones en la viscosidad del rendn. Esre ;:iuror cree que el rendn no es un elemenro meramenre pasivo,
sino que desempea un rapel en el proceso de comraccin, pues
se ha dernosrrado la presencia de protenas concrctiles, acna y
miosina, en el interior de los renocitos1<'. Esto, unido a la presencia de rerminaciones nerviosas en el in rerior de los renocims, nos
lleva a pensar que exisce un mecanismo 11rth10 en la regulacin del
rono rendinoso 19 .
BIOMECNICA DE LAS INSERCIONES

DEL TENDN
El rendn se une al msculo en una de sus rerminaciones, dando lugar a la unin musculorendinosa (UMT), y en el otro excrcrno se une al hueso, consriruyendo la unin osrcotendinosa (UOT);
a veces el rendn se inserta en un carrlago o en una aponeurosis,
pero es menos frecuenre. Ambas unionc~ , UMT y UOT, son las
principa les wnas de asemamirnro de lesiones7
Unin musculotendinosa
Es la zona de conracro del msculo con el rendn. Se ve somerida a una gran tensin nH.:cinica duran re la rransmisin de la fuer-
so
51
Biomecnlco del 1e11<l11
TENDN: valoracin y cra1amien10 en fisiaccrapio
za conrrccil del msculo al rendn, transmisin que tiene lu<Tar

;;..
por medio de las protenas concr:cciles incracelulares del msculo
a las protenas de las fibras de colgeno del rendn 29 La UMT est considerada como la placa de crecimienro de rendn y mt'1sculo, ya que conciene clulas que pueden elongarse rpidamente )'
aporcar colgeno, pero esta capacidad de alargamienco disminuye
al acercarse al hueso. La UMT es una regin hisrolgicame1He
compleja, ya que en ella se concenrran los corpsculos de Golgi r
los receptores nerviososn .
No existe conrinuidacl cncrc las fibras de colgeno y Lis mioflbrllas, ya que escn separadas por el sarcolema, el cual va describiendo numerosas invaginaciones para aumenrn r la supcrFicic de
contacto y disminuir los efecros de la rraccn. Las Fuerzas de friccin producco de esra superposicin son las principales responsables de la fuerza de la UMT58 .
Es m. la zona de mayor localizacin de lesiones debido a la asimtcrica disrrihucin de tensiones, ya que la ca1Hidad de tensin
generada por las fibras musculares es muy superior a la capacidad
de absorcin de las fibras tendinosas. Esra desproporcin se conoce corno efecto jlechrt (fig. 2-5)'8. Si la lesin se produce, es muy
importante reducir la fuerza sobre la zona lesionada en la medida
de lo posible para mejorar la cica[rizacin .
Fuerza
~~~~
....~~
..........~..........~:41:::::::::::::::::::::::::
-==
... . . . . . . . . . . . .... ...... .
FIGURA 2-5. Representacin de la unin musculotendin osa. Lo traccin muscular se aplica paralelamente a la disposicin de los miar/omentos y rbras de colgeno. Obsrvese la asimetra entre ambos elementos que da Jugar al efecto ffecha. Tomado de: Tidball JG. The geomecry of actin fi lamenc-membrane associations can
modify adhesive mength of che myotendinous junction. Cell Motil 1983; 3: 5-6.
52
Unin osteotendinosa
La insercin del tendn en el hueso se produce de manera <Tfadual, de rendn a fibrocartlago y de ste a hueso corrical. La r~an
sicin de rejido blando a hueso sucede en 1 mm, consticuyendo
una regin compleja. La osreognesis en la UOT permice un~ rransicin mecnica concinuas. En lneas generales, es una zona con escaso apone sanguneo, aunque el periostio, como un tejido coneccivo especializado, posee una capa externa muv vascularizada
prcdom inanremente fibrosa y un ida a una capa in,terna cclular!O.'
As el rendn concacra con el hueso de la si.guienre fo rrna8 :
- Las fibras perifricas se fijan al periosrio.
Las fibras centrales o de Shrpey pcnecran en el tejido seo y a
parci r de aqu su matriz exrracclular se mod ifica progresivamente, consci myendo primariamente estructuras fibrocarrlaginosas. Posccriormente, en planos m<"s profundos, el fibrocarrlago se mineraliza.
BIO""!ECNICA DEL TENDN BAJO CARGA.
LES ION Y ROTURA
La com.posici~n del tendn no es homognea en codo su grosor y longm1d, s1110 que su uniformidad se adapca a las distintas
demandas mecnicas en cada punro del mismo. Los rendones sometidos a carga compresiva son fibrocarrilaginosos; ello sucede en
dos reas especialmente: la primera, all donde. el rendn rodea el
hueso, en las poleas fibrosas; la segunda cs el lugar de insercin, es
decir, la en tesis 8 .
El. l,ugar d~ ap~ricin de I~ lesin no es aleacorio. Si se aplica una
tracc1on longm1d111al al conunco hueso-rcndn-inlisculo, la lesin
ase ntar en las UMT o UOT, indepcndientcmcnre de b intensidad y velocidad de traccin ap licadal". Por ocro lado, las lesiones
de la UMT se localizan de manera m:ls frecuente en la zona ms
distal de la insercin, lo cual se puede deber a b menor cxcensibilidad de esca zona .
53
TENDN: va/t}racin y crotamiento en fisioterapia
Cuando la lesin aconccce sobre la Ul~ la zona de localizacin prefereme es el punro de abordaje tendoperistico. En las
tracciones lencas el rendn provoca la avulsin del hueso; con
rracciones medias rompe la unin rendn-hueso, y a velocidades
alLas, se produce la rotura del conjumo de la abrazadera rendinosa 1861 .
La rowra de las fibras rendinosas no es exclusiva de las cicadas localizaciones. En realidad, se erara de un fallo en serie que
hace que las fibras se rompan en diferentes lugares, lo cual ocurre porque algunas fibras se esciran al inicio de la ca rga )' fallan
anees que aquellas o eras que precisan mayor carga para esti rarsc;
an existe un rcrcer grupo de fib ras que s lo se rompe n cuando
son sometidas a sobrccsti ra mienro 12 Arner et rd. es rudiuon :1 74
pacientes afectos de rotura del rend n de Aquiles y enconrr:uon
signos hisropamlgicos degenerativos previos a la rotura del tendir'.
El comportamicnro dci rendn sometido a esmis es variable,
respondiendo a varios facrores: morfologa, velocidad ele la rcnsin
aplicada y edad. Los [endones largos, debido a su mejor disei'to,
son menos propensos a la rotura que los de morfologa cona )' ancha. Los rendones, en general, son fuerces, pero poco resisrenrcs,
de manera que si se les aplica una carga de manera cclica, ocurre
una deformacin plsrica residual despus de cada ciclo, mostrando la susceptibilidad del rendn a la foriga~ ''.
Como ya se ha dicho, existen muchos factores que influyen en
el comporramienro biomccnico del rendn. Mienrras que unos
son discutidos como causantes de lesin en el tendn, ouos son
claramente accprndos, y enrre ellos se citan: nivel de activ idad,
edad, sexo, peso co rporal e inmovilizacin.
Desde el punto de visla biomedn ico, los mecanismos les ionales que incluyen ranco el cuerpo del tendn como sus uniones muscular y sea pueden afoctarse tanro d e fo rma aguda como crn ica,
dependiendo de la aparicin sbira e inesperada de la lesin, en caso de lesin aguda, o bien debido al sobreuso, es decir, al abuso o
agocamienro de la capacidad de recuperaciri"cisular.
54
Biomecnico del tendn
C mo responde e l te ndn a la carga?

El rendn acta como un mudle biolgico, almacenando y liberando energa durame el movimienco y regulando la intervencin mecnica del msculo(,(,. Gran parre de los escudios referidos
al comporcamienco del rendn bajo carga se han desarrollado con
animales de laboratorio, y los pocos que se han diseado sobre seres humanos se han desarrollado sobre especmenes congelados,
que por este motivo han perdido parre de sus propiedades'"
Si considerarnos que el tendn se encuentra en serie con el mLtsculo, el escrs m;iximo del tendi1 es igual a la tensin especfica
del rn sculo mulciplicada por el ratio del rea ele la seccin de la
Ulv!T Si consideramos la velocidad un focro r capa1. de aumemar
de fo rma sustanciva el estrs, se infiere que el rendn no se encue nrra en peligro de rotura a menos qt1e sea somcrido a un estiramienro rpido , corno ocurre con frecuencia durante la contraccin muscular excnrric:i u .
En el tendn sometido a rrabajn Fsico se obsernn diferencias
en las propiedades mecnicas que se aprecian en el aumemo del
dimecro de las fibrillas de colgeno y del 111'11nero de enlaces incennoleculares >.>,as como en cambios de la naruralez:l de stos. L1
hipemofia del rendn se asocia con el au memo de la hiclroxilacin
de los enlaces inrermoleculares en el col:gcno de tipo F'; las resrames propiedades estructurales penna111.cc11 prcricamenre inalrcrables53.
El grupo de trabajo del !:>j1orts Mecliri11e Remrrch U11it miel Tea111
Drmmnrh test Center ha esrudiado el com porrami emo del tendn
somerido <l sobrecarga urilizando el mtodo de microdi:ilisis para
clcrerrn i11ar la prdida de coUgeno ripo 1 y co mpar:rndo la medicin de cohgeno propprido y los producros de degradacin del
colgeno en el rendn de Aqui les. Tres das despus de rea lizar cr;1bajo fsico, se observ un aumenro de la snresis de co higeno. mienrras que slo se observaron incrementos m;1rginales de las concencraciones de proco ligeno , las cuales se produjeron en el plasma.
Esto indica una adaptacin del tendn <1 una c;1rga de rrabajo aguda. La adaptacin fue precedida por un:l elevacin de la concenSS
Biomecnico del cendn
TENDN: valorncin y 1rawm1ento en (isioleropio
mandas fsicas~'1 6 '. El rendn so mecido a encrenamienco sufre cambios en su arquitecrura )'su composicin celular y qumica~-.
::+-Comrol flexor
-&- Flexin 3 meses
~ Flexin 12 meses
~ Control extens
Excens 3 meses
~ Extens. 12 meses
l""*"
60
Efectos del e jercicio
50
El efccro del ejercicio sob re el rendn ha sido sob r<1damcnte estudiado en animales.1 1 ''' t.I con todas las lmiraciones que ello
comporta, y1 que los anim:1les de laborarorio se encuentran confinados en jaulas y su nivel de acrividad es muy inferior al que desarrollan los mismos :inimales en libertad. Pese a ello, escos cxperimc ncos incirnn a creer quc la fucrz:1, la elasticidad y el peso rorn l
del tendn :rnmentan conforme lo hace el ejercicio fsico. Las propiedades del tendn pueden, por canco, ser modificadas por el en[l'enamienco, de modo que un enrrenarnien ro adecuado mejora la
calidad Je.: esre ccjido (flg. 2-G).
La apli cacin de fuerzas supone un esrmulo importance para el
manrenimicnro y desarrollo de la homeoscasis en los tejidos. Es
igualmenre conocido que un cendn some6do a carga inicia un
proceso de hipercrofla, pues ocurre un cambio progresivo en sus
propiedades, corn;indose ns fuerce por unidad de seccin. Adems, disminuye la disposicin alearoria de las fibrillas de colgeno,
promoviendo su disposicin en el senrido longitudinal del eje del
tendn. Tipcon et r~L. confirmaron en 1975 el aumenco de la capibridad asociada al ejercicio, con el consiguience aumenco de la disposicin dc las hormonas endgenas y el aumento del flujo sanguneo que fovorccc el proceso de reparacin'9 .
Microscp ica1rn.:11Le, en el [cndn sometido a carga se observa
que las fibr:1s de coUgeno son mis gruesas y que el nmero de enlaces cruzados es mayor. El mscu lo se hipercrofia de manera dpida como respucsra al au1m:11m de la carga y ello conlleva una mayor capacidad del rejido conecrivo implicado. El ligamento y d
tendn resondcn ele manera si1n ilar al ejercicio, si bien los resultados por aplicacin de carga sobre el rendn aparecen mucho ms
lenta1nemc tlLH! en el caso de los msculos. Segn Kannus, lamo58
~ 40+-~~~i~~~~~--~~
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QJ
30
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20
10 + - - - - 1
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Traccin %
FIGURA 2-6. Influencia del ejercicio sobre la curva estrslrotura. La figura
muesuo el incremento de las prestaciones tendinosos con el ejercicio, si bien no iodos
los rendones responden de lo misma manero -los tendones ~exores y excensores del
cerdo ofrecen una respuesta dispar al ejercicio.
vilizacin precoz despus de un corro perodo de inmovilizacin {35 das) ofrece unos resulrados primos en el rrarnmienro de L1s rendinopadasH'En sntesis, el movimicnro influye decisivamente en
el mantenimiento de los rejidos ramo inrraarricubres co mo extraarriculares; es deci r. en la rodilla la movilidad esrimu l:i las 1.srrucwras incraarciculares, cartlago, menisco, ligamentos, as como los
ml!sculos y el resto de tejido corn:ctivo cxcraarricular.
Efectos del desuso y la inmovilizacin

L1 inmovilizacin yel desuso, por el coirnario, ejercen un erecto nocivo sobre las parces blandas y lo!; elemenm.~ aniculares. An59
l:
TENDN: valoracin y lratomiento en (lsiolerapia
tracin en los tejidos de prosraglandina E2, la cual imerviene en

la cascada que escimula la produccin de colgeno cipo T. lgualmenre, se observ un aumenro del flujo sanguneo }'de la sacuracin de oxgeno11
Biomecnica del cendn
El aumenro de la superficie creada por el espoln quizs sea un

mecanismo de adapracin para asegurar la incegridad de la unin
en respuesta al aumento de la carga mednica'' .
APARICIN DE LA LESIN TENDI NOSA

FORMACIN DEL ESPOLN (ENTESOFITO)
La lesin ocurre por uno de escos mecanismos:

F.s muy discutida la causa fundamencal, pern se acepta comnmente que la cnccs iris puede derivar en calciflcacio nes. espolones
otras formaciones osteofl rnrias .
Es sabido que la UOT o enresis comprende 4 zonas: rej ido conectivo denso fi broso, fi brocartlago no calcificado, fi brocartl ago
calcificado y hueso. El fl broca nilago no calcificado no se estrecha
co nforme el rendn se aproxima al hueso, aunque el Lendn est
estirado, y acn'ta como una pequea placa de crecim iento. El fibrocarclago calcificado ancla el tendn al hueso y permite soportar las tensiones de ci7.allamienro8 .
Kumai y Benjamin describen 3 fases en la formacin del espoln calcneo: l) formacin de clulas cartilaginosas y presenci:t
ele fisura en la encesis de la fascia plantar; 2) engrosamiento del
hueso subcondral en el luoar
de insercin del tendn, que posee<=>
rionnenre ser el inicio del espoln; 3) desarrollo de rrabculas
orientadas verticalmente conformando el espoln final. Segn estos autores, el espoln crece por una combinacin de osificacin
inrra111embranosa v condroide. Afirman que dicho espoln no se
debe, o al menos
se debe nicamente, a traccin de la fascia
plantar sobre el caldnco. Sugiere n que su origen son cambios degenerativos que afecrn n a la encesis ele la fascia plantar'. Benjann et rrL. co ncluyen : La osij2cacin Vtl precedida por invasin v1rsculm; la nud ttjl.ctrl tl tod11s Las clulas que conjimnan fa entesis
jibroctfrtiltiginMa. Los espolones pueden desarrotlarse en fa UOT del
tendn de Aquiles sin necesidad de que lo precedan microdesgarros o
reaccin injlamrttoritt y se formtin por osificacin endocondml del.fi-
;10
brocartilrtgo~.
56
l. La UivfT recibe una contusin.

2. La parre mLtscular de la UMT se conrrae dpida y poderosameme contra la sobrecarga. por lo que el rendn recibe el estiramiento lesional.
3. El miembro es movido de manera pas iva y vio lcnc:i desde una
posicin de flex in, extensin, aducci11 o abduccin en el sentido co nrrario de una contraccin muscular ruerte; la lesin
ocurre por un estiramiento forzado de la UMT.
En 1971 Barfred sugiri seis mecanismos posibles de lesin tendinosa4:

1) La tensin se aplica rpidamenre.
la lesin.
3) La tensin se aplica oblicuamence.
4) El tendn es dbil respecro al msculo.
5) La insercin muscular est fuertemente inervada.
G) El grupo muscular es estirado por estmulos externos.
2) El tendn se encuentra en Lensin ames de
Todos estos condicionantes estn presentes en la prctica depo rtiva corriente.
EFECTOS DEL EJERCICIO Y EL DESU SO

SOBRE EL TENDN
Las propiedades mecnicas y emucmrales del t'i:ndn pueden
cambiar si ste es sometido de manera sistem;irica a nuevas de57
..
TENDN: voloractin y uacomienca en fi sio1erapia
8iomccnico del ce111Jn
te la disminucin o ausencia de ca rga, estos tejidos se acrofian debido a un desequilibrio enrrc la sntesis y la degradacin proreica1.
Tanro la conccnrracin de colgeno como la concemracin de en-
laces cruzados estn alreradas, lo que afecta a b calidad de los reji<los blandos. Por ello el rraramiento de las lesiones de esros rejidos debe comenzar con la aplicacin precoz de pequeas tensiones. que se aumenrar<in de forma gradual. L1 inmovilizacin
disminuye el troflsmo del rendn, aunque en menor grado que en
el mlisculo, debido a que el primero posee una menor actividad
merablica a causa de una menor vascularizacin~.
Woo et al encucncran en su em1dio que el tendn inmovilizado sufre una degradacin profunda; en cambio, afirman que el enrrcnamicn ro tiene efectos mnirnos o no afccra a sus propiedades
mecnicas65 (fig. 2-7).
Tipron et al. afir man que la fi.1c r'/.a rensil y la capacicbd el<srica
del rendn disminuye n debido a la inmovilizacin'>960 . A nivel microsc pico, las fi bras de co Ugeno se mueman finas y dispuesras de
manera aleatoria, y los enlaces cruzados :ipa recen menores en ramaflo y ni.'unero2S. Akeson et([/.. por su parte, asocian el riernpo
de desorgan izacin de la susrancia Fundarnenrnl con la disminucin de aC[ividacl fsica2
Microscpicamenre. los primeros cambios aparecen a las dos semanas: arrofia de la masa muscular y proliferacin tejido conecrivo.
Hacia los 4 5 das aparecen las adherencias. Los mmiemes aporrados
por el lquido sinovial disminuyen, as como la vascubrizacin, con
la consiguience prdida de nmrienres!.
Salrer y Field inrrodujeron el trmino de "necrosis por presin"
para referirse a los cambios degenerarivos que se producen a nivel
:micular en una articulacin inmovi lizada en flexin forzada49.
140
Ejercicio
120
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CONTROL
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100
L.
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Inmovilizacin
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Ejercicio
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Inmovilizacin
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Adopcado de Woo et al. 1987

~~~~~~~~ >--
meses
semanas
Tiempo
C AMB IOS BIOQUM ICO S EN EL CUERPO

DEL TENDN
C ambios bioqumicos debidos al ejercicio

FIGURA 2- 7. Efectos del ejercicio, inmovilizocin y removilizocin del t endn comparados con e l esquema propuesto por Woo et al. Tomado de: Tishya ALW. Beaupre GS, Carter DR.Tendon and ligament adapcation to exe~cise , immobilization. and remobilizacion. J Re hab Res Develo p 2000: 37(2): 217-224.
60
Si la actividad mcrablica del tendn es lenta en comparacin

con el msculo a causa, como dijimos, de su mala vascularizacin 1,
sus respuesras adaptativas sern igualmence lcnrasss .
61
810111ecariico del <c11d11
TENDN: valoracin y tro1omienco en (t;ioterapio
Muchos aurorcs han investigado en los ltimos tiempos la accin del ejercicio sobre el rendn. Curwin et al. encontraron marcados cambios bioqumicos en el rendn de Aquiles en pollos someridos a tr:ibajo exhaustivo duranre 8 semanas 16, si bien no
hallaron cambios en la concenuacin de PG y AON; la smesis de
colgeno, en cambio, aument de manera considerable (46%). Zamora y Marini hallaron cambios imporrances en el tendn plantar
de la nua, especialmeme un aumenro del nmero de renoblastos;
adem<is de un mayor nmero de vacuolas en las clulas citoplasmfocas, lo cual sugiere activacin de la snresis de prorenasc.-. Estos esrndios y orros, con la precaucin de que han sido efecruados
sob re animales, ponen de man iflesrn que el ejercicio aumenta la
foer7..a rens il del tendn y su capacidad el~srica. Resumiendo, los
ca mbios en el tendn se deben a que el ejercicio acelera la snresis
de co lgeno )' PC en la susrnncia fu ndamenral debido al aumenrn
de la actividad dt:: los renocims. Microscp icamenre se puede observar aumenm del nmero dt: los enlaces cruzados del tropocoh1geno. Asimismo la oricmacin espacial del tendn somecido a es9
trs se configura siguiendo las lneas de m:ixirna tensin~
El \'Olumen e inrensid;1d del trabajo sobre el rendn se deben
enmare.u dentro de los par:imetros correctos. Si el equilibrio se
rompe a favor de un crabajo excesivo o muy extenuamc, los beneficios desaparecen y el peligro de lesin se hace presente.
C ambios bioqumicos debidos a la inmovilizacin
Ka rpakka e1 ni. afirman que bioqumicarnenrc exisle una disminucin de la accivdad cnzimrica cuando en el rendn es inmov iliz:ido c..:n acorramien to'5 .
Los cambios bioqu micos en b nutriz del rendn se cnncrct111
en la dismi1rncin de agua, disminucin de los GAG tora les, disminucin de la masa de coUgcno, aumento del volu men de co l;igeno y aurncn ro t;rnro de su sntesis corno de su degradacin; adems ocurre un aumento basrantc notable de los enlaces cruzados
(rabia 2-2).
62
TABLA 2-2. Cambios bioqumicos duronte la inmovilzacin.
Colgeno
Reduccin masa, 10%

Aumento de volumen
Aumento de degradacin
Aumento de sintesis
Aumento de enlaces cruzados
GAG
Reduccin tot~I GAG, 20%

Reduccin cido hialurnico, 40%
Reduccin condroicinsulfato, 20%
Reduccin dermmnsulfato, 8%
Contendo en agua
Reduccin 4%
El :iumenro del volumi.:n mcrnb lico de los constituyentes de b

sustancia Fundamental es causa de desorganizacin de la prop ia
m:miz celular s no existen fucrLas aplicadas. La formacin de ~!
brillas de coLigeno a parrir de la agregacin de tropocolgeno es
un fenmeno exrracelular y por ranro su proceso de organizacin
estar regulado por focrore'i externos.
Si bien los cambios degcn<::rarivos debidos a la inmovilizacin
se producen de manera dpida. el proceso contrario, lamenrablemcnte, es -muy lenm. Noycs eral. afirman que despus de un
perodo de inmovilizacin de 8 semanas son necesarios 12 meses
para volver al punro inicial''' (flg. 2-8).
!PREVENC IN D E LA AT ROf IA
IPOR !NMOVIUZAC~N
Todos los co lllponenres del si~tema musculocsquellico -hueso, carrlago, tendn, ligamento )' mt.'tsculo- se ven afectados en
disrinra y adversa medida por la inactividad, apareciendo la :nrofl,1 de parres bbndas y la desmineralizacin del tejido seo. Para
63
TENDN: valoracin y traromien!o en ftsiatcrapi<J
Aumemo
Eseres
lnmoviliz.1cin
Disminucin
Estrs
Actividad
Ejercicio
Tiempo de aplicacin del estrs

FIGURA 2-8. Curva de Kirkendal/: relacin hipottica de los efectos del estrs y el movimiento en las respuestas del tejido blando conectivo. Tomado
de:Woo SL-Y. Ritter MA,Amiel D. Sanders TM. Gomez MA. Kuei SC, Garfin SR,
Akeson WH. The biomechanical and biochemical properties of swine tendonslong term effects of exercise on the digital extensors. Connect Tissue Res 1980;
7: 177-83 .
combatir escos cfocros indeseables podemos incluir trabajo de movilizacin acriv;1 )' porenciacin como prevencin:
Biomecnico del tendn
rura impliClda, ya que la inmovilizacin con la rnuscularura esrir.1da favorece la aparicin de la atrofia< <~ .
El emrenamienm previo a la inmovilizacin hace que los efectos indeseables de sta disminuyan y que b atrofia por desuso sea
apenas perceptible en las primeras semanas de inmovilizacin. Esre ripo de trabajo esr especialmente recomendado en pacienres
que vayan a ser sometidos a ciruga y 'tras la cual deban ser inmo"ilizados. El entrenamiento previo, adems de tener efccros beneficiosos sobre los tejidos blandos y el hueso, permite conservar un
estado propioceprivo ptimo.
Ourame la fase de inmovilizacin es necesario trabajar la musrnlamra involucrada en la arciculacin afecta de manera iso mrrica y las arriculaciones adyacentes de manera isotnica, ran ro ele frma concntrica corno excnrrica. fgualmence, podemos trabajar
con parrones imporrados del crncamienco neuro lgico como sinergias cruzadas~, homolacerales, irradiaciones y mras tcnicas. Es imporrance, cuando sea posible, empicar el trabajo en cadena cintica cerrada, ya que la coconrraccin de los msculos agonista y
anragonisra controla el juego articular en los tres planos. Adems,
esre tipo de ejercicios nos permirc incluir rrabajo del equilibrio y
la coordinacin 3! .
Tras el perodo de inmovilizacin, lo rn:is indicado es comenzar el trabajo anicular de manera precoz, aunque es preciso ser prudenres para no provocar nuevas lesiones.
La elecrroestimulacin parece retrasar la aparicin de la atrofia
muscular~~ !J 50 , siendo m;s cflca1. esta medida cuando el pacieme
efecta una contraccin voluntaria previa<'. La instauracin de este tipo de trabajo debe ser precoz, para obtener los efecros deseados, y consranre en el tiempo .
1. Porenciaci11 previa a la inmovilizaci n.

2. Ejercicios durante la inmovilizacin .
3. Movilizacin precoz.
ENVEJECIMIENTO DEL TENDN
La posicin de la articulacin durnme el perodo de inmovi lizacin debe ser aq11ella que mantenga la relajacin de la muscula.-
Las propiedades mednicas del colgeno esrn influidas po r la

edad. Los cambios m<l.s apreciables son la mayor rigidez del cendn y la disminucin de su capacidad de cstiramienro.l'H~. El en-
64
65
TENDN: valoracin y 1raca111iento en fisioterapia
81omcc<i11ico del tendn
Cambios celulares
vejecimienro afocrn. por igual a codas las personas, disnnuyendo

[a capacidad del rendn de manera progresiva. El proceso de envcjecimienco esc; previsro genticameme y no puede ser considerado como algo parolgico, si bien es cierro que el grado de afecracin depende de mltiples factores, que pueden ser genricos,
dependienrcs del estilo de vida o debidos a la presencia de enfermedadesi 1
Los c:tmbios son apreciables a parcir de los treinta aos de vida
como trmino medio. A partir de esca edad b capacidad muscular
decrece, el tiempo de conduccin neuronal es mayor y el resto de
las grandes funciones del organismo comienzan a sufrir un rerroccso4'.
Desde el nacimienro comienz.:1 una disminucin considerable

de la cantidad de clubs, de manera fisiolgica, al tiempo que se
suceden los cambios imracelulare5 (fig. 2-9).
Dentro de los mltiples cambios que acomecen a nivel celular,
el ms descacable es b disminucin ele! nmero de renobhmos y
de organelas responsables de la sncesis de pro rcnas y aminocidos. Decrece igualmente el nmero de capilares y, con ello, la irrigacin del rendn, lo que da lugar a la aparicin de diversas rendinopacas: degenerativas, debidas a la hipoxia, clcgcncracin
muco ide, rendo lipomacosis y ren dinopata ca lcifica nre 195 ~ .
45
250
40
35 -
-- --- --- --- -:- Biceps braquial

- a- - Se11icendinoso
200
-E
i: 150
E
E
e
....
a.
:;
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e!
100
30
----- --- 1------
25
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20
.-B-
!..
6o. 15
..."'
<
..------- --- -:- --- -- _:_:_:.:::i.' s-------:-:-:-.:--: -
50
10
12
14
10
--- Biceps braquial

!- o- Semitendinoso
r.-.-. ------ -
''
16
18
20
1o 15 20
25
50 55
FIGURA 2- 1O. Variacin de fa seccin tendinosa por mm 1 debido al envejecimiento. Es apreciable el aumento del grosor y, por ende, de la rigidez del tendn
con Jos aos.
66
30 35 40 45
Edad (aos)
Edad (aos)
FIGURA 2-9. Representacin grfica de la prdida de clulas por mm 3 en
relacin con los primeros aos de vida.
-B. - _
-_o
67
TENDN: valoracin y 1racamicnco en fisioterapia
Cambios de la matriz celular
Biomecnica del 1e11d6n
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68
69
La alreracin ms significaciva es la disminucin ele agua y mucopolisadridos exrracelulares y del rea por seccin de la fibra de colgeno (fig. 2- l O); en cambio, aumenran los enlaces entre las molculas de rropocohigeno. b acrividad enzimtica rambin decrece con
la eda<l, }' codo ello causa que el rendn aparezca ms rgido y m;is
. , de1col'ageno'9 11 l'J 51 (.'.
desesrrucrurado en cuanto a la al.1neac1on
Cambios en la biomecnica
El cambio ms signi ficativo en el inrerior del tendn es la afocracin del colgeno5162 La cantidad de cohigcn o es menor porque
la cap:i.cidad regenerativa es menor; en ello infl uye de forma inexorable la menor actividad e n zi rn ;cicar.~ . Ocra cara([ersrica definitiva es la abundancia de enlaces cruzados no reducibles, lo que
afocta a la biomecnica del tendn por: l) incremenro de la resistencia a las enzimas de degradacin; 2) reduccin de la solubilidad
del colgeno; 3) incremento de la rigidez mecnica. Por ello, el nmero de enlaces cruzados del coLgeno se ha convenido en uno de
los biornarcadorcs para conocer la edad del sujeto~'' .
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72
73

Tendi npat as.
Tendinitis
o tendinosis?
Tendinopocios: Tcndinitis o 1cndlnos1s?
INTRODUCCIN
El trmino tendinitis se utiliza de forma indiscriminada v :1busiva para designar a la mayora de las parologas que asienta~ en el
rendn, aunque en los ltimos ai1os son mulcirud los aurores que
abogan por el cambio de denominacin de las lesiones tendinosas,
atendiendo a la namraleza de los hallazgos en anaro ma parolgica371041'547 (rabia 3-1 ). El concepro de rendiniris alude a una sirnacin de predominio inflamarorio, como ocurre en las lesiones
de naturaleza traumfoca -desgarros o laceraciones del tendn- , y
suelen ser tendinoparas agudas; cundo la causa de la lesin obedece a microtraumatismos repetidos, se hab la de lesiones por sobreuso crnico o cen dinopatas crn icas -como ocu rre en la rodilla del saltador, donde se afecrn el rendn rotuliano- . Am bas
enridades responden a desiguales patrones etiolgicos y diagns ricos y, por canco, su tratamienro tambin es disrinco.
TABLA 3- 1. Clasificacin de las tendinopatas segn los sntomas .
Lesin
Sntomas y signos clnicos
Tendosinovitis
Tendovaginitis
Peritendintis
Signos inlamacorios cardinales: dolor. crepitacin, sensibilidad.

calor y disfuncin.
Tendinitis
Igual que la anterior. con ndulo tendinoso palpable con

frecuencia, hinchazn y signos inflamatorios.
Tendinosis
A menudo se palpa un ndulo cendinoso que puede ser

asintomtico o doloroso. No existe edema de la vaina
sinovial.
Distensin o desgarro
Sinrnmas inflamato rios proporcionales a la lesin vascular,

hematoma y wpfia celular por necrosis. la duracin de los
simomas define cada rnbgrupo .
del tendn
77
TENDN: valoracin y uotamien10 en fsioieropio
Son ya numerosos los estudios histopacolgicos publicados en

los que no se encucnrran elemenros inlamarorios en especmenes
obren idos en zonas afecras de sobreuso crnico'.! 36 1 41 53 . Las lesiones por sobreuso, que represencan entre el 30 y el 50% del coca! de las lesiones en la prctica deporriva27, deben ser diagnosticadas como tenclinosis cuando afectan al rendn. Dicho trmino
alude a un proceso degenerativo que se caracteriza por la presencia mltiple de fibroblasros, hiperplasia vascular y deso rganizacin
del colgeno-''. Una caracterstica de la tendinosis es que puede no
ser dolorosa debido a la ausencia de clulas inflamarorias, las cuales s es rfo prcsentc:s en la fase aguda de la lesin"; una segunda caracterstica es la prdida de continuidad y desorganizacin del cohgeno. cuyas flbra.s aparecen fragmemadas, agrieradas y separadas
a causa del in cremen ro de la sus rancia fu ndamental, con fibras necrticas ocasionalcs1'' '", y como tercera caracterisrica se observa
un aumcnw de la vascubridad y celularidad, aunque las clulas
presences son Rbroblasros ~' miofibroblasros, no clulas inflamarorias-' "1 5 ~ (cthla 3-2). Todo ello confiere al rendn una consistencia m;s blanda de lo habirual y una coloracin gris<kea o amarillema -a veces marrn- que en nada se asemeja al blanco brillante
que lo car:Kreri7a1' '!; esta apariencia macroscpica se conoce como
degeneracin mucoide11 'i5.
TABLA 3-2. Caractersticas histopatolgicas de las tendinopatas.
TENDINITIS
TENDINOSIS
Dolor
Siempre
Eventual
Inflamacin
Siempre
Eventual
Respuesta celular
Aumento n glbulos blancos
Aumento n2 de ibroblascos
Respuesta vascular
Hemorragia
Hiperplasia
Estado del colgeno
Organizado
Desorganizado
78
Tcndinopocios: Tc11dinicis o 1c11di11om?
La rrada caraccersrica de la tenTRADA DE LA TENDINOSIS

dinosis fue llamada por Nirschl te11ANG IOFIBROBLSTICA
dinosis 1111giofibroblstim') ' )' se re./Aumento del nmero de fbrob/astos
fiere a los cambios degenerativos
./
Hiperplasia vascular
que cienen lugar en el rendn cuan./
Desorganizacin del colgeno
do ste es incapaz de reparar por s
mismo la lesin originada por un
microtraumarismo repetitivo. La tendinosis :;e caracreriza por b
presencia de ftbroblasros ;1ctivos e hiperplasia vascular. La rendinitis, en cambio, se distingue por la apa ricin de un gran nt'lmero de
linfociros o neurrfi ios.i 50 '~ .D e roclo ell o cabe concluir que a veces ex isre rendinosis sin rendinitis )' d cuadro sin rom;.rico puede
permanecer silente durame ai)os, o apan:.ccr y desaparecer, pues,
como se indic anees, siempre exisre flbros is y, cvenrualmenre, algn grado de in rhmacin.
Algunos autores mantienen u11:1 du;tlid;1cl cxc~sivame 1ue marcada emre cendini[is )' rendi iwsi.s, cuando en realidad no .se puede
hablar de exclusin absoluta de una entidad cuando predom ina la
orra, sino ms bien de una p~noluga que progresi,-;1rnen re bascula
de un proceso a orro, normalmeme de rendiniris a tcndinosis,
pese a que en esta lrima siempre esrad pn.:senrc cic.:rro componemc inflamarorio, aunque sea pequeilo; de hecho, a \'eces se obrienen mejoras clnicas urliz:rnJo anciinflamarorio.s, como los corticosreroidcs, en el traramienro de las lesiones crnicas ;_; -'.
ClASIFICACIN DE LAS TENDINOPATAS

Las lesiones rend inosas pueden das if:a rsc <k mt'ilriples maneras. Qu i z~~ la m<is sencilla consisra en dividida:-. <:: n dos ca tegoras
en base a la narnraleia del inicio - n-au111:rico o po r sobreuso-, o
bien en base al riempo de evol ucin transcurrido desde emonccs
(rabia 3-3) , o ~n funcin de la degeneracin histolgica de los [ejidos implicados (tabla 3-4).
79
TENDN: valoracin y trotamemo en fiso1eropa
TABLA 3-3. Clasificacin de los tendinopatias segn t iempo de evolucin .
Ten dinopato aguda o tendinitis
< 2 semanas
Tendinopata subaguda
4-6 semanas
Tendinopata crnica o tendinosis
> 6 semanas
TABLA 3-4. Clasificacin de los tendinopatas desde el pu~to de vista histopotolgico .
Tendinopatos: Tendinitis o tendinosis?
principio es somerido de manera crnica a cargas que cal \'ez puedan ser discrecamenre excesivas, pero que en cualquier caso se encuenrran demro de la zona lineal de la curva de esrrshensin
(v. cap. 2). Con el riempo, rodas estas lesiones dan lugar a cendinosis. Desde el punro de visea del riempo de evolucin, se consideran crnicas las lesiones en las que b situacin clnica se mantiene
duranre ms de seis semanas desde que la lesin se produce. Exisre un perodo inrermedio entre las fases aguda y crnica que se denom ina fase subaguda de la lesin .
Segi.'1n el lugar de aset~ramienro de la le.~in rendinosa, sta puede ser(':
Diagnstico patolgico
Patologa macroscpica
Datos histolgicos
1. Tenosinovitis, que in dica una inAamacin de la vaina del ten-
Tendinosis
Degeneracin intratendinosa
debida a micrmraumatismo.
deterioro vascular o edad.
Desorientacin y
desorganizacin del colgeno,
neovascularizacin y celularidad
aumentada.
Tendinitis
Degeneracin sintomtica del

tendn con rocura vascular y
respuesta inflamatoria.
Proliferacin fibroblastica,
hemorragia y organizacin del
tejido de granulacin.
dn , co mo ocurre en la lesin de De Quervain .

2. Tendinitis, que alude a la inflam aci n del cuerpo del tend n,
como puede ocurrir en el rendn roru liano despus de un ejercicio inrenso ele saltos.
3. Tend inosis, donde el aspecto tn<is signiflcmivo es la degeneracin del cuerpo dd rendn .
Tenosinovitis
Inflamacin de la capa externa

del tendn.
Degeneracin mucoide en el
tejido areolar.
Tenosinovitis
con tendinosis
Paracendinitis asociada con

degenerJcin intratendinosa.
Cambios degenerativos con

degeneracin mucoide con o sin
fibrosis y clulas inflamatorias.
Las lesio nes agudas suelen tener un origen rraum<tico y un desarrollo cl nico co mprendido dentro de las dos primeras sem'.1n<tS
desde que ocurre el incidente rraum<irico. Las lesiones c r rn ca~ ,
tambin llamadas les iones por sobreuso, son el resultado de mtcrouaumarismos repetidos que causan d isru~cin de.las estrucmras imc rnas del rendn y cambios degeneranvos a n ivel celular y
de la macriz10.in .;o 1 4 ' . Podemos afirmar que el rendn normal en
80
Cada una de ellas posee unas cxpcesiones clnic;1 e hisropamlgica caracrersricas con algunos aspectos comunes emre s (tablas
3- 1 y 3-2) .
ETIOPATOGENIA DE LOS ACC ID ENTES

TENDINOMU SCULARES
La naturaleza de las lesiones cendinosas tiene una relacin direc:ra con el ripo de fuerza que acra sobre el rendn, compresiva
o rensil, as como con la cantidad de fue t7.a aplicada y el parrn de
aplicacin. Soa bsicamenre Fuerzas de comp resin -accidenrcs
anatm icos que provocan un arrapamienro (irnpirtgement)-, fuerzas de rozamienco o friccin -material o dispos itivos externos que
irnpacran el rendn contra una superficie dura-, fuerzas de traccin - que superan la capacidad clisrica del rendn- o csrmulos de
inrensidad leve aplicados de forma repcciriva - sobreuso.
81
Tendinopotos : i Tendinilis o tcndinosis?
TENDN: volorocin y rrotomiento en (isioterof>ia
El tendn, dada su esrrucrura mima y las propiedades fisicoqumicas de sus componemes, es muy fuerte, pudiendo soporrar
una fucrz.a rcnsil entre 49 y 98 N/mm de seccin. Posee una zona
de seguridad denrro de la cual puede ser esrirado hasra el 4% de
su longitud en reposo, recobrando el ramafio original cuando la
tensin que lo estira cesa17 51 59 .
Se ha probado clnicamente que los sujeros con tendinoparas
recalciuanres del cendn de Aquiles experimeman dolor cuando
desacelernn o efecn.bn cambios de direccin durame sus actividades. De igual ni.oda. los arlerns afecros d.e rendinopata rotuliana
experimentan dolor en el proceso de desaceleracin al wmar ~ie
rra eras el salro. Muchos invesrigado res han co11 el u ido que d h1cto r cornt.'111 de estos problemas reside en el carcter de las fuerzas
intcrvinienrcs, especialmente el carcrer excnuico de las cargas
.. 1os en este npo
. de act1
.v1dad9 I~ 1> .p l )) .
ap l.icaclas a 1os tCJlC
La les in tendinosa puede tener su origen en facrorc:s inherentes al propio sujem o inrrnsecos que, pese a localizarse fuera del
tendn, :.lgredcn a ste aplidndole una tensin de cadcter compresivo, como ocurre con cierras anomalas del acromion )'su accin sobre d rendn del supraspinoso. Se trara casi siempre de disarmonas biomcdnicas de origen gentico, lo que nos permire
afamar que existen facrores gencicos que predisponen a la lesin
tendinosa 31 I ,a lesin tendinosa tambin puede deberse a causas
externas al individuo o facrores extrnsecos, encre los que se encuemran el sobreenrrenamienro, ia superficie o el tipo de calzado,
enrre orros. La combinacin de varios facwrcs, extrnsecos e intrnsecos, ofrece una tercera posibilidad que diflc11lra an ms d
an;lisis eriolgico. En las lesio nes agudas los facw res exrrnsecos
son los clomin:inces, miencrns que en una lesin de car<c(cr crn ico la ca11sa suele ser mulrifacrnrial.
Factores intrnsecos (rabia 3-5)
La isquemia es considerada por algunos aurores como b principal causa de rendinopata. Esra siruacin tiene lugar cuando el
82
re~dn _es _sometido a carga m:ixima o comprimido por una prom,menc1;: o_sea -caso del acrom1011-, de manera que cuando el rendan se d1snende ocurre la reperfusin, generando oxo-eno con _
. 1es lb
o
ra
d1ca
1 res; esro puede causar la lesin del rendn; 58. El [endn
posee una_ enzin:a antioxidante que lo prorege freme a la agresin
de los radLG:les libres llamada peroxirredoxina-5, que se encuentra
en l.os renoc1tos. En caso de rendinopara la concentracin de esta
enzima sufre un incremento considerable, Jo que la convien:e en
un indicador fiable<i 1.
El ems oxida~ivo a que son so1:1eridos los renocims puede dar
lugar ah apopro_m o muerte celular programada de sros, aunque
los deralles del como y el por qu permanecen desconocidos. Se ha
;1sociado una apoptosis excesiva a la degeneracin rendinosa. El ii~
cremento de clulas tend inosas apoprricas alrerara la s1Hesis del
~oU~eno, }' ios proces~s reparadores, debilitando el tejido, lo que
1mpl1cana un mayor riesgo de rornra. Las nuevas lneas de invesrigacin en esre sentido pretenden darif:ar y detallar las fases de
esce proceso con el fin de inrroducir estraregias que permitan in-
TABLA 3-5. Factores intrnsecos predisponentes en los tendinopotos del

miembro inferior.
Generales
Locales
Sexo
Malalineamientos
Pie hiperpronado o hipopronado
Pie plano o cavo
Antepi o retropie en varo o valgo
Tibia en varo o valgo
Edad
Grupo sanguneo
Aporte sanguineo
lsquemia/hipoxia
Rtula alta o nfera
Ameversin del cuello femoral

Oismetria /V1MI/
Debilidad o desequilibrio musculares
Disminucin de lo nexibilidod
Laxitud articular
83
TENDN: valoracin y cracamienco en fisio1erapin
Tendinopolias: Te11di11itis o cendinosis?
rerrumpirlo en cualquiera de esas fases}' trarar as de un modo nds

efecrivo la rendinopara~ 1 57 .
Si arendemos a las alteraciones de la biomecnica como focror
lesion:i.1, la relacin de malalineamienros es amplia (tabla 3-6) }'
denrro de ella los problemas ms comunes son la hiperpronacin
del pie, que se debe a razones anarmicas: amep! en valgo. la~~
tud lio-amenraria del mediopi con cada del navicular y/o debil1dad o~igidez del trceps sural, cuya insercin en la cara inrcrna del
calcneo contribuye al manrcnimiento del arco plamar inrerno.
La hiperpronacin del pie puede ser causa de tendinopata en

diferenres reas anatmicas como el tendn del tibia! posterior, el
tendn de Aquiles, la fascia planrar, el rendn rotuliano o la ban da ilioribial. Por lo ramo, en rodos escas cuadros la primera medida correctora ser;~ reequilibrar el pie mediame el uso de planrillas.
En caso de afecracin del tendn de Aquiles es convcnienre para
descargar esre rendn el uso de copas de rnlns 10 25 Asrrom, sin
embargo, en un estudio sobre 342 pacienres afccros de cendiniris
crn ica ele Aquiles, no encontr una mejora signifl.cariva con el
uso de orrcsis correctoras viscoel;sricasi .
Las afccrnciones del tendn roc~diano se deben, en granparre,
a la siwacin de la rmla. La rrnb aira es deudo ra de un rendn
largo, el cual focilira un excesivo desplazam ien ro lateral de la rcula. F.n el caso contrario, anee una parda nfera y un rendn co rco,
esca excursi n est< limitada. La inexrcnsibilidad del cu;driceps es
asimismo causa de problemas en el rendn roculi<1110, m<s dbil
que el rendn cuadricipiral, el cual transmite la fuerza del crndriccps multiplicada por el efocro de polca de la parel;i, al rendn rowliano. Aunque es raro, a veces la afectacin recae propiamente
sobre b insercin del rendn cuadricipical en el polo superior de
la rwla, habindose clescriro casos de apoflsiris romliana a esre ni-
TABLA 3-6. Factores seos asociados a lesiones por sobreuso del m iembro
inferio r.
Factor
BIT
TR
TA
SFR
FP
Anteversin femoral
Rcula alca
Rtula nfera
Torsin lateral tibia
\'el (('.
Las dismeuas del miembro inferior se considerndn en su jusra medida. Slo dismerras superiores a 1,5 cm deben ser consi-
Tibia en varo
Varo calcneo
deradas como fact0r de riesgo, si bien la experiencia aconsea que

en los adecas de eli ce se debe corregir las discrepancias superiores
Abreviaturas: TR= tendn rotuliano; BIT= banda iliocibial; TA = cendn de Aquiles: SFP = sfndrome
femororrotuliano: FP = fascitis planear.
0,5 cm .
Atendiendo al componence activo, el desequilibrio en la actuacin de los grupos musculares agonistas y anrngon istas o el ripo de
rrabajo muscular son factores que pred isponen a .sufri r lesiones
musculorendinosas (w~r cap. G) . La fa lta de Fl exibilidad es, asimismo, una fuente conrrastada de nu meros;1s les iones ranto a nivel
muscular como cendinoso debido a que merma la capacidad musculorendinosa para absorber tensiones (rabia 3-7). Un atlera con
rigidez de tejidos blandos es propenso a sufrir concracturas rnusculares, tcndinoparas, apoflsicis y, en t'tlcimo caso, romras mscu-
84
85
Valgo cllcneo
Pronacin
Pie cavo
Dismetria
TENDN: valoracin y uocomienro en (isioceropio
Tendinopocios. Tendn.
ic1s o lcndinosis?
locendinosas. Por orro lado, la laxicud anicular permice el deslizamienco excesivo de los planos seos, lo que coloca la arriculacin
por encima de sus posibilidades fisiolgicas, al tener que asumir
movimiemos anormales o excesivos. Es un elemenm puramenre
gentico que no ciene correccin posible, por lo que es importante que la muscularura circundanre se encuencre perm~nencemcn
ce en condiciones ptimas para paliar en parte las posibles consecuencias de una accin derivada de la incompetencia de los
estabilizadores arcicu!ares31 .
por
L,1
. lo que debemos
, . considerarlo 'alo-o natural , no pacoogteo.
p1111c1pal
caracrensnca es la gradual rn rd.I
d>
lt a e comperenc1a )' capacidad para soportar el estrs al que d cei1d

ele ver somec1 L
.
on se pue
n o. .os cambios
degeneranvos
del
1 a
_
.
. tcndo 1,. eomienzar
p1 rric el~~
los ueima anos aprox1madamemc.
l,,,1s
alceiic
a's
sianiftcaci.
10 nes n1. o
v~s se producen a mvel cclula.r, con u.na disminucin de la presencia de tenoblasros. En I~ n:amz celular dc:crece la presencia de agua
exrracelular con la cons1gu1ente disminucin de mucopolisacridos,
lo que se concrera en la disminucin de GAG-' .11 s1
La acrivd~d ~nz.irnrica esd igualmente dism inuida, por lo que
el r.esul rado hnal de rodos estos carr1bios es la prdida de organiz.a~ 1 n en el rendn y la reduccin de su propiedad de deslizam1enco. Dentro del tendn, los grn i'tclcs ca mb ios so n los q ue arcctan a las p'.opiedades medn icas dd cohgcno y de la elastina, lo
cual ~s debido al cambio del perfil de los puentes cruz.ados, gue se
man 1fiescan ns numerosos e irreducriblcs.
E! sexo tambin se considera un EKcor prcdisponemc, siendo el
femen ino el ms proclive a padecer rend inoparas. Varios esrudios
confirman la mayor presencia de lesiones por sobreuso en bs rnujcresl! !'.l r 6 ~. La razn puede residir en la menor capacidad del sisren:a mus~uloesqueltico femenino par.l absorber el impacro repcndo, u111do a desajustes hormonales v carencias nmricionalcs.
El sobrepeso causa problemas en la~ arricubciones que soporran una mayor carga corporal, como las rodillas y caderas; en individuos con sobrepeso b actividad fsica aceler~ la aparicin <le
problemas como osreoartritis o rendinoparas.
TAB LA 3-7. Dficits de flexibilidad asociados a lesiones por sobreuso.
Msculo
SFR
TR
os
BIT
FP
/A
lliotibial
Recto femoral
lsquiocibiales
Trceps sural
Manguito de
los rotadores
Abreviaturas: SFR =sndrome femororroculiano; TR = tendn rotuliano: OS = Osgood-Schlauer;

BIT= banda iliotibial; FP = foscicis planear; IA = impingement anterior.
En los nios y adolcscenres, debido a la inmadurez :;ea presente, son frecuemes bs apofisitis por traccin del tubrculo tibia! -e nfermedad de Osgood Schlarrer- en los deportes de salto )' en menor medida del epicnd ilo humeral en el caso de los ln111.ado res
-enfermedad de Panner- . En las personas adulras la rigidez de las
partes blandas y la disminucin del aporte sanguneo a stas se hacen cvidenrcs con el paso de los aos. Las lesiones de p~mes blandas en csros casos se deben esencialmenre a procesos dcgenerarivos.
El cnvcjecimienro del tendn es un faccor progresivo e inrrnscco,
86
IFa<Ctores extrnsecos (tab la 3-8)
Exiscc una relacin di recra entre el incremenro de la dista ncia,

los enrrenam[enros a intervalos, el aumenro de velocidad, el incremento de rcpcriciones y la carrera sobre: supe rfic ies duras y la presenracin de lesiones rendinosas. Esro se debe a la ausencia del <'!!llll'JJO r.le acla.ptrrcin, es decir, no atender corrccramemc a ios
crirerios de progres in.
87
TE.NDN: valoracin y LraLomienco
en fisioierop10
El cipo de superficie juega un imporcanre papel en la aparicin

de lesiones de las parres blandas debido a la capacidad de aqulla
para absorber en mayor o menor grado el impacro del pie cunera

el suelo. En un cscudio publicado por Fern:fodez Palaz et ni. sobre la aparicin de tendiniris de Aquiles en bailarinas de balb, se
observ que en el 4% de los casos la superficie de trabajo era madera, en el 23% linoleo y en el 45% ccmenrn 1s, superficies clasificadas de mayor a menor capacidad de absorcin.
La falca ele acli marnci n al cambio ambienr:1l, pasar de un
ambiente fro a uno c.1luroso o la rasa de humedad hacen que
el individu no regule biolgicamente la prd ida de agua y otros
minerales, co n incidencia di rccra sob re b calidad del co Lgcno.
El camb io inverso de calo r a fro im plica un calc 11r ~1111 i enro y
esti ra111le 1HO previ os a la an ividad ms conciem.udo y mimtcioso, canco en el plano genera l como en el especfico de cada
depone.
Ocros auro res pref'i eren hablar de causas endgenas y exge n a~
en la eriop:uogcn ia de la rcndiniris 1 i. Lls primeras corresponderan a las que act1.'1an exrernarnenrc al rendn, como son los procesos anmalos del acromion que pueden comprimi r el tendn del
supraespinoso, dando lugar a un impingemmt de src. Las rendinitis de causa endgena riencn su origen en procesos que ocurren
denrro del cuerpo del rendn, por ejemplo en enfermedades sistmicas o de origen genrico. Sin embargo, no es raro que en las pacologas en las que 110 se encucnrra clara mente un facror cxgeno
se atribuya el problema a posibles cambios en la esrrucrura del cendn4' .
El ccndn responde de disrinra manera al ripo de soliciracin a
que es sometido, siendo difcil enconrrar el punro de equilibrio
idneo, lo que se denomine) ventana de r:strs.f/siolgicoi . Una lrima clasificacin de las [endino patas responde, por canto, al tipo
de estm ulo, fs ico o qurnico, que se aplica al tendn. /\s, el ejercicio excesivo o su ausencia son causa fsica de aparicin de lesin,
en ramo que la adtninisrraci n de determinados fiirmacos -AINE
o corcicosreroicles- puede afecrnr qum icamemc al rend n, debilidndolo (rnbla 3-9).
88
Tendrnopa1ias: Te11dinitis o 1cndi11osis?
TABLA 3-8. Factores extrnsecos predisponentes en las tendinopatas.
Causas comunes de lesiones por sobreuso
M1odos de enuenamiemo
Duracin o intensidad excesiva
Dficit de adaptacin fisiolgica
Inadaptacin a la especificidad del encrenamiemo
Incrementos sbitos en el programa de entrenamiento
Error en la adaptacin individual del entrenamiento
Cambios de superficie
Calentamiento insuficiente
Entrenamiento general inadecuado
Recuperacin insuficiente
Problemas derivados del material
Carga incorrem por otros motivos (fatiga. descoordinacin neuromuscular. ecc.)
Resumiendo, podemos decir

que el rendn es parolgico cuando es incapaz de soportar la carga
o la secuencia de cargas a que se ve
somecido. Existen, por canrn, dos
opciones: disminuir las solicitaciones sobre el tendn o tratar de
89
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
DE LA TENDINOSIS
./ Disminucin de las solicitaciones

sobre el tendn
./Adaptacin del tendn por
entrenamiento
TENDN: valoracin y tro1omie1Ho en (sioterapio
TABLA 3-9. Causas de tendinopatas segn estmulo.
Posibles efectos
Tendinopotios: Te11d1111tis o tendinosis?
CAMBIOS FISIOPATOLGICOS
EN LAS T ENDINOPATAS
Estmulo
Respuesta
Inmovilizacin
Atrofia de la unin miotendinosa

Microdesgarros. rotura parcial
Incremento de los enlaces cruzados Incremento de la resistencia al
en cpsula articular
movimiento
Ejercicios de
fortalecimiento
excesivos
Cambios hormonales, perdida de

colageno
Tendn dbil, microdesgarros
Ejercicio intenso
Rotura de enlaces cruzados o fibras

de colgeno, liberando
componentes del colgeno a la
circulacin
Incompetencia de las fuerzas de

escabilim in durante las
actividades de la vida diaria.
Respuesta inlamatoria
Cam bios fisiopatolgicos e n las t e nd init is
Incremento
prolongado
de cargas
Aumento de enlaces cruzados.

disminucin de colageno
Efectos sobre el tendn

desconocidos
Este estadio se ca racteriza por la aparicin de c~ l u L1s infbrn.1rnrias como macrfagos, linfocitos o ncucrfr los. La orra c;ir;tcterstica norable es que se observa el rendn hiper\'ascularizado y con
signos de hemorrctgia.
Infiltraciones
Disminucin sntesis de colgeno
Debilidad del tendn
AINE
Disminucin de la inlamacin
Efectos sobre el tendn

desconocidos
Los cambios fisiopawlgicos comprenden un amplio abanico

en correspondencia con el estadio de la lesin que afecra al tendn.
Estos cambios van desde la inflamacin pura )' hemorragia aguda
en las (endnopacas agudas, hasta la dcscsrrucmracin en las cendinoparas crnicas. En condiciones crnicas se aprecia degeneracin del rendn e inflamacin del paraccndn, pero no existe respuesta celular inflamarnria en el tendn. Ex iste correlaci n entre
los datos fisioparo lgicos y la cln1ca.
Cam bios fisiopat olgicos en las tendinosis
entrenarlo para que pueda adaptarse a ese ritmo de trabajo. La

imposibilidad el<.: reducir la cantidad de crabajo o el volumen de
carga, so pena de que el adcta sufra una merma considerable en su
rendmicnco deponivo, es Jo que rnamiene permanemementc al
conjunto atlcra-m1bajo-lesin somerido a un equilibrio in<::stable,
sin ocra salida que entrenar d cendn para que soporte el estrs diario. La mayora de las tendinopatas crnicas o por sobreuso tienen e~m: origen.
Las cendinosis presenc:rn como elemenro caracrersrico de su

proceso degenerarivo una gran cancidad de fibroblascos activos, hiperplasia vascular y una gran desorga11'acin del col;igeno. Los
smomas pueden escar ausences en esrn fase -si acaso, aparicin de
dolor con la acrividad-, debido pri ncipalmeme a la ausenc:ia de clulas inlamaco rias. Es re conju nro de cambios fis iopatolgicos que
suceden en el rendn fue ron llamados por Nirschl t-endinos rmgiofibrobldstci'> 50 , la cual aparece cuando el n::ndn ha sido i11capaz. de sanar por s mismo despus de una lesin o de microtraurnatismos repetidos, esto es, por sobrcuso. Si la tendiniris se
caracreriza por la presencia de clu las inflamarorias, la rendinosis
es un proceso degener:lrivo, no inlamarorio, en el qu<:~('l col;geno
que se forma aparece desorgan i7.ado e inmaduro.
90
91
Tendinopa!ias: Tc11di11itis o tendinosis?
TENDN; valoracin y trotamien io en (isio1erapia
macorio exisren una gr;lll cantidad de preguntas que a n no tienen

respuesta, por lo que muchas de las determ inaciones que posteriormente se toman en la fase de rra ramienco quedan bajo sospecha, siendo morivo, cuando menos, de imerprecaciones muy diversas.
Una vez que el rraurnarismo ocurre, los fenmenos inflamatorios iniciales tienen lugar a nivel de los pequeflos capilares afectados, los cuales vierten al espacio inrersricial leucociros, hemates y
plasma16 . La cascada de fen menos vasculares que suceden a la lesin se caracteriza por una serie de cambios fisiolgicos que se suceden de manera secuencial (fig. 3- 1).
Formacin de uo~
T
R
Activa el sistema capilar

(plaquem)
u
M
Activo
el sistema
TENDINOPATAS Y DOLO R
Mediadores vasoactivos
(permeabilidad vascular)
Factores de
crecimiento
= Acc.va faclores quimiotclicos
ddo araquidnico
Proteam
Cilocina1
OxidJOce1
s
M
O
=> Activa mediadores vasomivo1 _ _
Los primeros eventos son la liberac in al exterior de distintas

sustancias desde el interior ele las clu las lesionadas. Escas sustancias, que son mediadores de la inflamacin, atraen a las clulas inflamatorias, que en condiciones normales circulan por el lecho vascular. Las clulas inflamatorias influenci:iclas son esencial menee los
leucocitos, los linfociros y los m:icrfagos. L1s clulas inflamatorias a su vez libera11 mediadores de b inflamacin, que causan ms
edema y acraen igual mente nuevos mediadores de la inflamacin ,
entre los que se encuentran cininas, proscagland inas y leucouienos, entre ocros. Escas susrancias act:rn asimisn10 arrayendo y activando orras clulas inlamamrias, que so n las llamadas citocinas.
Finalmente, las clubs in larnarorias liberan fac tores que su ponen
la tr<rnsicin de la fose in flamatoria <l la fose proliferariva; so n lus
llamados Factores de crecim iento~ 21.
La in flamacin crnica sucede cuando In respuesrn inlamaroria es incapaz de elimi nar :il age1rn: agre:;or y rcstirn [r la no rma lidad fisiolgica.
,...
Permeabilidad vascular
(himmina, serotonina)
..
FIGURA '3-1. Cascada de fenmenos vasculares d espus de la lesin.
94
En la gnesis del dolor tendinoso pueden inrcrvenir facto res inflamarorios, anatmicm;, n1cdnicos y bioqumicos56 . Dicho dolor
proviene de la excitacin de los nociceprores tendinosos por dos
patologas diferentes: tendir~iris y rendinosis, aunque por esta ltima causa es mucho menos frecuente y no son pocos los e<tsos en
que la degeneracin rend inosa cu rsa silenrc1<>. Sin embargo, el tendn no se muestra como d Lmico rcjido susceprible de generar la
sensacin dolorosa en el co ntexro de las rcndinop:ubs.
Orros rej idos implicados c.: 11 1 ~1 )rcsencia del dolor so n los huesos, nervios y vasos (nrirnarn cnre ligados al tend11. La implicaci n
sea en el proceso de las rendinopatas parece jusLiflcada po r la reaccin sea caracterstica cerca de la unin osleorendinosa - es el
caso de la rrula en la tendinopata rotu liana- , aunque s ta se considere una sirnacin secun daria nds que una parologa en s misma-'" . En cuanto al rej ido nervioso, Harr et al. inrrodujero n el cr95
TENDN: valornci11 y craiamienco en (sioterapia
Tcndinopocos : Tcndmilis o tet1di11osis?
Uhrhoff y Sarkar describen en esce esradio la presencia de clulas derivada~ del mesnquima r gran camidad de ccnoblasros60 . Re!!<ln et al. enrienden la ccndinosis como un proceso reparador inmaduro en el seno de una degeneracin hialina".. .
Los cambios m:s significacivos en la rendinopaca crnica los
enconrramos a nivel celular, a nivel vascular y en el cipo de cohgeno:
La presencia de hemares denrro de los ,asos enconcrados en

las cendinosis indica que la hiperplasia v11sculflr inicia la comunicacin con la respuesra de curacin extrmeca. Esro es inreresanre. ya que nos indie-<1 que cierra camidad de ejercicio puede escmular la hiperc111ia, con lo que se ayuda a los fibroblasws, muy
accivos mccablicameme, a producir nuevo colgeno .
Cambios del colgeno

Cambios celulares
Numerosos cnmbios se han clereccado a nivel microscpico entre los clcmenros celulares del rendn con rendinosis. En algunas
reas se adviene la presencia de cenociros de ncleo redo ndeado,
lo que sugiere la transformacin de tenocitos. La actividad metab6licrt de los jihrobh:rstos es muy eleV11da. Por mm lado, se observa
un incremellto del colgeno tipo !Il; por el conrrario, el c:obgeno
npo r aparece d.egcnern(1o - H .
Las clulas predominan ccs en los procesos crn icos son los
fibroblasros, con numerosas vacuolas en su incerior, abundance produccin de cohigeno a lo largo de la periferia de las clulas y elemcnros conucriles60 . lwasaki et al. mostraron que
disrinros mediadores qumicos pueden convenir clulas del mcsnquima perisrico en condrociros y osreociros, por lo que se
puede comprender por qu a veces aparecen zonas de calcificacin y de grandes depsi ros de material condroide en las rendi n osis~1; .
0
Leaclberrer afirma que el co lSgeno en esre cipo de lesiones es

desorganizado y con la presenc:ia de microdesgnrros y algunos signos de degenerttci11 hialirut'i~ . Te icz l't rti. advirrieron cambios en
La sustancia fundamwtat''1, mienrras que Kraushaar y Nirschl hallaron, adems de esros cambios, no s lo 11 11 proceso de reparacin
incompleto, sino rambin una prdida fisio lgic1de 1,, comu nicac:in encre el proceso de curacin local ~ la norm al tendencia del
cuerpo a resraurar la escructurn original. Los mismos auro res hallaron rnedianre el microscopio decrrnico que las fibrillas rnuercas a veces no forman fascculos y en ocasiones aparecen fragmentadas en conos trozos, los cuales se enrremezclan con orros
ms largos'' . En las zonas de tendinosis gr<Wt:, las fibras de colgeno 1zo conectan UllflS con otrn.s para dar continuidad y escruccura al rendn. Desde esra perspectiva, la ulcraesrrucrura del colgeno en la rendinosis es incapaz de- mantener ciertos grados de
tensin.
Cambios vasculares
T IENDINOPATAS Y REACCIN INFLAMATORIA
El aporcc vascular al rendn procede de capi lares que penerrnn

en el epirendn y el endorcndn. En las rendinosis los vasos s:-tnauneos han duplicado )'endurecido la himina basal. Muchos va presenran ohliceracin de su luz.. La marnz.. deco lageno
'
sos
que rodea los vasos es ele mala calidad.
La inflamacin comprende la sucesi11 de co mplejas y din<rnicas reacciones bioquimicas cuyo resulrndo fina l son cambios estructurales de los tejidos. Escas reacciones ricnen co rno objetivo eliminar d rejido lesionado y promover la normal regeneracin de
los ccjidos afecros. Es necesario adverci r <.1ue en el proceso inlh-
92
93
TENDN: valoraci11 y uo camiento en fisioterapia
Tendinopatias: Te11din1t1s o tc11dinosis?
mino injlamrtcin neurognica, segn la cual, merced a la proximidad de los elementos neura les y clulas cebadas ciculares en el
rendn. queda conscicuida la unidad clula cebada-neuricis, es decir, la acrividad neural se puede ver amplificada por la liberacin
por parre de las clulas cebadas de cicocinas y facrores de crecimienro que, al acruar sobre elemenros vasculares y fibroblastos,
causen edema celular o quimiocaxis de cl ulas inflamarorias. Esle
fcnn1eno ha sido probado en diversos rejidos, salvo en el rendn,
donde las clulas cebadas no son pro minentes. Pese a ello conrribuve a exp licar el proceso de neovasculari7..acin propio de la tendi1~os is~5. Oe~de un punto de vista vascular, Kvisr etal afirman
que el paso ft bringeno-fi brina y sus producros de degradacin
pueden esta r implicados en las lesiones vasculares de las perirendiniris de Aquik:si! .
El papel dd para tendn en la gnesis del dolor es defend ido por
orros amores, ya que ste se encuenrra mucho ms vascularizado e
inervado que d propio rend n, de modo que neuromrnsmisores
corno la susrnncia P pueden alrerar la desgranulacin y acrividad
secrerora de las clulas cebadas. La defensa de esre mecanismo descansa sobre la base de que aumenros ligeros de estos mediadores
pueden formar pane del sisrema regulador, pero niveles alros pueden deberse a la respuesca adapcaciva de los rejidos~6 .
cualquiera de estas estructuras puede descmpefiar un papel en la

produccin del dolor5H.1.
Los nociceprores son, en su gran mayora, terminaciones nerviosas libres, aunque en el tendn no rodas lo son. Los nociceprores tendinosos son sensibles a esrn1tdos mecnicos y qumicos. Esros esrimulanres son susrancias capaces de producir dolor;
especialmeme efecri\'as, desde c~re punto de visea, son las bradicindinas, las serornni nas y la prosraglandina E2, las cuales acubn
simeri7-<lndo agcnres capaces de aumcnrar la sensibilidad de las rermi nacio nes nerviosas libres. Alfredsun el' t7L, en un csrudio real izado s_ob re pacienres afecros de dol r crnico del rendn de Aqu iles, efectuaron una puncin en el ndu lo doloroso p;ua medir
concenrraciones de susrancias, y compara ron escos hallazgos con
los obten idos en un grupo conrrol as in rom:itico. Enco nrraron airas co nccncraciones de glmamaro en los rendones con rendinosis,.
mienrras que las concenrraciones de prosraglandina E2 fueron si1~1ilares en ambos grupos, lo que confirma la escasa presencia de
bcrores infla macorios en los procesos crnicos y, por orro lado, la
elevada presencia de neurotransmisores -gluramaro-, lo cual puede explicar el mecanismo de dolor a esre nivel~. Los mismos aucores enconrraron resultados similares t:n el tendn del se(>undo
ra0
dial de 4 pacienres con codo de renisra'.
O[ra accin de los mediadores de l:t inlamacin es la modulacin de la liberacin de neuroppridos, como la susrancia P, almacenados en los nocicepcores perifricos. Esros ppti<los rienen efecros inflamarorios, ya que inducen la extravasacin del plasma, por
lo que se. puede considerar que los nervios perifricos rambin juegan un cierro papel en la modu lacin de la in flamaci n~-i (flg. 3-2).
Implicaci n del dolor en la curacin
La reparacin del rendn es necesaria para la disminucin de la

sensacin dolorosa. El dolor debido a un rraumarismo, como puede ser un pinchazo co n una aguja, es fuer re y pasajero, mienrras
que el dolor debido a inflamaci n se caracteriza por una hi peralgesia prolongada, resulrado del sostenimiemo de la. si cuacin de infla macin , lo cual deriva en la instalacin de un ciclo de feedback
inreracrivo enrre el problema local y el sistema nervioso cenera!
(SNC). Los nocicepro res recogen la informacin local y, po r va
aferente, rransmiren el dolo r al SNC. En la rodilla, po r ejemplo,
se localizan en el rerirniculo, almohadi lla grasa, sinovia y periostio;
96
CAUSAS DE 'D OLO R EN El TEN DN

Los resultados iniciales obren idos en csrudios sobre animales
han sido confirmados posceriormenre po r ensayos clnicos sobre
P?blacin humana y en ambos casos conciden en resrn r proragon1smo al componente inlam:uorio en la gnesis de do lor en las
97
TENDN: volorocin y iratamie nto e n fi sioterapia
DOLOR CON INFLAMACIN
Tendinopocios: Tendinicis o tendinosis?
rendinosos. El principal agente irriranre bioqumico no es bien conocido20. La degeneracin del colgeno precipita la exposicin de
sustancias marrices como el condrorn sulfaco, un m:s que probable candidaro a irritar los nociceptores junco a los glucosaminoglicanos extravasados procedentes de regiones adyaccme!> afectas
de rendinosis-''l_
Los neurorransmisores nociceprivos tambin parecen desempear cieno papel en esrc proceso. Alfredson et nL. -cirados m<s arriba- identificaron. un aumenro ano rmal ele neurorrans1nisorcs excirarorios del tipo gluramaw en sujcros con rend inopacas del
Aqul es 2 El orro gran neurorransnli'sor nociccpcivo, la sus[ancia l~
se encuemra prdercnremenre en la arricubcin del hombro\ donde cancdades exci.:sivas de! mismo en la bursa subacromial han
mostrado una correlacin sgni ficariva con el do lor provcnienre de
la afec tacn del mangu iro de los rorndores 1'J.
Hiptesis mecnica
FIGURA 3-2. Dolor e inflamacin: relacin. Tomado de: Cailliet R. Soft tissue
pain and disabilicy. Philadelphia: F. A. Davies Company; 1996.
tendnopatas crnicas. Aunque la inflamacin est presente en la

fuse inicial ele determinadas lesiones tendinosas, los sntomas propios de las ren<linoparas d~ ms de .una sema1;a de duracin pa~e
cen proceder <le u'.1 mecan1~mo n~ 11:Aarnalt~no.,_L~s modelo~ n~e
crnico de separnc10J1 del colageno, untante oioquimico ?rmatomico
- exclusivo ste de simacones anatmicas muy determmadas- han
inrenrado explicar a esce fen meno, despl_azando al original modelo injlrlfnrttorio de produccin de dolorh _
La separ:icn o fragmenracin del cohgeno, como la de cualquier cejido inervado, es susceptible de generar dolor. En oposicin a eS(C argumento se encuentra el que atribuye al colgeno adyacente imacro y a la sobresolicitacn que sufre el origen de la
st:nsacin dolorosa. La rotundidad de ambas afirmaciones contrasta con numerosas situaciones clnico-radiol6gicas en las que un
rendn afocro en su esn-ucrura se muestra compleramcnre asintomrico 1~ u.is 1- . En esta lnea, Khan et ttl. afirman que existen 5 observaciones que cuestionan la relacin cmrc el dolor percibido y d
estado del coLgeno en ei rendn rotu liano que permanecen inexplicab les1'):
1) Pacien re intervenido con reconstruccin del ligamen ro cruz;ido
Parce de la acep tacin de que la anoxia regional y la ausencia de

clulas Fagodticas son responsables de una irriraci61: tisular de C<~
rcccr qumico que acrivara pri ncipalmente los noc1ceptores pen-
ancerior co n aloinjerro de rend n roru liano que prescnra mnimo dolor en la zona clonan re.
2) Paciente que nonnalmeme no tiene dolo r y vuelve a hacer depo rte aunque las anomalas del cobgeno persistan durante 2-3
aos.
98
99
Hiptesis bioqumica
TENDN: va/oracin y cro1t1mienca en fi sio terapia
Ten dinopoci11s: Te11dini1is o te11di11osis?
3) De manera similar, despus de ciruga abierta de rodi lla del salrador, el esrndo del cohigcno no se corresponde consistentemente con el dolor de rodilla .
4) Pacienres con rodilla de salrador pueden ser sometidos a un desbridamienro anroscpico de la zona infraparelar y borde posterior del rendn rotuliano, sin rocar el cuerpo del rendn .
5) A veces se encuemran zonas hipoecoicas - colgeno anormalen ecografas de atletas si n una hismria previa de rodilla de saltador.
lmpingement como causa de dolor e.n e / tendn
rotuliano
Es el mecanismo propues.rn por Johnso n et a!. , caracterizado por
el pellizcamicnt:o o arn1pamiento {impingement) del rendn roruliano pM el polo inferior de la rtula durancc la Aexin!8. Es t: e argumenw presume que ca nro la insercin superficial como proFunda del tendn en el hueso son igualmemc fuenes, aunque escudios
biomecnicos previos demosmmm una mayo r transmisin de fue rza a travs de las fibras superfic ialcs'16 , lo que explicara la mayor
afectacin de srns respecto a bs proft.111d,1s (fig. 3-3). Segn el rnodelo de impingement de Johnson et al., por el conrrario, son precisamente bs fibras profundas las primeras perjudicadas por ese pellizcamienro tendinoso. Encre las objeciones a este modelo se
encuentran el hecho de que el dolor aparezca en la fase precoz de
b recepcin del saleo - con la rodilla prxima a la extensin- y en
los casos graves, incluso en exrensin completa y/o descarga -reposo-, que dicho dolor se acreciente con la palpacin, especialmente en excensinJ5 .
O tra posible causa de cend inopaca ro rnliana esd vinculada al
mecanismo de rraccin, ya que el tendn rotuliano puede llegar a
sopo rtar 17 veces el peso corporal dmantc la competicin- y t n casos extremos, y como resultado ele la traccin parelar, puede llegar
a lesionar el retinculo .r'.1edial en un aleo porcencaje de sujeros co n
rendinopada ro culiana 1 ~
100
FIGURA 3-3. lmpingement de las fibras tendinosas profundas: m odelo de

Johnson. (a~ Mayor solicitacin de fibras superficiales; (b) Pe/lizcamienco de fibras profundas. Modificado de: Johnson DP, Wakeley Cj, Watt l. Magnetic resonance imagrng of pacellar tendonitis. J Bone Joint Surg 1996; 788: 452-457.
Hiptesis anatmica
.~n o~asiones, la presenracin de dolor en un rendn guarda relac1on dir~cca con el contexro anatmico en el que se encuemra dicho rendan, por lo que el n:ecanismo es nico para ese tendn }'
no. es extrapolable a otros. Ejemp lo de ello son la almohadilla <Yrasa infra parelar en el comexro de la rendinopara rotuliana o el
gul~ ~~ Kager en la ren~i nopaca aqu lea. En particular en el prilmer caso,
. la extremada riqueza en nociceptores de l..," 0b l.e15<,.l de un o f"f:a
a co1~v1erren e~ una zo na n:uy sensib[e5i. Po r esra\ azn aquella
puede.: desernpenar un papel importante en h producci d
las rend
,
1
'
n o or en
:
inopat1as ro cu ianas, mxime cuando, eras escisin quin.'1 r~-1c.a, se ha .comprobad? q1oue co n frecuencia aparece adherida a la
c.'11 posrenor del rendotr' '. Obviameme esca hip resis aoza
de va0
lidez en un grupo muy selecto de rendinopacas.
rrEfo-
101
TENDN: valoracin y uoromiento en fsioteropio
Tendinopolias: Tendiniiis o cendinosrs!
Hiptesis fi nal sobre el dolor y las tendinopatas

Todas las valoraciones quedan abienas, ya que, si a(endcmos ;1
la causa qumica como clememo causal, sta debera desaparecer
con el uarnmicmo farmacolgico; del mismo modo, si la causa es
puramente mecnica, no se comprende que el adern lesionado pueda continuar con la prccica deportiva. La conclusin es que nin1
guna hiptesis o modelo es su flcienremente consistenre, ya que ' :
l. La patologa llamada (endinitis es, en realidad, en la mayora de
los casos una rendino.sis.
2. El trarnmicnw fo rmacolgico en corticosreroides pued<.: diminar el dolor, aunque no siempre de modo permanemc.
3. Tcnicas <1uirrgicas como el deshridamienro longiwcl inal pueden aliviar el dolor.
4. La morfo loga anormal del tend n es un fac tor de riesgo pero
no una ce.n e.za de sin cornarologa.
5. El trabajo excntrico parece promover el acondicionamienro <ld
tendn, cspccialm eme en rendinoparas <le origen excntrico.
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Concepto
de trabajo
excentrico
'
Concepto de unbajo cxcnirico
INTRODUCCI N
La nocin de equilibrio musculnr es antigua y muy conocida

por los biomecnicos. El equilibrio muscular esrablecido alrededor
de una arciculacin pone en oposicin y en sinergia mlisculos agonisras y msculos anragonisras, garanrizando el buen funcionamiento de la arricuhcin. Este bahince de !'uerzas ago nist;ls y antagonistas es la definicin del equilibrio muscular. De lo expuesto
se comprende Hcilmence ciue el eq uil ibrio muscular puede alterarse
a favor de uno u otro grupo muscular despus de un rraumacismo
o una afeccin, y que esre desequilibrio por s mismo puede promover cierras patologas. La dificultad es criba en cifrar exactameme
el rendimiento de las fuerzas impli cadas. El isocinecismo permite
la validacin exacrn de la fuerza de los rni.'1sc 1dos de una arriculacin y el clculo del balance muscul;1r agonisra/anragonisra. Sin
emba rgo, los aparaws isocinricos permiten el rrab:1jo en un solo
plano del espacio, mientras que los rnovimi<:'nll>~ de la vida cotidiana se presentan tridi mensionales.
ETIOLOGA DE LA LESIN TENDINOSA
Los rendones se lesionan por dos causas: por problemas incernos o por problemas externos del rendn; de aqu la acepcin intrnseca o exrrnseca. En la rcndinopara de causa ex(rnseca, la solucin es idenrificar la causa lesiona! ~ corregirla; si no es as,
aunque se establezca un tratam ienro ~' .se obtengan buenos resul tados, la afectacin scr< recurrenre. Po r ejemplo, en una tendi nopada aqulea provocada por la friccin del calzado, la primera accin del tratamiento consiste en iden ril-lcar y corregir el problema,
es decir, escudiar el calzado y 111od ific.1rlo o susti ruirlo. En un sndrome ili ocibial la causa es una tendinopara ex rerna fricc iona! cue
puede ser debida a un problema el<: ali neacin arricular, a una prominencia sea, a presin externa o a folrn de flexib il idad , por lo
que para esrablecer un tratamien to debemos idenri rl c1r y corregir
el origen del problema.
111
TENDN: vnloracin y troto mienio en (isioierapia
En un a rcndinopara de origen incrnseco, el problema es sisrmico, enmarcado en un conrexro ms general y debe ser rrarado
como ral, nunca como un problema mecnico .
Se puede idenrificar las causas mecnicas de una rendinopara
con las causas exrrnsccas al rendn y las causas inrrnsccas con las
causas metablicas. De esrc modo, habr:
Causas mecnicas
Concepio de crabajo exc ncrco
A) Dficit enrrenamienco _, Falca de condicin fisica
B)
Hundimiento mecablico
LESIN
Encrenamiento correcto
ESTRS FISIOLGICO
TRANSICIN
Homeoscasia celular
l. Sobreuso. El primer focror y esnt casi siempre presenre en la
les in rendinosa. Signif:a que el rendn ha sido estirado repetidarneme enrn.:: el 4 y el 8% de su longiw d original, lo que produce rornras macroscp icas y/o microscpicas en su cstrucLura, que
determinan inflarnaci11, edema y dolor 21 Si la lesi11 progresa,
puede aparecer tencli nosis -;irea focal de degeneracin inrracencl inosa que es i11icialmenrc asi ntom<lrica- , desgarros parciales y roturas compleras.
La acrividad repetida, a menudo de naruraleza excnrrica, puede
iniciar el microrraumarismo acumularivo que debilira los puemes de
col.aeno,
la macri7. ,\' los clemenros vasculares del rendn. En orrns
o
palabras, cuando d proceso desrrucror debido a la aplicacin de esrrs supera al proceso de recuperacin, aparece la lesin por sobreuso. Lo ideal es enconrrar el equilibrio enrre ejercicio y clpacidad de
recuperacin, lo que Leadberrer denomin principio de transicin;?
(fig. 4- 1) .
_,
EFECTO ENTRENAMIENTO
ADECUADO
Equilibrio anabico
C) Sobreentrenamienw
_,
Sobre uso
-+
Hundimiento metablico
LESIN
1 Ay C conducen al fracaso del e11trenomie1110 por falta de condicin (isica o por sobreentrenamiento.
El paso de B a grandes cantidades de encrenamiento se consigue con una transicin correcta; a mayor
duracin de esta fose, menor peligro de lesin .
FIGURA 4- 1. Principio de transicin. Modificado de: Leadbetcer WB. Cell-matrix respo nse in tendon injury. C lin Sports Med 1992; 11 (3):533-78.
3. Alteracin del equilibrio muscular. Es sabido que en codo

movimienco articular el cornponenre excncrico de la contraccin
n1uscular es esencial. En efecto, sce constituye el fren o activo de
la articulacin dura11re h1 desaceleracin - en un movimiento en ca-
dena cintica abierra~, pero tambin acta como iniciador del movimiento, corno elemenro mornr anicu lar, :mee un movimienco en
cadena cin tica cerrada. Para la rod illa, la extensin acriva es asimismo asegurada por las conrracciones co ncntrica del cu;idriceps
y excntrica de los isquiocibialcs y del rrceps sural -paradoj a ele
Lombard5'l .
Los desequil ibrios cmre m1.'tsculos agoniscas y anragonisrns son
nmy frecuenres en los deporrisras6'1 ~0 . La repeticin de un gesrn est~reotipado y la especiFic_idad del encrem1111ienco ocasionan adaprac1ones musculares que a(ectan preferentemente a los msculos moco re.s o propulsores, es decir, a los msculos agonisras. Paralelamente,
la pdcrica deponiva se acompai1a de lesiones musculares preocu-
11 2
11 3
2. Fatiga o debilidad muscular. L1 foriga ocas iona una prdida

ele la capacidad de abso rcin de energa por la un idad musculorendinosa. El mlisculo <.:s incapaz de alargarse para proccger al rendn
de la lesin y de ciar una respuesrn dpida a la demanda. La respucsrn
inadecuada se debe a un dl'lci r propioceprivo 28 ) 9 .
pantes por su carcter rccidivanrc. As, la frecuencia lesional de los

isquiotibialcs aparece aumcmada en los velocistas - 50% de las lesiones musculares-, los salradores en adetismo y los fucbolisras-40%
de las lesiones-~9 . Las circunstancias de aparicin corresponden a esfuerzos imensos -chm, esprinr, impulso, etc.- en el curso de las cuales las solicitaciones sobrepasan los lmites mec.foicos y fisiolgicos
tolerados por el mt'isculo. El msculo y su tendn trabajan sucesivamente en las fases concmrica y excntrica. Todo desequilibrio
muscular agonisra/anragonisra puede ser el origen de una disfuncin
anicular y de lesiones tendinosa5.
Se ha demostrado la importancia del papel de la carga excn21
51
trica en el porveni r y el traramienco de las rendinopatas ~ 2 El
trabajo excnni co pe rmite Ltn aumento de la tensin a la puede
ser sometida dur;llHe el alargamien ro la unidad musculmcndino:;a, lo que implica una mejor co lerancia a las solicitac.:iones excntril.'.as a nive l de los rendones en la recepcin de saltos o en la
prcaracin del chur";. Si el tendn no est su~lcientemente preparado, escas so licirnciones pueden desembocar en cizallamie11t0, tracciones y lesiones rendinosas con origen en la disfuncin
articular.
Dos par:imecros :;un imponanres en lo que concierne al trabajo exc111 rico:
( l) La elnstridr1d tendinosa, que permite obtener el estado de
pretensin necesario para desarrollar una fuerza mxima durante
la contraccin. Si exisrc un dficit de elasticidad tendinosa, no habr este estado de pretensin, pero s una mayor probabilidad de
lesin tendinosa, especialmente en la inversin del ciclo excntrico-co ncn rrico.
(2) La.fuaw critica, p:lrmetm establecido por Benne(t y Srauber, que nos ayudn a establecer el diagnsrico en el dolor en la parre anterior de b rod illa o en los probkmas del tendn ro tuliano9.
Concepto de crabao excncrico
l1
'
1
FIGURA 4-2. Representacin vectorial de /o fuerza producida par un complejo muscular (trceps sural).
4. Sentido de aplicacin de la fuerza muscular sobre el tendn, la cual puede ser representada por dos veccores (fig. 4-2): uno
orientado en el sen tido del eje del rendn y el orro en el sentido
de la traccin. El rnmailo de cada vector lo determina el ngulo de
orienracin de las fibras musculares. Los componenres laterales se

:i.nula.1'. en gran parte el uno al ocro; si ambas parres del mlisculo
penn1formc son igualmente acrivas, la diferencia de fuerza rensil se
ap lica al cendn ~n serie con el msculo. Los msculos penniformes, por ramo, ecrcen menos fuerza rcnsil en el rendn a causa
d~l m~yor n~ulo enrre el eje longirudinal del msculo y el rendon. Es to es cierro pese a que las fibras musculares de los msculos fus iformes y pennifonnes son capaces de producir igu ales pi cos de fue rza 21 (figs. 4-3 y 4-4).
Muchos estudios para esrimar la capacidad de fuerza tensil se
efecran en rnndiciones que no son fisiolgicas, por ejemplo, mi-
114
11s
TENDN: valoracin y tratamiento en (lsiotcrapia
Conapto de trabajo excncrico
Efecto de la pennacin
(O = O')
Fueru'
- - =codl
fuena = x
Fibras
musculares
(0 = 101
Fuerza' =xcos9
=0.87x
A
Efecto del empaquetamiento de fibras

(O= O)
(9 = 30')
.4
i-1,
Tendn
FIG URA 4-4. Re presentaci n esque m t ica del efect o de la pe11 nacin sobre la fibra muscular. Uno fibra orientada en el sentido del eje longitudinal tronsmice toda su fuerzo; en cambio, ocra fibra con una angulacin de 30 sufre lo prdida
de parte de su fuerzo. Tomado de: lieber RL. Skeletal Muscle. Struccure, Function
& Plascicicy. Th e physiological basis of rehabilitation. 2 ed. Baltimore: Lippincocr
Williams & Wilkins; 2002.
FIGURA 4-3 . Efe ct o de la pennacin en la transmisin de fue rza m u scular
al t endn. Tomado de: Mc:Comas Aj. Ske letal musde . Form and function. Champaign: Human Kinecics; 1996.
[izando rendo nes aislados. De esce modo , difcilmence se rrnecle emubr las condicio nes de estrs obtenidas in vivo.
En la pr.ctica deportiva, los atletas suelen em~lear esfuerzos _m~
ximos y el movimienro que sucede es incierco e inesperado. ~1~l~o
movimiento cw somericlo a la aravedad
o se encuencra en opos1c10n
b
.
al estiram iento subsiguiente a la comraccin muscular. Esra variedad de circunscancias que pueden ocurrir duranre la ejecucin del
gesm deportivo hace que las conclusiones extradas de estudios experimencales sean difci lmente extrapolables al encorno prfrcco. En
suma, b incapacidad de los artilugios para imerprccar, reproducir o
dar exp licacin a los macices que enriq uecen el movimiento humano ha~e que las co,nclusiones nunca superen el grado de hiptesis.
Ell1oc et aL. defienden qLte, en caso de lesin, se debera buscar
alguna posible alcerncin del fogulo co rn~cro entre el hueso de insercin y el vienrre muscularu;. Esto puede iniciar una desigual d istribucin de esrrs en el tendn cuyo parrn decermina las wnas
ms proclives a alojar la lesin. Un ejemplo es el giro del rendn
116
117
TENDN: valoracin y 1ratamiento en (lsio1eropia
Concepto de lrabao cxcn!fico
de Aquiles duranre su discurrir a cravs de la pierna para insertarse en el calcneo~'.

La sobrecarga de rrabajo y la hipersoliciracin provocan lesiones en el mismo rendn o en su insercin. Existen pruebas a favor
del papel que desarrolla el trabajo excmrico en la aparicin de esros problemas21 31 41
Se ha descriro el dolor muscular tardo (OMT) tras un crabajo

muscular excncrico prolongado30 55, aunque no slo aparece por esce motivo. Oeporcisc::is que rerornan a una actividad incensa tras un
perodo de reposo o baja acrividad o bien quienes realizan por vez.
pri mera una acrividad especfica tambin lo experimcnrair; 15. La

frecuencia y gravedad de las microlesiones son m::iyores con el trabajo excntrico que con cualquier orro cipo de crabajo muscular.
El DMT riene un origen mednico y mernblico. Hasta 5 teoras han inrenrado dar explicacin a esre mecanismo: la del cido
lciccico, la del espasmo muscular, la del dailo del rejido conecrivo,
b de la in flamacin y la del flujo enzimfoco' 15 . La lesin se produce, en un primer tiempo, a nivel de la fibra muscular de la unin
musculorendinosa-mosrrfodosc sra sensible a la palpacin5-, para exrenderse, en un segundo ciempo, al tej ido conecrivo de sosrn
)' at viencre muscular. Los sntomas discurren desde hipersensibilidad muscular a dolores intemos y debi licanC<:s 15 Ex isre una sirn ilirucl en ere el DMT y la rend iniris de es radio f .segn la clasificacin de Blazina)1. En ambos casos los dolores sobrevienen en las
ho r<lS qu siguen al fi n de la acti vidad dcponiva.
Exisre una diferencia entre las curvas obrenic.bs con rrabajo concncrico o excntrico~~ 75 . En d transcurso del erabajo concmrico
la fuerza la produce el tejido contr:iccil. El rejido conjuntivo sirve
para rransmicir la fuerza de5arrollada al segmento del miembro subyacen ce. La fuerza depende de numerosos punros actomiosnicos
puescos en juego, es decir, de la longimd del sarcmcro. La conrraccin muscular necesita la utilizacin de ATP En el trabajo excntrico existe rnntraccin muscular, duranre la cual se coloca en
tensin el tejido conjunrivo de sosrn. La fuerza aumenca con el
grado de esti ramiento del complejo musculotend inoso )'depende
principalmente de la tensin desarrollada po r el rejido no conrdcril. No hay m;is que un mnimo consumo de ATP )' no cxisre
au ment0 de la vascularizacin local!.1. Es ramos, pues, en b s condiciones ideales de lesiones po tenciales de origen mcdnico, por sobreesriramiemo, y rncrablico, por hipox ia risular61 . En la pr<k ric.1 deporriva nos encontramos siscemcicamenrc lesiones de los
tendones de los msculos sol icitados de fornu excntrica. Esto es
evidente en la aponeurosis planta r, que es siempre solicirada en esri ramienro durance la marcha )' carrera. Rcbcr et a! ha n demostrado que la actividad elcrrica del nceps es mxima cuando ca-
118
119
Causas metablicas
l. Envej ecimiento tendinoso (teora trfica). Presenta dos fases: una fase inflamacoria, asociada a los microcraurnarismos deporvos rcpecidos, y una fase posterio r que comporta un proceso
de degradacin biolgica, asociado a las dificulcades de cicatrizacin y reparacin del tejido coneccivo. lngd mark ha demostrado que, en el transcurso del envejecimiento, existe una atrofia muscular selectiva de las fib ras cipo Il, con un dficit de fuerza muscular
a velocidad rpida'''. Seglin Friden et al., esta siniacin puede pa29 50
liarse parcialmeme gracias a un trabajo excncrico
2. H undim iento metablico. Con el suficienre tiempo de descanso tras el estrs, el tendn puede recuperarse, pero una nueva solicitacin anees de que su proceso de recuperacin se haya completado puede iniciar una lesin permanente, que desembocar
finalmente en rendinosis. Aqu se encuencra probablemente la delgada lnea que separa el aumento de ejercicio con capacidad de adaptacin y los ejercicios con carga excesiva que estresan el rejido por
encima del pu neo de.: normal mantenimiento y reparacin celular:,,.
DOLOR MUSCULAR TARDO
TENDN: voloracin y !ratamiento en fisioterapia
Concepto de crobajo excntrico
minamos hacia :ms, es decir, cuando el crceps rrabaja de manera

excncrica70 . Giangarra et al. han demosErado la diferente acrividad
eleccromioadfica de los epicondlos en el revs de renis en jugadores que )~ ejecucan a una mano y los que emplean las dosJ. Pero la epicondilicis se encuenrra exclusivamente en lo~ jug~dor~s ~ue
efeccan el revs con una mano. La acrividad elcmca s1 es similar
en ambos grupos, pero el revs a dos manos soliciEa los cpico~1~
los en acorramienro mienrras que el revs a una mano los sol1c1ra
en estiram iento, debido al lifrndoi'.
"fras sorneccr a un individuo <1 una sesin de trabajo excntrico ,
exisre una rpida adaptaci n, que incl uye un incremenrn de los marcadores circulanres de dao muscular - accividad de la creacincinasa (CK) )' c:o1H.:cntracin de mioglobina- y del dolor, unidos a un
aumento de la fuerza muscular''. El mecanismo de esta adaptacin
se desconoce, aunque algunos amores'10 asumen que la rap idez. en
la recuperacin del rrabajo excm rico se debe a faccores neu rales
-afectacin de la con rraccin accomiosnica-, y que esrn recuperacin ocurre independienrerneme de la rornra. Adems, en dicha
adapracin se incluye la especificidad del cpo de contraccin, lo
que posibilira, eras varias semanas de enrrenamiemo excntrico, u_1:a
mayor)' mejor rolerancia al propio trabajo excnuico ulterior 16 ). .
Las rendnopacas rorulianas se encuenrran mayortariamencc en
los depones de saleo. En esre gesm el cudrceps es solicirado .como frenador de la Aexin de rodilla canto en el momenro del impulso como en el de la recepcin. La puesca en carga terap~utica
de una lesn tendinosa debe cener en cuenrn el escado les1onal,
evaluado por la dasficKin de Blazna5\ la fisiopam loga de la lesin y los facrores favorecedores asociados.
En el microscopio el tendn en reposo presenta una configuracin ondulada en la que aparecen bandas regulares que atraviesan
la superficie del tendn. Cuando el tendn es estirado, la ondulacin desaparece por esriramienco de las fibras de colgeno.
C OMPORTAM IENTO DEL TENDN SOMETIDO

A ESTRS
Durante la actividad fsica el rendn es somecido a diversos grados de escrs, dependientes del gcsrn y del rendn so licicado (tabla 4-1) .
120
TABLA 4-1. Fuerzas aplicadas al tendn. Modi(tcodo de: Curwin SL. Ten don injuries: Pathophysiology and treatment. En: Zachazewski JE, Magee DJ, Quillen W S.
Athletic injuries and rehabili taton. Philadelpha:WB Saun ders; 1996.
Accin
Tendn
Fuerza (N)
Andar
Aquiles
500-1.000
Correr
Aquiles
Rotuliano
5.000
7.500-9.000
Salear
Aquiles
Rotuliano
4.000-5.000
8.000
Ciclismo
Aquiles
5.500
Rotura
Rotuliano
14.000
Si el tendn se elonga ms del 4% de su longirud en reposo, las

fibras de colgeno comienzan a ser sometidas a estrs; esto corresponde a la regin II de la curva es trs/rensiin. En una elongacin
del 4 al 8% las fi bras de co lgeno se desl izan unas sobre otras. Enrre el 8 y el 10% de elongaci n el rendn comienza a fallar y ro lera menos carga. El tamao y nmero de fibras de colgeno determinarn la cantidad de carga que se puede aplicar por encima de
ese 4% anres de que la romra ocurra. La secuencia lesiona! se inicia co n la romra de algunos puentes cruzados in termoleculares, lo
que provoca un efecto domin. La desaparicin de un nt.'t mero cada vez. mayor de enlaces cruzados hace que las dbiles fibras se rom121
TENDN: valoracin y 1ro1omicn10 en (is101cropio
Concepto de trabajo excntrico
pan y que el rendn pierda su esrrucrura, lo cual a su vez produce

aumentos de carga en las dcn1s fibras indemnes. La aplicacin
conrin uada de fuerza determina un fallo secuencial de las fibras
que desemboca en la rotura del rendn.
Los cambios que se producen primariamente en la tendinopata tienen lugar a nivel molecular y no son visibles. Acle1rnis, el deslizamiemo de las fibrillas y de la matriz. inrerpuesra puede causar
una fuerza cortante que puede daar el rendn rnicrovascularmenre. La reduccin del aporre vascular es crucial, ya que ste es
el vehculo por ei que el oxgeno y offos nurriences alcanzan el interior del rendn. El oxgeno es especialmente imporranre para hacer posib le el esrab lecimienro de los enlaces cruzados emre las molculas de tropocol:1geno.
En el adern estos cambios se manifiestan co mo molestias insidiosas duranre la actividad deportiva, sobre codo en las acciones
que incluyen la desacelc!racin. La mayor:.i de los deporrisras continan participando hasta que el incrcmemo de los sntomas disminuye el nivel de sus presraciones, al tiempo que aumenta el dolor. Es muy frecuente que el atleta conviva con un cierro grado de
dolor de manera pcrmanenre, dolor que rrara de salvar con un calencamiento adecuado (rabia 4-2).
CARCTER EXCNTRICO DE LAS FUERZAS

APLICADAS
Resulta imeresanre analizar la influencia del r.rabajo excntrico

sobre el complejo articular. In vivo la lesin de la unidad musculorendinosa suele ocurrir por uno de los sigLiienres mecanismos:
1. La unidad recibe una concusin directa.
2. La parre muscular de la unidad se contrae rpida y fuertemenle en el sentido opuesto a la tensin, por lo que la otra parce de
la unidad, e1 rendn, recibe el esriramiemo lesional.
3. Movi lizacin pasiva, violenta, del miembro implicado desde
una posicin de flexin , extensi n, aduccin o abduccin co nlra una fue rce contraccin muscular en senrido opuesto a lamovilizacin.
Las fuerzas que someten a un elevado esrrs a la unidad musculotendi nosa ocurren durante la contracci n excncrica del nHsculo" l ~, _ En contraccin excntrica, la unidad musculorendinosa
completa se alarga durante la contraccin muscular, produciendo
un trabajo negarivo. Est claramente demostrado que la produccin activa de fuerza muscular puede ser significarivamcnrc ma)'or
cuando el msculo se estira mienrras es activado que cuando
riene el mismo ramao o se acona16 --07;. Adems, hemos ct:ner en
cucma el principio de recuperacin eld.stica - cuando un cuerpo elsrico es estirado, tiende a retornar a su tamao original, generando
una fuerza- , en vinud del cual se produce ms fuerza por medio
del tejido pasivo o elemento conectivo cuando sce se encuentra
esti rado. Por lo ramo, no es ninguna sorpresa que las lesio nes por
estiramiento de la unidad musculorendinosa ocurran prefcrcmcmcnce durante la conrraccin excmrica" ti 2 (fig. 4-5). Como
ejemplos de accin muscu lar excntrica que conciernen al cendn
de Aqui les se puede cirar el emp uje en carga del pie mientras simulrneamence se exriendc la rodilla -como sub ir una pendiente-, sbita e inesperada dorsif1exin del tobillo -la que ocurre al
subir un escaln y dejar caer el taln al vaco; el tpico "apoyo en
falso"- o la rpida e involuntaria dorsiflexin de los f1exores plan-
rn:rn-
TABLA 4-2. Grados de disfuncin tendinosa. Tomado de:_Blazina ME, Kerlan RK.
Jobe FW, Carter YS, Carlson GJ. jumper's knee. Onhop Clin North Am 1973;
4(3): 665-678.
Nivel de dolor
Nivel de actividad
Grado 1
Dolor despus de ejercicio extenuame
Put:de participar
Grado 11
Dolor durance actividad extenuante
Puede participar
Grado 111
Dolor durante y despues actividad
Participacin limitada
Grado IV
Dolor durante actividades vida diaria
No puede participar
122
123
L
..
TENDN: valoracin y lfawmicnco en sioteropia
Concepto de unbajo excn trico
la tensin se aplic rpidameme;

la rensin se aplic oblicuamen re;
- el tendn esraba tenso previamente al craumarismo;
- el msculo insertado estaba miximamenre inervado;
el grupo muscular fue estirado por un escmulo exterior;
- el rendn era dbil en comparacin con el msculo .
Nm
600 -
soo
400
Noonan y Garret concluyen que son conocidos los facmres que

afccran a la aparicin y prevencin de las lesiones mio[endinosas.
Las conclusiones que extraen en este senrido son 'r.:
300
200
-3
if ;~
~ ~
2~
'
-S
-4
seg
-6
~"
P.
:1
Primero, la etiologa .de la mayora de las les iones miorendinosas incluyen con tracciones excntricas vigomsas, propias de
mt.'1sctdos que poseen un airo porcentaje de fibras rpidas y que
so n biarticulares. Gastrocnem io, cu;driceps e isqu iotibiales,
msculos uri lizados por los esprinrers )' levantadores ele peso,
sufren frecuencemenre lesiones por rorura.
- Segundo, el ;\rea prxima a la unin miorcndinosa es la m:s
p_ropensa a foca lizar la lesin , confirmado por lullazgo.s quirrg1cos.
- Tercero, la aprirud de un 1m'tsculo para la comraccin acciva es
relaciva a la capacidad de la unin miorendino.sa p:ua absorber
energa o resisrir fuerzas de tensin sin rorur:l .
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t~
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;l
~
~
Finalmente, la experiencia clnica y los experimenros sobre animales evidencian que lesiones previas predisponen a la unidad
musculorendinosa a lesiones subsiguienrcs~ 1
FIGURA 4-5. Diagrama representativo de los cargos que soporto el tendn

rotuliano durante lo ejecucin de uno sentodilla con rotura final del tendn rotuliano. La mayor solicitacin ocurre durame la fas e excntrico. Tomado de:
Zernicke RF, Garhammer J,Jobe FW. Human patellar-tendon rupture. J Bone Joint
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BfOMECN ICA COMPARADA DEL

ENTRENAMIENTO EXCNTRICO
tares. Lungqvist hall relacin encre Ltn cambio sbito de movimiento de delante hacia amis en el bdminton y la rorura del cen, ei e Aqui1 es'iO .
don
, .
.
Barfred estudi la anarnma, fisio logfa y mecan1ca del conJuntO hueso-mliscLtlo-rendnri ~.i. Ehendn Fue m<lS vulnerable cuando:
En la dcada de 1950 emp iezan los primeros trabajos comparativos de los discinros cipos de rrnbajo muscular. La ap licacin clnica del trabajo excntrico en las cendi11opacfos no comiema hasca la drnda de 1980 por Stanish y Curwi 11 70 - 1 ~ 1
Los csrndios se han ccnrrado en:
124
125
'!._
Concepto de troboo excnirico
TENDN; valoracin y tratamiento en {isiotcropio
l. Comparar [as ca rgas concmricas/excnrricas.

2. Describir los beneficios porenciales del ejercicio excntrico.
3. Describir los principios de los prorncolos clnicos excntricos.
4. Desarrollar un perfil de los parmerros mecnicos, merablicos
y fisiolgicos del ejercicio excnrrico.
Las caracrcrsricas biomecnicas del crabajo muscular excncrico se concreran en:
ANTES
H.
Esriramiento muscular mientras se produce tensin.

Presencia de 3 elemcncos indispensables:
fuerza muscular,
velocidad de movim[enco,
estirnmienro musculorend inoso.
38
36
34
<i3
LI..I
32
Vi
zUJ
30
t-
32
30
28
28
PERODO DE ENTRENAMIENTO (semanos)
ANTES
DESPUES
28
1. Demora clcccromccnica: es el empo entre la orden de contraccin )' la comraccin muscular. L1 demora es menor en el
126
DESPUS
MEDIA i EE
34
Estos 3 elemencos inreracran de Forma inseparable, pero simul tneameme cada uno de ellos pLtede ser modificado, dorando
al conjunco de gran versaci lidad.
Las diferencias biomednicas entre el trabajo concmrico y el
excncrico se resumen en (fig. 4-6)-'~ :
ejercicio cxcnrrico, luego hay mayor beneficio en potencia

muscular )' velocidad anicular1.; 1 .
2. Ciclo esciramienro/acorramiento: durance la primera fase de esriramienro, ocurre un mayor almacenamiemo de energa elstica, que potencia, a su vez, el movi miento opuesto (amagonisca) . El componenrc musculorend inoso en serie (CES) estirado
produce una fucrz_a co nrdcril de magnitud mucho mayor. Por
ejemplo, flex ion:1r las rod illas anres del salro. En sntesis, la contraccin excntrica potencia la contraccin subsiguiente.
3. Principio de Elfrman: el nivel de produccin ptimo de fueu.a se
obciene co n el trabajo muscular cxcmrico, seguido de la isometra y, en ltimo lugar, el m1bajo muscular concnrrico25 . Se establece, por ta nro, una jerarqua comandada por el entrenamicnco
cxcncrico, merced a su capacidad para solicitar en el msculo
tanto d componcmc comrkril como el no concrctil3 ~ 3 .
36
1.
GRUPO EXCNTRICO (n = 11)
38
26
6
0
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26
24
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GRUPO CONCNTRICO (n = 10)
28
22
MEDIA t EE
20
20
PERODO DE ENTRENAMIENTO (semanas)
FIGU~A 4-6. Diagrama comparativo sobre el comportamiento de l tendn
so.m etido.a trabajo excntrico y concntrico. Se aprecia claramente que en un

mrsmo perio?o de trabajo el tendn entrenado excntricamente es capaz de soportar
m~yor tens'.011. Tomado de: Fye 1, Stanish WD. The use of eccemric tr:iining and
st1 etch mg in preventron of ten don inju ries. Clin Sports Mcd 1992; 11(3):60 1-624.
127
TENDN: valoracin y tratamiento en [tsioteropro
Alfrcdso n et al. , en un csllldio sobre 44 pacientes afectos de rendinopara aqulea. de los que la mitad fueron sometidos a programa concntrico y la otra mirad a un programa excntrico, encontraron mejores resultados en el grupo sometido a un programa
excmrico 52. Otros muchos e~ rndios han demostrado el efecco beneficioso del enrrcnamienro cxcmico sobre las tendinopatas
aqu1ca y rotu 1ana 1 2 2- ;; (>O .
Tipton et al. ya sugirieron a mediados de los al1os l 970, que el
ejercicio induca un incremenro del contenido en agua)' de la conccnrracin de cohgeno, 'con la consiguiente hipertrofia. Se afirmaba, adem~s, que la respuesta no era la misma anee codo cipo de
ejercicio, sino que los mejores resultados se deban a la aplicacin
de ejercicio especfico;-. Dos dcadas m<is carde, las imgenes obtenidas medianre RM indican que, tras someter a encrenarnienros
concntrico y excncrico al tendn de Aquiles, se produce un incremento del volumen tendinoso coral y de la seal inrrarendinosa que puede tener su explicacin en un mayor comen ido en agua
y/o una hiperemia del rendn durante o inmediatamente despus
del trabajo sobre el complejo suroaquleo 6- .
Concepto de trobojo excentrico
En snresis, el trabajo excntrico no emi limitado por facto res

resp iratorios o circulaco rios.
3) Presin arcerial (PA). En el ejercicio excn.rrico aparece un aumento de la PA media deb ido al efecto opresor y al cfecro Valsalva.
4) Temperarura. Aumenro de la rem'perarura perifrica )' disminucin de la temperatura central-'

5) Fatiga. Ms fatigable a baja velocidad, menos facigable a aira velocidad - a alta velocidad influye el ciclo esriramienco/acorrnmienro, por lo que In carga musc.:ular excnrrica requiere un menor uso de energa que retrasa la apa ricin de la for iga-.
FISIOLOGA DEL TRABAJO EXCNTRICO
6) Actividades neuromusculares. Poco conocidas. La conrraccin

muscular se encuemra influida por ambos sisremas -voluntario
y reflejo- . El acorramienro y alargamienrn musculocendinoso
est monirorzado por receptores sensoriales localizados a ese nivel - rganos tle Golgi-. Saxron et al. hallaron una disminucin
significariva de la funcin neuromuscular en sujeros sanos tras
50 acciones muscu lares excntricas emprendidas co11 los msculos lexores del anrebrnzo'. hallazgos simi lares a los ob tenidos por Miles etal. 81 .
El forralecimienm muscular excntrico produce una serie de

adaprn~iones fisiolgicas a disrimos niveles:
EFECTOS DEL TRABAJO EXCNTRICO
1) Utilizacin de oxgeno. El ejercicio excnrrico consume una
2) Frecuencia cardaca (FC). Durance esfuerzos excncricos exhaustivos y prolongados, la FC alcanza un nivel submximo y
el individuo rinde al 60% de su potencia aerbica mxima. Seat.'tn Petersen ec rd, el rrabajo excntrico de aira intensidad es
fgual al trabajo concnrrico de baja incensidad12 .
La filosofa del erabajo excntrico (fig. 4-7) aplicado al tratamiento de las cendinopatas se cen tra en la mejora de la resiscencia
del tejido no contrccil y en la preparacin de ste parn so portar
las solicirnciones ulceriores a parcir de una hipercrofia )' un incrernenro de su capacidad para almacenar energa, junco a la acrivacin de los mecanorreceptores que, a su vez, escimula la producci n de colgeno por los tenocitos y revierte con ello el ciclo de la
' -30 4- G., '3
ren d 10os1s' . Los rendones resulcan as forralecidos gracias
a una mayor acrividad flbrobli'itica y a la aceleracin de la reac-
128
129
quima parre del oxgeno que emple<l el ejercicio concnuico8.

En un individuo entrenado, donde las demandas disminuyen,
el consu mo del primero es de una rercera parte.
TENDN: valoracin y uoramien co en {isiocc rapio
Concepto de lrobojo exce11crico
cin colgena correspondiente, caracterizada por un engrosamiento ele las fibras y fibrillas de colgeno y un aumemo de los enlaces
cruzados del tr~pocolgeno. De esce modo, las fibras tendinosas
quedan alineadas de forma ptima para responder a las elevadas
demandas mccfoicas del msculo 48 .
El trabajo excnrrico conlleva, por canco, un claro bene~cio
neuromuscular, pero su sobremilizacin o uso incontrolado nene
efecros secu ndarios indeseablcs 11 Enrre los efectos deseados del en71
trenamiento excncrico sobre el adeta se encuemran2' 30 32 63 :
80
11! Tendinicis rotuliana

O Tendinitis Aquiles
O Codo tenista
60
z O
o s
u t::;
(i) aLtmenw de la ehmicidad de los cejidos conmcl y no conu;ccil;

(ii) aumenco de la Fuerza y rcsisrcncia del complejo msculo- tendn ;
(iii) reedl.tcacin de la sensibilidad propioceptiva.
40
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RECUPERACIN DEL TRABAJO MUSCULAR
EX CNTRICO
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Una de las principales consecuencias del trabajo muscul~r excnrrico es d DMT Son varias las modalidades diagnsticas''' y cerapucicas7 1 1'1 '"'"1 cuya urilidad viene siendo escudiada en torno a este sntoma, pero pocas gozan de evidencia'. Desde el punto de visea
teraputico, son escasas las escr:uegias de tratamiento coi: l~ que ~e
obtiene un alivio de la gravedad del DMT y un restablcc1rn1enro rapido de b funcionalidad muscular. La administracin de Frmacos
anciinflamatorios ha mamado cierra dependencia de la posologa,
actuando preferentemente sobre la sensibilidad en el msculo, en detrimento <le su func ionalidadn . Esco ltimo es extrapolable al masajc69 wr., cuya eficacia parece estar co ndicionada por la ccnica ~el
ticmpo de rrncamicnto, lo que le ha valido ser duramencc cuesno10
nadoi\1. Tanto el oxgeno hiperbrico" 35 y los uluasonidos18 , como
la suplcmentacin con vitamina C 75 o la criocerapia8 1 10 si;, la rerc.
\ 10
,
37 .JS H
moccrapia prorum
a , e[ esmam1ento
escaneo
~ e1 ~a1ent amiento"s poseen un efecto prevcmivo cuando menos d1scut1blc.
130
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FIGURA 4-7. Respuesta de distintos tendones a un programa de forta lecimiento excntrico. Tomado de: Stanish WD. Curwin SL. Mandell S.Tendinitis: its
etiology and treatmem. Lexington: Collamore Press; 1984.
En la acru.alidad, las med idas que han demostrado una mej or

adaptacin y recuperacin respecro al DMT son precisamente bs
que inclu yen una i1moduccin progrc.s iva del mismo o perodos
de cncrenamienro previos 12 11' '>.l c.s. Giambera rdino et td., en un esrndio ciego, obmvieron buenos resultados con b adm inis[racin
prolongada de L-carnitina - 3 g/d a durante 3 semanas-, con una
reduccin signi flc::lti va del dolor, la hipersensibilidad y la liberacin de CK frente a la administracin de un placebo. Los <l LLtO res
131
TENDN: valoracin y cratnmie11to en fisiote rapia
<mibuyen su efecco procecror a la accin vasodilacora del componence, que mejora canco el mernbolismo del msculo hipxico o
lesionado como la eliminacin ele mecabolicos algigenos 33 . Lapopularidad ele esca suscancia en pocas pasadas conrrasta con el desuso en el que ha cado en la acrualidad .
Existen todava gran cantidad de preguntas sin respuesca y numerosas reas potenciales de investigacin en torno a esce concepto.
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138
Respuesta
de los tejidos
a la les in
te ndinosa
Respuesta de los tejidos a lo lesin tendinoso
INTRODUCCIN
Cuando la imegridad del tendn se inrerrumpe el espacio creado se llena rpidamence con tejido de granulacin. Al poco tiempo este rejido, eras sufrir una serie de modificaciones, recompone
la continuidad del cendn.35.
La reparacin de la lesin de parrs blandas se ha definido como la sustitucin de las matrices celular )' excracelular daadas o
ausentes po r macri2 y clulas nuevas. El proceso reparador se concreta en la regeneracin de ccj ido nuevo, el cual es idnrico, esrrucrnral y funcionalmenre, al tejicf'o originaf' .
El rej ido lesionado responde de discinra manera a la agresin
que supone la les in; como se ha escrico en captulos precedences,
la respuesta es adecuada a cada cipo de lesin, po r lo que ser discinca en los procesos agudos que en los cr nicos. La califtcacin de
la patologa como tendinicis o cendinosis puede parecer banal, pero no lo es, ya que la distinta afectacin del rendn dete rmina el
tratamiemo adecuado y efectivo .
Tras la hiswria y el examen fsico el rerapcuca puede cener daros suficiemes sobre las caractersccas de la lesin. En ocras ocasiones ser necesario completar dichos daros con pruebas complemenrarias - esrudios radiolgicos, decerminacioncs en sangre, ere.- .
Con rodo ello se confecciona un plan de rraramienro adecuado al
cipo de cejido lesionado y a su fase de curacin. El rcrapeura debe
ser lo suficemememe hbil para aplicar en cada momenro del rraramenco el escmulo adecuado para la sntesis de rej ido de neofonnacin y alineamiento de las fibras, con el mnimo riesgo de
recada (fig. 5-1) .
Una bsqueda exhaustiva en la literawra cxisrc:1Hc sob re la reparacin de la lesin tendinosa ofrecer<i abundan te informacin
sob re los procesos que afectan al rendn de manera aguda o sob re
el proceso de regeneracin despus de ciruga, pero la informacin
del proceso regenerarivo en las lesiones por sob reuso esni insLthcencemence estudiado y la evidencia ciencflca en corno a este rema es escasa .
141
Respuesto de los tejidas o la lesin cendrnoscr
TE.NDN: volorocin y ira tomicnto en (lsioteropia
PLAN DE TRATAMIENTO
A: Conocimiento de la lesin
B: Claves tratamiento
Historia
Tipo de tejido
Examen fsico
Fase curacin
Pruebas complementarias
Aplicacin esdmulo
ESTMULO SUFICIENTE
ESTMULO INCORRECTO
Mayor replicacin celular
No alineamiento tejidos
Correcto desarrollo fibras (sntesis)
A veces adherencias
Alineamiento fibras
Retraso cicarriracin
DIF ERENCIAS ENTRE PROCESOS AGUDOS

Y C RNICOS
Lesin aguda
La lesin aguda del rendn puede ser producida por un objero corranre o por un impacto direcro, o bien ocurrir de manera
indirecra, como los accidentes en los que la unidad miotendinosa es sometida a una carga excesiva apl icada en un lugar distante
del punto de rotura - por ejemplq, la rornra del tendn romliano
en levantadores de peso-; a menudo en este ltimo caso la zona
de ro tura ya padeca una degeneracin previa deb ida al sobreuso.
Una cosa es cierca en la lesin aguda: se conoce el momento exacto en que la lesin ocurre, por lo que el trarnmienro se adapra a
las distintas fases del proceso reparado r y el resulrndo final es predecible en cuanto a tiempo y cump limiento de los objetivos marcados.
Lesin crnica
Las lesiones crnicas son las ms comunes en las rendinopatas,
pero las carencias en el conocimiento del comporramienco del rendn ame este tipo de lesiones todava son significativas" ~L . Las
tendinopatas crnicas se caracterizan por ser procesos de larga evolucin en los que es difcil determinar el comienw del problcnu
y, por tanto, la fase del proceso de curacin en el que se encuadra.
Las lesiones crnicas pueden durar incluso ai1os, alrernando etapas
de reagudizacin del problema con otrns en las que ste puede cu rsar silen te.
El elemenro caracterstico de la lesin aguda es la inflamacin.
La inflamacin tisular es una secuencia de fen menos qumicos)'
celulares que sLtceden en cascada como resp uesta a la ro wra de tejidos vascularizados 10 . El objetivo ltimo de la in~amacin es la reparacin del tejido lesio nado. Por el conrrario, Cl d emento carac1
TEJIDO DE CALIDAD
TEJIDO DE MALA CALIDAD
MENOR RIESGO RECADAS
MAYOR RIESGO RECADAS

PRDIDA FUNCIN
F/G. 5-1. Respuesta de los tejidos a la lesin tendinosa.

142
143
TENDN: valoracin y 1ra 1amie1110 en fisio reropio
Respuesca de los tejidos a Ja lesin 1cndi11oso
cerscico de la lesin cr nica -rendinosis- es la degeneracin tisular, lo que disminuye la funcionalidad del r~j ido y aume1~c~ su suscepribildad a padecer lesiones corales o parciales al ser solicHado de
forma repeririva o scc sobrecargado de manera brusca. La degeneracin de los tejidos impide la replicacin celula_r correcta, por lo
que la debilidad del rendn es man ifiesra d~bido funda~1~malmen
rc a la afectacin del equilibrio horneoscnco desrrucc1on/generacin!5 (fig. 5-2) 8.
A)
MICROTRAUMAtJSMO
MACROTRAUMATISMO
Impacto 1 contacto
Tratamiento correcto:
Adapcacin fisiol6gic3 continua
Resolucin
del problema
so'bre~sii 1 ~~rga ~!ka i friccin
Desequilibrio.
mecnico tisul3r
Carg3 abusiva
Disrupcn vascular
Reaccin
infiarnatorfa
Cambios degenerativos
B)
Difcilmence el cej ido rendinoso esd infllrr.1do de clulas, como

pueden ser los linfociros o los macrfagos, y si csro ocurre, quizs sea
parce del proceso de regeneracin risular'-. Un hallazgo caraccersrico de la rendinosis es b proliferaci<;)n de capilares r aneriolas'0 -'1
De codas maneras, el rrmino degeneracin no es un conccpro
t'mico, ya que se asocia a mulrirud de encid:.ldes histolgicas como
son: degeneracin hipxica-'<'. degeneracin mucoidc o grasa 18 20,
degeneracin hiali na56, degeneracin flbrinoide~', c.:alciftcacin~ 136 ,
engrosamicnro nodular. deflcicme oricnracin cel ular, proliferacin vascular en el cuerpo del tend n, o la com binacin de varias
de elbs 1' 19
A nivel in rrarendinoso, se han cnconrrado impo rranrcs concenrracio nes de lactato indicativas de <tnacrob ios is en comparacii1
con el rendn normal - 2, l 5 mmol/I frenre a L l 4 mmol/l- 1 Escas elevadas cifras de laccarn parecen guardar relacin con la presencia de dolor en la rendinosis. Por d co nrrnrio, el decro beneficioso del rrabajo excntrico no se asocia :t una disminucin de las
2
cifras de glurnmaro, neurotransmisor cuya concenrrncin se en cuentra igualmenrc elevada en las renclinoparas crnicas1 i .
Macrorroturas
faDa proceso reparacin
APOPTOSJS CELULAR
Respuem inlarnatoria
1
j Cu!cin 1
Disfuncin progreslva
funcin disminuida
FIGURA 5-2::.Esquema terico de la fisiopato/oga en las tendinopotas (A)

y su evolucin hacia lo curacin o la disfuncin (B).
144
La apoprosis es una manera de muerce celular 'fisiolgica", es

decir, es una rnuerre programada~ disrinca a la necrosis, que puede
considerarse una muerre celular accidema l. Cabe decir que se rrara de clulas con fech a de caducidad
Yu::tn a r!l. fueron los primeros t'n relacionar las rcnclinopatas
con la apoprosis. En un estudio sobre pacientes co n afccmcin del
supraespinoso, romando rendones de subescapub r de pacientes sin
lesin del manguiw corno grupo de conrrol, 1\all aron una degeneracin muco ide significativa en los primeros, con un gran nmero
de clulas apopt ricas presemcs en dichas reas de degeneracin.
La rasa de clulas apoptricas crn signifl cativa mence rnavor en d
rendn degenerado que en el sano, el cual prescnraba ut; aspecto
hisrolgico relativamente normal'11 El exceso de clulas tendinosas
145
TENDN: valoracin y uotamienco en fi sioterapia
Respuesta de los tejidos a lo lesin ccnd1noso
apoprricas en el rendn degenerado pue~e alterar la ~asad~ s1;c~

sis )' reparacin del coh\geno, lo que implica un rendan m~s deb1I
y, por ello, con un m:tyor riesgo de _rornra. Toda es~rareg1a teraen uno o mas punr~s paputica dche, por r:tnro, romper este, ciclo
c.
1
' ..~
ra prevenir o rr:ttar de un modo mas encaz as ten_ rnopanas .. .
Estos mismos auwres presumen que la secuencia les10nal se 1111cia con la aplicacin de esus mecnico, que ocasiona un aumento de las proreoq uinasas y, por ello, la apopwsis celular, con la consiguience lesin del rendn (fig. 5-3):
La r~s~ue_sra vascular a la lesi?n se ccncrern en una serie de proce~os d~namicos que se caracrem..m por una secuencia de cambios
fls1olg1co~. S_e ~ nician por los mediadores vasoacrivos que produ-
ESTRS ..... AUMENTO PROTEOCINASAS

-+
-+
ce~,
en pnnc1p10, una vasoconscriccin arrcriolar, con lo que dismmuye el apone sanguneo a los rejidos. La vasoconscriccin de las
vnul~ ~~mema la presin hidrosrrica de los capilares y fomenta
la apanc1on ~el ede'.na. Los mediadores vasoacrivos, asimismo, producen cambios a nivel de la permeabilidad vascular, con salida de
liq~1ido al_ :spacio interscicial en los J 0-30. minu ws posreriorcs a su
csn mulac1on, y recobran la normaliclad al cabo de una hora' 9 _
El primer fen~1:1eno_ q~1: ocurre' tras la lesi n es la hemorragia,
po r lo que la acnv1dacl 1111c1al en el foco lesiona! va encaminada a
co nfo1~m ar el cogulo i1:flamacorio, el cual persigue evitar Ja exuavasac1on de sangre. Te111endo en cut~nw que el rendn posee un escaso apo rre sanguneo, se puede deducir la procedencia de la mayora de la sangre exmwasad<t: los cejidos circundanrcs 28 ". La
primera reaccin observahle es una vasoc.:onscriccin. Inmediarameme despus sucede una imponame vasodi laracin. debido inicialmenre a la accin de la liisr:imina y ms tarde a susrancias de
APOPTOSIS
DEGENERACIN TENDN ..... DESGARRO
FIGURA 5-3. Ciclo de la opoptosis en las tendinopatas segn Yuan et al.
No obsranre, existen muchos aspecrns que conducen al fallo del

lendn que permanecen dt:sconocidos o poco daros.
FASES DEL PROCESO DE REPARACIN

En condiciones ptimas la influencia de la vasculariz.acin, b
edad, la nutricin y los facmres genricos sobre el proceso de reparacin, por un lado.~' las fases que suceden . la lesin y el propio proceso reparador, por ocro, son bien cono:1~as. El proceso de
reparacin consrirnyc una sucesin de aconcec1m1e1,uos que se van
solapando. dando lugar a 1ma acci n reparadora opnma o completa. Tres so n las foses que se diferencian en rodo proceso repara-
'
--- - -- -- -
' :'::-----'---..-:
- - - - _,,,,-"
Edema locai
,,---- -_,,--f'',,_---
' '
do r:
FIGURA 5-4. Esquema rep resentativo de las secuela s vasoqumicas del traumatismo. La hemorragia libero serotonino, qlle causo vosoconscriccin, y clu/os ceb~das, que a su vez liberan histamina, responsable de lo vosodilatacin y de la formac1011 del edema resultante. Tomado de: Cailliet R. Soft tissue pain and disabilicy.
Philadelphia: f. A. Davies Company; 1996.
1. fase infla m atoria

.Despus de la lesin la respucsra inflam:Horia se inicia
:i.
nivel
de los capbrc.:s y vnulasH
1
146
147
TENDN: valoracin y crocamienco en (lsioteropia
liberacin 1rns lerua -sistema complementario, cininas, prosrnglandinas y om1s (flg. 5-4) .
Tres sistemas derivados del plasma se interrelacionan para regular la respuesta inllamaroria: el sistema de las cininas, el sistema
complementario y el siscema de coagulacin.
Las cininas son polippcidos plasmticos que se encuemran en
el exudado conrribuyendo a la dilatacin arreriolar y aumentando
la permeabilidad de las vnulas.
El .sistema complemenrario, conocido por su papel en la formacin ele complejos anrgcno-anticuerpo, tambin desempei1.a un
papel importante en la inAamacin. Cornpuesro por protenas
plasmcicas, acta sobre las clulas cebadas, guc responden liberando hisrarn ina. La hisramina produce la dilarncin in icial de las
arteriolas y aumcnra la permeab il idad vascular de las vnulas. El
incremenro de l lquido sanguneo es el resul tado de la vasodi latacin, causa del calor y enrojecirnienrn observado clurance los cambios hemodin<\micos iniciales del proceso inflamatorio. Los vasos
no lesionados, dilatados inici.1lmente, liberan un trasudado en el
intersticio compucsro esencialmeme por agua y elecrrlitos. Esra
exudacin inici.1 el edema que se ha observado durante la fase inflamacoria 10 ~~ .l'l .
El siscema complementario esr compuesto por unas 20 protenas plasm<iricas y su accin principal es prevenir la infeccin bacteriana. Se activa mediame los mediadores inflamatorios .
El sistema de coagulacin est forrn.ado por una serie de prorenas plasm<iricas que son activadas por el facror XII de la coagulacin. Este factor inicia el proceso de coagulacin convirtiendo la prorrombina en nombina; la trombina, a su vez, conviene
el fibringeno en fibrina , en el paso final de la cascada de la coagulacin. La flbrina rapo na los capilares sanguneos y linfticos alrededor de la herida, sellando la zo na. Una consecuencia co lacernl de la reacci n inlnmacoria es el aumenta local de la viscosidad
de la sangre, lo que favorece la adherencia de aqullas al endotelio10.
148
Respuesta de
lo~ tPjiclos
o la lesin cendinoso
Respuesta celular
El signo caracterstico de esra fase es la presencia de leucocir
En las h_cridas, la fase inlamatoria se caracrcriza por la infilcraci~~~
secu~nC1al de nemrfilos, monocifos y clulas T Cada uno de est?s n_pos de clulas tiene un papel en la curacin. Los neuffflJos
limpian lo~ detriro~ y microbios. Los macrfagos son imporranres
p_a1~ fagoc1car las celulas mueHas y como fuente de facrores de crec1 m1en to para esri rn ular la proliferacin }' regeneracin del d
,
j 'l
. .
te)I o
es1o nac_o . La fu nc.:io n de las clulas T no esn clara, pero parece
que
acruan regulando las fases r1)osceriores del 1roceso
ren1
d .is
c. - 5)
r
r' L,l or
( 11g.
)-. .
'
Lesin celular del colgeno

Hundimiento celular y colgeno
Mediadores
inflamatorios
y citocinas
crecimiento
Respuesta
proliferativa
FIGURA 5-~ La respuesta inflamatoria tras una lesin aguda de partes
blonbdasd. AdPtakdo de: Alrnekinders LC. Soft tissue injuries in sporcs medicine
Carn n ge: 8 1ac ,well Science; 1996.
149
TENDN: valoracin y tra tomien co en (isioteropio
Respuesw de los tejidos o lo lesin tendinoso
Producms bacreranos, complementos y fracciones de fibrina,

hsramina v orros componences son los mediadores qumicos de la
respuesra elular. Los neurrftlos son arra.dos al lu~ar de la lesin,
donde fugociran anrgcnos extraos y demt~s bacrenan?s. Los 1:e~
rrfilos, bacterias y facrores complemenranos son arra1dos quunicamenre por los macrfagos. Estos leucocitos acran sob re la ~1~n:
brana celular, produciendo cido araquidnico, con lo que se 1111c1.a
la llamada cascada del cido arr1quidnico, cuyo resultado es la liberaci n de prostaglandinas y leucotrienos. Es en este 1.nome1: ro
cuando se desarrollan los importantes signos que caracterizan la rnflamacin 12 1'1 l 'i (flg. 5-6).
El perodo exudarivo o fase inflamatoria aguda se i ni~ia int~~
diacamenre y concl uye al rededo r de dos semanas despues. C lmt-
camenre, la inflamacin presenta hinchazn, crircma, aumenco de

la remperaru ra, dolor y prdida de b funcin.
Res.umiendo, la primera fase se caraclcriza por la presencia de
lcucoCLros, y la segunda fase por la presencia local de macrfaaos
0
Yd~ linfociros. La esencia de los macrfagos es su capacidad de fagoc1rar elementos indeseables, mienuas que los linfociros rienen
preferenrcmen re una funcin inmun(raria.
2. Fase proliferativa
Esca fase comienza unas 24 horas despus de la lesin y se ca~Kte~za por la presencia de distintas clu las reparadoras. ,Clulas
L1np[1cadas en el proceso reparador son los (l broblasros, los flbrociros, los macrfagos y las clula~ endorcliales. La reparacin risular
r~ql ll.ere una acumulacin ordt:nada de todas esr<ls clulas )' de la
mamz celubr. Enronces se inicia b migracin celula r en el seno de
la marriz que da senrido a todo el proceso reparado r.
Esra fase s~ caracreriza por la prolifcrJcin de clulas que, de
manera sucesiva, desempean su papel en el lecho de la herida
(fig. 5-7). Se inicia con la presencia de fibroblasros, rnioflbroblasros )' clulas endoreliales en la zona lesionada del ccndn. La
migracin y proli~era.cin de escas clulas se deben a la presencia
d~, facro1;~s de crec'.m1enro producidos por las plagueras y los rnac1ofagos . Cada celula es regulada por un facror distinm 12 ~5. Cronolgicamenre, ~ las .48 horas la herida esd cubierra por matriz
amorfo en cuyo mtenor se encuentran abundanres hemares leucociros, macrfagos y fibwb lastos. La susranci:i imercelula1~ est
compuesca b~is icamcnre por esa mal riz amorfo y po r frao-menros
0
de fib rina.
A los 4 _das la poblan celu la r est b:sicamcnre consrituida
por mact:fagos y fibroblasms. La reparncin del rendn se produce a pa~m
los flb roblas ros, ya que esrns clulas son capaces de
p r~duc1 r colageno , protenas y sustancia amorfa. La combinacin
de -los nue':?s capihres, fi broblastos y matriz cxcracelul,1r es lo que
se llama tepdo de granu!ttci;r';.
Rotura de la membrana
celular de fosfolipidos
CIDO ARAQUIDNICO
PG sintetasa
Leucotrienos
Dolor
Vasoconmiccin
\:=J
PG sintetasa
Aumento de la permeabilidad
Vasoconscriccin
Dolor, Fiebre
Edema, Eritema
Vasodilacacin
d:
FIGURA 5-6. Cascada del cido araquidnico. Adaptado de: Almekinders LC.
Soft tissue injuries in sports medicine. Cambridge: Blackwell Science; 1996.
150
151
Respuesta de los tejidos o lo lesin ce11dinosa
TENDN: voloracin y 1mtamicn10 en fisiocerapio
FACTORE S QUE INTERFIEREN EN EL PROCESO

D E CURACIN
A los 7 das los demenros celulares quedan reducidos a los flbroblascos, de aspecro fusiforme. Los macrfagos an se encuentran presences, pero sus carac[ersricas morfolgicas son las de los
macrfagos tpicos y de los flbroblasros. Igualme1~ce se obse~va
una gran cantidad de sustancia amorfa. En el esrndto final se smceciza colgeno nuevo, predominando el colgeno tipo Ill, que :s
reemplazado progrc!>ivamente por colgeno cipo l. cuyas organtzacin y orienracin son an deficientes. Esw ocurre alrededor
del da 14, aunque el proceso de proliforacin suele durar hasta el
da 21 15 .
.
La aplicacin de es trs mednico sohre los ftbroblastos del rendn tiene co mo rcsu lrado una alreracin de la poblacin celular,
dependiendo el grado de alteracin del riemp~ de aplirnc.<.~n del
estrs15. Escud ios de Gehlsen aseguran que dJCha apl1cac1on no
slo aumenta la prol iferacin de fibrob lasrns en los rejidos, sin?
que el incrcmenco es propo rcional a la magnitud de la fuerza apl1cada11.
Factores locales
Tnmnio, forma y Localizacin de In hfrid11. Las heridas pequeas
cicarrizan anees que las ms grandes; las heridas lineales con bordes claramence definidos cicatrizan all(CS que las que presentan
. una definicin irregular de sus bordes; las heridas locali7.adas en
zonas bien vascularizadas cicatri,zan ames que las que se hallan
en zonas mal perfundidas .
- !nfaccin. La presencia de infeccin alarga el proceso reparador.
Las cicatrices necesitan una gran canridad de tejido de granulacin y son irregulares.
1'v!ovilizacin. La aplicacin de las fuerzas generadas por el movimienro en estadios muy precoces retrasa la formacin de la cicatriz.
J. Fase de remodelacin o maduracin
factores sistmicos
Esta fase es de laroa duracin, exrendndose por un ao o

ms, aunque alcanza Sl~ nvcl cfoccivo a las 8 semanas de la lesin.
Se caracteriza por la prdida de las caracrersricas de las fases anteriores y una progresiva similimd con el tejido san~. Las clulas
disminuyen de manera progresiva al tiempo que existe u1:a mayor capacidad de :;nccsis )'la marriz extracelular aparece meor_organiz.ada11. Duranrc esra fase disminuye el nmero de n:acrofagos, m)l'oblastos y nuevos capilares. El coLgeno aparece mas denso
y es exclusivame11re cohigeno tipo l; como resultado de ello aumen ra la fue1'7,a rensi l del rendn. Hasta la semana 30 las caractersticas morfolgicas del tendn regenerado no son similares a
las del tendn normal''
- Problemas circulatorios de base, con mala aporcacin sangunea

al rea lesionada.
- Problemas nu.tricionales, ya que todo el proceso requiere vicaminas - la e principalmente- o minerales que actan como coenzimas - el caso del zinc' 1
PROCESO REPARADOR EN LAS LESIONES

CRNICAS
En las lesiones degenerativas se p roduce una acumulaci n de lesiones m icrorraumticas, las cuales generan un ncleo lesiona! denrro del rendn que en fases iniciales puede ser asintomtico. Es lo
que se conoce como cendinosis. El estadio inicial o fase inlamamria esd poco presente en este cipo de lesiones .
153
152
Res puesto de los tejidos o lo lesin 1end111oso
TENDN: valoracin y tratamiento en is ioteropia
~ ~!aquetas-fibrina
Fibroblmos
. ~eucocitos PMN ,~
., Mafagos
linfocitos
FASE INFLAMATORIA
FASEPROLIFERATIVA
Colger.o
Epicelio
2. Dolor inicial imponame, que disminuye progresivameme en

ranro se pone en marcha el proceso de curacin. Exisre un esradio crrico de especial vulnernbilidad, en el que es fcil que se
pueda sufrir una recada (fig. 5-8). Ocurre cuando el dolor
se presenta de manera subclnica, mientras que el proceso de
curacin es insuficiente para someter al tendn a nuevas soliciraciones; es decir, el paciente puede retomar la prctica deportiva por la ausencia de molestias y dolor, pero el rendn no esr
preparado para ello. L1 duracin del perodo de vulnerab ilidad
depende de la edad del paciente, del grado de la lesin, la naturaleza del rejido lesionado y la' intensidad de la soliciracin al
reincorporarse a la prctica deponiva 2s.
FASE DE REMODELACIN
FIGURA 5-7. Modelo ideal del proceso de curacin de una herida. Adapta
do de: Gamble JG. The musculoskeletal syscem: physiological basics. En: HunterGriffin L. Athletic training and sports medicin e. 2 ed. N ew York: Raven Press; 1988.
100%
Cuminfin.ll%
N'ivel de
DESENCUE NTRO S CLNICOS: TENDINO PATAS

AGU DAS Y CRN ICAS
Cmo aplicar la informacin sobre el escado de curaci6n del
rendn en las rcndinoparas? Sigue el tendn los mismos patrones en los casos agudos y en los crnicos? Cmo enmarcar el problema de lo~ pequeos traumatismos mecnicos que producen la
cendinosis?
Caractersticas cln icas de las tendi nopatas

e n funcin del tiempo transcurri do
Te ndinopata aguda
1. Momento de inicio conocido ([rau rnarismo, rorura esponrfoca).
154
do'or
Punto terico en el
que la curacin es
i111ufidente pua la
fividad deportm
-------r-----'
' ',
.
'
t Curacin tisular total
Periodo de
vulnmblidad -f> :
1
de nuev~ lesin
,
:+
'
o
(Momento
de la lesin)
3 (semanis)
6(1en131m)
Tiempo
FIGURA 5-8. Representacin esquemtico del ciclo de recuperacin tras

una lesin aguda importante. Ntese la determinacin entre ambas curvas del espacio, que representa el perodo de vulnerabilidad. Tomado de: Leadbetter WB. Cellmatrix response in ce ndon injury. C lin Sports Med 1992; 11 (3):533-78.
155
TENDN: valoroci11 y tro1amien10 en fis io ierapia
Respuesto de /os iejidos
Tendinopata crnica
1. Inicio de la lesin desconocido.
2. El momento lesiona! referido por el deporrisra corresponde a la
aparicin de dolor incenso despus de la actividad deporciva. La
lesin efectiva, normalmente subclnica, antecede en el tiempo
a la manifescacin clnica. igual que en la fase aguda, aparece
un momento de vulnerabi lidad, especialmenre cuando el dolor
esr enmascarado por el uso de Ermacos analgsicos (flg. 5-9).
100';
Mon1cnlo en qu~ _..,. "

1e "percibe" I~
"
lc ~in
tisubr
: ''
lnu:n!o de a.iniciJr
ll JctividJd
dcporfrvJ
Anttcedcnte
de dolor
Unibr>I do dolor \ .:'
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1ub<lnico
'
de ad>pc.><1n
'P<ttOdo d<
sobre
Pcnodo' de
'
oruln!nbo1id1d Crcnco
!+--- J IC1to0,es ,,..:

1
D.1.o
/11 lesin tendinosa
problema, algunas pruebas complementarias son realmen te liriles:

1. Determinaciones de laboratorio: en ellas se puede cuanriflcar
la presencia celular y. por canco, su correspondencia con la fase
lesiona!. La inflamacin alcera la serie blanc1. El aumenro de
leucocitos es tpico de u11;1 inflamacin grave. Unos valores de
sedi mencacin de hemates elevados st: corresponden tambin
con la presenCl de in flamacin 4l.
2. Exmenes hiscolgicos: medianre biopsias se puede el ifere nciar
en tre maneras agudas o crnicas de rend inop:uas. Dependiendo de la organizacin del tejido podemos hablar de una LL o cra;
ndem<is la presencia celular igualmcn i:e indica la fose lesiona!.
3. La resonancia magntica (Rl\lf) puede dar un :.1 i nform~1c:i11 detallada del proceso de reparacin de los rcj idos bh ndos ligerarnence superior a la conseguida co n la ecografa (ver cap[Ulo 6) .
tisubf
[OtJI
Punto tenco ~n el
~~ :.I ti(mpo d~
(UflOn es StJKIC!ntt
POR QU PUEDE FRACASAR EL PROC ESO

REPARADOR?
PJ" el ni>el d vto
rurrentt\
20';dep<r~
permi.ncme
FIGURA 5-9. Representacin esquemtica del desarrollo clnico de una lesin crnica. Tomado de: Leadbetter WB. Cell-macrix response in tendon injury.
Clin Sports Med 1992; 11 (3):533-78.
Parece que el cuerpo humano esc diseado de manera que las

ccndinoparas aparezcan en zonas predec:iblcs;5 1 (cabla 5-1 ). Son
zonas donde la vascularizacin es mala o existen accidentes seos
pronunciados. Otras zonas de aparicin frecucnce son aquellas ~n
las que las esuucturas son sobreesriradas de fo rma repetida .
El proceso de curacin puede fallar por faccores fracasa r al pacienre o por factores extrnsecos a l.
DETERMINACIN DE LA FASE LESIONAL
Factores intrnsecos
La decenninaci n del esrndio lesiona! supone un requisico im prescindible para instaurar un craram ienro coherente.
. . ,
Sobre todo en procesos cr nicos en los q.ue, como .se_ 1_nd1co
anteriormente, no se tiene constancia de la fecha de 1n1c10 del
1. Edttd. Se considera la edad fis iolgica co mo foctor predominante en la aparicin de tendinopatas. Ya se ha descrico anrerionnence cmo e! envejecimienco del tendn es una de las causas pmenciales de lesin. El margen etario en el que el sujeto
156
157
Respuesto de los t~jidos o lo lesin tendinoso
TENDN: valoracin y uo1omict110 en (isioterapio
cuadros que cursan con hiperlaxitud rendinoligamcnraria, como

Ehlers-Danlos o Marfan, afeccan preferenremente a las articulaciones, ame cuyo dficir ocurren las lesiones rendinosas 1x.
TABLA 5-1. Localizacin ms frecuente de los tendinopotas.
Pie
Fascia plantar especialmente en su borde medial.
Tobillo
Tendn de Aquiles especialmeme entre 2 y 7 cm de su insercin en el calcneo.
Pierna
Tendn tibia! posterior, insercin distal.
Rodilla
Tendn rotuliano, insercin patelar; tendn cuadricipital, insercin en polo superior

rtula.
Pubis
Tendones aductores, insercin en rama pubiana.
Codo
Tendones de los extensores de la mueca; trceps braquial, insercin en olcranon:

insercin de los flexores de mueca en la epitrclea.
Hombro
Tendn supraespinoso, porcin larga biceps braquial e insercin del angular de la

escpula.
Factores extrnsecos
l. Sohreuso repetitivo. Una vez conseguido cierto grado de curacin, se reroma el mismo ti po de actividades abusivas que provocaron el fracaso inicial del rendn. La clave es mantener el
equilib rio actividad/ reposo.
2. Administracin de ciertos medicamentos, como glucocorticoides,
quimiocerpicos o esrnr el pac:ienre sometido a rad iacin por
otro problema .
3. Tratamiento deficiente o insuficieme.
4. Facrorcs amb ientales como el calor(', el fro incenso, la humedad o incluso la altitud parecen influir sobre la probabilidad lesiona! del tendnu.
Cmo mejorar el proceso de curacin?

puede desarrollar accividades m;is intensas con menor riesgo dt:
lesiones comprende de los L5 a los 35 ai1os-'!.
2. Jnsuficiencin vascultTr, como ocurre en la esrasis venosa de la extremidad inferior, en la diaberes mellirus o en la hiperrensin.
Esros cuadros ricnen en comn la presencia de microangiopatas y, por ramo, la disminucin del riego sanguneo a los rcjidos.>6. Las alteraciones crnicas del merabolismo del ripo hiperliproteinemias con hipercolesterolern ia favo recen la aparicin
de depsiros xanromarosos a nivel ccndinoso que co nduzcan a
la rotura 1.i. El hiperparatiro idismo, la insuficie ncia renal crnica y la gorn se encLtemran rambin en esre grupo.
3. Persistencia de los sntomas, como pm:dc ser el mantenimiento
del do lor durante ms de G meses, debido a las inhibiciones que
provoca, fenmenos de sustitucin mantenidos, ere.
4. Persistencia de dficits funcionales respecto a clasricidad, fueria, resistencia o amplitud dc.:I movimienro limirada, enrre ocros. Los
158
Una observacin de los estudios realizados en el senrido de acelerar o mejorar el proceso de cicarrizacin v curacin del cendn
permite aflrma.r que la respuesta biolgica d~ los rejidos blandos se
puede influir de dos maneras 2-:
1. Alterar el enromo bomednico para conseguir una mejor respucsca biolgica.
2. Alrerar la respuesrn biolgica para mejorar las wal idades biomecnicas.
En el prirner caso los dccros del esrrs cclico so bre el rendn

acrlian aumencando Ja prod uccin de coUgcno, aunque se desconocen las causas del aumenrn de b replicacin celular coordinada ,
esro es, de la alineacin del cohigeno, sometido a esffs. El segundo caso se fundamema en el emplc.:o de focrores de crccimienro y
terapia por ingeniera genlica con el fin de acderar el proceso de
i
159
TENDN: valoracin y 1rocamicn10 en flsiolcropia
Respuesto de los 1cj1dos a lo lcsiatt 1cndi11osa
BIBLIOGRAFA
ligamento
=:> Lesion =:::> Inflamacin

Escimulacin
mednica
==>
Tejido
cicacrkial
~
Remodelacin
lema
frmacos
factores de crecimiento
T~rapia celular
Terapia gentica
' :O.. Regeneracin
FIGURA 5-1 O. Esquema que representa Jos mtodos biomecnico y biolgico en e/ proceso de regeneracin. Adapwdo de: Lo IKY, Ra ndle J~, Majita T,
Thomton G. Rattner JB. Shrive NG. Fr~nk CB, Hart DA. New d1rernons m underscand ing and optimi zing ligament and tendon healing. Curr Opin Orchop 2000:
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reparacin, lo cual se encuencra ampliameme revis:ido en el captulo IGH~<.
El problema de las adherencias

Este fenmeno e~ frecucnce en los rendones que se encuencran
recubierros de vaina. L:i disrupcin de la vaina sinovial en el momenro de la lesin o por ciruga conforma cejido de granulacin;
anee esto, l:i vaina sinovial reacciona con gran p roliferacin y respuesta inlamaro ria en co'.11~1arncin con _los fenmenos que -~e
producen dencrn del cc_ndow 1, y los r~1,10c1ros q:ie rodea1,1 el Ce)ldo llegan a in vad ir el foco de reparacto n. Las _cel~:las exog_c nas y
los tenocirns endgenos terminan por adherirse' i. TrabaJ OS _recientes rrarnn de influi r sobre los aspccros que provocan la ormacin de adherenci;1s, fu nda mencalmen te a ffavs de la mrnsformacin de cicrrns facrores de crecim ien to, especialmente el
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Diagn ' stico

de la
tendinopata
164
DiagnSlico de la 1endinopa1ia
IN TRODUCCIN
Esrablecer un diagnsrico acerca.do es el pilar en el que se susrenra una correcra acwacin posterior. Si no exisre una base slida a parcir de la cual definir un programa de craramiemo, rodas
los esfuerzos sern inriles y, por ramo, condenados al fracaso. Por
orro lado, los requerimientos del contexto deporrivo, en especial
en la elire, otorgan mayor especificidad y exigen mayor acierto, si
cabe, en dicho proceso diagnstico.
Haciendo una revisiri de la lirerarura aparecen diferences rrminos para definir un mismo problema. Es frecueme que se empleen trminos como tendinitis, tendinosis, tendosinoviris o paratendinitis para no mbrar procesos parolgicos que ocurren sobre o
alrededor del cuerpo del tendn-1 Una vez se dccecca y delimita la
patologa, se debe huir de denominaciones vagas como rodilla del
saltador u ho1nbro de lanzrtdor, pues ambas responden a un problema inconcreto y no representan nunca una ctiquera diagnstica. El d iagnsrico debe precisar la eslrucrnra dafiada, su localizacin y la cancidad de dafio.
En una regin anatmica com:reta pueden alojarse parologas
de muy diferenrc naturaleza, que en ocasiones coexisten. En estos
casos el proceso evaluador debe ser selectivo para no incurrir en
errores diagnsricos, especialmenre si existe relacin causal entre
dichas patologas. Ejemplo de ello es el dolor anterior de la rodilla, en dque una tendinopara puede eclipsar un sndrome fernororrotuliano. Oua cuestin a tener en cuenra son los dolores referidos, como ocurre en b patologb de origen cervical gue irradia
hacia el hombro o el codo, por lo que siempre ser necesario excluir un problema central antes de tratar el perifrico.
PATOMECNICA: IMPLICACIN EN LA
TENDINOPATA
La lesin tendinosa es el resultado de una multiplicidad de facrore.s que actan de mam:ra adversa sobre d rendn. Es difcil en167
l:
l.
TENDN: valoracin y cro1omicnto en (tsiocerapia
Oiagnslico de lo celldinopacia
y, adems, dicho tendn se inserta en una superficie sea relativameme pequea. El desequilibrio entre la masa muscular y
el pequeo pumo de insercin (UOT) hace que la traccin por
unidad de superficie sea muy elevada, dando lugar a la aparicin de la lesin -rendinopaca ioculian:t, en la que coda la masa del cudriceps se proyecta sobre el polo inferior de la rmla .
4. Sobreuso. Un cuarto caso podra ser el uso excesivo, en el que
la n:ec~n.ica es correcta, pero el esrrs fisiolgico provocado por
el eerc1c10 no se co mpensa co nvenienrcmen re co n perodos de
descanso (ver ca p. 2) .
conrrar una patologa donde el elemenrn causal sea nico, aunque

s es cierro que suele exisrir un facror predominanre que ciene mavor influencia en la aparicin de la lesin que los rescames facro.res. Una cuestin es fundamental en este punco: no confundir las
causas que van apareciendo debido a fenmenos compensawrios
con los focmres desencadenames de la lesin. Por ejemplo, no confu ndi r el dficit de flexibilidad que aparece sobre el trceps sural
como consecuencia de una cendinopata de Aquiles con la rigidez
muscular que puede ser causa desencadenante del problema. Esto
no es mtS que la conremplacin del principio causa-~fecco.
Son diversas las maneras en las que la mecnica puede afectar
negativamente al rendn, lesionndolo . Esca clasificaci~ n. qt~le en
pri ncipio mi ve?. parezca banal, no lo es, pues cada patron l~s_10n al
co ndiciona un cipo de rracamien co distinto y clarameme dLt:renciaclo. Reco rdemos que pacologas con distinca etioparogerna requieren abordajes individualizados.
TA BLA 6-1. Relacin entre pa tomecnica y tendinopata.
Causa
Accin mecnica
Patologa
Friccin
Roce sobre prominencia sea
Sindrome de la banda iliotibial

(SBIT)
Mecnica lesion a!
lmpingemem
Atrapamiemo entre dos

elementos rgidos
Manguito de los roradores

(supraespinoso)
En las rendinopadas la aparicin de la lesin rendinosa esr morivada por uno o varios de escos foccores:
Traccin
Concentracin de fuerza muscular

en una pequea rea sea
Tendinopaca roculiana
Epicondilicis
Epitrocleicis
Tendinopatia inguinal
Sobreuso
Sobresolicicacin
Gesto repetitivo
Todas las anteriores
1. Friccin. Roce conrinuado del rendn sob re una esrrucrura r-
gida, como es una prominencia sea - roce de la, cimilla ilioribial sobre el epicndilo fe moral exrerno en el smdrome de la
banda ilioribial-. o conrra su propia cpsula o rerinculo -tendinopata de De Quervain- .
2. Impi1Lgement. Arrapamienco del rendn entre dos :scruc.wras
rgidas. Normalme nte, este problema sucede en a:ttculacLOnes
que realizan movi mientos complejos, .donde c?ex1sre,n desplazamiencos en varios planos del espacio - rend rnopana del supraespinoso por arrapam ienro de ste enue el borde anceroexrerno del acromion y b cabeza humeral-.
"'.J . TracC1l. Cuando la fuerza que cransmire el tendn es la resulcame de la fusin de la fue1-z.a desarrollada por varios msculos
168
ELABORACIN D E UN DIAGNSTICO
. La elabo racin _ele un cliagns rico consisrence debe recoger disuncos aparrados. Estos son:
169
TENDN: valoracin y rotomiento en fisioterap ia
Diagnstico de lo iendinupotio
1. Historia (anamnesis)
Se rermina con preguntas cerr:idas: bajar escaleras, aumenta. el

dolor?
Consta de una serie de aparcados en los que la informacin debe obtenerse y regiscrarse de manera exhaustiva.
Es importame conocer si el comienzo de la lesin fue insidioso

o es desconocido para el paciente,. o si, por el comrario, se debe a
un rraumarismo o a la repeticin manrcnida del mismo gesto, como ocurre al pintar o al sacar en el rnnis.
Si el paciente es arieta, es necesario conocer:
Entrevista
El objetivo es conocer las circunstancia~ exactas en qu: ~: oncrin la lesin. A menudo, el pacienre descnbe con tal prec1s10n de
detalles el mornenco lesiona[ que prcticamente sirve en bandeja el
diagnsco. Inicialmente se harn preguntas abiertas, acotando
8
posteriormente la respuesta cada vez ms .
Preguntas abiertas (admiten ms de una respuesta). Por ejemplo: dgame qu Le trae por aqu? ,
. . .
.
Precruncas cerradas (la respuesra es si/no). Por eemplo. el rmdai
b
)
hace que eL dolor aumente.
Historia personal y familiar
Se pregumar por los siguientes exuemos:
Edad.
- Historia mdica pasada.
Condiciones de trabajo.
- Inicio del problema acrual.
Cmo es el sueo.
- Estrs.
- Tr:uamienco mdico actual.
Sicrnos y constantes vitales.
a
1 .
Anrecedenres lesiona.les en a misma zona.
Historia del problema actual
Se emplean inicialmencc prcgunras abiertas:
D.game, por qu est aqu?
Hrbferne sobre su problema.
Qu cree que puede causar su problema?
170
Patrones y mrodos de entrenamiento.

- Equipamienro.
Tipo de superficie.
Va loracin del dolor y sntomas
El smoma esrrella es el dolor. Sus caractersticas sirven incluso

para eciquerar la lesin. El dolor normalmenre aparece al inicio de
una actividad; eras el calenrarnienro suele desaparecer para aparecer de nuevo cuando la actividad te rmin:1 y el rend n se enfra. No
hay que olvidar que el dolor es a menudo proporcional al grado de
la lesin y que, por ello, puede ser mili-Lado como gua del cracamienro. El dolor es un snroma progresivo, especialmente si la actividad deportiva contina en el tiempo sin tratamiento alguno (rabia 6-2r ,- 19
Es necesario que el paciente describa el dolor de la mejor manera posible: su localizacin, su frecuencia, su imensidad, su dur;tcin, el cipo de sensacin y la posible irradiacin. Adem<S, el paciente debe reconocer los facrores que lo agravan )' que lo alivian,
as como los signos o sntomas asociados .
Carrr.ctedsticas clel dolol'
1. Localizacin. Ubicacin exacta del dolor y sus posibles irradia-
ciones.
2. !llicio. Comienzo sbiw, rp ico de la tendinopara aguda, o insidioso, ms propio de las tendinosis. Hacer notar si el pacien-
re apreci algn chasqu ido, crujido u orro elemenro que pueda
aporcar informacin complemema ria.
171
Li
Diognscico de lo cendinopntia
TENDN: valoracin y uawmiento en fisioterapia
3. 01igen e irradiacin. Lugar en que se maniflesra inicialmenre

y posibles reas de irradiacin.
4. Gravedad. Clasificacin por las diferenres escalas visuales. Es de
hacer nocar la capacidad o incapacidad del pacienre para conti
nuar su acrividad.
5. Factores que lo agravan o lo alivian. Circunsr:mcias a rener en
cuenra tanro en el proceso diagnsrico como en el rerapurico.
6. Tmtamiento medicamentoso hasra o en el momenro de la explo racin, relacionado o no con la rendinopata. La anribiorerapia con luoroquinolonas como el cip rofloxacin l 1 o el oflox:acin24 ha sido relacionada con 1~ patologa rendinosa de origen
rrnumrico o por sobreuso22 La reduccin de la sncesis de prosraglandina E2 inducida por la inrerleuqina- 1.~ podra ser uno
de los mecanismos implicados2J.
TABLA 6-2. Relacin entre los sntomas y lo cantidad de tejido afectado.
Gradacin de la afectacin tisular y su correlacin clinica. Se distinguen 4 grados, los

dos primeros corresponden a pequeas lesiones y los dos ltimos a lesiones graves. Tomado de: Leadbetter WB. Cell-macrix 1esponse in cendon injury. Clin Sports Med
1992; 11(3): 533-78.
Grado
11
111
IV
Naturaleza de lo
lesin
Potencial
de curacin
Microd esga rros
Posibilidad
de resolucin
espontnea
Dolor
Signos fsicos
Slo durante
actividad .
Duracin de los
sntomas menos de
2 semanas.
Resolucin
espontnea dentro de
las 24 horas
Dolor no
localiz.ado
Dolor durante y
despus actividad
Duracin de los
sntomas entre 2 y 6
semanas
Dolor localizado.
Signos
inflamatorios
mnimos o
ausentes
Dolor durante y
despus actividad.
Funcin muy
disminuida .
Duracin del dolor
mas de 6 semanas
Inflamacin
intensa.
Intensidad de
dolor imporcame
Dolor no slo en
prctica deportiva,
sino cambien en
actividades diarias.
Funcin muy
disminuida.
Dolor nocturno
habitual
Macrodesgarros
Inflamacin y
dolor.
Rornra de tejidos.
Atrofia muscular
Valoracin clnica
172
Injlamaci1t, si es inmediata o de comienzo rera rdado, lo cual

esr en relaci n direcca con la gravedad del problema. Debe reTABLA 6-3. Dolor y nivel de participacin. Correlacin enue el grado de dolor y la ca-
pocidad del deportisla paro integrarse en un plan de trabajo ftSico. Tomado de: Stanisl1 WD,
Curwin SI., Mande!/ S. Tendinitis: its etiology and ueotmenr. Lexington: Collamore Press; 1984.
Nivel
Cicatriz.
permanente y
lesin tisular
residual
Descripcin del dolor
Nivel de participacin deportivo
Sin dolor
Normal
Dolor slo con crabajo excremo
Normal
Dolor con trabajo extremo y 1-2 h despus
Normal o ligeramente disminuido
Dolor durante actividades vigorosas
Discretamente disminuido
Dolor durante actividad normal
Marcadamente disminuido
Dolor con las actividades vida diaria
Incapaz de participar
173
Diognsiico de lo tendinopatio
TENDN valoracin y tratamierr10 en [isioceropio
gistrarse el corrcspondiemc grado de inflamacin, si es leve, media o intensa.

Estabilidad arti.c11lnr, especialmemc en el caso del hombro, sobre todo si el pacience emplea el lanzamienro.
Grado de fi111cio11alidad, es decir, observar si el pacieme puede
o no conrinuar con las acrividades de la vida diaria o con su partici pacin deporriva. El grado de gravedad de la clnica.se _encuentra en relacin directa con el grado de incomperenc1a funcional (tabla G-3) .
2. Examen fsico
Es necesario un buen conocimiemo de la anatoma y la bion-1ecnica para escablcccr un diagn.stico correcco, ya que existen zonas
en las que puede haber varios tipos de patologa - por proximidad
de las escruccuras afecras- con si milar carta de presentacin. Por
ejemplo, la tendinopara de Aquiles, la ccndinopacia del lexor largo
de los dedos, rendinopara de los peroneos, apofisicis calcnea, bursitis recrocaknea y fasc iris planear, rodas ellas pueden ser descritas
por el paciente como dolor en el caln. Igualmente, se debe diferenciar la rendinopara de orras lesiones que asieman en esrruccuras
vecinas -bursas, ligamemos- y cursan con similar clnica. En codo
caso, el examen del paciente sigue los clsicos padmeuos de "mirar,
sentir y mover". Cualquier hallazgo pacolgico debe ser contrastado
con el mismo gesro sob re la zona concralateraJ para ren~r una idea
de la anatom:l \' biomcdnica normales de la wna no <lfecrada.
(i) f11specc11 visual, arendiendo a posibles inflamaciones, c~
loracin de la piel , problemas de alinearnienro de rnic.::mbros, as imetras o prdid<l de masa muscular o alreraciones del contorno de
las estructu ras.
(ii) Palpacin del tendn, de su CLterpo y de sus insercione.s en
busca de rigidez, nd ulos, depresiones, prominencias seas y zonas de 1rnximo dolor. La palpacin se debe efectuar con la articulacin ranro en carga como relajada y comparar con el lado conrralateral. En h1s Lendinop<ttas rotulianas la palpacin constituye
174
la llave del diagnstico clnico, por encima de ocras pruebas complememarias, donde a veces se puede observar patologas que induzcan a confusin. Cook et aL consideran la palpacin en estos
casos como un recurso diagnstico moderadamente fiable y sensible, aunque inespecfico. Aaden qLie cierro maleslar en la zona referida durante su ejecucin se debe considerar un hallazgo normal
enrre salradores asinromticos5

(iii) Amplitud del movimiento: se debe inspeccionar las prdidas
de arco articular, tanco de manera acciva como pasiva. Durante la
valoracin acriva, la que realiza el paciente sin ayuda del terapeuta,
se debe idenrificar posibles compe1sacio11cs, que requerirn correccin. La valoracin del paciente debe producirse tanto de manera analtica como en torno a su comporramienco anee movimiencos complejos.
El examen pasivo tiene Jugar cuando el pacienre es incapaz de
completar el movimiento activo. Los valores obtenidos en el miembro afecto debern ser siempre contrastados con los co rrespondienres al miembro contralateral. La prdida total de movimiento
es premonitoria de una rotura completa del tendn involucrado.
(iv) Examen funcional donde se le pide al pacienre que repita
el gesro que desencadena el dolor. El dolor es, en Jcima instancia, d
motivo principal de incapacidad deportiva (rabia 6-3). De for ma
complementaria o adicional, puede solicitarse la ejecucin de orras
acrividades funcionales afines y valorar, por ejemplo, la respuesta
de una determinada esrructura anee el saleo o la recepcin .
(v) Tests especficos para 1. lesin en estudio. Algunas pruebas
exigen la ejecucin de movimientos contra resistencia, maniobra
de capital importancia dentro del examen clnico. Esrc examen
muestra de manera inequvoca el problema al exa minador.
(vi) Anomalas biomecnic({s. La alteracn de la biomednica
normal es caus<l de multitud de lesiones por sobreuso. La biomednica correcra hace el movimiento ms eficaz. y protege anre posibles
lesiones. En las tendinopatas se debe idenriflcar las alreraciones biomecnicas con una anomala anatmica de base rnnto en la esdrica,
como puede ser el valgo del retro pi, la desigu:i l longimd de los._
miembros inferiores o un cpicnclilo femora l externo cxcesivamen175
TENDN: valoracin y troiamienia en (isiocerapic1
Diagnslico de la w1dinopa!io
te prominenre, como en el amilisis di1dmico, con roda la cobone de

compensaciones que ello pudiera implicar.
Las anomalas funcionales se deben en gran parre a una ccnica deftcienre (rabia 6-4) o a un sobreuso desmesurado, rodo lo cual
puede desembocar en inesrabilidad arricular, como tantas veces
ocurre en el caso del hombro.
de la rrula - e.n la enfermedad de Sinding-Larsen-Joliansso n- 0 en

b zona posterior del caldneo -en la enfermedad de Sver.
. L~s anon~alas anatmicas, como ya se vio en el caprulo 3, son
asimismo origen de parologa (rabia 6-5).
TABLA 6-4. Errores en la tcnica deportiva como causa de lesin.
Modalidad deportiva
Errores tcnicos
Lesin
Tenis
Extensin excesiva de la
mueca en el golpe de revs
Epicondiliris
Natacin
Insuficiente rorncin del tronco
Tendinopaca del supraespinoso
Lanzamiento
Caida del codo

Soltada muy pronto
Inestabilidad parte anterior hombro
Apoyos plantares incorrectos
Tendinopatia rotuliana
Sndrome de estrs tibi:il anterior
Salto
La inestabilidad es cwsa de mulrirnd de problemas tendinosos,

por lo que es necesario conocer el grado de estabilidad anicular de
una -si la aniculaci n vinculada es nica- o de rodas las arriculaciones implicachs en el movimicnro desencadenante de la tenclinopaca. Las inesrab ilicbdes del hombro son caus:-1 de rendinopatas del manguiw, las incsrnbi lidades del calcfoeo son causa de
tendinopatas del Aquiles )' una tibia vara puede ser causa de afccracin del rendn rotuliano. En resumen, las alteraciones de labiomecnica y las deflc.iencias tcnic:-1s en la ejecuc!n de ciertos movimientos producen lesiones crnicas del rendns.
En los lugares de inserci n del tendn en el hueso son frecuentes las apo fisit i!i, que son c.taccerscicas en el mbrculo cibial -en
el caso de la enfermedad de Osgood-Schlatrer- , en el polo inferior
176
Tabla 6-5. Relacin entre anomala anat6mca y patologa .
Anomala anatmica
Lesin
Pie plano o cavo
Fascicis plantar
Pie pronado
Tendinopacia del cibial poscerior
Retropi pronado
Tendinopltia aquilea
Rcula descentrada: tibia vara, inclinacin

anterior de la pelvis, rtula alca
Tendinoptia rotuliana
Rodillas en varo
Sndrome de la banda iliotibial
Retraccin de la cpsula; inestabilidad

anterior hombro
Tendinopatia del manguico de los rot.idores
lnexcensibilidad de la musculatura pronadora

del codo
Epicondilitis
C_vii) .Desequil~:bn'os musculares. Equ i1i bro rnuscular: valoracin

excenrnca, dfirn de flexibil idad 1 s-.~ 0
3. Estudios de laborator io
, .No cicnen un papel imporranrc en el diagnscico, pero s son
va lidos. ~uando se sospeche una alteracin sisrm ica 0 problemas
merabol1cos o endocrinos.
177
TENDN: valoracin y tro1amien10 en fi sioterapia
Marcadores en la sangre
La velocidad de sedimenracin se encuemra elevada en la rendinopata aguda y en los rumores que afectan al tendn.
La serie blanca (lcucociros) normalmente no se encuemra afecrada en los procesos crnicos; las cifras de inmunoglobulinas pueden estar alreradas en caso de rendinopata reumaroide.
Quizs sean los marcadores enzimticos las pruebas que ms
puedan aporcar en bs lesiones de parres blandas. La CPK y la LDH
suelen enco ntrarse elevadas despus de una rotura tendi nosa o
muscular debido al propio proceso carablico.
Los esrndios rned1He biopsia del rendn ayudan a conocer la
configuracin y presencia de di!'ltinros productos qum icos en el
rendn, sobre codo en las pawlogas crnicas. Como se ha citado
en el capfrulo 3, los especmenes obte nidos por medio de biopsia
han mostrado un alro grado de degeneracin inrrarendinosa sin
1
componente inflamarorio 1 .
Diagnstico por la imagen

Se emplea cuando, cfccruados los pasos ameriores, no hay certeza diagnstica. Se puede emplear discimas pruebas para conformar el diagnstico:
Radiogrnflrts, que pc::rmiren idenrificar calcificaciones del rendn y anormalidades seas que pueden ser causa de parologa.
Las calcificaciones son frecuemes en el rendn ro Luliano )'en el
manguito rorador.
Ecogrnflrt., mmdo no invasivo para evaluar tendinopacas recalcirrn11Les. El re ndn presenrn en condiciones normales una
csLrucrn ra fibrilar hipereco ica, en contraste con la menor ecogcnicidad del vienrrc muscular'J 10 Las regiones hipoecognicas
se cor responden en general co n alteraciones de las fibras de colgeno -reas d~ degeneracin mucoide-1, 11 . Una incorrecta angul::tcin del cabca[ sobre el rendn o una incurvacin de este
178
Diagnstico de la 1end1t1opotio
~lt~mo pueden aporrar falsas sefrnlcs hipoecognicas que se reac1onen con un edema inexistenr.
R~s~nancia_ 1nagntica'. emplead:i por su capacidad para detect~1 a1~oma_l1a~ muy suules de los tejidos blandos, siendo el med1~ d~~gnost~co de elecci'.1 para este cipo de lesiones. L1 dege1,1e1 ac1011 colagena o muco1dc se manifiesta en esros casos como
areas donde la seal est incrementada'' (rabl.1 6-6).
.. Finalm~nte, una bre~c sntesis de los signos y sntomas puede

se1 derenmnanre en el diagnstico d<: las tcndinopatas (fig. 6-1).
t
- Dolor
- Ndulo
- Movimiento limi1ado
- Rigidez
- Sincomas ms de J sem.
TENDINOSIS
Completada la histo ria y el examen

fsico el paciente presenta:
'"
- Dolor
- lnlamacin
- S<!nsibilidad local
- Sincomas de menos de 3
sem.
~~-T_E_N_o_1N_1r_1s~~~l
l
-
- Dolor
- 1nlamacin
- Signo de hachazo
- sonido: ..pop..
- Prdida respuem muscular
[ROTuRADELTENDN
FIGURA 6-1. Establecimiento del diagnstico. a partir d e los sntomas.
TABLA 66. Diagnstico de la lesin tendinoso
l. His toria
2. Examen fsico
3. Estudios de laboratorio
4. Diagnstica por la imagen
179
TENDN valoracin y trornmenco en {lsiocerapio
PARTIC U LA RIDADES DE LAS TEND! N O PATAS

CRNICAS: ADAPTACIN
La inflamacin es la ma11er;1 en que el rejido responde a la lesin. Segt'm Lcadbcrccru. la mayora de las cendi1.10paras son c~n
dinosis, lo cual se con Firma posreriormenre con d1feremcs esrudios
sobre el rendn de Aquiles ' . la musculatura epicondleaH o el manauiro de los rocadorcs 1 ~ enrre otros, donde, por medio de anlisis
~naromopamlgic9s de tejidos lesionados, se observ en ellos una
gran desorgan izacin.
.,
La cendinosis se rna niflcsrn como una degenerac1on gradual del
cend n que debe respo nder d n icamenre a unos derermi n~dos sncomas en cada esrndio degenerativo, 1ns alhi del hecho cln ico punrnal que sucede en las lesiones agudas. As imismo, es l~?;ico pcns~r
que el cuadro clnico derivado del proceso va a producir una sene
de adapracioncs. unas de car<cter local, como es h~ conrracr~ra
muscular pcriarricu lar en respuesta al dolor, y arras situadas a distancia, por ejemplo, dolor en la rodilla por inversin de los apoyos secundario a fosciris planear. El adern, para mancener sus presraciones deponivas. susriruye o alrera los parrones de recluram1enro
muscular, incidiendo en ocras localizaciones nuis disrales de la cadena cinrica, con prdida de fuerza muscular debido a la propia
alreracin de la biomednica. Esro ocurre frecuenremence en reniscas con rendinopara del supraespinoso, quienes, al no poder ele-var suficienremcnre el brazo, compensan a nivel del codo, pudiendo desarrollar una rendinopaca epicondlea. De todo ello se
infiere que:: el diagnscico i1~1pl ica la d~scr.ipcin de los ~ambios !.ocales, inflamacin, dolor. h1erz.a, flex1b1lidad, adaptaciones a d1scancia )' alreracioncs biornecnirns. Kible~ describe e,I llama?~ feedback 11 egatiuo, que cla lugar a la instauraon de un circulo v1c10so
como causa k:sional11 (lg. 6-2)
.
.
Un error frecuente en el que el cl nico puede incu rri r es Ll .s?ciacn aurnm<lrica del sob reuso corno mecanis mo de producc1on
cnn la rend inosis. La lesin que induce esce mecanismo sobre el
rendn no ricne siempre un car<icrer clegeneracivo, con lo que su
significado clnico puede ser disrinrn. Por ello, el abordae de una
180
Diagnstico de lo cc11dinopociu
Recomo
fa prcrio
J.
"cr"con
Cl~
l esin
uf
_.___
"_'.L_r
Sobreurga m11ion1I
muscu101cnd1nosl
Adapociones
subdinicas
-~
M~~-~ --t._
""""!""'
_____...,.
l _ ______
-<tt----.
__..
Snrornas clnicos
_J_J
Rendimienco d1sm111U_i_a
o _...._.
_
Funcion1i
Dcf1ci1 funcionales b1omedmcos

l. Dcbilid.1d nlUScular
2. Reirmin
3.Ctemiz (ISUl.11'
4. Desequilibrio de la fuem muscular
l. Dolor
2. lnem bifid>d
3. Disfuncin
FIGURA 6-2. Cicla de fee dback negativa. Resultados probables de las lesiones por
sobrecarga sobre la UMT. Tomado de: KibferWB, Chandler TJ, Pace BK. Principies of
rehabilitation alte1- chronic tendon injuries. CJin Sports Med 1992; J 1(3):661 - 71 .
~isrna esrrucrura con un mismo mecanismo producror requiere

siempre un enfoque individualizado acorde con los halla?_gos clnicos (rabia 6-7).
La lesin risular se acompai1a inva;iablemenre del fenmeno inAamarorio, el cual altera la capacidad de los ccjidos para cumplir correctamente su funcin. Este problema ocurre ranro en los procesos agudos, donde la inflamacin, el dolor, la inc1pacidad i'uncional
y el ed~n.'a emin presenres, co~110 en los crnicos. caracterizados por
una clm1ca en la que predominan d dolor, la inflexibilidad v la debilidad musculares.
L~ alteracin del normal funciona rnienro de los cej idos y, depend1e11(~0 del grado de afeccacin, la incrrna Funcional las podemos .clas1flcar en grados atendiendo a la crccien re imposibili dad
func1on.al. As, hallamos ~m primer ripo que se ca racreriza por la
presencia de leves mo lemas al efectuar determinados nwvimiencos. El nivel o tipo CU<ltro recoge la imposibilidad de efectuar la
normal actividad previa a la lesin, corno sucede a veces en un des181
Oiagnsrico de lo 1endi11oparia
TENDN: valoracin y uo tomienlo en fisioterapic1
Fenmeno de adaptacin
TABLA 6-7. Significado clnico del diagnstic~ de ~endinosis: '~di~cado1~Khan

C k J L 1' ncon JE. Sonar F. Overuse tendmos1s. not tendinms - Part . new
;!:di;~ for .a ~~fficult clinical problcm. Phys Sportsmed 2000; 28(5): 38-48.
Caracterstica
Tendinosis por sobreuso
Tendinitis por sobreuso
Prevalencia
Comn
Rara
Objetivo del tra~amtento

conservador
Promover la sntesis, maduracin

y fortalecimiento del colgeno
Controlar el dolor
y la inflamacin
Tiempo de recuperacin
precoz o parcial
6 a 1Osemanas
Entre 3 y 15 das
Tiempo de recuperacin
wtal
3 a 6 meses
4 a 6 semanas
Probabilidad de retorno
al deporte desde la
cronicidad de los sntomas
Aprox. 80%
99%
El sujero afecro de una lesin de menor gravedad frecuentemente desarrolla el llamado fenmeno de ({dapt11ci11, scglin el cual
los parmC(fOS de la accividad son modificados hasrn que sca se
desarrolla bajo condicin subclnica, es decir. el arieta se adapta a
la acrividad de modo que pueda desarrollarla con ligeras molcsrias.
Pero la persis(cncia de la alteracin biomecnica conduce indefecciblemenre a la aparicin de la parnloga crn ica; para lelamente,
las prestaciones dismin uyen en cuanro a su capacidad y eficacia.
Kib ler et rd. describen 5 erapas en el crculo vicioso de foedback
negativo demro del complejo lesinnal 11:
uarro rraumfoco del rendn o msculo, donde hay un cese de la

"acrividad (rabia 6-8).
l. Co mplejo de lesin tisular: grupo de emucwras que est roto.

2. Complejo de sntomas cln icos: agrupa los signos )' snrnmas
evidemes que caracterizan la lesin.
3. Complejo de sobrecarga tisular: grupo de rejidos somccido a una
sobrecarga de (ensin.
4. Complejo de dficit biomecnico uncional: desequilibrios de
la fuerza muscular y recracciones que alreran la mecnica depomva.
5. Complejo de adapracin subclnica: Jcrividades sustirurivas que
el deponisca emplea para compensar la alteracin mednica.
TABLA 6-8. Grados de disfuncin tendinosa. Tomado de: Bl:zina ME, Kerla~ 9~~:
Cada lesin desarrolla su propio complejo de fct:dback ncgarivo (rabias 6-9 y G-10).
jobe FW. Carter VS, Carlson Gj. Jumper's knee. Orthop C hn North Am
'
4(3): 665-6 78.
Grado de disfunci n
Nivel de dolor
Nivel de actividad
Grado 1
Dolor despus de eercicio extenuante
Puede participar
Grado 11
Dolor duranre actividad extenuante
Puede participar
Grado 111
Dolor durante y despus actividad
Participacin limitada
Grado IV
Dolor durante actividades vida diaria
No puede participar
182
183
TENDN: valoracin y uawmien to en fisioterapia
TABLA 6-9. Diagnstico por complejo de feedback negativo: te ndinopota

del manguito rotador.
Diognstico de la tendioopatio
BIBLIOGRAFA
I. Alfredson H, Thorsen K, Lorenczon R. In sin1 microdialysis in rcn-
Complejo
Hallazgos
Sobrecarga tisular
Estructuras cara posterior de la cpsula, musculatura p~sceror del

hombro (retadores externos), embilizadores de la escapula.
Lesin tisular
lmpingemenl del manguito de los retadores, posible desgarro cpsula

posterior, tensin en rodete glenoideo.
Complejo clinico
lmpingement del manguito de los retadores: dolo.r cara antcrolateral ..

hombro: inescabilidad glenohumeral anterosupenor: tese de Clunk pos1uvo.
Dficit bomecnico
funcional
Inflexibilidad en rotacin interna _, deslizamiento lacera! escpula:

debilidad rocadores exce1nos y estabilizadores de la escapula.
Adaptaciones subclincas Modificacin posicin brazo durante el lanzamient~: acorcamienc~. .

del brazo: reclutamiento muscular alterado: a partir de zona ance1101
del hombro. ancebrazo y tronco; velocidad disminuida.
Tablo 6-1 O. Diagnstico por complejo de feedback negativo: (ascitis plantar.
Complejo
Hallazgos
Sobrecarga tisular
Unin musculotendinosa trceps-Aquiles y unin Aquiles-calcnea:

fascia planear; msculos imrinsecos del pie .
Lesin tisular
Insercin fasca planear en calcneo.
Complejo clnico
Punto sensible localizado bajo cara anterior del calcneo: dolor en

primeros pasos del da; inicio y fin de carrera.
Dficit biomec;\nico
funcional
Retraccin de los flexores planeares .... pronacin funcional.
Adaptaciones subclinicas Acortamienco de la zancada: carrera con

b sobrea.poyo sobre la cabeza
de los memarsianos, especialmente so re e1primero.
184
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Trataniento
del tend on
lesionado
/'
.
\
186
Trotomien10 del
tendn lesio11ndo
INTRODUCCIN
Se considera la lesin rendinosa como la incapacidad del rendn
i
1
para adaprarse a las soliciraciones a que es somerido de forma shira o por sobreuso, aunque exisre la reora de que la causa final es la
incapacidad de cicarri1.acin del rendn 11 A rravs del ejercicio el
rendn es capaz de adaprarse a grandes cargas, para lo cual se hipenrofia o cambia sus propiedades mecnicas para incremcnrnr su
fuerza por seccin (ver cap. 3). Existen diversos rrnbajos que demuescran cuanrirarivamenre la capacidad dt adaprncin del rendn
medianre dicho ejercicio; esros trabajos sugieren que el ejercicio
puede el nmero y ramao de las fibras de cohigeno y aumenrar la
seccin de cada flbra~ 9 1 48 7 Por oti:o lado, la movi lizacin imensa de los cejidos lesionados aumcnra el nmcro de ftbroblasros~ 6 Si
adems sabernos que el pico de solicirncin ocu rre durante el ffabajo excn trico, parece lgico es tablecer un pro toco lo de crarami enco basado en randas de ejercicios capaces de estimular suflcien temenre al tendn para provocar su adaptacin a las cargas a las
que va a ser sometido y complernr dicho esrmulo con tcnicas de
movilizacin de las partes blandas .
En esre caprulo se aborda el rraramienro de los procesos benignos no infecciosos que afectan al tendn desde dos perspectivas disrinras desde el punro de visea temporal: como proceso agudo o crnico. Cada cipo de lesin exige un rraramienro distinto
de[erminado por el esradio o fase lesiona!.
El mecanismo lesiona! influye de forma norable en el abordaje rerapurico y sobre su correccin descansa el programa de crarnmienro. No se puede hablar, pues, de un programa estndar para la resolucin de tendinopatas, sino que cada regin anatmica
lesionada requiere un rraramienro individualizado que persigue,
en cada caso, corregir la causa, es decir, el co mponente de fr iccin, de arrapam iemo o compresi n, o de sobreso licicaci n sob re
el rendn .
Los cratamienros descri(Qs por los diversos aLtto rcs y los criterios que los rigen fueron inicialmente fruro de la observacin clnica de los propios aurores 14 . Es la tendencia general izada de las
189
TENDN; vu/orocin y trorom1cn10 en (is101eropio
Tratamiento del !endri lesionado
diferentes disciplinas la que los va dor~mdo de mayor rigor cientfico, siendo esra evidencia cienrfica el mejor aval para unos rcsulca<los cada vez ms favorables.
po, hay que tener un cuidado exquisiro en no inrerfcrir o inrerrumpir el comienzo del proceso de reparacin del rendn. Cuando el peligro de rerromra ha pasado, las actividades se cenrran en
prevenir la auofia de otras arriculaciones y la arrofta muscular que
derermina el perodo de inmovilizacin, el cual se prolongar el
riempo mnimo necesario para asegurar la inregridad de los tejidos
lesionados. En cuanto este objerivo est cubierro, el nuevo ser b
curacin del propio tejido daado. A conrinuacin se ofrece una
lnea de trabajo sobre la recupracin del rendn que riene aplicacin parcicularmenre en las lesiones agudas cuando se conoce el
tiem po exacto rranscurrido desde la lesin.
TENDINOPATA AGU DA O T ENDINITIS
La caractersrica determiname de la rendinicis es el componente inflamatorio y en su resolucin radica el xiw del craramiento.
En los casos en los que se conoce el momenrn exacco en que se
prod ujo la lesin, po i: ejemplo,
~ncidente r_r.as una carga sbica,
los principios fisiolgicos de curnc1on de los tejidos bl:ndos se ~'u~
den urilizar como gua del trarnrn ienro (tabla 7- l ). En un pnnc1-
u1:
TENDINOPATA CRNICA O TENDINOSIS

TABLA 7-1. Gula de tratamiento de la tendinopata aguda.
Estadio de
curacin
Inflamatoria
Fibroblsticaproliferativa
Remodelacin
Da
0-6
5-21
20 y sucesivos
Terapia
Reposo, fro
Electroterapia
antiinlamatoria
Disminuir la tensin
Introduccin gradual de
escrs
Electroterapia para
aumentar la sntesis de
colgeno
Estrs progresivo
Razonamiento
fisiolgico
Prevenir la inlamacin
prolongada
Prevenir la rocura de
nuevos vasos y fibras de
cola geno
Promover la sintesis de
sustancia fu ndamental
Incrementar el colgeno
Incrementar los enlaces
cruzados
Incrementar el tamao
y alineacin de las fibras
Incrementar enlaces:
tendn y ligamento
Disminuir enlaces:
capsula articular
Incrementar el camao
de las fibrillas
Objetivo
Prevenir la disrupcin
del tejido nuevo
Prevenir la acrofia
muscular y articular
Opcimizar la
cicacrizacin del tejido
La caraccerstica ms sign ificaciva de esca lesin es la desorganizacin del colgeno que presenta el rendn. L1 esencia de la lesin
crnica es el sobreuso, solicitaciones reperidas en las que el tendn
es escirado por encima de su capacidad elstica, m:s del 4 y el 8%
de su longitud en reposo. Los tendones se forigan por encima de su
capacidad basal de recuperacin. El equilibrio enrre la capacidad de
reparacin de las clulas tendinosas y d dao producido por disfunciones reperidas y procesos microtraumcicos se rompe a favor
de esros ltimos. Las acciones reperirivas aplicadas al tendn son casi siempre de cmkrer excmrico'-1. Orr.< de las caracrersricas de las lesiones crnicas es su mantenimiento en el tiempo o el cadcter recurreme de sus snromas.
Considerando la irrigacin del rendn, el sobreuso puede inci dir sobre ella causando dao ramo a nivel microvasc1tlar corno macrovascular. La dism inucin del aporte vascuhr conlleva la cada
del m.etabolisrno, lo que hace que dismi nuya el rransporte de oxgeno, influyendo negativamente en b formac in y reparacin de
los puenres 1T1oleculares. Algu nos <llltorcs estiman q ue el dficir circu larorio es causa importante en las lesiones por sobreuso que conciernen especialmerne al rendn del supraespinoso y al rendn de
Aquiles, ya que ambos poseen una zona de rdativa avascularclacl
191
190
..._
TENDN: valoracin y croiamicmo err (sioccropio
Tratamiento del rendn lesionado
que los hace espccialmenre vulnerables, siendo adem<is la zona donde asienra el m'tclco parnlgicoH,_1c.i;ss. L< fatiga tambin puede incidir en la presenracin de lesiones por sobreuso puesco que el msculo facigado dispone de menor capacid<ld aerbica y. por ranro,
de menor capacidad de respuesra. Es conocido que cuando el msculo responde de manera inadecuada es el rendn el que recibe esa
sobrecarga. T.a recuperacin implica ciempo de reposo eras el esrrs. lo que delim ira la fina lnea del umbral fisiolgico.
Kannus afirma que la degeneracin del rendn puede cursarasin romric.r1'. Para Lcadbecrer, la rendinosis se debe a un fallo de adapracin de la marriz celular por excesivos camb[os de carga'". El mecanismo que convicrre un proceso agudo en crnico es desconocido.
Es posi ble que la carga cominua )'abusiva y la inicacin cominua
~srimulen la li beracin local ele cicocinas. Como hemos explicado
anreriormenre. el proceso de inflamacin. degeneracin y regeneracin conforman el equilibrio homeosnitico. Cuando el proceso de
degeneracin supera al de regeneracin se inicia el ciclo de la tendinosis. L.j_ rendinosis podra enronces ser descrita como un foco de
degeneracin incrarendinosa que inicialmeme es asincomtica.
Cuando abordamos una cendinopada crnica, la Fecha de la lesin generalmente es desconocida r la primera diflculrad estriba
entonces en dererminar la fase del proceso de curacin en que se
encuenrra el rendn . Parn instaurar el rraramiemo se puede asumir
que la lesin se encuentra en la Fase de remodelacin o en los esradios iniciales de curacin, con lo cual la terapia a aplicar es intuitiva y a veces inapropiada. Las respuesras concretas a estas preguntas son difcilmenre justificables en la anualidad.
fase aguda. si el uaramiento. progresa adecuadamente. Curwin hace una sene de propuesras 1 ':
Propuesta 1. Todas las tendinopatas pueden ser

tratadas correctamente si se encuentran en fase aguda
El rraramienro de las lesiones agudas sigue el curso de la cabla

~-1. La mayora de los casos se resuelven en seis semanas
0 menos
si la fecha de la lesin es conocida.
Lls rendin~patas crnicas han superado rericamenre la fose
aguda, pero, si vuelven a ella, se las puede tratar apropiadamence.
Cuando abordan:os una ~endinopara crnica quiz;is lo m;1s ade~uado sea ~-ea~u_d1za.r la lesin -masaje cransverso profundo (MTP)
~ n~e.nso, e1erc1c1.o v1.goroso, ere.-. Entonces el rraramienro puede
rn1c1~rse con baJO ni~el de so licitacin y progresar de acuerdo con
!~s s111cor;1~s del paciente. Es~a aproximacin asegura que las lesiones cro111c:1s que estn en fase inAamaroria o pro liferariva sean
craca~as ~orrectamenre; ,en cambio, a menudo se las empeora porque se .p1esum.e que esran en la fase de remodelacin \' reciben un
c:acanuenro v1goro~o cuando realmence son agudas.' No slo el
r_'.c'.npo puede.~efi111r el esr~do de curacin y el cracamienro a aplica1:
sensac1on de ~olor incenso en d foco lesiona! que ocurre
despues .de un tracam~enro muy fuerce convence al clnico de que
se. neces1ra un rraram1enro ms conservador. La nica venraja esmba en que ahora s conocemos la fecha de la lesin.
L:
Propuesta 2. Las lesiones crnicas cicatrizan en

el mismo sentido que las lesiones agudas
Mientras nuesrro desco nocimiemo en corno a la tendinopata

crnica pern-1anece. el des.uro! lo de una esrracegia racional requiere asumir algunas suposiciones con la esperanza de que lleguen a
ser verdaderas. Primero. es probable que la lesin no se vea perjudicada si asumimos que todas las cendinopadas se encuentran en
ya que no.se d~sp~ne de informacin sobre la secuencia de esrad1os e~ la c1c~rmac1n de la~ tendinopacas, resulca complicado
confi~urnr un smema de trabajo para la progresin fisiolgica del
el. tratami
. propuesra permite
. v1suallzar
.
Itendon duranre
.
' en t Esea
os :ar:ib10s que nenen lugar en el rendn duramc e[ proceso cerapeut1co El. uso apropiad
, o de 1a e[ecrrorerap ta y 1a progresin de
lla carga rensil es confrontado
dando
con la erase de c1carnzac111,
ugar a una esrrareo-ia
de
tral'tmienro
s
el
d
.
.
do reo
'
. 1
rcn on 1esrona.
192
193
Qu hacer ante una tendinopata crnica?
TENDN; voloroc111 y 1ro1omien10 en (lsio1erop io
TrotamierHo del tendn lesionado
gresa de forma inadverrida a la fase aguda, la progresin del cracamienrn vuelve a ser fcil de visualizar.
PRINCIPIOS GEN ERALES EN EL TRATAMIENTO

DE LA T ENDINOPAT A AGUDA
Propuesta 3. El dolor y la inf1amacin del tendn y/o su

vaina reflejan el grado de lesin del t endn
Exisren muchos principios fisiolgicos y mecnicos que pueden

ser romados en cuenra cuando se discute sobre el rraramienro de las
disfunciones tendinosas. Un principio fundamenral considera el
ejercici~ ,como la piedi:a angular del traramienro. Anres de la implemenrac1on de las medidas teraputicas elegidas, el camino debe estar libre para evitar imerfercncias o factores indeseables en el devenir del traramiemo. Las [neas generales se ofrecen en la rabia 7-2.
Si esca relacin se mamienc, los signos de inflamacin -dolor,

rumor, funcin- pueden ser moniwrizados para valorar la progresin de la recuperacin del rendn lesionado. Esta suposicin es
muy importante, puesto que el xiro del tratamiento de la cendinopata crnica se basa en la teora de que el dolor es el reflejo de
la respuesta inflam<Lroria que est< ocurriendo en el tendn. Y la
modificacin del rracamicnro es la que permite acmar sobre el padmetro do lor/ inflanucin. La principal dcsvenraja es la subjetivitlad de la percepcin dolorosa. Pe~e a ello, hoy por hoy el dolor es
el parm etro clnico m;is utilizado para valorar la progresin de un
adeta.
Propuesta 4. Los efectos del ejercicio y del desuso

seran los mismos para las tendinopatas crnicas que
para otras estructuras de tejido conectivo
Si los efecros del ejercicio y desuso son los mismos para la cendinopada crnica que para rendones }' ligamenros. normal~s o e~1
fose de cicarrizacin, el ejercicio debera tener una 1nfluenc1a positiva sobre la cicatrizacin del tendn y, por lo ramo, debera ser
beneficioso en el muamienro de la rend inopaca crnica.
Estas teoras no han sido suficiencemenre contrastadas)' po r ello
mantienen el srnms de propuesta. Existen muchas lneas de investigacin sobre la secuencia de aconrecimienros en la cicatriz.acin del
rendn lesionado, la correlacin entre los sntomas clnicos de los tejidos blandos lesionados y los marcadores sricos en orina, as como
sobre otros gradientes del metabolismo del rejido conectivo. Escas
marcadores se han mil izado con xito en el seguirnienro de la curacin de huesos, la osreoporosis )' la osteognesis imperfecta, por lo
que parece rawnable que func ionen igualmente en el control de
otros crastornos del cohgcno como es la tendinopara crnica.
194
TABLA 7-2. Prin cipios generales en el tratamiento de lo tendinopota agudo.
l. Identificar y eliminar codos los raccores/fuerzas externos.
11. Estimar la fase de cicatrizacin (estadio de la tendinopatia).

111. Tratamiento adecuado para la fose de cicatrizacin.
IV.Ailicar un programa de carga censil apropiado.
V. Concrol del dolor y la inflamacin.
1. Identificar y eliminar todos los factores/fuerzas

externos
En las tendinoparas de origen extrnseco ex iste una Fucrz;t exc:1:na que oprime el cendn. La idenrificaL:in y posterior elimina~1011 de la fuente de presin es el tratan'\cnto uncbmenral de esta
forma de. ~endinopata, lo cual es esencial si queremos evirnr una
nue.va l~s1.on del rendn. Un ejemplo sencillo lo constituye la cendosrnov1t1s de los rendones extenso res de la articulacin dci wbillo
causada por la p resi~ de los rgidos cordones
un parn o zapato, que aparece con ~recuencia en los jugadores de hockey sobre
de
195
.\
TENDN: valoracin y croramicnco en {isioteropio
hielo. La presin puede ser eliminada suscimyendo los cordones o

empleando un nuevo modelo de calzado que redistribuya las fuerzas. Un ejemplo algo mS complejo es el clsico conflicm subacromial del hombro, donde el rraramienco apropiado es eliminar la
causa del atrapamiemo. Si el movirnienco glenohumeral esc restringido, el arrapamienro se produce cuando la cabeza del hmero
fracasa en su desliz.amiento inferior sobre la glenoides, de modo que
el hmero sufre un ascenso leve durance la abduccin. El craramienco persigue aqu volver a centrar la cabeza humeral, bsicamente a parcir de rcnicas de movilizacin arricul~r o de ene_r?a
muscular, acruando sobre el compo nente miofasc1al de la lesron.
En caso de que el problema se deba a procesos degenerativos del
manguito de los rorado res, los camb ios ocurridos requieren rep~
racin. Cuando 1,i con ngurncin del acro mion es anmala)' motivo de la compresin es necesaria la ciruga. Exiscen, por otro lado,
casos de sndrome de arrapamiemo secundarios debido a la hipermovilidad glenohurncral )'en los que la estabilizacin di_nmica de
la cabeza humeral es insuflcience. Este cipo de arrapam1ento, preseme normalmencc en arlecas jvenes, requiere orra estrategia de
cratamienro. El trammienro sintomclcico mediance modalidades
analgsicas como la elecrroterapia tiene un carcter paliativo o temporal, pero elude el origen del problema. Eliminar la causa es el tratamiento fundamcnrnl.
Existen casos en que son factores externos los que pueden contribuir o causar la tendinopara inrrnseca. Una excesiva pronacin del pie puede moriv<H un esriramiento excesivo de la cara_n:edial del rendn de Aquiles' o de la unin miocendinosa del nb1al
posterior. El varo del rerropi puede iniciar el sndrome de la banda ilioribial. porque aumenta el estrs sobre la cara lateral de la
pierna. La mayora de esrns problemas encuenrran solucin rnediance la correccin orcopdica o simplememc renovando el calzado .
Es probable que el factor que ms interviene_ en la rendinopaca crnica sea la prdida de elasticidad de la un idad musculorcndinos;1 (UMT). Por esca razn, es esencial ur: meticuloso P':~gra
ma de estiramiencos es esencial en la escrareg1a de recuperac1011 .
196
Tratamiento del tendn lesionado
2. Estimar la fase de cicatrizacin (estadio de la

tendinopata)
Esce pro~es_o es impreciso y requiere basrnnce experiencia por
pane del cl1nico para lograr una correcta esrimacin. Genera1mence, el ms grave de los sncomas del paciente, el dolor, es el ms
estrechamente ligado a la eleccin y riempo de aplicacin del rrar'.unicn to y en cierto modo debiera asemejarse al usado para las lesiones agudas del rendn. El rratamienro habra de oroqresar co
J
r
o
mo s1 se tratase oc una lesin aguda .
3. Tratamiento adecuado a la fase de cicatrizacin
Esro comprende el confron car el rraramienro con el estadio de

cicatrizacin. Muchos casos de rendinopara crn ica esrcn en la fase de remoddacin, en la que la aplicacin dc fuerzas es el craramienco ms efectivo. No solamenrc el tiempo define la fase de curacin; numerosos casos severos deben tratarse como si esruvieran
en fuse aguda con fro, reposo, elecrrorerapia, ere. durante un corro perodo de tiempo, seguido por un incrcmenro qradual del es, so bre 1a cicauiz
.
<:>
rres
.
4. Aplicar un programa de carga ten sil apropiado
El tendn en fase de curacin debe ser sometido a carga si la

sncesis de colgeno y el alineamiento y la maduracin de los enlaces so'.1 l_os ideal~s. lndependicnrernente de que la lesin sea aguda o c~ornca, el nivel de_ fue rzas aplicado ser bajo. El mov imien~o pas1_vo produce una fuerza censil mur pequea, pero es segura
111med1:~ra~nente despus de la lesin y se sabe que tiene un ;focro_ bcnehc1oso sob r~ el rendn. Cl siguiente paso es aplicar cst iram r~nro suave, segu rdo de estiramiento 1rns fuerte y de ejcrctcio
acnvo.
197
TENDN: valoracin y tratamiento en frsioterapio
5. Control d e l dolor y la inflamacin

El uso apropiado de carga durancc la curacin debe asegurar que
la inflamacin que sucede a codo uabajo musculocendinoso no es
provocada por disrupcin mecnica y una nueva lesin. Existen
muchas ayudas para reducir una respuesta inflamacoria prolongada: medicacin, criorerapia )' eleccrocerapia, las cuales deben ser
usadas como complementos del rraramiemo mecnico.
Tratamiento del tendon lci1011ado
TABLA 1-3. Efectos de lo oplicocin de fro.
< DE 30 MINUTOS
> DE 30 MINUTOS
Capilares cutneos
Constriccin
Constriccin seguida de vasodilacacin
Color piel
Blanco. luego rojo
Violeta
Metabolismo tisular
Disminuido
Disminuido
TRATAMIENTO
Pulso
Ligero, luego rpido
Lento
El rrarnmienm fo iotcdpico de las rendinopatas descansa. b:sicamenre sohre rres pibrcs: programa de ejercicios, masaje y movilizacin rcndinosa y modalidades fsicas.
Presin arterial
Aumentada
Disminuida
Sensacin de dolor
Disminuida
Disminuida
Modalidades fsicas
hipxica secundaria. Se sabe que la reaccin inlamacoria es necepara di_sparar la serie de ;i.conccctmiemos que desembocan en
la c1camzac1n de la herida;<. Po r otro lado, la excensibilidad del
c?l~eno se ve disminuida y su viscosidad aumenrada, con el cons1gu1enre menoscabo funcionar'.
Desde el punm de visea del dolor, d fro consriruye un <Wcme
analgsico eficaz. La supresin de remperaLura acra sobre el dolor yor dos vas: direfttT, bloqueando las transmisiones sensoriales
a nivel_ de l_as tcrmina;iones libres, responsables del dolor-para ello
la~ aplicaciones de fn o deben durar entre 30 minuros )' 2 horas'6- ,
e tndl/'ectr1, a travs d~ la disminucin del espasmo muscular, lo que
se produce por .medw de la inhibicin del esriramienrn reflejo a
causa de la d1sm1nuc1n del urnbral de respucsra de los husos musc.u,lares y los rganos t:n,(~inosos de Golgi a la elongacin y a la rens1on, respecnvamencC"8 ) .
sari~
1. Fro
La aplicacin de fro genera una serie de efectos locales y sistmicos (rabia 7-3). l .;1 justificacin de su empleo se basa en evidencias clnicas13 < "<i, quedando su uso limitado a los estadios iniciales de la lesin, es decir, durante las primeras 72 horas desde que
sra se produjo. La rcspuesrn inicial a la aplicacin de fro es una
vasoconsrriccin circularoria que reduce el aporre sa nguneo a la
wna lesion ada, con b consiguiente reduccin de la inflamacin.
La explicacin csd C'll que una aplicacin de fro de al menos 15
minutos prod LLCe una disminucin de la permeabilidad de los capilares y una disminucin del merabolisrno celular, lo que hace que
disminuyan las dema ndas de oxgeno a nivel celular. De es te modo, es necesaria una meno r presencia de agentes inlamarorios en
el foco lesional58 1
En oposicin, 1:1 <tplicacin de fro rambin provoca t::fecls negativos sob re d proceso de cicacrizacin, ya qLte com porta una menor afluencia sangu nea que riene como consecuencia una lesin
198
Mtodos de aplicacin del fro

El modo ms eficaz de aplicar fro es la inmersin de la zona en
agua helada, pues se obricne una mayor profundidad de enfri<i199
Trowm1ento del 1e11dn lesionoc/o
TENDN: valoracin y trowmic1110 en fi sioterapia
mienro y una perfecrn adaptacin a las irregularidades de la zona

a tratar. Si no es posible. se puede emplear mallas enrolladas con
hielo picado en su inccrior, o bien bolsas de hielo picado. Otras
formas de aplicacin son las bolsas de gel qumico, sprays, etc., pero con un resultado muy inferior en trminos de enfriamienro efectivo.
TABLA 7-4. Efe ctos de la aplicacin de calor.
< DE 30 MINUTOS
> DE 30 MINUTOS
Capilares cutneos
Dilatacin
Dilatacin
En la fase aguda de la lesin se puede aplicar fro de manera re36

petida, cada hora y media o dos horas si es preciso , pero en casos de tendinonra crnica, el fro debe aplicarse despus de cualquier actividad depo rtiva que produzca molestias.
Color piel
Rosa
Oscuro
Meta bolismo celular
Aumentado
Muy aumencado
Pulso
Lento
Puede aumentar
2. Calor
Presin arterial
Aumentada
Disminuida
Sensacin de dolor
Disminuida
Depende de la duracin
Su aplicacin en las lesiones tendinosas no se concen1pla clurame la fase inflamatoria debido a que su efecto vasodilatador provoca un ;mmenro de la circulacin, co n el consiguiente incren1ento del apone de oxgeno y del metabolismo celular {tabla 7-4) .
Segt'tn Jo1-~a et af." 2 y Rivenburgh69, po r cada 1OC que aumenrnmos la temperamra, la actividad celular enzimtica y metablica se
puede incremencar dos o tres veces. Su aplicacin, pues, queda reducida a las ltimas fases del proceso de cicatrizacin. en las que
el aumento de los procesos metablicos puede acelerar la cicatrizacin del tendn por la gran concentracin de nuuienres en la
zona afecta. Un segundo decro atribuible a la aparicin de calor
es su capacidad para inducir analgesia, ya que acta sobre el crculo de dolor-isquemia reduciendo el espasmo y relajando el msculo. Esca teora de la concrairrirncin est basada en el mecanismo de gflte control de Melwck y \'\fall, segn el cual impulsos
aferentes procede1Hes de los rermorrecepcores pueden actuar como
"compuerrns" a nivel del asta posterio r de la mdula. en el segmenco medular co rrespo ndiente, inhibiendo la conexin con centros superiores. Dicha relajacin, por tanto, puede ocurrir tanco a
53
nivel local como general .
Li aplicacin de calor favorece la posterior elongacin de las fibras tendinosas, puesw que disminuye la viscosidad e incrementa
31 8
la elasticidad y capacidad de deslizamiento de las fibras u -' . Las
200
m~dalidades de cennocerapia profunda, en ausencia de esrira1~11enro, ha11 mosrrado mayor eficacia para aumcnrar la exrensibilidad del rc1do qt'.e las mo(blidades de calor supcrficial-n.
Las. ~1cnrcs mas usuales ele calor son bs radiaciones clccrrornag_nenc~s, como las micr~~ndas o la onda corra, y los medios que
apo1 ran c.1l~r por <.:onducc1on, como bolsas de agua 0 gel, con las
emre. 41 y /ij oc con '~pr1cac1one:;
.
remper<lturas
1
dque
. se constguen
.
8
e. unos 20 m1m~ros . Escas modalidades tienen como venraja su
bao coste y scnc11lcz en su aplicacin .
3. Ultrasonidos
Los ulcrason idos (~S) son ondas sonoras de alrn frecuencia que
se en.cuenn:an por enon;a ?e la. ca~acidad de percepcin del odo
:lum,~1.10. Lt o1: da ulrraso n1ca c~ 1~nunuye_ su incensidad al atravesar
o~ rep,dos d_ebtdo a la convers1on del efecro ultrasnico en calor.
t~demas de esr:t, .V<lnas son las variables que afeccan a la dos is efecr1va de US recibida (rabia 7-5).
20 1
TENDN: voloroc6n y croiomienco en (lsiocerapia
TABLA 7-5. Variables que influyen en la cantidad de ultrasonidos emitida.

Adaptado de: Speed CA. Therapeutic ultrasound in soft tissue lesions. Rheumatology 2001; 40; 1331-6.
Frecuencia de emisin
Longitud de onda
Amplitud
Intensidad
rea de radiacin efectiva del cabezal
Continuidad de la emisin
Medio de acoplamiento
Composicin de los tejidos
Velocidad de movimiento y angulacin del cabezal
Frecuencia y duracin de las sesiones de tratamiento
La aplicacin de US sobre el rendn ciene 3 efectos disrinros

(rabia 7-G):
Efecto trmico: se ohriene un calemamienro profundo de los Lejidos, con los efecros propios del calor: aumento del fluj o sanguneo y ck b rcmpcrarura risular. Esrudios cfecruados sob t:e
parres bland;1s concluyen que, aplicando US enrre 2 y 20 mtnucos sobre stas, se consigue un aumento de l a 2 C, frenrc
a los 5-G C que se obrendran en el hueso 46 . Chan et aL. en
1997, en su esmdio sobre rcrapia ultrasnica en el tendn rotuliano, concluyen que la aplicacin a 3 MHz y l W/cm 2 puede aumenrar signiftcarivamente la temperatura de dicho rendn
en funcin del ciempo de aplicacin 10 Draper et al ob ruvieron
202
Tracamienco del 1cnd11 les1011 odo
oc
un calenramienw prximo a los 5

en el mC1sculo gemelo, a
3 cm de profundidad, rras 1O minutos de aplicacin en modalidad conrinua :i l MHz y 1,5 W/cm 18
- .Efecto mecnico: acta favoreciendo la difusin de sodio, calcio
y porasio y aumemando la permeabilidad de la membrana celular. Igualmente, cs( descriro uf) efecro de micromasaje que
riene su origen en el fenmeno de c1witacin, esto es, la vibracin
de las burbujas de gas o vapor que se cncuenrran denrro de los
tejidos someridos al campo ultrasnico 3 ~. Enwemeka demosrr
que la aplicacin diaria de US ;{ 1 Mhz durance 5 minutos y en
modo continuo aumenta la fuerza rensil y la ca pacidad de absorcin de energa del rendn aquleo del co nejo en los primeros das de la fase ele curaci61r~ 1
Si colocamos cierta cantidad de medicamento en forma de
gel bajo el cabezal de aplicacin, podemo:; dirigir el principio
accivo hacia rej idos profundos, lo que se conoce como fonofore. ~ ~ I f.!
d
sis'
. . rno o en que esto ocurre no esr del mdo claro. El
rrnnsporre acrivo, a expensas de un aumenro de permeabilidad
<le las membranas celulares, propiciado por la propia <lccin rrmic~1 , parece consrimir d medio por el cual el frmaco penetra60. Algunos csmdios han pucsro en duda la mayor eficacia de
esca modalidad rcspecm a la aplic;1cin medianre gel neuuo en
el traramienro de lesiones musculoesquelricas"'.
Efecto analgsico: esre mecanismo carece de explicacin cienrfica, pero se sabe que, tras la aplicacin de US, aumenta la concenrracin dt: co rticosreroides en los tejidos perifricos. Ocra explicacin puede ser el efecto que induce en la membrana celular,
la cual sufre una despolarizacin<1' 1. Algun os a urores afoman que
la aplicacin de US contribuye a acelerar c.l proceso de conformacin de la cicarriz, ya que incrcm.enra Ja snresis del colgeno, favorece el proceso de reconstruccin de la microvasculari dad del tendn y su fuerza tensil, conrribuycnclo a la reparacin
risular~ 9 _;o,~ 65 . Su apl icacin es m;s efoctiva el u ra nte la fase inflama roria por su efccro sobre las clubs cebadas y los macr203
TENDN: valoracin y uawmicnio en {isio1erapia
fao-os! 7 69 , pese a que algunos aurores no encuencran diferencias

b
-
en series rracadas con US y placebo;). Sin embargo, parece claro que los US e.~rimulan la acrividad fibroblscica )'aceleran b
angiognesisA< y la sncesis de macriz~ 4 Debemos subrayar que
codos esros daros se observan en la curacin de la herida y que
su aparicin en rendinopacas no ha sido demosuada. Anrc este panorama, la jusciflcacin del empleo de los US en las lesiones de parces bbndas parece susrenrnrse en sus efecros clnicos.
Tratamie1110 del tendn lesionado
Los US esrn indicados en las fibras que necesiran un calenrarnienro punrual y profundo, por lo que consrimyen la modalidad
de eleccin si el rejido a rratar se encuemra a ms de 2 cm de profundidad. Lts comraindicaciones son las mismas que en las dems
fuenres generadoras de calor, con especial precaucin en la fase inAamaroria, en la que se puede urliza~ la modalidad pulsada. La inrensidad ms frecuenrememe urilizada es l W/cm 1, no debiendo
superar habimalmenre los l,5 W/cm~ en el rraramiemo cendinoso. La duracin depende de la excensin del rea a rracar, aunque
los riempos se mueven en un 111a~gen de 5 a l O m i nuros 1 ~
TABLA 7-6. Efecto y accin de los ultrasonido s.
4. Estim ulacin elctrica (tabla 7-7)

Tipo de efecto
Accin
Trmico
Aumento de la temperatura
Aumento del flujo sanguineo
Aumento de ta viscoeslacicidad de los tejidos
Reduccin la rigidez articular
Reduccin del espasmo muscular
Mecnico
Micromasaje
Fenmeno de cavicacin
Trmico/mecnico
Aumento de la acvidad fibroblastica

Incremento de la sntesis de proceinas
Aumento de la acfr1idad de los osteocitos
Diversos esrudios\ !'i '.>-i 5 80 82 s.> ponen en tela de juicio la eficacia del rraramienm po r US y de rnuesrran que no es efecrivo en deccrminaclas parn logas objero de esrudio como afecciones del hombro, esguinces de robillo, etc. S pa rece claro que la aplicacin de
US en los procesos rend inosos es paHicularme nre efectiva en los
escadios iniciales del problema'' . En estudios in vitro los US poseen una gran efocrividad y, si n embargo, sra disminuye signific::trivamence en las ap licaciones in viuo debido quizs a la pobreza de
' . I' .
los diseos o a f:actores puramenre rec111cos
La esrim ulacin elctrica rranscu cfoea (TENS) consrirll\re una

de las modalidades electroterpicas ms utilizadas en la acru:1lidad.
B:sicamenre se emplean frecuencias alcas, de 80 a 130 Hz, para los
esradios agudos y frernencias bajas, enrre 1 y 3 Hz, para las afecciones crnicas. En el primer caso la finalidad de la TENS es reemplazar la seal dolorosa por una seal elcrrica, provocando el
bloqueo de la puena de entrada. En el segundo caso se favorece la
liberacin de endorflnas, por lo que su accin va dirioida a modiflc:ir el umbral del dolor 5!. A estas acciones puede su~1arse la dismi1_nicin del edema, el aumento del aporre sanguneo y la aceleracin del proceso de cicarrizacin de los tejidosM. La aplicacin
de los electrodos es bipolar o tetrapolar, segt'tn el caso, y se hace sobre el rea lesionada o sobre el curso del nervio responsable de dicha rea.
Orra modalidad de ucilizacn de las corrienre.s conrinuas muy
empleada en los t'tltimos afios es la ionroforesis, que consisre en coloc~tr una dec~rminada cancidad de un fa rmaco bajo el electrodo
~e igual polaridad, de rnodo que el propio paso de la corrienre lo
1ncmduzca en el incerior de los tejidos blandos. Su capacidad de
penecracin no es muy profunda6 47 Cudeman, en un e.s mdio sobre paciences afectos de fasci ris p lancar, adm in iser un trn ca miento esrc.ndar a un grupo a razn de 3 sesiones senrnnales d urante
2 semanas, mientras que orro grupo recibi el mismo tracamicnro
204
205
.,
Tro comien10 del 1end11 lesionado
TENDN: valoracin y cracamiemo en fisioterapia
ms dexamerasona al 0,4%. Sus resulrados mostraron una mejora

significativa al rrmino del tratamiento en los pacientes rrarados
con dexamerasona 28
TABLA 7-7. Efectos de los agentes fsicos. (+) aumento; (-) disminucin.
Fro
Color
Ultrasonidos
Estimulacin elctrico
() Metabolismo
(+) Permeabilidad
(+) Permeabilidad vascular
celular
(-) Requerimientos
de oxigeno
(+) Cantidad de
tejido daado
(+) Vmularidad
(+) Metabolismo
celular
(+) Edema
(-) Espasmo
()Dolor-espasmo
-isquemia
(-)Viscosidad
(+) Extensibilidad
de los tejidos
Efectos trmicos:
(+)Temperatura tisular
Efectos mecnicos:
(+}Fuerza tensil
del tendn
(+) Prnduccin de
colgeno
()Edema
(-) Dolor
(+)Viscosidad
(-) Edema
()Dolor
(+) Fortalecimiento
del tend11
()Atrofia muscular
(+) Reconscruccin
microvascular
(+) Miofibroblasws
(C.H.)
(-)Viscosidad
(+) Extensibilidad
de los tejidos
5. Lser
El lser difiere de orras fue ntes de energa radiante en que sus
rayos son coherentes, monocrom[icos y colimados. Exm:n muchos tipos de lseres segt'ln el gas o el diodo que empleen. Los nds
uriliz;idos en el craramienro de la:s parces blandas son helio-nen
(He-Ne), dixido de carbono (C0 2 ), arseniuro de galio (CaAs) e
infrarrojo (IR). Una revisin de la literatura muestra que la bioesrimulacin con l:.iser acelera la fose inflamato ria en el proceso de
curacin de la her ida debido a que disminuye el nivel de prostaglandinas, incremenrn la sntesis de ATP por tra nsferencia de
electrones a nivel de la membrana mcocondrial y aumenm la capacidad de la clulas inmunitarias para combatir a los agenccs p:i206
rgenos 20 ' 2 Asimismo, se han descriro buenos resultados en la reduccin del dolor crnico 72 .
La lasenerapa. tiene resultados favorables en estudios experimentales sobre animales. En un estudio sobre conejos Enwemeka
demom que la estimulacin con lser de He-Ne o de Ga-As <le
rendones de conejos parcial o coralmenre rotos promueve la snresis del colgeno12. Oem.ir y cols. presentan un csrudio comparativo entre el US y el lser de GaAs sobre el proceso reparador en tendones de r;uas; ambas modalidades proporcionan por separado una
mejora significativa de dicho proceso, pero carecen de efecro aditivo1 '. Reddy et al defienden tui incremento de la rasa de producci1~ de co lgeno al combinar el lser con una carga mecnica
prccoz6 . Los ensayos clnicos y las revisiones sistemfocas, sin embargo, ponen de manifiesto cierta inconssrcncia de esra modalidad tcrapmica en materia ele resultados, lo cual plantea al clnico
,1lgunas dudas sobre su verdadera Lttilid.1d' 1 ~ ;i , 81 .
6. Masaje
Indudablememe el masaje posee efecros fisiolgicos beneficiosos que van desde el incremento del flujo sanguneo por va direcra }' refleja, el drenaje de los merabolitos y la produccin de cicna
analgesia hasta los producidos sobre la psique5885 . El masaje de eleccin en las tendinoparas es el masaje transverso profundo, desarrollado por Cyriax y Russell9 Sin embargo, hay que ser sumamente
cauros a la hora de elegir y aplic<1r esta tcn ica, ran empleada como
poco justificada fisiolgicamente. Una revisin realizada por Bros~eau et} concluy que la combinacin de friccin transversa prohmda (l~TP) con otras modal idades fisio [crpicas en el cracamienro del sndrorne de la cintilla iliotib ial no mosrr un be neficio
consisteme sobre el control del do lor. Debido a su inconsistente
an<11isis, la aplicacin de esta tcnica h.a sido objero de pennanen[es.dcbares. As, Suohal la consider insensat~l y daii.ina.12 . De cualquier modo, la tcnica, tal y como la describi James Cyriax, y el
nt'11'.1ero de sesiones deben ser adaprados :i cada paro loga, a cada
paciente y a la experiencia particular de cada terapeuta.
207
TENDN: vnloracin y tratamiento en (isiocerapia
El objerivo de esre cipo de masaje es elim inar adherencias y Olros

fenmenos llbrticos debidos a la cic:miz y, en segundo lugar, provocar hiperemia. Orra accin de esre masaje cuando se aplica s~
bre los punros garillo es producir inhibicin del dolor por medio
de fenmenos reflejos.
TABLA 7-8. Secuencia de a plicacin de la FTP en lesione s t endinosas.
1. Evaluar
2. Reagudizar la lesin
3. Observar-evaluar
4. Aplicar nuevos estimules en caso necesario
La rcnica se aplica colocando el rendn a_rracar en primer plao-rada de rensin. Cyriax defenda que
n 0 Y con cierro ~
. los tendo.
nes con vaina deban simarse en posicin de esriram1enro, mientras que los que carecan de ella deb<rn s~ncilbmenr~ ~~r expu~s~~s .
Por ejemplo, para el rendn del supraspmoso de~~nb10 la pos1c1on
en decbiro supino, con la mano tras la espalda : .
Se lleva a cabo en seco, es decir, sin crem<lS 111 acetres. La, [Jresin se sira sobre el cuerpo del rendn, perpendicular a sus fibras
)'con la punrct de los dedos, de. mo~o que los dedos del .rcrap~_ura
y la piel del pacie1~te sean sub:~ 1d.1ar1as .. Una .v~z esc~~blec.'.dos csco~
parmcrros, se aplica un mov11rncnro de va1ven , p1oc111,rndo l)Ut:
siempre exisra una unidad d~ co nt:ac[~ en.ere ~~s d~dos del .rcn~:
peura )' la zona a tratar. El t1emyo de apl 1ca~~on es ~o rto ... ent1~
5 y 10 minuros segn la parolog1a y su ex.rens1011, pue~ se. r~ ,ua de
una tcnica incensa y dolorosa para el pac1en:c. La pen~d1c1dad ~a
determ ina los resulrados tllte se vayan <>bren1endo. As1, en ~[ 1111. ha de SCI d1",., 11a' . Dos .sesiones- son .suficiemes para reagud1zar la
CIO
208
Tratamiento del tendn lesior1ndo
lesin. Luego, es prudente esperar y observar los progresos, y slo

volver a incidir en caso de esrancamiemo o rerraso en las previsiones (rabia 7-8). Llegados a esre punro, es imporrancc que el rerapeura sepa distinguir entre molesti_as producidas por la accin mecnica del propio masaje y las rnolesrias previas al rr~1ramienw, v
que alerce convenienremenrc al paci~nle de las consecuencias d~
esre masaje. Las rnolesrias debidas a la friccin se caracterizan por
aparecer e inrensificarse con la palpacin, mientras que el dolor
original puede ser reproducido con diversos tesrs orropd cos o
movilizaciones comra resistencia.
Siempre ser convenienre la ap ficacin de calor rras una ses in
de FTP, ya que uno de los fi nes es provoca!' hiperem ia.
La ap licacin de FTP s lo tiene sencido en la rcndinopaca crnica con el propsito de generar una nueva hemorragia en la zona
y, con el lo, reagudizar la lesin (tabla 7-9). La lesin vuelve a su
fose inflamacoria y, a parcir de ella, se ha de rrarar de comp letar los
siguien tes esr.1dios del proceso de curacin. Lis caracrersricas de
esra rcnica anee un proceso agudo difieren, de modo que en una
lesin agud;: el masaje consisrir en movimicnros pasivos de manera suave a fin de proporcionar movilidad a las fibras de nueva
formacin y evirar con ello su rorura''. Las lesiones crnicas <ldmiren sesiones ms incensas y duraderas .
TABLA 7. 9. Condiciones de aplicacin de la FTP.
l. Localizacin exacta de la zona afemda

2.Aplicar cierto grado de tensin al rendn
3. Realizar la friccin de forma transversal a las fibm tendinosas
4. Dedos del terapeuta y piel del paciente conforman una unidad

S. Suficiente profundidad y amplitud de aplicacin
209
TENDN: valoracin y 1ro1omien10 en fisio ier<Jpia
7. Movilizacin tendinosa
Puede ser considerada una ccnica del masaje o una modalidad
cerapucica en s misma. Requiere b relajacin previa del cuerpo
del tendn, esto es, del vientre muscular al que pertenece. Se e~1plea Lras la aplicacin de FTP y, especi~lmente, en aqt~ellas .s<:510nes en que la FTP no se aplica. Su finalidad es c~mbattr la n~1d~i
rendinosa a parcir de la eli minacin de adherencta.s ~' producir hiperemia. Se craca igualmente de un esrmulo mecan1co, vas,cul~r Y
reflejo que, a expensas de movimientos m<1~ suaves, pero rimucos
y repetitivos, persigue idn ticos objetivos. Se em plean vect?res d.e
fuerza transversales al rendn que, cuando son opuestos)' sunultaneos, consiguen un efecto grngueame sob1e el cuerpo dd tend n.
PROG RA M A DE EJERCICIOS
Toe.lo progra1m de ejercicios debe resperar las siguienres premisas:

I. Consecucin de FLEXIBILIDAD ptima.
2. Aplicar fUERZA suficienre sobre la ~iV~T.
3. DOLOR, slo presente al final del crabao.
4. CARGA, a dererrninar en cada siruacin.
POR Q U U N PROGRAMA EX CNTRICO?

Papel del e jercicio excntr ico e n el t ratam ient o de la
tend inopata crnica
Trotamicn10 del tendn lesionado
rraramienrn duranre 4 6 semanas, especialmente en tcndinopatas romlianas o aquleas, no se observe mejorfa; probablcmeme no
haya sido incluido el componente excntrico. Una nueva valoracin del paciente evidenciar debilidad muscular durame la realizacin dd trabajo excntrico. En esce muido, los tests de fuerza
que contienen carga excntrica m;ixima deben ser aplicados con
sumo cuidado, ya que es probable que reproduzcan la lesin si se
aplican anres de que la recuperacin sea rora!.
Casos como el descrito anreriormenre y una minuciosa apreciacin de la fisiologa y mecnica sugieren que una rnod,1lidad basada en esle tracarnienro de la tendnopar;1 crnica es inadecuada .
Ell o no quiere decir que la dectrnrerap ia .V las frn1acos deban ser
abandonados, pero nunca deben consri tuir la hase del rrnra mienro de una cendinopaca crnica. l .a conocida capacidad del tendn
p<lra adap tarse a cargas progrcsivamenre crec ientes y la real id<ld de
que la lesin a-n ica es el resulrndo de un exceso de carga sugieren
que el ejercicio excncrico ha de ser la piedra angular del rrncamiento. Y es que los problemas rnecn icos demandan siempre soluciones medn icas.
Por qu ejercicio excntrico? Porque no~ permire crab3j:H con
mxima carga, niveles de esriramienro mximo~, similares parrones
de movimiemo, es decir, en condiciones simi lares a las que enconrrad el sujeco en la actividad deporriva. sta fue la primera jusrificacin que ofrecieron sus precursores al comprobar 1os beneficios
obtenidos inicialmeme con este trabajo. Posrcrionncnrc, se ha demostrado que el ejercicio agudo eba la formacin de coL1geno tipo 1 al menos 3 4 das desru OI:! haber sido r~alizado .
Anee un pacicnre afecw de rendinopata ~r n ica so1; v:rias las

opciones tcrapuricas. El pmrocolo de rrar'.l m tenc~ es pracnca111~~1.
te el mismo que emplearamos en la tendLno~ana agLtd:~ y consiste en US, corrientes analgsi~as, lser, fro, TENS, 1T1asa1e. pr~Fun
do, campos magnticos y, fi naln1ence, un. pr.ogranu de ~crc1c1os.
Es frecuenre que despus de tener a un paciente sometido a este
Para comenzar el programa es necesario tiue se cumplan dos requisitos: haber llegado al estad io subcl 11ico inll1maro rio v que la
UMT sea rotalrnente capaz de tolerar el trabajo concncri~o ~ isomrrico. En funcin del grado de lesin, la fase subd n ica llega en-
210
211
IPlfUNCiP IOS DEL lEJERC BCI O
,, 11)'",
TENDN: valoracin y uo tamiento en (sioterapia
Tratamienco d
el IEndn lesionado
ue los 3-7 das. El rrabajo cxcnrrico submximo con cargas livianas y a baja velocidad comienza en esre per~~ cuidand~ ~a cic.atrizacin de los tejidos blandos. La progres10n en la solirnac1on
discurre ptlralela a las fases de formacin de colgeno. Las. ~esrric
ciones al programa ser<in las propias de cada fase de curac1on.
1. Especificidad del entrenamiento
El enrrcnamienco debe se; anarmicamence especfico ele In

UMT afectada e igualmenre especfico en rrrn in~s de tipo de carga (co ncnrrica-cxcnrrica) y magnitu~ ! velocz~lad d~ t ca~f
aplicada. La actividad es pecfica es adqurnda med1ame ~1mu lac10~1

de parrones de movimi en w asociados con .fucrz:ls tcnd111os<lS maximas, po r ejemplo, alargamiento de la ~M r.a~c'.va seguid<~ de una
conrraccin en acorc:un icnco. La magnitud 1r11c1al y velocidad de
la carga se basan en la fose de cicarrizacin e_srirnada. Si l~l lesin
emi en fose aguda, se aplicarfo canridades de fuerza y velocidad excncricas bajas.
.
Orra caracrcrsrica del rrnbajo excnrrico es que nos pernrne rrabajar en un :1wulo
arricular determinado. El tendn afectado de0
be ser sometido 11. cmgns tensiles aisladas siu infiueucins sistmicas
para cvitu compensaciones, ere. Por ejemplo, el tendn de Aquiles se carga mameniendo al arlera de pie sobre .el fllo. de un e~ca
ln y aproxitnando sus calones al suelo, como s1 esruv1era cornendo. Esre ejercicio especfico ricne el objerivo de conrrarresrar el
pocencial efocro nega~ivo asoc.i~do con ~l e~t.renamienc~, esrresame
- hormonal- con el decro posmvo del eerc1c10 en la un1on musculo rend inosa -incremento de fuerza-. Las actividades funcionales
progrestill gmd11rrlme1lte al tiempo que los sntorntts desap11.rece11 .
rrolar el miembro y aparece el te bl

I r. el terapema de. .
in or muscu 1 ,
..,
.
. I
be guiar
e mov11rnenco; esta fase 11
<l
. n1as de J sesiones.
, .
.
o suc1e u ra 1 ,
..
La carga ma,x1ma es esencial paia 111d . J L.. 1c;1on en el re11do
~
,.
, .
uc1 r a(la p
.
musculoesquelenco.
Clm1camenre la carga
.
: x-i!ll:I es dc[erm111a.
111.1
.
da por la roleranc1a del rendn, influida a ~u vi:.1. por el rnvel de
dolor del adeca durame el ejercicio. Esr.i cmpric.:,uncnrc aceptado
que el paciente debe experimenrar alon dolor y foriga duranre el
t'drimo ciclo de repeticiones. La ausen~ia de dolor ;1! fi nal de las repcriciones indica normalmente que el esrmulo es inadecuado para induci r un cambio en el rendn. Como gua, podernos iniciar
con una carga de seguridad 1RJV[ concmrico 1rns el 20%, es decir, 120% RM. La velocidad para comp lcrnr el movim iento ser
lenca, de al menos 1 segundo .
3. Pro gresin de la carga

El rendn se adapra a las cargas si sras son aplicadas de manera progresiva, aumemando su fue1-a rensil. la carga aplicada siempre ser< la nuixima rnlerada, lo cual cread csrmulo de :1dapraci11.
El progreso se puede efecruar aumenrando b vdocidad del movimienro - acrivacin muscular excntrica- o incremc:nrando la magnitud de la ferza rensil medianre el cambio de b resis(encia exrerna - isomcrica, concnrrica y acrivacin excnrrica- . la progresin
b. dererminan los sntomas del pacienre. Al final de la progresin se
aplican las acrividades de la vida diaria o deporriva - ms Fuerza y
ms carga-. Los ejercicios suelen ser en cadena cinric l cerrada en
el mi embro inferior y en cadena cinril.:a abicna en el miembro superior, emulando si tuaciones funcionales reales .
4. El dolo r debe gu iar la progre sin del tra tami ento

2. C a rga mxima
El trabajo comienza el d a siguiente a la lesin, empleando como resisrencia la fuerza de la gravedad . Si el adeca no puede con-
Como se dijo anterio rmenre, para q~tc el programa progrese correcramence el do lor debe aparecer al fin:i l de bs series. Si el dolor
no aparece en ningn rnomenro del rrabajo, s(C no es suftcicnre-
212
213
TENDN: valoracin y tratamiento en sioteropio
mcme incenso )' el individuo no esr rrabajando adecuadamente,

ya que sin dolor no existe progresin (fig. 7-l).
Tro1omien10 del i endn lesionado
DESARROLLO DE UN PROGRAMA TIPO
Se trata de unificar los conceptos anceriores conformar con ellos

un programa de ejercicio. Esros pri1~cipios podrn ser aplicados sobre cualquier rendn. Todo programa sigue los siguienres pasos:
Comenur con movimiento lento,
re1~tcnci~ pequea o nula
Seguir en el mismo nivel
Si
No
1-ll>'
Aumentar velocidad (moderada)
...,.
Seguir en el mismo nivel

Si
No
1 Dolo1osol
Aumentar velocidad {rapido)
Segvir en el mismo nivel
Si
No
\ Doloroso!
"
Aumcn1ar re~s1enci~
No
1. Calentamiento
;Doloroso~
El aumenro de la r.emperatura c9rpora l facilita el deslizamiento

fibrilar ramo a nivel del msculo como del rendn. Por es[e morivo se debe comenzar con ejercicios de cipo general, como bicicleta o trote, para generar est'. calor y aclimarar el sistema cardio rrespirarorio. Escos ejercicios deben solicitar mnirnamenre el tendn
implicado y no deben causar dolor local o malescar. Es posible
~tporrar calor por medio de bolsas calienrcs o US, con el inconveniente de que el aumemo de rcmperacura se producid linicamenre en la zona que recibe la aplicacin.
Seguir en el m.smo nr1el

Si
Doloroso'
2. Flexibilidad
FIGURA 7-1. Esquema de un programo excntrico. La pre~encia o aus~~cia ~e

d lor es la llave de lo progresin en codo uno de Jos niveles. En dicho progres~on ex1so de la velocidad sobre lo cargo o resistencia. Tomado de: Stamsh WD,
le uno pnvoCIOll
. C 11
oCu rwi n SL, Mandell s. Tendinitis: its etiology and treatment. Lexington. o am
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En el sentido opuesto, si existiese dolor. durante rndo, el trabajo, ello indicada que el adera esd some.nen.do al cend?n a un
trabajo excesivo. Por lo explicado , es de vHal 1mportanc1a hallar
un punto de equilibrio en la valoracin del dolor, ya qLte esteparmetro, por decco o por exceso, puede hacer que el programa
fracase.
214
La elasricidad es necesaria para prevenir lesiones y. ame la aparicin de sras, conseguir que la cic.1criz alcance un punro de Aexibilidad primo. La orienracin de los flbroblasms comienza alrededor de las ues horas de someter el rendn a esriram ienco y
dicho proceso reoricnrnti\'o coll[ina en el riempo"'1 (fig. 7-2). La
elasticidad influye decisivamc.:nre sobre la UMT cambiando las
propiedades viscoelsricas de la misma 11 Magn usson et llL, en un
trabajo in vivo, han demostrado que el e~riramient0 repetido y a
velocidad constante reduce los picos de tensin sob re.: la UMT50 .
Como hemos dicho, el dficit de Flexibilidad suele esr:ir presemc
en gran parre de las rendinopatas crn icas debido al incrememo ele
la viscosidad tendinosa. Adt:rns, la reduccin de la tensin pasiva
existente en un grupo muscu la, comribuye a reducir b sensacin de
rigidez y el dolor muscular tardo rras d ff~lbajo cxcmrico68 . El arle215
e:
Tra tamien to del tendn lcsio11ado
TENDN: volorocin y uawmiemo e n (isiol eropia
mienro postisomrrico, con el cua l se obtienen ganancias de flexibilidad mayores sobre la UMT5-. Las modalidades de facilitacin
neuromuscular propiocepciva (FNP) que hacen uso de esros mecanismos fisiolgicos - concraccin del 1m'tsculo implicado y de los
agonisras, seguido de relajacin ) poslerior estiramienco- se han
ido con~1 irtiendo, debido a su eficacia, en las ms utilizadas, por
delanre mcluso del estiramienro esc'tico~1 " 1
El punto de desencuentro encre los diversos aurores es el modo
de confeccionar un prococolo de estiramientos adecuado. Esr
acepcado que el esriramien ro balsrico es inap rop iado y que los
tiempos de estiram ien to son largs, entre 1O y 30 segundos, y sros deben se r sostenidos' 1 .
1
3. Ejercicio especfico
Ejercicios que involucran al rendn diana, ranro concntrica co1~10 ~xcnrric~:nenre. El programa ms conocido es el descriro por
FIGURA 7-2. Creciente alinea cin de los fibro bla stos: A) Inicio del esciramien
co: B) A los 6 horas de esciromiemo; C) A las 24 horas de estiramiento. Tomado de:
Ne idlinger-Wilke, C. G rood E, Claes L. Brand R. Fibroblasr orientation to srretch
begins wi thin three hours. J O rthop Res 2002; 20(5): 953-56.
ca debe, por canco, rcaliwr un esriramienrn general, para posteriormente estirar sclecrivamenre la unin musculotendinosa implicada
y su antagonista. Mayor cantidad de estiramiento si se considera que
el dficit de ste es el tn<lyor facwr causante de patologa, como, por
ejemplo, si la ampliwd del movi mienco func ional est lejos ele alcanzar su lmi te nornrnl debido a fal ca de elasticidad .
Al final del estiramienco, cuando el msculo alcanza su mixima longitud , suele 1pareccr dolor y contraccin releja. La inhibicin de esros reflejos ocurre a travs del sistema espinal y es mediado por los receptares musculares )' los rganos ck Golgi
presentes en l<l UMT La co mraccin muscular ac(i v<l provoca una
Fuerce inh ib icin neuro muscular refleja, que permanece un corro
perodo una vez que cesa sra. De ah la importancia del esrira216
i
1
Sra111sh et aL. , aunque posceriormen re diversos aurores han propu~ro. a~gunas variaci~nes en cuanco al nmero de repeticiones,
penod1c1dad, etc. 4961 ' 378 . En l se sugiere que el arieta ejecute
3 series de lO repeticiones, con un breve descanso o esriramienro
e~me series .. Los sntomas deberan aparecer despus de 20 repecic1ones. El 111vel de malestar ha de ser similar al que sienre durante
la actividad deportiva y no debe ser intenso o aumenrar escalonadamente en incensidad. Si el dolor se hace presente ames de las
20 repcriciones, hay que reducir la velocidad de mov imiento o disminu ir la carga. Si no aparece do lor despus de 30 repeticiones,
luy qu e aumemar la carga o la velocidad, nunca ambas a la vez. Si
nos encomramos en la primera sesin de ejercicios y el nivel inicial de carga es indeterminado, la inccnsidad del ejercicio debe ser
incrementada hasta que los sntomas se reproducen. Un nivel rnenos imenso de ejercicio puede e11 t0 nces se r elegido co mo punco de
parrida y 30 repeticiones ej ecutadas. La respuesca a esce rracam ento
determ inara si el crara mienro subs gu iencc sera ms o menos vigoroso.
217
TENDN: valoracin y irocomicnco en fis1oceropio
4. Fro
Enfriamienco del rea implicada durance al menos 15 minuros.

El fin es prevenir la respuesra inflamatoria provocada por las roturas microscpicas del tendn durance el ejercicio y, al mismo ciempo, disminuir el dolo13 7.
.
Muchos adecas con cendinopara crnica son capaces de participar en actividades deporrivas, pero la participacin es dolorosa
(grados 2-3) o est disminuida (grados 4-5). No es esencial para
esr.os atletas imerrumpirlas mientras realizan el programa excntrico, a menos que sean incapaces de desarrollar su accividad satisfacw riamen te o que sus sntomas empeoren. De hecho, la sicuacin idea l es aquella en la que no se producen otros cambios que
los lgicos de la evo lucin del programa. Esto significa que slo
una variable ha cambiado, la progresin inherence al efecto del rratam ienrn, por lo que su valoracin es ms segu ra. Una disminucin
de la acrividad Fsica, segunda variable, habitualmeme produce una
disminucin de los sntomas. Entonces es difcil distinguir si es la
reduccin de la actividad o la intervencin clnica - desarrollo del
programa- la responsable de la mejora. Se recomiend~, sin embargo, que los arietas no participen en depones inmed1aramence
ames o despus del programa terapurico, especialmente antes; y
as valorar s el dolor se debe al ejercicio o en su caso a la actividad
deportiva.
Los ader.as pueden, a menudo, ser ffatados satisfactoriamente
con un programa domiciliario )' chequeos peridicos, por lo que
los ejercicios deben de ser de comprensin fcil. Con este programa dorniciliario, la mayora de los arietas se encuentran asintomticos en 6-8 semanas. La actividad adrica puede ser incrementada gradualmente miencras que los smomas decaen, aunque la
progresin debe ser lenca. Se recomienda supervisin ~lxima en
los estadios iniciales, hasta que el nivel de carga, progresiones, etc.,
responda al rracamienro establecido.
El programa de ejercicios se efecta diariameme, con una progresin continua hasra que los snt0mas desaparecen durante ~a actividad. La resisrencia no debe (rabajarse hasta que el rracamrento
218
Trocarnie11co del 1c11dci11 lcsionodo
se haya complecado y el arieta se encuentre asintomtico y haya rerornado a la actividad; hasra entonces la aplicacin de niveles mximos de fuerza pueden daar el tendn, que se encuentra en fase
de cicatrizacin. Posceriormence la valoracin consiste en detectar
dficics residuales o asimetras dei'echa/izquierda. Los dficics de
fuerza pueden permanecer incluso cuando la rcndinopata ha desaparecido o disminuido sus sncoma'.s, por lo que ayuda a determinar la progresin de la carga.
La modificacin de la actividad puede ser necesaria si los sntomas son ms gra\;es o estn concinuamence presentes. La arencin proFcsional c:s raramente necsaria hasra que la funcin se ve
afectada. Emonces muchos adetas se ven forzados a reducir su acrividad. Los snwmas discretos se consideran el reflejo de una cendinopata aguda. El cratam ienw comienza de manera rnuy suave:
fro, esti ram ientos suaves, movmiento pasivo, electroterapia para
esrimular la sn tesis del cohigeno y medicacin si es necesario. El
rratamienco progresa cuando lo hace la curacin. Enronces, durante 2 semanas se incroducen ejercicios ms vigorosos, ame los
cuales los snromas deberan remitir -mrodo similar al aplicado
en la progresin del trabajo excntrico-.
El perodo comprendido enrre el final de la rehabilitacin )' la
vuelca a la accividad complera es el mayor rero canro para el aclera
como para el clnico, porque se conoce poco acerca de la mejor
manera de retornar a la actividad. Esto es especialmcme cierro en
los arietas que han cesado en rodas sus actividades durante el tratamiento, quienes se cnconrrar;1n con mayores dificulrades de
adaptacin que los gue mantienen una actividad paralela durante
el tratamiento.
219
TENDN: valoracin y crawmlenco en fisioterapia
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TendinOpata
aqulea
226
Tendinopacia aquilea
INTRODUCCIN
El [endn de Aquiles mma su nombre del personaje creado por
Homero en la Ilada (fig. 8-1 ), pero no es urilizado como concepro anarmico hasra el siglo X\'11::. Se esrima que enrre el 30 y
el 50% del rora! de las lesiones deporriv.is son lesiones por sobreuso, de las cuales las alreracioncs del rendn de Aquiles esdn
consideradas enrre las ms comunes58 - 0 .
FIGURA 8- 1. Aquiles.
La rendiniris aqulea es una inflamacin primaria del rendn

con afecracin secundaria del perirendn. En su origen se encuenrran los microrraumatismos de reperici n, que co11clucen al
fracaso de los fascculos del rendn~-. Los rnicrorraumas reperidos
originan una zo na de degenera<.:in, con inflamacin y necrosis
cenual, que en algunos casos inici:1 el proceso de romrn 53 'tl ' 2 67 .
La parnloga aqulea es m<1s frecuenre en personas de edatl media en adelanre debido a la progres iva desh idrarncin y al aumenro del nmero de en laces cruzados que sufre el rendn con el paso del riempo 75
El uso que de la nomend1nira se hace parn definir las lcs[ones
tendinosas en general es a menudo incorrccro, pues [gnorn la aire229
Tendinopacia aquilea
TE.NDN: valoracin y crotamienco en isio terapia
racin hiscopacolgica producida en cada caso, que es lo que ororga a la postre la denominacin al problema. Con frecuencia nos
referimos a la afccracin del rendn de Aquiles como una rendinitis, pese a que en hi mayora de los casos los resulrados de las
biopsias muestran una ausencia de clulas inflamacorias en el rendn afecto al tiempo que los niveles de prosraglandinas en el mismo tendn se manrienen normales~.
Ligamento anular anterior

Extensor propio del primer dedo
Extensor comn de los dedos
ANATOMA
Tendones de los
peroneos laterales
El rendn de AqLtilcs es el rendn nico y co mn a los rres msculos que compo nen el trceps surnl y su funcin es transmi tir las
fuerzas generadas por los gemelos y el sleo al calcneo. El gastrocnemio se compo ne de dos viencres musculares, los gemelos,
que se originan en la su perficie poste rior de los cndilos fcmornles. El sleo, en un plano m;is profundo se origina en la cara posterior del rercio proxind de la ribia y el peron. Las aponeurosis
de estos eres vientres musculares se unen para conformar el rendn de Aquiles, que se i11~erra distal mente en las caras medial y lateral del calcneo sin LJUC existan exrensiones significativas alrededor de las caras internJ o cx.rerna de este hueso 16 . El espacio enrre
la wberosidad posrcrior del caldneo y el rendn est ocupado por
la bursa rcrrocaldnca, cuya pared ms externa est formada por el
propio rendn. Esre espacio se conoce como tringulo de Kager1'
(figs. 8-2 y 8-3).
Morfolgicamcnrc el rendn presenta un aspecm redonde:tdo,
en la parce superior)' aplanado en la parre disral. Sus fibras se disponen en espiral girando unos 90 e11 su uayecro de arriba a abajo. La marri'i la forman ;1p rerndos haces de colgeno tipo 1 de los
que depcndt: la fortaleza del tendn'~.
El aporre sanguneo al rendn se produce por tres vas: la uni6n
del rendn al hueso, b unin miotendinosa y, principalmente, una
mnin1a y di~pcrsa red de pequeas arterias paralelas a las fibras de
cohigeno qu proceden del cpitencln, las cuales se desarrollan en
la vaina sinovial 1"' ...
230
Calcine o
FIGURA 8-2. Vista lateral del pie.
Gemelos
Sleo
Vaina del tendn
Calcneo
FIGURA 8-3. Vista posterior de la pie rn a.
231
TENDN: valoracin y uatomicnco en fi sioterapia
1
Tcndinopaiia aquilea
En siruacin parolgica se aprecia una hipervascularizacin caracrerizada por un predominio de vasos de gruesas paredes en tejido hipercelu lar. Esta gran proliferacin vascular y celular adopra
.
un aspecto nodular6 .
El rendn de Aquiles se encuenrra inervado por pequeas ramificacio nes del nervio sural. Si bien el nmero de rermi naciones nerviosas es rclarivamenre pequefio en rendones largos como el Aquiles, ste es rico en neurotransmisores. Los pequeos ramos nerviosos
discurren por los conduccos vasculares, demro del eje largo del rend n, dando a su paso rerm inaciones nerviosas sensoriales 21
El cuerpo del rendn se encuencra recubierto por el peritendn
mediante una doble capa, el epitendn, que es la capa interna en
incim.o conmero con el rendn , y el prim tendn o capa externa. Para Allenmark el rendn no posee una verdadera vaina tendinosa,
sino que se encuemra embutido en el paratendn, el cual se encuentra adherido al primero por cejido conectivo laxo, lo que ha.
l
ce que ambos se muevan con;unramence- .
Como esrructura depend iente de un sistema muscular biarticular, constiruido por rodilla y t0billo, el rendn de Aquiles se debate conrinuamenre entre escas dos arciculacioncs, debiendo responder a una solicitacin asincrnica.
ETIOLOGA
La eciologa del dolor debido a una rendinopata crnica se asocia en los deponisras con el sol.i reusp 1'J 10 6 1 " 1'~; pero rambin personas que no desarro llan una actividad fsica tienen este problema21. Las tendinopacas de Aquilt:s se puc;dcn deber, desde el punto
de visea de su etio loga, a foct0res in trnsecos (tabla 8- 1) co mo rnalalineaciones o desajustes biomedn icos, o a facrores extrnseco.e;
(rabia 8-2), siendo enconces a menudo la causa pri ncipal mw n cica, au nque por regla general tienden un car.crer mulcifacro rial.
En mayor grado, la aparicin de la cendinopara de Aquiles csr<i
condicionada por focrorcs biomednicos, errores del entremrnicn-
BIOMECNICA
TABLA 8- 1. Factores intrnsecos asociados a lesiones por sobreuso del
tendn de Aquiles.
Pese a esc:tr poco vascularizado y poseer un ratio de remodelacin superior :t 100 das, el cendn de Aquiles es extraordinariamente poccnce, siendo capaz de soportar hasra 17 ~eces el pes~ corpora!'.'4. Durante la marcha y la carrera el cendon de A~u1le~ es
solicitado en elongacin, pudiendo tolerar una rasa de esmam1enco mxima del 10% de su longirud en reposo anees de que ocurra
la rorur:f'J. Durante la carga del rendn el enderezamienro de las
fibras de col<geno, es decir, la prdida de su disposicin helicoidal,
no sucede de mancrn uniforme, sino que se inicia sobre una pequeih canridad de haces y p rogr~sivamence afecc,a a rod~ el cendn. Un estudio in 1Jivo de Komt et al. demostro que existe una
relacin directa entre el aumento de cargas durante la fase de desaceleracin y la aparicin de rendinopadas4 Aproximadameme
con un cercio de la carga mxima comienzan los microdesgarros
-1
en el colgeno .
Malalineamiencos:
- Hiperpronacin del recropi
- Pie plano o cavo
- Genu varo o valgo
Desequilibrio y/o debilidad musculares
Inflexibilidad parces blandas
Laxitud m icular
Sobrepeso
Apone sanguneo: isquemia, hipoxia
232
233
1
TENDN: valoracion y 1ro1omienro en {tsioterapia
Tendinopa(ia aquilea
Los tendones estn disefiados para resistir fuerz.as de rensin y

sus fibras se alinean en respuesta a esre tipo de fu e17,a, siguiendo la
lnea de m;iximo estrs. En cuanto a su morfo loga, la co nfiguracin del rendn sc adapta a las demandas que va a recibir. As, los
rendones pueden ser co rtos y anchos o largos y delgados. Pero en
zonas en las que el rendn debe resistir o absorber grandes fu erzas,
darn de muy largo en relacin con los msculos a que se deben, ya
que d tendn, por secci n, es ms fuerte que el msculo.
La hipoxia se considera uno de los factores etiolgicos, hecho
que se ve favorecido por la configuracin anatmica del rendn.
El rendn de Aquiles est diseado para soporrar las fuerzas externas de la marcha y la carrera, y sus fibras estn orientadas longicudinalmenre. Anarmicamenre el rendn rora en su trayecco descendente desde su unin musculorendinosa a su zona de insercin
en el calcneo. La torsin mayor de las fibras se localiz.a en un rea
situada de 2 a 6 cm de la insercin. Esca configuracin helicoidal
produce zonas de concentracin de csrrs incerno y estrangula la
vascularidad de una paHe del tendn'' 1'>'18 Es posible que el retorcimiento cclico del tendn de Aquiles, como el que puede ocurrir
durante la carrera, comprornera la vasculariiacin de la zona ms
cenrral. La porcin central del tendn es la menos perfundida y la
ms vulner~lble al dao isqumicou. Diversos amo res han observado que la capa 1rnis externa del tendn posee a menudo una apariencia normal y que los cambios degenerativos no <lparecen hasta
que durame la ciruga se profund iz.a expon iendo la regin c.cntral''9
Los cambios isqumicos en la sustancia mecli;1 <ld tendn pueden
preceder a la rotura estrucrnra!l'.
Factores biomecnicos predisponenres a b tendinopata aqulea
son las malalineaciones de cadera, rodilla, tobillo y pie; cualesquiera de estas disarmonas someten al tendn a esfuerzos anormales que pro,ocan cambios inlamarorios'0 11 "~ -~.De ellas, b pronacin del pie es el mecanismo nlis asociado a b rcndinopata del
Aquiles 19 1 <~. Asimismo, el varo dd rerropi se considera causa
frecuenre de esra tendinopara"". Es de especial imporcancia conocer bs implicaciones derivadas de b posicin de h .miculacin subamagalina para apreciar el papel de la alineacin de la extremidad inferior en las lesiones por sobrcuso del rendn de Aquiles. La
pronacin se asocia a una rotacin ribial medial y a una mayor flexibilidad del mediopi. Durante la marcha, la pronacin se inicia
inmediatamente despus del co n tacto del taln y progresa durante la fase de apoyo inicial. En esre pumo el apoyo inicial del caln
favorece la abso rcin del choc.1ue y permi te al pie ajusrarsc a un terreno desigual. La aniculacin subasrrag<1lina comiermt a supinar
duramc el 30% final de la fase dt! apoyo del reuopir. La supinacin restablece la rigidez, del med iop i y proporcio na una palanca
m~1s es[able para el impulso. Una mablincacin, aunque sutil, de
234
235
TABLA 8-2. Factores extrnsecos asociados a lesiones por sobreuso del

tendn de Aquiles.
Errores del entrenamiento:

- Demasiada distancia
- Demasiado rpido
- Tcnica deficiente
- Fatiga
- Subir cuestas o gradas
Carga excesiva:
- Velocidad de ejecucin
- Numero de repeticiones
Equipamiento inadecuado:
- Zapatillas y vestido
Tipo de superficie
ro y desajustes en la carga a la que el rendn puede ser sometido;

}' en menor grado, por facrores ambientales o enfermedades sisr1111cas.
Desajustes biomecnicos
TENDN: valoracin y croLOmienlO en (isia!eropia
la exrremidad inforio r puede prolongar la duracin de la pronacin y somecer a las escrucruras de la excremidad a rotaciones y censiones anormales10 .
El incremcnro de la anreversin femoral aumcnca la duracin
de la pronacin subasrragalina, al ser necesaria una roracin inrerna conscanrc de la exrrernidad que permita centrar de forma ptima la cadera. La deformidad en varo de la rodilla (genu varo) favorece la roracin tibia! exrerna, que induce un apoyo en varo del
caln y promueve una pronacin compensadora para mamener el
. .,
'
' . :l ~o
pte
en una pos1c1on
lllas
p1anttgrac
a .
El estado del trceps sural, bien po r debilidad o desequilibrio,
puede alterar la flexibilidad musculorendinosa. Si el trceps sural
se encuemra muy tenso, crea un varo funcional del taln que se
acompaa de una mayor pronacin compensadora cluranrc la carga. La pronacin aumenta el grado de rernrcim iento que sufre el
tendn, dando lugar a fuerzas de ro tacin y cizallamien co an mayores en el interior de la esrrucmra50 La muscularura fat igada pierde su capacidad de proceccin sobre el rendn por la dism inucin
de su capacidad para absorber energa40 .
Tendinopoto aquilea
FIGURA 8-4. Pli.
pli (fig. 8-4). Es el carC[er repetitivo de csrn actividad, ms que

Errores de entrenam iento
la inrensidad con que se lleva a cabo, lo que predispone al desarrollo de la lesin~ - .;o.
Los errores de enrrenamicnto suceden tanto en la cantidad d<.

esfuerw acumulado sin el debido inrervalo de recuperacin como
en la calidad del uabajo exigido, ame el cual el adera no dispone
de la respuesta adccuac.h' 6='. Los erro res ms frecuentes son correr
una distancia demasiado larga sin estar preparado, cambLar la intensidad del encrenamicnro de manera sbita, con carreras demasiado np idas, series y similares; subir pendien tes o hacer grndas;
entrenamientos monronos, como hacer slo carrera, sin inclui r
campo a travs, por ejemplo; por ltirno, cabe citar una tcnica defic iente como causa lesiona!111 1 6 } .
Existen activid,1des como la danza que llevan implcita la aparicin de escc tipo de lesiones, pues hacen uso de posiciones en las
que <.:I complejo aquileosural es sobreescirado, corno ocurre en el
Todos los es tudios publicados sobre la resisccncia del rend n de

Aquiles a b carga en la prctica del aclecisrno remarcan que clurnme la carrera la carga a la que es sometido el rendn es la equi"'~len ce a 6-8 veces el peso corporal-' 17 . Toda la info rmacin de que
dispo nemos sob re el comportam iento de un tendn somerido a
una carga la encomramos en esrudios de laboraro rio o realizados
so~re especmenes en los cuales el tendn ha sido aislado y despus
esmado bajo una traccin constante hasta su rotura'!. Escas condiciones no pueden ser extrapoladas a la pr<krica deportiva y no son ,
pues, el relejo de la realidad, si bien no exisce duda de que el so-
236
237
Papel de la carga
TENDN: valoracin y traiamienco en frsioterop1a
Tendinopoiio aquilea
metimiento del rendn a fuerces cargas reperidas veces le hace sufrir microdesgarros que, cuando afeccan a su equilibrio fisiolgico,
provocan la lesin.
Un calzado inadecuado puede complicar la correcta discribucin del peso corporal o una mala absorcin del impacto conrra el
suelo, lo que consrirnye orra fuente potencial de lesiones.1.
3. DorsiAcxin violenta mientras el pie esr en flexin plantar, como en un salto y recepcin sobre el suelo. El trceps se encuentra en concraccin mxima y el st'1bto movimiemo estira el msculo y panicularmence el tendn.
Todos estos ejemplos implican una conrraccin excntrica de la
muscularura. Los adecas con tendinopata aqulea sufren ms dolor durante un movimiento excntrico y pueden frecuentemente
recordar movimiemos especficos que son dolorosos .
. Tal vez parezca conrradicrorio d que la etiologa lesiona! y el pa[rn de tratamiento coincidan, es decir, que en ambos casos se empleen movimientos sbiros en el sntido del estiramiento del tendn . Esro puede no tener explicacin, excepto que la causa kima
de la lesin es la incapacidad del complejo iniotendinoso pa ra aplicar medidas pro(ecwras como relajar el msculo.
En un estudio publ icado por Alfrcdson et rd sob re 15 atletas con
tendinopata crnica del Aquiles, con dolor localit.ado a 6 cm de su
nivel de insercin en el calcneo, se incluy a los arietas en un programa de craramiemo -reposo, cambio zapatillas, AINE, onesis, fisioterapia y programa usual de entrcnamicnm- sin resulrado, por
lo que pasaron a formar parre de la lista de espera quirrgica. Los
pacicmes fueron entonces sometidos a un programa de trabajo excntrico del trceps sural dos veces al da, siete das a la semana, durante doce semanas. Tras dicho programa el dolor durame la carrera desapareci y reanudaron las accividades previas al dolor 1
Papel de la contraccin excntrica en la tendinopata

del Aqu iles
Los tendones deben servidumbre a las articulaciones en las que

estn integrados. Los qLie perrenecen a mt'.tsculos biarticularcs estn so mecidos a un doble patrn cinrico que los hace m~s vu lnerables. El cobillo es una articulacin bisagra con un solo plano de
movimienco -sagirnl-, lo que hace pensar que coda fuerza sobre el
rendn de Aquiks produce movimiento a lo largo del eje del tobillo. Esca aparente simplicidad se contradice cuando se comidera
que el movimienco de la aniculacin subasffagalina tambin esd
influida por d rendn de Aquiles. El movimienro de b articulacin subasrragalina ocurre en los planos fronral r transverso, produciendo los movimientos de inversin/eversin y aduccin/abduccin. El movimicnco en el plano rransverso rot;l y desrota el
tendn de Aquiles sobre s mismo. Barfred, en 1971, escribi que
el rendn es somerdo a tracciones oblicuas8.
Segn Ljunqvist;o, las causas ms frecuemcs de fracaso del tendn son las siguientes:
U:ISIOPATOLOGA
1. Empujar con el antep lucia flexin dorsal al tiempo que se

produce la extensin de la rodilla, como en 1111 espri m o subiendo cuestas, donde el trceps sural est en comraccin m;x1ma.
2. Rpida o inesperada dorsiflexin del pie, como resbalar en un
escaln o caer en un agujero, casos en los que el raln cae sbi~
rarnence. El trceps su ral est rnoderad<unence tenso, pero se
conrra<:: m:iximamcnte en respuesta al esrramienco rcpemino.
El arlern afreto de rendinopata del Aquiles relata un gradual aumcnco de los sntomas y es comn que sufra episodios de dolor y
rigidez mamrinos al levanrarse. El dolor remire con la marcha o
co n la aplicacin de calor. Asimismo, c;s frecuente que el deporrisra nore cmo el dolor disminuye durante el ejercicio para aumenta r de rnanera dramtica tras el cese de ste. Las lesiones agudas del
rendn consiguen la curacin con la triple rcspucsra conocida de
inflamacin-prolifrracin-remodelacin, y con d io recuperan b
238
239
Tcndinopatio oqulea
TENDN: valoracin y rrawmienlo en (isioreropia
normal estructura y organizacin del rendn. Se desconoce por qu

las lesiones crnicas no evolucionan de la misma manera! !s. En
las lesiones crnicas esri ausemc la respuesra inflamaroria necesaria para iniciar el ciclo reparador.
Clnicamenre, el rendn presema un aspecro engrosado, con
una zona dolorosa localizada enue 2 y 7 cm de su insercin caldnea. A la palpacin se presenra indurado y en algunos casos especialmente agudos presenta crepitacin por afecracin de la vaina.
por lo que indicara la presencia de una rendosinoviris. El engrosamienro y/o la inflamacin del cuerpo limitan la movilidad [ransversal de ste. En los estadios crnicos recalcirrantes es frecue nte la
presencia de ndulos en el cuerpo del rendn6 . La presencia de una
masa en el cuerpo del rendn puede deberse a reaccin inlamaroria, rotura parcial del rendn o a un wmor de clulas gigantes. por
lo que se hace preciso el examen hiswlgico68 .
Puddu et al. han clescriro la progresin ele las lesiones por sobreuso del tendn de Aquiles en diferemes etapasr.\ en funcin de
la zona de compromiso. En la fase inicial aparece una pararcndinicis; el engrosam iemo del pararendn alrera la funcin ele deslizamienro entre tejidos, potenciando de esta manera el estmulo inAamarorio. La crepitacin se debe al deslizamiento del rendn <le::
Aquiles dentro de un paratendn parcialmeme ocupado por exudados de fibrina. Si el craramiemo en la fase aguda falla, la fibrina
puede organizarse y formar adhesiones del rendn, el paracendn
y la fascia crural6 ~.
Los estudios hisroqumicos sobre perirendiniris aquilea muestran un aumenro de las roturas del colgeno y de la actividad enzimtica del merabolismo anaerhico, as como una disminucin
de la actividad enzimtica del metabolisrno aerbico-; 5
En un segundo estadio aparece la rendinosis, que se caracteriza
por Ltn cambio degenerativo en la susrancia del tendn debido a
un fallo en la respuesta de curacin 18 . La teora ms aceptada sobre las lesiones tendinosas por sobreuso es que la incapacidad dd
tendn para resistir cargas reperitivas da lugar a la apa.:icin de microdesgarros. Esros cambios se observan con ms frecuencia en b
sustancia inrermed ia del tendn. La configuracin espiroidea del
240
rendn apoya la [eora de que se produce un cfccrn de ret0rcimienro que compromere la vascularizacin de: aqul, siendo lazona cennal del tendn la ms proclive a la isqutmia 1H 8 .
Microscpicameme se observan cambios denrro )'fuera del rendn, aunque lo normal es que coexistan. En el incerior del rendn
se observa un gran aumento de la sustancia fundamemal y prdida de la estructura del cendn 10, aumenro asociado a rornra de los
enlaces de colgeno6 . Las fibras de colgeno se vuelven finas y pierden su oriencacin espaciaF1-'; los rcnociros producen principalmente col;igeno cipo 111 con menor capacidad para resisrir cargas
que el colgeno tipo f29 . Por ocro b1do, el incremen[o de GAG en
la matriz reduce las propiedades rensiles del rendn '6. La vascularidad aparece aumentada, pero los capi lares son finos v rorruosos,
con disposicin espacial alearoria, formando a rnenud~ nnulos de
90 con respecto a las fibras de_ c~lgeno; parece que: su ap~rracin
al proceso reparador es escasa4 ' 7 q.
EXAMEN
El dolor es el snrnma cardinal de la ccndinopata del Aquiles y
la causa de que el pacieme solicite ayuda. No es raro que el orado
de dolor sea proporcional a la gravedad del problema. Se observa
el rea de dolor desde distintos planos y se rrara de descartar 0
consracar la presencia de factores predisponenres, como son rioideces del trceps sural o de la articulacin del tobillo, as como anomalas. l;iomecn_icas, como son un calcfoco en varo 0 valgo. La
palpac1on es la_ piedra angular del examen y. segL.'1n Maffulli et ({/.,
~uede ser sufic1enre P.~a obtener un dtagnsrico de ccrreza, ya qLte
nene ~u:a aira proba?d1dad de presenrnr signos ecogr:-ificos e hisrnparolog1cos compatibles con una cendinopataH.
El examen fsico se desarrolla de la siguiente manera:
1. Observacin:
Decbito pmno.
Decbiw lareral.
241
TENDN: volorocion y 1ro tomien10 ell fisiorerop io
Tendi11opotio oqvleo
Bipedesracin.
Durance la marcha.
2. Movimientos acrivos:
Flexin dorsal y planrar.
3. Movimientos pasivos:
Flexin dorsal (fig. 8-5) y planrar.
Movilidad subascragalina.
Estado del trceps sural
4. Palpacin:
Unin miocendinosa.
Cuerpo del tendn (fig. 8-6) : cara anterior, cara lateral )'cara posterior.
FIGURA 8-6. Palpacin del tendn.
Bursa y zona retrocalcnea.

Zonas de crepitacin.
Ndulos o defecros.
0
Eritema, re,1 de calor.
5. Valoracin funcional:
Pu ntillas (fig. 8-7).
Drop excn trico (ftg. 8-8).
Existen mltip les cues tionarios para valorar el grado de afecracin clnica del tendn. En el tendn de Aquiles el ms co nocido
es el VlSA-A, que divide la recogida de daros en rrcs campos: dolor, funcin y accividad66 (flg. 8-9).
FIGURA 8-5. Flexin dorsal pasiva.
242
243
TENDN: valoracin y cra1omien to en {isioteropa
Tendinopocia aquilea
EN ESTE CUESTIONARIO, EL TERMINO DOLOR SE REFIERE ESPECFICAMENTE

A DOLOR EN LA REGIN DEL TENDN DE AQUILES
l. Durance cuntos minutos al levantarse por 13 ma.aiu presenca rigidez en la regin aqulea!
100 min
Omio
PUNTOS
10
2. Una vez que lleva a cabo ciem actividad durante et dia. tiene dolor cuando estira el rendn de
Aquiles en el borde de un escaln! (con la rodilla extendida)
Dolor
fuerce,
intenso
...._...._..__!.
'---'--!
.
I ..._
..___._LI
..__I
10
Sin
dolor
PUNTOS
1 Tras caminar sobre terreno llano durante 30 minutos, ti~ne dolor en las dos hom siguienm ! (si ni
siquiera puede caminar en terreno llano durante 30 minutos a causa del dolor. marque Oen esca
pregunta)
FIGURA 8-7. Puntillos.
Dolor
fuerte,
incenso
'-
10
Sin
dolor
PUNTOS
Sin
dolor
PUNTOS
4. Padece dolor al 11ajar escaleras a un paso normal!

Dolor
fuerte,
incenso
10
5. Tiene dolor durante o inmediatarnence despues de realiur 10 elevacione1 del caln con un solo pie
apoyado desde una superficie plana!
Dolor
fuerte,
intenso
ID
10
Sin
dolor
6. Cuneos saltos a una pierna puede dar sin dolor'
ITI
6 7 e
1
9
10
10
PUNTOS
PUNTOS
corainJ en p.ig. sig.
FIGURA 8-8. Drop excntrico.
FIGURA 8-9. Cuestionario VISA-A. Tomado de: Robinso n JM, Cook JL, Purdam,
Visemini PJ, Ross J. Maffuli N, Taumon JE, Khan, K. M. The VISA-ft.. questionnaire:
a va lid and reliable index of the dinical severity of Achilles tedinopathy. Br J
Sports Med 2001 ; 35 (5): 335-41.
244
245
Tcndinopotio aquilea
TENDN: voloroci11 y tratomien10 en fisio terapia
DIAGNSTICO POR LA IMAGEN

7. Realiza actualmente algn deporte o actividad fisica!
o
10
PUNTOS
Ninguno
(ntren1mfonto mod1!1udo - Competicin modificJd1
. . a ruv
. eJ .merior
,_
~sn.'cto
al comicNO de los sintomas
Entrcmimiento completo - Compec1c1on
r-
Competicin un nivel igual o superior respecto al comienzo de los sintomis
8. Por favor. conteste A. B o C en cm pregunta.
- Si no tiene dolor al practicar depones que soliciten el tendn de Aquiles. responda a la pregunta
SA unicamente.
d. A .
no le impide concluir
- Si tiene dolor al practicar depon es que soliciten el ten on oe quo1es. pero
la actividad, responda a la pregunta BB tinicamente.
.
.
- Si tiene dolor que le impide practicar deporccs que soliciten el tendon de Aquiles. responda a la
pregunta ac nicamente.
A. Si no tiene dolor al pmtim depones que soliciten el tendn de Aquiles. durante cuanto tiempo puede
La ecografa se ha utilizado desde hace tiempo con excelentes

resulrados para el estudio del tendn de Aquiles. Los hallazgos ms
caractersticos son la presencia de zonas hipoecoicas inrrarendinosas y zonas inAamatorias, lo que da una idea bastante exacra de la
localizacin y camao de la lesin; - 11 in 139 69 . Ohberg analiz 28
rendones con un ndulo doloroso a la palpacin y en codos ellos
encontr una gran zona de neovascularizacin, caracterizada por
un ensanchamiemo del rendn con ;-.reas hipoecoicas fo cales, que
no exisca en los rendones del gru'po de control60 .
La otra fucnre utilizada es la resonancia magnrica (RM), que
cvidentcmen ce ofrece unas imgenes m ;(s con trasrnd;:is y resoluciones espaciales elevadas. La RM es especial mcnre ril para diferenciar la presencia de adherencias pararen.dlnosas e inflamacin de la
rcndnosis degcneratlva verdadera (fig. 8- 10) y de los desgarros par-
entrenar o competir!
1-10 min
11-20 min
21-30 min
> 30 min
PUNTOS
D11
14
11
8. St uene dolor al pracucar depones que ~olicicen el cendon de Aquiles. pero no I~ impide entrenar o competir,
durante cujnto tii;mpo pueoe hacerlo!
1-IOmin
o
f
ll lOmin
11-30 min
> JO min
D21
11
14
PUNTOS
C. Si tiene dolor que le impide complmr IA sesin de entrena.miento en deportes que solici11n el cendn de
Aquiles. durAnte cuanto tiempo puede entrenar'
1-I Omin
ll-10min
21 -30 mn
> 30 min
PUNTOS
11
D21
14
PUNTUACIN TOTAL (
FIGURA 8-9. Cu estionario VISA-A. Con1inuacin.
246
1100)
FIGURA 8-1 O. Imagen por RM del tendn de Aquiles que muestra inflamacin y ndulo central.
2"17
TENDN: volorocin y 1ra1om1ento en fisioterapia
Tendinopo1in aquilea
ciales5 1 5- 6 '. La capacidad de la RM para ofrecer im~igenes tridimensionales es una gran ventaja, siendo su elevado cosre el mayor
.
.
mconvenienre .
D~sgarr~: musculares inmediatamente superiores a la UMT

fi'~funcwn vcrrebral, especialmente de los niveles L4-L5 y LS-
SNTOMAS
TRATAMIENTO
Los snromas que acompafian a la rendinopata aqulea son los

ya descritos: inflamacin, dolor, induracin y en ocasiones presencia de ndulos )' crepiracin. Esrns sntomas aparecen por este
orden de manera secuencial, pudiendo estar preseme el complejo
sintomcic.:o de manera parcial o completa en funcin del escadio
evolucivo en d mo111enw de ser valorada !a lesin. La localizacin
de los sntomas c:s variab le: en b unin miorendinosa. en el propio cuerpo del tendn -generalmente a 2-6 cm ele la insercin- o
en la insercin del rendn en el calcneo; en es[e lcimo caso no
es rara la presencia de apoflsitis caldnea~~ .
Los pacientes refieren molestias o dolor en el tendn de Aquiles duranrc o al final de la actividad deponiva19 il. Algunos refieren
dolor durancc bs actividades de la vida diaria como caminar o bajar esc;.tleras~1 (ver capculo 6). Es comn la presencia de dolor al
palpar la 7.ona media del cendn as como la presencia de ndulos<>. Limirncin del movimiento y el mbillo y debilidad del rr14
ceps sural son hallazgos rambin frecuemes .
Fase aguda: tratamiento de la tendinopata aguda

El tracam ie1~ro de las inflamaones agudas del rendn compm;de un_ conJunro de tcnicas dirigidas a mejorar los sn tomas
Esta const_mu~o por ~tna serie de estrncegias dirigidas a concro la~
el. dolor, d1smmu1
f
.
.r la infla mKi
n' wmc11t11
, la, fle x11)11d

1 ac, corregtr las '.nalal_meac1_ones. trabajar la debi lidad muscular Y susriruir
un equ tpam1ento inadecuado (tab la 8-3).
'
Tabla 8-3. Tratamiento de la tendinopatia aquilea.
Control de la inflamacin
y dolor
Local:
Criomasaje (20 minucos

despus del ejercicio)
Calentamiento prolongado.
Adaptacin de la mividad
fsica
AINE ( 1 semana)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Diversas p:trn logas localiwdas cerca del rendn de Aquiles pueden ser confundidas con lesiones del tendn o coexisrir con ellas .
Las ms Frecuemes son las siguie1ucs:
Acondicionamiento del
compleja Aquiles-sural
Correccin de los factores

biomecnicos
Esciramiemo complejo
aquileosural
Tcabajar apoyo punca/c.aln
Ultrasonidos
Masaje criceps y elongacin
miofascial
Taloneras de descarga
Cambio de zapatillas
Disminucin de peso
Modificacin de la diera
Control neuromuscular de
tobillo y rodilla
. El rratam iemo _inicial pL1e:le ser reposo y c.:rion::rapia; los AINE

~uede1: ser p rescmos _en la fase inicial aunque su eficacia es bast,~r:re_ ~1scur'.b~.e. ~s ev1d:n.te que si ~n la valoracin se dctecca cual~ lle[ .rnomalia b1omeca111ca, el pruncr oaso sen( la corrcccio' :l
esra.
r
n ee
Bursiris reLrocaldnca, cuya causa suele ser la presin del zapam sobre esa zona.
-.Tendinopata del ribial posterior.
Fasciris pbnrar.
0
248
249
Tendinopatio aquilea
Fase crnica: indicaciones de tratamiento de la

tendinopata del Aquiles
1. Identificar y corregir los factores predisponentes
a. Correccin de la pronacin excesiva mediante la

utilizacin de ortesis
b. Movilizacin d e los tejidos blandos

El objetivo de este r.rabajo es influir sobre las propiedades mednicas del tejido cicarricial. Elasrificar la musculatura de la pantorrilla mediante un programa de: (i) esciramientos, (ii) masaje y
(iii) esriramienro miofascial sostenido.
FIGURA 8-12. Estiramiento

del sleo.
FIGURA 8-1 l. Est iramiento

de los gemelos.
(i) Estiram.ientos. Se trabajar tanto los gemelos como el sleo

usando para ello la pared o bien una tabla con 20 de inclinacin (figs. 8-1 l y 8-12) .
(ii) J\1rtsaje descontracturnnte del trceps sural, comenzando con rozamienros profundos de incensidad creciente, siempre de distal a proximal.
(iii) Estimmiento miofrzscial. Si la rigidez de la masa muscular es importan ce, colocaremos al paciencc en prono, con el pie fera de
la mesa; con una mano rraccionando del amepi aplicaremos
cierto grado de estiramienm sobre el complejo calcneo-aquleo-sural. logrando un grado de rensin miofascial que ser
maneen ido, mientras que con el antebrazo contralareral aplicarnos una presin desliza.me en sentido ascendente (fig. 8-l3).
El paciente debe portar copas de taln durancc la deambulan
pa ra relajar todo el complejo aquileosural. Esros dispositivos se emplearn siemp re co n cadcter bilateral con el fin de evitar disme51
tras arciflciab y sus consecuencias mecnicas clerivadas . Si fuese necesario obrenc r un grado de relajacin impornrnre, cabe
recurrir a la aplican de vendajes funcionales.
En ltimo lugar se puede obtener relajacin del gastrocnemio
aplicando corriemcs de baja frecuencia, entre 1O y 20 Hz duranre
15-20 minuros.
250

miofascial del trceps sural.
c. Ganar amplitud del movimiento mediante la movilizacin
articular
L~ movili~acin especfica del complejo trceps sural-Aquiles se
consigue aplicando cierto grado de tensin a los tejidos mediante
251
r
TENDN: valoracin y crotamiento ell fisioterapia
Tcndinopotio oq11ileo
la movilizacin articubr y risular acriva y pasiva. El objerivo rerapurico de esrc rrabajo se centra durante la fase aguda posdesional
en acruar sobre las propiedades mecnicas del tejido de nueva formacin, influyendo en la snresis de la susrancia fundamental. Lo
m<is frecuenre es que el tendn se encuentre en la fase crnica de
remodelacin, en la que los picos de produccin de colgeno han
quedado atrs; en este caso la intencin teraputica es afectar la respuesra mecnica de los tejidos a la carga medianre la alteracin de
la indolencia del complejo trceps sural-Aquiles14 . Se puede iniciar
el trabajo con el siguiente esquema:
J'vfovifiz1zcin activa dinmica sin carga. Puede efectuarse con el
sujero en prono, empicando bandas de goma. Se trata de un trabajo isomcrico, concnrrico y excnrrico .
Moviliwcin pasiva subastragalinn (fig. 8-15).
Movilizacin pasiva del tendn, lo que inicia el rrabajo pasivo en

descarga. Se emplea preferencemenre el cizallarnienco sobre el
cuerpo del rendn con ambos pu lgares, que se enfrentan y se
desplaan en sentidos opuesms, uno bajo el orro {fig. 8-14) .
..
FIGURA 8-15. Movilizacin pasivo subostragalina .
l. Masaje
FIGURA 8-14. Movilizacin pasiva del tendn.

252
- f.!ln.sajc transverso profundo {MTP) con friccin no demasiado

impemosa sobre la zona dolorosa, especialrnenre si se aprecian
ndulos. Norris sosriene que el props iro de esrc masaje es aumenrar la hiperemia local, mie11crns que orros aurores afirman
la incencin es reagudizar el proceso inflamatorio"3. Este tipo de
masaje se emplead nicameme en los primeros das de rrcuamicnro y durame no ms de 2-3 sesiones. Al rrrni no de stas
se aplicad c1lor profu ndo. El rendn debe se r es rirado sin dolor durante l O min urns anres del masafen .
253
TENDN: valoracin
y uawmie nco en fisioterapia
Gehlsen et al han desarrollado un nuevo mrodo denominado

Terapia aumentada de movilizacin de los tejidos blandos con excelemes resultados en el rraramienm de la rendinopara crnica. El
fundamenco de la tcnica reside en una mayo r proliferacin de fibroblasros en respuesta a la aplicacin conrrolada de microtraumatismos a incensidades elevadas.1 1
Masaje especfico sobre las bandas de contractura que a menudo

se localizan en la zona lareral del gemelo externo y zona medial
del gemelo interno.
3. Electrot erapia
El uso de la electroterapia ha sido difundido como parte del rracamienro de las cend inoparas de Aquiles. As se puede enconrrar
en la lircratura indicaciones de aplicacin de lser, estimulacin
elctrica o ultrason idos con buenos resulcados, pero no existen estudios clnicos comrolados que confirmen los efec tos y do ten a dichas modalidades de evidencia ciemfica4
Los ultrasonidos (US) tienen su indicacin concreta en la fase
proliferariva debido a su capacidad para estimular la sntesis del
36
colgeno en el perodo de proliferacin celular rpida . Enwemeka et al., en esrudios sobre conejos, hallaron un incremento
significativo de la fuerza tensl y la capacidad de absorcin de enerde los tendones de Aquiles despus de 9 aplicaciones de 5 miua
.
nucos de duracin con un:1 frecuencia de 1 MHz y una mten2
26
sidad media espacial de 1 W/cm2 25 o 0, 5 W/cm , lo que podra
justificar el empleo de b ulrrasonoterap ia en las fases iniciales de
la curacin 1 En es re semido, da Cunha et aL., en un experimento real izado sobre rendones de ra(a Wistar so mecidos a teno com a,
obruviernn mejores resulrados con los US en modo pulsado durante la fase inicial del proceso repa rador, mejora que se trad ujo
por una mejor organizacin y agregacin de los fascc ulos de colgeno2J . Una dosimetra lgica durance el perodo no agudo sera una emisin cominua con una inrensidad de 1,5 W/crn 2 por
espacio de 7 minutos.
254
Teridinopotio aquilea
Las corriemes de baja frecuencia, enrre 5 y l OHz, aplicadas durante 15-20 minutos pueden ser utilizadas para relajar el gasrrocnem10.
4. Programa de ejercicios excntricos
Seguimos el programa descriro en el captulo 7:

(i) El calentamiento puede consistir en ejercicio moderado como
min isemadillas, empujar la pared con el amepi, biciclera, ere.
(ii) Estiramientos del trceps sural, trabajando de manera independienre los gemelos y el sleo, es decir, co n la rodilla en exrensin y flexin respecrivamente. Al menos 1O repeticiones
de cada ejercicio manceniendo 15 segundos cada vez.
(iii ) Trabajo excntrico. Cuarro series de l O repericio nes de trabajo excntrico. Se rcalil,a al bo rde de un escaln, dejando caer
d caln hacia el suelo de forma lenta. La progresin tiene lugar a partir de un aumento de la velocidad del movim ienro y/o
de la carga. El programa procede de la siguienre forma:
1. El peso es soportado equirativamenre por ambos pies
- len ro/rpido .
2. Aumemar la carga sobre la pierna sincomfoca

-lenro/dpido.
3. Cargar solo la pierna sinrom:rica

-len ro/rpido.
4. Aumencar la velocidad de cada del caln

- len ro/ d pido.
5. t\iadir peso sob re los ho mbros
d pido.
La gravedad de los sntomas i11iciales derermina In carga a aplicar inicialmenre. La ind icacin para au mentar la ca rga es la ausencia de dolor al final de las repericiones, au nque AJfredson et r.tl.,
en un estudio sobre 15 pacienrcs, obtuvieron buenos resultados
empleando cargas airas y rrabajando sin el lmire del dolor 1 Por
255
..
.~'
'
TENDN: valoracin y uaco111ienco en fisioterapia
ejemplo, un arieta en el que los snromas esdn presenres durante

cualquier actividad, como es correr en rerreno llano, y que experimenta dolor cuando se deja caer sobre el borde del escaln, debe
comenzar a baja velocidad, soporrando linicamenre su peso corporal con ambos pies. Un arieta que experimenta dolor slo durante ejercicio extremo, como esprincar en pendiente, puede comenzar el programa con apoyo unipodal y peso adicional sobre los
hombros. Generalmence, aadir el 10% del peso corporal es un
punco de arranque apropiado para esra fase del programa, aunque
esra norma puede ser adaptada a cada caso particular.
El resumen de la progresin se ofrece en la tabla 8-4 .
El hecho es que existen va riaciones seg n los individuos, ya
que cada arlern tiene sus propios peso y talla, y la gravedad de los
sntomas es igua lmenrc individual. Recomendamos, por ranro,
que el programa sea guiado por el aumenro del malestar expe ri mentado por el paciente. El males ca r ha de aparecer en la ltlti m:t
se ri e de 1O repeticiones, pero ese dolor no debe esrar preseme
continuamente ni su inrcnsidad ser exrrema. Especial atencin se
requiere con los atletas que ignoran el dolor. El dolor es un sem:foro que nos avisa de un peligro inminente. Por ramo, el arieta debe rrabajar hasta que se encienda el color fo1bar, sin alcanzar el rojo, que represenca el dolor nero, pero rampoco quedando
denrro del color verde, zona de seguridad total donde no tiene
lugar la progresin; si se ignora el dolor, la lesin puede ocurrir
nuevamenre. La progresin se detiene hasta que el malestar desaparece o es mnimo.
J\ menudo los cambios en los snrornas son mnimos durarue
las primeras dos o rrcs !iem<rnas del programa. Efectivamente, los
paciemes pueden experimcncar un ligero aumento del dolor duranre b actividad fs ica. Esto, au nque normal, puede llegar a ser
basunrc descorazonador para el adern, quien, pese a ello, debe continuar con el programa.
Angermann y Hovgaard aplicaron un protocolo excntrico
con ligeras variaciones sobre el programa amerio rmentc expuesto sobre 22 pacientes con tendinopata aqulca crnica con excelentes resulrndos, mejores en rodo caso que los de un grupo
256
Tendinoparia aq11ilca
TABLA 8-4. Programa excntrico para la tendinopata de Aquiles. Madi(tcado de: Stanish WD. Curwin Sl. Mandell S. Tendinitis: its et.iology and treatment
lexington: Collamore Press; 1984.
Semanas
Das
Ejercicio
Nivel de actividad
1-3
Cada lenta, carga bilateral
No puede participar
3.5
Velocidad moderada, carga bilateral
6-7
Velocidad rpida. carga bilateral
l-3
Lenta, aumentando carga pierna

sinwrntica
3-5
Moderada, incrementa carga
6-7
Rpida, incrementa carga
1-3
Lenta, carga sobre la pierna sintomtica
3-5
Moderada. carga sobre la pierna

sintomtica
6-7
Rpida, carga sobre la pierna sintomtica
1-3
Lenta, + 10% peso corporal
3-5
Moderada; misma carga
6-7
Rpida; misma carga
1-3
Lentamente, + 10% corporal

+ 2.5-5 kg
3-5
Velocidad moderada
6-7
Velocidad rpida
257
No puede participar
Dolor cuando desciende

rpidamente; parricipacin
deportiva limitada
Dolor duranre una

actividad violenta
Rara aparicin de dolor
TENDN: valoracin y tratamiento en isioterapia
Tendinopacio aquilea
control que fue rrarado con idnricas medidas rerapuricas salvo

el programa excnrrico1 . El seguimiento ecogrfic~ llevado a c~
bo por Ohberg et al. sobre 26 rendones de 25 pac1en~es sometidos a 12 semanas de rrabajo excntrico revel que dicho encrenamienro disminuye el grosor del cendn y normaliza su
escrucrura, y que, si persisten anomalas esrructurales, estarn
.
' 61 . un estu 10 previo
.
asociadas con el dolor residual
en el tendon
demostr mediancc Dopplcr a color que la neovasculariz.acn
que acompaa a la lesin tiende igualmente a desaparecer con este tipo de tratamienro 59 .
La pregunta ms frewen re durante este perodo es: cundo deben desaparecer los sntomm? Esto depende de la gravedad de los sntomas al inicio del programa. En un aclera que experimenta dolor
slo con el mximo esfuerzo los snmmas deben desaparecer durante las primeras seis sen1anas19 70 Cuando los sntomas sean ms
graves, la mejora ser ms cosrnsa.
.
_
Para Maffulli y Kader, en general es ms conveniente ensenar a
los paciemes a convivir con y a comrolar sus sntomas que o~~ecer
le promesas que terapuricamenre rnl vex nunca se cumplan)-.
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262
263
1
1
1 .
Tendin'opata
rotuliana
(rodilla del
saltador)
Tendinopo1io rotuliano (rodilla del sol!odor)
INTRODUCCIN
La rendinopara roruliana es un claro ejemplo de rendinopara

por traccin. La rodilla del saltador alude al trmino acuado por
Blazina en 1973 para referirse a las tendinoparas cuadricipitales7
y ampliado ms rarde por Ferretti <ll incluir las rendinoparas de
insercin - realmente son encesiris- del rendn romliano en el tu18 39
brculo ribial . El sndrome se caracteriza por dolo r en la zona
anterior de la rodilla que aumenra con la presin sobre el rendn
rotuliano, cerca de su insercin en la rrula;. El rrmino rodil/tl
deL saltador debe su apari n a la elevada frecuencia co n que esta parotoga se da en atletas que incl uyen el salto como parre indispensable y comin uada de su acrividad <.k portiva. Durance el
salro se somete el tendn rotuliano a tremendas Fuerzas, pues es
un movimiento explosivo 7 2 ~. Cada sal ro supone una enorme solicitacin de los msculos extensores de la rodi lla so bre dicho rendn . Sin embargo, las fuerzas alcanzadas duranre la ro ma de tierra son mucho mayores que las generadas para conseguir el sal ro.
Aproximadamente el 60% de la fuerza de traccin debida a la toma de rierra es absorbida por la UOT a nivel del polo inferior de
la rrula 3.
Existen cuatro posibles lugares de localizacin de la rendinopara rotuliana, que guardan relacin con el lugar de insercin del
rendn cuadricipiral o del rendn romliano: 1) polo inferior de la
rrula; 2) tuberosidad tibia! anterior; 3) insercin del rendn cuadricipiral en el polo superior de la rtula, y 4) cuerpo del tendn
roculiano. El asenramienlO de la lesin en los accidemes anatmicos referidos se corresponde frecue n remen re con una edad especfica. As pues, la primera y la cuarra aco n rece n en perso nas de menos de 3 5 ai.os , la segunda se d ;1 en n ii.os o adolcsce n res - no existe
consolidacin sea- y la tercera en perso nas de ms de 40 aos,
aunque es mucho menos recuc.:ntc .
En los individuos esqudricarncnre inmaduros las rcndinopatas a nivel ro mliano su~len presenrarse en form:t de apofisitis.>7, bien
en la tuberosidad tibia] anterior -nii.os con edad comprendida entre 14 )' 15 ;:ios }' nifias con edad comprendida encre 13 }' 14 aos- ,
267
Tendiriopotio rotuliano (rodillo del salcodorJ
TENDN: v<1loraci11 y tratamiento en fisioterapia
FIGURA 9-1. Imagen

radiol6gca de la enfermedad de OsgoodSchlatter.
FIGURA 9-2. Imagen

radiolgica de la enfermedad de SindingLarsen-Johansson.
donde recibe el nombre de enfermedad de

Osgoocl-Sch laccer4 ~ .s 57 (fig. 9-1), bien en el
polo inferior de la rmla - jvenes de 9 a 12
aos- , donde es conocida como lesin de
Sinding-Larsen-Johansson1550 (fig. 9-2). En
ambos casos es frecuenre enconrrar un crecimienro seo importance en la zona de
rraccin y una debilidad muscular relariva 18.
Consideramos como verdadera rendinopa ra romliana b que asienta en el polo
inferior de la rrnla. Es el lugar ms co111L1n
de localizacin de rendinopatas en individuos esqLtclricamente maduros, ms concrcrnmenre entre la adolescencia y los 40
<t1os, aproximadamente. De hecho, el 80%
ele las rendinoparas en este grupo de individuos se localizan en este lugar.
La lesin se presenta habicualmenre como una rendinosis del rendn rornliano,
que se localiza normalmcme en las fibras
medias )' posteriores del rendn, cerca de
su insercin. Existen dos razones para que
b lesin tendinosa asienre en esms lugares:
primera, las fibras cercanas al centro del
rendn son menos elsticas; segunda, la rigidez de las fibras riene lugar sobre rodo
con la rodilla flexionada y, de manera especial, cuando el <ngulo es agudo, se foc:1liza cerca del cenrro del rendn' 10 ~') .
car su fuerza. El rendn roculiano se origina en el polo inferior de

la rwla y se inserta en el cubrculo preespinal de la ribia.
La irrigacin del rendn rornliano proviene de las arrerias geniculadas - nfcromedial, inferolareral, superolarcral- y la arteria tibia! anterior recurreme, ramas todas ellas de las arrerias femoral y
poplrea11 Su inervacin depende de pequeos ramos terminales
del nervio c;ico, especialmeme el nervio poplteo.
El rendn roculiano presenta en condiciones normales un color
riene un color
anacarado y solamente
. en situaciones paroloicas
o
arnari !lo-marrn.
Como elementos enc;,irgados d~ min imizar la friccin de los tendones sobre las sLtperficies seas de la rodill a se distinguen dos bursas: suprarroruliana e i nfrarroruliana pro fonda, bajo los tendo nes
cuadricipiral y rowliano, respecrivamenrc; este tlrimo posee, a su
ve?., una bursa ms anterior denominada infrarroruliana superficial
(flg. 9-3).
FIGURA 9-3. (A) Vista anterior de la rodllla. (B) Corte lateral de la rodilla .
ANATOMA
La cara anterior de la rodil la est anatmicamen te disead<t en

funcin de la rrula. La rtula es un gran hueso ses:1111oideo cuya
principal Funcin es servir de palanca al cu;idriceps para rnulripli268
lnmediawmente por debajo del tendn se encuentro lo olmol!odi/la graso, o grasa de

Hoffa, cuya funcin es evitar el roce del tendn contra las estructuras seas subyacentes. La almoliadilla grasa se irrita con facilidad, lo que produce un dolor imporrante. A veces lo graso de Ho((a se ad/Jiere o lo coro posterior del tendn rotuliano. por
lo que se hace necesario un diagnstico di(erencial preciso.
269
Tendinopotio rowliono (rodilla del sallador}
TENDN: valoracin y tratamienro en fisiote rapia
BIOMECNICA
El rendn rornliano es el l[imo eslabn de la cadena extensora de la rodilla, la cual se inicia en el cudriceps, contina con el
tend n cuadricipiral, atraviesa la rrnla - que acta de polea para
multiplicar la capacidad del cudriceps- y concluye en el tendn
rotuliano, quien, en ltima insrancia, rracciona de la tibia a partir
de la fuerza generada en el cudriceps. Por ello, a cada concraccin
del cudriceps se produce extensin de la rodilla, al ciernpo que sucede una mnima rraslacin tibia! amerior (ftg. 9-4).
Cada comraccin del cudriceps supone una simacin de estrs

para el tendn rotuliano. Como se ha citado anteriormenre, la tendinosis rornliana asienta preferenremence en la unin osreo[endinosa a n~v~l .del poi? inferior de la rrula 10 18 y es infrecuence que
la causa tn!Ctal de dicha rendinosis sea un mecanismo traumtico.
El dolor se localiza casi siempre en la punta inferior de la rtula
debido a los microdesgarros localizados en este lugar, aunque ltimamente algunos autores apunran como posible causa del problema un pdlizcamiento de la grasa amarilla subyacente debido a un
po lo inferior"de la rtula prominence3D6.
El recro anrerior es un msculo biarcicular que acta sobre la
cadera )' la rodilla. Algunos autores lo apuntan como posible caLtsa de las lesiones por sobreuso del tendn rotuliano, ya que las rcndinopatas son basrnnte comunes en las unidades musculorendinosas que cruzan dos articulaciones, como el tendn de Aquiles,
el bceps Femo ral y los grupos epicondleo y eproclear32
Cada zona de la UOT tiene su particular manera de asumir la
rraccln. Es la localizacin de la uaccin el primer facror predisponenre a la lesin, incluso ms guc las cargas repetidas. La zona
de mayor traccin y el rea de insercin no siempre son coincidences~.
L-1 fuerza de traccin a que es sometida la rtula es uniforme en

roda la zona de insercin mientras la rodilla permanece exrendida_
Pero a medida que aumenta la flexin aumenra la tensin, hasta alcanza1: momemo crrico. Despus la tensin disminuye aunque
la flex1on aumcme. Las fuerzas de craccin se localizan preferentemente en el tercio central del tendn -insercin proximal cenrral-,
concrcramcrne en la zona anterior de srn, al tiempo que disminuyen en la 2011:1 pos[erior de la insercin proximal cencral2 3 3 1. El momenro crtico de tensi n sobre el rendn roculiano ocurre aproximadameme a los 45 de flexin de rodillal 3 (ftg. 9-4.).
Al len et al. encuentran una relaci n significativa entre las anomalas bio1necnicas en la traccin rornliana y la tcndinosis roruli~:1a proximal. Como factores anormales consideran la hipcrmov1lidad de la rtula y el impingemenr del tendn con el cndilo
externo l.
;1
FIGURA 9-4. Esqu em a que representa la conse cucin del momento de fuerz.a. Fwt es el peso del cuerpo, r es el momento de extensin de la pierna; (es lo lon-
giwd efectivo del fmur medido desde la rodilla hasta lo interseccin con la lnea vertical que representa el centro de gravedad; t es la distancio desde lo rodilla al punto
donde el pie contacta con el suelo; ex y Bcorresponden a los ngulos femoral y tibio/.
La resultante es una fuerza, PF)R, que aumenta conforme aumento la nexin de lo rodilla. Tomado de: Aglietti P. Menchetc PPM. Biomechanics of the pate ll ofemoral
joint. En:The parella. Scuderi G. NewYork: Springer-Yerlag; 1995.
270
271
TE.NDN: valoracin y uacamienco en {tsioterapia
Tendi11opa1o roculiono (rodillo del scrltoclor)
FISIOPATOLOGA
La hiscoparologa de la rcndinopaca rotuliana ha sido suficientemente explicada en el caprulo 3. En cuanco al rendn rornliano, la anomala parolgica se localiza en la unin osccoccndinosa.
La valoracin hismlgica duranre la fase grave de la rendinopara roruliana ha revelado. algunos c.am.bios caracre~sricos. Fcrretri et al. dividieron la unin osreorendmosa de la rorula y rendn rotuliano en cuatro zonas: (l) rendn, (2) fi. brocarrlago, (3)
carrlago mineralizado y (4) hueso. En condiciones normales existe una transici n gradual del tendn al fibrocartlago. u'.1 "ln~a
azul" inconfundible enrre el fi.broca rrlago y el fibrocarnlago mineralizado, y una cransicin gradual desde el Fi brocartlago mint:-
UNIN OSTEOTENDINOSA
NORMAL
TENDINITIS
Tejido cendinoso
Tejido tendinoso
fibrocartlago
Uneo azul
Fibrocmilago
mineraliudo
Fibrocartlago
mineralizado
..
'
. .
..
:-:_, -:
i1~,1: >.:J:};;rt~1~:1.,J;~ilt1~;
.,
! :
s iste~:li-
.
=:-:; :.~
FIGURA 9-5. Transicin de hueso a tendn, tanto en tendn anmalo co~

mo en una muestra normal. Tomado de: Ferretti A. Puddu G, Mari an i PP. Nen
M.The natural hi story o f jump er's knee. Pacellar o r quadriceps tendonitis. lnt Ore~:
hop 1985; 8(4):239-42.
272
ralizado hasra el hueso. En las muesrras quirCirgic.:as que ellos comaron la lnea azul esraba ausenre, el fibrocanla<>o
esraba crwrot>
t>
sado y [ena una apariencia mixomarosa, y en la rransicin fibrocarclago mineralizado-hueso aparecan Cl\idades pseudoqusric<is
(fig. 9-5) 19 5 ~.
.
En el propio rendn se observ una degeneracin mucoide
-desorganizacin tisular- )' una nedosis flbri noide. faros a urores rambin observaron que la alineacin de los fibroblasros en
el rendn ro culiano siempre es normal salvo que se hayan inyecrado es reroidesil .
En uru visin macroscpica el 'rendn aparece desorganizado,
- degeneracin mucoide- , de un colo r alll arillo-rnarrn en la z.ona
posreroi nfcrio r de la rrula 272'>. La visin microsc pica mues rr:1 un
rendn en el que las fibras de colgeno han perd ido su co nrinuidad y esdn separadas por un gran aumenro de la suscancia funda menral rnucoide, por lo que la apariencia del rendn es discontinua y desorganizada ro 28 5'l. La presencia de fisuras en el col<geno y
ocasionalmente de clulas necrticas sugiere la existencia de microrrornras. Ouo hallazgo evidence es la proliferacin de pequeos
vasos, algo similar a lo que ocurre en las rendinoparas del Aquiles2''. La RM y la ecografa permicen apreciar una zona rendinosa
anormal cerca de la insercin pacelar, cuyo anlisis hisropamlgico posterior indica en la cotalidad c.k los pacicnces y hasta en un
8% de los cad;iveres una degeneracin mucoide~s ..
El aumemo de la generacin celular es rvidenre, lo (1ue se debe
principalmenre a la proliferacin de fibroblasros, siendo notable la
ausencia de clulas inflamacori;1s, lo cual sugiere que la [nflarnacin em presente en algn esrad io del problc111:1, pero que 110 pe r;>.
Alfredson f.'t al defienden en un esrnd[o in111unohisroqumico

la ausencia de un infilrrado de clulas inflamat0rias1 y la presencia
de gl uramarn, neurorransmisor exciraro rio relacionado con om1s
rendinopacas. En dicho escudi o la 111 icrodi:liss ofrece m;1yores
concenrraciones de la forma li bre del c.:irado neurotransm iso r fre nte a niveles normales de prosraglandina E2 (PGE1). Para Fu et lll
los mediadores en la cascada inlamarnria, si csdn presences en su273
TENDN: valoracin y tra1omi e1Ho en {isioleropio
Tendinopotio rowlio11a rac/illa del saltador)
jetos con rcnd inosis rotuliana, en los que los nivek s de ciclooxigenasa-2 (COX-2) y de facrnr de crecimiento cransformador bera- l,
son significarivamenrc mayores que los de un grupo de conuol, al
iaual que la produccin de PGE2 en ftbroblasrns culrivados in vit~o perrenecienres a ese mismo grupo de pacienres!0. Cilli et al.,
con posterio ridad, owrgan cierro protagonismo a la produccin de
PGE2 en relacin con la celularidad y la desorganizacin de la matriz en la rcndinopata inducida por el ejercicio'>.
La presencia de os ificaciones endocondrales son frecuentes en
las rendinosis rorulianas. Para Uhrho ff y Sarkar la calclficacin tendinosa sucede a travs del fibrocartlago y su resolucin es espontnea>'. Fenwick et al., en un esrudio sobre 86 paciences afecros de
lendin oparfa crn ic:l aqulca y romliana, encontraron depsiros de
calcio en muestras tendinosas 16 . Algunos aurnrcs asocian el aumento de la vascularizacin que ocurre en la tendinopata crnica
con el proceso de calcificacin 1'.
Todos los cambios descricos -prolifcr,1cin celular, vascular y de
la susrancia fundamental- rcpresernan un inrento de curacin del
tendn.
Dentro de las correcciones biomednicas hay que atender ranro a las anatmicas como a las funcionales, que ya se incluyeron
en el caprulo 3.
TABLA 9-4. Factores intrnsecos asociados . la tendinopata rotuliana.
Alteracin
Causa
Patomecnica
Pronacin excesiva del pie

Ariteversin femoral .
Tibia vara
.Rtula alta
ngulo Q aumentado
Rigidez de tejidos blandos
Tejido conectivo
Banda iliocibial
Retinculo externo
Vasco externo
Msculos
Triceps sural
lsGuiocibiales
Tensor de la fascia lata
Disfunciones musculares
Atrofia del vasco interno

Abductores cadera/retadores externos
ETIOLOGA
En un intento por acercarnos al origen del problema, es necesario observar la cadena cintica inferior en su conjunro. Hay que
presrar especial atencin a las posibles disarmonas biomecfoicas
(rabia 9-6) capaces de alterar la capacidad de absorber la energa
de choque, canto <1 nivel de la rodilla aFecr<l con10 de las articulacion es de la cadera y robillo. El cobillo y el crceps sural tienen una
importancia capital en el mornenro inicial de absorcin del impacto, durnn te la tom;:i de cierra, por lo que algt'rn prob lema a este nivel puede rnani fos rarse en la rodilla. En presencia de pies planos la recepcin sobre el antepi genera grandes fu erzas de reaccin
de localizacin baja; si esce efecto se combina con un grado amplio de !1exin de cadcrn o rodilla, la fuerza de reaccioi\ en la cada verrical puede ser reducida un 25% ms.
Aunque el mecanisrno de produccin no es del todo co nocido,

una de las teoras ms acepcadas alude como cn usa dd problema al
agoramiento por sobreuso, el cual co nlleva el au memo de la ri<ridcz muscular y la disminucin de la capacidad de concraccin
muscular rp ida, ranro isomtrica como co ncnrricamemc. l3ajo
csros condicionames, ambos grupos muscu lares .incagonisras, isquioribiales y cu;idriceps , dism in uyen su capacidad pa~a reducir la
traslacin ribial amerior, por lo que b craccin sob re el rendn y
sus inserciones es an mayor (fig. 9-G)c;.
274
275
TENDN: valoracin y 1racamien10 en {isiocerapio
Actividad funcional
vigorosa
Laxitud ligamencaria
(LCA)
Fallo rerroalimentacin
a nivel
menor repetitivo
(tendinopata rotuliana,
secundariamente
artrosis)
Prdida respuesta
muscular refleja
FIGURA 9-6. Crculo indeseable del efecto de actividades especficas sobre
el complejo anatomofisiolgico de la rodilla.
Se ha asociado la ccndinop;Hfa remdiana con la amiorrofia del

cudriceps, rcrraccin del cudriceps :. los i~'i~uioribi:1les, I_~ condromalacia rornliana, rmla hiperrnvd, dehc1enre alineac1on ro6
rnliana y algun;1s orras clisannonas Femo rorron.1lianas5 ' p7ro ~in
duda es la desacelcraci11 que sucede en el rnov1m1ento excen m eo
- conu de rierra eras el salro- el principal factor eriolgico en la rendinopaC<1 romliana, :n que las ma~o res rensiones ~obre l~ UOT
ocurren clurnnre la co nrraccin excntrica. Un esrnd10 ele Richards
N af. sob re jugadores de voleibo l con fir ma esca teo ra y subraya el
esfuerzo excnrrico co mo el origen del problema11'. Los aclerns descri ben el m;.ximo malesta r duranrc la recepcin del salto o un movim ienro r<1p ido hacia am.s. El dolor po r canrn es reproducible me276
Te11 dinopo1o rotuliano (rodilla dd sntcador)
dianre el tese de la senradilla en declinacinl 1 Evidencemente, existen orros factores que influyen es este cuadro como el tipo de entrenamienro o de superficie 18, pero el sobreuso excnrrico es el factor dominante .
Desde hace aos se han barajado diversas teoras que aludan al
arrapamiento de dererminadas esrrucruras corno causa del problema. McConnell, en 1986, propona el pdlizcamienro de la grasa
amari lla como origen del dolor en detrimento del rendn roruliano35. lvLls recientemente, se ha descriro como facco r causal el acrapamien ro de las fibras profundas de dicho rendn co ntra el pico
del polo infe rior de Ja rtula, especialme1He durante la flexin26.
Escudios posteriores, en cambio, no encue1uran diferencias en rre
rodillas simomricas y as intomticas en relacin co n el fo gulo fo rmado por la unidad rtula-rendn du r;rnte la flex in, por lo que
descarcan el impingement corno facro r c;1usa1i9 _
En trminos de factores de riesgo, Gaid:1 et al manrienen que
sros son slo identificables en las rendinopa ras roru lianas unibrerales, lo que sugiere una etiologa disrinra en lo.s casos de aFecracin bilareraF~.
Las desajustes biomecnicos de la rrula en rorncin, en inclinacin o en la rtula alca traccionan de manera inadecuada el rendn y consrruyen otra causa posible de tendinopaca rotuliana. Lo
que s parece claro es que existe una clara relacin enrre b traccin
anormal de la rrula y la cendinoss de insercin 1
FACTORES PREDISPONENTES
Numerosos facrores conrribuyen a la aparici n de cendinopaca

rorulana. Pueden ser clasificados en foccores inhercnres al sujero,
inrrnsecos-~ 2 45 56, y factores deb idos al en co rno, exrrnsecns (cablas
9-4 y 9-5) 18 . Colosirno y Basscrr se inclinan por una trada de facrores extrnsecos compuesta por la 1nagnicud de la fue rza aplicada
( 1), la duracin de la carga (2) y el ngulo de Flexin de rodilla durante el escrs recibido (3) 10 Warden y Brukncr aluden a li'combinacin de factores intrnsecos y extrnsecos co mo causa de ren277
Tf.NDN: l'Olorac1n y cra romienco en (isiocerapio
Tendinopocia rotuliano (rodilla del salwdur)
dinopara roculana. Es posible que desde el punco de visea hiscolgico los cambios pacolgicos se inicien inducidos por los cambios en la macrii. que eraran de lograr la curacin55 .
Tablo 9-5. Factores extrnsecos asociados o la tendinopoto rotuliana.
Elemento
Causo
Entrenamiento
Carga de trabajo excesiva

-) Correr mucha distancia
Planificacin inadecuada:
- Muchas series de velocidad
- Subir cuestas, escaleras
Superficie
Muy dura/blanda
DIAGNSTICO
FIGURA 9-7. Examen del polo inferior de lo rtulo. Una mano levanta la rtula mediame una presin sobre el polo superior de la rtula mientras la otro palpo
-con el ndice- su polo inferior.
El di,,gnsrico de la rend nopar;l roruliana se establece a parrir

de la historia, el examen de la rodilla y, sobre todo, la palpacin
del rendn y sus inserciones. La palpacin es el punco fuerte del
diagnstico y su sello caraC[erstico. Para Cook et al. puede ser suficiente como medida diagnstica, con un alm porcentaje de acierto1~. La valoracin de la rendnopata ro tuliana a punta de dedo se
lleva a cabo con el p:tcieme en decbito supino. Con una mano se
fija el polo superior de la rtula y con la punta del dedo ndice de
la orra mano se ejerce una presin craneal conrra el polo infe rior
de la rrula; si hay pa cologa, el dolor aparece con una presi n mode rada (fig. 9-7). Resulta interesante incluir en este apartado la palpaci n de la grasa de Hoffa, ya que con frecuencia se presenrn indurada y scmible a la presin en estos casos.
La posici n de la rrula riene un papel esencial en el escablecimicnro del diagnstico, ya que puede presemar una anomala biomednica o posicional que d lugar a pawloga por s misma. Una
rtula lateralizada o rorada somete al rendn romliano ,l una traccin conrinua e intil. De igual modo, el estado de tensin del cu~i
driceps, en especial del recto anrerior, se debe examinar minuciosamenre, pues la presencia de restricciones miofasciales puede
alterar la posicin de la rtula.
Un segundo punto a valorar es el ramao y la funcionalidad
musculares. Se debe observar si existe debilidad o ;urofi;1 del cudriceps, en parcicular del. vasco imerno. La va loracin fu ncional del
cudriceps se puede llevar a cabo pidi endo al arieta que descienda
un escaln con la pierna afecta en discrcca flexi n, no 1ws de 15
repeticiones; la pierna concralareral permanece sin comar conracro
con el Sllelo. Se cienc en cuenca la apa ricin de fat iga y la calidad
de los movimiemos y se las compara con el mismo e)i;:rcicio efocruado por la pierna conrralareraP.
278
279
,.
TENDN: va/orcicin y 1rawmienco e" (sio1eropio
'
Tendinopacia rowliona /rodillo del solcodor)
El diagnscico se puede complcrar con pruebas complemcncarias, desracando enrrc ellas la RM (fig. 9-8) y la ecografia. En ambas se aprecia de manera ncida los cambios hisroparolgicos cerca
de la UMTl8 .
modo, la atrofia del vasro inccrno puede desembocar en dolor

rendinoso. Es difcil a veces hacer un <liagnscico diferencial preciso, pues es b:iscanre comn que ambas parologas - sndrome
femororrotuliano (SFR) y ten~inopara rotuliana- coexisran.
Bursitis prerrotulirtna .
.\\,
' ..
>
..
FIGURA 9-8. Estudio mediante RM (fa st spin echo sagital) del tendn rotuliano. (a) Tendinopaia rowliana con incremento de seal caracieris~ico en fos mrgenes superior, central y posterior del rendn; (b) aspecto ~e 11n 1endon r~tul10~0 sano. Tomado de: Johnson DP. Wakeley Cj. Watt l. Magneoc resonance 1maging o
patellar tendonitis. J Bone joinc Surg Br 1996: 78(3):452-7.
DIAGNST~CO DIFEIRENCiAt
El diagnscicn diferencial .se har<i con clifereme.s par~ l ogas que

afectan al apararn exte nsor o a la arriculacin de la rodil la:
- Probfemasfemororrotu!ianos. Las alreraciones de la bio1~1~dc:i:a
femororroruliana incremencan ele manera clara la soltc1rac1on
mednica sob re el rendn rmuli ano. El dolor pacebr disminuye la <.:ficaci:1 del cu<ic.lric<.:p.s po r inhibicin rclejaiu_ Del mismo
280
~':<~
'l
Rotums meniscales.
Derrames intmarticu/[{res.
lnflamacidn de la grasa ele Hojj~. que se encuentra en 1nc1mo

contacto con la cara posterior del rendn romliano e incluso en
ocasiones adherida a l. La afccracin de la almohadilla grasa
puede ser facilmence confundida con la rendinopatfa roruliana,
pero hay aspectos que diferencian un cuadro del otro:
en la inflamacin de la gras:1 amarilla exisre sensacin de rodilla inflamada;
- si exisce inflamacin de la grasa amarilla, el dolor aparece durance la fase aguda, especial menee al rratar de bajar escaleras;
en las rendinopatas el dolor surge con el salro o las semadillas m:iximas.
SNTOMAS
Comn a codas las tendinopacas-, el sntoma m;\s significativo
e invalidanre es el dolor. El pacienre rdlcre dolor en b c1r:1 anterior de la rodilla que se agrava al correr, salear y, en general, con la
prctica deportiva. El arleca describe un dolo r sordo, salpicado por
algunas sensaciones agudas que pueden corresponder a mici-odesgarros del rendn . Se localiza con la punra del dedo en los polos
inferior (+++) y superior de la r tula(+) y en la emi nencia prcespi nal (+);en pocos casos se aprecia sob re el cuerpo del tendn .
El rendn es sensible a la palpacin. Con frec u<.: ncia aparece rgido y en ocasio nes se puede palpar ndu los inmuend inosos que
corresponden a ccjido cicarricial.
281
Tendinopatia rotuliano (rodillo del soltador)
Medidas generales
TRATAMIENTO
Si considerarnos que la eciologa obedece a dos causas esenciales, malalineamiemo de la rcula, por un lado, }' sobrecarga excncrica, por otro, evidencemcnce la normalizacin de ambas entidades causales debe regir la configuracin del traramienco.
Existen esrndios que valoran de manera dispar la eficacia del tratamiento conservado r en la ccndinopara rotuliana. Como ya vimos en el rratamicnro de los problemas del tendn de Aquiles, dife rentes moda lidades rerapmicas, enrre las que se encuentran los
ultrasonidos (US)'1 y la movilizacin de parres blandas25 , han demostrado su m ilidacl en esrndios in vitro en los que obcuvicro n un
increff1enro de la proliferacin fibroblstica. De codos ellos es et
fo rcalecimienro muscular excntrico el que ha ofrecido unos resultados ms alen rado res 11 11 14 1' H 51 58 Lo que s es obvio, en funcin de d ichos res ultados, es que el craramiento clsico basado en
d re[JSO, los anriinlamarnrios y la croterapa no es el ms adecuado1 1. Por rodo dio, la imervcncin teraputica ha de estar basada en la evidencia clnica )' clararneme enfocada a disminuir el
dolor. El segundo objetivo es recu[Jerar la funcionalidad ptima
del tejido lesionado!.'.
TAB LA 9-6. Disarmonas biomecnicas asociadas a t endinopata rotuliana.
Localizacin
Problema
Pie
Pronacin excesiva o muy rpida; pies planos o cavos; impingement

tibioamagalino
Rodilla
Problemas asociados a malposicin de la rtula; banda iliotibial rigida
Cadera
Coxa vara, anteversn femoral
282
El reposo deporriv~ se limita a la articulacin imcresada, por lo

que se ~uede .conrmuar con ~l trabajo del rren superior y de
otras arnculac1ones del ffen inferior.
Los antiinlamarorios se administrarn duranre la primera semana despus de la lesin, pero riunca en procesos crnicos.
Las orresis - bandas o cinchas rotulianas- quedan a voluntad del
interesado, ya que su utilizacin no tiene un sopone biomecnico ni cientfico claro, pese a ta mejora. cln ica que en ocasiones comporra.
Configuracin del tratamiento

1. Correccin de los factores biomecnicos predisponentes
Consiste en corregir cualquier alteracin de la normalidad bio1:1ednic,a en cualquier eslabn de la cadena cintica. Especial cons1derac1on de la rrula: la rtula debe csrar biomecnicameme cenrrad~t, para !o cual es conveniente el uso de ortesis, que se pueden
fabricar con esparadrapo y un prorecror o ser prefabricadas. En esce semido es frecuente:
i. la utilizacin de abrazaderas en estribo para descender la rtula)' minimizar la traccin sobre su polo inferior;
ii. el uso de abrazaderas circulares para rcparrir la traccin sobre el
rnbrculo ribial o sobre el cuerpo del tendn;
!ii. la confeccin de los vendajes arriba citados con una base y es'
paradrapo (fig. 9-9) .
Los vendajes circulares so lo tienen inters <;:n personas que no
hayan alcanzado la madurez sea -deb id o a que la continua traccin del rnbrculo tibia! en adolescentes produce dolor a ese nivel- y en los esrndios avanzados de la enfermedad de Osgood-Schlaue r.
283
Tenc/inopo1io rowliana (rodilla del saliac!or)
TENDN: valoracin y uocomienio en fisioierapio
FIGURA 9-9. Confeccin de un vendaje funcional. (a) Banda in(rarrotuliana poro dispersor las fuerzas de traccin sobre Ja insercin distal del tendn rotuliano; (b)
estribo paro el descenso de la rtula.
FIGURA 9-10. Flexibilizacin

manuol del compartimento
/otero/ de la rodilla.
2. Elastificacin del compartimento externo de la rtula

global del miembro in ferior:
posicin en 4.
En el conrexro de una rencl inopara rotuliana es frecuence que

exista una craccin ex cerna excesiva de la rtula, lo que implica una
mayor solicirncin del rendn rornliano. Por ello, se debe elastificar el comparcimc.:nro exrerno de la rodilla:
~
Pacience en decbiro lateral, con la rodilla discretamente flexionada -unos 30-. El flsiorerapema aplica la eminencia cenar
de su mano sobre el borde lateral de la rtula y cracciona de ella
en senrido medial (fig. 9-10) .
ii. Estiramiento accivo de roda la musculamra de la cadena amerior, flexores de la cadera y roradores internos. Paciente en ded1bi m prono adopta la posicin en 4 (ftg. 9-11). La espina ilaca debe ser aproximada paularinamente a la camilla.
ii i. Vendaje funcional para min imizar el componente de deslizamicnro externo ele la rrub, el componente de rocacin exte rna o ambos ~
1.
FIGURA 9-12 a y b. (a) Estiramiento bilateral de cudriceps. (b) Estiramiento de los isquitiobiales - porcin inferior.
- Isquioribiales, especia linen ce el bceps fe moral (fig. 9- l 2b).

- Tensor de la foscta larn (TFL) (flg. 9-13) .
'frceps sural, ya que su rigidez li~1ita la dorsiAexin del rabillo
Y. ~)o r C<lnCO , la capacidad de absorcin dd choque por el rerrnp1e (flg. 9- l 4) .
3. F/exibilizacin selectiva
Se debe rrabajar la flexibilidad de:
- Cu<idriceps, en especia l del recw anrerior por su cadccer biarricubr Ul.g. 9- l 2a) .
284
'
285
1
'1
TENDN: valoracin y troramiet110 en (sio!cropia
Tet1 dinopatio rowliona (rodillo del solwdor)
FIGURA 9-J 5. Estiramiento miofascia/ del cudriceps, cara anterior.

de l trceps sural.
FIGURA 9-13. Estiram iento

del tensor de la fascia lata.
Estiramiemo 111iofoscial de la musculamra anterior (i) y posteroexcerna (ii):

Paciente en dccbirn ~u pino. El fisioterapeuta coloca su anrebrat.o sobre el tend n cuadricipital y ejerce una presin desli1.ame t:n scnrido craneal (fig. 9-15).
li. Para la cara nnreroexrerna la ejecucin es idntica. con el pncien te en dcd1bi ro la cera l.
1.
4. Masaje
Masaje desconrracturanrc dd cudriccps y rrccps sural. El masaje disminuye asimismo d dolor muscular de ;1paricin rarda
asociado al trabajo excnuico.
MTP del tendn rotuliano duranrc 5-G minutos, colocando
previameme la rodilla a 30 de flex in (fig. 9-16) . Est especialmente indicado en los primeros das de trawmienm. Una
vez reagudizada la lesin, su aplicacin c;1rc<:c de inters~' se liad cada vez m;s espaciada y menos vignros~i.
.
5. Electroterapia
La aplicacin de agentes fsicos tienen cscaS<l relevancia dcmro
del programa rehabilirador. E11 codo caso se:: emplean US, espccia lmeme en la fase prolifrrariva -cluranrc 7 rninu ros aplie;1dos di.'.
286
287
TENDN: valoracin y uawmien(O en fisiot erapia
Tendinopo tio rowliono (rodillo del soltador)
FIGURA 9-16. Masaje transverso profundo sobre el tendn rotuliano.
manera concinua, a una inrensidad de 1- 1,6 W/cm~-, como prep<tracin del rcjido a la posrcrior aplicacin de MTI~
FIGURA 9-17. Localizacin y

distribucin del patrn de dolor caracterstico de los puntos gatillo en el vasto lateral.
FIGURA 9-18. Localizacin y

distribucin del patrn de
dolor caracterstico del punto gatillo en el recto anterior.
6. Tratamiento de los puntos gatillo (PsG) relacionados
Es muy co mn encomrar PG en el recro ;:interior, en las fibras

medias del vasto lateral y. algo menos, en el TFL (figs. 9- l 7 y 918). Se los trata r<i mediante pinzado rodado, MTP y presin isqumi ca inhib iroria inrermitentc con elongacin y/o contraccin
previas del vienrre muscubr. En los casos recalcirrani:es se puede
aplicar puncin seca.
7. Restablecer la capacidad de absorcin del impacto

En el miembro in ferior la articubcin de la rodilla es, cras el robillo. el segu ndo rcccpror de las fuerzas de impacto. Si existen ele288
memos que compromeran esra funcin, aumentan, de manera indirecra, las solicitaciones sobre b rodilla.
Los atletas en rnya actividad deportiva el salro csr;i muy prescnr: son propensos a sufrir lesiones del tobillo y, por ramo, ste y
el rnceps son cada vez ms incapaces de absorber !as fuerzas generadas p~r el ch_ocue comra el suelo. Uno de los objetivos b,i~icos
de _la hSH)(erap1a es resrablecer la movilidad en el rabillo y la flexibilidad en e! trceps.
En la prctica, se procede a saltar desde un escaln al suelo. Primero desde un escaln bajo y posteriormente se aumenrar la almra del escaln .
289
TENDN: voloroc1n
y 1ro1omienio en fisioieropio
Tendinopoiia roiuliono (rodilla del solrodor}
8. Programa excntrico
Son muchos los aurores que han defendido la indicacin de un

programa excn rrico para esre tipo de patologas debido a los bue24 42
nos resulcados obtenidos en los cscudios realizados5 8
Bennerr
y Stauber defienden un programa de 12 semanas de duracin para encontrar una reduccin efectiva del dolor'i. Karlsson et al. encontraron la mejora de sus pacientes con un programa que comprenda crabajo ranco concnrrico como excncrico27 En oposicin,
Visnes et al. noencuenrran mejora funcional respecto al grupo de
control en jugadores de voleibol que fuero n sometidos a un protocolo, rambin de 12 semanas de duracin, en el tramo final de la
temporada. Esros <lll[Orcs subrayan el hecho de que el estudio tuviera lugar durante la competicin54 .
El rendn, sin duda, se lesiona cuando se excede la solicitacin
tensil. Un traramienro que aumeme la rolerancia a esta fuerza tensil
hace que el rendn se lesione menos. Esro es can imporcanre corno
calenrar y esrirar anees y enfriar despus. Una ventaja del programa
excntrico es que huye del empleo de perodos de inmovilizacin o
reposo, salvo en casos muy dolorosos.
La base de esce programa es uriliz.ar acrividades que someten a mximo estrs al rendn para aumenrar su fuerta rcnsil. En el rendn
rotuliano este csrrs se obtiene en circuiro peso-polea o adoptando la
posicin de semisenrad illa. Esta lcima ha permitido obtener leves
mejoras clnicas en rrminos de dolor y retorno a la actividad de8
porriva respecto al uabajo en cadena cintica abierra Las semisencadillas ejecuradas sobre un pbno con una angulacin de 25-30 disminuyen la influencia del cdceps sural, recardando la flexin de la
rodilla 11 (figs. 9-19 a 9-21). El empleo de esre dispositivo permite
obtener ganancias clnicas mayores a cono43 y medio-largo plazo - 12
58
meses- respecco al entrenamiento sobre plano horizoncal .
1. Calenramienco
General de codo el cuerpo.

Ejercicios que no incluyan extensin de la rodilla.
Suficicnrc al empezar a sudar.
290
FIGURAS 9- 19 y 9-20. Trabajo excntrico sobre plano inclinado, primero bipodal y despus monopodal.
FIGURA 9-2 /.Trabajo excntrico con

incremento de carga mediante barra y
pesas.
291
Te11di11opoto rowlia110 (rodilla del soltador)
TENDN: valoracin y craramienio en {rsioterapia
2. Esrirarnienco
- Esriramienco esrcico del cudriceps y los isquiotibiales.
- Mancener al menos 30 segundos.
- Repeti r 3 veces.
3. Programa principal
Scrnisencadillas. con soliciracin y carga progres1vamcncc
crec1c11 te .
- La duracin de la foe de deceleracin o descenso sed el doble de la de ascenso o co ncmrica.
En la primer<l sema na, en los das 1 y 2 la ejecucin ser lenrn y li bre de carga. Entre los das 3 y 7 se incrementar progresivamente la velocidad de ejecucin.
En la segunda semana se aade b carga -u n l 0% del peso
corporal- en secuencias lemas-dp idas. La progresi n respecto a la velocidad se mantiene en la cercera semana, co n
un incremcnco de entre 5 y 15 kg. en la carga desplazada.
Tres series de 1O repeciciones diarias durante las primeras G
sem;rnas. Evenwalmeme, y seg n tolerancia, se puede prescribir 2 sesiones de trabajo diarias.
Tras 6 semanas, 7 series de l O repeticiones 7 veces en semana .
4. Enfriamienro
Esriramienro cstrico como al comienzo.
Criorernpia local durante 15 minutos mediante aplicacin
esdrica o en forma de criomasaje .
TABLA 9-7. Protocolo de trabajo excntrico para el aparato extensor de

la rodilla.
PROGRESIN
Semana
Ejercicio
Nivel de actividad
1-3
Semisencadilla
No puede participar
Carga bilatera 1
Velocidad lema
3-5
Velocidad moderada
s.7
Velocidad rpida
1-3
Carga monopodal
3-S
Velocidad lema-moderada
S-7
Velocidad rpida
1-3
Aumentar carga 10%
3-5
Velocidad moderada
S-7
Velocidad rpida
Parcicpacin limitada
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Trabajo suave
Velocidad lenta
9. Reeducacin de los patrones moto res

Conocidas las causas del problema, se debe observar con deteni miento los parrones morores y corregirlos en aquellos aspt:cros
en que in fluyan negarivamenre sobre el rendn. Una vez concl ui do el aprendizaje del parrn normal, s ce se incluir en disrinros
t jercicios que deben ser moniro rizados de forma comi nua e incluidos en un programa de fonalccimiento general previo al retorno a l;i pdcrica deporriv;i.
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Sndrome
de friccin
de la banda
iliotibial
298
Sndrome de {rccrn de lo bando iliotibial
IN TRODUCCIN
El sndrome de friccin de la banda iliocibial (SFBIT) es causa
de dolor en la cara lacera! (cxrerna) de la rodilla. Es una lesin por
sobreuso resulrado de la friccin rcpecida de la banda ilioribial
(BIT) conrra el epicndilo femoraF 11 '' 11
El SFBIT se ha considerado un mal fecucnre en los corredores
de media y, sobre rodo, larga dsrancia, aunque asirn ismo es frecueme en remcros 32 yciclisras 11. En el ciclismo el ciclo lexin/exrensin de la rodilla ocurre unas 4.800 veces en una hora, co n una
cadencia de pedaleo de 80 n:volciones por minmo 11
Las himas dcadas han visw crecer el 11<1mero de pracricrnres
de esras actividades, por lo que d nmero de pacienrcs con este problema ha ido en aumen to, hasrn d punro de que aproximadamente el l 2% de corredores padece alguna vez en su vida es te sndrome1 -. Li nenger y Chrisrenson lo considcran como la lesin
especfica habitt1al en el perodo de cn trenam ienro de 12 semanas
de los m;irines; no en vano consrirur el 22,2% de las lesiones del
miembro inferior19 . Su incidencia parece depender, por tanro, de
la poblacin em1diada, con unos lmires enrrc el 1.6 y el 52% 1 ~.
Esre problema se caracteriza por la aparicin de dolor en la cara
lateral de la rodilla asociado a inflamacin de la BIT como resulcado de la friccin enrre la banda y el epicndilo femoral lateral.
ANATOMA
La BIT (flg. 10-l)es la part~ longitudinal y gruesa de la porcin
lareral-disral de la fascia lara. Tiene sus anreccdenres a nivel del rrod nrer mayor por la fusin de la fascia de rcnso r de b fasc ia lata,
glreo rnayor y glreo medio. Oistalmenre, se inserra en la rodilla
en el rubrculo lateral de la tibia, rubrculo de Gerdy, y b cabeza
del peron. La BIT sirve de anclaje al rnsculo vasro lateral del cudriceps'6. En el punro de inse rn distal, bajo la banda, se halla
una sinovia que facilita el movimienco ele b I3lT sobre el epicndilo lateral y llega a estar implicada en el proceso pacolgico: in301
TENDN: valoracin y uacamienco en {isracerapia
Sindrome de (ricci11 de la bando iliocibial
ral de la rodilla-'". Junco a los isquiotibialcs, <..:jcrcc in fl uencia sobre

la cinemrica y los parrones de contacto de la rodilla 17 , exisriendo
una relacin significativa entre la tensin de b Bf'J' y la disminucin del deslizamiento medial de la rcul<t 50 Por orro lado, la BIT
asisrc al TFL en el conrrol y deceleracin de la abduccin de la cadera' .
Banda i!iotibial
PATOMECNICA
La Funcin de la BIT es basranre desconocida y tal vez por ello

mucho 1n;s compleja de lo que se pueda creer. La insercin parclar de la capa aponeu rcica es esrabi lizadora en la subluxacin medial de la rcula. Su funcin esrabitizadora se extiende a la articulacin Femororibial, ya qe las capas superficiales dd rracw
itioribial se comporran como un verdadero ligamento amerobri:-
El cadc[er biarticubr del TFL obliga ~1 considerar ambas arr.iculaciones en el anlisis patomecnico de csre sndrome. La Acxin
de cadera implica una comraccin dd TFL y un dcslizamienrn anterior de la BIT respecw al cndilo femoral l:ueral. Micnrras el adeca corre o camina, la BIT ayuda en d rnanci:nim icnro de la flexin
de la cadera y de la rodilla. Cuando se Hexiona b cadera, el TFL
se coloca por ddance del trocnter mayor y ayuda a m,111rener la
flexin de cadera. Cuando la cadera se ex iicndc, d TFL se coloca
por dcrrs del crodntcr mayor y asiste en el manrcnimicnro de la
extensin de la cadera. J\ nivel de rodilla, cuando sra se flexiona
m;s de 30, el glreo mayor se co111r:1c y la BIT se desliza pos[eriormenre hasra colocarse deffs del epicndilo femoral. Durance
la extensin, la BIT se coloca por ddanr<: del epicndilo femor:1J.
El anlisis biomecnico de b carrera indica que el borde posrerior
de la BIT comacra con el epicndilo kueral dd temur inmediarameme despus del contacto del pie con el suelo, alredcdor de los
30 de flexin de rodilla~1 Es es[e movimienro el caus:rnre de la
irritaci n y posterior inflamacin <le b 13J'C burs:i ~ periost!o del
epicndilo femoral la ce ral 1 ~. Este lrimo parece u;rnsmirir mayor
n:nsin sobre las fibras posteriores de la Bn "!;.
En las acrividades en ca rga el co mponcrm: de fri ccin de la BlT
sobre el epicndilo femoral aurnenra por la co ncr:1cci11 de los 1m'1.sculos gue circundan la rodilla. Esras fuerzas so n m;s :icusadas en
presencia de genu varo o con pronacin excesiva del pic 1 ~.
En el momento de comacro de pie cxisr(' t111:1 aduccin relariva
del fmur. Aqu los msculos que ;icran sobre b BIT se conrraen
302
303
FIGURA I 0-1. Banda i/iotibial.
flamacin e hiperplasia; se [fara de una exrensin breral y una in1

vaginacin de la c:psula anic~lar de l~ rodilla~ y no de ~na b.t~r
sa, como se ha indicado en b l1reramra . Poco ames de su 111serc1on
se separa en dos componentes funcionales: b banda iliorrotuliana
1
y el cracm ilio1ibial 1
BIOMECN ICA
.,
TENDN: valoracin y 1rocomicn10 en fisioterapia
excnrricamcnre, en ramo que los abductores de la cadera lo hacen

concntricamenre durance b. fase de propulsin. El glteo medio)'
el TFL son ambos abducrores de la cadera, aunque el primero es rorador externo de b cadera y el segundo es rorador interno. Por esce
motivo, los corredores forigados o con debilidad del glteo medio
recurren a la pronacin para conseguir la aduccin y rotacin inrerna adecu:tdas, iniciando as el proceso lesiona!.!.
La ropografb del terreno influye asimismo en la aparicin o
agrav<im ienro de esta lesin. Bajar pendientes predispone a padecer el SF ISI" I~ ya que el fogl.ilo de flexin de la rodilla es menor. El
esprinc y la carrera rp ida requieren un grado de flexin mayor, por
lo que es menos probable la aparicin o el agravamiento de la lesin. En esrc lcimo caso du rante el conracto del pie con el suelo,
la rodilla esr; flexionada lejos de los ngulos en los que la friccin
ocu rre~> (flg. 10-2) .
...
Tuberosidad del cndilo externo

Fmur
~
') Banda iliotibial
\
T1b1a
l_)
Exte11sin
80 de flexin
90 de flexin
FIGURA / 0-2. M ecanismo de produccin del SFBIT. La BIT sufre una traslacin posterior conforme aumenta el grado de nexin de lo rodillo. Tomado de: Danowski
R. Cha nussot JC. Traumatologa del deporte. Barcelona: Masson; 1992.
304
Sndrome de friccin de lo bando il101ibiol
FISIOPATOLOGA
Esrudios hisropatolgicos en pacienres con SFBIT demuesuan, como se ha inducido que debajo de IJ BIT exisre una pequea sinovia que se considera una exccnsin lacera! e invaginacin de la cpsula de la rodilla. cuyo papel podra ser deftnirorio
en la gnesis de esre sndrome. El' an;lisis de esca sinovia muesrra inflamacin e h.iperplasia, lo que sugiere su implicacin en el
proceso parolgico 2". Teniendo en cuenca que los csrud ios por
RJvf muestran al reraciones difusas en csra si novia v no en la BIT,
no se puede afirmar con to ra l cei"te:i:a que el sn~lromc sea una
rendino par(a~ .
ETIOLOGA
La causa de [a lesin es siempre 111ulrifoct0 rial: focrores anrropomcricos, biomednicos y derivados de un cnrrenamienro inapropiado predisponen al padecimierno de esca lesin (rabia 10-l) .
Un estudio realizado por Fredericson et ni. apunta a la debilidad
de los msculos abductores de la cadera como um causa del problema. Los msculos gl(eo medio y menor ejercen un conrrol accivo sobre la pelvis durame el movmienco . Cu:lndo los ;1bducmres son dbiles o no son acrivados adecuadamencc, la escabilizacin
plvica se ve compromerda y el control excncrico de la abduccin
femoral, limitado. Corno consecuencia, orros mtscu los incen can
compensar la situacin, lo que enrraa un incremento de la rensin de las partes blandas en general )' In aparicin de resrricciones
miofasciales8. Una BIT excesivamenre rgida acnh co mo un arco
censo gue roza conrinuamentc conrra d epicnd ilo femoral larcral, erigindose como la primera causa de friccin. I<rivickas v Feinberg lo subrayan corno factor causal. espccialmence en hon~bres 16.
La litermura no es un;inime al co nsidera r b pronacin excesiva
como facto r predisponen re, en parre porque la pronacin se debe,
en ltima instancia, a un mecan ismo compensarorio de gcrm varo, cibia vara, pronacin excesiva cid rctropi, supinacin del antepi y, finalmente, un verdadera pronacin compensaroria9 15.
305
TENDN: valoracin y uotomiento en (isioceropio
TABLA I 0-1. Factores etiolgicos en el SFBIT.
Intrnsecos
Extrnsecos
Restriccin miofascial en la BIT
Disrancia excesiva
Pronacin excesiva de pie y retropi
Entrenamiemo intenso
Torsin tibia! interna
Calzado inapropiado
Genu varo
Superiicie: terreno irregular, pendiente, asfalto
Sndrome de friccin de /o bando ilioebio/
agravan o lo alivian. Es necesario conocer el rgimen de emrenamiemos acmal y si ha habido en l cambios hast;l b aparicin de
la lesin, el esrado de las zapatillas y si usa o no planrillas u orros
dispositivos orcopdicos. Hay que pregunr:u si el paciente sieme
dolor al cam inar o al subir o bajar esc.1lcras.
Examen de la rodilla
Dismetria escruccural de miembros inferiores

Debilidad de los separadores de la cadera
Diversos a u rores :id mii:en como posible causa determinados :ispccros relacionados coi~ ; l emrenami:nm como c~rrer ?emasia~~os
kilmecros a la semana - 1, enrrenam1emos demasiado mtensos o
los ejecutados en zonas de desnivell9 33
.
.
Exisren otras probables causas como calzado 111aprop1ado, terreno irreoular o excesiva menee duro, que no estn claramente pro.,
bad:i.s y es" convenienre cirarlas con mue1la precauc1on.
El csrndio de Messier et al. sobre un grupo <le 70 corredores
id~mific la carrera de larga distancia como el ms claro elemento causal, en canro que otros factores no mosrraron una influencia
sio nificativa en los grupos sometidos a esmdio~'. Otros aurores, c?n~ Fredericson tt rz/., rambin consideran el recorrer largas d1srancias co mo uno de los factores etiolgicos ms determinantes9 .
DIAGNSTICO
Historia
Se debi.: interrogar al paciente sobre el momemo de aparicin
del dolor, as como sobre las acrivid,1des que lo desencadenan, lo
306
En pri mer lugar se inrenra localizar un foco de dolor sobre el

cpicndilo femoral lateral. El cxanicn de b rod ilb no ofrece alteraciones remarcables, no aparecen incsrah iliclades, ni maniobras
dolorosas. Solamcme la presin
sobre el epicndilo femo ral desencadena e! dolor sobre la BIT
Se debe valorar de forma min uciosa el grado de rigidez de todo el complejo lateral de mu s l o~
,..fi,( -.
'
rodilla: TFL, vasro lateral y gl~~t
-:<,,. :
reos medio y menor. La rigidez
-'::,
~
est mur relacionada con rcsrricciones miofasciales o puntos ga-
tillo (PG) que pueden ser orig~n

de un dolor irradiado a la zona o
provocar excesiva tensin sobre la
Bn: lo que a su vez causa un mayor grado de friccin. No es raro
encomrar zonas dolorosas en la
cara lateral del muslo (fig. 10-3).
Se debe entonces palpar con firmeza los PG. El patrn de dolor
asociado a los PG alo jados en el
glteo medio y vasto lateral es de
caractcrscicas y localizacin_ mur
similares a las observadas
el
SfBIT35 .
en
307
-:.:
FIGURA I 0-3. Punto gati-
llo y patrn tpico de dolor del tensor de Ja fas cia

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TENDN: valoracin y 1rate1miento en fisio1erap10
Sndrome de fricc i n de la bando ilio:ibial
P rue bas especia les
Sobre estructuras implicadas:
Sobre la propia BIT:
- Prul'bn tt' Ober para Yaiorar el gndo Je flexibilidad del TFL. El
- Prueb11 de Noble, donde se pone de manifiesto la cxis(encia del

SFBIT Con el p:icieme en decbito supino y la rodilla afecta a
90 de lexin, se aplica presin con el dedo sobre el epcndilo femoral. E.monees se pide al pacienre que ex[ienda la rodilla.
La prueba ser: posiriva si aparece dolor a los 30-40 de flexin
(ficr. 10-4) 11 2" .
Pr~ehrr de Nmm:, igualmente evidencia un SFBIT El p:icicn!e
se encucnrra en apoyo monopodal sobre la pierna aCecw (ejecuta una fl exin de )0-40, que mamiene ~uranre unos segundos. El hallazgo es posicivo si aparece dolo r 13 51.
FIGURA 10-4. Prueba de Noble .
paciemc, en decbito lateral sobre el lado sano, ex[iende !a cadera has[a que el miembro infcri\)r cae fu~r.1 del plano de la camilla. Un dficir de aduccin -descenso- de b cadera se ~mi
bu~c a rigidez de ia BffU ~-.
- Pn1eba de Thomas, con la que se valor.1 el grado de flexibilidad
de los msculos flexon:~s de la cadera. E! pacicme, en decbrn
en su pi no, rr.1cciona con amb.is manos ele la rodiila sana, acerdndoh hacia su pecho. Si el muslo concralaceral se despega de
la c~milla. existe un grado de i:igide1. muscular importan te en
los fkxorcs de Ja cadera (fig. HJ-)) 11
FIGURA 10-5. Prueba de Thomas.
308
309
Sindrome de friccin de lo bando il101ib1ol
TENDN: valoracin y rratomienro en frsioieropio
DIAGNST ICO D IFEREN C IAL
Lgicamente se confronr:t con otras pamlogfas que cursen con

dolor en la cara breral de la rodilla, como son el sndrome femororrornliano (SFR), rneniscopacas }' cendinoparas de la zona
posreroexcerna de b rodilla (poplteo, bceps fe moral). No hay que
olvidar la bsqucda de posibles dolores irr:tdiados de origen lumbar bajo.
La RJ\lf ha demomado una evidencia objetiva~ es til cuando
el di:'lgnsrico defini tivo es crucia15 ~2 '-'.
TRATAMIENTO
Durame la fase aguda o inmediara los objerivos deben ser: connobr el dolor}' la inAarnacn, revisar y regular los crirerios de cnrren:lmienro y corregir las posibles anomalas esrrucrurales.
FIGURA 10-10. Estira-
FIGURA 10- 9. Estiramiento del TFL Rguro

en "4".
FIGURA 10- 7. Estiramiento asistido

del TFL. La ~exin de cadera y rodilla con
del TFL autoasistido con el

codo. El codo contralateral ayuda
en la obtencin de lo elongacin.
tribuye a estabilizar lo columna lumbar contra la camilla. La pierna afecto, con la rodi
!la flexionada, se coloco entre las piernas del
fisioterapeuta, que coloca los monos en lo
coro lateral de la pierna e induce un mov
miento de oducdn y rotacin in terno.
FIGU RA f 0-8. Estiramiento de l TFL auto-
asistido con la rodilla cont ra/otero/. El CO

In de la pierna lesionado se sito sobre lo rodi
/la contraria, la cual empuja el pie hacia arriba,
provocando una rotacin externo forzada de lo
codera del lado o(ecto.
3 10
miento de/TFL El miembro inferior afecto se sita

detrs def sano. Puede re
atizarse en laieralidad pt1ro o con un componente
de nexin anterior.
-Fase aguda
1.
ii.
111 .
1v.
Corregir desajusres biomednicos: orresis.

1\INE.
Esriramien ro del .rFL Cualquiera de las posiciones debe ma nrencrse durante 30 segundos, siguiendo el mtodo esrtico
(figs. J0-6a 10-10).
Fro, co n ca r<'crer pluric.o ridiano, mediante aplicacio nes de
criomasaje de 15 minuros de duracin.
Aplic;icn de US , con una inrensid :'ld de 1,2- l ,5 W/cm!
~' una frecuencia de 1 MHz, duranre 7 rninuros aproximadamente.
311
([.NON: voloron y crowmienco en isioteropio
VI.
Vil.
Sndrome de (ricc111 de lo bando iliot1bial
Reposo deportivo o adecuacin del nivel de trabajo. ConsidcrM CSll' punro es crcico para el sarisfacrorio desenlace del
problema, ya que acrividades tales como correr o pedalea r.
que exarceban el problema de friccin, deben ser disminuidas o eliminadas. Durame la fase aguda, para manrener la
cond icin Hsica, se permite la natacin, urilizando nicamenre los brazos y sosreniendo una almohadilla enu-e las ro-
dilbs.
Las infiltraciones con conicoidcs (aceraro de meril prednisolona +anestsico) producen una disminucin significativa del
dolor de menos de dos semanas de evolucin in Ferior en corredores10.
FIGURA 10~/ 1. Presin deslizante sobre la fase/a !ata con el antebrzo.
Fase crnica
Consideramos dentro de este perodo la patologa no resuelta
denrro de las dos primeras semanas. El rratamicnrn incluye:
t.
ii.
111.
IV.
v.
Conrinuacin de la terapia anriinflamatoria.

M:tsaje y orras n1edidas anlogas para rehajar la excesiva rensin sobre el TFL, mediante presin deslizante y movilizacin
prorunda de los rejidos, para una mejor elasticidad y una liberacin de las resrricciones miofasciales (figs. l 0-11 a 10-13) .
Pese a que su empleo es extendido, una revisin sistemtica
realizada por Brosseau a aL no ha obren ido afirmaciones concluremes respecro al uso o no uso de la FTP para el rraramienro del SFBITi;.
Mantener el programa de flexi bilidad impuesto.
f1ticiar d forralecimient0 de los estabilizadores de la cadcr.1
principalmenre a travs de rrabajo muscular excnrrico, gescos que incluyan los eres planos y patrones de movimi cnro incegrados7. (flgs. 10-14 a 10-17).
Tiabajo propioceprivo: apoyo unipodal sob re la pierna afect;1.
Describir una diagonal en rotacin hacia el l::ldo afrcro. qui:
se i11 icia po r encima de la cabeza y concluye debajo de la ca3 12
Figs. I 0- 12 y I 0- 13. Deslizamiento de la cara externa del muslo, desde Ja

rodilla a la cadera, sobre un rollo d e foam . Croduaimente se puede comprimir
ms el rulo.
v1.
dera , en rotacin hacia el lado sano. En esrndios m~s avanzados se puede complicar el ej1.:rcicio median re l ~t utili-z.acin de
balones medicina!es (flgs. 10-18 v 10-19) .
Comrol plvico: ejercicios en esc;~ln. Son ejercicios dirigidos
a restablecer el comrol ncuromocor sobre la rnuscularura en313
TENDN: voJoradn y uotamienro en ftsrote10pio
Sndrome de (11cci11 de la ll<lnda ilio11bial
Figs. 10-14 y 10-15. Potenciacin de la musculatura estabilizadora en cadena cintica abierta y libre de carga.
FIGURA I 0- 18 y 10-19. Ejecucin de un patrn diagonal de miembros superiores y tronco con control plvico.
Figs. I 0-16 y I 0-17. Potenciacin de lo musculatura estabilizadora -distintos msculos- utilizando bandos elsticas. Trabajo selectivo del gltiteo mayor contra resistencia elstico.
cargada de la estabilizacin phica o dise1ados para el fo1nleci rnienro de la rnuscubrur:1 hiporricamenre ckbil (flgs. 1020 r i o-21)'1.
v11. L1 medicacin indicada en esrn fose para casos graves son los
corricosrero ides, administrados med i<int(.: inyeccin local" ro_
v1 1r. Tr;narnienro de los PG locales. Una secuencia v<li<la podra
ser: MTl~ pinza rodada )' presin isquemiantc inhibiroria
inrcrmirenre, esta (1lrima mcdianre esriram ienro 1 /0 conrraccin previos de los msculos diana. La puncin s~o puede ser
t'iti! en los casos rcc:llcitrames.
314
315
TENDN: vcloracrn y traramieo10 en {tso1crapia
Sndrome de friccin de la banda iliocibiol
Pedaleo suave -a 80 revoluciones por minuro o menos- con resisrencia ligera al menos duranre una semana .
Trabajar en amplirud del movimienco libre de dolor.
2. Fase crnica del SFBJT

Reposo absolmo al menos durancc 2-3 seman:is.
Comernar con recorridos corros en rern.:no llano cuando los snromas lo permiran. Como se ha indicado anrcriormcnrc, es preferible la carrera rpida, por su menor probabilidad de agravar
el cuadro, a la efecruada a menor velocidad, por lo que sed la
de eleccin una vez est indicada su realizacin .
Para reromar el nivel de entrenamiento previo es necesario, rcspecco a la rodilla. que:
FIGURA I 0-20 y I 0-21. Control de la pelvis dumnte el descenso lateral de

un escaln. El paciente 1rato de contoaor el suelo con la pierna de la hemipelvis
del lodo sano. Para realizar un descenso armnico, el sujeto debe solicicar incensamence la musctilawra es1abilizadorc de le hemipelvis ofecw, en especial el glceo medio. Se debe evi1ar lo compensacin de la rodiilo homo/01erol -en flexin-. como ocurre en la figuro.
1) milice toda la amplirnd del movimicnco sin dolor,

2) disponga de la misma fuerza que la co nrrnlareral,
3) tolere acrividades funcionales sin molesti<1s,
4) exista un estado cardiovascular ptimo.
El recomo depender de la cronicidad y gravedad del cuadro y

de la funcionalidad previa.
BIBLIOGRAFA
REAOA~TACBN DEL IENTRENAMD!EINTO
Es nel.'.csario considerar de manera espi:.:cial i:ste conccpLo e11 el

muamiemo del SFBn~ de manera que se debe hacer ~1justes co nscanres adapL<1dos al estado lcsio11~1I :
l. Fase rtgudtt del SFB/7:
Reducir el kilometr;1jc a la mirad dur<tnte las dos primeras sen1:111~1s .

Trabaj;1r sobre terreno llaao.
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'
..
...
._ ..
Tendinopata
inguinal
320
Te11dinopo1io i11gu111ol
INTRODUCCIN
De las numerosas encidadcs pawlgicas que se manifiesc:an en la

regin inguinal, la rendinopara inguinal forma parre del grupo con
mayor incidencia: las lesiones musculorcndinosas-0 . Conocida como la lesn del jinete, se rraca de una afeccin comn a la~ acrividades que implican aceleraciones)' rnraciones sbiras, movimiencos
explosivos, despb:z.amienms laLer:iles o combinados, o el chu r reperirivo (fig. l l- 1). Se ha asociado a c.kporres ran diversos como el
hockey sobre hielo, la carrera, la lucha libre, el r=ugby, la esgrima o
el. renis'-' si . En modalidades corno la naLacin, donde esr:1n ausen(es facrores lesivos en poc:encia como la reaccin del suelo o el conrncro, se han descrim casos de afocran de los mscu los aductores que se han arrihuido al sobreesfuerzo o so breen rrcnamienm 30 81;
Ja braza se mues(ra c.:omo d esrilo que
mayor solicitacin rransmice a esra
muscularura- 1 Rcnsrrom esc;iblecc
una clasificacin basada en la incidencia de la patologa en la que los
focbolistas ocupan el primer lugar,
segu ido de maraconianos, jugadores
de rugbr, lcvancadores de pesas y
cidisras..0 . L1 incidencia del dolor
inguinal en los primeros es, segt'm
FIGURA 11-1 . Posible meGilmore, un 5%2'\ mienrras tuc la
canismo productor de la
lirerawra arroja cifras de entre 0.5 y
lesin.
6,2% en deponistas de diferenres
discipli1us 1 0 ~ 1 -<,_ Para Hawkins et 1d.
b regin ingui nal es la quinr:1 en frecuencia rras el muslo, la rodilla, el rob illo y la pierna, con un l 0/r, del coral de lc.~ io nes producidas en un equipo de Ftbol profesional3'' .
Como en otras afecciones musculoesq uelricas, d inicio puede
ser rraumrico - golpeo sim ulr:lneo del ba ln en senrido opuescoo progresivo -a panir de una soliciracin repcida de las esrrucruras que conduzca a microrrornr:1s-. Propia del sexo masculino, se
observa en rod;1s las edades.
323
TE.NDN: valoracin y trotomieno en fisioterapia
Tendi11opatio inguinal
ms complejo conocido, entre ocras denominaciones, como osteopada dinmica de pubis o pubalgia .
Las consideraciones anacmicas y biomecnicas para lesiones en
la regin inguinal son quiz;is bs m;is complejas del sistema musculoesquelrico.
Aductor largo (mediano)
Aductor cono (menor)
'--->.....i,__Adunor myor
1
- - Grcil (recto interno)
.L ---'--
ANATOMA INGUINAL
Tradicionalmenre, se ha considerado el aductor largo (medi::ino) como la esrrucrnra inguinal ms proclive a la lesin 1469 ' Nicholas y ~vl er encuemran explicacin a este fenmeno en su rela(iva desventaja mednica rcspecm al resw de la muscularura
ingui11al'1~. Recrn interno (grcil) y pectneo pueden acompaarlo
o verse afccrados de forma aislada''2 Peinado et al. subrayan la impo rtancia que desempefa el pectneo en el golpeo de baln y en el
conrexro de la osrcomiopata de pubis6".
La entesopada del grupo aductor puede, en estadios avanzados
y como consecuencia de un complejo fenmeno de desequilibrio
muscular, provocar una artropata degenerativa sinfisaria, )' cualquiera e.le ellas ser el origen de un cuadro clnica}' cerapuricamcntc
La snfisis plbica es una anflanross for mada por Ll unin de

los huesos del pubis a rravs de Ln d isco f-lbroc:m i!aginoso 26 que
es refo rzado por un ligamento inrcrsco y cuatro lig:unemos perif ricos - anterior, posterior, superior e inforio r- . Posee una cavidad cemral lineal no sino\ial. Recibe su inervacin de los nervios
genitofemoral (Ll -L2) ). pudendo (S2-S4) 5 ;. Por ramo, en un hipottico origen espinal, los slnro1rn1s pueden ser referidos a
dermarn mas de L l, L2, S2. S.) o 54, es decir, regin inguinal. rrocnrer mayor, regin lu mbar, cara anrcrior dd muslo, por un lado, y perin, parre baja del sacro, nalgas y cara medial del muslo. por orro. De igual modo, los mioromas a esos niveles pueden
verse afecr;1dos, ocasionando una debilidad de los flexores y separadores de cader,1, rocadores exrrnos de cadera y msculos glrcos'c. (rabia i 1-1 )s.
Los msculos encargados de ejccucar la aduccin en la cadera
son msrnlos corros. que van desde el pubis al fmur, y largos,
que desde el pubis se insertan en la po rcin disral del fmur o en
la tibia (rabia l l -2). Los msculos aducwres esrfo incrvados por
el nervio obru rador exrerno, a excepcin del pectneo, que recibe un ramo motor del nervio femo ral ' ;. Su origen se encuentra
en diferentes zonas del pubis. desde donde se dirigen a la cara
medial del fmur (flg. l l-2). La accin que promueven, por canto, es la aproximacin del muslo a la lnea media cuando acr;1n
en cadena cintica abierta, o la csrnhiliiacin del miembro inferior si lo hacen en cadena cinric;1 cerrada. El grado de parricipacin de cada::clemenro en los 1110\imicnros de flexi n y ro tacin es variable 1
324
325
FIGURA 11-2. Msculos aductores de la cadero .
TENDN: vciloracin y tra1omien10 en {isioierapio
TABLA 11-1. Va/oracin de los miotomas del miembro inferior.
Movimiento a valororlarticulacin
Nivel
vertebral/raz
Ll-L2
. L3
FLEXIN
EXTENSIN
Cadera
Rodilla
Grupos musculares
Psoasilaco, sartorio, recto interno

(grcil), pectneo, corto aductor
largo, corto aduetor menor
Cudriceps. cono aductor mayor,
corto aductor largo. aductor corto
L4
FLEXIN DORSAL
Tobillo
Tibia! anterior. tibia! posterior,

cudriceps. tensor de la fascia lata,
aductor mayor, obturador externo
LS
EXTENSIN
I" dedo
Extensor del I" dedo extensor

comn (largo) de los dedos, glteo
medio. glteo menor, obturador
interno, semimembranoso,
semitendinoso, poplteo, peroneo
anterior
SI
EVERSIN
FLEXIN PLANTAR
EXTENSIN
Tobillo
Tobillo
Cadera
Gemelos. sleo, glteo mayor,

obturador interno. piriforme, bceps
femoral, semitendinoso, poplteo.
peroneo lateral largo, peroneo
lateral corto. pedio
S2
FLEXIN
Rodilla
Biceps femoral, piriforme. sleo,

gemelos, lexor comn largo de los
dedos, flexor largo del I"' dedo,
musculatura intrnseca del pie
Musculatura intrnseca del pie
(excepto abductor del 1cr dedo).
flexor del 1 dedo, fl exor comn
de los dedos (corto), Pedio
S3
326
Tendinopotio inguinal
TABLA 11 -2. Grupos musculares implicados en la tendinopata inguinal.
Msculos
aductores largos
Msculos
aductores cortos
Msculos afectados
por fenmeno s
compensatorios
Recco incerno o grcil
Pectneo
Recto anterior del cudriceps
Aductor mayor - porcin recta
Aductor cono
Aductor largo
Psoas ilaco
Aductor mayor
- porcin torcida
Sernicendinososem imembranoso
SNTOMAS
Generalmeme exisre un inicio progresivo o subagudo de los
snromas debido al sobreuso mantenido y raro es d caso en el que
el comienzo es rraum,ico ;;. Los sujeros no suden ser c:i.paces de
recordar un episodio o evenm que precipirase el inicio de los snromas, pero s las acrividades que lo desencadenan o agravan . Enrre esras acrividades se encuentran el ejercicio intenso en gener:l\,
el csprint, los cambios bruscos de rirmo y/o direccin en la carrera, el golpeo/patada o llevar a cabo semadillas y, ocasionalmente, los ejercicios de fonalc<.:imicnm abdominali:~; acciones como la rns o el aumenm de la presin inrra:ibdomi1u l no suelen
reproducir los sntomas. Los episodios rraumricos, por su parce,
se car:Krerizan por la ejecucin de un gesto brusco que suele producir dao anatmico.
Limitados en un principio en cuanro a localizncin y naruralez.a, los smomas progresan a medida que lo hacen el dao tisular y
la reaccin inflamamria secundaria, llegando :i afccrn r a travs de
mecanismos compensatorios a orros grupos muscula res cuya 111327
TENDON: voloroci11 y uo tomienio en (isio1erapio
Tcndinopo1io inguinal
sercin o funcin es comnH. Se localizan en la ingle y con frecuencia irradian hacia la cara interna del muslo. Tanco su cronologa como su inccnsidad respecto a la prctica deportiva dependen del escad io lesiona! )' del grado de solicitacin sobre la
musculatura durance la accividad. El deportista aprecia cmo ese
rnalesrar inicial, que se calma eras el calenramienco o en reposo y
se acrecienca con la foriga, que provoca cierra rigidez macurin:t, se
transforma, con el paso del tiempo y de los encrenamiencos, en un
dolor q11e le impide participar y que en ocasiones persiste en reposo<' -o .
Se debe tener en cuenta, po r un lado, que el do lor: en la regin
inguinal puede provenir de lesiones sacroilacas, plvicas, vc rrcbralcs o coxofomo rales, entre otras, y por otro, que cualqu iera de
los viencres musculares direct<l o indirecramenrc pueden alojar
punros gatillo (PG) capaces de alterar la fun cionalidad y que, por
ello, requieren u n abordaje individualizado sumado al rrar:1111ic11m especfico del rendn .
L1 inespecificidad de esros snromas puede llegar a confondir al
fisiocerapeuca aunque sce complere codos los pasos del proce~o
evaluador.
cftco por semana duran te las 6 semanas que abarca esre perodo
elev d riesgo al criple~ 1 >.
Exisre una serie de facrnres anatmicos, congn iros o adquiridos que modifican la capacidad de carga del rendn y de su insercin5' (rabia 11-4). La dismecra de los miembros inferiores se encuencra entre ellos, pues conlleva una desigual transmisin de
foerzas de reaccin caudocraneales -desde el suelo a la snfisis pbica- emre el segmento rn~s largo y el ms corro.
Tamo la snfisis pbic:i como las inserciones muscu lares son
parritularmeme sol ici radas por fuerzas de compresin o cizallamienro, sobre codo duranre el poyo monopodal. Esas hipersolicit<Kio nes se ven favo recidas por anomalas de la estfoca pd vico verrebral o po r desequilibrios musculares. El morfo ripo m is
afccc;1do por la rendinopara inguinal es, segn Busquec, aq uel en
el que existe una recroversin plvica excesiva que condiciona un
es rado de reosin previo de los mscu los ad ucroresc. Por otro lado, se ha descrito la llamada triada m111tmica del ji1tbolisra (rabia
1 1-3). que predispone al desarrollo de esca :leccin y parece ser
la responsable de su elevada incidencia en esta poblacin. Consiste en una serie de caractersticas fs icas, constitucionales o adquiridas. que conforman el equilibrio muscular ms frecucnce encre esros deportistas .
La biomecnica articular alrerada parece contri buir al desarrollo del proceso. Miller et ttl. demostraron en cadveres que la fijacin sacroil faca intensificaba las rornciones y nasl::iciones pbicas
y, por ralHO, las solicitaciones sobre la musculatura advaccme57.
Major y Helms demostraron mediance el diagnsrico p~r la imagen una asociacin entre cambios degeneracivos a nivel sacroilaco
)' lesiones por estrs en la snfisis pbica1 1. Rochcongar analiz en
1954 la influencia de la Jntevcrsi n plvic.a como fueme de tensiones sinfisarias 72 Aiios m<S tarde Carn con.firmara csros hallazgos11.
El problema del desequilibrio muscular. Existe un desequ ilibrio muscular cuando un msculo o grupo muscular es ms
poten ce o ms dbil que otro grupo muscular en sus acciones sobre una o varias arciculaciones. En la mecnica abdominoinaui-
FAC TORES PREDISPONENTES
Los foccorcs eriolgicos propuescos en la literatura en relacin

con b tendinopara inguinal son numerosos15 Los anrecedemes lesionales de tendinopaca inguinal, por ejemplo, reprcseman uno de
los facro res de riesgo rn:s determ inantes. Este hecho ha sido confirm:ido en un estudio prospecrivo realizado sobre jugadores profosio nales de hockey en el que los jugadores con una historia previa de lesin
"TRADA" ANATMICA
DEL FUTBOLISTA
inguinal en la temporada anterior
mostraron un doble riesgo de tener
./Abductores dbiles
recid ivas du rame la pretemporada.
I Aductores potentes
Asimismo, una frecuencia inferior a
l lsquiotibiales aconodos
las 3 sesiones de enrrenamiemo c;spe328
329
TENDN: valoracin y rracamiento en fis1orcropio
Tendinopa iio inguinal
nocrural los pares de grupos musculares enrre los que se esrablcce el desequilibrio y se han asociado a pamloga inguinal son
aducrores/abducrores de la cadera~ y abdominales/aducrorcs de
la cadera, a favor de los segundos9 . Tyler et al., en un estudio sobre fuerza y flexibilidad en jugadores de hockey, obtuvieron que
la fuera en aduccin era un 95% de la de abduccin en los sujetos sanos, mientras que en los lesionados era un 78%. Segn
sus clculos, un jugador ciene 17 veces ms posibilidades de padecer una rorura muscular en los aducrores cuando la fuerza de
sros supone menos de un 80% de la fuerz.a de los mscu los abd.ucroress3.
Para Busqucc un rrabajo continuado en scm iflexin favoreced
desarrollo excesivo de los isquiocibiales y co n ello su acorrnmic:nw. Todo ello conlleva un flexum de rodilla, un descenso de la ruberosidad isq uitica y una posreriorizacin del il <lCO que implica
un ascenso del pubis. Como consecuencia, la muscularura aducmra se encuemra en desvenrnja mecnica, en un estado de prerensin en el que los alargamientos suplememarios o las sobresoliciraciones son peor rolerados9 (fig. 11-3).
Paraldameme, en una misma escruccura puede darse dicho desl'quilibrio. Esro ocurre cuando la fuerza que es capa1. de generar
el msculo no es asumible por su tendn; dicho de otro modo: el
rendn no es capaz de transmitir h1 fucrla generada por el msculo. Es la lhunada rrsincrona nusculo-tendn. Del mismo modo, h
propia debilidad muscular puede ser fuenre de lesiones en esra regin. Tyler et al, en el mismo estdio sob re j11gadores de hockey,
regisrraron valo res de fuerza en los a<luctores un 18% menores en
sujeLOs afecros de lesin inguinal que en los no sanos83 . El eterno
rcro reside en determinar cules son los valores normales de fuerza de cada grupo muscular en cada individuo.
TABLA 11-4. Factore s favorecedores en la t e ndinopata inguinal.
Pos1eriorizacin
del ilaco
Abdominfes
Intrnsecos
Extrnsecos
Oismetria de miembros inferiores
Entrenamiento inadecuado
Hiperlordosis y ameversin plvica
Cambio subito intensidad de entrenamiento
Lesiones coxofemorales
Cambio de terreno
Retracciones musculares
Progresin inadecuada
Deformidades tobillo-pie
Sobreemrcnamiemo o recuperacin
insuficiente
Movilidad coxofemoral. sinfisaria

o sacroilaca restringida
FIGURA / 1-3. Influencia de la retroversin plvica inducida por el acortamiento de los isquiotibiales en el estado de prete nsin de los msculos aductores.
330
Amecedentes !esionales
331
TENDN: valoracin y !ra10mien10 en fisialerapio
PATOGENIA
La rendinopara inguinal se ha asociado a diferenres mocbliclades deponivas que poco o nada rienen que ver con el fi.hbol. pero
en las que la musculatura aducrora ene un papel dererminanr<:'!.
Todas aquellas en las que se requiere un trabajo prolongado y/o excesivo de aducrores en isomerra -manrenimienro de 1111,1 posturaisorona -desplazamientos brerales- , una abduccin forzada del
muslo y recuperacin de ste o vencer una resistencia aplicacb al
miembro inferior predisponen a su padecimiento. En el conrcxm
deportivo, de rodos los gesms propios de los depones ligados a l;1
rendinopata inguinal, es el chuc probablemente el que genera mayores tensiones a esre nivel. El cuadro se instaura a travs dt microtraumacismo o a parcir de un macrocraumatismo bien definido
en tiempo }' lugar. La brusquedad del gesrn y su carcter as mrrico, responsable del cizallarnienco producido en la snfois, unido a
la relativa ese:1sa movilidad de csra arriculacin, fawmxen lo ann;cior. El anlisis biomecnico de esre gesto en sus distincas fose~ permite conocer las diferentes csrrucruras solicitadas y, por tamo, susceptibles de lesin'> i'>:
Primera fnse o prepamcin del golpeo (flg. 11-4).

La preparacin se produce
merced a una transferencia
de peso del cuerpo al pie de
pivote. La c1dera dd miembro que golpea se si na en
extensin, abduccin y ligera rotacin externa, con
cierra flexi n de rodilla, lo
que induce una rotacin
anterior del ilaco honllatern l. El miembro inferior
en apoyo prcsenra cierra
flexin de rodil!a y cadera,
FIGURA
golpeo .
332
11-4. Preparacin del
Tcndinoporia inguinal
con rotacin externa y aduccin de la cadera. Todo ello condiciona una inclinacin plvica del lado conrrario al pie de apoyo,
con un predominio del compon<:nre excntrico en la conrraccin de los flexores de la c1dera y exrensores de la rodilla.
- Segunda fase o ejecucin del golpeo. La cadera inicia un movimiento tridimensional de lexin, rotacin interna y aduccin
que, unido a una progresiva extensin de la rodilla, pcrmiren d
conracm con el baln. El miembro inferior de apoyo manciene
la aduccin y comie1na a extenderse. El golpeo se produce medianre la conrr,iccin concmrica de los flexores de la cadera y
ex.tensores de rodilla, que gen'cran la aceleracin necesaria. Parece que existe una primaca de los primeros sobre los segundos, siendo mayor su apon:icin al gesro5'>. El psoasilaco, por
ejemplo, permanece acr.ivo durante codo el movimicnro de golpeo, incluida la fase 1.'tltma de deceleracin '~. En csra fase los
vecco res de fuerza de cizalbmicmo y torsin alcanzan su cora
mxima .
- Tercera fase o desaceleracin (fig.
11-5). Los msculos y las articulaciones de la cadena cintica del
miembro inferior :lcaban de absorber la onda de choque generada por el impacto con el b:lln .
La fase parre de una posicin
i nesrable en aduccin v rotacin
inrerna mxima del miembro inferior que golpea, mientras el
conrralateral mantiene la aduccin y se sica en rotacin inrerFIGURA 11-5. Desacelerana. La cinrura escapular rora en
cin.
semido contrario a la pelvis, generando un momento tors ion:i l
sobre la snfisis pbica .
La com::cra y fisiolgica ejecucin del chm requiere de la inregridad y sincronizacin de los componen res de b cadena cinrica,
333
TENDN: 1oloroci11 y uowmiento en (lsioteropio
Tendinopo1io 111guinol
un adecuado equilibrio muscular emre aducrores )' abJomina[cs y

una elascicidad y movilidad sinfisaria mnimas que posibilicen deslizamiencos superiores a los 2 mm o rotaciones de ms de .1 grados13. Toda alceracin de los parmetros ameriores rnotiva la aparicin de la lesin.
/11 deportista.: amenorrea, trastorno de la con<lucra alimenraria y os-
VALORACIN
Escablccemos cuarro grandes aparrados dentro del proceso dt:

evaluacin de esca afeccin:
- anamnesis o historia;
- valoracin del dolor;
examen fs ico;
- pruebas complememari<lS.
teoporosisG1. L1 enfermedad arricular degenerariva hace su aparicin hacia la cuarta dcada de la vida, aunque atletas de elite pueden sufrirla con mayor precocidad 1
Una recogida sistemtica de .la informacin debe ser prctic..i.
comn en codas las edades. Prdidas inexplicables de peso, fiebre
)' sudoracin nocrurna son signos. parognomnicos de proceso
inAarnawrio sisrmico. La descripcin por el p:lcieme de sntomas propios de los aparatos genital o excrcrnr -disuria, henuturia, diarrea, heces sangunole1Has, ere. debe cenrrar la arenci n
del clnico en estas estructuras, aJ . igt1al que aquell os casos en los
que los hallazgos sean inconsiscenres co n una afeccin musculoesq ueltica.
Valoracin del dolor
Historia
El complejo proceso de valoracin anre la sospecha de tend inopaca inguinal requiere el anlisis de los facrores etiolgicos que
predisponen a su padecimiemo. Un examen fsico metdico que
evale seleccivamenre los diferentes grupos musculares, una vez
idencificado el rejido muscular como causa, comribuye ;1 esclarecer el origen de los snromas.
La edad es el primer parmerro a considerar, ya que deLerm inadas pacologas se presenran en un margen erario concrcro. En los
nios de 4 a 12 aos se debe sospeclur la enfermedad inflamatoria de Legg-Ca lv-Pcnhes, que se acompaa de gonalgia o coxalgia y cojera. Adolescentes y adultos jvenes son m;fa proclives a padecer lesiones apofisarias y cpifarias debido a una incompleca
osificacin en bs placas de crecimienco. Las fracrnras por cscrs del
fmur son propias de deporrisras adultos, esquelrcamenre maduro~ , que practican modalidades de resis:ncia, y pueden progresar
a necrosis de la c3beza femoral, o bien de mujeres con b triada de
334
La cendinopara inguinal puede manifesrarse siguiendo diferemes parrones en funcin de la esrrucrura lesion3da y/o del esradio de la lesin. Con frecuencia el dolor se local iz;1 en b insercin pbica o en la unin miorendinosa, pudiendo irradiar haca
la cara inrerna del muslo. Ocasionalmenrc aparecen molestias en
la regin peranal y/o percesrcular, aunque son m;is caranersticas de las disfunciones snfisarias. l:n Cl131HO a su cronologa, el
dolor suele aparecer primero rras la pdcrica deportiva, para posteriormence hacerlo duran re y desplu:s de dicha actividad ; en los esradios avanzados la sensacin dolorosa llega a ser cominua<> -o.
O[ros daros imprescindibles son el mecanismo de produccin
o bs ac[ividades que el paceme relacion:l con el cuadro, bs que
lo alivi<rn y las que lo agravan, oh impocencia funcional pre\'a y
accual. En los deporrisras en general se debe anali1.ar las p<i urns )'
mmdos de enrrenamiemo y su inAu encia sobre la p;uo loga y el
craramienco a instaurar, siendo sct un buen rnomenro para modificar las actirudes no deseadas en el proceso de recuperacin_
335
TENDN:
voloroci11
y tro1omien10 en fisioccropio
Examen fsico
Un aborda e orcranizado y esEruccurado, basado en la observa
.
cin, la valoracin acEiva y pasiva de la movilidad, los esLUdios funcionales y la palpacin, garamiza un examen clnico cenero que
jusrifique la realizacin de una u arras pruebas complemenrarias y
que conrribuya :i.I esrablccimienro de un diagnsrico definirivo
acercado.
Desde el punro visra de la expl oracin fsica, la expresin clnica de la rendinopada inguin:il posee rres raeterscicas pri ncipale.s
cuya presellcia no ricnc po r qu ser simulcnea: (l) dolor a la ~~:i. 1pacin selecriva del rendn implicado; (2) dolo r a b contracci n
selecriva conrra resisEencia del msculo afecco; (.3) dolor ;11 esriramienco del complejo miorcndinoso correspondienrc 2') ~0 .
Observacin
Consiste en una inspeccin visual general - poscura, paso, marcha, cambios de postura-, regional -complejo cadera-pelvi.s- y local -regin inguinal-. En los procesos crnicos, eras la prcric1 dcporriva y en los escadios agudos se apreci.1 en ocasiones la adopcin
Je una posrura anr.lgica que panicularmenre se pone de manifiesto duranrc b marcha o con los cambios de posicin.
Movilidad articular
Esrc parcn1elro debe va lorarse de modo cualitativo y cuanrirarivo en los complejos arricularcs anatmica y biornecfoicarnenrc re~
Licionados, es deci l', articulaciones coxofemoral y sacroilaca, snfisis ptbica )' colurnna lumbar. fonro la snfisis pbic<: ~0 1110 las
1ac1o
nes sacro11:1cas gozan ele muy poc1 mov111<1ad 8 x6, lo que
amcu
cornpo rra su exhausrivo examen. La valoracin de las articulaciones coxnfemurales incluye una serie de maniobras de palpacin y
aprcci,1cin de la movilidad que requieren determinada desrrez.a, habilidad y experiencia, sobre codo en el esmdio del juego articular.
La presencia de disfuncin o inflamacin en cualquier;: de ellas
se pune de manifiesro con h prueba de balloternent, en la cual se
336
Tendinopo1io inguinol
aplica el caln de la mano sobre la articu lacin r se comprime-descomprime sca. La prueba es positiva cutindo aparece dolor 5 ~. Los
valores normales de movilidad anee esta prueba dependen de la
edad del sujeto.
.
Las disfunciones venebrales de los niveles L4-L5 pueden manifescarse sobre la zona inguinopqica, por lo que una valor<lCn
exhaustiva del segmento lumbar resulta fundamem1l para clasificar correcramenre una tendinopata inguinal 1'1 '.
Estado muscular
Equilibrio muscular. Se ha rncncionado el desequilibrio de los

msculos abductores/msculos aducro res como una de las posibles causas de rendinopata ingui nal debido a la desigual distribucin de tensiones que comporta. Dicho desequilibrio se
manifiesta como un contraste c11 la ronidad de ambas musculaturas, siendo una de ellas hipen611 ica respecco a la comraria; este fenmeno se presenta gencralmemc de fo rma unilateral, es decir, predomina en los msculos aductores de un solo
lado. Esta hipenonicidad fue denominada por Busquc:t hiperprogmmacin, concepro que sirve de base a la explicacin del
autor al fenmeno anrerior9 . La palpacin diferencial de vienues musculares y de sus inserciones permitir dcrerminar cul
de ellos se encuenrra hiperprogramado. Existe un modo de
comprobar el estado de los msculos y si sros son o no sintomticos: consisre en efecrnar una presin descendente en los
msculos aductores con el taln de la niano. La reproduccin
de los smotnas junto a una menor sensacin de de~lizamien
ro tangencial de los tej idos blandos percibida por el exami nador indican una hiperprogr:11nacin en el vi.t'ncre muscu lar. La
identificacin de PG y de su naturaleza mediance un anl isis
palpacorio sistemtico completa el eswdio dd equilibrio muscular.
Grado de flexibilidad. Ll puesta en tensin de los msculos
aductores en el plano coronal o asociada a Lin cornponcnre de
flexin de cadera puede generar molestias compatibles con el
337
TENDN: valoracin
y tro1amie1Ho en
(isiocerapio
Tendinopa!a inguinal
cuadro. La posicin en b que se suele valorar es[e grupo muscular es la sedesracin, con flexin de rodillas y abduccin mxima y rorncin exrerna de caderas, con los pies unidos.
Puede ser necesaria la valoracin adiciona] de grupos musculares cuya siruacin de acorramienro incremence la soliciracin sobre los mlisculos aducrores, como los flexo res de la rodilla o los rorado rcs excernos \' lexores de la cadera. La
valoracin de los lexores de la r~di!la, por ejemplo, ciene lugar en bipedesrncin con la prueba de la disrnncia de?os-sue
lo, o en deet.'1bim supino, con el test de flexin 90-90''8.
- Fuerza. La fue rza muscular del pacienre ser valorada )' registrada en rodos los movimicmos <le la cadera de forma isomcrica e isotnica, comparndolos con los de la aniculacin co nualarcral. L:1 ;1proximacin de la cadera comra resisrcncia suele
provocar un dolor que decrece conforme el proceso se ~ronifi
ca. Martens et al midieron isocinticarnentc b potencia muscular en el pn:oper:irorio y encontraron valores entre un LO )'
un 50% in fe riores en el bdo afecto, lo que atribuyeron a la in hibicin refleja por dolor' 5.
Marcha de pato. Constituye una evolucin de la anterior, ya

que implica adems el desplazamienco. lo cual incrementa el nivel de solicitacin.
Tese de compresin lateral. Se aplica una presin sobre la espina
ilaca externa que persigue rransmitir cieno estrs sobre la snfisis
pLbica. Representa, segn Mulhall et al, una opcin clnica vlida para descartar su afectacin c1fando exisra duda 58.
En c.>.ste aparrado hay que incluir pruebas especi:.tles que evalen orras estructuras capaces de originar dolor inguinal y de hs
que haya sospechas de afecraci.11.
Palpacin
Se lleva a cabo preferentemente en dccbico. Se identifican y

palpan de forma sisremrica las diferenres esrrucrm<lS hipotticamente responsables del dolor, atendiendo a su forma, ramao, densidad
o resis[encia al desplazamienro o desl i:1.amicnro. l.a palpacin ayuda
a clarificar las zonas especialmente sensibles en comparacin con el
lado comraJateral (tabla 11-5) . L1 palpacin profunda del componenre musculorendinoso en coda su exrcnsin -vientre, UM1~ UOT
y periosrio- evidencia de manera definiti\'a el secror afecto.
Pruebas especiales
Test de los aduccores. Con el sujew en decbico supino )' las

cader:is en flexin de 60-70 y abduccin, se solicita una aduccin contrn resistencia. En la cendinopatfa aguda aparece un dolor sordo e imenso en la regin inguinocrural que suele incremenrarsc cuando la prueba se realiza en extensin de rodilla. En
cal caso se debe csrablc:cer un diagnsrico diferencial con el dao ;rnarmico :i nivel muscular. A medida que la cendinopata
adquiere un carcter crn ico, esta prueb:-i pierde se nsibili~ad.
Un;i varianre de esla prueba consisLe en valorar la fuerza 1somrrica de los aductores con ligera separacin de caderas y en
tres tiempos: extensin de rodilla (1), flexi n de cadera de 45
(2) y flexin de cadera de 120 (3) .
Se;tadilla completa. Solicita los msculos aduccores tanto en
acorramicnro co mo en alargam iento.
338
TABLA 1 1-5. Estructuras a palpar ante la sospecha de tendinopata inguinal.
Estructuras musculotendinosas
Otras estructuras
(de latera/ a medial)

-

Recco amerior (femoral)
Sartorio
Psoasiliaco
Pectneo
Aducwr largo
Recta interno (gracil)
Aductor mayor
Ganglios linfticos
ligamento inguinal
Crestas ilacas
EIAS
EIPS
- Tubrculos pubicos
- Rama ascendente del pubis

- Rama.descendente del pubis
Snfisis pubica
339
TENDN: valoracin y uocomienco en fisioterapia
Tendinopntio ing11ir10/
Los hallazgos obrenidos en la exploracin fsica sern ms evidenres cuando sra se lleve a cabo inmediararneme despus del cese de la acrividad. Esra siwacin, sin embargo, no es recomendable por no ser represenrnciva del csradio real de la lesin .
Pruebas comple mentarias

La com pleja parogenia del dolor inguinal dificulta d proceso
diagnscico. Los esrndios por la imagen ofrecen u na informacin
de gran valor, pero su prescripcin debe ampararse en una hismria y un examen fsico exh:wsrivos.
Radiologa simple
El esrudio rad iolgico de las lesiones agudas de cadera debe inclui r las proyeccio11c:s anreroposrcrior y "de rana". En las lesiones
crnicas esra decisin depende de la gra\'edad de los snromas y del
diagnsrico diferencial' . La radiologa simple es neg:uiva en la gr:rn
mayora de los casos. siendo la esclerosis, la rarefaccin y b osceoficosis de craccin hallazgos relacivameme infrecuemes. Por el contrario, los jugadores de li.hbol asinmmricos pueden presemar dichas alteraciones en exploraciones rurinarias 53 .
Resonancia magntica (RM)
FIGURA l f-7. Corte axial en T2 de un cuadro de dolor inguinal bilateral.

Incremento focal de Jo seilol bilateral en el origen del aductor largo. Tomado de: Albers
SL. Spritze1- CE, Garren W E. Meyers WC. MR findings in athl eces wich pu balgia.
Skelecal Radio! 200 1; 30(5): 270-7.
Ecografa
La ccograFa ha mostrado su \alidci y fo1bilidad en el csrndio de

las rcndinopatfas de la regin inguinal r sus hallazgos han sido correlacionados con los imr.1opcrarorios. Kalebo et nL valoraron median te ecografa a 36 pacientes con dolor inguinal crnico y hallaron
reas hipoccognicas locales sugerentes de rornra parcial previa del
endn, la UMT o la UOT en d 77% de ellos. y en ningn caso hipoccogenicidad tendinosa que indicara b presencia de rendinopafa
;1guda. La exploracin dd sujew sano. e11 cambio, muesrra fib ras col:gcn<lS oricmadas longi tudinalmcnre co n un parrn fib rilar ecoico
o norm;1I;
en romo a la UMT, Ebras rendinosas ecoo-nicas
se van
.
b
rransforma ndo progresivamemc en fascculos hi poecognicos'12
Represenc;i un mcodo vlido para evaluar un dolor inguinal

ambiguo o discreco, en especial si su origen se ha lla en las parres
blandas, merced a su capacidad para la caracrerizacin mu lripbnar1 211 . Esr.1 rcnica ofrece informacin derallada del rejido afecro
)' de la cxrc.:nsin y natura leza de la lesin presen te. Sin embargo,
la info rmacin c.uc apom1 la R!vl no debiera ser inrerpretada sin
disponer de rad iografas recienres para su comparacin, pues cabt
1 J oc
J
.
. r en errores d1
' . 'O~- 15 . Los hall<1Z1 t<.:ao
111curn
agnomcos1a pos1b1
..gos m:is caractersticos en el concexro de la rendinopata inguinal
son aumentos de la seal - en relacin con el edema prcsenre- o
atenu::icin inscrcion.11 1 (Eg. l l -7) .
Comprueba el grado de fuerza o Acxibi lidacl de los grupos musculares implicados y objeciva los desequi librios musculares que ha-
340
341
Dinamometra isocintica
TE.NON: valoracin
y 1roiomiento
yamos sospechado o idemi ficado en la exploracin fsica. El hecho

de que las mediciones se realicen en un solo plano del espacio supone un facwr limicame para esca modalidad diagnstica.
Los halla2gos histolgicos muescran un tejido inlamarorio de
carcter crnico caracrerizado por la fi brosis 89.
El espectro de patologas enrre cuyos smomas se encuentra el

dolor inguinal es bastan Ee amplio. Cada afeccin suele tener Sll propia expresin clnica y no codas requieren las mismas pruebas complementarias para alcanzar un diagnstico cenero qc pcrmit:-i establecer una terapia adecuada. El dolor inguinal requiere un
proceso diagnscico dife rencial basrante amplio 1" 466' 91 (rabias 116 y l 1-7).
Las parologas asociadas a los rganos sexuales masculinos y femen inos, los rracrns imesrinal y urinario y las csrrucwras vasculares son causas de dolor referido a la regin inguinalis .-s~.
Los sndromes de arrapamienco de los nervios obturador e
ilioinguinal cursan con unos smomas de localizacin inguinal. En
d primer caso el engros:.lmiento de b fascia siruada anteriormente
bajo el aducrnr menor puede ser la causa del compromiso nervioso, lo que h;1ce necesaria su divisin quirrgica-. Su ramo anterior
suele producir un dolor inguinal medial. Aqu se incluye el denominado sndrome inguinrtl del hockey consistente en un arrapamienro de ramos del nervio ilioinguinal en las roruras de la aponeurosis del ob licuo exrerno. Origina un dolor de nawrale1.;1
muscular, especia lmente evideme al despenar, que se exacerba con
la exlensin de la cadera homolateral y la rocacin conualareral
del rronco 1s.N.
E.n lo!\ deportistas se debe descarrar las causas comunes ames de
co nsiderar mecanismos especficos de la actividad deportiva. En los
ms longevos o con un:l carrera deportiva dilatada hay que sospechar esradios dcgenerarivos avanzados de la articulacin coxoFcmoral no acordes con la edad biolgica, tal y como han descrito
342
Tendinopoto inguinal
en fisio1e rapia
TABLA 11-6. Diagnstico diferencial por regiones en los dolores inguinales.
Abdomen
Lesin recco anterior del abdomen
Arrapamienco nervio ilioinguinal
Hernia deporciva o sndrome inguinal del
hockey
Aneurisma de la aorra abdominal
Apendicitis
Diverticulosis. diverciculiris
Litiasis renal
Infeccin-inflamacin vesicales
Quim ovrico
Embarazo ectpico
Columna
Espondiloarrropatia
Disfuncin TI l-T l2-LI
Discopatia L4-LS
Radiculopata Ll -L2
Sndrome facet:ario
Pelvi-;-cadera
Fraccura pcr ems del cuello femoral
Fractura de la rama pbica
Enfermedad de Legg-Calv-Penhes
Cadera en resorte
Lesin labra!
Bursicis (iliopecrnea, trocamrica)

Necrosis avascular
Artrosis o artritis coxofemorales
Sinovis I capsuliris
Muslo
Roturas musculares y lesiones de panes
blandas
~ Hernia inguinal o emoral
Linfadenopacia
Fracrura por avulsin
Elongacin del aductor
Osteomielitis
Trombosis safena
Urogenital
Infeccin (promcits, uretritis, epididimitis)
Orquitis
Urolitiasis
Causas yatrognicas a procedimientos
pelvicos
Diasrasis pbica del pano
Espondiliris anquilosame
Artritis reumacoide
Sndrome de Reirer
Klunder et rrL'\ cnrre orros, y c11ya manifestacin clnica presenra

si militudes con la rendinopata.
.l:a inlamacin de la bolsa iliopcctnea, encargada de proteger
el tl1opsoas a su paso por la cabeza fe mora l en direccin al rrodnrer menor, puede generar un do lor inguinal que aumen ra con la
flc~in con era resisrencia1 El rodete acera bular, por su parre, puede tgualmenrc ser causa de do lor en csw regi n; suele ir acompaihdo de be crepitacin o resalte arricular inrerno 60.
343
TENDN: valoracin y trawmiento en (isioleropio
Tendinopacia inguinal
TABLA 11-7. Diagnstico diferencial: t endinop ata inguinal vs osteopata

dinmica de pubis. Modificado de: Danowski R. Chanusso[ JC. Trauma to logia del
deporte. Barcelona: Masson; 1992.
Localizacin
del dolor
Afeccin de los
aductores
Orteoartropata
pbica
Patologa parietal
abdominal
Subpbico
Pbico
Suprapbica
Particularidades Dolor en la insercin Dolor a la presin

Dolor a la palpacin en:
y/o UMT de aduccores: de la snfisis pbica
- la insercin baja del
clnicas
Movilizacin sinfisaria
- a la palpacin
recto anterior y los
- al estiramiento
dolorosa
oblicuos
- el conducto inguinal
- a la contraccin
Aumento de dolor con
resistida
la maniobra de Valsalva
Nervio cutneo
femoral lateral
,..
Ligamento inguinal
I
./
./
Nervio femoral
if
I!
Radiografas
Normales o rarefaccin
de la porcin inferior
del pubis
Lesin en espejo del

pubis (snfisis pbica)
Normales
Tratamiento
Conservador
Conservador
Conservador o
quirrgico
FIGURA 11 -8. Localizaciones ms frecuentes de lo neuropata por atrapamiento .
La hernia inguinal se debe descarrar a partir de un examen fsico concienzudo. Las pruebas com plemenrar<lS recomendad:-1s
so n la RJ.Vf o el herniogranu. Su elevada incidencia en adet:ls ha
dado origen ::t la llamada hernir1 del cltportista, consistente en una
roru ra del co nducro inguinal con dilatacin del an illo cxr<.:rno )'
esrrechamiemo del muro posreror. Segn Gull mo, un gran n mero de aderns sin evidencia clnica tienen una o varias hernias
adquiridas11
La regin plvica 1rn1s proclive a sufrir fracwras por esrrs es la
rama pbica inforior, parrculari:nenre emre los corredores de larga dismnciai 7
Para [Vlaigne, el dolor pubicoinguinal puede tener su origen en

un trastorno inrervenebral mc:nor (TfM) en T 11-T12 y Tl2-L1
por irriracin de las ramas anrcriores de T 12 y l. 1, dando lugar a
u na psr:11dot-endiniti.i de Los adw:torcs~1 La disco para L4-L5 o b afectacin de las :miculaconcs inrerapoflsari:~s . puede m.an ifos tarse
gmlmence en esra zona w .
El s!lldrome del grdcil o recto i11terno, cons isrenre en una avulsin de un fragmento seo prximo al fogu lo inferior de la snfisis pbica, posee una sim ilar carra de presencacin, ya que su principal caracrersrica es el do lor ingui nals8 . Para Taylor et al., el
origen puede esrar en anomalas de la muscularnra abdominal co-
344
345
Tendinopatia inguinal
Tf.NDN: valoracin y Lratamien co en fisioterapia
presin inferior del rendn y aproximacin de cadera y deslizamienco superior del tendn, respectivamenre (fig. l l-8) .
ne cabida rodo ejercicio dirigido a manrener o mejorar el estado

fsico y menral del sujero. El momenco de re:rnudacin de la prcrica deporriva esrar marcado por la mejora clnica. Una correcca
adminislracin de las exigencias sobre el arlera ~ su lesin y um
aplicacin de cargas progresivamenre creciemes en inrensidad aseguran el xito de todo programa de reeducacion. En cuanro a b
rerapia con fro, no exisre soporre ciemfico que secunde su empleo ms all de esre perodo, aunque hay amores que recomiendan su mi lizacin en bs rendinopatas rras el esfuerzo fsico. Las
modalidades de masaje con hielo y bolsa del gel hidrocoloide son
por su vers:Hilidad, sencillez. y eficacia en la supresin de remperarura las ms milizadas.
La mcdieacin amii nfb rnaroria se puede prescribir en esra primera fose. aunque su eficacia es bastanre discu tible (ver cap. l 5) .
FIGURA 11-8. Movilizacin pasiva de l te ndn del adu ctor largo .
Fase crnica: indicaciones de t rata miento

de la tendinopata inguinal
Terap ia manual
L1 ll:r<1pia manual persigue la normalizacion del rejido conjuntivo a parrir de su movilizacin~-;.-;. En los esradios agudos posdcsin, el objerivo se cemra en optimizar las propiedades mcdnicas
del rejido de nueva formacin, inAuyendo en la sntesis-de la susrancia fundame11ral. Duranre b fase crnica de remodelacin, por
el contrario, se persigue mejorar la respuesta mecnica de los tejidos a la carga medi;tncc una <tdapcacin progresiva a sra. Se puede in icia r el trabajo con el siguienLe esquema:
.. Moviliwci11 pasit.'tt del tmcln. Se lb-;1a cabo co n el caln de

la mano sob re b cara nds lacera! del rendn. El sujeco se siu.b
en decbito supi no con flex in de cadera y rod illa \' d pie apo-
yado. La mano libre se co loca sobre la rodilla para coll(rula r el

grado Je t1proximacin de sra ;i la lnea media. /\ concinuaci11,
y de forma simu ldnea, se realizan abduccin de cadera y com 348
Masaje
- Masaje descontractumnte especfico sobre las bandas de contractura, localizadas sobre el aducror largo y el recro imerno
(grcil) preferenrememe. La movilizacin pasiva especfica
de la musculamra aducmra se obtiene a parcir de compresiones y presiones deslizames en sentido longimdinal y transversal respecto a la direccin de las fibras musculares y rendinosas.
- Friccin transversa profunda (FTP) de Cj1J"iax. Adquiere especial relevancia en profesos crnicos de ms de Gsemanas de
duracin. Se ejecuta de forma inrensa con el pulgar o los cuatro lilrimos dedos en el punto de mximo dolor, bien en el
vienrre muscular, bien en la insercin o en la unin miocendinosa. La duracin es de 5 a 7 minutos. Su fi nalidad es la
reagudiz.acin del proceso a parcir de la provocacin de una
hiperemia craumrica que favorece la eliminacin de las adherencias6s. Cuando se ha ejecurndo corrcctarnenre desencadena la aparicin de un hemamma a parrir de las 6-12 ho349
Tendinopo1io inguinal
TENDN: valoracin y crocomienio en (tsio cerapia
mo hernias inguinales, microrroturas o avulsiones del oblicuo interno">.

El origen del dolor inguinal puede ser rambin infeccioso. Han
sido descritos casos de ostetis pbica spric1 en deportistass 59 <>S.
causada por Staphilococcus nureus en su mayora5 24 63 84 , en quienes
una herida o traumatismo menor en la piel acta como portal de
emrada y las metstasis biognicas asienran preferenremenre en los
grupos musculares ms solicitados.
Cualquiera de las etiologas anteriores debe tenerse en cuenta
en el diagnstico diferencial de cualquier malestar inguinal o cuando la causa sea o musculorendinosa han sido descarradas y la rera pia no ha producido los efectos esperados.
TRATAMIENTO
Toda imervencin teraputica requiere una identificacin previa de los elementos amerio rmeme mencionados )'del csradio en
el que se encuentran, as como de las patologas con similar carra
de presenracin, )' la puesta en marcha de acciones que especfica
y sdectivameme combaran dichas situaciones con garanras de xito.
El rraramienro conservador va dirigido en diferentes sentidos,
cada uno de los cuales es fundamenral para el rescablecimienro de
la normalidad:
luch<1 coima el dolor y la inlamacin;
norma lizacin tisular y articular y correccin del desequilibrio
muscular;
readapracin del tejido miorendinoso a las solicitaciones ulccnores;
rerorno progresivo a la actividad funcional propia.
El primer paso tras la valoracin, independienremenre del escadio lesiona!, consiste en identificar y corregir los facto res predisponenres. La el iminacin de las anomalas biomednicas constituye, pues, un paso necesario.
346
Fase aguda: tratamiento de la te ndinopata aguda

El traramienro de las inflamaciones agudas del rendn comprende una serie de estraregias con el objetivo de aliviar los sntomas: controlar el dolor. disminuir la inflamacin, aumentar la
flexibilidad, corregir las malalneaciones y mejorar la debilidad
muscular (rnbla 11-8).
El uaram ienro inicial suele incl~1ir el reposo relativo y la criorerapia pluricoridiana, especialmente en los estadios iniciales. El reposo parece ser fundamenca l en la recuperacin de esca entidad y
son varias las publicaciones que lo subrayan como una de las medidas rerapucicas ms ftablcs~.l 46 8 12 19 29 1" - 0 . Si n embargo, es.ca
medida no es muy convincente para algunos ;Hletas en quienes los
niveles de exigencia alca nz;in coras muy elev::idas. Sedn el esradio
cl nico y la gravedad de la lesin los que determ inen la duracin
de csre perodo y las activiclc1des que en l se pueden desarrollar. La
<Ktirnd inici,11 debiera contemplarlo como un reposo relativo o depo rtivo, donde, salvo las actividades que agravan los sntomas, reTABLA 11 -8. En foque teraputico de la tendinopata inguinal.
Control de lo in~omocin
y dolor
Acondicionamiento del
complejo inguinocrural
Correccin de los factores

biomecnicos
Criomasaje local
pluricotidiano (20
minutes)
AJNE (1 semana)
Ultrasonidos
TENS
Adaptacin de la actividad
fsica
Calencamienro prolongado
Normalitacin de los
complejos articulares
Masaje de la UMT y
musculatura circundante
y liberacin miofascial
Movilizacin tendinosa
Restablecimiento del
equilibrio muscular
Fortalecimiento mu scul ~ r
excntrico
Concrol neuromuscular
del eje lurnboplvico
Flexibilizacin de la
cadena posterior
Desequilibrio plvico
ameroposterior
Dismecria de los
miembros inferiores
347
TENDN: valoracin y trawmiento en (lsioleropio
ras, apreciable o no visualmeme y del que se debe informar

al pacieme. Lt mejora clnica ms o menos transiroria experimenrada por el pacience parece deberse, en parre, al aumenco de la secrecin de ~-endorfinas.
liberacin roxofemoral El rescablecimienro de b fisiologa arcicular normal a nivel coxofemoral hace uso de maniobras
miorensivas, posruras osreoaniculares y rcnicas articulares
principalmente. Descr(as por Mirchell, las maniobras miorcnsivas se emplean en procesos benignos que afectan al componenre miofascial con el fin de resrablecer la amplitud del
movimienrn. Puede comarse como referencia los msculos o
grupos musulares -mscu los diana- o la malposici n de la
pieza sea. Los mscu los o grupos musculares suscepribles
de ser rrarados con estas tcnicas en el conrexto de la rendinopara inguinal son: recto del abdomen -el cual se divide rerapuricamence en dos porciones, las que determina la l11c:1
alba-, aductores ele la cadera e isquiotibittes.
Tendinapo1ia 1n11inol
y deben ser dolorosas. Se las aplica sobre la musculatura aducrora. Con el pacieme en decbiro supino o decbiro lareral
homolareral, con una mano sobre la snfisis pbica para aplicar el esriramienro inicial, el anrebrazo opuesro aplica una presin deslizante en sentido caudal (fig. 11-9).
FIGURA 11-9. (a) y (b). Estiramiento miofascial de la musculatura aductora en sentido craneal.
Movilizacin de los tejidos blandos
Esr dirigida a mejorar las propiedades mecnicas del rejido cicarricial. La elasriflcacin del complejo musculorcndinoso conrribuye a ello a rravs de: (i) masaje desconuacruranre, (ii) csrirarnienro miofascial y (iii) esriramiencos miorendinosos. Segn
Gehlsen et al., la movilizacin vigorosa de los tejidos blandos provoca una mayor proliferacin de fibrobbstos ei1 respuesra a la aplicacin conrrolada de microrraumarisrno, con resulrados en el rratamienro de la rend inopara crnica~--
(i) M1.1sttje descontractimmte de /.a musculatum ttductora, que

debe incidir en los viencres y bandas muscula res con mayo r
grndo de tt'nsin .
(ii) Estiram.iento mi~fmcial. Se obriene a partir de maniobras en
las 4ue la accin direcra de la mano mediante presiones deslizanr('S o pellizc1miencos permiren recuperar la capacidad de
c.blizarnienro de los diferentes rejidos entre s en sus diforen ..
res pbnos, rcsrnblcciendo sus propiedades mednicas. Suelen
iii) Estiramientos miotendinosos (figs. 1 1- 1O )' 11- 1 1). Una revisin sisremrica de la lirerarnra mucsrra hererogeneida<l y escasa calidad de los estudios, lo que impide extr;1er conclusiones vlidas sobre la urilidad del csrirnmienro como medida
prevenriva anre lesiones asociadas al ejercicio en gcneral8 -. Sin
embargo, sus acciones desconrracruranre y flexibi!izadora parecen innegables y justifican su empleo con los objetivos mencionados. Se practican sobre h s muscularnr;1s aducrora corra
y larga de la cadera. En caso de ser realizadas individualmenre opramos por el mtodo esttico, en el que el sujcm adopra
la posicin)' la mantiene un mnimo de 15 segundos, con inrerva!os de descanso de igual o mayor duracin. En determinados casos y posiciones el pacienre podd por s rnis!llo llevar a cabo rcnicas de FNP como contraer-relrrjar (flg. l l-1 l ),
o bien ponerlas en marcha con b ayuda dd rerapcura.
350
351
TENDN: valoracin y trocamienco en fisioterapia
Tendinopaca 1ng111nal
rna paralela y consecuriva, se puede administrar corriences analgsicas de unos 100 Hz y una duracin de impulso de 150 s duran re un mnimo de 30-35 minuros5r. .
Flexibilidad miotendinosa.
Terapia antiinflamawria y antilgica. Las modalidades rer<1puticas andlgicas tienden a poseer efecros antiinflamarorios y viceversa..
Ulcrason idos. La fase prolferariva consrimye el perodo idneo
para obrener de los ulrrasonidos (US) sus beneficios debido a su
capacidad parn esrimular la snrcsis del colgeno en el perodo de
proliferacin celular rpida. La dosis puede var:ar en fun cin <.k
la zona a crarar y del objerivo perseguido, siendo la emisin continua comn a todos los procesos crnicos. En zonas relacivamencc
superficiales como el rendn o la UMT, las incensidades se sitan
en corno a los 0,8 y los 1,5 \\'.//cm~, miencras que el rratamienro
de punros garillo que se alojan en el vien tre muscular del aduccor maror, por ejemplo, suele requerir una potencia superior a los
1,4 W/cm~. El riempo recomendado no suele en ningn caso exceder de los 7 tn inuros.
Electroterapia antlgica. Con la imencin de incremenrar el
efecro relajante, la clecrroesrirnulacin con frecuencias bajas resu lta interesan re. Corricnrcs exciromorrices de encre 2 y l O lh, con
impulsos de 300 ps p.or espacio de l 0- 15 minutos, ;1Jivian, merced a su accin desconrractu ranre, la sensacin dolorosa. De for-
Diversos esrudios han probado una dlcaci;i estadsricamenre no

significativa del crabajo de f-lexibitid;id en la prevencin de lesiones,
de forma aislada o conju1u:t6 -', aunque h:rn sido varios los al!Cores
que han recomendado su empleo en el rrammienro de las rendinoparas u ouas afecciones nrnsculoesqudr icas~ > "' - 1. En su arrculo
de revisin, \'Vi rvrouw et rtl. defienden que b clave csd en considerar el ripo de actividad deportiva que rca liz;1 el suiero. Aquel las
que implican ciclos de estiramienm-aco rcamicnm de d e\'ada intensidad y que requieren para dio un i da de~ musculorend nosas capaces de alojar y libera r grandes canridades de encrg:i eUsrica se benefi ciarn de los progra1rns de flexib ilidad, cuya eficacia sobre la
viscosidad musculOLemlinosa s ha sido dcmosrrad:1->.
El rrabajo de flexibilidad repre~cnra un;1 rcnica coadyuvante en
la mitigacin de la contracrura muscular. capaz de incrcrnenur b
solicitacin sobre la UMT o d cendn ~ disminuir su capacidad
de absorcin de energa')(. Sus d ecws sobre b Hcxibilidad ;1 corco
plazo han sido clemosrrados i: 1- . Su efi cacia ,.,1 li~:1da ;1 b coh1boracin del sujero, quien debe ser conscicnrc de su empleo mi.; all
de las sesiones de craramiento, como cou1pkmell(o a ~rJs. Preferible el es;:iramienro suave y prolongado en d ricmpo que el brusco y de escasa duracin. El 111rodo c:sdrico se mucsrra como el
ms seguro y ~icil de poner en pdcrica y pcrmire obtener ganancias de Hcxibilidad cfoctiv;1s y dmaderas~~ ,; so. Se habla de varios
minuros de duracin para obrcner una ganancia efecriva de flexibilidad por agotamiento dd mscu lo grnci~1s ni reflejo miorrico
inverso. Es lo que Busquet denomin postum.; e,v:cnlriur/i. La rcnicas de facilitacin neuromuscular prop ioccp riva (FNP), a excepcin de la autoacriva 1'\ han dernoscrado cien o beneficio ;1d icio nal sobre ouos mtodos, con d incomenien ic de rl'queri r una
comraccin isomrric 1o isornica previa qt11: no siempre es indo-
352
353
FIGURA 11- 10. Es tiramiento

de la musculatura aductora
larga.
FIGURA 11 - 1 l. E.stiromiento
de la musculatura adu ctora
corto.
Electroterapia
TENDN: valoracin y 1racamicn10 en (isioieropia
Tendinopacia ineuinol
lora en esros casos~~ ~s ~5 . Por ranro, su uso depender de la tolerancia del pacieme.
Los grupos musculares que hay que trabajar sern los que havan moscr;tdo un dficit de extensibilidad duranre la valoracin .
Los que frecuentemente se ven afecrados en esre conrexw son los
aductores de la cadera y los isquioribiales. El rrabajo sobre la musculamra aducwra se lleva a c:ibo en flexi n o en posicin neutra
de la cadera (figs. 11-10 y l l- 11).
me mejora el estado neuromuscular del sujem y avanza el programa,

cada una de las acciones o modificaciones introducidas en l debern ser toleradas por el sujero a corro y medio plazo.
Fortalecimiento
Una vez controlada la fase aguda y normalizada la. mednica articular y de los tejidos blandos, y pese a que no existan estudios que
havan ~k111oscrado la efecrividad del trabajo excmrico especficam~me en la tcndinopata inguinal, proponemos una solicitacin
progresiva del tej ido a parcir de un fo rcalecimiento selectivo q~e permita su adaptacin a las soliciraciones ulteriores. Los beneficios del
fonalecimicmo excnrrico no son exclusivos del componente tendinoso - por la consabida hiperrrofia- , sino que a nivel neurornuscular ejercen una accin posiciva sobre la unidad miocendinosa al hacer uso del tipo de contraccin predominante en la accin lesiona!.
Sin embargo, el trabajo muscular es ms amplio y complejo e incluye conrracciones isomrricas (fig. l l- 12) y concmricas. Confor-
FIGURA 11-12. Trabajo isomtrico de la musculatura aductora en posicin

neutra de la codera.
354
Isometrfa. El objetivo de los ejercicios de fuerza isomrrica es

la reconstruccin conjuntiva y el mancenimienm o resrablecimienro del mno muscular. Se emplean los componenres de lexin
o posicin neutra de cadera para cenrrar d trabajo sobre la muscularura aducrora corca o larga, respectivamenre. Balones de diferentes tamaos, coallas o almohadas plegadas sirven como dispositivos conrra los cuales ejecutar la co ntraccin esttica. Por ocro
lado, corno ya se adelant en el captulo 7, el resr de fuerza isomrrica es un requisito previo para la insrauracin de un programa de fonalecirnienr.o exc ntrico.
Programa de ejercicios excntricos. Basado en el programa descrito en el capculo 4:
(i)
El calentamiento puede consistir en ejacicio moderado como movilizacin articular del eje lumboplvico, bicicleta, etc.
(ii) Estiramientos de la musculatura aductora, aislando los msculos largos de los conos, es decir, con la cadera en excensin
y en Aexin respecrivamen te. Unas 8 reperic:iones de cada ejercicio de 15 segundos de duracin cada una .
(iii) Trabajo excntrico. Tres series de LO rq)Cliciones de crabajo
excntrico. Se puede realizar de forma individual o auxiliado
por otra persona. Esca lrima se lleva a cabo sobre una colchoneta, en decbito supino, con Acxin bilateral de la cadera y rodillas y pies apoyados en el suelo. El operador se arrodilla a los pies del sujem, frenre a l. Coloca sus rnanos
- momento resistente- sobre la ca ra interna de ambas rodillas
- momenco motor-. Partiendo de una aproximacin bilaceral,
el operador separa ambas rod illas hacia fuer;\ y hacia abajo
comra la resistencia que ejerce el sujeto (ftg. 11- 13). El primero vencer al segundo, de modo que el momento resistente ser siempre superior. al momenro rnoror. El ejercicio ser
correcramence ejecurado cuando se logre que dich;1 diferencia
355
TENDN: vnloracin y uotomien co en fisioterapia
Tendinopniio ingwnal
6. Gesrns violemos o CJmbios de ricmo y direccin bruscos

precipitan el dolor.
7. Aplicacin de c1rg;1s submxim:1s a vdocidad progresivamenre creciente.
8. Empleo de posiciones o.actividades funcionales para una
misma variacin de los parmecros ameriorc::-.
FIGURA 11- 13. Trabajo excntrico contra resistencia manual de la musculatura aductora en flexin de cadera.
sea homog~nea Jurante rodo el recorrido. Requiere la perfecca coord inacin enrre ambos individuos debido al riesgo que
..::src par de fuern1s opuesrns emrna para la imegridad musc11lorendinosa. La progresin ciene lugar a panir de un aumcnco e.le b velocidad dd movimienro y/o de la carga; finalmente se puede emplear arras posiciones ms funcionales o qu<::
hagan uso de brazos de palanca m<is brgos. El programa proforma:
cede de la siouicme
v
1. La resistcnci.l manual aplicada se califica de leve.
2. La c trrcra con cinua no genera do lor. La velocidad de ejecucin aumenra.
3. Se aplica una resislencia manual moderada. La velocidad
vuelve a disminuir.
4. Las mo lcst[a.s esdn presences ame cambios de ritmo y direccin.
5. Nuevo [11cremen ro de la velocicb d de ejecucin anre una
rcsistc:i 1cia rno.derada.
356
La gravedad de los sn romas iniciales determin a la carga a

aplicar inicialmenre. La indicacin para aumcnrnr la inrensidad
ele trabajo es la ausencia de dolor :il ll{rrnino dt' L1 etapa anrerior. La presenci:1 de dolor ob liga al esr:111cam it:1Ho de h re rica
progresin y al consiguil'mc rerardo en !;1 resoluci n complera
del cuadro. Es necesario subrayar qu e la ob~c:sit n fX)r el cum pl micmo dd calendario cc:>ra pu rico co titlllci r; ran n:.) al el nico
como <ll p;icienrc al fr,ica so seguro. Las in di cacio nes aqu plasmadas son merame11ri:: oriencuivas y en ningn caso preten den
consri(Ui r una rcccu infoliblc. Por ejemplo, u11sujeto que experirnenca dolor en cualquier acti\id,td ~ ramo a b palp:icin co mo a ];.i comraccin conc~ncrica iniciad d trabajo conrrn una
resisrencia manual k\'c. En los casos en que la rnnrraccin esdtic1 genere dolor ,.o existan signos i.:vidcnres de infl:imacin local, se debe posponer la ejecucin ele la sesin hasra la remisin
de aqullos; d comienzo sed igualmcnre conrra una resistencia
leve. Si las molestias csdn presenccs slo durancc el cjLTcicio exrremo, el programa puede parrir de n:siscencias y velocidades
mayores, adaptadas siempre a C.ld:l indi\iduo )' Sintacin (tabla
11-10).
El resumen de b progresin esc;i en h tabla 1 1-1 O'' -.,:
La principal lirnicaci11 del tr:-ibajo asisrido conrra resisrencia
manual es la imposibilidad de lk:\:tr a cabo un regisuo de b s cirgas aplicadas y, por ranw, ele an;1lizar de ft)rma objcriva la evolucin del individuo. La alcefll<Hiva podr;1 $er h1 pues r~~ en juego de
rcsiscencias el:sricas mediance el ernplto de go tnas de clifcrcnrc tensin, a una misma d istancia de su pumo de ;rn claje (fig. J 1-14).
Un hecho i nv~1riabic es el empico del m;1l~srnr expc ri1111:ntado por
el pacienre como gu;1 o rd-::n:ncia. Cornt1 ~:i se ha mencionado,
357
TE.NDN: valoracin y Lratamiento en (isiocerapia
Tendinopaia ineuinal
TABLA 11-1 O. Programa excntrico para fo tendinopata inguinal. Modificado de: St.anish WD. Curwin SL. Tendintis: its etiology and treatment. Lexington:
Collamore Press; 1984 y Medina Porqueres l. Barbado Mellado LM. Jurado Bueno A, Prez Frias JC. Osceopatia dinmica de pubis: propuesta de un programa
preventivo.Arch Med Dep 2003; 20(94) 163-9.
Semanas
Series x repeticiones
1-2
3 X 10
AD bilateral contra
R manual leve
3-4
3 X 10
AD bilateral contra
R manual leve
5-6
4 X 10
AD bilateral contra
R manual leve
1-2
3-4
S-6
Ejercicio
Das
3 X 10
3 X 10
4 X 10
AD bilateral contra
R manual leve e
incremento velocidad
AD bilateral contra
R manual moderada
3-4
3 X 10
AD bilateral contra
R manual moderada e
incremento de velocidad
5-6
4 X 10
AD bilateral contra
R manual moderada e
incremento de velocidad
358
Das
1-2
3 x 1O
AD bilateral contra
R n;ianual submxima
3-4
3 X 10
AD bilateral contra
R manual subrnxirna
5-6
4 X 10
AD bilateral contra
R manual submxirna
e incremento velocidad
1-2
3 X 10
3-4
3 X 10
Trabajo excntrico en el Rara aparicin de

contexto de una accin dolor
ms compleja a
diferentes grados de
velocidad y carga o
empleando brazos de
palanca ms largos
5-6
4 X IQ
No puede participar
- Carrera continua
limitada
s
No puede participar
- Carrera continua
indolora
AD bilateral contra
R manual leve e
3 X 10
Semanas
Series x repeticiones
Nivel de actividad
AD bilateral contra
R manual leve e
1-2
TABLA 11- 10. Programa excntrico paro la tendinopata inguinal (cont.)
Dolor en cambios
de ritmo y direccin;
participacin
deportiva limitada
Ejercicio
Nivel de actividad
Dolor durante una
actividad violenta o
un cambio de ritmo
y direccin intenso
sce debe aparecer en la ltima serie de 1O repeticiones, pero mmC<l estar presente en todas las series ni ser su inrensidad extrema77 .
La recca final del rracamicnro incluye un;1 reprogramacin neuromuscular de la musculatura plvica en un conrexm esttico o dinmico a parcir de soliciracioncs progresivamence crecientes en
ejercicios de equilibrio, disociacin de tronco y rren inferior, y haciendo uso de planos estables o inestab les y de cargas o desequilibrios exrernos adicionales (figs. 11-15 y 11-16) .
La propuesta que Holmich et aL hacen para el dolor inguinal
origi nado en aductores para casos subagudos-crnicos consisce en
un programa de ejercicios que se desarrolla en dos fases, con objetivos individuales para cada una de ellas, en funcin del cscadio le359
TENDN: vcrlorac111 y iratamiento en {tsioccropia
Tendinopolia 1ng11i11af
FIGURA 11 - 14. Trabajo excntrico di? Ja musculatura aductora e n flexin

de cadera contra resistencici elsticll.
FIGURA l 1- I 6. Reprogramacin neuromu;cular en apoyo monopodal asis-
tido. Esie ejercido permiie !Iabajar los (oses concnwca y exccn!fica de la comraccin isocnica de la musculo1ura aductora de cadera e insistir sobre cualquiera de ellos.
Ademas, reporro beneficios sobre la coordinacion intermuscular e intramuscular.
FIGURA 11-15. Rep rogramacin neuromuscular sobre plano inestable.
360
.> io1ul. Durantt: h pri1nc>ra fose, de unas 2 seman:1s de duracin, se

incluyen ejercicios simples de cadcrer esc;cico y din;rnico di rigidos principalmente a restablecer J ;~ acrividad de la rnuscularura
adtLcrora. L1 segunda fase, de unas JO semanas de durncin, ;1lberg:1 ejercicios de fon<llecimienro m;S avanzados, as como acri vidades para d desarrollo dd equilibrio y de la coo rdinacin. E!
propsiro de e~(a fase es favorecer b adapracin progrr..siva de ejercicios funcionales en el program;r'" ( r~1bb 11- 1 l ).
36 1
TAB LA 11-1 1. Programa de ejercicios en la tendinop at a de aductores.Adaptado de: Holmich P. Uhrskou P. Ulnits L, Kanstrup IL, Nielsen MB, Bjerg AM. Krogsgaard K. Effecciveness of active physical training as treatment for long-standing
adduccor-relaced groin pain in achletes: randomised trial. Lancet 1999;353(9 IS 1):
439-43 .
FASE 1(semanas J y 2)
FASE 11 (semanas 3 a J 1)
TRABAJO ESTTICO*
a. Decbito supino, rodillas extendidas, con
una pelota entre ambos pies. Comprimir
la pelota 1Oveces por espacio de 3O
segundos.
b. Decbito supino, rodillas y caderas
lexionadas y pelota entre las rodillas.
Compresin activa de la pelota durante
30 segundos un total de 1Oveces. La
fuerza generada supondr un estmulo
situado por debajo del umbral de dolor.
l. Aduccin en decbito lareral. La rodilla

inferior se mantiene extendida y la superior
permanece flexionada. Elevacin del pie
inferior.*
2.Abduccin en decbito lateral. con la rodilla
inferior flexionada y la superior extendida.
Elevacin del pie superior. *
1 Aduccin en bipedestacin contra
resistencia en circuito peso-polea -contacto
distal en tobillo.*
4. Trabajo abdominal en direccin sagital
y oblicua, S x 1O.*
S. Semadilla unipodal.*
6. Placo de Freeman. Trabajo de equilibrio
(5 minutos).*
7. Patinaje sobre tabla deslizante en S senes de
1 minuro."
TRABAJO DINMICO*
a. Flexin simultanea de tronco y caderas.
Pelota entre las rodillas. stas se
<1proximan a los hombros y viceversa
3 X 10-20.
b. Plato de Freeman. Trabajo de
equilibracin (S minutos)
c. Patinaje sobre tabla deslizante,
movimientos suaves de lado a lado,
manteniendo los pies en contacto con la
tabla. paralelos y formando un ngulo de
90; 5 series de 1 minuto.
Tendinopa110 inguinal
Readaptacin al esfuerzo
El riempo de evolucin parece jugar un papel fundamental.
como en cualquier rendinopaca, de modo que a mayor ciempo,
mayores los cambios hisroparolgicos y ma)'Of el esfuerzo cerapucico para una menor rcspuesca al Lracamienrn. Por canro, la
precocidad en la instauracin del naramicmo e~ un elemenw clave en la obcencin de una funcionalidad adecuada y de un recomo extroso.
El abordaje conservador es considerado mayorirariamcncc por
la comunidad cienrfica como el-de eleccin. Um terapia basada
en el conrrol del dolor y la inlamaci6n , en la adaptacin neuromuscular de la esrruccura a las Fmura~ solicitaciones y en el mantenimiemo o la recuperacin de un adecuado equilibrio muscula r
riene mayor probabilidad de alcanzar el xico.
E! programa de fortalecimiento y el promcolo de cracamienro en
general requieren un control y una modulacin cominuos durame
mdo el proceso a partir de los parmerros clnicos ya definidos.
La experiencia clnica revela que la desaparicin complera de los
sntomas es quizs ms facciblc en esca patologa gue en muchas
(*) Se realizan S series de 1Orepeticiones de

cada ejercicio.
La rutina se lleva a cabo 3 veces en semana.
(*} Rutina a repetir 3 veces por semana.
FIGURA 11- 17. Desp lazamientos laterales en zig-zag.

362
)63
Tf.NDON: valorocion y 1rocomicn10 en {isiolerapia
otras. El riempo que rarde en hacerlo depende de multiwd de foccores, enrre los que descacan la gravedad inici~1l de dichos snrom:-ts
y el esLricro e fncegro cumplimiento del progranu.
La ausencia de dolor en la ejecucin a inrensidad m;ixima de
gesros }' acciones caraccersricos de la accividad deporciva (fio-. 1117), unido a una inregracin paularina en riempo e imensid~d de
crabajo canco a la rurina de enrrenarnienros como a la compericin.
asegura un recomo con escasas posibilidades de recidi\'a.
PREVIENC~ N
La profilaxis se consider:i una acrirud v no una medida. P:Ht\>.

de la idenrificacin p revia de los facrores de riesgo y !> ti ico radi ca en acrnar sobre roclo~ ellos. Tyler et tZI. proponen u11 programa
de forralecim ienco selecrivo de los msculos aducrores dur:lllte b
precemporada en los jugadores de hockey profesion;1 les. Con l st:
obruvo un:-t reduccin dd nmero de roruras de los nusc.:ulos adw.:cores respecro a cempor:idas ameriores8 ~.
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INTRODUCCIN
Esre ripo de lesin responde al parrn rpico de las rendinopadas por acraparniemo del tendn. La cendinopata del manguiro
de los roradores consriwye una afeccin corrienre, que, si bien es
rara durame la adolescencia, aumema en frecuencia con la edad y
d abuso de la prcrica dcporriva. En los t'tlrimos tiempos se ha empleado el trmino de impinge111e11t sub:icrom ial para hacer referencia al sndrome que se caracteri<.a por h presencia de dolor en la
zona ancerosuperior del hombro. Sin embar.go, csro no siempre responde a la realidad ~' en ocasiones su diagnsrico se roma complejo, ya que su expresin cl nica es confusa. Es imporrnme diferenciar el sndrome de imping<'l'IW/.l subacrom ial de ouos cuadros
cl nicos que cursan con dolo r en el hombro como son la inesrnbilidad glenohu meral, la rad iculopaca cervical, b calci fi cacin del
rendn del supraespinoso, la c1psulicis :idhcsiva u orros problemas
degenc:rarivos de la aniculacin del hombro.
En un principio autores como Meyer o Anmtrong achacan el
problema a la fri ccin del rendn del supr;1espinoso contra la cara inferior del acromion-. No es hasca 1972 cuando Nccr describe
como causa del problem<l la comprc:~in r1:perda del m<rnguiro de
los roLa<lores enrrc la caha.;1 humeral, por un lado, y b cp11b formada por el tercio anterior del ;icromion, d ligamenro coracoacromial (LC.A) y h ;miculacin acromioclavicular, por orros ; esca
ceorJ, con ligeras variaconcs, sigue vigente hoy da.
ANATOM A FUNCIONAL
El hombro tie-nc como objerivo posicionar la mano en el espacio para que pueda cumplir su h1nci n. Mediante el codo se ajusta h longirud de la cxcremidad. Anrcbraw y mu ec1 concluyen el
ali ne;1m ienw de la mano.
El hombro es la arriculacin irds vcrsfol dd cuerpo. El precio
de esca versari lidacl es una arriculacin imrnsccamcnre inesrable.
El 11ormal foncio11;"tmienw del hombro dcpentl<.: de un ddicad.o
373
Tcndinopoiios del hombro
TENDN: vo/orocion y uocomienco en (sioteropio
equilibrio cncre los esrabilizadores esccicos y dinmicos del complejo arricular del hombro, especialmenre a nivel de la aniculacin
glcnohumeral (GH). La presencia de cualquier elemenro que airere csce equil ibrio -dolor, fariga o debilidad muscular- modifica la
biomednica y predispone progresivamente a la lesin de la articulacin?' 10 ''.
El hombro debe responder a dos premisas: poseer una gran arnplinid de movimiento para ser capaz de afrontar todas las soliciraciones a que se encuentra somerido duranre las actividades de la
vi<la Ji;iria y manrencr un grado de esrabilidad que permira el recorrido narural de la cabeza humeral dentro de la glena en cada
momcmo -ccnrro insra1rnneo de movimienro articular-. Conjugar esras dos prem isas requiere un delicado proceso biornecnico
debido a las grandes fue rzas de traslacin y distraccin que co ncurren t:n la arriculaci n GH, especialmenre imponantes en los
movimicnros balsricos como los lanzamientos .
La gran movilidad de la arriculacin GH reside en su arquirccrura anarmica, en la que una gran bola humeral encaja parcialmenrc en la pequeia fosa glenoidea. La fosa abarca slo 113 de la
cabeza humt:ral. Para paliar la precaria esrabilidad derivada de la
configuracin sea, la aniculacin dispone de elemenros de coapracin capaces de permirir grandes grados de movimienco y, a la
vez, asegurar la esrabilidad articular. Esros clemcncos coaprndores
son la cpsula anicular, que permite fcilmcnre todos los sentidos
del movimienro excepro los movimiencos exrremos, y los ligamenros, que en esros movimienros extremos son los mayores [imitadores de la aniculacin GH.
L'l movilidad arricular acriva se debe, como es lgico, a la accin <le la muscularura irmnseca y extrnseca del hombro (rabia
12- 1) .
El plano de la glcnoides es rara vez perpendicular al plano de la
escpula; normalmenre se orienra hacia delante en anteversin o
hacia acds en rerroversin 122. El exceso de retroversin se considera un facco r favo recedor de la inestabilidad poscerior6 , mientras que
una allleversin excesiva predispondra a la inesrabilidad en sencido anterior' 10
374
TABLA 12-1. Msculos participantes en los diferentes movimientos analticos de la articulacin glenohumeral.
Flexin
Deltoides anterior
Coracobraquial
Extensin
Dorsal ancho
Redondo mayor
Deltoides posterior
Abduccin
Supraespinoso
Dltoides medio
Adduccin
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Rotacin externa
lnfraespinoso
Redondo menor
Romin interna
Subescapular
Pecto~al mayor
Dorsal ancho
Redondo mayor
ESTABILIDAD DE LA ARTICULACIN
GLENOHUMERAL
La esrabilidad le es conferida a la articulacin GH por la propia

cpsula arricular, el rodccc glenoideo o Labrum, la configuracin anacmica de los huesos implicados --en menor medida-y un vasco siscerna ligamemario y muscular 1' ' i tn _ Todos los componcnres de este
siscema esrabilizador se pueden cncuadrnr en dos caregoras: acrivos
}'pasivos (tabla 12-2). Ninguno de ellos aporta esrabilidad duranre
todo el req:mido arricular, sino que en cad;1 sector de movimienro
una o varias estruccuras son las pre<lominanres 14 .
375
Tcndinopatias del hombro
TABLA 12-2. Estabilizadores del complejo articular del hombro.
ACTIVOS
PASIVOS
Estabilizadores del hmero

Subescapular
Supraespinoso
lnfraespinoso
Redondo menor
Cpsula
Ligamentos
Ligamemo glenohumeral superior
Ligamento glenohumeral medio
Ligamento glenohumeral inferior (++)
Ligamento coracoacromial
Geometra sea
Tendones del manguito
Rodete glenoideo
Articulacin glenohumeral
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Porcin larga del bceps
Trceps
Deltoides
Escpula
Trapecio
Romboides
Dorsal ancho
Serrato anterior
Elevador de la escpula
Estabilizadores pasivos
Los lig<llnencos glenohumerales y la cpsula controlan la traslacin humer:1l, especialmente al fi nal de la amplitud del movimiemo. Sin embargo, estos estabilizadores pasivos no son suficientes para procu r;1r la estabilidad necesaria y necesitan una fuerza
muscul ar ad icional equil ibrada 8('. Cuando el conjunto de escabi lizadores fracasa en su Funcin, el hombro se hace inestable. Hoy en
da el concepw de inestabilidad esd. en continua evolucin y es difci l cuantifica r el gr:ido de traslacin humeral , siendo ste disrinro para cada s uj eto~ .
Li csrab ilidad esr:tic:t la proporcionan los ligamemos glenohumerales y la cpsula. La oriencacin espacial de las fibras de cob-
.
,
TENDN: valoracin y u aromien(o en fi sioterapia
geno de la cpsula es radial desde la clipula del hombro hasra el

rercio superior del lu'1mero. Elemenros circulares entrecruzados
con elementos radiales constituyen un verdadero rcjido. La parce
anceroinferior de la cpsula es ms espesa y presenra una mayor
d~nsidad de fibras de colgeno, lo que la hace ms resisrenre ); rgida. La wna poscerior, por el concrario, es mis fina 1 ~~. En siruacin de reposo la cpsula articular aparece laxa con imporrances
fon dos de saco. Esra caracterstica es relevanre, ya que slo as puede permitir una gran amplitud del movim iemo. Slo con los movimientos extremos la cpsula es s.orncrida a 1rnxima tensin 10
Los ligamentos glenohumerales son rea lincnre refuerzos capsul;ues, pues se encuentran i nscnados en la d psula. Son rres: superior, medio e inferior. El ligarncnro interior ciene co mo prlncipal misin preven ir la traslacin interior de la cabez.a humeral, con
las bandas anterior y poscerior rgidas t:n rotacin para limirnr la
rraslacin ;rn rerio r y poscer i or~'. Lt r<:nsin liga mentaria aumen ca
desde una posicin de relajacin arricula r, en la posicin neucra o
de referencia, hasra la elev:icin nxima del mismo, por lo que el
papel escabilizador de los ligamcnros glenohumerales crece en ra1.n direcrameme proporcional al grado de elevaciones. Duranre b
a_bduccin, posicin funcional por excelencia, el principal esrabil1zador escfoco es el ligamento glenohumernl inerior11 9"' .
El ligamento coracoacromial (LCA) juega un papel importanre en la aparicin del impingement subacromial cuando no esrn
descartadas como causas de ste anomalas :inacmicas del acromio n o alte~aciones arricularcs>) 1111 : 1 El LCA est fo rmado por
una pre<lommanre banda lateral y una dbil banda mc:dial con un;1
leve regin difana entre ambas b:indas;'. Ju nio al acromion y la
apfisis coracoicles constituye el ar1.;o coracoacromial. Lo!> estudios
de Soslowsky et al. afirman que las pro piedades biomecnicas del
LCA en los hombros norm;des di Fiercn de b s del LCA co n afcccacin del manguito de los rotadorcs, en el que b handa Lueral - la
que con mayor probabilidad atrapar; d mangui w- es m;s cona r
posee un rea de seccin mayor. En este contcxco, bs fue rzac; de ci llamienro del tend n del supraespinoso comra el LC1\ durante
d impingement caus:in desorganizacin de sus fibras .1s 11r
376
377
Tendinopocos del hombro
TENDN: valoracin y uacomienco en fisioterapia
El rodete glenoideo proporciona una esrabilidad primaria. Es

un anillo fibroso que bordea la cavidad glenoidea y aumenta su superficie de concacw y profundidad alrededor de un 50%. Si el rodere se escindiera, la efecrividad de este mecanismo se reducira a
la mirad 11 ~.
Estabilizadores activos
La esrnbil idad dinmica csr garamizada por la compresin )'el
equi librio de las fuerzas generadas alrededo r del hombro. Un
papel preponderanre en este apartado tiene el sistema muscula r
(rabb 1. 2-3), en concreto la muscu!amra del manguito de los rocadorcs. facc mecan ismo de compresin es el m;s imponanct: en
el arco medio del movim icnro, ya que la cpsula y los liga1nencos
se cornan laxos en dicho sector.
La fu ncin primera de los msculos del manguito, msculos
corros que acran con brazo ele p;ilanca igual rnence cono, es escabilizar la cabeza humeral, mienrras que la de los msculos largos
-delcoides, dorsal ancho, pecroral mayor y redondo m;1yor-, con
mayor brazo de palanca, es rnover el hmero en relacin con la escpula para ubicar d miembro superior en el espacio 10.i. Los rendones correspondiemes a estos msrnlos actan como transm isores de la fuer1..a y en ocasiones como escabilizadores en s mismos.
Podemos resumir que el hombro posee gran movilidad y bajo
grado de estabilidad, la cual depende de elemenros esrticos y di-
nmicos; en este ltimo aspecto es rernarcable el equilibrio de los
pares de fuc:rz.a musculares'
Estabilidad en los distin t os planos
TABLA 12-3. Msculos participantes en los movimientos de la escpula.
MOVIMIENTO
MSCULOS IMPLICADOS
RE traccin
Romboides mayor y menor

Trapecio
Protraccin
Serrato anterior
Rotcin externa
Trapecio
Serrato anterior
Roracin interna
Romboides
Pectoral menor
Elevacin
Ti"apecio
Elevador de la escapula
Romboides
Depresin
Dorsal ancho
Pectoral mayor
Estabilidad anterior
Los ligamenros anteriores de la articu lacin GH ase!mran la estabilidad amerior. Se tensan en abduccin, extensiny roracin
externa. Los ligamentos anteriores glenohumeralcs inreracn.'tan con
los lig~unencos coracohumerales, de manera que se pueden presenrar las siguienres sirnaciones:
- 011 Abduccin
La esrn.bilii.acin de la articulacin G H durante los di fo rcnces
movimienros ocurre simulrneameme en codos los sc:midos, excepco en el superior, por la presencia del acromion. Los elementos
que proporcionan la estabilidad en los distintos pbnos se exponen
a concinuacinwx:
378
Ligamento coracohumeral es limirador primario.

L~game nto glenohumeral superior es lim irador primario.
Ligamento glenohumeral medio es limicador secundario.
- 45 Abduccin
Cpsula posterio r es limirndor primario.
379
TENDN: valoracin y tro!Omie nto en isio1crapia
Ligamcnro glenohumeral medio es limi[ador primario.

Los ligamenros coracohurneral y glenohumeral superior disminuyen su conrribucin.
- 90 Abduccin
Ligamenro glenohumeral inferior es el principal limilador.
Estabilidad inferior
- En rocacin imerna el ligamcnro glcnohumeral se encuentra relajado.
- A 45 de abduccin el ligamento glenohumeral inlerior asum e
el procago nismo.
- A 90 de abduccin la porcin posrerior del ligamenro glenohumera es el principal lim icador.
Estabilidad posterior
L1 zona posrerio r de la dpsub y el ligamemo glcnohumcr.11 inferior son los princip:i.les limiradores.
- Los ligamcnros aparecen rgidos en flexin, flexi n horizonral,
abduccin y roracin inrerna.
- A 90 de abducci n la b:i.nda posrerior del ligamenco glenohumeral inferior es el primer limicador.
Tendinopo rios del liombro
supraespinoso y que Codman llam crrica por su rclariva avascula ridad12, se localizan las mayores alreraciones hiscolgicas en el
rendn lesionado47 ;o 10.1 . La inyeccin de medio de comrasre ha
permicido consracar un seccor hipovascular en el rendn del supraespinoso, aunque Rarhbun }' MacNab lo asocian con determinadas posiciones de la cabeza humeral'0.1. Brooks et al. demosrraron que esra avascularidad es propia no slo del rendn del
supracspinoso, cerca de su insercin, sino rambin del rendn del
infracspinoso 11 .
ESPACIO SUBACROMIAL
Alude al espacio existenre emre la cara inforior del acromion, la

cara in ferior de la apfisis coracoides, la cara superior de la cabeza
humeral y el LCA. Como se ha mencionado anreriorn1ente, el rendn del supraespinoso es especialmcnre v1 dncrable en las <lCCiones
cjecmaclas con d bra7.0 por encima de la cabeza, las cuales posibiliran d impingement subacromial, a 90- 100 de flexin amcrior,
asociado a roracin imerna4s x-. La disminucin del espacio subacromial o del inrervalo acromiohumeral -disrancia enrre la cara inferior del acromion }' la superior del hlmero de una lnea veni.cal
que auaviesa el cenero de la cabei:t humerald_ favorece la aparicin del impingement.
VASCULARIZACI N DEL MANGUITO DE LOS

ROTADO RES
IMPINGEMENT SUBACROMIAL: ETIOLOG A
Toda la regin del hombro se cncuenrra irrigada por bs distincas ramas de la arceria subclavia. El rnanguiro de los roradores recibe el aporre sanguneo de hi rama superior de la arteria humeral
circunfleja antcrior~ 7 82. En la li rerarura hay numerosas publicaciones c.:uc confirm.an la rchriva avascularidad de una zona del rendn del supracspi noso, la zo 11:i. que soporta mayor presin cuando
el rendn es empujado comra el arco coracocromial. En dicha zona, localizacb a unos l O mm de la insercin disc:tl del tendn del
380
Y CLASIFICACIN
El lmplngement del manguiw de los rotadores bajo el :irco coracoacrorn ial es la principal causa de la patologa crnica del hombro. La superficie amcroinferior del acromion, el LCA y la superficie bajo la aniculacin acromioclav icu lar son lugares reconocidos
de hnpingemen? 40. El LCA en concreco ri;nc un papel muy decisivo en el impingement mednico del su praesp inoso y bceps braquial (fig. 12-1). La relacin de la zona crtica y dicho ligamenro
381
TENDN: valoracin y trocamiento en fisioterapia
Tcndinopotios del liombro
TABLA 11-4. Clasificacin del impingement subacromial segn su origen .
FIG. 11- 1. Arco coracoacromia/ y e sp acio sub acromial. ( 1) Acromon; (2) ligo
mento corocoocromiaf; (3) apfisis corocoides.
ha sido demosu;1daS 7 s9 _ !\dems del espacio subacronal, la regin

subcornco idea es orro lugar reconocido de impingeml'nt, siendo el
rendn del subescap ular el principal perjudicado en este caso.l'J.
El inrervalo coracohumeral, como se conoce la distancia entre la
cabeza humeral y la apfisis coracoides, en una aniculacin normal
en reposo es de S,7 mm disminuyendo hasta G,8 mm enHexin. En
mujeres esra distancia es una media de L4 mm inferior'.
Exim:n mlriplcs clasificacio11es par;i d impi11gmwu subacromial
segn la referencia que se come, pero la ms aceprada es la que lo
clasifica en primario y secundario (r.lbla l 2-4), atendiendo a si el
elemenro eciolgico es causa por s mismo de la cendinopat:l o sta es el resultado de ocro problema, originndose, por tanto, de m:i.nera secundaria. Respecro a su localizacin, adem;s del impillgemenr
poscerosuperior del suprnespinoso descrito por \"V'alch ~1 -emre la
cara profunda del su praespinoso y el borde posrerosuperior de la
glenoides-, exisre un impingement anrcrosuperior del subescapular,
de carcrer inrrnarricu Lir, responsable de patologa estrucrural y dolorosa en el hombro.\~,)' un impingement ameroimerno en el que d
manouito es com primido comra la parce amerosuperior del rodete
glen;ideom. En los casos en los que esd afeccada la inregridad del
rendn se emplea la clasificacin de Pane, basada en el grado de ro,
de ren dones. aecros
[
'l'I
cura)' el numero
.
382
Primario
Secundario
Etiologa
Obmuccin desfiladero subacromial
lnescabilidad
Tests de impingement
Positivos
A veces positivos
Pruebas radiogrficas
Espoln cara anterior acromion

Artriris acrorniodavicular
Esclerosis tuberosidad 'an~erior
Sin hallazgos significativos
Clave del tratamiento
Des~ompresin
Estabilizacin
subacromial
DI FERENC IACIN ENTRE IMPINGEMENT

E INESTABILI DA D COMO PRIMERA CAUSA
D E DOLOR
Tradicionalmeme el conflicto <le espacio aconrecido bajo el arco coracoacromial ha sido <!tribuido al arrapamienro mcdnico reperido del rendn del manguiro de los roradores::-. Lis anomalas
de las esrrucruras de la cpuhi acrom iocoracoidea son causa primaria de conflicto subacromial; la morfologa del acro111io11, la rigidez del ligamento coracoacromial o la presencia de osceoflros en
la cara inferior de la aniculacin acromioclavicular se encuentran
entre d!;is. Es lo que actualmenre se conoce como impingementprimario. Por otro lado, cuando el cirado co nflicco es propiciado por
un dficic de estabilidad glenohumeral po r incomperencia muscular o de los elernenros capsuloligamentarios, se habla de impingement secundario 16 Disti nguir el primero del segundo'' a ser crucial para el xiro del tratamiento (tabla 12-5) .
Jobe y Pink clasifican la lesin en cuatro grados. El gr,1do r se caracteriza por el impingement aislado, sin inesrabi lidad y es frecuente
en arietas ocasionales; el grupo TI responde al sobreuso, sobre wdo
en los aderas que trabajan con el brazo por encima de la cabeza y
383
TENDN: volorocin y croiamienn en fisio1crop10
TABLA 12-5. Dolor y su relacin con el impingement y la inestabilidad. To

modo de: Bfevins FT. Rorator cuff pachology in athletes. Sports Med 1997; 24(3):
205-20.
Sntoma, signo, factor o test
IMPINGEMENT
INESTABILIDAD
Edad < 40 aos
Raro
Comn
Lanzador
Secundario a inestabilidad
Comn
Dolor nocturno
Comn
Raro
Tests de impingement
Positivo
A veces negacivo
Test de aprensin
Negativo
Normalmente positivo
Test de recolocacin
Negativo
Positivo
Acromion tipo 11
A menudo presente
Raro
Tendinopocias del hombro
beza humeral, el escrechamienro del espacio subacromial y consiguienrememe el compromiso mecnico ele las esrrucruras :ill alojadas, lo que ha venido a denominarse conflicro o arrapamicmo
subacromial, sinnimo del trmino anglosajn impingemmt (fig.
12-2). A ello parece comribuir el rendn de la porcin larga del
bceps braquial, el rnal, segn Pagnani, dcscmpe:i un imponanre papel estabilizador en el complejo arricub r del hombro% '1" .
, lmpingcmenr
.
":~~). '.~
.,.
:;:';\,,
FIGURA 12-2. Representacin esquemtico del conflicto suba cromial. (A)
que normalmeme preseman un:i inesrabilidad primaria con impiugement secundario. El grupo 111 se asocia a arieras jvenes y riene muchos demenros en comn con el grupo II, siendo b mayor diferencia la laxitud generalizada a nivel de codo, rodilla)' dedos. El grupo
IV se refiere al impingement de causa rraumrica'-i .
BIOMECNICA
Los cuatro msculos del nunguico - supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular- ascienden el hmero cuando actan de manera simulrnea, manceniendo la cabeza humera l
centrada en la glena. Individualmeme asiscen la rotacin al riempo que im piden el ascenso de la cabeza del hmero, considerndose a efectos biomecnicos como rendones no accivos. Su fun cin, por tamo, es eminenremenr: e.<>rabilizadora. De ah que anre
el fallo del complejo del manguita se produzca el ascenso de la ca384
Tuberosidad mayor de la cabezo liumeraf; (B) tendn del suproespinoso; (C) zona pos
terosuperior del rodete glenoideo.
El conflicto subacromial origina, por r::i1uo, hombro doloroso

por conAicro en la zona ameroinferior (HDCAI) o en la zona anrerosuperior (HDCAS)'l8 . El primero es reproducible fon un movimiento de aduccin horiz.onr:il en rolacin inrern:i 19 x- y el segundo con un gesco de elevacin en fkxin -abduccin-roracin
imerna 19 18 40 'JN _ En el priiner caso se afocra11 prefcrcnremenere el
supraespinoso, el infr:lesp inoso y la porcin b rga del bceps, mienrras que en el segundo lo hace el subcscapular1'1_
PARES DE FUERZA
Para un mejor <:nrcndimienro de b esrabilidad din:imca dd

hombro es necesario conocer el concepro de par de fuemis. Un par
385
.\
Tendi11opo1ios del hombro
deJuerZllS son dos grupos musculares que (rabajan de manera conjuma para producir un movimienm (fig. 12-3 y [abla 12-6). El par
de fuerz.as es b sinergia emre los msculos cscabilizadores de l! escpul.1 y los movilizadorcs del hmero para opcimizar la oricncacin de escpula y hmero de manera simulcnea y armoniosa, csco
es, buscando en cada momenco la mayor congruencia glenohumeral. Esca sincronizacin esr; bajo el conuol propioceptivo 10. El
par de fuerzas podra defi nirse, pues, como dos fueras iguales,
pero de sentido co ntrario, que no actan en el mismo plano>-'. Existen eres tipos de pares de fuerza, Lno comprende la actividad coordinada de los msculos sinergiscas, orro comprende la coactivacin coordi nada de los n1lsculos agonistas y antagon istas, que
reaccionan en direcciones opuestas para producir roracin e11 Lorno a un eje, y d cerccro comprende la coaccivacin coordinada de
los agon isrns con inhibicin si mulrfoea de los antago nisras(>G_
Ejemplo de ello a nivel del complejo dd hombro es el par de
fuc1-1.as cons[iruido po r el delwides y los msculos del manguito
de los roradores. Dur:uHe la elevacin del brazo el supraespinoso
ajusca la cabeza humeral a la glenoides dando lugar a un eje fisiolgico sobre el cual se produce la abduccin a parcir de la concraccin del delwidcs'>t. El supraespinoso, por ramo, acta deprimiendo la c:ibeza humeral, miencras que el resco de los msculos
del manguico consriwyen mediance su concraccin el clemcnco inferior o caudal del par de fuerzas. b . fuerza opues[a que uacciona
del hlimcro procede del delwides. La alteracin del par de fuerzas,
producto de un desequilibrio muscular, desemboca en impinge-
U = crapecio superior
M =trapecio medio
1 ..,. trapecio inferior
S = serrato anterior
SR = rotacin escapuiar
Nivel de la
7' costilla
FIGURA 12-3. Par de fuerzas. Durante el movimiento de rotacin escapular /ostrapecios superior e inferior consrituyen uno de los componenccs del por de fuerzas. EJ
otro componente es el serrato anterior. El efecto de aduccin del trapecio es cantrarrescodo por el efecto de abduccin del serrato anterior. Tomado de: Gilliec R. Shoulder pain 3' ed. Philadelphia: FA Davis Company; 1991.
menr.
En el par de fuc r"L.as un msculo o grupo muscular acta concmricamencc, 111 iemras el opuesm lo hace excmricamente. Por
ello, en cualquier secw r angular es posible el Fenmeno de la coconrraccin, gue perrn irc el concrol y la estabilizacin an icubres .
La fu<.:mt y aceleracin necesarias durante el lanzamiento requieren una ac[vaci11 coordinada del sisrema muscular. Esca activacin solicirn sccuencialmence a rod a la cadena cincica. As,
cuando un enlace -msculo- concluye su acwacin le sucede el
enlace pos[erior.
se h~ll~ el cenero de roracin alrededor del cua l tienen lugar los

mov1m1entos de esra pieza sea: campanilla cxrerna e inrerna, ele-
386
387
PAPEL DE LA ESCPULA EN LA BIOMECNICA

DEL H O MBRO
El borde lateral de la escpula se cncuencra anceriorizado 30-
450, dando lugar al llamado pmo de lt! escdpula. En dicho plano
TENDN: vo/orad11 y tratamie nto en fisio terapia
Tendinopotios del hombro
TABLA 12-6. Pares de fuerz a.
Estabilizacin escpula
Trapecio (superior e inferior)

Romboides mayor y menor
Serraco anterior
Elevacin escpula
Sermo ancerior
Trapecio (superior)
Elevador de la escpula
Serrato anterior
Trapecio (inferior}
Elevacin acromion
Rotacin/abduccin hmero
Trapecio (inferior}
Serrarn anterior
Trapecio superior
Romboides
Manguito
de los rocadores
Supraespinoso (++)
Delrnides
FUNCIONES DE LA ESCPULA
(Adaptado de: Kibler WB. The role of che scapula in athletic shoulder function. Am J Sports
Med 1998; 26(2):325-37)
.1 Dotar de uno base estable o/ miembro
superior
.1 Movimiento coordinado entre escpula y
hmero para el mantenimiento del cenuo

de rotacin en un patrn fisiolgico
.1 Protroccin y retraccin en lo parrilla costal
.1 Facilitar el armado para almacenamiento y
transformacin de lo energa
.1 Ocupar una posicin adecuada respecto
al hmero y disipar algunas fuerzas de
aceleracin
.1 Elevacin del acromion
.1 Proporcionar un lugar de anclaje a la
musculatura
,1 Constituir un nexo en la secuenciacin
prximo-distal de velocidad, energa y fuerzas
que permito una funcionalidad ptima
388
vac1on y depresin, abduccin y aduccin, y

procraccin y reuaccin.
Los msculos capica1es de la escpula son el
uapecio y el serraco anterior, el primero corno
rotador de la escpula )'
el segundo como mayor
proreccor de la cinrura
esClpular.
La Funcionalidad pri ma se obcienc cuando
la anatoma normal in ceracciona co n la fisiologa
no rmal para crea r una
biomecnica normal. La
escpula desempea varias funciones en su misin de comribuir a la es-
rabilidad del hombro. Primero, provee de un si rio de anclaje a la

muscularura y dota de escabilidad a la arciculacin GH~ 7 12s. Un
msculo capiral en esca funcin, especialmence en lanzadores, es
el romboides, que retrae la escpula y por ramo, una vez. cjecurado el lanZ<lmienco, es frenador de la aceleracin . Dura nre el bnz.amiemo la escpula se prouae y recrac a lo largo de la pared corcica, con lo cual asegura un grado de Lensin muscular pcimo
duranre mdo el movimiento del hombro, inclmo con el cambio
del cipo de rrabajo de concncrico a excncr[co. El mecanismo de
prorraccinlretraccin ayuda en la absorcin de ruerzas en la fase
de desaceleracin. Las fuerzas prducidas durame el lanzamienro
equivalen al 80-1 20% del peso corporal. El pico de Fuerza se alcanza duran re L1 fase de desaceleracin;.
Orra fu ncin de la esc pub , menos csrncli.lda pe ro no menos importante, es elevar el acro111io n con el fin de ofrecer espacio suficienre para el deslizamienro del rcnd 11 del suprnespinoso. De w do ello se deduce que anrc una esdpub excesivameme
laceralizada exis re una menor capacidad de prere nsin y la capacidad de ejecucin aparece disminuida, en sum:1 ex isre alteracin de la an iculacin G H, cuyo cenrro i nsr:rncneo de roracin conserva la misma posicin dur:1nrc roda b ampl irnd del
movimienro, por lo que el riesgo <lt lesin por compresin es
mayor.
Para que el movimiemo sea pt.:rf<:cro en rodos sus objerivos es
necesario que el ricmo escapulohumeral sea correcro.
La adecuada panicipacin de la escpula es un requ isiro ind ispensable par;1 asegurar la normal biomcdnica del hombro'>4 ''~ 8~.
b disfuncin escapular se encuencra cnrre l1)s foccores eciolgicos
c:lpaces de insrnurar un hombro doloroso, d<.: mancr;1 que los pacientes que presen(:rn dolor en el hombro frt.:cuen rememe cienen
un mal conrrol dinmico de la esdpula< 1 <> :; , 1'1
La debilidad de los rcrracro res de l:t esdpula favo rece su prorraccin y con ello la disminucin dd espacio su b:icrorn ial 13 L:l
fatiga de los esrabilizadores escapulares con1promcte la func in del
manguito y au rnc.:ma el dolor~ "5 . Se ha aceprndo que d exagerado desplaz;1micnm de b escpula sobrt.: la pared rodcicl represen389
.,
.,
TENDN: valoracin y 1ro1omienco en fisioterapia
ta un indicador de la debi lidad de los escabllizadores. Las referencias ms empicadas para localiz..1r la correcta situacin de la escpula han sido las de DiVeca y Kibler. Oi\/era [Q~1_a como r~feren
cia la apfisis espinosa de la 3 vnebra toracica }' el angulo
posrerolateral del acromion~ 9 . Kibler, por su parre, emplea el ngulo inferior de b escpula y la apfisis espinosa de la vnebra dorsal adyacente''' (ver f!g. 12-7) .
RITMO ESCAPULOHUMERAL
El. movirnienw GH csd asociado al movimiemo ele otras arriculacioncs como b escapulocor;kica, la acromioclavicular o b esrernocl.avicular. El mov imie!1[o normal requiere una integraci n de
TA BLA 12-7. Ritmo e scapulohumero/ durante lo abduccin. Tomado de: Ma-
gee DJ. Orthopedc physical assessment. 4 ed. Philadelphia:WB Saunders: 2002.
FASE l
FASE 11
FASE 111
Hmero
30 abduccin
Escpula
movimiemo mnimo
Clavcula
0-6 elevacin
Hmero
40 abduccin
Escpula
20 romin, mnima protraccin o elevacin
Clavcula
1S elevacin
Hmero
60 abduccin + 90 rotacin externa
Escapula
30 rocacin
Clavcula
30-50 rotacin posterior mas de 1S

elevacin
390
Tendinopatios del hombro
los movimienros de todas estas arriculaciones, lo que se conoce como ritmo escapulohumeraJ . El ritmo cscapulohumeral depende
de un componente seo o esdrico, que permite apreciar el momento y la forma en que participan los diferemes elememos seos, y un componeme musculorendinoso o dinmico, responsable
del despbzamiento coordinado y secuencial de dichos elemenros
seos y sobre el cual, a la postre, reside el fracaso o el xico de esre mecanismo (rabia 12-7).
La aniculacin escapulor.odcica participa en la flexin y b abduccin del hmero. Al iniciar el ,movim ienro fisiolgico, 60 de
flexin y 30 de abduccin, la esdpula adquiere una posicin de
estabilidad en relacin con el hmero. Si el grado de flexin y abduccin aumenta, la escpula aumema su movimienrn. Clsicame!1[e se ha manrenido el criterio de 2: 1 como ratio de movimemo escapulohumera l, aunque esto no es consranre a lo largo
de roda la amplirnd del movimiento. Diversos amores defienden
una mayor participacin del IHmtro, con proporciones de 3: l o
incluso 4: 1. Poppcn y Walker creen que el rario es menor, de 5:4
eras unos 30 de abduccin '!. l'ar:t Magee, sin embargo. resulra
ms dererminame buscar asimetras cnrre el hombro sano y el lesionado- 1.
ALTERACIN DE LA BIOMECNICA NORMAL
El hombro se vuelve exrremadamenre vulnerable en los movimientos reperidos ejecucados por encima de la cabeza. Los lanzamienros conri nuados merman la competencia de los esrabilizadores esdricos, generalmen re en sentido anrerior, lo que posibilica un
ligero desplazam iento amerior de la cabeza humern[i s 7? 101 11 7. Esca incompccencia de los escabilizadores csccicos la suplen los di nmicos merced a un aurnemo de la actividad muscular. Sin embargo, si la actividad es prolo ngada en el tiempo, aparece la fa tiga. Los
msculos no sot1capaces ele cumplir su funcin y el desplazamienro
anrerior de la cabez..1 humeral se hace alin m;s evidenrc. Esca circunsrancia favo rece que en las acrividades por encima de la cabe391
Tendinopa1ias del hombro
TENDN: valoraci11 y tratamiento en fisio1erapia
za, cabeza humeral y arco coracoacromial entren en conflicco mecnico, con el consiguience sufrimiemo para las estrucruras subacromialcs68. Por ocro lado, la lesin del manguico de los rotadores,
esrnbilizador dinmico de la cabeza humeral, favorece el ascenso de
sta, lo cual descenrra la arriculacin GH estrechando el espacio
subacromial. Dicha lesin ocurre usualmente por una sobrec.irga
excnuica, la cual sucede durante la fase de deceleracin.
La alteracin de la funcin dd hombro se puede deber a uno
de estos facrores:
i. Disminucin de la movilidad articular.
ii. Prd ida del conrro l volumar[o - fariga.
iii. Dolor.
La dism in ucin de la Aexibilidad o movilidad arcicular se asocia a un dficit en la roracin incerna del hom bro. Esta alteracin
supone una rraslaci n anrerior y superior de la cabeza humeral duranre el movimiento de flexin. Esca traslacin est obviamente relacionada con la aparicin de irnpingement. Asimismo, el dficit de
rotacin inrerna del hombro resulta en excesiva prorraccin escapular, lo cual desencadena la aparicin del hnpingemeut por la insuficiente elevacin del acromion 166 ~.
La rigidez de la musc11l:mir;1 que se insena en la apfisis coracoides -pecroral rm:nor y cabeza corra del bceps- aumenta la prorraccin de la escpula y, a causa de una insuficiemc inclinacin
posrerior de la escpula, esrrecha el espacio subacrornial 11 5.
La debilidad muscular, y especialmenre la alceracin del equ ilibrio muscular emrc los componenrcs del manguito, es un signo caracrerstico del impingcment subacromial. La debilidad de la muscularurn responsable de la roracin externa es muy comn, vindose
mermacbs s11s funciones escabilizadora y depresora de la cabeza hu meral"'. El serraco wLc:rior y rrapecio inferior esrn tambin afectados con frecuenci;i, lo que da lugar a la alreracin de la activacin
secuencial de los msculos. El result,1do final es una protraccn escapuhr :iumenrada e insuficiente elevacin del acromion 3 ~ .
La lesin puede ocurrir ramo durante la ejecucin de movimienros normales como con los movimicmos mal ejecurados ~, - lO'>_
392
A. Movimientos correctame nte eje cutados

y disfuncin
Mecnica corrccrn, pero movimiento repeticivo prolongado en
el ciem po, lo que dara lugar .a la lesin por sobreuso.
11. Movimienros anormales por rcnica incorrecca, como puede ser
!a posicin del miembro superior a su encrada en el agua; el nadador la inicia con el primer dedo y brat.0 en ror:J.cin incerna
excesiva.
iii. Movirn ienros reperidos pero con poscura co rporal inapropiada,
como lo es la posrura del nadador con demasiadas brazadas.
iv. Posiciones estcti cas inapropiadas, como es dormir con la mano
bajo la caba~1 .
1.
B. Movimientos defectuosos y di sfuncin

Esdpula alada por debilidad del mt't~culo serraco anterior, lo
que con lle'' la aheracin del ritmo csc1pu lohumeral. En el rrabajo de Aex.in excntrica los msculos escapulohumcrales son
sobreacri,ados, mientras que los msculos escapulocorcicos se
encuemran hi poacrivos.
ii. Traslacin glenohumeral o mal posicin-de la cabeza humeral:
:L . Traslacin superior, por el predominio de los msrnlos encargados de rorar la escpula hacia abajo.
b. Traslacin amcrior, por debilidad del 111t'1sculo subescapular,
redondos mayor y menor e infraespinoso.
c. Tiaslacin inferior, por inadecuada roracin snpcrior de la
t:scpula. La causa es la mala sincrona de 1-oracin glenohumc:ral.
d. Disminucin de la rotacin bcernl del hmero por csdpula
rorada hacia abajo.
e. Excesiva retraccin escapular durante la rotacin lacera! debido a recraccin de b dpsula :111 terior y rerraccin de los
ror;1dores mediales.
1.
393
.
,
.,
.r
TENDN: voloraci11 y tra tamiento en fisiorerapia
Cuando la lesin se perperlia disminuyen la eficacia muscular y

la esLabilidad dinmica, con un incremenro del desplazamicnco de
la c:ibeza humeral y de la inesrabilidad funcional (rabia 12-8) .
Cuando uno o varios movimiencos esrn resrringidos, por ejemplo, en la capsuliris adhesiva, el adera trara de compensar sobresolicirando orras arriculacioncs del complejo del hombro. Por el conrrario, en caso de inesrabilidad los movimientos son excesivos, lo
que resulca en un eje fisiolgico inescable que favo rece una funcin
muscular ineficaz. y b aparicin de dolor.
Tendinopotias del hombro
mo circunstancia que predispona a esre sndrome o a la lesin del

manguiro 1s. Para Soslowsky et al., el engrosarnienro del LCA conrrbuye tambin al esrrechamenco de dicho espacio 116 El gr.ido de
inclinacin glenoidea ha sido ig~1almence relacionado con esca disfimcin49. Escudios sobre cadveres han demosrrado que determinados tipos de acromion, en concre~o los tipos Ir y lll, incrememan
la incidencia de impingemem!.J 1 sosi s (fig. 12-4). L1 osificacin incompleta de esca prominencia sea, propia de hasra un 8% de lapoblacin1~. origina un hueso accesorio -os acromalc- que predispone al conflicm subacrom i a[ ~s.
TABLA 12-8. Patomecnica del sndrome subacromia/.
Mecnica correcta
Mecnica incorrecta
Sobreuso
Movimiento anormal
Postura corporal incorrecta
Esttica prolongada inapropiada
Escapula alada
Traslacin GH incorrecta:
- Traslacin superior cabeza humeral
- Traslacin anterior cabeza humeral
- Traslacin inferior cabeza humeral
Disminucin rotacin humeral
Retraccin escapular acentuada
FACTORES PREDISPONENTES
La causa ltima del inzpingement no se conoce exactameme, aunque desde el punto de vsra terico se s~stiene la causa n:ultifacrorial. Dentro de ella se consideran como bctores que predisponen al
amipamiento subacromia.I la hpcnrofia miotendinosa de~ manguito y/o su inflamacin, la inflamacin de la bursa ~ubdelto1~ca o del
tendn de b porcin larga del bceps, la presenc1~ de os tcofit~s en
la cara inferior del acromion, la fibrosis del espaoo subacrom1<tl o
un manguito dbil o farigado2 lJ 48 so. Existen adems una serie de
factores anatmicos relacionados con esra patologa (tabla 12-9) .
Burkhart describi la estenosis congnita del espacio subacromial co394
FIGURA 11-4. Va riantes de la morfologa acromia/. /)plano (po I); l ) curvo

(tipo //); 3) en formo de gancho (tipo 111).
TABLA 11-9. Etiologa del conflict o subacromia/.
Fa ctores anatmicos
Factores funcionale s
Acromion agresivo
Osteofitosis acromioclavicular
Sobreuso del hombro
Calcificacin tendinosa
Irritacin crnica de la bursa
Anoxia relativa del tendn

Desequilibrio entre delrnides/supraespinoso
Friccin excesiva del tendn comra el arco
acromiocor;icoideo
395
FISIOPATOLOGA
Especialmenre en la patologa del hombro y debido a la gran

cantidad de csrrucruras implicadas, se debe huir de denominaciones vagas como "tendinitis del manguito" o "esguince del hombro"}'
ser algo ms concisos a parcir de un conocimienro derallado de las
escructuras implicadas y su grado de afeccacin con el fin de instaurar un plan de rraramiemo igualn1enre preciso.
El estado muscubr y la patologa rendnea estn escrechamente relacionados, de modo que la fal ca de flexibilidad o un grado de
fuerza muscular inadecuado pueden favorecer la alteracin, po r
mnima que sea, de la biomecnica, favoreciendo a su vez la aparicin de ccnclinop:uas. Con frecuencia los fenm enos de coinpensacin hacen que una pacologa cuyo origen se encuentra en el
hombro pueda dar lugar a lesiones en el codo y viceversa. Por ello,
la exploracin clnica debe aclarar si la patologa en esLllClio es fuente <le urra lesin o su consecuencia a fin de que pueda ser rrarada
de un modo efecrivo y evitar bs recidivas.
Denrro de la patol~ga del manguito de los rotadores el cuadro
ms frecuente es la rcndinosis del supraespinoso, patologa que
asienta en la wna de mxima avascularidad del rendn. Cuando el
rt:ndn del supraespinoso es sobresolici[ado, la zona avascular es
incapaz de regenerar la casa de microrroturas que sufre, por lo que
el equilibrio homeoscrico se rompe y la nueva siruacin deriva en
dolor}' debilidad del msculo deltoides, lo que aumenra el riesgo
de compresin y, con ello, inflamacin y flbrosis~- ss, c:s decir, rodo el conejo conocido de !a rend inosis por sobreuso (rabia 12-9).
La estrecha relacin anatmica emre la porcin larga del bceps
braquial )' el sup raespinoso hace que en las lrimas foses de esre
.
'0 48 ')0
. ' se vea af"ecrado el pnrnerocuad ro mm b1en
' .
El es1t1dio de la vascul:uincin del rendn del supraespinoso ha
idcnrificado zonas rn b s que el aporte sanguneo es mnimo o inexistenre, lo que las hace proclives a sufrir lesin. Los estudios de
Lohr y Uhd1off describen la zona crtica como una zona de anastomosis entre vasos provenientes del hueso y del cendn "0 . Rarh~
bun y Macnab enconrraron u n;l clara relacin entre el rea de hi396
Tendinopatias del hombro
povascularidad y los cambios dcgencrarivos localizados en esa zona 10. Las lesiones localizadas en esra regin. incluso desgarros parciales. se acompaan de una reaccin inlhmacoria igualmenre mnima o inexisrenre, ya que para que sra se produz.ca debe exisrir
una vascularizacin del tejido implicado que permita la respuesta
celular. Este precario aporre sanguneo es un factor decisivo en el
proceso de degeneracin del rendn.
Los cambios fisioparolgicos ms c:vi<lenres son el aumenro de la
celularidad, los cambios en la forma celular y la desorg:rnizacin y
<lafio del cobgeno. Los productos de la matriz extmcelu lar se corresponden tambin con los propios de In degencrncin rendinos~t7:-.
Desde el pu nro de vista hisroqumico. los ;in;lisis realizados en
personas con afecracin del m an~u iro de los roradores revelan can-
ridades elevadas de susrn ncia P en la bursa subacromial proporcionales al dolor percibido11; daws, por otro b do, no despreciables a
b hora de disear estrategias t('raputicas.
D!AGNOSTlCO
A rr;ivs del conocimicmo profundo de la siruacin de bs csrrucruras causanres de parologfa, el flsiotcr.1pcura sed capaz de ins-
raurar un plan para trarar correctameme el problenu.

La valoracin se inicia con una historia decallada.
l . Historia
En eila se debe recoger de manera concisa el mecan ismo crnsanre de la lesin , los movimienros que provocan el dolor y el de-
porre o acrividad habitual que desarroll a el sujeto, ~ reserv;H un

aparrado para bs carncrersricas del do lor: lugar de local izacin,
irradiacin, cuJlidad, presencia noclllrna y focrorcs que lo agravan
\' lo alivian .
Cada patologa posee un parrn de dolor caracrersrico. As, el
dolor debido a impingemei/t se refleja en l:t cara ;l!Herobreral dd
397
,.
'".
l
.
TENDN: valoracin y uatomiento en fisioterapia
hombro y puede irradiar h;isra el codo. Se agrava con las actividades por encima de la cabeza. L1 presencia de dolor noccurno es pacognomnico de impingmient grave o de amiris glenohumeral. El
dolor agudo de aparicin sbira se debe esencialmemc a b presencia de calcific:icin (cabla l2-l0) .
."
Tendinopcllias del lrombro
2. Estudio del paciente

El esmdio comprende:
2.1. Observacin
1.
TABLA 12-1 O. Relacin entre patologa y dolor.
Dolor delante yfo detrs del nombro
Patologa articulacin glenoliumeral
Dolor en deltoides, irradiado

a todo el hombro y codo
lmpngement subacromial
Dolor nocturno
lmpi11gement grave: artritis glenohumeral
Dolor sbito incenso
Calcificacin tendn
11.
f.
En la hiscoria debe consrar la presencia de ineswbilid:id, el grndo y el sencido. L1 inesrabilidad amerior es mur frecuente en jvenes y arleras. El dolor durame la rmacin imerna o al empujar
una puerca debe hacer pens;ir en inesrabilidad posrerior. La inestabilidad del hombro se clasifica de acuerdo con su direccin t 1)
en ancerior, posterior, inferior o mulridireccional; por su eciologa
(2) en traumtic<1 o por sobreuso; y por su frecuencia (3) en aguda, rccurrcnce o crnica~. Los episodios recurrenrcs de luxacin
dolorosa en posicin de abduccin y rO(acin ex(erna sugieren d
desgarro de la zona ~rnrcrior dd rodete glenoideo -lesi n de Ba 11kan-. Los lanzadores sufren estrs crnico de los ligamentos gl e~
nobumerales anrcriorcs sin t1uc existan episodios previos de prdida mrnl o parcial de la congruencia anicular. Si n embargo, el arlern
sicncc la arriculacin inestable, lo que a veces da lugar a impingement sccund;1rio .
Es conven iente conocer la medicacin que esr romando el pacieme, las posiciones que alivian el dolor y cuan ros daros crea que
son de inters el flsiorcrapeura.
398
Vista amerior: deformidad en es~ln, signo del surco (flg. 125), deformidades congniras o adquiridas, posrura, asimerra
anrerior, inflamacin. En la luxacin anterior, al sirna rse la cabeza humeral fuera de la glena, el hombro pierde su forma redondeada .
,
Vista posterior: especial arencin a la posicin y acriwd de la
esdpula ante los diferentes movim ienros (fig. 12-6).
l
1
1
1
1
i1
FIGURA. 12-5. Vista anterior

del hombro, donde se aprecia un
surco derecho ms pronundodo.
FIGURA. 12-6. Vista posterior

del hombro, donde se aprecia debilidad de los fqadores de la escpu
la once una solicitacin isomt.rica.
2.1. Examen
1.
Medicin de la distancia entre el borde inferior de 1.a escpula

y la apfisis espinosa de la vrtebi:a dorsal ms prxima en diferenres grados de abduccin, compar:1ndo el resultado con la
conrralateral (fig. l2-7) .
399
TENDN: valorociri y trawmiento en fisiorerapio
FIGURA 12-7. Medicin del deslizamiento lateral de lo escpula. Se tomo
como referencia el borde inferior de lo escpula y la apfisis espinoso de la vriebro

dorsal ms prxima: ( 1) los brazos a lo largo del cuerpo; (2) tus monos se colocan SO
bre las cad~ras: (3) brazos en abduccin de 90.
ii. Espasn1os rnuscularcs debidos al do lor.

111. 13L'1soue<.b de siQ:nos radiculares.
1
'-'
2.3. Movimientos activos
Et fisiorerapeura observa el grado de participacin de las diforemes csrrucrnras -acrivas y pasivas- durnme los movimienro::; de
flexin, abducci n v roracin, arendiendo especialmenre al rirmo
cscapulohurneral )'~la posible variacin de_ los snromas al m~di
ficar la posicin. Una restriccin en la amplmid de un. dcccrm111ado movimicnro puede cener como causa un aconam1en.co de los
msculos ancagonisras. Ejemplo de ello son los.aconam1ento~ de
subcscapubr, lo::; rocadorcs externos,_ supraespmoso y delco1des
-que limira b aduccin humeral-. Es inreresanrc.cfecwar balances musculares mediante teses manuales que confirmen las sospechas
MOVIMIENTOS ACTIVOS
iniciales. Desequ ilibrios frecuentes
en
la cimura escapubr son los exisI Movimientos en un solo plano.
renres
enrre los roradores internos y
I Movimiemos combinados.
los externos, a favor de los primeI Arco doloroso.
ros-<>. Esce problema es muy frecuenI Ritmo escapulohumerol.
I Elevacin.
re en iudadorcs y suele ir asociado a
I Rotacin externo (codos nexonodos
debilidad de la 1~1Uscularura esubili y brozo unido al cuerpo).
400
Tendinopaiias del hombro
FIGURA 1Z-8. Valoracin activa de los msculos f1exores del hombro ( 1),
msculos abductores (2) y msculos retrapulsores (3).
1.4. Movimientos pasivos

Al rea lizar este tipo de movirniencos se valora la respuesra de los
rejidos blandos a la movilizacin pJsiva, en c$pccial en el Lilrimo
~ecmr del movirnienco, lo que se conoce como sensacin del pun ro fl nal<,s 91 . Recoge la impresin subjct iva dd ~lsiorerapeuta al reali7.ar un empuje pasivo en los lrirnos grados del sccrnr del movimienro. Se debe valorar la ::;ensacin dolorosa y su rebcin con los
diferenres movirniemos en sus diferences :ingulos.
En el hombro la sensacin de pumo fod puede tener un componence:
a) De rigidez capsular, detencin brusca dd movimiemo que
aconrece anres de lo esperado canto en l.'I tiempo como en el
espacio, caracccrsrica de la capsuli ris adhesiv<l.
b) De espasmo muscular: fren o brusco, clsrico al movimiento que
ocu rre por una concraccn involun rari:1 cid mL'tsculo e11 rcspuesra al dolor. Ocurre dentro del arco de: movimienro libre.
c) De sensacin de vaco o blando: no exisrc sensacin de rcsrriccin de movimiemo, ya que el dolor aparece anrcs que la resistencia. Ejemplo de ello es la bursiris su bacromial :1guc.b.
Es muy frecuente que los pacicnces afocros de dolor cn el hon1bro presenren dos pa[Qlogas asociadas: una de c.:llas primaria o desenc1dename del cuadro, y otra secundaria o consew encia de la
40 1
TENDN: voloroci11 y uoamienco en fisiolernpio
Tendinopolias del hombro
Tabla 12-10. Relacin entre el punto final y lo lesin .
Sensacin del punto final
Estructura afectada
Rgido. aparicin sbita
Capsula
Elstico. aparicin sbita
Msculo
Blando, no fin movimiento
Bursitis
primera. Kv ime: r Jobe e1nendieron que el ho mbro doloroso debe

J
e1as1. f'1carse en u no uc
esws cuacro grupos <~ :
GRUPO l: dolor en el hombro asociado a impingmu:nt prirnario, sin incs[abilidad articula r asociada.
GRUPO 2: !ncstabilidad primaria debido a microtraumacismos

crnicos dd rode[c glcnoideo. fmpingemeut s.::cundario.
GRUPO .3: inesrabilidad primaria debido a hiperhxinid ligamen rosa. !mpi11gmu'J1t secundario.
GRUPO 4: inc.>tabikbd pur;1, no exis[C impi11gnnent.
2.5. Pruebas especficas en patologa del hombro

Con ellos se valoran disrimas pacologas y distintas c:scrucru ras
de manern bascanre prccis~1 :
FIGURA 12-9. Prueba de Hawkins-l<ennedy para valorar la existencia

de un conflicto subccromial.
vo dd cese debido al conlicm cid supraespinoso bajo el ligamenrn coracoacromiai (ftg. l2-9) 1N '"
ii. Inestabilidad anterior
i. lmpiugement subacromia3
PmefJrt til' Netr. Con ella se pon..: de 111<lllifiesro un conlicro cncre l o~ rendones del manguito ;'el ;neo corncoacromial. Neer
observ 'l1 1e, ~ se lleva el br;r1.0 a elt::\aci11 :wu.:rior ma1He-
nindo lo e11 rotacin interna i::n el plano de: la csdpula, se provoca el iJ11pi11:_emc;1t, reproducindose sus snromas8 ' .
Prueba ele f-fr1';ukiw-Kenru'dJ', variame de la anterior. bJ paciente tiene el hombro\ el codo flexionado 90 ven esra posicin
se le aplie;1 rmacit; inrcm:i forzada. Ei dolor, es el signo positi1
402
Pmeb,1 de rcw!oCflcin. Con el pacme c:n decbim sup i110, secoioca el brazo emre 90 .r U5 di: rot;1cic.11 cxr~rna -m;xima- . A
parrir de aqu se aplic;c una fuerz:t po~rerior : desccndcmc~ 1 >
Prueba&! jl.cro. Con el pacicnr.c en <.kcL biro supino, hom bro
)' codo a 90 ele abduccin y fl cxi11 rcspectivameme y en rotacin eX[enu. Una mano del fis ioc<:'rnpwra ce!Tarh1 en puo
colocada bajo el hombro en examen. A parcir de csce ;nomenm el fisioterapeuta imprime una retropulsin y m:b rot<Kia externa (fig. 12- i O)'>".
403
TENDN: valoracin y rratamieno en flsio1eropio
Tendinopa1ias del hombro
el hombro conrralareral y otras arciculaciones comiguas como

el codo><>.
v. Pruebas para tendones especficos
Prueba de Gilcreest (rendn de la porcin brg:i del bceps braquial), con el pacienre de pie, d br.azo en el plano <le la esdpula
y anrcbraw su pinado. Se resiste el ascenso del braz.o (fig. 12-11 )'>6.
FIGURA 12- 1O. Prueba del fu/ero poro voloror la estabilidad glenohumeral anterior.
iii. Inescabilidacl posterior
Pmebt1 de inesmbilidt1d posterior. Con el pacience en decbiro

supino, hombro y codo a 90 de flexin con mxima roracin
interna. El rcrapcura fija con una mano la esdpul<J )'con b otra
aplica un empuje a rr;ws de la tfrifisis humeral desde.el codo
al h.ombro '<. O' Driscoll cncuenrra es re resr muy apropiado P:1ra inesrabilicbdcs posrcriores po rgu(: es surnameme sens1b1e"' .
iv. Inestabilidad inferior
J>ruebn cM sflrco. Con d pacicme sentado, d brnzo cae a lo largo del cuerpo; d terapeuca rracciona del brazo en semido caudal para ahr.~r <:I su rco glcnohu111cral. Ntese qu~ unos.hom.bros
normalc~ )Licden rcncr imporcances despla'la1rnent~s mfon?res
r)or
.,ran
laxitud lig;111ll'nraria, por lo que es necesario examinar
r
-='
'--J
404
FIGURA 12-11. Prueba de Gilcreest poro voloror el tendn de la porcin

larga del biceps.
Prueba de Jobe (rendn dd suprai.:spinoso). Los hombros a 90

de abduccin y rm;icin inrerna, L'n d ph1110 de h esdpula, los
antcbraws en pronacin . Se aplica presin dcscendenre sobre
ambos brazos'-' 'il; .
Prueba de Patt(' (rendn del in fracsp inoso). Con el p;1cie1uc sentado, el braw a 90 de abduccin y el rndo a 90 de flexin; se
resiste a nivel del anrebraw la roracin \?Xrern;1'" 1~. Esrudios
'105
. :1 . -,
Tendinoporias del /1ombro
TENDN: volarodn y crowmicn10 en fisioceropia
clcccromiogdlcos posteriores han demostrado que el aislamienro especfico del infraespinoso se obtiene en rotacin externa a 0 de elevacin escapular y -45 (roracin inrerna) de
rotacin humcral5-.
Pmebll de Cerber (rendn del subescapular). Con el pacieme
senrado y el brazo flexionado a nivel del codo colocado <leers
de la espalda, se resiste la separacin del antebrazo de la espalda (flg. l 2-l2) 57 5''.
'~~
~ ...::.:~~ (.,:,.,."; ,/
-:;r: f: . :;:
1
nsrica especialmenre [il en la idenrirlcacin de calcificaciones,

configuracin del acromion y fenm enos degenerativos y [umorales (rabia 12-l l). Se emplea para medir el espacio subacromial, que
no debe ser inferior a 4-6 mm en condiciones normales.
La Rlvf aporra valiosci informacin adicional acerca del esrado
de los rejidos blandos. Es capaz de m0scrar la localizacin y el ramao del proceso inflarnarorio, as como la presencia de desgarros
en [endones o rodete. Perrnire visualizar igualmente la bolsa y rndo cipo de infiltrados.
l a ecografa ha dejado paso de manera paularina a la RM, pero
comina siendo vlida en la dererm i1acin de ciertos problemas que
afocran a h1s parres blandas corno los desga rros musculares.
!\;.11.'
~~~:
fi,\.~:
1
TABLA 12-1 1. Anomalas visibles en cada proyeccin radiolgica. Modificado de: Lyons PM, Orwin JF. Rotator cuff tendinopathy and subacromial impingcmem syndrome. Med Sci Sports Exerc 1998: 30(4 Suppl): S 12-7.
,:.
~-
Proyeccin
Anomalas
AP. orticulodn glenohumeral
Cambios degenerativos glenohumerales

Calcificaciones del tendn
Lotero/, arriculocin glenohumera/
Luxacin articulacin glenohumeral

Fractura del borde glenoideo
Os acromiale
Fractura cara posLerior de cabeza humeral
Visto des(:ladero del s1rpraespinoso
Tipo de morfologa del acromion

Cambios degenerarvos del acromion anterior
,:.<,
lii
'
"'
ff_
"'1'4
'
FIGURA 12-12. Prueba de Gerber para valorar el tendn del subescapulor.
3. Diagnstico por la imagen

Se uciliza b;sicamcncc la radiologa simple, la RM y la ecogra-
fa .
DIAGN STICO D IFERENCIAL
Hay que realizar las r:1diogra fas en eres proyecciones <lisrincas:

arciculacin glenohumeral anceroposterior (AP) y lateral, y visra
del dcsflbdcro del supraespinoso. Representa una tcn ica diag-
El diagnsco requiere una recogida sisrcmrica de dacas a rravs de la historia, un completo examen Csico )' las pruebas com-
406
407
Tendinopotias del hombro
TENDN: valoracin y cro comie nto en [isi0Lerop10
1: Control del dolor y/o la inflamacin

y norm al izacin tisular
PRINC IPIO
El rrarnmicnro de las cendinoparas del hombro se arricula en sucesivas erapas basadas en los factores anarmicos y biomecnicos que
se han explicado. En la fase aguda, en la que predomina el dolor, el
Lracamicnro se encuni na reducir la respuesta inflamatoria.
El con crol del dolor corresponde a los esradios iniciales del proarama de muamienro. La disminucin de la actividad, el reposo
o
rclarivo y la aplicacin de fro estn indicados en esta tase
de1 programa.
i. Modalidades fsicas
El empleo de modalidades fsicas es muy conrrcwercido. Encre

las diversas modalidades de elecrrocerapia parecen ser los ultrasonidos (US) los que han obtenido los mejores re.micados. Algunos
esrudios hallaron una pequea pero apreciable diferenci;1 en series
de individuos rrarndos con US frenre <l OffO grupo resrigo (placebo)1\ pero otros esrudios que no encontraron diferencias signifi. cnrre am bos grupos30 9.1
canvas
Algunos aurores indican US para aumentar la circulacin local
o corrientes de airo volcaje de l 5 a 20 minutos por sesin a 90100 Hz>.1. Los US. como ya se ha expuesto en otras parologfas y
segn se ha demosrrado a rravs de estudios experimenrales, no rienen capacidad anriinlamarori<1H. Orros autores abogan por la aplicacin de US pulsados demro de las p rimer~s 24 horas tras la lesin para minimizar la orga nizacin del edema )' el espasmo
muscular, pese a que su aplicacin es ms efectiva una vez que b
hemorragia ha cesado. En cualquier caso, los mismos aurorc::s coinciden en que los US son mucho menos eficaces en la fase crnica
de la lesin. Su accin cerapurica se cenera sobre la respuesca celular, aumentando el grad iente de concentracin y el metabolismo
intracdular. Lt snresis proreica se ve influida por la aplicacin de
US, si bien las dosis altas la disminuyen (l,0 W/cml), y las dosis
bajas (0,5 W/cml) la aurnencan"'
410
El l<;er parece, segn diversas invesrigaciones, tener buenos resulcados en la capsuliris adhesiva, pero no en la rendinosis del supracspinoso112 119 .
ii. Masaje transverso profundo
El masaje tansverso profundo (MTP) se empica casi exdusivamenre en parologas crnicas, buscando la reagudizacin del proceso y el sangrado del tendn implicado. Se aplican 2-3 sesiones
en b fase inici~ del tratamiento y, una vez reagudizada la lesin,
c1rece de sentido co nrimrn empl<::mdo esre tipo de r.ratamienro
con dicha finalidad.
L1 apl icacin de MTP sobre el hombro necesita la clara localizacin del rendn impl icado as como una posicin ptima del
brazo que permita cransmirir cieno grado de rensin sobre el rendn (figs. 12-13 a 12-1 5) .
FIGURA 12-14. MTP sobre el
FIGURA 12- 13.MTP sobre e l

tendn de la porcin larga
del bceps braquial. El pocien1e nexiono el codo y sita lo mo-
tendn del supraespinoso. El

paciente adopta Ja posicin de
esfinge, que expone el tendn e
induce sobre el cierto grado de
tensin.
no bojo la zona lumbar o ftn de

que la cabeza humero/ coloque el
ccndn en primer plano.
411

TENDN: valoracin y u aramiento en fisioterapia
Tendinopacios del ltorubro
plemcntarias. La hismria es imeresante para decerminar la localizacin y la gradacin del dolor, los movimientos que lo exacerban
v las posiciones que producen alivio. Esca informacin oricnca al
~lnico sobre el cejido lesionado o deficicario y ayuda a sicuarlo en
la senda correcca hacia el diagnscico definicivo. El diagnscico direrencial se esrablecer con pacologas en !as que predomina el dolor y/ o !a rcsrriccin de la movilidad (rabia 12-14).
TABLA 12- 14. Diagnstico dif erencial en ef impinge m ent subacromial.
Bursicis
Tendinopacia bicipit.al
Subluxacin numeral
Desgarro parcial del manguito
Calcificaciones
Hombro congelado
Lesin del nervio supraescapular
Patologia acromioclavicular
Patologias debidas a problemas mecnicos por compresin radicular:
- compresin de ratees cervicales e4. es o (6
El plan de recuperacin debe

TRATAMIENTO
ajustarse a una serie de crirerios
1. Reprogramacin en el plano de la
de progresin funcional. Se deescpula.
be huir de los ejercicios en los
2. Control muscular adecuado de 12
que el pacience tenga percepcin
desaceleracin.
de inestabilidad o que aumenten
3. Traba jo sobre una escpula estable de
Ja inflamacin o el dolor. Asipartida.
n1ismo, lu y que tener especi~1t
4. Progresin funcional (propiocepcin,
cuidado con las maniobras de
pliometra, reincorporacin al
compensacin, por lo que d eraentrenamiento).
S. Estabilidad del tronco.
ba jo debe ser inrerrumpido ~11
menor signo de Farig<1.
El rraramicnto tiene como ob j<.:tivo alcanzar la no rmalidad arcicular; se debe conceb ir como algo di nmico, que se ha de adaptar a cada una de las fases o estadios pawlgicos. Debe respetar una
serie de principios que persiguen comrolar b sens:icin dolorosa,
resrablecer !a biomednica articul:ir, mejorar el rroflsmo muscu!otend inoso y propici:1r un rerorno gr;Hfoal a las sol icitaciones fu turas {labia 12- 15) :
Tabla 12- f 5. Principios teraputicos del impingement subacromia/.
TRATAMIENTO
l. Control del dolor y/o la inflamacin
Cada una de las parologas que suceden en el espacio subacromial responden a un facco r eriolgico distinto, por lo que resulta
indispcns:i.ble esrablecer un diagnstico correcco y, en funcin del
an;ilisis de sce, esrablccer el cratamienco adecuado.
Considerando d sndrome de impingement subacromi:ll como
unn rendinopata por atrapamienm, b piedra angular del rraramienco sed mi nimizar el impacto del tendn del supraesp inoso
contra el arco coracoacromial, es decir, ctJGH de hacer ms viable
el paso del cicado rendn por el desfiladero subacrornial. La eficacia del ejercicio ceraputico y la terapia manual han mosm1do una
evidencia limirnda en una serie de cswdios publicados cnrre los
aos 1993 }' 2000 2<.
2. Ajuste de la escapula y resr.1blecimiemo del ritmo escapulohumeral normal

3. Rcstablecimiemo de la amplicud del movimiento fisiolgico de todas las articulaciones
4. Recentrado de la cabeza humeral y flcxibilizacin de las estructuras acortadas

5. Fortalecimiento muscular
6. Trabajo imegrador en cadena cinetica cerrada
408
409
l'
Tendinopatios del liombro
TENDN: valoracin y rrornmiento en flsio!eropia
FIGURAS 12-16 y 12-17. Estiramiento m iofosciol ejecutado con el antebrazo ( 17) o con los nudi/(os ( 16).
FIGURA 12-15. MTP sobre el tendn del infraespinoso. E.1 pacience posa la palma de su mano sobre el hombro
concrorio para definir y fijar el tendn en tratamiento.
iii. Otros
El masaje dcsconrracmrame sobre el viencre muscular del ren dn implicado, por su Jccin relajante, puede conrribuir :1 disminuir la soliciracin cendinosa. Las maniobras de drenaje venoso,
por su capacidad de arrasrre de los productos de desecho )' apoyo
a la circulacin, csdn indicadas rras la ejecucin del lvlTP. Puede
emplearse adicionalmeme medicamemos como los AINE, coino
se indica en el capwlo 15, en los escadios precoces. Todo ello conrribuye a :llivia r b sensaci n dolorosa.
.
Los esriramientos rniofasciales, iniciados en el homb ro hacia el
codo (flgs. 12-15 a l 2- l 7) , son <lsimismo recomendados. Ocros ripos de masa je ms agresivos esdn rornlmeme contraindicados.
2:Ajuste de la esc pula y re stablecimiento

del ritmo escapulohumeral no rmal
P RINCIPIO
La posicin idnea de la esdpula en reposo es aquella en la que

d ngulo superior de la esdpula se: cncuenrra a nivel de la apfisis espinosa de T2-T3, la raz de la espina de la escpula se corresponde con la apfisis espinosa <le T3-T4 y d ;\ngulo inferior se encuentra a nivel de T7-T9' 111 i.
El ajusre de la esdpula es la oriencacin dirdmica de sra hacia
una posicin en b. que se oprimiza la situacin de la glenoidcs a
favor de la movilidad y estabilidad del complejo arricular. El ajusre ideal requiere un correclo control mocor. Una vez que el pacienre
aprende :i coloca r la esdpula en la direccin ideal, puede inicia r ia
ton iflc,Kin de los msculos esiabilizadorcs -crapecio y rom boides- habirnalrnenre median re isomccra.
i. Justificacin
La muscularura periescapular comprende los mlisculos que posicionan, esrabil iza11 y mueven la escpula. Li movi lidad escapu lar
esd asegurada por el elevador de la esdpub, los rombo ides mayo r
y menor, el pecroral menor y el dorsal ancho. El rrapecio y el se412
413
iENDN: voloraciGn y tratamiento en ftsioreropio
rraro anrerior conju nramenre son los estabilizadores ms irnporranccs. Las fibras cscapubres del rrapecio son especi:i!meme accivas durance los primeros 60 de abduccin 1! 5 El serraco amerior,
por su parre, es el mayor protracmr de la cimura escapular. La cpica imagen de la debilidad del serrato anterior es la escpula alada. Las fibras superiores e inferiores de ambos, trapecio y scrraro
anccrior, trabajan como un par de fm:i-t.as para producir roracin
escapular hacia arribas''. El mamenimicmo de la escpula en rotacin superior minimiz<i el impingemeut y facilira b ptima congniencia glcnohumcral .
La reeducacin)' el aco ndicionamiento de los msculos periesca pulares sern decisivos en la resolucin del sndrome de impingement subacrom ial y el primer objerivo del rr:narn iemo .
Se debe co nsiderar la parnloga muscular, ya que la dc::bil idacl de
los msculos escabilizadores del 111ovimie11ro escapular es frecuenre. El serraro anrcrior y el rrapccio son los msculos ms com1'111mence afocradosi 1, lo que causa un dficit de Fuerza, inhibicin de
la actv;1cin y alrerncin de la secuencia de acrivacin. El d~lcit
de activacin dism inuye la capacidad de inclinacin poserior de
la escpula y, por ramo, propicia la aparicin de impingement subacromiaVi.
Moseley et 1tl midieron la acrivid:id dectromiogrflca de los
msculos periarciculares, un rora! de 16 msculos disrinros, y concluyeron que los ejercicios de fona!ecimiemo que aportan un mayor beneficio ncuromuscular son los siguiencess5:
1. Remo, con una ma}'Or activacin del romboides y trapecio medio (fig. 12-18).
2. Eb-.1cin dc los hombros en el pbno de la csd.pula (.icrtpcio11)
con c.;I ilmero en ror:Kin exrerna. Los msculos 1ms solicitados son el trapecio superior e inferior ;.' el elevador ele la esdpula (flg. 12- 19) .
3. Push-ups, que activan el serr<HO amcrio r (flg. 12-21).
4. Press-ups, que implican una mayor acrivaci n de pecmra l menor y dors;il :in cho (fig. 12-20) .
414
Te11d1nopotios del hombro
FIGURA 12-18. Ejercicio de

remo contra resistencia manual.
elevacin en el plano de la
escpula (scaption).
FIGURA 12-21. Ejercicio en

cuadupedla con f/ex ;;iexten
sin de codos (push-up) .

estabilizacin escapular bilateral (press-up).
415
.~r;!
."
TENDN: valoracin y tratamiento
csi
(isiocerapia
Tendinopocias del /1ombro
ii. Ejercicios
Respecro al movimiento escapular, es imponame comar decisiones visualizando el pbno de la escpula. La seleccin de los nnsculos que son acrivados y la sincrona relariva de cada uno de ellos son
cruciales para manrener una posicin apropiada. Es esencial asegurar el aislarnicnro del crapecio )'del serrato anterior y evirar maniobras compensarorias. Una vez que la escpula esd orientada en h
posicin ideal, los mL'1soilos esrabilizadores se acriv:rn conscien tc::meme para manrener esa posicin. El pacieme debe reconocer esa
postura como la ideal de la esdpula. La escipula se oricnra hacia dcbmc 15-30 respecto al plano coronal. Con la esdpula en csre pbno, el acromion y la glenoides se levanran ror<mcfo la esdpub l1acia
arriba, con lo que el ngulo interior se desplaza laceralmenrc:. El hon1bro se relaja en el senrido de la depresin hasra el pumo t n que d
ngulo inferio r se mueve med ialmenre o la coracoides prorrac. Cuando csra posicin es ap rendida por el paciente, son necesarios pequ<::os esfueL-lOS par:-t mancener esta posicin por s mismo. Deben d~c
ruarse 1O repericioncs mamenidas durnnre 1Oscgundos' 06
Kibler sosricnc que los ejercicios iniciales del programa rehabilirador incluyen el pellizco escapular, acrividad isomrrica duran re la
cual la escpula se rerrae. La integracin de la musculatura responsable de la rerr<tccin escapular con la del manguirn de los roradores en coconrraccin es el parrn ms fisiolgico a desarrollar1" ;.
El programa rehabilirador <le la musculatura escapular debe comenzar con ejercicios isomrricos de la musculatura escapular, seguidos de c.:jcrcicios de elevacin y descenso escapulares (figs. 1222 a 12-24) Despus se conrim'ia con ejercicios en cadena cinric1
cerrada (CCC); por ejemplo. el pacienre esrabilz,1 la csdpula con
la mano sobre 1111 plano verrical y realiza maniobras especficas de
elevaci n, dep resin y pro1raccin escapulares (flg. l 2-25) . El empleo de t111a pelora dorn al plano verrical de cierta inesrabilidad (fig.
12-26). Posrerio rmenre, se ~J uede concluir con rrahajo en cade na
cerrada, pero :nunemando la carga de manera irnporranre, con ejercicios de press-11p y push-11p en bipcdescacin, en:cuad ruped i:1 o 1..'n
prono.
416
... .,.. .-.-. -
.... ~
~~~~~
Figs. 12-22, 12-23 y 11-24. Ejercicios de re c e ntrado escapular: control-seguimiento. Se pide o/ paciente que contacte con el dedo del fisio1eropeuw, aseen
dindola (22), descendindo/o (23) o prwoyndola (24).
FIGURA 12-25. Ejercicios isomtricos de protroccin ( I) y retraccin (2) escapulares.
FIGURA 12-26. Trabajo de ajuste de la escpula sobre plano inestable.
417
TENDN: valoracin y cro!omienco en (isioicropio
fondnopacias del /1ombro
PRINC IPIO 3: Restablecimiento de la amplitud del

movimi ento fisiolgico de todas las articulaciones
i. Justificacin
Conseguir el movimicnco glenohumeral cornplero con el fin

de conserv:ir los ejes insranrneos de roracin durante rodo el movimiemo es de c;1piral imporrancia en el inicio del programa rchabilirndor de las lesiones debidas a sobreuso del hombro. En
ocasiones la prdida de ampl irnd del movimie1Ho es muy pcquei1a, pero puede inlu ir decisivameme en la pr;C(ica de algunos depones, como ocurre sobre rndo en d saque de tenis. Pcque\as variaciones de a posicin arricular --hasca 15"- son
biorned nicamenrc aceptables, pero alteraciones mayo res cambian los p:nrones de activacin mo triz. Por el lo en la reeducacin
la norm<\l izacin de la movil idad es el primer par;netro que hay
que considerar. Dicha normalizacin rcndr; lugar a expensas di.!
ejercicios de posicio nam iclllO :i rricubr }'de lexibiJizacin mOtendinosa 101
La mayora de las actividades deporcivas necesitan una amplitud del movimienm <lel hombro de al menos 90 de abduccin .
El lanz.amienco ocurre enrre los 85 y l I 0 ele abduccin. Por ello,
con el tiempo los lan?.adores adquieren m;1ror grado de movilidad
glenohumeral que los aderas que no emplean el lanzamienro como gesto habirual, especialmente en roracin externa, con diferencias, en ocasiones de l 0 sC1periores a la media. Este fenmeno
se conoce como zxitud del lttnzado/"--
FIGURA 12-27. Posicin indicada para el d ficit de la rotacin interna.
ii. Ejercicios
Se los puede efectuar con ayuda del fisioterapeuta, o empleando algt.'1n m:uerial corn o palos, barras en T u orros similares (figs.
12-27 a 12-29). Los ejercicios se ajLtsran a las figuras. Es imporrante, al crarar de ganar ampllrud del movi rnienro, no sobrepasar
el umbral del dolor, sino, una vez alcanzado en cada siruacin permanecer en l por espacio de unos segu ndos (de 6 a 8) y reperir d
ejercicio al menos 3 series de 1O repccio nes. Al final de cada se418
FIGURA 12-18. Estiramiento global del hombro asistido con un ;~lo .

419
1ENDN: valoracin y trawmienco en fisioterapia
Tcndinopoiios del l1ombro
acrivo la cabeza humera l en la c.:aviJad glenoidca a parti r de l;1 flcxibilizacin de la zona capsular y bs esrructuras mi0tendinosas
afecras116.
El trabajo de elasrificacin debe incluir no slo el hombro, sino rambin coda la cadena cincica, desde el cronco ,1 las extremidades inferiores (EEII). El 54% de la fuei-La ffansmirida por el
hombro se genera en el cronco y las EEI!. Los d;flcirs de labiomecnica de bis EEfl, el cronco o ambos incremcnc:rn en lrima
insrancia bs fuerzas que acLan sobre el hombro, con lo que dichos dficits deben ser rambin paliados.
El recemrado pasivo se puede brener por medio de la movi lizacin anicular24 62 y del esciramicmo 10 1. Ll n1 ovi li1.:icin arricuLu
es ms precisa, ya que actL1:\ de manera selecriva sob re b zon:i capsular ms rgida, se puede ejecutar con menos dolor, 110 sobrecarga orras escrucw ras pel'iarriculares y min i111 iz.;1 h Cucrz.as de compresin sobre b articulacin GH 2i.
ii. Recentrado pasivo
FIGURA / 2-19. Estiramiento en "libro abiert o", indicado en caso de rigidez
de la musculatura que se inserta en la apfisis coracoides.
ii. a. Deslizamiento inferior o caudal
ric se debe observar que el umbral del dolor aparece un poco ms

lejos.
PRINCIPIO
4: Recent rado de ta cabeza hume ral
i. Justificaci n
Por defin icin, d conflicro subacromial i1nplica un descentrado de la cabeza hu111er;1l respecro a la cavidad glenoidea, quedando la primera en superioridad y/o ancerioridad en relacin con la
segunda. Es frecuc me enconrrar rigidez cemrada en la zona pos.Lerio r de la dpsu h y en basrnncc menor grado en l.1s zonas anr_cnor
)' larcral ' 1. El rrab;1jo id encaminado a cenrrar de modo pasivo o
420
FIGURA 12-30. Deslizamiento glenonum eral caudal.
421
TENDN: valoracin y cratomiento en fisocerapia
Tendinopoiios del hombro
La finalidad es aurnenrar la capacidad del surco subacromial. La

maniobra debe realizarse en disrintos grados de flexin y abduccin, de forma repe[i[iva y rrmica. El pacieme se sin'1a en posicin
supina. El fisiorerapema fija con una mano el mun del hombro,
al tiempo que palpa el surco subacromial con el ndice. La otra mano realiza una traccin disral a partir de una presa intermedia, traccionando del amcbrazo (ftg. 12-30). L'l confirmacin de la ampliacin del espacio subacromial se aprecia en el ndice. La
estab ilizacin de l;i esdpula aumenra la eficacia de la maniobra .
ii. b. Deslizamiento anterior
Se emplea cuando exisrc una li miracin de la rotacin exrerna .
De especial imporrancia <.:n lat1"1,adores que tienen limitado el armado del brazo. L1 maniobra se ejecuca con el paciente en dec:L1bico prono, con el hombro por debajo de los 90 de abduccin y
el codo flexionado. El fision:rapeur;i aplica una mano sobre la cara posterior de la cabeza humeral. ivfediante una presa sobre el antebrazo y un 111ovimienro de roracin ex(erna del hmero se provoca u1~ deslizamienro anrerior de la cabeza humeral y una
elastificacin capsubr en ese scmido. Esra maniobra puede realiZ<HSC en disrimos grados de abduccin y rocacin externa.
FIGURA 11-31. Deslizamiento glenohumeral posterior.
rificacin puro. Con el paciente sentado o en posicin supi na, Li

mano proximal desplaz:i la cabaa del hmero hacia lateral desde
la cara medial del brazo, al riempo que se lleva el codo hacia la lnea media (flg. l 2-32). En ocasiones .)t: coloca un;:i ro:illa en rollada a modo de fulcro bajo la zona proximal del lm1zo.
ii. c. Deslizamiento posterior

ril para conseguir la flexin y roracin interna completas. El
paciente est en dccbim supino, con el hombro en abduccin de
60 a 90. Se efew.'1a una presa del tercio distal del hmero y un
apoyo "limpio" sobre la cara ancerior de la cabeza humeral, alojando el troqun en la palma de la mano. La presin en sentido
posterior a lo largo del eje del hmero se acompaar de una rraccin en sentido tuera! (fig. 12-.31). El grado de roracin interna
podr modificarse segi.'111 la rolerancia .
ii. d. Deslizamiento lateral
Dcb2 ap licarse en rodas bs parologas, sea cual sea el n<lok de
la limitacin y el movimienw resffingido. Es un ejercicio de elas422
FIGURA 11-32. Deslizamiento glenohumeral lateral.
423
TENDN: va/oracin y uotomiento en fisioceropio
Tendinopotios del hombro
iii. Recentrado activo
En el cncorno del hombro existen dos grandes grupos musculares que acran sobre la arciculacin GH: de un lado, los msculos largos y, de ouo, los msculos cortos - percenecienres al manguito-, algunos de los cuales -infraespinoso, redondo menor )'
subcscapular- descienden y estabilizan la cabeza humeral para
compensar la traccin ascendente que sobre ella efecra el deltoides, espccialmenre durame el movimienro de abduccin 11 3.
En ~1u x i l io de la musculatura cona incerviene la rnusculacura larga cencradora y depresora ele la cabeza humeral: d dorsal ancho y
el pecroral ma)'Or. Si los cemradores corros -manguito-)' los cenrrado res largos - ddr.oides v dorsal ancho- fall aran, la cabeza humera l i 111 pa~rnra conrra la,bveda acrom iocoraco idea. .
Es ele h;.icer noc:tr que algunos msculos como el subescapular
y el pt>ctora l mayor descienden la cabeza humeral al riempo cue
rtenen un decrn anccriorizador de sca. Como qu iera que la anreriorizacin es u1u ~iccin indeseable, ser: necesaria h1 conrracci11
simulc;inca de los msculos rcrropulsores, particularmente de los
ror:1dores externos.
En un csrudio r;1diogrfico sobre 20 individuos para medir la
capacidJd de de~lizamienro inferior acrivo del hmero se observ
que d descenso era significavo, aurnencando la amplirnd del espacio subacromi;il. Orro esmdio similar de Afonso ec al., eras enseila r a un grupo de pacienres el recemrado accivo de la cabeza humeral, 111os1 r mayor apenura del espacio subacromial bajo comrol
radiogdflco 1 El bceps braquial parece tener un papel prepondcr:tnte en este descenso accivo, especialmeme en caso de :ifecracin
del nunguiro"' 11.
El uabaj o de recenrrado activo debe respecar una serie de prin.
.
.., .., )
c1p1os (e-11g. ] I_-.).J
:
FIGURA 12-33. Recentrado ac tivo

de la cabe zo hum eral: descenso.
e) El recenrrado riene lugar en el sentido o semidos de la correctn posicio nal y es manrenido por espacio de 5 segundos.
d) Los roradores ex.remos se deben rrabaj;ir en coconrraccin sirm1ldne~1 con el dorsal ancho y el pccroral mayor para eviur la
ancerrecropulsin de la cabeza luuncral (flg. 12-34).
a) Los ejercicios se deben realizar en b mayor amplitud arricula r
posible, dentro del arco no doloroso.

b) Todo el trabajo se realiza en el plano de la escpu la, en sedesracin, co n el :uucbraw apoyado sobre una mesa contiga.
FIGURA 12-34. Trabajo isomtrico de

los estabilizadores cortos de la GH.
424
425
TENDN: valoracin y tratamien to en fisioterapia
Tendinopa1fas del l1ombro
e) La inclusin de los escabilizadores largos queda asimismo juscificada porque los cemradores corros a menudo esrn doloridos y son por canro ineficaces.
f) Una vez que el pacieme domina el trabajo de recemrado esrcico, se incluye el rrabajo propioceprivo, incrementando la dificu lrad de cadena abiena a cerrada y de ngulos pequei1os a
ejercicios de ;implio recorrido .
En el inicio del aprendi1.aje de los ejercicios de deslizamicnro inferior, el fls iorcrapeuca debe palpar simul cneamenre el borde externo del acromion y la zona superior de la cabez..1 humeral. Duranrc los cercicios de recentrado el acromion no debe
bajar )' la cabeza humeral s, ab rindose entre ambos un estrecho surco .
FIGURA 12-35. a) Trabajo de los rotadores externos y fijadores de la esc-
PRINCIPIO
5: Fortalecimiento muscular
pula empleando gomas; a veces se coloco uno peloto entre codo y tronco para evitar compensaciones. b) Patrn en diagonol empleando gomas. e) Trabajo de
los separadores con pulgar hacia abajo empleando gomas .
El fom lecimienro de los ml'.1sculos fijadores de la esdpub y del

manouiro de los roradores -cuando los snromas lo permicen- pro
.
porciona una mayor esrabilidad dinmica y disminuye la h1porcica hipermovilidad. Tradicionalmenre se rrabaja en posicin de vaco -abduccin + roracin imerna- . Adquieren aqu imporrancia
los ejercicios o-lobales en los que se incluye el rrabajo de los fijadores de la csc;ula y de los rocadores68 (fig. 12-35) .
Se emplean ejercicios de baja carga y airo nmero de repeciciones en una ampl irud del movimiemo libre de dolor. Una amplirud del movimienro inferior a 90 garamiza una mnima o nula
co mpresi n del supraespinoso33 ;2 . Por tamo, el forta lecim iento del
rnanguiro se debe llevar a cabo en escas posiciones, en lo posible
en l:i. posicin de abduccin cmoda - de 20 a 45-. Gomas dsricas y halreras permiren insisrir sobre la rotacin externa y los 1110vimienros en el plano ele la escpula; se progresa en peso y amplirnd del movimienro cuando los 90 son rnlerados67 .
Se debe emplear contracciones concntricas y excnrricas, estas
ltimas especialmenre presenres en los deportes de lan7.amienro.
Los roradores exrernos s deben ser 1rabajados sdecri\amenre de

' . por su papel dece1era(Jor en e11ani.am1enm.
'S 14 .
manera cxcenmca
El rrabajo se har contra resisrencia elsrica, empleando mbos de
goma o goma elscica. Si el sujeto <!mplea habirualmcme el lan1~1111iemo, es necesario incluir en el progr:rnia de ejercicios gesros que
se ejecuren por encima de la cabez:i.
La naruraleLa compresiva de esra patologa ha disuad ido a la
gran mayora de profesionales de abordarla de fornu especfica niediance fonalecimiemo muscular excntrico. Las publicaciones en
este senrido son escasas e inconsistentes, ya que, pese a sus buenos
resultados a corro plazo, presenran carencias mccodolgicas .
El fonalccimienw de manera aislada del supracspinoso es un
asumo co mroverrtdo. Originalmente, Jobe describi como la posicin en la que existe mayor acrividad del supraespinoso los 90
de abduccin ~, los 30 de adduccin horiz.onr;1I del hombro, con
ste en rocacin inrern.1 11; se ha demosrrado median re elecrromio-
426
427
TENDN: valoracin y crotomicnra en fisioierapia
Tcndinapalios del hombro
grafa un mayor aislamienro del msculo al susriruir la rorncin incema por la exrernas1. Blackburn propone el decbirn prono, con
el hmero en abduccin horizomal de l00 v 90 de rotacin externa, como posicin de mayor acrividad electrorniogr.1flca<J. El estudio clccrromiogrfico de Malanga et al. pone de manifiesto que
cualquiera de ellas se puede emplear para el fonalecimienro del citado m1sculo, pero que en ninguno de los casos se aisla ste del
resio ,.3. No parece exisrir comroversia en hacerlo siempre en ausencia de dolor.
El bceps braquial desempea rnmbin un papel importante en
la estabi lizacin de la arriculacin GH y muchos auto res defienden
su inclusin en esros programas de fortalecimi enro ~ s1 s2.
El trabajo de ronificacin y forralecimienw debe respetar una
scl"le de principios:
" Ejercicios en el plano de la escpula (baln 1ncdicinal con desequil ibrio en la extremidad inferior).
Escpula en movimienros funcion:lles.
" Ejercicios en cadena cinlica cerrada.
" Escabilidad proximal-movilidad distal.

Evitar siruaciones de impingement.
Calidad del movimiento, evitando compensaciones.
Cargas no excesivas y nmero de repeticiones elevado.
liabajo :malrico inicial sobre msculos dbiles )' progresar haci;1 movimiemos funcionales.
La mayora de los lam.adores rrabajan con el hombro a 90-100
de abduccin; por ello se debe efecwar los distincos ejercicios
alrededor de los 90 de abduccin, ya que alteraciones de 15
en la posicin de la arciculacin modifican los parrones de activacin rnorrizt.i. Esd claro que los ejercicios no deben ser ejecutados hasra que se alcancen los 90 de abduccin indolora.
Anre una hipottica limiracin, y una vez. identificada la naturaleza de sta, seran riles las tcnicas descritas co n anterioridad para el rescableci miento de la movilidad arricular y la lexbiliz:tcin mio rendinosa.
0
Ejercicios para el control de la escpula

Escpu la en posicin neurra.
Escpula en rotacin exrerna.
e
428
Ejercicios para el control del hmero

Los ejercicios incluyen los msculos del manguito de los roradores parJ manrener la congruencia glcnohumeral. Esros rnsculos se acondicionan con e"c.:rcicios imeO"radores
;;.
' rara vez de fio rma aislada, aunque en derenniirados gesms ex isLa 1rn msculo
<lominanrc. Para propiciar la esrnbili iacin simulc;in ea de la csdpub, los ejercit:ios deben ser ejecutados e11 cadena ci 1~r ica cerrada (CCC).
lnicialmenre se trabaja de fonm isomrrica. Con el brazo en roracin n<.;urra y a lo brgo del cui;:rpo y codo a 1)0 J e flexin, se
d~cra la ror<Kn externa concra b resisrencia de la pared en 3 sries de ! O repeticiones de 1O segundos de durncin.
Los ejercicios isQ(nicos comienzan cuando el pacieme rolera
el trabajo isomrrico. Se emplean para su ejecucin rubos de goma o pesJs. Se trabajan ambas roraciones con d brazo a 90 de
.b~uccin y ei codo en fogulo recto. El nt'tmero de series y repec1c1011t:S y la duracin de las mism;~s son similares ;t los del rrabaJO 1somrrico.
Cuando d pacienre soporta estos ejercicios, comienza d rrabajo dinmico y en CCC.
6: Trabajo integrador ere cadena

cintica cerrada
PRJNCIPiO
Si considera1nt)S la 1nano co rn o lri111 0 eslabn d e la caden;1

cintica que comienza con el apoyo de l miem bro inerior so bre
el suelo - pics-rod ill as-caderas-rronco-hombro-111;1110- ,, en b
que los eslabones inreracran dirtc1:1 o indirecramL'n re ~nrre s,
parece claro que desde el inicio del progranu bs disrimas acci429
-.
.,
TENDN: volorocin y trotamienlo en fisio1eropia
vidades deben ir encami nadas a poner en marcha la cadena cintica global.

Los ejercicios cjccurados en CCC normalmenre se ejecutan sobre una base escapular muy estable. De esce modo se pone en juego b arrrocinrica normal, se minim.a el riesgo de rraslacin humeral y la actividad del deltoides, cuya tendencia es la ffas lacin
superior del hlimero, se ve disminuida; adems, se estimulan los
parrones propioceprivos, ya que solicitan la articulacin en posiciones fisiolgicas .
Los ejercicios para el conrrol de la esdpula se ejecuran co n una
man.o apoyada en la pared, con el hombro aproxi rmdarncntt: a 900
de abduccin. Se com ienza co n ejercicios que soliciten b protraccin y rcrracci11 escapular. Posteriormente se efecn.'tan ej e rc i cio~
de ajusLe de la csc:ipula como los ejercicios del rdoj de Kible1-i. 11
Despus, la situacin se puede complicar trabajando sobre u11 apoyo mvil como una rabia, un baln, ere.
Cua ndo hay una base escapular estable se incluyen los ejercicios
de incegracin de la muscul::nura del manguico, aunque muchos
de ellos casi siempre i11ccgran la musculacura larga y cona de la cincura escapular.
Se comienza con trabajo en cadena cinrica abierta (CCAJ medianre esrabi lizacioncs rrmicas y parrones de rNP en diagonal. Se
concim'1a con el crabajo en CCC sobre la pared e el sudo, en bipedcsrncin o en cuadrupedia, sobre planos estables e inestables
(figs. 12-36, 12-37 y 12-39). Es necesario incluir ejercicios de rotacin externa a O, 4 5 y 90 de abduccin , ya que soliciran diforenres 1.onas de la dpsuh y sus inserciones ligamemosas''.
En la fose fina l se incluyen ejercicios de estabilizacin dinmica de la articulacin CH, especialmente ejercicios de smptio11
-plano de la esc:pub (fig. 12-38)- . Dicho plano proporc.ion:1 un
alto grado de congruencia esc1pu lohume ral, con lo que co nst iruye una buena base sob re la que puede pivotar el h mero; 11 0
en vano en esrc plano se desarrollan la mayora de los movimientos normales. Adern~is, represema la posicin ideal par<l trabajar el supraespinoso d<.:ncrn de una amplicud del movimienro
seguro' .
430
Tcndinopatias del hombro
b)
FIGURA 12-36.a) Primera fase en bipedestacin contra la parcd;b) segunda

fase en cuadrupedia.
FIGURA 12-37. Ejercicio en

cadena cerrada con integracin del serrato anterior y fibras inferiores del trapecio .
431
END N: valoraci11 y crowmienw en fisioterapia
b)
a)
c11dnopo1ias del hombro
Por lrimo se incluyen ejercicos pliomrricos, caracrerizados

por la posicin distal de la carga en el miembro superior. La idea
es coordinar la conrraccin de msculos agonisras y anragonisras
en ricmpo e imensidad para dotar de un conrrol neuromuscula r
primo a la fase de deceleracin aJ final dd lanzamienro. Ejemplo
de esros ejercicios son los trabajos con goma del pacrn lanz.amienw o el envo-recepcin con de balones medicinales.
PROTOCOLO DE RECUPERACIN D El
SNDROME DE IMPINGEMENT SUBACROMIAL
El siguienr.e protocolo describe el crnbajo progresivo <1 dcs:.u rollar en el cratarnienro fls iorcdpico del sndrome de impingement
subacromial. Es de hacer notar que esrn rnbta se h,1 de adap wr a bs
C:H~Krersticas y al cipo de depone de cada p;.iciente. De suma impo runcia es acender a los criterios de progresi n y no asumir una
fose hasta que la ;wcerior est rocalmcnre inregr:ida en el esquema
motor del individuo sin dolor.
FIGURA 12-38. a) Ejercicio de scaption sobre base inestable; b) ejercicio
de FNP sobre base inestable.
l. FASE AGUDA
a) Objetivos:
Comrol del dolor.
Recuperar amplitud del movimienco sin dolor.
" Conseguir la estabilizacin de la esdpub.
b) Acmaciones:
Disminuir la movilidad (reposo rela rivo).
Elecuorerapi::i para combncir el dolor (criorerapia, US).
u
Movilizacin GH para recuperar ampl irud del 1110\' tmiento.
Masaje zona perianicular y MTP.
Estiram ientos con una barra , ejercicios pendulares.
Iniciar ejercicios conrrol escapular: cadena cerrada - proximal- y abiena -distal.
" Isomuicos con d dorsal :incho y el pectoral mayor.
AINE demro de la primera semana.
Q
FI GURA 12-39. Ejercicio de push-up sobre base inestable.

432
433
TENDN: v0Joroc1n y crotomienco en fisioterapia
2. FASE Dt' RECUPERACIN

a) Objerivos:
Conseguir los lcimos grados de movilidad.
Forralecer la musculatura periescapular y del manguiro.
Reinsraurar el conrrol neuromuscular de miembros superiores .
0
Resrablecer la normal biomecnica en los difercnres mov1m1enms.
b) /\crnaciones:
Co ntinuar el rrabajo sobre b esdpula.
[n icia r trabajo isotnico de la muscularnra del manguiro:
excntrico y concntrico.
Ejercicios aislados del mangu iro de los rocado resq5,-~; .
Continuar movi lizacin articula r - desplazarnie1Ho posrcrior del hmero.
0
Iniciar el trabajo de normalizacin neuromuscular mcdiame ejercicios de propiocepcin (fN P).
.. Trabajo sclcccivo de los pares de fi.1erza mmculares .
Iniciar ejercicios inregradores en CCC.
0
3. FASE FUNCIONAL
a) Objetivos:
Manrener y/o mejorar la fuerza y resistencia muscular.

Conrinuar el crabajo propioceprivo con FNP y ejercicios
0
especficos.
Vuelca a la actividad deponiva.
b) Acwaciones:
Cominuar ejercicios de Forralecimicnro.
0
lnduir ejercicios con el braw por encima de la cabc:za.
Trabajo de control neuromuscular en distintos planos .
Pliomuicos: deceleracin.
lniciar pmgramas especficos: lanzamientos, saque .
Vuelta a la acrivdad.
0
434
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,'
Tendin'o patas
del co do:
ep icond ilalgias
,.
1
1
Tendinopo1ios del codo: cpico11dilolgios
INTRODUCCIN
La primera referencia J es[a parnloga se debe a Morris en l883,
a la que alude como lawn tennis elbouf' 1, aunque Runge en 1873
ya haba baUlizado el dolor sob.re el cpincndilo lareral (exreroo)
como ca/4mbre del escrito1'~ 1 El rt:rmino epicondilitis ttteral o codo
Je fCJlS sugiere tpicamemc dolor en b insercin de la ffil!SCUlamra extensora en el epicndilo que se cxarceba con la extensin de
mulec.a o actividades que incluyan la prensin, como leva1m1r una
t1z:1, es rrechar una mano, fregar o lx1rrcr o vcsrirse-desvenirsc. De
rodas maneras, ambos rrmi nos so'n errricos, ya que la cruidad 1_10
es una inflamacin verdadera -se mua de una tendinosis, .por lo
que se habla de cpicondiblgi;1 y no de epicondi licis6 '.I_ ni lamayora de los pacientes afoct:ldos pracrican el tenis -esra afeccin se
observa en otras modalidades deporrivas y en orras actividades no
precisamente deporcivas .
Las lesiones de parres blandas que ;1fccran al codo debidas a la
prctica del tenis se reparten de manera desigual entre las caras medial y laceral del codo. En ambos c3sos se debe descarr:ir las neuropatfas por arrapamienw -nervio cubica! en el primer caso y radial en el segundo- y distinguirlas de las verdaderas cendinosisi.I_
Tradicionalmcnrc se ha localizado el pumo lgido en la insercin del segundo radial, aunque algunos autores lo sirlian en la insercin del ex censor comn de los dedos. Grccnbaum et al, en una
diseccin mltiple de cad;veres, observaron que es muy difcil aisbr el segundo radial del cxlensor comn, existiendo una ntima relacin emre ellos que concluye en una aponeurosis co111t'111~'1 El segundo radial, por su parre, es el que sufre los mayo res cambios
dcgener;1civos'1r..
Orra caracrerscic:1 que define las epicondilalgias es la presencia
de desorganizacin coLigena debida a rraumacismo acumul:Hivo.
El dolor prolongado y el malestar en el epic ndi lo lareral afecta
aproxi madamente al 501<> de los renisrns, al 59% de los trabajadores industriales3 ~ y al 3% de la poblacin generaP.
El codo de rcnsra comp rende lesiones del msculo y el rendn
del anrebrazo. La tendinosis lateral del codo se origina en la inscr447
TENDN: valoracin y uo1omien10 en fisiote rapia
Tendinopo1ias del codo: epicondilolgios
cin om:orendinosa y en la unin miocendinosa ele los mscu los

exrensores de la mueca y su rendn correspondiente, y se extiende por la cara dorsal del anrebrno. Es frecueme encontrar un punro muy doloroso sobre el excensor comn de los dedos, a 5-8 cm
de su origen6 .
Los rendones exrcnsores de la mueca, originados en el sepw
inrermuscular y en el cpicndilo lareral, ayudan a esrabilizar el codo conrra el csrrs en va ro. En esre proceso de esrabiliiacin el complejo musculorcndinoso csd sometido a carga excntricac.''.
AN ATOMA FUNC IO NAL

El codo comp rende rrcs arricu.b cioncs: hu111crocubital, humerorr:1d ial y r<1d iocubiral proximal, las cuales posibiliran dos rnovi mientos, la flexoextensin y la pronosupinacin. La arculacin
humerocubirnl es una arciculacin bisagra, con ligeros cambios n
d cenrro de roracin durance los movirniemos de flexin y exccnsin5' 60. La rrclea, siwad:i en l:i zona distal dd hmero, es el cilindro articular con el que engrana el cbim para dar lugar <ll movimienro de tlc:xocxrcnsin. face ltimo ofrece d olcranon, una
palera hueca que, junto a la apfisis coronoides, recoge b crclea
y da consistencia sea a la arciculacin86 La aniculacin radiocubira.l proximal, por su parre, es de cipo trocoide y da luga~ a_los
movimientos de pronacin y supinacin del amebrazo. En uln~10
lugar, la hmerorradial es una articulacin condlca que pern11cc
codos los movimienrus anreriores. Todas ellas esdn rodeadas de un
imporrance complejo capsulolig:unenrario que dota al siscema de
una gran escabilidad cstrica.
.
La muscu larura implicada en csra pacologa es la que lorm:1 pa rce de la cadena excensora y roma insercin en el epicndilo. Oc ella
destacan el segu ndo radi;il y d extensor comn de los dedos, po r
la frecuencia con que fom1an parte de esce cuadro (fi g. 13- 1). Jun to a ell os, pri1ncr radi al, cu bir:i.l posterior, exrensor propio del meique supinado r cono y ancneo comple[an la cerna de msCLYfos
ele los llamados cpicond leos (fig. 13-2) .
448
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FIGURA 13- 1. Msculos implica dos en l ten din opata epicondlea. ( 1) Excensor comn de los dedus: (2) segundo radial.
El an:ilisis ind ividualizado de cada nu'1sculo

o de cada movim ienw se
roma ;iqu complejo debido ;1 la exisrencia de
smerg1as o monmrcntos
acoplados. De modo que
cxisren msculos que desempean funciones muy
similares, si no idnricas, con lo que es difcil
disociarlos, y, por otro
bdo, algunos movimientos difcilmcnce se realizan de forma ana!rica
pura, como es el caso de
la exrensin de la n111lcca, que com po rra cterro
componenre de inclinacin. Todo d io diflculra
el proceso del diagnsco. Resulra adem<ls inrcresame considerar el si-
FI GURA 13-2. M uscu latura epicon dlea. Tomado de:Gray's an~romy:The Anatoinical Basis of Medicine ;1nd Surgery
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TENDN: valoracin y craiamien co en fisioterapia
nergismo exisrente entre los exrensores de la muneca y los flexo res

de los dedos, por un lado. y los Aexorcs de la mueca )' exrcnsores de los dedos, por orro~-
BIOMECNICA
El codo es una articulacin que raramente acca de manera aislada, sino que lo hace inmersa en h cadena cinrica del miembro
superior. La propiedad del codo es dorar al brazo de mayor menor lo ngirud, para siruar b mano en el espacio. Las actividades de
la vida diaria requieren enrre 30 y 140 de flexin y unos 50 de
pronacin y supinacin, respc:crivamcnre'J. La rcsrriccin de cua l.quiera de esros movimiemos pone en marcha facto res compensatorios que somccen a las discimas arricuhciones del codo a gran estrs muscu lo1endi noso.
El codo acta como un eslabn en la cadena cinrica del miembro superior, por lo que csci sornerido ;1 los eslabones ms proximales -rronco y hombro- e infl uvc sobre los eslabones c.liscales
-mano y dedos.:_ _Los eslabones pr~xima les son decisivos en la correcta ejecucin de algunos movimienros como bnzar una pelota
u orro objeto, ya que el codo por s solo es incapaz de generar la
fuerza necesaria para realizar dichos rnov1mienms y necesita reclutar msculos penenecienrcs a eslabones superiores del tronco )'el
hombro .
La actividad muscu lar es necesaria p<Ha co ntrolar las fuerzas que
aumencan o disminuyen la rcnsin sobre las esrructuras liga111e11rarias del codo. Por ocro lado, el hombro contribuye a la aceler;1cin del brazo )'a su parcicipacin a la l10ra de equilibrar las fue rzas angulares a que es somecido el codo du r;rnce el lam.amienro. La
rotacin imenu del hombro incide sobre la aceleracin en varo, lo
que pro tege al codo de las fue17.as en valgo, nentras que l<1 roraci n externa protege al codo frente a las fuerzas en varo 4'' .
450
Tendinopacias del codo: cpicondilolgios
ETIOLOGA
Las epicondilalgias por sobreuso rara vez aparecen anres de los
30 aos. Ocurren comnmemc en personas encre 40 v 50 aos,
siendo la distribucin equitativa enrre hombres y muje;es<c.-~_ Segn Gabel la proporcin en la afecracin enrre el lado lacera! v
el medial es de 5 :i 8 a favor del primero 11 Aproximadamenre u;1
50% de los jugadores de rcnis mayores de 35 aos v un 60% de
los mayores de 50 ailos padecen ~sra <tfeccin alo-L;na vez en su
"d --,
o
VI a'-.
L La causa de epicondilalgia ms considerada en la li rerarura es
el sobreuso ele los msculos extensores de la mui1ec1 v pronosupinadores del amebrazo, implicados de m<tncra repetida en lo> movin_1iemos de prensin y giro y que terminan sobrepasando la cap<1udad de adaptacin de los rcj idos2772 ~r.87, Roles y Mauds ley afirman
que la pacologa se debe al movimienco repetido, especiamcnre h1
supinacin y pronacin en excensn forzacbso. L1 conrraccin
m u~cular rep~rida produce fuerzas rensilcs dermo del rendn que
derivan en microtraumacismos. Cuando el namral proceso de reparacin falla, aparece la degeneracin angiofibroblscicai (.~_
Acwalmeme es muy comn en la prcrie;1 rcnsrica la ejecucin
del revs a dos manos. Es mucbo menos frccuenre la aparicin de
rendinopacas enrre los deporrisras que emplean esra rcnica a dos
manos que en quienes lo hacen con un solo brazo, lo cual puede
deberse a que la mano no dominanre limira la flex in dorsal de la
mueca. Dentro de esta misma disciplina, circunstancias como un
ma1:go de raquera demasiado grande o pequeo, una raqueD d emasiado pesada, unas cuerdas demasiado ce nsas, pelorns humedecidas o un cambio de adversario pueden preci pirar la aparicin del
problema.
La primera causa, segn Co ld ie, es la degeneracin de la
unin del segundo radial en la <.:ara lateral del epic.: ndi lo 26 . Como se ha lo indicado, segn algun os au to res tiene lugar en la
UOT o en UMT16 . La indepen dencia biomed ni ca ent re los ej es
de pronosup inacin del antebrazo y de incl inacin rad ial y cu451
TE.NDN: valoracin y ua1omiento en {isioleropia
bital de mueca, los cuales pueden acrnar individualmente, refueri.t esca idea ' 11 Orros a uro res encuenrran la causa en las excesivas fuerzas excnrricas a que es sometido el rendn, fuerzas
que son principalmente absorb idas a nivel de la insercin tendinosa'' :o.
2. Una segunda circunstancia se invoca como c1usa del problema: la compresin del ramo posterior del nervio radi:il. Esro re7
presenca alrededor del 5% de los casos de cpicondiblgi3'' -, ux..
Recienremcnre se ha propuesco el fascculo superfLcial dd supinador cono como uno de los responsables de ambos procesos parolg[cos, hecho a lener ~n cuema ramo en la valoracin como en
el esrnblecimi<.nro de un di;1gnsrico d iferencial 1x.
Tendinopotios del codo: cp1co11dilalg1os
TABLA 13- 1. Anlisis comparativo de los hallazgos histopatolgicos en las

epicondilalgias.
Autores
Kraushaar y Nirschl
Regan et al.
Ljung, Lieber
y Friden
Alfredson
et al.
Estudio
Microscopio electrnico
Biopsia
Microdilisis
Respuesta inpamatoria
Concemraciones de PGE2
Sustancia P
Clulas cebadas
FACTORES IPREDISPONENTIES
No esr;\11 descriros
FACTORES ETIOLGICOS RELACIONADOS
Factores a11acmicos
CON LA TENDINOPATA EPICONDLEA EN
prcdisponcnccs puros,
EL JUGADOR DE TENIS
si bien el aumtnro del
valoo fisioloico hu,1 35.45 aos de edad.
o
mcrocubical, que es
,1 Parlicipocin elevada (2: 3 veceslsem, > 40 minlsesinJ.
/Tcnica defcieme.
de 10-15 }'mayor en
,/ Condicin flsica deficiente.
bs mujeres que en los
hombres, lo cir:rn :11gunos ;rnro res co1~w facror pr<.>disponenrc, sin una jusrificacin
biomcdnic1 dar~t '.
L:i cp icondiliris brer~1l se desarrolla en rrabajadnres que panicip;rn en activitlidcs que impliu 11 el agarre de objeros )'el giro o d
movi111icnl0 de sros. Escc tipo de actividades dereriora el. rendn
cuando:
el n10virnienro se ejecura .siempre en la misma posicin o en posicin diflculrosa;

se realizan rm'd(iples repecicioncs;
se urili'la un;l fuerza excesiva;
452
Sin diferencia
Sin diferencia
Observadas
Sin diferencia
Proliferacin fibroblsrica
Observada
Observada
Disrupcin colgeno
Observada
Cambios degenerativos
no exisre una recuperacin adecuad:-i;

lanza m iencos.
Por canco, los rnovimienros de pronosupin:-icin asoidos a la

lexin dorsal de mueca, al Lempo que se produce h prensin de
alglin objero con la mano, exponen :i b i11scrcin tc:ndinosa en d
cpicndilo lacera! a la lesin8 - .
HiSTOIPATOlOGA
Los exmenes hisr.opatolgicos efoccuados a acicnces ;ifocros de
epico ndilalgias crnicas muesLran dcgener;Kin hia!i11<1 y prolifr.racin vascu lar'~. La respuesrn cel11 l:1r a los microdcsga rros inrernos inicia la cendinosis-'6, seguida c:n un segundo es1;1din d~ la degeneracin angiofibroblstica, es decir, una 1\:spm:sra tlbrobLscica
453
.,
.,
l
TENDN: valoracin y trotamienla en fisioterapia
y vascular den ero del rendn-,. Es comlin encomrar en la matriz

celular calcificacin. hemorragia y degeneracin fibrinoide''" -,._
Ljuno- et al. afirman que. al igual que en otras Lendinosis, no se
idenrific~rn suscanci;.s inflamarorias, pero s sustancia P y pptidos en
el origen del segundo radial. Los ppridos aumen~an la permeab~li
dad vascubr de los vasos sanguneos y la susranc1a P y los propios
ppci<los actt'1an :1 nivel de la sinapsis nerviosa, pudiendo producir
una disfuncin del sis(ema sirnpcico que quizs est relacionado con
la aparicin de: la cendinopar<r''l. Parece ser que el rr:1bajo excnrrico crenera ccnsin sobre la insercin del segundo radial, y dicha solici~acin mednica promueve la liberacin de susrancia P y ppcidos. Escas dos susrnncias actan sobre los recepro res nocicepcivos,
precipicando la aparicin de dolor. Por otro lado, el anlisis mediante
microdilisis del origen del extensor comn en pacientes afectos duranre ms de G meses de codo de tenis confirma la ausencia de signos bioqumicos de inflamacin (PGE].) y muestra niveles elevados
de glucamaco en comparacin con un grupo de comrol asinromrico (rabb 13-1 ).
Los cuatro escadios de la lendinosis son-i6:
l. lnjlamacirJn. los cambios son re\'ersibles hacia rejido norma~.
2. Alter1uit11 patolgict1, donde la degeneracin tisular se aprecia
nivel microsopico y normal menee es irreversible:.
3. Tejido degenenulo con rotum.
4. Cambios crnicos con flbrosis, calcificaciones, exosrosis .
;1
Edclson et rd. enconrraron en un esrudio sobre cadveres que

erran canridaJ de codos. el 16%, presentaban exosrosis sea exac~amencc en el pumo de dolor que rnanifiesran los p;iciente.s afectos de codo de rcnis 1-.
DIAGNSTICO
El dolor es el signo disrinrivo parolgico. dolor locali?.ado sobre

el epicndi lo. Se extiende a la cara dor:a ~ del amebr~z? y se exarceba con la prensin de los dedos, con act1v1d.1des repennvas de b mu454
Tendinopatias del codo: epicondilolgins
fieca, una combinacin de ambas o con el lifrado en el renis10 El p;iciente relaciona la presencia de dolor con las actividades de la vida
diaria como estrechar la mano, vestirse y desvestirse o retorcer una
fregona. Si el proceso persevera y av:lllz.<t, el hecho de sostener un vaso puede resultar molesto, el llamado "signo de In lrl.w de ct1f'.
El diagnstico se basa en la his~oria del pacicnre y en el examen
clnico. Las pruebas contra resistencia manual que solicitan Li excensin de la mueca y la supinacin del antebrazo a menudo incremencan el dolor.
fases del diagnstico

. Examen fsico
Se basa en una identificacin de la z.ona doloros:1 y de las estructmas responsables del dolor. Lo palpacin debe ser selecciva en
busca de pumos dolorosos y, en su caso, crep icacin .
La prensin se vuelve blanda; a veces aparecen paresresias del
ramo superficial del nervio radial.
Nirschl y Ashman han escablecido una relacin enrre la incapacidad funcional provocad;i por el dolor y los cambios que se desarrollan a nivel fisiopatolgico (rabia l3-2)c.N.
;;, Valoracin analtica y global de la movilidad
La amplitud del movimiento aparece inicialmenre denrro de la
normalidad, en algunos casos crn icos se observa la prdida de los
lrimos grados de extensin del codo. Resulra igualmente interesante .
Valorar la extensin de los dedos y la mueca y la pronosu pinacin del antebra1..0.
iii. Pruebas especficas para valorar la epicondilalgia
Se rrara bsicamente de dos tesrs isomtricns para valorar el segundo radial ~, el extensor comn de los dedos. respectivamente .
455
Tendinopa cias del codo: epicond1totg1as
TENDN: volorocin y cracam iento en fisioierapia
En ambos el pacenre se halla senrado, con el anreb raz.o pronado

y apoyado sobre una mesa. El flsiou;rap~u[a resiste selecrivameme
la extensin de la mueca a nivel del rercer me1acarpiano para valorar el segundo radial (fig. 13-3) o aplica la resisrencia sobre la falange d isral del dedo medio para evaluar el em~nsor comn de los
dedos (fig. 13-4)5'1.
TABLA 13-2. Nivel de dolor en las distintas fases de la tendinosis. Modificado de: Nirschl RP.Ashman ES. Elbow tendino pathy: te nnis el bow. Clin Sports Med
2003: 22(4): 813-36.
Fases patolgicas
Fases del dolor
Fase
Fase 1: dolor despus actividad, < 24 horas.
1:
irritacin temporal.
Fase 2: doior ms incenso despues actividad,
Fase 2: tendinosis permanente

(menos del 50% de la seccin del tendn).
> 48 horas. se resuelve con calemarniento.
Fase 3: endinosis permanente

(mas del 50%de la seccin del rnndn).
Fase 3: dolor con actividad. pero no llega a

alterarla.
fase 4: rotura parcial o total del tendn.
Fase 4: doior con actividad y llega a alterarla.
'
!1
!
Fase 5: dolor aparece con las actividades de 13

vida diaria.
Fase 6: dolor no llega a interrumpir el sueo.
FIGURA 13-4. Prueba de valoracin activa del extensor comn de los dedos.
Fase 7: dolor es capaz de interrumpir el sueo.
Diagnst ico dife re ncial

Se realiz<1 con:
a) Arrrosis degenera[iva de la articulacin huml'rorradia l. El dolor
en csms casos es m<is difuso )' no se locali rn com:n:ramente sobre el ep icndilo Lucra! (ex1erno)S.
b). l .as disfunciones cer\'ic.1les en niwk:; C5-C6 s~ rnani fies ran por
dolor irradiado sobre la cara exrc.::m;t del codo. En esrc caso h:w
que comprobar si cxisren rnoviinicnws rest ringidos en d cuell~
o punros de dokir-' 1 ~ 1 . Vcenzi no et 1d. recurre n ;1 h tr:rap ia manipulariv;1 de la columna cervical por b r;ipida hipo;1lgesia que
induce en las epicondilalgias larcrnlcs 1"
e) . El sinclrome del tl11eL mcli1d es una compn.:sin dd nervio r;Kld.
Las COill presiones radialt's a rncm.Jo se :1.mcia11 ;1 paresr.::si;is, que
1
FIGURA 13-3. Pruebi'.1 de valoracin activa del segundo radial.

456
457
.,
TENDN: o/oracin y trolomiemo en fisioterapia
Tcndinopa1ias del codo: epicond1/olg1as
no esdn presenres en las epicondilagias18. Representan el 5% de

las causas de epicondilalgia. L1 contigidad de los accidentes
anatmicos hace difcil justificar su localizacin exacta. Parece
1 de la arcada de Fro.
hse 16 ' 4 91 100. Ro les }
encontrarse a 111vc
Mau<lsley creen que los casos resistentes al tratamiento se deben
en realidad a la existencia de una neuropaca por auapamienco
del nervio radial v sus ramos8. Para Moore, la liberacin quirroica de la arcada alivia los sncomas del codo de tenista por la
pro~ia liberacin de tensin en el epicndilo lateral, con independencia de la descompresin del nervio interseo postc~ior.
Segn este auror, en su origen los rendones del se~undo radial y
el supi nador corro no esrn perfectamente <lcfou dos; se entrecruzan y conforma n u 11 a l nica aponeu rosis3'1
d). Cuando el paciente refiere inflamacin y tiene sensacin de
chasquido, hay que considerar la patologa intraarticular, afecracin de la sinovi;-i, dd cmlago, del periostio o del hueso 46 .
Las placas rad iogrficas no ofrecen dams signifi.carivos, pero se
puede aprecia r calcificaciones o cxosrosis e:1 el 20% de los casos8 '". Edelson et al. idemificaron exostos1s en el 60% de los
pacienres con sndrome de epicondilalgia lareral a quienes se realiz una r.1diogralh simplc 1- .
cas dirigidas a conrrolar el dolor y la inflamacin y a liberar b tensin miocendinosa, pero quiz.1s el eje del programa lo consriwyan
los ejercicios de esciramienro y forralecimienro.
TRATAM IENTO
El sobreuso precipita el fa llo de los procesos reparadores y la desorganizacin fibroblstica. Si consideramos acenada la teora de
numerosos auLO rcs 1 (,~seg n la cual en estos sndromes por sobreuso
no est presente el componen te inlamacorio, parece razonable que
el rrarnmiento debe ser guiado po r la reagudizacin del proceso
crnico, de manera que se escimule el proceso inflamatorio. El control co nsrnnte de esce proceso permite organizar el tejido neoformado rnediance los ejercicios de orientacin de los fib roblsros )'
reducir el aumenco de la mauiz' 9 .
La readaptacin comprende multitud de tcnicas fisioterpicas,
nonn;1lizaciones biomccnic1s y medidas elccuoccrpicas y orrsi458
A. Control del dolor y d e la inflam aci n

El conjunto de medidas destinadas a la consecucin de este objerivo incluyen una serie de normas de cump limicnm obligado, como el evitar las actividades que rcprsKlu1.can los sn romas rnnro durame la sesin de uaramiento como fuera de ella, o eludi r b accin
concreta de levantar objecos con l;: palma de la mano hacia el sue0 102.
i. Masaje y tcn icas de partes blandas
a. MTP
Su aplicacin se ha basado en la movilizacin profunda de !os
rejidos y, con ello, el esrirarnicmo o la liberacin del rejido cicmici;1I que impide d normal movimicnco. No exisren publicaciones
consistences que sostengan la aplicacin de esra terapia en esrn pacologa. Esta forma de masaje se aplica vigorosamcnre duramc 510 minutos sobre el rendn afecro. Progresivamenre aplicamos sesiones ms largas a una menor incensidad. El masaje tipo Cyriax
ha de manejarse de manera exquisita, pues aplicado de un modo
incontrolado es sumameme doloroso y llega un pumo en que el
dolo r generado por el propiu masaje irnpi<lc apreciar la evoluci n
de la lesin. Por ello se debe aplicar esrn tcnica de manera vigorosa al inicio del tratamiemo - 2-3 sesiones- e ir pa ulatinamente
sustituyndola po r terapias menos agre:;ivas (Gg. 13-5).
b. Movilizacin aumentada de los tejidos blandos

Trmino acuado y desarrollado por Sucron y Barce l''~ que Sevier y \Xli lson trasladan a las epicondi lalgias8". Esl;\ modalidad pue459
TENDN: volorocn y cratamiento en {isiorerapia
FIGURA 13-5. Masaje de friccin transversa profunda. La zonr;r u tra-
tar se debe coloccrr con cier10 grado de tensin previa al masaje, extendiendo
el codo y (orzando la nexin palmar de la mueca.
ck tnrenderse como una cxrensin del fvlTP Emplea objeros sli

dos con filos angulados y curvilneos para movilizar los rejidos
blandos. Dichos ohjeros se deslizan gener:rndo cierra presin que
inicialrnenre es longirudinal y posreriormence es mulriclircccional
sobr~ las esm1<=rnras musculorendinosas alrededor de las prominencias se:1s. Su venraja r~pccco al MTP es que en un mismo perodo de ricmpo es mayor la zona que recibe y se beneficia del uatarnienro frenre ni cnrkter local de la friccin transversas;.
Tcndinopotias del codo. epicondilolgios
rivamenrc los puntos gatillo (PG) presentes -habiLUalmeme el supinador

cono .v el seetundo
rav
dial- con el objetivo de
devolver a los tejidos blandos sus propiedades medn icas.
La liberacin miofosfril tiene lugar sobre lo$
msculos extensores de Ja
mueca y los supinadorcs dd antebrazo. Puede
FIGURA 13-6. Estiramien t o miofascia/
realizarse de forrn<l p:isiva
de los msculos extensores d e la mueco. El ftsio1erapetr1a aplica presin deslizanie
(fig. 13-6) o con cierro comcon
el pulgar en sentido caudal.
ponente activo (figs. 13-7 y
13-8). lnicialmcnrc, d pacie1:re est<i con el codo a 90> y b muikca en posicin neurra. fvbn tenien.do la pr~sin con los pulgares sobre los punros d induracin,
d p<ic1enre exnende el codo y fkxiom la m11it:c1 micncras el foiorerapeuta desl.iza la pn~sin en s1:'ntido proximal. Esrc rrab;1jo e; inrl'.'res,rnrc para liberar los planos musculan::!>'".
'
<
c. Trabajo miofascial
Es usu,11 que los pacienres con rcndinoparia epicondlca presenren una grnn zona indurada sobre los msculos ex[enso res, espccialmeme en el segmento comp rendido emrc el tercio clisral del
bra1,o )' el rercio medio del antebrazo. Es asimismo normal que
en dich;lS zon:ls exisran ;frcas concreras de rn;1ximo dolor que propicien una ck:bilidad muscular ral, que incremente las solicirncioncs sobre el rend n. Se debe por ranto rnasajcar y csrir;u el
conjl1 1ico miofasci.11 del cornpan imento externo y abordar selec460
v
"
k
FIGURA 13-7. Posicin inicial para lq liberacin act iva
FIGURA 13-8. Posicin final

para la liberacin activa de
los planos musculares.
de los planos musculares.

461
.-:-.... - .
TENDN: valoracin y uaiamienca en fisioterapia
cios del codo: epicondilalgias

.
Ten dinopo
ii. Electroterapia
iii. Frmacos antiinflamatorios
a. Ultrasonidos
Los AlNE son medicacin de eleccin, pero no esr claro que

esros frmacos ejert.an una accin especfica sobre los flbroblasros
y sobre la reparacin del tendn. En I 995 Almekinders dirigi un
esrudio sobre los efectos de la indomecacina y et ejercicio en los fi.broblasros aislados de tendones humanos. La medicacin antiinfla rnawria se asoci con una disminucin de l.t sntesis del ADN
duranre la fase proliferariva precoz y un incrcmenco de la sntesis
proteica en.la fase de remoclelacin tarda. De igual modo, la indometacina, asociada o no a ejercici,o, promovi unos niveles ms
bajos de prosraglandinas -PGE2 especialmente- en los Lendones,
lo que in.dic1 un:i inhibicin del proceso ele curacin inflamaiorio.
Cuando se aplic el ejercicio de forma aislada s hubo un incremento de la sntesis del ADN y por rnnro un crecirn ienro de los
fibroblasros. En resumen, la inhibicin de la sn tesis de las proscaetlandi
nas "el
ADN no es deseable durante la rase proliferariva de
<:>
,
las lesiones de parres blandas, pues la divisin celular de los fibroblasros es necesari;i para la curacin de l.1 lesin'.
Srahl y Kaufinan, en un esrudio a doble ciego, Lr:1raron epicroclcalgias con un anestsico local, lidocana al 1%, y conisona -40 mg
de merilprednisolona, por un lado, y por orro, como un anestsico
local ms suero salino. Los pacienrcs tratados con corrisona rnvieron
una considerable mejora a corro plazo, aunque a largo plazo (6 meses-! ao) el efecco fue el mismo que con el placebon . Similares resulrados obtuvieron. Hay et aL en su ensayo clnico conuolado y alearori1~1do, en el que se compara en eres grupos de paciemes con
cpicondilaJgia la eficacia a las 4 semanas, a los 6 meses y a los 12 meses de AJN E por va oral - naproxeno- con la infitrracin de metilprednisolona m<1s lignocana y tabletas phtccbo; la mejora susranciaJ
obtenida a las 4 semanas para quienes fueron infllcrados se equipara
a los l 2 rneses 3>. Solveborn et al., por ocro b do, idenrificaron una recurrencia a los 3 meses de haber sido tratados con una inyeccin de
l mi de rriamcinolon::t ms mepivacafoa o bupivacana, pese a la mejora inicia.! obtenida a las 2 semanas; concluyeron que los pacientes
que no han recibido terapia alguna previamcnce rienen mejor pronstico')('.
Exiscen varios esrnd ios sobre la eficacia de la aplicacin de uluasonidos (US) en el uaramiemo de las epicondilalgias con resulcados muy dispares. Segn Lundeberg et al., los US cominuos parece que ayudan en el crar:imienco, aunque no de manera
significaciva en co mparacin con un placebo52 Haker et al. no cncucncran di fore ncias significativas emre la emisin pu lsada y un
placebo en las epicondilalgias32 En lneas generales Van <ler \Xli ndt
et al. no hallan en su revisin sistemtica diferencias importantes
desde los punros de visea cln ico o esradsrico a favor de la tt lcra. en e l traram1ent0
.
:1 1a pato togm
' muscu1ocsquc Ien
' 'ca 10-.'
so noter:tpia
ce
La fina lidad de la aplicacin de US es ctlemar las emucru ras
profundas como et msculo, el cendn y las estructuras articulares, lo que implica un incremenw del flujo saguneo y de la extensibi lidad del rcjido. Habirualmenre se emplean dosis ermc 1 ~
1,5 W/cm~ duramc 5-7 minmos8 ;. Sobre el msculo se <::mpkan
potencias ms airas, 2-2.5 \XI/cm~. durame 5-8 minuros r se busca un efecro descomracruranre que pudiera obtenerse mediamc d
abordaje selecrivo de los PG .
Los US constituyen una modalidad apropiada para comhacir d
dolor y el espasmo muscular7''. Su accin amiinflamamria se pu(;dc inremenc:me mediante el empleo de un preparado de hidrocorrisona al 10% o una mezcla de hidrocorcisona al l 010 )' dexamcrasona al 2% en lugar del gel uansmisor, lo que convierrc la
aplicacin en una sesin de fonoforesis85 . Est;.i modalidad no ha
mosrrado un decro beneficioso superior al de la friccin'''
b. Estimulacin elctrica transcutnea (TENS)

Se aplica con 1ina frecuencia de enrre 50 y 100 Hz y un;1 :111chura de impulso no superior a los 150 ps. Se coloca un electrodo
activo sob re el punm de nl<ixirno dolor, miemras que el cleccrodo
indi ferente se coloca a nivel cervical sobre la salida de la raz correspondi~nre al dermaroma, normalmente C5-CG o CG-C7 .
462
463
TENDN: volorac1n y trritomiemo en fl sioteropia
Tendinopatias del codo: epicondilaleias
iv. Otras medidas analgsicas

La efeccividad de la acupunrura sobre las afecciones musculoesquelcicas se ha ;rn;:ilizado en diversas publicaciones- i ; ~ ' ~>s,., !O-.
Su efecro sobre la.~ epicondilalgias parece ser eminenremenre analgsico sx y beneficioso a corco plazo27. Ello, unido a su carcrer indoloro )' mnimamente invasivo, la convienen en una tcnica vlida en escos casos!').
B. !Restablecimiento de la flexibilid ad
Seg n Saal, la picdr:i angular de! programa de rehab iliracin de

las cw dinoparas del codo es rescableccr b ebsricidad y el equ ilibrio muscular, por lo que hay que crabajar adccuadamcmc b lexibilidHd y el fona lecimienw musculars2. Solvebo rn obLuvo mejores resulrados en el muamienro de la rcnd inopada epicondlca con
el esriramienro que con ocras rcn icas~<> .
Los ejercicios de esriramienro incluyen''':
1. Flexin de b mueca con pronacin y exLensin complera dd
codo (fig. 13-11 ).
FIGURA 13-1 1. Es tiramie nto

de la musculatura e picondleo con flexin palmar de
mueca.
2. Excensin de la mueca con exrensin compleca del codo

(fig. l3-9).
3. Excensin de mueca con flexin de codo (fig. 13-10).
_Di fe.remes esmdios comparativos han mosrrado que rcnicas de
esma1menco FNP, en el modo conrraer-relajar-cscirar, pennicen
obrener m:s ganancias de flexibilidad que con los csriramiemos esf< ricos33 ~".
C. !Recuperacin del equilibrio muscular

FIGURA 13- 1O. Estiramiento
de la musculatura epitroclear con fle x n del codo y flexn dorsal de la mueco.
FI GURA 13-9. Estram ie nto

de la musculatura epitrodear con extensin de l codo y
flexin dorsal de la mueco.
464
. Una de las principales limi racioncs que ocasiona la rendinopaca

ep1condlea es un des;:icondicionamiento de la muscularura amebraquial ame el dolor'3. Por ello, un programa de fo rrnlecimiento
es una condicin esencial para el rora! resiablecimienro de la fun465
TENDN: valoracin y trowmiento en {isioierapia
Teridinopatas del codo: epico11dilalg1as
cionalidad. Se proponen dos ripos de ejercicios: sin carga )' con carga. En ambos casos la soliciracin debe ser progresirnmemc crcciemc
y los ejercicios 110 deben provocar dolor. Si as fuese. se reduce el n\1mero de repcriciones, la resisrencia o peso despbz.tdo o el gr.ldo el(!
movimicmo-0 -:. En algunos casos crnicos el desacondicionamienm es ran intenso que slo es posible ejecucar una serie .
cin parezca muy ficil, sustitu ir la bola por orra m;is dura como
puede ser una peloca de tenis (flg. 13- l 3). Los ejercicios se deben
reperir varias a veces al da.
Kibler propone incluir en el rr;uamicmo d lorrnlecimiemo de
los msculos antagonistas -flexorcs de la mano y dedos- a fin de
resrablecer el par de fuerzas idneo i\
Sin carga
Ejercicios con pesas
a) C"omrr eldstirfl cofocadrt cerca de fa hase de los ci11co rlcr.los. S<;:

pide al pacieme que separe los dedos y manrenga la posi<.: in durante 3 segundos; despus, debe relaj<tr. Se repite el ej1:rcicio hasta que aparcz.<.:<111 signos de EHiga. Una vez que el ind ividuo ~C<\
capn de ejccurar el ejercicio fic ilmcme se le impone rn;tyor dil-lcultad mediante una goma mis cima, utilizando dos o nds go mas
y/o coloca ndo h goma en bs z.onas rns distalc:-; de los dedos
(fig. J 3- 12) .
Se basan en los principios del rr.b;1jo cxcmrico:

a)
b)
e)
Calencanenco general con bici~lera, ci 1rnr sin fin o directamente con bolsa o paquete caliemc.
Esci rarn ientos sclecri vos.
Progc101a de fo rtalecimiento excncricn.
D. Tratamiento de orientacin excntrica
b) Compren con lit 1J1t!J10. Se coloc:i 11na pelma blanda sobre

la palma de la mano y se la comprime durame 3 segundos; despus, se relaja. Repecir hasta agmamiemo local. Cuando b cjecu-
13-13. Fortalecimiento de los msculos flexores de los d.dos con pelota blonda.
FIGURA
13-12. Fortalecimiento de los extensores de

los dedos con go ma elstica
FIGURA
466
La gran diferencia entre este trabajo )'el uab<ljo chisico escriba

en el nfasis del ejercicio. Parece ser que la disminucin de h flexibilidad juega un papel preponderanre. Escc dlcir de base provoca que los tendones sean hipersolicirados o sobreescirados duramc la contraccin excntrica, con la consiguiemc sobrecarg:i
muscular, causa ms reconocida de inicio de cpicondilitis. Se tra1:i no slo de fonalccer los msculos, sino rambin de acondicionarlos desde e! punto de vista neuromuscular para acomcrer con
garanc~s l~s solicitaciones ulteriores. Por ello, rodo programa de
fo rcalec1m1enro nunc1 debe obviar el ejc:rcicio excnrrico'1.J
En un esrudio comparativo realizado por Svernlov y /\dolrsson
sobre dos grupos de pacientes al-t:cros de epicondilalgi;1 y rrarados
clurance 1. 2 semanas con tcnicas n1iocensiv~1s y forralecimicnro
m~t<;cular exc~nt'.ico, respectivamenre, se obwvieron mejo res resul rados en ,tcr~1111os de dolor y fuerza de prensin en el grupo de
rrabaJO excenmco.
Un ejemplo de ejercicio de fortalecimiento excncrico es: codo
a 90 de flexin y antebrazo apoyad o sob re una mesa o cu11a. La
467
TENDN: voloroci11 y crotamienco en fisioterapia
El resro de las semanas se e . . . ' i _ --. .

,
. (a pro.,
1
. . .,
onnnua ton est. !ogres10 11 ' .
gres100 en a parttc11)aCJon
~sra' d
. -- :r l. ~ 1e 1"-..-. 11 c1"
., 1 los
1
ctenninad
snromas (cabla 13-3).

a por ar 0
TABLA
13-3. Protocolo de trobao excntrico p
,
. . .
oro 1o ten d"1no patio epicon
d1/ea (fase m1c1al).
PROGRESIN
I semana
5 series/ 1Orepeticiones
Inicio lenco progresando en velocidad
Periodiddad diaria
FIGURA 13-14 . Trabajo excntrico con ha/tero de 1,5 kg.
Sin competicin. trabajo del resto del cuerpo
mano c:ie fuera de la mesa y a parrir de una flexin dorsal de la

mueca se concrola dicha cada hasta la flexin palmar compler;i.
Se comienza con ca rgas bajas hasta llegar a 2-3 kg en 2-3 series de
l O repeticion\:S. El recorrido concnrrico haci~ la ex~ensin :._c:.r
algo ms rpido ( 1-3 segundos) que el excnmco hacia b lex1on
(3-4 serundosf2 (fig. 13- l 4).
La ,~riacin de la carga de m1bajo se obtiene ig.ualmenrc modificando la resistencia o la velocidad del movimiento. Sugerimos
arrancar con 1 kg (la mirad en mujeres) en los casos agudos y 2,5
kg en los casos crn icos.
) . El calentamiento por aplicacin de calor local - bolsas calientes,

infrarroj os- o por calcnramienm va general.
2. Estiramienms selecrivos.
3. Trabajo muscular excmrico que se efern.'1a con el pacient e senrado y el an cebrazo apoyado y sujeLando el peso con la mano.
Nuevamenre d nfasis csd en el cambio desde la cada a la ~u
Peso: 1-3 kg, aumentando segn tolerancia
semana
Aumenrar peso. limite tolerancia dolor

Lenco con progresin en velocidad
Periodicidad diaria
E. Maniobras osteopticas
Las moviliz.aciones co n impulso propuesras en Li lircrarura pa ra el cr:Harnenro de esta afeccin se podran clasif-lo r en dos gru-
bida - flexin palmar a flexin dorsal.

4. Esriramienros seleccivos.
5. Enfriamienro. Lo ideal es una copa d fro y una Fricci n su:l\t:
durante 5-1O minuros.
pos: en el primero se cncuemran bs que persiguen una cxrensin

completa del codo; el segundo engloba aq uell as en las que el impulso se produce en varo. Las prirner:ls, entr<.: las que se hallan las
descrirns por Milis, Cyriax o i'Vlc1111dl, rienen lugar en exrcnsin y
pronacin del anrebrazo y actan prcrcnrcmcnrc sob re el rejido
conmicriL L:is segundas, las d<. K.ilrcnborn y St0ddard enrrc orras,
48
469
.,
.,
TENDN: volorocin y traramicnio en (isio!erapia
Tendinapatios del cado: epicondilolgios
ejercen su acci n sobre el componente capsular, por lo que concribuyen a restablecer el juego anicular;-_
De eleccin es la m:iniobra de Mills, en b que el fisioterapeuta
coloca el pulgar de una mano derrs de la cabeza del radio, miencras que con b arra mano agarra la mueca del pacieme. El paciente esci sentado, con el hombro en abduccin y rocacin incerna. El codo pa rct: de una flexin de 30, con la mueca y los dedos
en flexin co mplera y pronacin de amebrazo. Se procede a llevar
el codo :1 e;.;ccnsin cornplera, m:rnceniendo.la mueca y los dedos
flexionados, a pa rcir de un implllso corro y dp ido en el extremo
del movirn ienco'- (fig. 13- 15). Debe aplicarse al menos 3 veces a
lo brcro del rrarnmicnro'-1. Origina!mence, se reco mendaba el uso
:::>
"
de anesresia general o loca l para eli minar la aprensin o el dolor
debidos a la man iob ra. El fun damento de la aplicacin de esra ccnic;i parece ser qw.: se encuentra en Ja rotura de las adherencias a
nivel del extenso r LOmn. Pese a que su eficaci<1 ha sido constacada, esc:1 rcnica se debe emplear siempre jumo con O[ras modalidades que corrija11 los focmres cciolgicos idcmificados en la valoraci11"1 .
Denrro de es(e aparcado se habra de incluir el enfoque propuesro por Srruijs et al. en el cra.ramienco de la epicondili6s lacera!, basado en la manipulacin reperida - l 5-20 veces- del escafoides alcernada con una exrensin pasiva forzada o una extensin
contra resistencia. Su efectividad a corro plazo frente a un craramienro combinado a base de US, friccin, masaje y ejercicios de
fonalecimiento y esriramienro result significarivameme mayor en
este esrudio compararivo?h.
FIGURA 13- 15. Maniobra de Milis.
470
F. Medidas ortsicas
Exiscen diferenres cipos de om.:s[s
empleadas clsicarnencc en el tratamienco de las epicondilalgias como coadyuvante o como fo rma de Lracam il.'.nco por s solas1037 _ En ere las ms senci llas
se encuentran los brazaletes (flg. 13- 16),
cuya finalidad es disipar la fucra de
rraccin miocendinosa sobre el rea
afecra, creando un "segundo origen" disFIGURA
13- 16.
cal de la musculatura cxcensora e inhiBrazalete
para
biendo la concraccin mxima de sca''<->.
epicondilalgia.
Dado el protagonismo arribuido al
segundo radial en la patogenia de la cpicondilalgia18, ste suele ser el lugar ms comn de aplicacin'-;
Los lm ites de presin ptima a bi que se debe aplicar en reposo
se sirlian entre 30 y 50 mmHg,
.., cransformados en 120 mmHo-dut>
ranre la accividadS<'.
La urilizacin de bandas de codo ha sido deFenclida por muchos
ancores desde su introduccin a principios de los aii.os L97oz 1&1:N10;,
pese a _que ya en el siglo anrerior hubiesen sido descrirns por
Morris 1 Esrudios mecnicos y elcccrom iogrMicos avalan la m i[i1.acin de estos brazaletes en jugadores de rcn is-10 . S!n embargo, su
empleo queda reservado al riempo que dura la acri,idad laboral o
depo rciva88.
471
Tcndinopoiias del codo: epicondilulgios
TENDN: valoracin y crotomien!O en {rsioicropio
La efeccividad del brazalere

no es menor que la de ocros ms
complejos y costosos 101 . Bunon
hall mejores cifras de prensin
indolora en el 85% de los sujeros a quienes se les haba confeccionado un brazalete vendaje
elisco o inelstico, sin diferencias significativas emre ambos 1.
Por el comrario, orro eslUdio
llevado a cabo por Chan et al
mid[ la influencia del braza lere a d iferenre censin sobre los
exrcnsores de la mueca en base a cuatro parmetros: fuerza
isoci ntica, latencia del reflejo
FIGURA 13- 17. Expe rimento
de Chan et al. para evaluar
de estiramiento, cstiramicmo
la accin del brazalete en
pasivo indoloro y sensibilidad
base a distintos parmetros
propiocepriva. El nico que
neuromusculares y funciomostr una variacin significanales de la musculatura del
antebrazo. Tomodo de: Chan
riva fue el umbral doloroso al esHL. Ng CYF. Effect of Coun
riramicnro pasivo (fig. 13-17).
rerforce Forearm Bracing on
De igual modo, Wuori et rt!. esWrisr Extensor Muscles Performance. Am J Phys Med Recudiaron y compararon la eficahab 2003; 82(4):290 295.
cia de dos brazaletes discinros y
un placebo sobre el dolor y l:i.
fuerza de pren:.in indolora. No obruvieron diferencias significativas con un grupo que no habb uri!izado ninguno de los disposirivos1us. Para Ng y Ch:m, los brazaleres mejoran la sensibi lidad propiocep rivn e incrt:menran d umbral del dolor al esramicnro pasivo
de los extenso res de la 1rn1eca, pero no influyen sobre la fuerza
isocinrica de s ws" ~ .
1
Vendajes funcionales. Persiguen modificar la biomccnica para proteger el compkjo msculo-aponeu rosis afectado. Se construye un vendaje en aconarnienro que mantiene: en posicin rela472
jada msculos y rendones, colocando un ancbjc alrededor de la

palma de la mano y otro sobre la zona epicondlea. Se fijan eres
bandas activas de material inexrensible ene re <1mbos anclajes, manteniendo la mano en flexin dors;il. En un esr11dio a simple ciego
con grupo de concrol y placebo,.\ficenzino e1 al. hallaron una mejora sign ificariva en los p;idmetros de fuerLa de prensin indolora y umbral doloroso a la presin .con la :iplicacin de vendajes,
por lo que su utilizacin se debe considerar junto co n las medidas
generales de recuperacinH15. McConnell , por ocro bdo, emre sus
procedimienros de descarga tisular, incluy<: c.:I vcn d.1jc en clirnnm1te para el ffa(amiento de las cpico.ndilalgias, que co nsisre en confeccionar un rombo cuyo cenrro aloje a la zo1u do lorosa"'
Frulas termomoldeables. Los lmi(cs de las Frulas son l;l zona proximal, unos 5 cm por debajo d<:I codo, y la zona distal. a nivel de las aniculacioncs rnerncarpofo l:.ngicas de los dedos. l .a rn:1110 se fija en ligera e:m:ns in dorsal. El ca nal carpiano debe t1ucdar
libre. Se fija con bandas de velero.
CORRECCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO
En coda acrividad y p:inicularrneme en b deporriv:1 se h.1 de rener en cuenr;1 para prevenir posibles recidivas:
~acer un buen calenramiento previo y recuperacin posrenor; se debe calentar 1amo de modo gener:il (cirrcra, salros,
estiramien tos) corno especificamencc b zona a(eCLa.
b) Tener Ull.3. preparacin rsica mfnim;l p<lra re:1li:.ur clcporre, lo
que conlleva tr;1b:1j o dt: muscub cin )' de :Ko ndicionamienro cardiovascular, y conocer el riempo de la sesin deporriv:1,
al menos de manera aproximada.
c) Conocer la tcnica para realizar de ma11cra :ld ~cmda el gesco
deporrivo, evitando compensaciones.
d) Cuidar de que el material esr en buen csraclo, utiliz.ar 1111;1
vescimenta (zapacillas, rop:t) adecuada y asegurar una corree-
:i)
473
.,
Tendinopacios del codo: cpicondilalgios
TENDN: valoracin y trotom1cn1a en fisioterapia
rensin del cordaje y presin de las bolas en los practicantes de cenis. p<del o squash. Lis dimensiones de la raquera se
deben corresponder con las del usuario'~.
ta
Hoy por hoy, pese a ser una de las afecciones musculoesquelricas ms diagnosticadas y que es objem de mayor diversidad de
111od:ilidadcs ccrapucicas, pcrsisre una escasa evidencia en lOrno ;i]
rraramicnro de la epicondila lgia. Esw podra deberse a la falta de
d:nos flsiopamlgicos, a los erro res merodolgicos de los estudios
dispon ibles, :1 la existencia de num erosos fac rores llue determinan
el resultado fi nal o a la propia naturaleza auco limitante de este cuadro%.
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480
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Te nd ina1f
d e- 1a ..m'~;,,':':;)e <> .
y la mu eC:~:
tenosinovitis de
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1
1
De Quervain
Tendinopaeios de lo mano y la
mueco
INTRO D U CCIN
Los huesos que componen el complejo ancular de la mueca

conforman dos arciculacones, la mdiocnrpiana, que csd formada,
de un lado, por la superficie distal del radio y, de ocro lado, por los
huesos de la primera fila del carpo -escafoides, semilunar y piramidal- ; y la rnediocarpimw, conformada por los h11esos de la primera y segunda hileras del carpo -rrapecio, crapez.oide, cabe1~1 del
hueso grande y ganchoso-. Ll mueca, pues, se exriende desde la
cara disral del radio hasta la base de los meracarpianos71
La configuracin del carpo viene determinada por la propia fo rma de los huesos que lo componen y por una exrensa y firme red
de lig<i mcmos.
Excensor comuo de los

dedos con cuacro tendones
Excensor largo del pulgar
_ Abuctor largo del pulgar

(Abduaor pollicis longus)
Primer radial (Exrensor carpi rodiolis /ongus)
Segundo radial (&1ensor carp rodio/is brevis}
FI GURA 14-1. Compartimentos de /o cara dorsal de la mueca. 1-Abduaor
largo del pulgar y extensor corto del pulgar (abductor pollcis longus y ex1ensor pollicis brevis); 11 - primer y segundo radial (extensor carpi radia/is /ongus y brevs); 111 - extensor largo del pulgar (extensor pollicis longus); IV - extensor comti11 de los dedos (extensor digitorum comunis), con (Uatro tendones, y extensor propio del ndice (extensor
indicis);V - extensor propio del meique (excensor digiti minim);VI - cubica/ posterior
(extensor carpi u!naris).Tomado de: Gray's Anatomy:The Anatomical Basis of Medicine and Surgery. 39 cd. London: Cllurd iilt-Livingstone; 2004.
485
TENDN: volorocin y troromicnlo en fisioleropio
Mccnicamenre, los (endones de la mueca y los huesos del carpo forman una emidad fuenemenre engarzada para aproximar el
cenero de rorncin de la ;miculacin; no en vano la carga soponada por la mano se mulciplica sobre la mueca por el lgico cfccro
de palanca. El complejo d (endones implic.1.dos en la exrensin de
la mueca se organiza en sc:is companimenros localizados en la cara dorsal de la muccl y sujems por el rerinculo cxrensor {ligamcnro dorsal del carpo) (fig. 14- l ). En el plano palmar el conjunto
de lendones responsable de la flexin arraviesa la aniculacin bajo el tnel (canal) carpiano. formado por el rerinculo Acxor (l igamenro transverso del carpo) (fig. l 4-2)i;1
Desde un punro de visea funcional, ia mu1cca es d lcimo eslabn de una cadena cinrica encargada ele poner la mano en un a
simacin pt in1a para el desarrollo ele la vida de relacin, con precisin y el mayor grado de esrabilidad posib le .
Los tt'.1ndcs osceofibrosos se encargan de rnamener los tendones, de guiarlos hacia su insercin r de optimizar bs fuerzas de
traccin. La mayo ra ele las rendinopatas de la mueca y mano ti<.:nen lugar en csros (neles, en la primera polea -falange proximalen la mano, y en los rcrinculos flexores y cxrc11sorcs en la mueca. Son las llamadas cenelovaginitis csrenosanrcs, que afecrnn al
rendn )'su vaina rerinacular, cura hiperrrofia es causa de estenosis )' constriccin; b vaina sufre una metapb.sia tlbrocanilaginosa
que puede aumcnrar su grosor hasta rres veccs 115 Estudios medianre biopsia han demostrado que en la lendovaginiris la inflamacin de la vaina sinovial es infrecueme, salvo en las afocciones
sistmicas, al igual que la proliferacin sinovial. La degeneracin
afecta cxdusiv:unen re al rcrin:culo, micntr;1s que las adherencias
propias de estadios crnicos suelen formarse cnrre rendones, poleas y s inovia8 ~ . Las rendinoparas insercionalcs ricncn una imporrancia cualiraciva menor en comp<Hacic n con las <m reriores. Para
Burman, las eres cauS<lS principales de cendovaginiris so n1'>:
Tendi11opoti11s de lo mono y lo mueco
4 6
FIGURA 14-1. Corte axial de mueca que muestra las diferentes estructuras que configura.n el tr.e/ carpiano. ( I) Ligamento anular anterior del carpo; (2)
tendones del f/exor superfidal; (3) tendones del f/exor profundo; (4) tendn del {/exor
largo del pulgar; (5) tendn del palmar mayor; (6) nervio mediano; (7) nervio cubital.
" lesin direcra, siendo la estenosis el residuo de una lesin mayor.
estiramiento ocupacional del rendn ;

" conrraccin activa reperiLfa del mliscnlo correspondiente al 1endn;
Son frecuenres las afecciones tendinosas que se localizan alrededo r de la mueca, un complejo arricular amplio donde se puede e1:contrar una gran cantidad de lesiones dis1imas en un espacio
reLwvamenre pequei1o. Son las rendinoparas mis signi ficarivas,
por frccuenres, las localizadas en b cara dors:il ele la rnuieca espcci~lmenr: de los comparrimenros primero, segundo y sexro tas
rendmoparias de otros companin1<.:nms son raras'J1
En esre capiwlo se eraran las (endinopaca~ prim;1rias, de ori o-en
' . qucc.!anc:!o excluidas las secundarias a infeccin o enfero
mecanico,
medades siscmicass1.
Al igual que en orras regiones anarmicas, cuando la carga soportada por el cendn es demasiado elevada o, aunque leve, dema-
486
487
-. ~-,
TENDN: vo/orocin y rrowmiento en [isiotcropio
siado frccuence, su capacidad reparadora se ve superada y ocurre un

microfa11o imrasusrancia acumulado 126. Las cendinopadas de la mueca y la mano son en su mayora sndromes por sobreuso. El carcrer repe1icivo, las posiciones aniculares forzadas, la presin dirccca, la vibracin o la aplic:icin de una fuerza exagerada propician su
aparicin'','' 12" . Cuando el principal mecanismo produccor es la
friccin el oriaen i)uede ser inunseco o extrnseco. En el primer ca'
o
so quistes, fraccuras, callos viciosos o procesos amsicos de las articulaciones colindanres comribuyen a la gnesis del problema y sce
recibe el nombre de rcnosinoviris111 . En el segundo disposirivos exrernos -o rresis- co mprimen el lendn .conrra una eslntClura firme
y desencadenan el com ienzo del proceso fisiopatol gico.
El desempei'lo de determinadas labores o profesiones, debi<lo a
los o-escos que incluyen o a las condiciones en b s que srns se rc~1liza~, predisponen al padecimiento de cend nop:Ha en el ~1-~em
bro superior. Ta l es el caso de los rnsicosw, bs lava nderas'- , los
granjeros'';, jardineros y pracricanres de depones de raquera'' ', ('11
~illa de ruedas o en los que es necesario el empleo ele la prensin.
como el remo, d golf b h;1lrerofilia, la escalada o la gim11asi<1 :lrrscica'' El 60% de las lesiones que sufren los escaladores aficionados se dan en b mano o mueca y la mayora de ellas son cendinopatfas secund;Hias a esguinces, irriracin dd recin;iculo flcxor
111 . Por orro lado, se ha ck0 , sencillamenrc, microuaumarismos
mosrrado que las personas que llevan cabo rareas repericivas y forzadas cienen 29 veces ms posibilidades de padecer cendinoparas
- que 1as que no las erecrnan
e ' ''.
de la mano o muncca
.
En cu:HHO a la eriologa, una compleja inreraccin de h<.:rorcs
es quizs el nico aspecm sobre el que exisrc consenso en h litera
rura. Parece11 que esrn impli cados d sexo o los foccorcs h_:>;;lH~
nales, neurognicos y mednicos parecen esrar implicados) ' . El
embaraw y SLLS flu ctuaciones hormonales asociadas, por ejemplo,
desembocan en rerencin de lkuidos que pueden conrribuir ;1 aumema r la presin en los n.'tndes fibrosos82 11 ~. U1u de esta~ hormonas, la oxiLOcina , es capaz de inducir un cuadro de renos1nov1tis asptica y rornra espondnea en el exrensor comn de los
ded05 101. Los c~rrgenos, por su p;tne, podran desempcfr1r un pa488
::,
!
l
Tendinoporas de la rnono y lo mu1ieco
d:
pelen la regul.acin
la fun~in del rcjido ~~necrivo, aun~ue esd por derermmar su mfiuenc1a sobre la func1on y las propiedades
rnednicas del rendn57
!:
TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
L1 renosinoviris de De Quervain se refiere a las lesiones que

asie.nran sobre los rendones comprendidos en el primer companimenro dorsal de la mueca, pertenc.;cicntes al abducror largo del
pulgar (ALP) y al exrensor corro del pulgar (ECP).
Ll lesin de De Quervai 11 fue mencionada po r primera ve en
b l }1 edicin del Gray de 1893, describindola co mo el "esguince de ltzs L11vandert1S" . En 1895 De Q uervin publica un estudio de
5 casos de renosinovicis en el prim er comparrimenr.o", aunque atribuvc a Kocher la primera descripcin <le la palO loga )'del primer
pr~ccd imienco quirrgico sobre clla13 . Es Parrerson en 1936 quien
por primer vez emplea el trmino "EnfarmedrTd de De Quervain"
en una publicacin ap<lrecida en el New England Journal of Mediciner.
Lls primeras confusiones en el uso de esra nomenclarura aparecen en la dcada de los aos 1940. Anees de csre perodo "tenosino1Jitis esienosante" y ''parate11dinitis" eran bien diferenciadas desde los pumos de visra clnico, parolgico y epidemiolgico.
La par:uendiniris del ALP y dd ECP es similar a la renosinoviris de De Quervain, ya que ambas se caracteriian por la presencia
de dolor y la dificulrad para milizar el pulgar en las acrividades de
b vida diard"~ . A pesar de estas sim ili rnclcs es convenienrc aclarar
que b par:m:ndiniris presema un dolor m:s proxim;1I , loca lizado
en la unin miorendinosa (UMT), pudiendo a veces ir acompai1ada de cre;:pitacin. En el sndrom e de De Qucrvain l o~ cambios
fis ionacoloicos
se observan en la vaina del rendn85 .
r
o
En 1943 empieza a ser urili7.ado el rrmino "shwvitis" para definir ambos procesos y todava en la literaw ra accual los rrminos
"tendinitis" v 'tenosinovitis" se mil izan i ndisrinrnmence 102, si bien el
rrmino te1;osinovitis de De Quervan viene en algt1nos casos aso489
TENDN: valoracin y crolamienco en {rsiocerapia
Tendinopolias de lo mono y la mue<a
ciado a las rcnosinoviris esrenosames local izadas m;s proxim:llmenre.
ANATOMA FUNCIONAL
El primer compar1 m1Ho dors:ll se localiza en el borde radial
de la mui'leci. En h 111;1yora tk los casos esce compa rtimcnro contiene los tendo nes y las vainas si noviales del Al.J> y d ECP'"' -este
ltimo e~;r: a usen re n un pareen raje variable(,' 1 ~ ,;-. E.n con.diciones nonrn1 les ~ rn bos rendones se deslizan libremente po r el canal
osreoflhroso que conforma el primer comparri111enco. Ti lhux observ que en algu nos casos el r\CP se encuentra en un comparcimcnro (ibroso separado L;i, lo que Lipscomh denomin hiflc/0~ 1
r>osrcrionnenre, son numerosos los amores que han apoyado la teora de h exisre11cia de un doble canal fi broso, uno p ;11~1 cada rendn: foikclstci 11 c11 4 c:1sos de 20, Fenron en el 3.3% de los casos
y Muckan en el 60%" 11 '11 . r'ara Laulan et al, cierras variacionts
anatmicas pu<:den explicar los fracasos del rraramienros11 (fig. 143). Esras variaciones anatmicas son: a) la cxisrencia de endones
mltiples en d ahducrnr largo (58-89%); b) b cxisrencia de un
sepco que separa los ALP y ECP. creando as un segundo comparrimcnco (20-Y%) _j;tckson et rd describen hasca un 7YVo de casos en los que existe 1111;1 vari;rnte de l;t norm:ilidad, bien una septacin rotal o p;1rcal (10%). bien u11a divisin del primer
comparcimcnrn en la que dos o m:s rendones esraban prc:senccs en
el subcornpanmcnrn de mayo r tam a o<'~ . Para Al.eran ctaL esta cifra asciende al 85,4% 1
El f\ Ll' se desliza describiendo una t!>piral por la cara dorsal y
media l e.Id rad io h;1sra llega r a su insercin en la zon:1 exce rna del
prilller hueso dd mcL:1c 1rpo, ;idquiriendo la morfologa de: rendn
cuando at.ravesa las ;irriculaciones de la mui1eca y del pulgarH'.
A pesar de su nomb re, la accin del ALP no implica una <1bduccin pura del pulga r, sino que de un lado ayuda a transmitir la
supinan, tirando de la muieca, y respecw al primer dedo, lleva el plllgar hacia ards, es decir. lo excienck' ;. Sin embargo, cuan-
490
FIGURA 14-3. (a) Representacin esquemtica del primer compartimento,

donde se observa la presencia de dos tendones, que es lo situacin ms (recuente. (b)
Variante de la normalidad, en la que se aprecian numerosos !endones - ms de
dos- separados par un sepw. lo cual predispone al podecimienco de tenosinovis de
De Quervoin .
do existe una parlisis de b musculacura rcnar, se observa frecuenremenre cmo este msculo es c.'\paz de provocar la flexin de
la articulacin meracarpofalngica (MCF) del primer dedo y mantener el arco de la pinza, evirando el colap:-.o del metacarpo bajo la
influencia del aducto1-"-' 9 .\ .
El ALP es, asimismo, abducror y flexor de: la mui'tcca - nico
tlexo r im portante de la mueca incrvado po r d nervio radial- . El
ECP esd esffechamence vin culado al A L.P y, aun siendo ms peque 1o y dbil, realiza una accin similar sobre la mueca. Una de
sus funciones primarias es l::i. extensi n cie la articulacin MCF del
pulgar. Ambos msculos, corro y largo, co11trolan y orientan d
pulgar para cue adopce una posicin adecuada en la aplicacin de :
la Fuerz;{>-i.
491
TENDN: valoracin y lro tomienco en fisiotcropio
Tendmopatias de lo rn ono y lo murieco
En el rercio disral del antebrazo el ALP v el ECP se encuentran

acravesados por la rama superficial del nen;io rad ial, que conrim'ia
enrre el primer y el rcrcer comparri memo dorsal, dividindose en
varias ramas; de ellas, la amerior discurre por el companimenro cxrcnsor, aporcando sensibilidad a la cara dorsal del pulgar1; .
Dado que la urilizacin de h mueca y la solicirncin del pulgar en una posicin no neu1ra provocan una variacin del vccror
de fuer-w del ALP y del ECP que aumenca de manera consider::ible la presin en el primer comparrimenm, podra ser valiosa b
urilizacin de una frula palmar para proceger la aniculacin duranre el desarrollo de la acrivid:id concrerar..
ASPECTOS BIOM ECNICOS
La mayor part e de las observaciones realizadas por De Q uerva in, Troeel, .:inkclsrcin )' Perrerson, enrre orros, inviran ::il estudio
de la biomedn ica para descifr;1r los facrores desencadenanres de
esta parologa <.
En cond iciones normales el ALP y d ECP se desl izan sin problenrns a travs del pri mer com parrimen ro dors;1l gracias a la confi guracin ana( mica dcscrra con anrerordad y a la vai na sinov ial
gue, jumo con el lq uido sinovial, reduce la friccin cuando b conu-accin muscular hace que los rendones se deslicen longirudinalmenre a rravs de sus vainasS'l.
A nivel d<: b mu1kca los rendones y la vaina sinovial esdn recubiertos por una c.:smicmra ligamenrosa que los protege, c:vita11do un dt:splazamicnro errneo cuando se crabaja con la mui1eca en
posicin no ncurra.
El canal formado por el rerin:culo y los huesos del carpo originan el comparrmcn ro osreofibroso, que realiza la funcin de pole:is en el mecanismo exrensor del primer dedo.
El ALP y el ECP rienen un papel impon ame e imprescindible
en
. roda:. las accividadcs coridianas donde se solicira el puloar
v nra
formar la pinza anarmica necesaria para coger cualquier objet0.
La contraccin de los 1rn'1sculos del pri mcr dedo provoc1 un aumcnro de l:l pn.:sin dentro del prim.er compartimenw, sobre codo cuando se realiz;1 con la 111u1cca en posicin no neum1- gt'.ncralmenre en ligera cxrensin y desviacin radial1i.
Esca pat0logh <.:sr rdacionada casi siempre con la actividad !ahora!, especalmcnre co n b s ocHp;Kiones que solici can de mnera
rcperida la exccnsin del primer dedo.! y/o la incl inacin cubica! reperida o manr~n i da~ ~'u- .
492
FISIOPATOLOGA
Existen algunas fo rmas de renosnov tis cuyo ori gen es sisrmico o infeccioso; como ya se ha indicado, nos ccncrarcmos en aque en es mednico. La renosinoviris de De Ouervain
llas cuvo
es
, oria
'0
11ama<la tenosinovicis estenos:i ncc, donde el rend n prcscnra cas i
siempre un aspee.ro normal, sin signos de inflamac in, a excepcin
del punro de compresin. La clnica es secundara a la causa med nica, no apareciendo clulas inflamatorias~') (flg. 14-4).
FIGURA 14-4. La figura muestra el estado de congestin e irritacin de las.

estructuras del primer compartimen to.
493
TENDN: valoracin y craiamicnco en fisioterapia
E.I primer comparrimento puede aparecer ms denso)' fibroso,

lo que, unido a la disminucin del rea por seccin ?el canal: provoca una difrculcad en el deslizamiemo del ALP y el ECP. pudiendo
los tendones prcsenrar prdida de sus cualidades rnednicas y ccjido de oranubcin 1111 '-~' . El di<imeuo de dicho se puede reducir hasta 3 4 veces en los casos m:is graves 2- .
Inicialmeme se obse1Y:1 un engrosam ienro de hts vainas sinoviales en los punros donde no existe compresin, :Jcompai1ado de
u na el ism i11 uci n ele: l;1 ,:1scu larizacin del [ejido conectivo que fo rma el rer.inculo exn..:nso rs5 .
Por lo descrito, la cln ica inicial se caracteriza por la presencia de
un dolor a ni vel del primer comp<mirnen ro do r~al que :lllmcnw al
realizar act:ividadcs que so lic iran explciramenre bs estl'ucru ras que
1.o conforman, pero que disminuye co n el rcposoc~ . En los esrad io!i
avanndos el do lor aparece incluso en reposo, la articulacin MCF
del puloar puede aparecer bloqueada por desuso e incluso cabe observar l~na :llter<1cin sensici\'<l en el dorso del dedo por c1npres i<11
de una de l;1s ramas e.Id nervio radial. En esros c;isos h vaina sinovial puede estar tkmuic.b, con prdida de tejido conecrivo y dege3s. La degeneracin de la vaina pueneracin hialina\'. cmilaoinosa
o
de dar lugar a la presencia de adherencias enrre el rendn y su vaina
e incluso enrre los rendones<'.
Los pacicmes en estadios iniciales - fase aguda- responden posirivamencc al rraramiemo con AJNE, lo que no sucede en estadios ms avanzados, co11ftrma11do la teo ra de la ausencia de clulas infl<lmarorias en los procesos crnicos (ver cap. 3).
~
IETIOlOG[A
Esca pacologa ciene un car<crer mull factorial, aunque cond icionada de nrnnera geneml por facto res hiomedn icos predisponentes .
Afccca en primer lugar :1 mujeres (relacin l O: l) con edades comprendidas enm; los 35 y 55 ;los 18, quienes, segt.'~n Lipscomb, tienen
una mayor c:ipacidad p~ra angular la rnui'leGt' '. Suelen ser madres de
nios enrre 6 y 12 meses de edad en las que el gesro de levantar al bc494
Tendinoporios de /o mono y lo mulleco
b provoca la aparicin de la rendinopara, nom1almenre de forma

bilareraP. Este lcimo hecho podra esrnr relacionado con retencin
de lquidos y/o desarreglos hormonales del perodo posrpano.
La eriologa de origen rraumrico represenra ape~as el 25% ~e
los casos' 1" e implica una rorura de las fibras de colageno del rennculo exrensor o del cuerpo de los rendones exrensores cuyo proceso reparador puede provocar una eStenosis del canal. En el traumarismo agudo se debe considerar asimismo la fo~macin
hemaroma, que ocupa un espacio denrro del compammenro d1ficuhando el deslizamiemo de los rendones"''.
El hecho de que el ECP ocupe un companimemo separado
-en el 60% de los casos, segn Muckarr- podra ser considerado
como un Factor causal91; no en vano la capacidad de deslizamienro del rendn del ECPqueda mermada por la propia sepracin 77
En algunos pacienres con sndrome de De Quervain exisre una
cresra sea asociada al sepro118
Phalen, emre ocros, describe la coexiscencia del sndrome del tnel carpiano, el dedo en resorte, el codo de renis y la capsulitis adhesiva del hombro con la afeccin de De Quervain como algo "demasiado frecuenre" que invira a pensar en alguna relacin eriolgica~''11
?el
!Factores predisponentes a la aparicin de

tendinopat as en el primer cornpar~ime nto
<1) Sobreuso, descompensaci11 cnrrc acri,idad y n.:poso .
h) Debilidad de b musculatura proxim<ll o dc.:sc.:q uilihrio muscu lar, ya que los msculos de b mutii.:ca y de.: b m:ttH) se hacc11
cargo de !as acrividades i1m:ncando corn>c:11s;1 r d desajuste que
exisrc en el tercio proximal.
e) Laxiwd ligamenraria, que ocasiona una cien;1 i 11~s r:1b i l.i d:1d de
!a l11ll lH:'Gl.
d) Real izacin de parrones de mov inicnm i11adcc.:u;1dns .
Esros facto res mcdnicos pueden provocar 1.h!ho en d 1ri11h.:r
companimenro medi,rntc un rnecrnis1no de comprcsic11 Lominua
495
TENDN: valoracin y 1ratarnien10 en fi sioleropio
secundaria a un movimienm continuado o muy repetido, como

ocurre en la mayor parce de los rrabajos realizados con la mano en
los que se solicira la pinza anarmica, como son el escribir, tocar
1111 insrrumenro y orras acrividades similaresir.
D IAGNSTICO
Pese a que el diagnstico de la cenosinovicis de De Quervain es

eminenremenre clnico, la posibilidad de que el dolor se deba a
otras entidades clnicas hace necesaria la realiz;:icin de prueh:l~
complementarias ramo para descarrar aqullas como para confirmar la primera. La ecografa )' la resonancia magntica (RJvl) son
los mtodos de eleccin en d diagnstico por la imagen de esra
afeccin . En a!llbos casos los hallazgos que co 11ll rma11 b presencia
de paco loo-a
t> son d en 0<"rrosa mienro del rendn ,v su v:l ina ,v c.:I edcma dt: las pam:s blandas ci rcundanres'5 ' 4 Chien etaL, por su parce, promulgan el empico de la radiologb simple rr:ls consrarar en
un estudio rc.:rrospccrivo sobre 49 radiograt<lS de 45 pacientes que
anomalas focales de la esriloidcs radial - erosin conical, esclerosis o aposicin sea al periosrio- constiruyen un indicador <le renosinoviris de De Quenain~~.
Se requiere un proccdimicnro diagnsrico preciso y mccdico
para insLaurar un plan de rraramienro adecuado. Dicho procedi ~
mienco debe incluir los siguienres puntos:
Tcndnopatlos de lo mono y la
xin-aproximacin del primer dedo. lo que acaba restringiendo la movilidad de sce. La palpacin dolorosa de la estiloides
radial, el engrosamienco del rendn y la vaina del extensor y una
crepiracin ocasional completan el cuadro .
c) M1111iobra.J tsptdficas, entre las que la prueba de Finkelstein se
presenca como la ms fiable y patognomnica. En ella se aloja
el primer dedo, en flexin entre la cara palmar y los cuatro Jtimos dedos, llevndose a continuacin la muneca a inclinacin
cubital (fag. J4-5). La aparicin de dolor en el trayecto cendinoso durante la ejecucin de la prueba indica la presencia de
patologa46 ~ . Estudios biomednicos llevados a cabo por Kutsum i et 11/. han demostrado que este reSt refleja principalmente
anomalas del ECP. en derrimenro del ALP. Esros autores con
sideran la enfermedad de De Quervain como una disfuncin
ms propia del ECP ~n concreto, de su subvaina- que del ALI~
o cuando menos de ambos por igual .... 111 El signo de Fran~on,
a) JnrerrogrZrorio, t:n el que se inquieren los movimienros que desencadenan el dolor, con lo que se obriene una informacin imponanre sohrt: l.1 localizacin de la lesin y el mecanismo lesion:ll. Es necesario co nocer la ;ictividad profesional dd sujtro
p;1ra evirar los movimienros reperirivos nocivos ylo propiciar b
correcr~1 adapracin del material que corrija los prob lemas o dcsajusces bioincdnicos.
b) El examen.f1\ico, que pone de man ifiesto una rnmefacci n y dolor localizados sobre el rravccro del rendn hasra el dorso del
pulgar; la~ molesrias se ;1gr;;v;ll1 con la desviacin cubical )'la le496
mu~cca
FIGURA 14-5. Prueb a de Fin l<e /stein.
497
TENDN: v~foraci11 y trowmie11Co
en fisioterap ia
encendido como el dolo r vivo a la exrensin y abduccin del

pulgar con carcLer isomrrico, no est necesariamente presenre en esrn parologfa2 .
Se debe esrablecer el diagnsrico diferencial con las siguienres
patologas:
Tendinopaiios de la mono
calizada en el mismo lugar ranto en lexoexrcnsin como en pronosupinacin1'. El dolor se manifle.srn en la cara posceroexrema
del anrebrazo, cuarro traveses de dedo por encima de la estiloides radial y aumema con b presin 2 (flg. 14-6). Remeros y !evancadores de pesas son propensos a su padccimienro. El dolor
aparece con las mrsiones y las desviaciones radiales o con la combian de mlriples movimienros de la 111a110'1' .
a) Neuritis de Wartmberg, que afccra a la rama sensitiva dd nervio radial a su paso por el anrebrazo, por lo que se debe valorar
la sensibilidad de la ca ra dor.sal de la primera comisura-9 ~ 0 1 ~~ .
Paw Dellon y Mackin11on existe una propensin desproporcionada de esce ramo a desarrollar un neuroma 35 _\(,_ En un 18% de
los casos, segn Foucher, exisce una asociacin entre esra disfuncin y la renosinoviris de De Quervain24.
b) Estiloulitis radial. Se erara en realidad de una rendinicis de insercin del supinador largo 11 - . Exisre una reaccin periS(Cl que
se manifiesta por la presencia de dolor en la cara ancerior de la esciloides radial anee los movimiemos de la mueca y el anrebrazo,
especialrnenre la inclinacin cubila! y la supinacin for:1da. Predomina <.:n el sexo femenino, en las edades medias de la vida}' en
profesiones que empleen frecuemememe las manos )' los anrebrazos11' 1 ;~ . El diagnscico se escablece preferenremenre medi;1nre radiologa simple, en la que se aprecia desc:ilcificacin de
la zona cpi flsaria y cambios en el perioso y en la corcicaJ!5.
e) Si11dr01ne de i11te1:~eccin, localizado en rercio distal de cara dorsal del :rnrcbrazo, a unos 4-8 cm d.e la mueca, cerca de la anicubcin MCF del pulgar, pem con irradiacin al propio dec.1o 105.
El sndrnme de imcrsecci n es realmente una bursicis que asienra en la in rerseccin del primero y segundo compartimenros, encrc los rendones radiales y el del ALI~ a unos 3-5 cm del tubr
culo de Listcr1 12 t.18 El signo disrimivo de esta patologa es l:i
presencia de un pumo gari llo ntido en el lugar de la friccin y
a veces cic::no grado de crepiracin -audible ocasionalmence- lo-
498
y lo lllu1icca
S. de incerseccin
De Quervain
FIGURA 14-6. Patrones de dolor de la tenosinovitis de De Quervain
y del sndrome de interseccin.
Em1dios csrndar no incluycn la '.ona de inrcrsccci11, por lo

que, cuando se sospeche la afrcracin de sla, s<.: debe inclu r el
antebrazo en la valoracin med iante Rtvf.1~ . Esra prueba ofrece
im<igencs comparibles co n edenrn ~ic.: ri rendinoso -perirendinitis- en los rendones del primero y segundo compartimentos,
que se extiende proximalrncnre desde.: el <
1rea de inrerscccin y
que constituye el hallazgo m;s significarivo. En los casos crnicos esros hallazgos son rrds suriles, m;s propios ele una renosinovicis esrenosanre2>.
499
TENDN: valoracin y rrawmiento en fis ioterapia
El ALP cruza los rendones radiales a unos 4-7 cm por encima del
tubrculo de Liscer. En esca encrucijada exisre una bolsa serosa
que normalmeme separa rendones radiales y ALP 13' . El sobreuso a es1e nivel genera una reaccin inflamamria secundaria a un
fenmeno de friccin sostenida que riene como resulcado una cenosinoviris localizada en el segundo companimenm dorsal;;c._;. El
compromiso enrre los dos planos tendinosos a menudo conforma una rcnosinoviris crepirame 15 . L1 mayora de los casos -un
60%., segln Grundberg y Reagan''- responden a un tratamiento conservador unido a modificaciones del gesto propio de la actividad labor:il y/o cleporriva que evitan la recidiva.
Tendinopo1ios </
lq
Fisioterapia
El crnramicnco de esca patologa se ha de considerar en dos apar1ados compknienrarios: por un lado, la fis iorerapia pu ra y, por otro
bdo, el empico ck um.:sis.
;1) Criocerapia en los escadios ii ..- ~

menre bajo la modalidad de l~~,al~1.:it't1
ca de 2 minllCos de flexibilid~t~<.:sti~)t
rodo de enfriamienro de lf) 11 ~ l nl1hQ.'ti~
.
.
H11uto d',~
de cnomasaJe con hielo proinuev' s c. _
o
c1 1 al rer e. unaacci
COl\,esnon.rnre
. a h .. ,
.
. mme 1a1;
.
r.1sar
1
p1c1, nelll r;iliza r la acci n de h 111 . . c~o
.
.,
.
sr.1m1na )' u
c1dad de conducc1on ncr'.'1 osa21 x. l?l . .
.
.
1.
. . i.:inpk
evitarse
en su1ems con 111)crsen!>ibiliclt<l
;~
.
u <:n er
naud)''.
..
b) Esrir.unienros y rr;1bajo cxcmrico suave res) . :;,
1o<J 11,
f etane
ei e1do 1or
-.
e) i"vlasaje dcsconrracturante dd anrcbr:rw.
d) Ma~aje cra~1sverso pr_oCundo (/\JTP) slo en k)s casos
y c ~1 las primeras sesiones (_le trat;1m i,1110, 110 111,)s dc ~\o .
cac1ones durance 10-1_2 111n1ulo.~. l>;l!"a aplicar L'S ta rc~l;.
rrccramcme hay que si ruar prc,i:11111.:11te al paciente co\ et : :" " " '
do flexionado unos 90 }' b mu1"lec1 en inclinacin cubira\ ~,'i:i2'
d fin de lograr cieno gr;1do de r..:min t:I\ d primer coiiip~rri~
memo.
e) Ulrraso1li~os (U~) dura:H~ la ra,sc d..: prolif~cin del cotgeno, a una 1mens1dad 0,8 \XI/cm dur:mte 5 n111mws. Espccialmence inreresanres si despus se cominlia con csrir:1mic11ros,
que en la fase crnica ha lt>niJo lug:u un .lCo rramit1Ho de l~)s
rejidos~ . Las caracrcrstc<ls d..: b regin .1fec1ada prn1i[cn utilizar la modalidad subacurica. Klaiman 1'/ al. halla ron 11 11;1 reduccin signiflcuiva del dolor a co n o pL1zo <.: n cuano );lcic:n
ces con tendino.:wa d<.: De Que rva in -~ .
f) lonroforess, q ue en estos caso~ puc::de ser especialn1emc tcil , p
que no es neces2rio profundi1.ar en exceso para Lr;insport;1 r L:I
med io mento al luga r del contl ic10. Dado que Li profo ncl idad
alcanzada e~ al menos 1 cm. esta modalidad supone una ;ilrernariva para h adminisrracin de dexamerasona en SlTUcruras
superficiales en !os pacicnres qlll' no toleran orra.~ medidas lii<S
soo
SOi
d) Llber:ici11incomplcra del compartimen to del ECP tras ciruga

del De Q ucrvain qu e se puede poner de manifiest0 con la prueba de Lou i s~c..
e) La pacologa del sndrome de interseccin es frecuente en perso nas que tienen que sostener algn objero poco pesado pero
duranre largas horas, como los escribicmes, peluqueros o quienes, sin csrar habiwados, hacen una larga sesin de bricobjc 19 .
Su diagnsrico es casi exclusivamente clnico. El signo clave es
el dolor que SI.' sima en el cercio inferior de la cara dorsal del anrebrno, inmc:di;H;imeme por encima del lugar de expresin del
sndrome de De Querv;1in. Ocasionalmence, esce dolor se acompaa de crepitacin a la palpacin. La exccnsin resistida dd
pulga r es dolorosa.
El rrara111ien10 es similar descriLO en el sndrome de De Q uervain,
si bien la (eruh ha de colocarse en ligera extensin - 15('-, incl inacin radial y retropulsin del pulgar duranre 2 semanas'> l.i<i.
TRATAMBIENTO DEL SNDROME D E DE QUERVAIN
"
TENDN: voloraci11 y crotomienco en [isioieropio
intensas o invasivas1u. Se apl icarn ionizaciones para mnar el

dolor y la inlamacin con cloruro de calcio en el electrodo positivo o con yoduro de porasio en el elecrrodo negativo. La duracin del rraramienco ser 20 minuros y la intensidad de la corricme se calcular en funcin del rnmafio de los elec1 rodos.
cnrre 0,01 y 0,05 mAlcnY1 :m.
g) La lasc de recuperaci n incluye la realizacin de los ejercicios
de forralccim ienco de los msculos implicados en la arriculacin dd pulgar. Al princi pio puede ser bendlcioso el emp leo
de vench.jcs fu ncionales para dorar a la zon a de csrabilida<.P1
Se empicarn go mas para el trabajo isot nico .y ejercicios de
estabilizacin del ripo soliciracin en coconcraccin de los
msculos de la mueca (fig. 14-7) . Amores como Chap inBouscarac cues tionan la milidad de un programa de fo rrnlccimicnco excnrrico progres ivo en esros casos, aluditndo a su
eficacia en las cendinopadas del miembro inferio r2i. hnaln1t!n -
FIGURA 14-7. Ejercicio de estabilizacin de la mueca .
502
Tendir1opc11os de la mano y la mueca
re, en un lrirno estadio se trabaja la propiocepcin y se rerornan paulacinarneme las actividades funcionales propias del
individuo .
Tratamiento con frulas

Esd muy extc:ndido en la literawra el tratamenro bas:ido en in-
fil tracio nes con corticoides combinado con la ut ilizaci n de ferulas fabricadas on material termomoldcable1" 12-1_ Win et al. defienden la combinacin de ferula' m;.s infi ltracin de conisona
como Lratarnicnm ideal. pero no presentan la accin de cada uno
de cscos dos elememos de manera scparacfo 11';. La efeccividad de la
ucilizacin de ta frula de reposo nocturno como cracamienrn nico o unido a una infiluacin c:s incicrco'1.l .
La aplicacin de b f rula nocturna comprende emre 2 y 3 meses. Dicha frula sira la muicca en 15 de Acxin dorsal y el pulgar en <lbduccin, con la articulacin MCF en posicin neurra. L'l
incerfalngica puede ser incluida o no en funcin de la comodidad
del paciente (fig. 14-8) .
Por orro lado. el empleo
diurno de una frula
funcional que manccnga la mueca en esos
l 5 de flexin dorsal
evira el aumen co de la
presin en el comparrimenro radial dura me
las acrividades cotidianas que se realizan con
la mu eca en posicin
no neutra.
El Eratamiemo conservador riene una efiFIGURA 14-8. Frula termomoldeable
para el tratamiento del sndrome de
cacia del 5 l -92% en los
De Que rvain.
casos en los que no se
503
Tendinop(l(ias de la m ono
TENDN: volo rocin y trotom icnlo en (isio1erapia
manifieste adems el dedo en resorr1 >s. Cuando, unido al componen re clnico, aparecen signos de auapamiento: el craramienro
conserv;ldor no disminuye el dolor, aunque soluciona el dedo en
resorce eu el 44% de los c.1sos~ .
y lo mueco
Respecro a las rendinopacas de la mueca, a excepcin del sndrome de inrerseccin, la lirerarura alude a ellas como cnresopacas. La mayor parre de ellas se deben a sobreuso o ina<lapracin a b
acrividad".
Biomecnica
OTRAS LESIONES TENDINOSAS

DE LA MANO Y LA MUECA
La relariva frecuencia de las rendinoparas de b mueca se debe al largo discurrir de los rendones sobre esca arriculacin )'..los
requerimi emos que sobre el los se hace en rrm inos de cs~a~)il 11.a
ci n )' movilizacin de las difcre11 res piez.as seas en awvidadcs
profosionales, dcponivas o de la propia vida diaria.
El diagnstico se basa nuevamence en b bsqueda)' demostraci n de la rrbda sinrom<itic:i compuesra por el dolor local a b palpacin del rendn, con su puesca en tensin y co'.1 la contraccin
muscular resisrida dd mlisculo al que pcncnece1'-.
Tendinopatas de los extensores de la mueca

La similicud en cuanro al diagnsrico y al rraramiento de los
rrasrornos rendinosos de los cinco lcimos comparrimcnros -del
sc~undo al sexro- permire su anlisis conjunto. Sin embargo, resulta imprescindible la localizacin exacra de la cendi,nopar:1 '.l parrir de los halltngos clnicos para abordar con garam'.a~ ,de cx1ro su
rrarnmienro. Com11n a esras tendinoparas es la apanc1on de dolor
en la re~in ocrircndinosa o en el pro pio rendn anre movimien;:,
r
1
.
ros pasivos, act.ivos o resistidos, y especial rnen te a esm:.11~1cn ro y

a la p<ilpacin selectivos del rendn, que s~ ~)uede acompa'.ur 01~0
de inlam acin99 U7. Dicho dolor suele ong1narse co n b eecuc1on
repetida de actividades que incluyen la excensin de mu1.e~a y/o
dedos )' se ve incrcrnemado a medid:l que la carga de trabao al~
rnenta. Su cese est relacionado con la interrupcin de escas acuvidades, con la modificacin del gesto producror y/o con el ;~ju~tt?
del cquipamienro o material propio de b accividad en cada caso.
504
La exrensin de la mu1.eca se debe a su musculamra dorsal,

que comprende los msculos extensores de la mueca y los dedos, divididos en dos grupos musculares: superficial y profundo.
El grupo superficial est constirnido por los msculos braquiorradial, exrensores radiales largo y corro del carpo, exrensor com n de los dedos, exrcnsor del meique y exrensor cubiral del
carpo {rnbiral posrerior); codos esrns msculos se originan en la
cara posterior del epicndilo 1.1 1. El grupo profundo incluye, separador largo del primer dedo , excenso r del primer dedo y excensor del ndice; su origen se encuenrra en b ca ra ancerior del
epicndilo, a excepcin e.I d exrensor del ndice, gue se origina en
la membrana nrersea- 1
El mecanismo de excensin de la mano y mueca es mucho ms
complejo que el de la flexin. La inervacin se debe a un sisrema
de red conformado por los nervios radial, cubica! y d nervio medi;rno10s. El sisrema excensor de la mueca csr compuesro por seis
comparrimenros, desde el pulgar al quimo dedo. Los rendones de
cada uno de csros comparrimcmos csrn cubiercos por el retinculo e:xrensor, banda fibrosa p:ua prevenir l:i luxacin rendinosa.
A nivel de la mueca los tendont:S poseen vaina fibrosa, cosa que
no ocurre en la mano v dedos.
Los cuauo rcndonc's que conforman el extensor comn de los
dedos se originan en un mismo vientre muscular. El extensor del
ndice y el extensor del meique, en cambio, riencn vientre muscular propiows.
sos
TENDN: valoracin y uotomicnco en fisioterapia
Patomecnica
Tendinopocios de lo mano y fa mueca
TABLA 14-1. Localizacin del dolor en la mueca.
Las cendinopa(aS de los excensores de la mueca se deben a sobreesciramienro repecdo o bien a un comienzo brusco de una ::iclividad a la que no se esc acoscumbrado. Usualmeme son problemas asociados a sobrcuso, esco es. repe(icin desmedida de un
mismo gesto, el cual acaba produciendo la lesin .
El meca nismo extensor ciene mucho menos coleranci;t a los
cambios de longitud del rendn que el mecanismo lexor:. La extensin de los dedos es sinrgica de la flexin palmar de la mui'ieca y para que csco suceda es necesario un buen cemro de movi mienro y uno corcccra estabilizacin de la mueca. L-1 disminucin
o incapacidad de lcxocxrcnsin de la mueca es un faccor prcdisponence a la lesin; oua posible causa es la debilidad de la musculaturn. encargad::t de estabi lizar la muilcca.
Cara dorsal de lo mueco
Cara palmar de la mueco
Bordes interno y externo
Ganglin
Acrapamiemo nervioso
Problemas degenerativos
Sndrome de incerseccin
Tendinopada
de los excensores
Fraccuras
Luxacin mpo
me(acarpiana
Tenosinovicis escenosance
Sndrome cnel carpiano
Necrosis escafoides
Tendinopatia de los lexores
lnescabilidad del carpo
Borde cubital
Sndrome de impmacin
cubital
Tendinopacia de los lexores
y extensores cubitales
Fracturas
Subluxacin cbito
Bo1dc radial
Fractura escafoides
Tenosinovitis de De
Quervain
Sndrome de interseccin
Sntomas
Los snmmas capicales son:
Tendinopata del extensor largo del pulgar
1. Dolor: punm doloroso o hipersensible sobre el rendn mismo,

asociado a 111enudo con dolor en el recinJculo flcxor o en d excensor. Frecuenremence se craca de una verdadera ccnosinovicis .
por lo que presenra crepicacin. Asimismo es normal que d
msculo dependieme del rendn se encuenue :ccrado y es frecueme el problema de la compensacin a nivel del codo e incluso del hombro. El dolor se cenera sobre el anclaje seo de la
UMT o en las vainas sinoviales de los rendones implicados.
2. Inflam::icin local y fusiforme que aparece sobre el cr:tyecco del
Lendn inflamado.
3. La prdida de fuerza debido al dolor se podr<l considerar un
cercer snto ma:
El dolor en la mueca se localiza en cuatro zonas concretas: caras dorsal y palma r y bordes cubi tal y radial (rnbla 1Lf-1) .
Ocros problemas son menos frecuemes, como ocurre con los
excensores de la mueca, sndrome de interseccin, excef1sor largo
cid pulgar y ouas enridades menores .
El exrensor largo del pulgar (ELP) forma un :ngulo agudo alrededor del cubrculo de Lisrer que lo conduce al cercer comparcimcnro, donde se aloja. Puede verse afeccado por diversos cuadros
degcncracivos o inflamatorios de la mueca, fraccur:is disrales del
radio o hipenrofia de los vientres musculares que ocupan ese tercer companimenross.
Conocida tambin como la p1mLis deL hnteri11~l. se cncucnrra
escrechameme ligada a un trauma1 ismo previo o 11 na fractura de la
mueca sin desplazarnienco que con el riempo da lugar a inflamacin o rotura del rendn\ La ejecucin de movimiencos o la ;1dopcin de posturas que incluyan la desviacin rad ial y la dorsiflexin
de la mueca favorecen la irricacin de esta esrrnctura. Por el lo , los
escricores y mt'tsicos que cocan b batera y el acorden u orros ceci ados suelen padecerla 21
Enue los sntomas, adems del dolor, la inflamacin y la sensibilidad a la palpacin, se encuentra la crcpicacin localizada en el
cubrculo de Lister. La sens<tcin doloros:i se puede reproducir con
506
507
TENDN: valoracin y uaiamienco en (lsioteropio
Tendi11opatias de lo mono y l<J nweca
la flexin acriv:i o pasiva de la arriculacin ime rfa lngica e irradiar

proximal o discalmemc2 1
ro carpoulnar, lesiones del CFl~ emorsis lunopimmidal, fr:lcruras

de la esriloides cubital o amosis 51 Entidades clnicas como la enfermedad de De Quervain, el dedo en resorce, la epicondiblgi;1 o
una laxiwd articular marcada pueden coexisrir con esra parologa~9. Barfred describi la exiscencia de una !engera enrrc el extensor cubica! del carpo)' el ex censor del meique causante de una
rcndinopara caracterizada por sinovicis y dolor a la flexin simultnea del meique y la muiieca, y CU}'O rr:uamienco es quirrgico12.
Un movim ienro de rorsin de h mueca parece esrar implicado en su aparicin59, aunque el n'kcanismo m~s defendido es el sobrcuso~9 92. Los movimienros e.le la mueca provoc:i n la fri ccin de!
rendn comra la esriloides lunar, all donde $ufre la angulacin.
Esa irritacin constame implic:i inflarn:lcin y engrosamicnrn de
la vaina~ 2 .
El exJmcn fsico puede revelar u11:1 rum...:facc in fusiforme en
b cara cub irodorsal de la rnuiicca, a 1 cm aprox inrndarneme de
b esriloides cubiral, dolorosa a la palpacin, pero no necesari;1menre calienre''2 , compatible con edcm:iY1 La pr;Clca toL<il idad
de los movimienros de mueca gener;rn dolor cuando se ejecu r:rn conrra resiscencia; la pronosupinacin lo h:icc ocasionaline1ne3'l.
La incisin quirrgica mu1:scra un ccjido rerinacubr engrosado
y una atenuacin del rendn del extensor cubir;1l del carpo a su entrada en el compartimemo.
Tendinopata del extensor del meique
El exrensor del meique rara vez se ve afecrado por una tenosinoviris estenosanres2 121 y s por patologas previas como la luxacin cubiral discal o la fractur;1 de Colles11 o asociada a la presencia de msculo dentro del recinculo61 11'. El dolo r, localizado en
el quinto c:omparrimenro, se reproduce al aplicar cierra resistencia
a b extens in metacarpofalfogica con flexin palmar previa de l;1
mufecan.
Tendinopata del cubital poster ior

El sexto compartimemo extensor es el segundo en orden de frecuencia lesiona!l". El techo de esre comp:irrim iento esd form,ldo
por el recinculo de los extensores, por debajo del cual pasa el rendn del extensor cubirnl del c1rpo (cubital posterior) <l unos 5 cm;
en ocasiones existe un rendn accesorio-i'.i_ Por wdo ello, la rendinopara suele desarrollarse y expresarse en forma de tendovaginiris
es(enosanre, aunque tambin se ha descrim la varianre insercional13 . Su estrecha relacin anatmica y funcional con el complejo
fibroc:irdlago-rriangular (CrT}, jumo con el cual contribuye a b
estabilidad de la aniculacin radiornbiral disra1' 2<l, hace que em
rendinopata se manifieste de forma aislad:1 o relacionada con otras
parologas, principalmenre articulares.
Los sntomas son dolor difuso y profundo en el bo rde cubi ral
de la mufleca ame el emp leo de la mui1eca y el anrebrazo, malestar que aumenra co n la inclinacin cubica! y excensin resisrid:is
o ante d esriramicnro hacia flexin palmar o desviacin radi,l[.I., '">2
Clnicamcnre, el d i:ignsrico diferencial se escablece (On caus<1S
de dolor medial dd carpo como afecc iones ~endinos:1 s secundarias a in esrabilidades, luxacin del rendn propio, arraparni~n508
Tendinopata del extensor del ndice

Esta afeccin se encuadra en el 1lalllado s11drome deL t~-.;tenso r dcL
ndice''< in- ii:;i , una de las ten.din.opa cas menos co nocidas. En 11 11
75% de los casos se debe :1 invaginacin de b po rcin miorendinosa del citado msculo en el cuarm compan irnenro dorsal de la
m uficca~;. Dicho comparti mcn ro y la U IV!l~ j unro al ccndn dd
extenso r co1mn de los dedo:;, consriruycn los punros ;ilgidos de este cuadro. El an;Hisis patolgico Lk c!'ca zona revela la existencia de
509
TENDN: valoracin y trawmienco en isioteropia
Tendinopotos de la mano y lo murieco
cejido cicacricial. proliferaci n vascular}' colgeno en exceso, adems de un elevado nL1mero de flbrociros de gran tamao.
Clnicamenre se expr~sa con dolor :i nivel de la mueca, en el
cmrco comparcimenw, :inrc la extensin contrariada del ndice en
flexin }' excensin de la mueca 15 . El diagnstico diferencial incluye parolog<1s como gangliones y quistes arcrosinoviales, sndrome de inrersecin , deform idades de los huesos del carpo, tumores
de partes blandas o anomalas del viemre muscular5'>6s 105_
mo de produccin 10 . Ll rizamosis y el sndrome del canal carpiano son patologas a descartar en este caso 1 ~ 1
Afecta prefere1Hemenre a mujeres (75%) con una elhd media de
45 aos }' una actividad ocupacional inespecfica. El examen fsico
puede revelar alteraciones de la sensibilidad cutnea en el cerritorio
del ramo cutneo palmar del nervio mediano y signos asociados:
quistes y artrosis rrapezoescafoidca ~~- Los pacicnres prescman dolor
esponrneo e inducido a lo largo de la porcin distal del rendn, cuyo punto de mxima sensibilidad se sita a la emrada del rendn en
la eminencia cenar. Puede irradiar hacia proximal a lo lawo
o del bo rde r;1dial del a ntebrazo~'. La flex ion palmar asoci:i.da a inclinaci n
radial y la supinacin conrra resisrencia so n causa de dolor 1l1 11 ' , <tunque la pronacin resisrida rep resenra la m;1 nob ra ni;.is dolorosa. La
clnica incluye en ocasiones crepicaciu palpable sobre el rendn y
malestar ante el estiramiento ir. Los hallazgos imraoper:uorios van
desde el deshilachamiento del tendn hasta la presencia ele adherencias emre sre y su vaina, y el engros:imienco de esra lrim;r 1 ~ .
Tendinopata del primero y e l segundo radial

Suele tr::lcarse de ccndinopadas insercionales con do lor selecrivo a la palpacin y <l la exrensin de mufieca contra resisrencia,
agravado con b inclinaci n radial en el caso del primer radiall 1
Casi excl usiva de depnrrisras 1; .n, se la relaciona con movimienros
reperidos en cxrensin y con depones como d remo. !a l1alrerofllia o el esqut;s_ Resulra crucial establecer el diagnstico diferencial
con el sndro me de imersecc.:ln y el sndrome de De Quervain 1.F,
adems de con las exosrosis carpomecacarpianas o huesos supernumerarios.11.
Tendinopata del flexor cubital del carpo
En la zona de rransicin, desde el anrebrazo hasra l:i. mano, el

tendn del palmar m<lyor (flexo r radial del carpo) a(r;wiesa 1111 rl'1 ncl fibroso relacionado anarm ic1menre con la dpsula articula r de
la articulacin radiocarpiana en direccin al cubrculo escafoideo,
por d que pasa hacia las inserciones en la superficie radiopalmar
dd segundo y ccrccro rner<Karpianos 14 . La pared del n.'mel de deslizamiento pucde esrar engrosada debido a rraumarismos, inflamacin, ganglios, consolidacin viciosa o artrosis trapezotscafoidca,
pudiendo irrirar con ello el rendn 11" 11 9 Los rnicrouaumarismos
de repetici n en flexin palmar represenran un segundo mecan is-
La tendinopaca calciflcanrc del lexor cubica! del carpo (cubiral anrerior) ha recibido mayor acencn en la liccraturaS(>'o'..ln que
la no calcificanre.
El estadio patolgico determina los hallazgos hisropamlgicos.
Budoff et tZl. 2 hallaron una hiperplasia angiofibroblsrica simiLtr a
la descrira por otros autores"6 ~ 1 en rcndones tambin cxrrasi novialcs como los de los msculos epicondleos o el manguiro de los roradores y que se caracteriza por una desorgan izacin del coUgeno,
hi perplasia vascular y la presencia de un gran nmero de gruesos
fibroblasros activos 20 (fig. 14-9). Las manifoscaciones el n icas de esra misma serie no incluan tumefaccin , eritema o proceso infl1marorio localizado, Debida a rraumacismos de repeticin , es relativamente frccuence. Clnicamcnre apar<.:ce hiperalgia alrededor del
pisiforme y sobre la eminencia hiporcnar. La palpaci6t1del rendn
a unos 3 cm de su insercin es especialmente dolorosa1s. El dolor
510
s11
Tendinopatas de los flexores de la mueca.

Tendinopata de l palmar ..mayor
TENDN: valoracin y uo1omien10 en
Tendinopo1as de lo mano
fisioterapia
y la mu1ieca
Tenosinovitis fle xora de los de dos. Dedo en resorte
FIGURA 14-9. Mu estra de t endn del flexor cubito/ del carpo con tendinosis. En lo mitad inferior de la figuro se puede apreciar cmo los fibroblastos aparecen dispersos y discribuidos de manera uniforme a lo largo de la matriz. alineados
con las fibras tendinosos; la moiriz colgena est organizado y su aspecto es hamo
gneo. En cambio, en la mitad superior existe hiperplasia angiofibroblstica (V), caracterizada por un colgeno (C) desorgoni:z;ado que forma nidos y espirales distribuidos
al azor. conformando un aspecto global hecerogneo; existen zonas de importante hi
percelularidad fibroblstica {F) en cuyo ccn!ro se observan pequeas lmenes que representan la hiperplasia vascular. Tomado de: Budof JE, Kraushaar BS,Ayala G. Fle
xor carpi uln;iris cendinopathy. J Hand Surg 2005; 30A( 1}:125-9.
suele estar rdacionado con la actividad y los movimientos repe-
titivos -manipulacin de cordajes-, como los propios de los deportes de raqueca o el golf11 <-;se inrcnsifica con la flexin o la
inclinacin cubica[ resisrida v el esriramienm seleCLivo del msculol s- r!'i. El di:i<msrico
di~~rencial se esrablece con bs :lectaciot>
nes de b. :irriculacin pirarnidop isiformc 11 .
A diferencia del extensor cubical del carpo, el flexor comn de
los dedos y los ccndones CX[ensorcs que arraviesan la muieca, d
flexor cubira l dd c 1rpo carece de va ina sinovial, lo que le impide
desarrollar una ccno$11 ovitis. Si omrgarnos, corno Budoffet al. proponen, a esra p;imloga un cadcrer degenerativo en derri1nenco del
in flamaror io, su resolucin clnica esrar trnis prxima a un proa-rama
de esrirnrn icnco v forralccim ienco que a un tratamiento bat>
sado en m<.:didas anriinflanurorias20
512
Los [endones flexores de los dedos se afocran de forma aislada

o junco con su vaina sinovial. El primer caso se debe habitualmence
al uso reperirivo o a un mecani~tno de hipen::xte11si11 1 ~1 En el segundo, los rraumarismos repetidos conducen a la inflamacin de
la vaina rendinosa - y su correspon<li(!nce esi:rechamicmo-, del (endn o de ambos, lo que limira la capacidad de dcslizamiemo del
segundo denrro de la primeras. Esto es cspecialrneni norablc en
la porcin de la vaina gue conforma la polea A 1 en la arriculacin
MCF'~- La presencia de ndulos rendinosos agrava el citado confl icrn de espacio, pudiendo ocasionar un hlociueo del dedo en flexin (++) o exrensin, cuya liberacin da lug:tr :1 1 ca racrn.srico resmre. El resalre se acom paia de un chasq uido palpable y a veces
audible (fig. 14- 10).
El diagnsrico es eminenti:mcnrc clnico. Consi.s rc en reproducir los sntomas medi ante la lexoexcensin de los dedos al ricmpo
que se palpa la imcrlnca arrirnbr de la MC:F. La p:ilpacin reve-
a) Ndulo tendinoso que
capona la emmla a la vaina
b) Ndulo tendinoso atrapado

en el imerior de la vaina
FIGURA 14- 10. Tensonivitis (/exora de los dedos (dedo en resorte). Lo inflo
mocin del rendn P,exor provoca un problema de espacio entre ste y su vaina, dando lugar al dedo en resorte. Como se aprecio en lo (gura, la flexin puede completarse, mientras lo extensin queda limitada.
513
TENDN: valoracin y craiomie11to en isioteropio
Tcndi11opocio s de lo mano y lo mueca
la, en caso de ndulo rendinoso, una deformacin olivar mvil, a

diferencia del quiste de la polca, que es fijo".
La escal<ida es una de las modalidades deportivas ms proclives
a provocar lesiones de los rendones Aexores de los dedos debido a
las incensas maniobras de agarre y rraccin que efecct'1an sus pracricanrcss> 110 , siendo su presencia ocasional en los depones de raquera, donde se debe a la presin direcra'' El cuadro m.s frecuence incluye dolor e inflamacin de la cara palmar del dedo, que
puede excendersc a la palma o al antebrazo. Ll flexin pasiva suele ser norm:tl. pero la act iva liabimalmeme esr limitada"' 11 s. El
dolor, inicialrnenrc maru ti.no, termina por manifestarse a lo l;irgo
de t0da la j ornad;-i~ .
de la fuerza que puede ejercer, ganando progresivamenre. Los

ejercicios isomtricos se ejecutan en difcrcmes ngu los manreniendo la comraccin de 6 a 8 segundos8". Se comi na con trabajo isornico, 3 series de l O repcciciones hasra la aparicin del
dolor, aumenrando progresiva menee la carga y la amplitud dd mov1m 1ento .
Tratamiento
El rraramienco de estas rendi nopatas, excepcin hecha de b

afoccin de De Qucrvain - ya expuesm rn:s arriba- tiene aspecros
comunes entre s y en conjunro es bastanre similar al rraramienro
del ya cirado sndrome de Oc Quervain. Gran parte de ellas responden de manera positiva al rraramienro conservador 1l6. Durante b fose aguda d craramienro se inicia con reposo con fru la, medidas correcwras de los dficits de flexibilidad o fuerza, criorerapia
y anriinAamaLOrios orales. En la fase crnica el empleo de calor en
forma de US y los esriramicnros estn especialmenre indicados.
Reeeducacin
Dcncro del programa de reeducacin hay que incluir el trabajo

de poccnciacin de la muscu lawra implicada para prevenir la alrofia, b disfuncin y rodos los probleru:is derivados de b inmov ilizacin v la fab de uso.
Un; vez co nrrobdo el dolor y m1s el calentamiento de la wna - przclzs. US, etc.- , comienza el trabajo de po tenciacin, que ha
de hacerse en arco indo loro a purir de rrab:ijo isomtric.o, cominuando con concnrrico y pos reriormenre excnrrico' 4 . Los ejercicios-. iso mrricos son los nl<is efectivos en el rratarnienco de la fose agud a. fnicialmenre s so licita del paciente alrecleclor del 40%
514
Modalidades fsicas
Esd indicado el empico de fro o de calor segln el problema se

encuemrc en la fose aguda o en Ja crn ica y s11 justificacin ha sido ya suficicnremenrc cornencada en orros capL ulos .
Los US reduce n el espasmo musc11 lar, aumentan b d as ticidad
del colgeno e incrementan el merabolismo. Se recomienda el uso
de inrensidades de 1 \Y//cm! y frecuencias de 3 MHz par:i consegui r una penetracin ptima~ 8 . Dado que el lm ite de penetraci n
bajo la piel es slo de l-2 cm para em1 frecuencia, se podra urilizar 1 rvlHz para alcanzar rcjidos m:s profundos en deffimento
de la primcra:l!.
Inmovilizacin con frulas
Se confocciona una frula a p.mir de material moldeable, buscando modificar la parorncdnica de cada patologa con el fin de
situar el rendn en reposo, minimizar su friccin y/u op timizar su
funcin. Exim:n, por ramo, numerosos tipos de frulas. Lis ms
utilizadas son:
- Frula para tenosinoviris del exrensor cubiral del carpo, en flexin dorsal e inclinacin cubirai1 1.
- Frula para la afoctacin del flexor cubirnl del carpo, en ligera
fl exin p<1l mar 1 ~i .
Frula para los radiales, a u11os 30 de flexi n dorsal de la mueca ' 1.
Frula para dedo en resorre: se puede uri liza r una pequea frula de aluminio, manteniendo los dedos en posicin flsiolgLG!.
SIS
TENDN: valoracin y tratamiento en {isiocerapia
Modificacin de Ja actividad
En los deporrisras, el xiro del traramienro depende de 1111 retorno gradual a la accividad, una aplicacin adecuada de las cargas
de enrrenamienro, un correcto equipamiemo especficameme adaptado y de calidad, y la correccin de una rcnica deficienre. Es1;1s
direcrrices pueden ser exrrapoladas, salvando las diferencias, al mbito laboral, en el que b posicin de rrabajo y el equipamiento adquieren un papel prcpondcranreu 1 ~ 8
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524
525
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,
Modificadores
farmacolgicos
de la inflamacin
Modificadores farmaco lgicos dt lo m(/amocin
INTRODUCCIN
El proceso inflamarorio se puede alrerar, o rrarar de alrerar, a
rravs de agenres fsicos como la dcc1 ron:rapia, el masaje o la cinesirerapia, e igualmente mediante el empleo de frmacos. Los
preparados farmacolgicos acn't:in como corrafuegos en alglin lugar del proceso inflamatorio, inh ib'icndo de esra manera b respucsra inflamawria. Las drogas ms utili7..adas para co nrrolar la inflamacin son aqullas cuya princip:d accin es, obviamen rc,
anriinflamaroria. En su composicin se e1Kucmran diversas molculas que perrniren su actuaci n a disrin ws ni\'clcs de la cascada
i11fl:imaroria.
ANTUNFLAMATORIOS
Reaccin antiinflamatoria
El primer evcmo gue tiene lug.u rras b lesin es la rc:Kcion inflamaroria, la cual comienza en los primc.:ros momcnros rras la lesin, incluso mienrras conrima el sangrado de! rejido li.:sionado.
La inflamacin ocurre en el lugar de l.t bin e inmcdiaramcnte el
sujl'.ro riene noticias de ella y. prnbabltmenn:, de un;i :.ensacin dolorosa que la acompaa (ver c1p. 3) .
E'>ros primeros sucesos liheran en cascada una serie de- susranci;1s
que configu ran el proceso inflanurorio. El rejido lcsio11;1do libera cido a1-.1qudnico desde b pared celular. E!>n.: co mpuesto, a lravs <le
procesos cnzimricos, -especialmente la accin de la ciclooxigenasa
(COX)- se desdobla en prosraghnd inas, cromboxano y prosr:lciclinas. Estas susrancias son mediadores dt> la respuesta i nfhmarori;i.
El p rincipal objerivo del tra r:1111ienro fonn:icolg ico es conrrobr ti dolor, el edema y la inflamacin. Para ello se pueden emplear
disrimas drogas, entre las cuales rienen cspeci:i l relc:vancia los anrinflarnatorios no es1eroideos (AlN E) y los co n icosrcroidcs. Evenrualrncrne han sido empicadas drogas co n poder an Liflbri nolrico,
529
TE.NDN: valoracin y tro1amien10 en fisioterapia
Modificadores farmacolgicos de lo inflamacin
enrrc las que se cncucmra la aprorinina, en virrud de su capacidad para normalizar los niveles de meraloproreasa -anormalmente elevados en rcndinopacas crnicas- e inhibir la colagenasa y b
proteasa -derivado del pulmn bovino que inhibe enzimas ptoreolcicos inflamarorios como la uipsina, la quimmripsina, la plasmina, el activado r del pbsmingeno o la kalicrena- , con resultados clnicos no desp reciables'',- ,s Derivados del xido ntrico como
el rrini lr:Ho de gli cerol, capaz de estimular la sntesis de co lgeno por los ftbroblasms, han dcr.nostrado una evidencia cln ica notable en trminos de do lor, fuerza tensil r.endinosa v funcionalidad en tendinopat as ;1qu l e~1;;, epicondle.14" y supr;~pinosaiG. La
inyeccin de sustancias esderosames c:n wnas de neovascularizacin en tcndino ~>aras crnicas ha ofrecido igualmente result:tdos
al e ntadores ~ .
Por 01ro lado, reciemes estudios sobre el tratamiento con AfNE

concluyen que ::.u accin no compromere el proceso bsico de recreneracin de las miofibrillas musculares eras la lesin"' "' 61 , aspecto que ha sido objero de concroversia en los !timos tiempos,
y<i que hasrn el mornenro se pensaba lo conrrario' . f\ n en la ac-
cualidad se pueden encontrar algunas investigaciones que indican

haber observado un retardo en la regeneracin muscular35 57, pero
ha sido comprobado que dichos compuescos no tienen efecros secundarios sobre la funci n de los fibroblasros -lo que modera la
preocupacin existente en cuanto .il retraso de la cicauizacin de
la herida-, aunque no ha sido dtmostrado que :iccleren la curacin
de b lesin 1 De hecho, y aunque pacientes Lra1:1c.los con AJNE responden muy bien al tratamiento , si recu rrimos :1 numerosos artculos hallados en la bibliografa a em: respec10 se puede conscac;l!'
que las diferencias entre estos pa~ienrcs y los de los grupos placebo - con las mismas caracterstic:1s- rcsulr:1n 110 ser significativas,
es decir, que en rodos los casos son pcque1'1:1s o i nexiscences 12 .
Podemos encontrar diferentes esrudios, como, po r ejemplo, el
realizado por Michel Dupom et tl. en el que se presen tan G7 paciemes con esguince de tobillo en fase aguda distribuidos en dos
grupos: un grupo control y otro grupo tratado co n 600 rng de ibuprofeno, 4 veces al da. Se valoraron los resu lrados medidos de forma subjetiva y de forma objetiv:i. A.l realiza r la evaluacin subjetiva del dolor por el prop io pacicnre, no se hallaron diferencias entre
ambos grupos. En cu:rnto a la evaluacin objetiva, b palpacin de
los ligamentos en el grupo tratado con ibuprofcno result menos
sensible, aunque las diferencias no eran estadsticamente significativas. En el da 8 del estudio, los pacientes de dicho grupo referan menos sensibilidad al dolor, aunque s eran sensibles al movimiento pasivo, lo que hace pensar en una mejora p:ircial21. En orra
investigacin rcalizad~1 por Mcl .acchie eL al. en la que se esrudiaron 144 pacientes con esguince de rob illo (grado f y If) erar.idos
dentro de las primer~L~ 72 h con ibuprofono (600 rng, 4 veces/da
o 1200 mg, 2 veces/da) o con placebo, !>e observ que en el da 7
del rraramienro los pacienres rrarados co n ibuprof-eno prescntabafl
escads[ica menre menor sensibilidad )'consiguieron un rn.ayor nivel de em re11amiemo. Sin embargo, no hubo di~erenc ias esrn.d sticas enrre ambos grupos en lo rcfcrcnre ;11 movimienro muscular, la
gravedad de la lesin y la valoracin de los progresos por p<me de
los invescigado res57 . En general, si bl'en es cierro que al observar los
parmerros analizados - dolor, edema, rango de movimiento ...- en
530
531
QU SON LOS AINE?

De forma general, se puede decir que los AlN E son compuesLOS :rntiinflamarorios. analgsicos y anripirricos. En medicina deporciva se usan para conrrolar el dolor, para disminuir el edema y
como agt:nrcs anriinlbmarorios. Y precisamence es este punro el
primero que ha de :1nali7-me. Para algunos aurores el proceso inflamacorio es beneficioso para la formacin de la cicarriz61 y por lo
tanto es preeiso e~tablecer hasta qu ptmro es convenicncc suprimirlo. E.s normal que los Al NE conformen el rraramiento de eleccin para numerosos deporristas, si tenemos en cuenra que el principal objerivo ele su rrara111ien10 v3. a ser el rpido retorno a la
actividad deportiva, Fl que esrm frmacos proporcionan un buen
control del dolor y del edema, permitiendo la movilizacin precoz
del
pa~nrc.
TENDN: valoracin
y uaramienco
en {isioeropio
- J.
Modr(lcodores farmacolgicos de la rn(lomocin
los csrudios que se pueden encontrar en la bibliografa, las diferencias existenres cmre grupos tratados con esre ripo de frmaco y
los grupos placebo favorecen a los paciemes que siguieron el trnram ielllo con AINE. rambin es cieno que dichas dife rencias no
son clar.amenre significativas' ~ 1 .
Lesin tisular
Fosfolipidos
cido araquidnico 1--- - 1 >
MECAN ISM O DE ACCIN DE LOS AINE
Algunos auro res han defendido la necesidad de produccin local de prosragland inas para el normal. inicio y desarrollo del proceso inflamawrio, ya que hoy en da parece clarame11 w clemosm1do el po[encial proi nflamatorio de las rn ismas 58 .
Los AINE interfieren la conversin del cido araquidn ico en
proscaglandinas . medianre b inhibicin de la enzima responsable
de este: proceso . la COX, aunque no slo poseen CS[e efecco, sino
que ra mbin alteran la respuesrn linfociraria, inhiben la liberacin
de cnzin1as lisosom i;1 lcs, disminuyen la migracin de los granulociros y rnonocicos y su fagocirosis, adems de arras fu nciones (fig.
l 5- l) 1 ~. >i;_ La COX-l caraliza la produccin de proscaglandinas
que protegen la mucosa gsrrica y ayuda en la agregacin plaquetaria. L1 COX-2 es catalizadora en el proceso de conversin del
cido araquidnico en proscaglandinas inflamarorias, las cuales desarrollan rres funciones biolgicas: acclian sobre los receptores de
la piel, devan la tempera cu ra corporal a travs del hipotlamo)' rccl ur:rn clulas inlamarorias".
Todos los Al NE son cidos orgnicos dbiles con ba jo pKJ\,
-cnrre .3 )' 5-, por lo cual niveles bajos de pH faci liran su co ncentracin en el rcj ido infla mada 1'. Esco afecta a la discribucin homognea de la droga en los rejidos, acurnul<ndose en reas de gran
acidez, como son las aniculaciones inAarnadas, el escmago y la
mdula renal1
Los AlNE so n solubles en grasas, lo cual hace posible d paso a
rravs de la membrana celular. Dependiendo de cada susranci<J
-rm u l<l molecular-, ricncn una presencia en sangre desigual, variando su ra rio de rransformacin y merabolismo. Su nall!de1.a
532
//
Inductores
- Ciroquinas
COX-2 ~
- Facrnres de
(inducible)
crecimienrn_ _
COX-1
(constirucicnal)
fnhibidores
- Aspirina
1-AINE{no COX-2)
l eucocrienos
oncoconstriccin
--
--_~l
Prostaglandinas citoprotectoras
- Protegen la mucosa gstrica
- Contribuyen a la agregacin plaGueraria
lnhibidores
COX-2
-Aspirin~
- AINE (no COX-2)
Prostaglandinas inflamatorias
Reclutan clulas inflamatorias
Sensibilizan receptores curneos de
dolor
Regulan control hipoca!mico de la T-
r-
FIGURA 15- 1. Esquema de las vas bioqum icos que suceden en el pro ceso
inflam ato ria y su bloqueo par frmacos an tiin flomatorios esteroideos y no
esteroideos. En esre olgommo se puede observar la formacin de los pros1aglandinas a travs de los dos enzimas ciclooxigenasa (COX- 1 y COX-2).
catabl ica los hace parricuhrnncrn<.: d~cr i vos en lesiones de pa r;es

blandas -msculo, ligamenro, rcndon y fascia-- siendo su accin
l1l<lS rcsrri ngida en el tcj ido neu ral ,-.
En generaJ, se puede h_ablar de mejores resuk1dos por la ad min isrracin ele Al NE en los p roceso~ agudos y de po res resu1ta dos
, .
J f~ . .
'1 11
en 1os procesos cronicos,
au nq ue 110 t 1L' manera ue
1n 1m a - .
533
TENDN: valoracin y uatamiento en {isio1erapia
TABLA / 5-1. Antiinflomotorios ms usuales. Tomado de: C;itlogo de Especialidades Farmacuticas: Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos; 2002.
GRUPO QUMICO
COMENTARIOS
SALICILATOS
El cido acetil-salicilico sigue siendo de los AINE mas Utiliz.ados por su

relacin eficacia/coste. Para obtener eficacia ptima se han de
administrar dosis elevadas. lo que ocasiona importantes efectos
secundarios.
cido acetil-saliclico
PIRAZOLONAS
Fenilbuwzona
Feprazona
Quiz sean de los antiinlamatorios ms potentes, pero con

importantes efeccos secundarios. Las pirazolonas deben ser
consideradas como medicamenws de ltimo r.ecurso.
DERIVADOS
INDOLACTICOS
La indornecacina sigue siendo de los antiinlamatorios ms eficaces,

pero con elevada incidencia gamica y sobre el SNC.
Acetamicina;
/11dometacina; Tolmetin
DERIVADOS
ARILACTICOS
Aceclofenaco
Diclo(enaco;
Nabumetona
DERIVADOS ARILPROPINICOS
lbuprofeno; lbuproxam
Ketopro(eno
OXICAMASY
ANLOGOS
Piroxicam
Te11oxicam
COXIS (inhibidores
selectivos de la
COX-2)
Ce/ecoxib; Ro(ecaxib
Qumicameme muy parecidos al grupo anterior. Entre ellos se

encuencra el diclofenaco, que quizs sea el AINE mas empleado.
La nabumecona, tras ser absorbido a nivel intestinal, se transforma
en un mecabolito muy parecido al naproxeno.
Generalmente son menos potentes y. por ello, son mejor colerados. El
ibuprofeno tiene un reconocido historial de seguridad. El naproxeno
es ms pocente y se encuentra en un lugar medio en cuanto a
mlerancia. debido a su adminiscracin cada 12 horas.
El piroxicam tiene una semivida muy larga, lo que permite
administrarlo en dosis nica diaria; ello lo ha convertido en uno de los
antiinllamarnrios ms urilizados, pero no de los mejor tolerados. El
tcnoxicam posee una semivida an ms larga. pero es dudoso que
esto suponga alguna vemaja, ya que los efectos secundarios duran mas
tiempo.
Actividad anciinlamatoria similar a los AINE convencionales. Su mayor
aponacin est en la seguridad, ya que no producen grandes
crascornos digestivos. alrededor de un 30% menos que los AINE
convencionales.
534
Modificadores farmacolgicos de lo in/lamocin
Los problemas escomacales y gasrroduo<lcnales son potenciales

efecms secundarios y, en el caso de que sucedan, debe interrumpirse ia :i.dminisrracin del medicamcnro.
Exisren gran nmero de molculas en el mercado que poseen
capacidad amiinlamamria, siendo la m;is anrigua la propia aspirina. Lis grandes dosis necesarias para su efecrividad -alrededor de
650 mg/4 romas al da- y sus efcccos colarerales desaconsejan w ralmenre su usoi:>. Los AfNE ms comunes prescnran en su composicin ibuprofcno o nap_roxeno, aunque ex isten muchas ocras
molculas.
PROBLEMAS DERIVADOS DE LA
ADMINISTRACIN DE LOS AINE
En ::.
creneral los AlNE so n drogas
..., de mnimos efecros colaterales. Los m<is comunes son los que aFecran al rrncm gastroinrescinal,
.
. 1as u' 1ceras o 1as nauseas
'
1 " 'l 61 .
como 1a d1speps1a,
En el mercado se pueden encomrar disrin1<1s presencaciones.
Emre ellas podemos destacar los suposirorios, que en algo eliminan, pero no reducen por complero. los efeccos colarcralcs.
f mportame es conocer las inrcracciones con orros frmacos, ya
que poseen el potencial de desplazar arras drogas. Aunque normalmente esca propiedad no se considera clnicameme significariva, ha derenerse especial cuidado cuando al mismo ricmpo se adrniniscran anricoagulames. metotrexarn y fenirona 1
APLICACIONES TERAPUTICAS
Los AINE son habicualmence frmacos de eleccin tras la lesin, pese a que diversos all(ores cuescionan el apone de escas drogas a la mejo ra de la clnica y al tns promo rerorno deporcivo.
Los csmdios de Andcrsen y Gocczsche compar:indo los efectos
de la aspirina con los del naproxeno sobre 79 pacientes con lesiones de menos de L4 das de evolucin. es decir, que puedan con535
TENDN: valoraci n y uotomiento en {isioterop10
Modi(icodores (ormocolgicos de lo in(lon1ocin
siderarse en fose aguda, encomraron que ambas drogas mejoraron

los niveles de dolor, aunque sin diferencias significariv::is entre una
y otras.
Bahamonde y S:i~wedr:i recluraron 93 pacientes con esguince de
robillo, comenzando el rracamicnro dentro de las primeras 24 h tras
la lesin. Se compararon los cfecros del piroxicam (20 mg/dfa) )'
los del diclofcnaco (50 mg tres veces/da) con un placebo durancc
siete e.l as. Se cond u)' que, rras dos das, el diclofenaco disminuy ms el dolor -en reposo y durante la marcha- que el piroxicc1111
y el placebo, p<.:ro no redujo la tumefaccin de forma estadsticamente signific,1riva - la necesidad de medicacin de resc:ue tambin fue menor en el gmpo del diclofenaco- . Al fin;il del 1rarnrnienro no haba difnencias estadsticas ei1tre los tres grupos en
cuanm al do lor - reposo y movimienco- , uso de medicacin de rescate o valoracin global de los invesgado res 10.
Sancilli et rzl. eligieron 30 deponiscas profesionales con diversas
lesiones de parres blandas r los disrribuyeron en [res grupos: a lino
de ellos se les ad111i11isrr piroxic.1111 (20 rng/d<t), a orros ibuprofeno a dosis muy bajas (900 mg/da), y a los terceros un placebo.
A pesar de qu<.: los tres grupos demostraron una excelente mejora,
los paciences rrarados con piroxicam presemaron mejores resulcados -menos dolor cspondnco e inducido y menos impotencia funcional- que los otros dos grupos, lo cual no es de excra:ir, dad:is
las dosis tan bajas de ibuprofenow.
Thorling et rzl. estudiaron os efectos de un gel de naproxeno al
10% con un gel placebo sobre 120 paciemes con lesiones agudas
-menos de 48 h- de parres blandas. En cuanro a la si ntom:uologa, 1a desapareci en ambos grupos de form;1 similar, aunque d
grupo rratado con naproxeno mejor 1ms rpidamente. En la c.;valuacin n.::tl i1~1da por Jos propios p<iciemes se favoreca de forma
escadscica ai grupo naproxeno, aunque en las evaluaciones mdicas globales no s<.: cnco nuaron di~erencias estadsticamente significativas~; . Sin embargo, R11ssell realiz un esrndio a doble ciego
con 200 pacienccs de diversas patologas agudas de rej idos blandos. Emple pi roxicam en gel al 0,5% y un placebo. 1~1 movilidad,
la capacidad func ional. la reduccin del dolor y, en general. la re-
cuperacin de los pacientes rrat:'lclos con el -nnaco fueron estadsricameme superiores que el placebo 1! .
Tradicionalmente se han empleado los AINE de manera indiscriminada, hecho que ha empobrecido exrraordin::iriamenrc los
resulrados obrenidos con dicho uatamiento, tal vez porque las parologas rraradas no poseen un componenre inflamarorio que jusrif!que la administracin de esle 1ipo de drogas. Si esro es as, por
qu se siguen dispensando tal cantidad de Al NE? la respuesta es,
bien por desconocirnienm, o bien debido al largo brazo de las mulrinacionales de la ii1dusuia !'rnacutica.
El ya mencionado trabajo de AJfredson c't al., cirndo en el capn do 8, sobre pacienres afectos de rendinopara de Aquiles y un grupo control <l los que se le im planca un catter en el rendn, no encuemr:i significarivas diferencias en los niveles de prostagland inas
en ambos grupos, pero s ;1 ltos niveles de glutamaro en sujcros con
rcnd inopara-;. Porcnte neurorransmisor, el gluramaro parece ser el
responsable dd mecanismo doloroso, pero en absolu ro de b inflamacin, como ha sido demostrado pom:riormenrc en rendinoparas de diversa localiz.1cin~ 5
De rodo ello, conclui mos que los AINE tienen su mayor efecrivid,1d en L1 fase aguda de la lesin, en las dosis narur:iles, si bien
dehen emplear.se durante el menor riempo posible y restringir de
manera progresiva su aplicacin Jurancc la fase proliferariv:i, para
interferi r lo menos posible en el cfccro beneficioso de la inflamacin rarda. El mecanismo por el cual esro.s farmacos accan en las
rendinoparfas sigue siendo desconocido. La esc1sa evidencia al respecro rampoco secund;1 su empleo c:n cst:i parolog:{'.
536
CORTRCOSTEROIDES
Son horrn.onas corricosuprarrenalcs derivad;1s de la hormona
corrisol que pueden ser creadas arrifici:1lmence y cuya accin mejora considerablemente el pronsrico de los daos inl;11narorios
(rabL1 15-2). Se dividen en glucocorticoir.les, que regu lan el met;1bolismo hid rocarbonado y poseen un potente etecm :111riinflama537
TENDN: volorocin y iraamienio en (isio(erapia
Modificadores farmacolgicos de lo in(Jomoci11
corio e inmunosupresor, y mineralocorticoides, reguladores del meLabolismo de la sal.

Los csreroidcs anabolizanres son derivados sinrricos de la cesrosrerona. Los agcnres anaboliz.1nres mejoran el equilibrio nitrogenado slo cuando hay un consumo suficience de caloras y proLenas. Qumicamente se dividen en dos grupos: los derivados del
alfa alquilo y los no derivados. Los primeros poseen un urupo alquilo en el carbono 17 )' [os segundos presentan un gru;o mecilo
ausenre en el carhono 19. El mecanismo de accin de los corcicosreroides es poco conocido y bastanre complejo. Los esreroides
e.srimulan la s1uesis de protenas; carnbin determinan un balance de nitrge no posirivo, lo cual resulta en el crecim ienro de todos
los rganos, no slo de los msculos27 55 .
Los conicostcro ides poseen car:ictersricas muy distimas a bs
enunciad:1s en los AINE. Constituyen el ms potente amii nflamarorio disponible en el mercado, con alta capacidad para anular
la respuesta inflamaro ria; dado que esta respuesta es necesaria pa-
r:i iniciar el ciclo de inflamacin y rcpa r:icin, su supresin significa un retardo en la reparacin risular. Por ello, son muchos los
detraccores de su empleo en las lesiones agud:is 11 I! 19
MECANI SMO D E ACCIN
Los conicoides son los m:is porcmcs anriinfbmamrios inespecficos que existen. Acran sobre la rt'gubcin de la rranscripcin
genrica, sup rimiendo direc1amcnte la accin de las clulas implicadas en la respuesta infh1n:1roria y, por talllo, dismin uyendo los
cuatro signos tpicos de la i nlbm:icin ?.~. Escos medicamenrns actan muy pron w en la c:1sc1d:1 inflamaro ri a, bloquea ndo la liberaci n de ;cido araquid nico - precursor de las prosraglandi nas- y
previ niendo la fagocirosis y b liberacin ele enzi mas lisosom iales47 .
Concrerarneme, se incorporan al ciclo anti inflamaro rio entre la romra de la membrana fosfolipdica y l.1 produccin de :kido araquidnico. En csrc punto actlian inhibiendo la fosfolipi dasa 1 ~ 51
Todos los antiinflamacorios no c.:srcroidcos rienen su punto de accin sobre la prosrnglandinas, de aqu la singularidad de los corricosrcroides, pues actan en el paso amcrior, suprimiendo el porencial de inflamacin.
Juscamemc por su poder de anticipacin inflamacoria se encuenrran encrc los agenrcs anriinlamarorios ms efectivos quepodemos encontrar, aunque presentan serios efec1os secundarios en
numerosos sistemas biolgicos difcrcnrcs, lo que obliga a su uso
juicioso y crrico31 Precisamente por ello han sido objeto de gran
controversia en los ltin1os tiempos, pudiendo cnconrrar en la bibliograFa <lllrores que defienden su uso roralmen re, al igual que
existen orros que lo condenan por co111ple1n.
TABLA 15-2. Actividad biolgica de los glucocorticoides ms usados. Toma-
do de: Behrens T. Goodwin JS. Corticosteroids. En: Leadbetter WB. Buckwalter JA.
Gordon SI. SporlS-induced inflammacion. Park Ridge:AAOS; 1990.
Glucocorticoidc Vida medio en

sinttico
plasma (minutos)
Potencio relativo
Dosis oprox.
G/ucocorticoide Mineralocorticoide (miligramos)
Cortisol
80-120
1.0
1.0
20
Cortisona
80-120
0.8
0.8
25
Prednisona
200-2 1o
3.5-4.0
0.8
Prednisolona
120-300
4.0
0.8
Triamcinolona
180-240
5.0
Dexametasona
150-270
30-150
0.75
538
Efectos sobre e l t e ndn

..
Los esreroides acrivan d mernbolismo cel ular en el rendn. Las

lisozimas exffacelulares se hacen prese11rc:s e inducen cambios de539
TE.NDN: valoracin y uatamicrllo en fisioterapia
gener;irivos en la fina esrrucrura de la unin mio(end inosa. Oc

igual manera, los corricosrero ides afectan a la proliferacin de fibrillas de colgenoH. Duramc la primera semana de rratamienco
aumenrn la acumulacin de colgeno cxtracclular, lo cual puede ser
el resulrado de la a<lapracin del (endn al :wmenro de la fuerza
muscular resulranrc del rracamiemo con esteroides. Alrededor de
la dcima semana de traramicnw, el volumen de fibrillas disminuye y. por ende, la resistencia del rendn 12 38 59
Los conicosreroides alcanzan cocas de xiw elevadas en el campo de las rendinoparas crnicas, debido al enorme y rpido descenso del dolor que propo rcionan 6 1128 35 . El mecanismo exacto por
el que esro sucede no csd rntalmeme claro, pero ya se ba mc11cionado que acran muy pronto en la cascach antiinlarnaro ria bloqueando la liberacin de cido araquidnico, el cual es precursor
de las prosraglandinas 12 ~ 5 Otros amores han postulado Lma hipottica aire raci n de la co mposicin qumica de la rnarriz -nivel de
pH-i.1_
Para Paavola et t1. las infil(raciones locales ofrecen buenos resulrados a corto plazo en casos subagudos o recalcirranres que no
responden a Lernpia conservadora convencional.f.l_Sin embargo, los
hallazgos son conrradicrorios y Maffulli describe un efccro debiliranre sobre el mernbolismo del (cndn-x; que podra llevar a b rnprura~' '<, sin olvidar b resputsra dolorosa temporal eras la adminisrracinw. Kenncdy y \Xlillis, por su parte, hallaron un cese del
metabolismo colgeno por espacio de Gsemanas eras la infiltracin
de corricoides alrededor del rendn-'. La ausencia de estu<lios que
detallen las indicaciones y el modo y el nmero de veces que se debe llevar a cabo csr;i rcnica es manifiesta y el respaldo ciendflco
para el empico de la misma escaso.
Modi(icadorcs farmacolgicos
cle lo 111(lomocin
nico~~.
Tambin se ha observado disminucin del canlago articular, sobre todo anre altas dosis de medicacin3' -' 1 >''.
VAS DE ADMINISTRACIN
La adminis(racin de conicosreroidcs se efeCLa por va oral,

por medio de inyecciones o a rravs de la piel, medianrc la ionrofo resis.
l. Corticoides orales, gue rara v~z se urilizan c:n medicina deportiva, y:t que requieren un riempo de adminisrracn muy prolongado.
TABLA 15-3. Declogo sobre el uso de inyecciones de corticosteroides en

tendinopotas.
l. Usar slo en lesiones crnicas

2. Emplear cuando han fracasado otras medidas conservadoras (fisioterapia)
3. Utilizar agujas de calibre fino
4. Conocimiemo anatmico preciso de la zona a infiltrar
S. Desinfeccin exhaustiva de la zona a pinchar

b. Diluir en anestsico local
7. No puncionar nunca el cuerpo del tendn
Efectos sobre la a rticulacin
A nivel articular los cambios debidos a las infilrraciones de corticosreroidcs se prod ucen en el lquido sinovial. La principal coi1secuencia es d incrcmenro de la concemracin de cido hialur5'10
8. No infihrar ms de tres veces consecutivas

9. Dejar transcuri-ir al menos una semana entre inyecciones
1O. No continuar el tratamiento si no se observa ningn cambio
54 1
TENDN: valoracin y uacamiento en fisioterapia
2. luyecciones focales. Con ello se consigue la mxima concencracin de agenres anriinlamarorios en el lugar de la lesin y minimiza los efecros colarerales debidos a la adminimacin sistmica. Junro a sus po[emes efccms anriinflamatorios debe
mencionarse su capacidad para inhibir la sncesis de colgeno y,
con ello, la cicatrizacin risular"; 51 El rpido mejoramienco de
los smomas redu nda en sobreuso de los tejidos lesionados y, por
canto, aurncnra la lesin. Para inycccar corcicoides se han de respetar cienos facm res (rabias 15-3 y 15-4) .
3. lontojoresis o cr;rnsforcncia de iones, urlliza corrieme conrinua

:i bajo amperajec introduce iones acr\'OS a travs de la piel. Un
ensayo doble ciego en el rrararnien ro de b fasc iris plantar ha obrenido buenos resuli:ados con clexaniecasona al .4 %~('.Su administracin. sin em bargo,
epicondilalgi:i larcral1'1.
110
ha podido ser justificada en la
EVIDENCIA CLNICA EN DISTINTAS

PATOLOGAS
Epicondilalgias
.
1"1odi{rcodore5 (ormocolgicos de la innamocin
TABLA 15-4. Precauciones en el empleo de corticosteroides .
Lugar de infillracin clarameme localizado y delimitado

Localizacin peritendinosa, no inyeccando el cuerpo del tendn
Fracaso de otras erapias ames de inyectar
No ms de ffes inyecciones consecutivas con intervalo de una semana entre cada una de ellas,
suspendiendo el tratamiento si se advirtiera cualquier reaccin adversa o mejoria nula.
Reposo de 2-4 semanas tras el ciclo de infiltraciones .
Verhaar et ttf. valoran su eficacia fo.:ntc <il MTP d e Cyri<Lx a corto

- 6 semanas- y largo plazo en trminos de dolor, fuerza de prensin y sarisfoccn del paciente, se recomienda su empleo por su
accin rpida, la reduccin efecciva del do lor)' la ausencia de cfccros secundarios, pese a que tras un afio las diforencias no eran signiflcativas59.
Tendinopatas del manguito de los rotadores
Existen mlripks estudios sobre n~spucscas del codo Je tenis a
b inyeccin <le cortisotia"in .,i; ' 2 . El codo de ten~sca no es un proceso inflarnacorio, sino una degeneracin mucoi<le y un proceso vascular dcgenerarivo ' 1 En 1111 ensayo mulcicnrrico randomizaclo y
controlado, el 92% de los paciemes que fi.tcron infilcraclos encontr una lllcjora signiflcariva, mcncras que en un segundo grupo
Lrattdo con naproxeno dich<1 mejora ocurri en el 57% de los pacientes, fren re al 50% del grupo placebo. Al cabo ele un ar1o no
hubo difcrcnc<ls significuivas erme los rres grupos'i.:. En el estudio de Sm idr et al. la in fi ltracin obruvo mejores resulrados a corto plazo que la fisioterapia a base de u!uasonid os, friccin transversa pro Funda )' p rogr:una de cjercios, hecho que se invi rri en
el an;lisis a brgo phv.0' 1. En orro estudio compararivo en el que
542
Los conicoides obrienen, segn \'\/inrers et al., mejores resulra<los a corto pino sobre disfunciones de hombro -ubicadas en las
aniculaciones acrorniodavicular o glenohumeral o en el espacio subacromi,11- que la fisioterapia o la terapia man ipulaciva6 l. Hay et
al., por el concrario, encuentran una efeccividad similarl'J en ambos enfoques. Seg(111 Blair, el dolor del hombro responde con muy
buenos resultados :i la infiltracin <le la bursa subacrornialu.
Tendinopatas aquleas
Un estudio a doble cieoo
o no dcmucscra unos beneficios claros.
de inyecciones de corticoides sobre individuos afeccos de pericen543
TENDN: volornciri y rrawmic1110 en (isio1erapio
diniris, sobre otras modalidades de tratamiemo conservador~- Por

otra parte, la bibliografa muestra diFerenres resultados, incluso a
veces concrarios del uso de los corricosreroides en este tipo de parologfa. Esros resulrndos dependen en gran parre del lugar de la inyeccin, de forma que se observan mejores efecros en aquellas infiltraciones realizadas alrededor del rendn y no en el seno del
mismo11 .ll .IS_
COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La mayor parre.; de las comp licaciones debidas a la adminisrracin de ;rnriinlamarorios se deben a h s inyecciones locales en
ellas las reacciones a nivel sisrmico se reducen, pero aparecen ms
efecros adversos a nivel local-. En escos casos, el mayor peligro aparece cuando los snwnias inlamarorios son enmascarados por la
inyeccin.1 1 18 . De esrn forma, se puede J.tlrmar que el uso indiscriminado de: conicoides locales puede producir el enmascaran1.ienro
de los snromas }' la ;paricin de efectos secundarios.
Es cierro es que numerosas complicaciones mdicas se asocian
al rrarnmicnco prolongado con corricoidcs. lo cual limira su uso.
Uno de los mayores cceros indeseados es el decerioro de la curacin <lt: la herida, ya qui.' inrcrfieren con b formacin de la cicatriz
fibrosa y suprimen el conrrol secundario de la inflamacin, necesaria para promover la regeneracin . Qcras reacciones adversas que
se pueden asociar a su adm iniscrac.:in prolongada son la accin catablica proceica -osreoporosis, asrenia-, hiperglucemia, rerencin
Je agua y sodio, hipertensin arterial, suscepribilidad a infecciones,
efectos androgfoicos, corn plicaciones oculares - carararas. glaucoma--, desencadcna1 11 e <le neurosis o psicosis o provocacin o agravamienro de llcL:ras g,astroinresrinales 12 _;~' ' is
Sin embargo, rninbin es cierrn que exis(e diferente rolerancia
en pacientes disLintos: algu nos con grandes dosis no presencan apen;1s efectos secunda ri os y orros co n pequcas dosis sufren efecros
devastadores. Parece ser que eslas reacciones adversas son dependienres de ta dur;icin del rrar~1111ienro y del mtodo de adminis544
Modificadores (armacol11cos de la inflamacin
tracin. Con un uso prolongado pueden aparecer efectos a nivel

sistmico31 De codo ello se deduce que en decerminadas circunstancias el empleo de corticosteroides esc conrraindicado (rabia t 55). De forma general, pueden establecerse unas consideraciones generales en el uso de los corticoides (rabia 15-6).
TABLA 15-5. Contraindicaciones del empleo de corticosteroides. Tomado de:

Lcadbetter vVB. Corticosteroids injection therapy in sports injuries. In: Leadbetter WB, BuckwalLer JA, Gordon SI. Sports"induced inllammation. Pa1k Ridge:AAOS; 1990.
Proceso agudo
Inyeccin intracendinosa
No ms de de 3 inyecciones consecutivas
Infeccin
lnyemr inmediatamente antes de la competicin
Inyecciones intraarticulares frecuentes
TABLA 15-6. Consideraciones generales en el uso de los corticoides.
Valorar otras terapias complemeritarias

Considerar el esrado general del paciente
La dosis ms baja posible en coma nica
Son preferibles los preparados de accin corta
545
TENDN: valoracin y uocamiento en fisioterapia
Modificadores (a rm ocolgicos de lo inflamacin
ANLISIS COMPARATIVO.
AINE/CORTICOSTEROIDES Y CONCLUSIN
6. ~icatrizacin del tcjid?, que suele llevarse a cabo al menos parc1almenre, por crecurnento de tej ido fibroso .
Podemos afirma r que los po[encialcs efeccos adversos escructuralcs de los corcicoides sobre cendones y ligamencos, as como a nivel siscm ico, deben ser sopesados freme ,1 los posibles eteccos cerapucicos como poderosos agcnrcs farmacolgicos.
Una vez conocidas las caractersticas, riesgos y beneficios de cs1os dos [pos de medicamenms, estableceremos las conclusiones
ms imporrnntcs:
De esta forma, estas reacciones provoc;idas por sustancias como

las prostaglandinas, linfoquinas, sistema complemcmo, ere. acrivan
en~rgicamem~ a los macrfagos, encargados de fagocira r el cejido dcsmudo; ecapa fundamenral para la rep:iracin de la 20na lesionada.
Ahora bien , los AJNE, como ya se ha dicho, acnan inhibiendo la cox, enzima responsable <le la liberacin de prostaglandinas
desde el cido ar;1quidnico, con lo cual se suprime la reaccin inicial inflamatoria. Por om1 parre, se sabe que sra no es la nica
a~ci~n de csrs frmacos, ya que se ha comprobado que rambin
el1rn1nan la respuesta qum ica de ncu1 rfllos, impidiendo la ''regacin clula-club, aunque se ha demosrradn que son necesa~ias
mayores dosis para inactiva r a los neucrft los que para inhibir a las
prosraglandinas ' 39.
~n cuanro a los corticoides, la inhibicin del proceso inflamaro,n~ s~produce antes, bloqueando al ~'.ecursor d~I cido araquid.on~co . Concrera mcnte, su efocro anrnnflamaro no se debe a los
s1gu1enres mecanismos:
l. los cortico ides son agcnccs anriinflamatorios mucho ms porcmes que los J\INE;
2. los AINE no rurasan la curacin de la lesin -cri terios diversos, como ya hemos visco--, al comrario de lo que ocurre con
los cortico ides - de ah el peligro ele su ucilizacin , sobre codo
en el deporce- .
La justificacin de esras afirmaciones se encuentra cn la fisiologa

misma del proceso reparador. Cuando una lesin se produce, tienen
lugar una serie de erapas que conforman el proceso inlam:uorio 1 ~ :
" Disminucin de la produccin de clubs y mediadores inflamamrios: provocan la inhibicin de la fosfolipasa A-2, la cual
libera cidos grasos poliins:irurados, que son los precursores de
los leucorrienos y las prosraglandinas. Esrns dos sustancias median procesos vasculares y celulares de la inflamacin .
Pr?duccin de mediadores anriinflamacorios (lipocorrina).
" D1smr.nuc1on de la produccin y accin de: las cirokinas (incluyendo imerleukin:is).
6
Reduccin en la produccin de lgG y del comp!~m enro en b
sangre.
l. Liberacin de sustancias qumic;1s que activan la inlamacin,

como la hisramina, bradicina. enzimas proreolticas, etc., que
provienen de los rejidos daados.
2. Vasodilatacin local con aumento del flujo sanguneo.
3. Aumenm de la permeabilidad de los capilares, acompaado dt
fuga de grandes camidades de lquido, en concreto plasma casi
puro, seguido de coagulacin del lquido causando un edema
de tipo "duro" .
4. Tambin aumenra la liberacin de inrerleukina [ y prosraglandinas, lo que promueve codo el proceso inflamat0rio, incluida
la actividad lisoso11;1] (adern~b parece ser responsable de la aforencia dolorosa).
5. Infiltracin del rea por leucocirns. Aumenta la circulacin de
neurrfl los en la zona lesionada, as como de monociros, que se
ditercncian en macrfagos.
De esca forma disminuye 1:1 vasodilatacin , el fluido ele exudado, la marginacin , migracin y acumulacin de neurrfilos en el
lugar de la lesin)' la liberacin de enzimas hidrolricas por los lisosoma_s. Por codo ello, la reaccin inflamawria queda bloqueada de
una forma mucho 1nc1s potente que con los Al N F.
546
547
TE.NDN: valoracin y troramiento en isroieropia
/\1odi(icodores (ormocolgicos de lo in(lomoc1 11
Pero rodos csros efecros cienen una doble cara, ya que los corricoides rienen un<l gran accin inmunosupresora 112 16. Concretamente:
En cambio, esre efecro adverso no aparece cuan do se sigue un

traram ienro con AfN E, ya que se ha comprob;1do que no influyen
en la funcin de los fibroblasros ,v macrfapos,
de manera que la
V
regeneracin muscular no se ve comprometida.
De forma resumida y a modo. de conclusin podemos <lhrmar
que:
l. Disminuyen la poblacin de linfociros, eosinfilos y monociros

en sangre, como consecuencia de un:-i redistribucin de linfocims desde la sangre a los rganos linfoides.
2. Jnrerficrc11 la informacin mnsferida por el macrfago al linfocito T, impidiendo la acrividad de sre lrimo.
3. Sobre :reas de inflamacin aguda, disminuyen la llegada y acrivida<l de los leucoci ws.
4. Sobre reas de inflamaci n crnica, disminuyen la acrividad de
los 111.ononucleares, b pro life racin de vasos sanguneos y n:d.ucen la fi brosis.
A nivel esrrucrurnl rnmbin es muy irnponanre cener en cuenta sus efectos meca blico ~. ya que provocan un aumemo del catabolismo de las pro1enas y una disminucin ele su anabolismo, aspecLO bsico para el proceso de regeneracin muscular!2
Ocras potenciales :iccioncs que no podemos olvidar son:
debilidad muscular, consecuencia del carabolismo proceico inducido:

su accin estimulanrc sobre el sisrema nervioso central. Como
ya dijimos, sus decros pueden manifestarse como euforia, insomnio. inrranquilidad, hiperactividad momra, o incluso ansiedad, depresin o reacciones psicricas, especialmeme en pacientes prcdispuesLOs;
reduccin de la inflamaci n cr nica y de las reacciones auLOinrnunes;
muy imporr;\nre, disminucin de la curacn de las heridas;
De codo d io se dcd1 1ce que han de ser utili'Lados con mucha
precaucin, para no provocar peo res consecuencias posreriorn1e11[e. De ah, po r ejemplo, que numerosos autores aboguen por t1 inmovilizacin de la zona donde se han administrado los conico ides
locales"8 .
"
548
los corricoides son agcnres antii1Hla111arorios inespccflcos ms

potenres que los AINE;
los AINE presenrnn un menor ckcro anriinflamacorio, pero niod iican en menor grado d proceso de curacin de la lesin.
Una vez ms. q ueda a juicio del terapeuta v:ilo r;1 r los objerivos
a conseguir y b s posibles consecucncias par:i llev:H a c:i.bo el rrararn ienro rn;1s adecuado en cada caso.
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554
.....
'Nuevas
tendencias en
el tratamiento
de las
tendinopatas
Nuevas cende11cias en el tracamicnco de los 1cndinopo1ios
INTRODUCCI N
El uso de nuevas estrat<.:gias en el rrarnmiento de bs rendinoparas se debe en gran parte;: a la insatisfaccin que las terapias uadicionales producen, incapaces a menudo de resolver de manera
sarisfacroria y definiriva los problemas re;:ndinosos.
Corno ya dijimos en el captulo 15, f:.lrmacos como los AINES
o los esreroides, si bien alivian el dolor, poseen una acci n temporal sobre el lecho inflamarnri o, amn de los problemas colmerales
dc riv:-idos de su empleo, enrre ellos el propio rernrdo de b cicatrizacin. La fisioterapia viene erigi1close en los ltimos aos como
una de las opciones teraputicas ms efecrivas, aunque a expensas
de imcrvenciones demasiado h rgas en el riernpo. Fs esca necesidad
de acorcar los perodos de recuperacin la <.pie ha pro pici<1do el desarrol lo de nuevas vas que, ;rnnque coscosas en sus orgenes, esdn
procurando grandes avances en el mitamienro de las lesiones de
parres !.>landas.
Ya en b dcada de los cincuenca era conocida la exisccncia de
unos facrores que escimulaban el crccimienrn celular)' su incorpo racin al canlago86. Investigaciones reali1.adas en aos posteriores han venido a demosmu el papel que juegan los factores de
crecimienco (FFC) sobre el crecimienco celular y las compecencias propias de cada uno de ellos.
lnicialmenre los fCC romaron el nombre del tejido de procedencia o de los efecros que se les arribuan. Exiscen pues FCC derivados de las plaquecas (PDGF), facrores parecidos a la insulina
(IGF) o foetores de crccim ienro fibrobh1srico (FGF) . Posreriorrnenre se conocieron sus secuencias AD N y ARN )' s11s efectos sobre los discinros tejidos. Trabajos de los L'th imos aos dernuesrra11
d compl ejo siscema de acniacin de esros facLOres a nivel incra o
e~xrr~1celu lar, inhibiendo o ~stim ula ndo la migr;1cin celular, la rniwsis celular y la snresis o degradacin de la m;mi'l o la prop ia neoformacin de vasos sangu neos.
557
Nuevos 1c11dcncios en el tra1amiento de los iendinoparias
TENDN: voloroc1n y cro1ome1110 en fisioleropio
FACTORES D E CRECIMIEN TO
La curacin del rendn es un proceso complejo, iniciado, desarrollado y finalizado por un numeroso conjunco de molculas .
La famil ia molecular ms imponame involucrada en la resraur.tcin de esre cejido son precisamente los facrorcs de crccirnienco
(FC) 5561 . Esros, junco a orras cimcinas, desempefan un papel cn1 cial en la diferenciacin embriona ria y cur::tcin de los rejidos5'.
El proceso de cicatrizacin o reparacin de una herida se divide
en rres fases (ver cap. 5) que no suceden exaCLamemc una a CJHinuacin de la orrn, sino que se sobpa n. Desde el punco de vista bioqum ico, la rcspucsra risular a la lesin responde a un detenni naclo
perfil de secrecin y la acrividad de los FC vara a medida qu(; suc(;den las fose.s de reparacin88 . La primera fase reparadora (5 la infmacoria, que tiene lugar en los primeros das despus de la herida .
Esta fase se caracteriza por la liberacin de dememos de la sangre
denrro de la herida, to que inicia el proceso inflamatorio. En dla sucede una gran vasodila(acin - modulada por el xido nrrico- con
el consiguienre ;1umenro del !lujo sanguneo, que inicia de manera
secuencial el despla7.amienm celular hacia el foco de la herida. Durante la segunda fose ciene lugar el proceso primario de cicarriz:icin,
que dura aproximadamence hasra la segunda semana rras la aparicin de la lesin y se caracceriza por la llegada de clulas - fibroblascos y macrfugos- y la angiognesis denrro de la matriz celular; b
neoformacin vascular riene su justificacin en ta necesidad del aporre de oxgeno y nurrienres al foco lesiona!. Durame ta rercer:1 fase
-remo<leb.c in-, que se exriende hasra los seis meses aproximadamente, sucede una disminucin del nmero de vasos sannuncos
o
.v
clLdas; se caracteriza po r la presencia de coUgeno y dasrina que, a
la posrre, da rn los rropicdades med nicas ideales al mu:~\'O rejido11 ' .
Los 1~c son unas protenas sintetizadas y secretadas por varios cipos de clu las como las plaqucras, los fibroblastos, las clulas epireliales y las clulas endoreliales vasculares, implicadas en la reparacin tisular. Poseen un reco nocido_efecto en la formacin de nuevo
tejido, pues no en vano esrimulan la prol iferacin ceiiilar r la quimioraxis y regulan ta acrividad secrcrora y sinretizadora cel ular de
558
l,llA
a)
b)
FIGURA 16-1. Representaci n de los tres t ipos de secrecin. a) endocrina;

b) paracrina; e) autocrina. Tomqdo de: Sporn MB. Todaro GJ. Aucocrine se cretio n and malignant transformato n of cells. N Engl J Med. 1980; 303( 15}: 878-80.
los componentes de la marriz extracelular'~. La proporcin celula[

en cada momento del proceso, por canco, esd. regulada por la presencia de estos facrores bioqumicos. Los FC en definitiva, modul,111 el desarrollo, ta diferenciacin ,v el merabolismo celu lares:..
Los FC se sinretizan en una clula y posreriormente emigran
por el espacio intercelular hacia ocras clulas CLrcanas, csrimulando su crecimiento-.
Pueden acruar de manera autocrinll -sobre la clula productora, la cual riene recepcores externos para dicha susrancia- , de manera pamcrina -sobre clubs adyacenrc:s, a travs del espacio exrracelular, pero no por va sangune:i- y de manera endocrinrt - sobre
clulas lejanas, a travs de los vasos sanguncos- 100 (fig. 16-1 ).
l.os FC deben unirse a sus recepwres, prorc11as especficas de
gran afinidad que se encuenrran en h membrana phis111Lica de las
clulas diana.
Funcin en la fase repa r ador a. Familias de factores

de crecimiento
Los FC desempean un papel d<1ve p;Ha iniciar y mantener bs
fuses de la reparacin tisular, que son 1.1~ ~ i guienrc:s:
559
TENDN: valoracin y ira1amicn10 en (isiotcrapia
Nuevas tendencias en el 1rotomien10 de los cendinopotias
1) formacin Je co3gulo.
2) Las clulas inflamarorias son acradas hacia la herida.
3) Migracin de fibroblasros y clulas epi(diales. que repueblan el
- EGF. Se localiza fundamell(a lmence en la' plaqucras, aunque
rea lesionada.
4) Creacin de nuevos capilares por pane de las clulas v:iscularcs
endoreliales, eslableciendo un nuevo suminisuo sanguneo.
5) Los fibroblasros simeriz.an ma(riz exrracelular para fo rmar una
cicatriz y reemplazar el rejido daado.
G) La celularidad de la herida disminuye y se remodcb la matriz
c.xtracelular.
Pese a todo, es poco probable que un solo FC produic:1 un resultado posi(ivo. Es necesaria Li inreraccin de varios fac rorcs en h
concenrraci11 ;i d ec u:~ da y en d momemo jLtsm;1. Exiscen para ello
cinco FFC 4:
1)
2)
3)
4)
5)
Fam ilia EGF o facro r esrim ulanre epidrmico.

E:tm ilia TGI?-~ o fac tor de cn:cim ienro rransfo rmado r ~
Familia fGF-I o Facror de crcci miemo parecido a la insulina.
Familia fGfo o fact0r de crecimiemo fih robhistico.
Familia PDGF o facror de rn:cirniemo derivado de las plaquetas.
Los faccores de crecimienro PDCF, TGi-:-p, EGF e lGF-I se encuenuan en los grnulos plaquerarios y aparecen en b coagulacin
y degranulacin plaqueraria. Parece que esros facrnres inician lacascada de evenros que llevan a la cicmi-zacin. Primero se produce
la quimiora.xis de clulas inflamaw rias, fibroblasros, clulas epiteliales y clulas endorelia les vasculares al lugar de b herida. Los FC
li berados por las plaqucras se diseminan y se degr:1<la11 por las pro
teasas. Para conrin uar la cicauizacin, las cd ub s inflama1orias, los
fi broblastos y las clulas epiteliales qu~ fue ron inicialmeme arra<los1555 sinccrtzan nuevos FC.
Familia EGF
Incluye EGF,
TGF- ~ . amphiregulim
panna.
y E.GF asociado a la hc-
rambin se puede sinrc(izar en riones, glndula lagri mal, glfodula submandibuiar, glndula de Brunner y en los megacariocicos1 11 Acra en la fase lemprwa de la cicarrizacin, ya que influye en la migracin de fibroblastos e incremenca la produccin
de colgeno y la remodebcin ~ 3 .
TG F-~ . Se sintetiza en macrfogos ac(ivados, eosinfilos, hep:irociros, querarinocitos, clulas g:lSlroinrestinales, clulas cerebrales y clulas placema rias~m. Induce el desarrollo epitelial lt
11ivo y es miwgnico para los fiproblasros in 11/tro. Es n1s porenre que el EG F como facmr angiogn ico i11 vivo y co mo esrimulador de la formaci n de coloni:is de clubs epidermales en
cu l rivo~ 9 , de lo que se deduce qu e ;icta en la fase rard ;1 de h
cicarrizacin.
EGP asociado a la heparina. No se co noce el papel que desempea en la cica(rizacin, n ic1me:He que puede estar implicado, ya que es producido por macrfagos y es capaz de unirse ~1
un componeme de b matriz extracelular, el sulfaw de hcparina.
Amphiregulin. Se desconoce su grado de implicacin en la cicarrizacin. -rambin se une reversiblemcmc al sulfaro de hep:irina y parece ser un imporcanre FC amocrino para los queracinociros'.
El receptor del EGF es una nica gran glucoprorena (ransmembranosa con peso molecular de 170000. Tiene rres regiones
princip:iles: el campo extr;icelular, que comicne el lugar de unin
al FC, el c:irnpo transmembranoso hidrfobo y el campo cicopLh mico, que conriene la protena cspccfica ri roxina. Cuando el EG F
se adosa al lugar de uni n del campo c::xuacclular se induce un cambio en la conform.aci n del reccpror que prom ueve la dimeriz.;lCn
de los recepwres y, por ltimo, activa Li (iroxi nacnasa del campo
ciropl:lsmico. Luego se fosfo ri lan pro(e11;1s cel ulares especficas en
residuos de riroxina, lo que las lleva a ac(iva rse o dcsacrivarse. Esrn inicia una cascada de sucesos que provoca la 111imsis celubr, Li
snresis de prorenas y el (r:rnsporrc inico ;~.
560
561
TENDN: valoracin y crawmiento en flsioieropia
Familia TGF-/3
Incluye TGF-p,, TGF-P2 y TGF-~3Son sinrerizados por plaqueras, macrfagos, linfociros, fibroblasms, clulas seas r queranocims 11 . La familia TGF se encuemra acriva durance el perodo inlamarorio, ya que se encarga
de regular la migracin y proliferacin celular y las inreraccioncs
obligadas de la f!hroneccina.
.
TG F-31. Promueve la resp uesra inlamamria en las fases rempranas. incluyendo el redmamicnco de leucocirns, la adhesi n, se.crecin y ac6vacin de mera l o proce ina sa 2 ~. Panici pa en c:I rcclutamienro de mac rfogos y flbrob lastos , la angiognesis y b
csrimulacin de la produccin de cotlgeno, adem:s de activar una
respuesra in fla maroria en d rnecl io local11 62 .
En un esrndio se emplearo n 2 pg (80 pmol) de PDG f< y 20 pg
(600 prnol) de TGF-~ 1 sob re dos gru pos disrinws. En a1nbos grupos se observ un incremenm considerable de la fuerza necesaria
para romper la herida. 1.a cicatriz.acin de la herida se aceler entre 2 y 3 das durante la primera semana en comparacin con el
grupo de comroF6 La respucsra obtenida con TGF-P 1 fue menor
que con POGF, pero la esrimulacin de la snresis de nuevo colgeno se mantuvo durante ms riempo-"
En las fases posteriores el papel del TGF-P 1 se invierce para
resolver la inflamacin y mediar la reparacin . Ejerce efecms an tiproliferacivos sobre los leucocicos activados. Es capaz de inducir la sntesis de.: proreoglicanos y suprimir su degradacin, con
lo que sc produce un:1 deposici n de aqullos~-. Es acelerador
del proceso de cur~1ci 11, pero no de manera concrolada, lo que
puede causar flbros is y alteracin en la deposicin del coh1geno,
por lo que se debera neurral iz<H con anricucrpos ncutralizadores1 1
Los fib roblasms del tendn normal tienen una capacidad li mitada para <tetivar el TGF- ~ 1 latenre in vitro. Sin embargo, el culrivo de los pertenecientes a una tendinosis ha demostrado la existencia de un mc.:canismo de activacin para producir TGF-r3 1
activo, adem;is de prosraglandina E22-.
562
N v evas tendencias en el 1ro1amicn10 de fos tendlnopo ros
Aunque se han descrico nueve protenas di!crences que se unen

especficameme al TGF-P, slo dos, los recepcores I y II. se cree que
son molculas de sei1al. El recepcor cipo II se ha clonado y muestra
ser un miembro de una nueva familia de recepLOres sern-rreonincinasa; no est confirmado at'1n, pero parece que la cooperacin de
los dos cipos esc implicada en la unin y el inicio de la sealizacin. Existe un recepcor conocido como beraglic.1no o recepror lff.
que se une al TGF- ~ con gran afinidad. pero alin se ha de dcmosrrar su implicacin directa en la transduccin de la seial"~.
Familia JGF
Existen dos tipos: IGF-I e IGF-II.

El IGG-I es sinterizado en tejidos adulms como el corazn, pulmn, hgado, rii.n, pncreas, carrbgo, cerebro y msculo, mientras que el IGF-II se sintetiza fundamenta lmence durancc el desarrollo feral.
El IGF-1, conocido como somatomedina C, se libera cambin
durance la coagulacin a partir de las plaquccas. Es un pmenre
agence quimiorccico para las clubs vasculares endorcliales. Puede promover la migracin de dichas clulas al :rea lesionada, provocando un incremento de la neov:iscularizacin. Tambin estimula la mirosis de muchas clulas como fibrobbstos, condrocims
y osreociros32 En modelos :rnimales de tendones en fase de curacin el IGF-I esr presente durante la fase inlamaroria precoz y
parece conu ibuir a la proliferacin y migracin de ftbrob lasros y
el consiguienre incremenco de la produccin de colge no6 ~.
El hipoclamo dabora la hormona liberadora de la hormona de
crecimienro (H C), la cual esrimula a IH hipMlsis amcrior para que
segregue esca lcirna. La HC se liber;l a la circulacin sisrmica para ser cransporrada a cada tejido dian;i, co mo son d hgado o la
placa de crecimienro. La unin de la 1IC co n el receptor especfico de superficie estimula estas clulas para producir IG F-1. El [GFI puede enrrar luego en la circulacin para ser llevado despus a
sus clulas diana; puede actuar localmcnre en la-.misma clula que
lo ha producido medianre la unin con reccpcorcs de superficie o
563
TE.NDN: valoracin y uolOmienio
en fisiocerapia
hacerlo sobre clulas vecinas, como se indica al inicio de esce captulo. El IGF-1 ayuda a regular su propia sntesis mediante reuoalimemacin ncgaciva sobre la hipfisis y el hiporlamo'5
Aunque la exiscencia de pro[e11as de unin de IGF se conoce
desde la dcada de 1980, no es hasra hace poco riempo cuando se
han dcscubierro lc1s caraetersricas deralladas de la alta afinidad y
especiflcid:ld de esras molculas. Se las puede localizar en muchos
fluidos y pueden modular las acciones proliferarivas, metablicas
y mirogn icas. Exisren cinco ripos, cuarro de los cuales han sido
identificados en seres hu nw 1os y r:Has, mientras que el quinto tipo es propio del lqu ido cefalorraqudeo. Pese a que su papel fisiolgico no .'Sf<l co mpleramcme definido, ernergen como unos
ITtod uladorcs aurocrinos )' pa r<tcrinos en pmencia de la accin del
IGF en el crecimienro y la di ferenciacin <le tejidos15 .
Familia FGF
Desde el punto de visra de la reparaci n del rendn, quiz sea

esca fomili:1 la m:s imeresanre. Su funcin es controlar la poblacin de clulas madre y la modulacin de genes especficos capaces de codificar las protc::fnas en la marriz exrracelula1J~.
Se han descubierto tres ripos: fGF-cido (FGF-a), FGF-bsico
(FGf-b) y KGE La bioacrividad del FGF-a y del FGF-b puede ser
regulada positiva o negativamente por el TGF-P dependiendo del
ripo de clula. AsiR1ismo, el que selecrivamenre aumente o se reprima la proliferacin y diforenciacin celulares rambin depende
de la habilidad de v.lrios rejidos p:ua sinrerizar FGF y TGF-~ y de
las concenrraciones relativas de esros facrores de crecimiento en el
microambienre51 c,1 10 '.
El FG r-b l1a demostrndo ser un potente facror angiognico
cuando se:: rcsca en ensayos in 11i110 can di ferentes como la crnea de
un cont:jo, la nwmlna 11a :1 rbnrncorrnica de un polluelo o la bolsa
de la mejilla de un h<inmer. El l~G F- a ha mostrado igualmente su
e[ecw angiognico, aunque menos porenre que la fo rma bsica31 .
A pesar de la evidencia de que el FGF es angiognico, hay dos
desconce1 Lances cucsriones que apunran a la existencia de otros fac564
Nuevas tendencias
e11
el
1ra101111enco
de las 1endinopnas
mres angiognicos que podran complcmenrnr la accin de ste.

En primer lugar, el FGF carece de la serie c.k seales hidrfobas
que gobiernan la secrecin. En segundo lugar, este factor es producido por clulas endoreliales. Si el FG F est presenre en }' alrededor de las clulas endoteliales aunque las c~lulas esrn en reposo, otros facmres podran provocar la angiognesis.
Despus de su liberacin, el FG F podra rcncr un papel crucal
en los procesos de cicaLrizacin. El FGF-b estimula la proliferacin
de rodos los cipos de clulas involucradas en los procesos de cicatrizacin in vivo e in vitro. stas incluyen las clulas endorel iales,
el msculo liso vascular, los flbrob lasros y orros tipos de clulas como condrocitos y miobb scos que csdn involucrados en la cicau izacin de tejidos espcci.a liz.ados. In vivo, el FG F-b i 11cremen Ll la
fo rmacin de rejido granulado, lo que se asocia con la esrimulacin de las fu nciones sintticas de fibrob lasros y rn ioflb roblasLOs"
El culdvo de flbrnblasros de rendones rowl i::rnos de ratas y el csmdio de su rcspuesra proliferativa )' qui111iotctica ha perm itido
constatar una cicatrizacin ms r<pida con la adicin de 1O ng/ml
de FGF-b, frenre al aumenro significacivo de la prolifer:icin celular inducido por conccnrracioncs de 2 ng/ml. Por r:inro, la ;icelcr:icin del proceso cicaui.zanrc mediame FG F-b parece csrar mediada por una respuesta celular prolfcr:Hiva -efocro mimgnico-, en
detrimento de la quimiOlaxis. La dosis dnica clecriva, sin embargo, debiera ser determinada en escu<lios in vivo, ya que los FC :i
mayores concenrraciones pueden accionar orros sisrcmas reccprores
)' alrerar la respuesta celular en d modelo de cierre de la herida10.
Familia PDGF
A esta familia penenecen el facwr de cn.:ciin iento derivado dl'

las plaqueras (PDG F) y el focror de creci m.icnro del c11dmel io vascular (VEGF) . La pri ncipal acrividad de C:'S(C tlrirn o es rn icognica~'> , aunq ue alcanza sus niveles de produccin cms elevados slo
tras la fose in Aamaroria, inomenro en el cual se conviene en un
norenre
escimul::i.dor de b anoioonesis''l.
t
n n
.
El POGF es un porente quimioarra);Cnrc para ncmrfl los, monociros y fib roblasros y rambin estimula ;1 csras clulas en accivi565
Tf.NDN: valoracin y tratamiento en {isiocerop1a
dades de mayor imporrancia en los procesos de cicarrizacin de las

heridas incl~vendo la sncesis de flbronecrina, colgeno y FfC adicional~. com~ PDGF yTGF-~ 1 . ApcsardequeelTGr-~1 es ms
efeccivo a bajas concenrraciones como quimioarrayence para los
monociros y fibroblascos que el PDGF, esre lrimo inicia una mayor afluencia de macrfagos y fibroblasros hacia la her.ida. El
PDGF conrina aumenrando la fuerza de rowra de la henda durante 49 das y no se aprecia formacin de cicatriz hipenrfica. induce un o-rnn
incremcnro en la afluencia de neu rrfilos Jurancc los
t>
das l y 2 )'de macrfogos y fibroblasros duranre los das 3-5. Aunque el nmero de flbrob lasros aumenra con el rracamienco con
FFC, la proporcin de procohigeno ripo I contenido en los fibroblasros es similar. El PDGF es incapaz de promover clircctamentC
la s1Hesis de procohigeno en los fibroblastos in vitro y en hs heridas animales crarndas con glucocorricoides, en conrraste con el
TGF-~, aunci ue si puede mediar indirectamenre en la smesis del
precurso r del col:lgeno indi rectamenre. Las herid:is tratadas con
PDGF continan manifesrando un incremento de la fuerza durante el da 49 a partir de la lesin y un incremento del tejido de
granulacin en la herida a parrir del 2 l. La esrimulacin permanente de ftbrobbsms haci:1 h1 herida puede conducir a una nueva
expresin de TG F-~ endgeno denrro de os flbroblas~os ,de_ b herida v la subsinuicnce expresin de procolgeno tipo lJ' r._ ''.
nitro el TG F-~ 1 riene 40.000 veces ms potencia de actividad quimior;clica que el PDGF, miemras que es 10 veces menos
acrivo il 1Jivo. El PDGF inciucc una mayor aAuencia de clulas in
vit10 que el TCF-B1TGF-B y PDCP tienen imporrames papeles In vivo, como son
la regulacin de procohlgeno cipo I, fibronect ina, co l~gcno, glucosam inoglic:tnos y la sntesis del receptor de fibronccuna .
Se ha podido observar protenas asociadas al PDG .: en Li ftbrosis pulmonar, pudicndo ser sinterizadas po r macrfagos alveolares activados, y en placas acerosclcrricas, siendo segregadas por
clulas muscula;es lisas articas y clulas endoteliales vasculares, as
con10...cn la pared arrerial normal 90.
,;
566
Nuevos ce11de1Jcias en el trocamiento de las iendinopotios
TABLA 16- 1. Efecto de los factores de crecimiento en el tejido musculoesqueltico. Modificado de: Martinek V. Ucblacker P. lmhoff AB. Currenc concepts
o gene therapy and canilage repair. J Bone Joint Surg 2003; 858(6): 782-8.
Factor de
crecimiento
Msculo
esqueltico
Cartlago
hialino
Menisco
Ligamento
Hueso
IGF-1
+/-
+(-
FGF
+/-
PDGF
TGF-ll
+/-
+/-
+/-
+/-
Como actan los factores de crecimiento?

Cada tejido se corresponde con un faccor de crecimienm especfico, pero en un mismo rejido la respucsca puede ser difereme ~n
funcin cid <rrado de madurez. celubr. Los FC pueden actuar a drs-
inhibiendo o escimulando la migracin celular, !a

rinros niveles,
mirosis celular, la smesis o degradacin de la marriz. o la neoformacin de vasos sanguneo). Para que csros factores ejerzan su accin sobre las clulas es necesario que sras posean receprores especficos para u_n facrol- concrer<~. Los rcceprorcs a su ,vez e1:van
una seial qumICa que es decodificada dentro de la celub d1a!1a.
Si el recepror no es el adecuado. esd ausenre n bloqueado, el tacror pierde rod;1 efectividad .
Los FC se unen <l los receprores accivando una enzima que es la
fosfol_ipasa C, c.ue a su vez amia bidroliz.and_o orro fosfolpido de
membrana, el fosfacidilinosicol difosforo (PIP2), y de esca rnanera
se obriene inosicoltrifosfato (IP3) y d ialglicerol (DAG), que aClan como seaundos mensajeros celula res. Estos dos lrimos elementos aurn~ntan el calcio intracelula(; adems, el DAG acciva la
proreincinasa e ligada ;\ los procesos de prol iferacin y crecimienro celulares'' .
567
TENDN: valorac1n y tro tamienlo e11 fisioterapia
TABLA 16-2. Especificidad de los distintos fact ores de crecimiento. Tomado

de: Evans CH. Robbins PO. Genetically augmemed ssue engineering of the musculoskeletal syscem. Clin Orchop Relat Res 1999: (367 Suppl):S4 I0-8.
Actividad
Factor crecimiento
A:igiogenesis
FGF-b.VEGF
Migracin y divisin celulares
PDGF. IGF
Simesis de ECM
TGF-13. IGF
Diferenciacin
BMP-12
Antiinlamatoria
IL- !Ra. IL- 10
Claves:
FGF-b: FC bsico pbroblosto
BMP-12: pro!eno 12 seo-mor(ogenico
/GF: FC parecido a lo insulina
IL-1 O: intcrlcucino-1 O
IL-1Ro: Receptor antagonista in!erleucino-/

PDGF: FC derivado de las plaquetas
TGF-P: FC transformador beta
VEGF: FC vascular endotelial
Por orro lado, los re provocan sobre Ll clula la accin micgena por medio de dos vas: (1) FC Je compecencia y (2) FC de
progn:sin, los cuales finalizan con la duplicidad del ADN celular.
Nuevos tendencias c11 el cro1amien10 de tos 1endir1opa1ios
renas morfogenricas derivadas del carrlago (CDMP-2), segn

Forslund et al. , incremenra la capacidad de reparacin del rendn
a parrir de un aurnenro en el camao del callo del rendn. La respuesra a escas prorenas parece depender de la si1uacin mecnica
del lugar en que es aplicada. La esiimulacin mecnica duranre la
fase de curacin sed, por canco, fundarnenral en esros casos para
consegui r un rendn de calidad-:<>. Por ocro lado, la infilrracin de
IGF-I en modelos equinos afecros de cendinopara del flexor comn superficial de los dedos ha logrado reducir el tamao de la lesin y la inflamacin local e inc~ernenta r la proliferacin celular y
el contenido colgeno. La mejora ecogrfica obrenida unida a lo
amerior hace que, desde el punto de visea mecnico, esr justificado el uso inrralesiona l del IGF-l en bs afr:cciones rendi nosas 19
Cmo inciden los factores de crecimiento
en la reparacin t isula1-?
Existe la posibilidad de ayudar a bs foes que suceden rras la lesin, acelerndolas, mcdianre el apone al foco lcsion:il de plasm:i
rico en FC (PRGF). La aclminiscracin de PRGF escimub el inicio
de la prolifer:icin celular, con lo que se acorra de manera significa~~va la fase inflam;uoria ~", por ende, la durncin toral del p~roce
sos . Por mro lado, d PDGF es producido en pequeas canridades
rras el dao ce11dinoso, pero conrribuyc a cscimubr la produccin
de orros FC, incluido d IGF-I, :ldem:is de parricip;ir en la remodd:lcin risuiar<:.
Factores de crecimiento y lesin tendinosa

La reparacin del rendn se produce 1nedianre la formacin de
callo. El hcmarom<l inicial es rcemplaz.ado por tejido de granulaci n, aurnenc:rndo gradualmente en colgeno. Si dicho callo es sometido a un esdmulo mednico, se consigue la prim,1 orientacin
espacial del colgcno2<.
Existen difcrcnr.::s eswdios donde se ha tratado la lesin tendinosa m<.:di:1nre el uso de difercncc:s FC (IGF-I, PDGE IGf-1, HGF,
VEGF, TG r-~ y ECF) 21 ; J'l~< ,; 105 1u. Una sola <1plicacin de pro568
Cmo se obtiene el plasma rico en factores

de crecim iento?
Para ello se procede a extraer sangre al lesionado. La sangre es
depositada en rubos de ensayo co n an ricoagulanres y sometida <1
conrinuacin al proceso de cc.:mritugacin, en el que se sepa r~ el
pbsm;1 de los cl<.:mcnws fo rmes (ig. 16-2). Se extrae con jeringa
r aguja b fraccin de plasrn.l (0,5 mi) situada inmcdiarnmcmc por
569
TENDN: valoracin y tra1amiento en fi siolerapio
Nuevas tendencias en el 1ro!omien10 de las iendinopatias
Los [endones, pese a consriruir uno de los cejidos conecr\'OS

menos complejos en cuamo J composicin )' arqui[ccrura, prcsencan una capacidad limitada de regener:tcin, lo que abre un !Tran
c1mpo de actuacin a la ingenierfa tisular (llg. 16-3). Exisce la
anualidad una crecienre accivida<l investigadora en rnmo a la idenrificacin de los facrores bioqumicos que dificu ltan o panicipan
en el proceso de reparacin tendinosa. Enrre ellos, adem;s de los
FC an reriormeme expuestos, han surgido recienrcmenre nuevas
fo rmas de emeudcr )'abordar la parologa tendinosa, como la apli-
:n
FIGURA 16-2. Centrifugadora de sangre de cuatro tubos, con cabezal oscilante, no angular, poro la obtencin de plasma rico en factores de crecimiento.
\ ~
-;
,,,:.: .........
"',,,,.'
J-.~// :'\.:~. <... .

.
encima del sedirncnro (hemarncriw) o serie roja, la cual posee un

airo comenido en plaqueras; plaquecas jvenes, de mayor de nsidad, que se sitan en la zona basal del plasma1H 6 .
';;;,,
\.,: .
~i~~--;~ -~ > 4: : ~
-\_
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/-
~ . .~~!=
:~~
"~.~.{;_; ' ;;..
~I
570
FIGURA 16-3. Microfotografas re presentativas de cultivo de tendn humano a los seis das de tratamiento con factores de cre cimiento. n) es wltivo contro; b) es culivo con plasma pobre en plaquetas; c) y d) es cultivo con plasma
rico en ploquews. En e), en concreto, sobrenodonie de plasma rico en plaqueias. To
modo de: Anitua E,Andia l. Sanchez. M.Az.ofra J. del Mar Zalduendo M, de la Fuent e M, Nurden P. Nurden AT.Autologous preparations rich in growth facrors promete prolieration and induce VEGF and HGF production by human cendon cells
in culcure. J Onhop Res 2005; 23(2):28 1-6.
571
:- , . ,
.-..-:.l'i?:,/.,.: .: ..
. . .. :. ~ .L:1\~;~ :
Administracin de p!asma rico en factores

de crecimiento
Se miliza hi infll[racin percurnea de PRCF jusro en el foco

lesiona l. Scgt'in Snchez et al., se debe localizar ecogrficamcnte el
foco de la lesin )' reagudizarlo mediante la aplicacin de ondas <le
choque o escarificaciones percurncas. Posteriormente, y bajo control ecognifico, se inyectan dos Fraccio nes de PRGF recin aclivado. Si la clnica remire, se repi(e la infiluacin a la semanass .
Tras la aplicacin de PRG r es imprescindible la de fisiote rapia,
ya qu e los escmulos mecnicos so n necesarios para la orientacin
de bs fibras de ncofonnacin.
Quedan at'1n por re.~olver cuestiones referentes a la dosis efectiva, tiempo de mllamienro o tipo de factor de crecimienro a inycccar en cada caso, entre otras; las respuesras a dichas cuestiones van
a permitir una aplicacin m;\s eficaz y eflcienre de esta tcnica .
-:,.
TENDN: valoroCJn y uocomicnco en fisioterapia
Nu c1as 1ende11cias en el 1t1Hom1en10 de los cendinopacias
cacin de clu las madrc4 ~ 85 o la rcrapia genrica2 53 o median re cicoci nas~~.
En paralelo a la investigacin en ingeniera genrica se desarrollan los esrndios basados en disrinras aplic:tciones merndolcricas
sobre la clula, y en este semido <le manera muy especial las ~lu
las madres mesenquimales, las cuales, enrre orros muchos efecros,
tienen un papel imporranre en la curacin de los fibroblastos, mejorando las cualidades del rendn 116
TERAPIA GENTICA
Es una rcn ica que se basa en la alteracin de la informacin
genrica a nivel celular.
Las clul:is de los diferenres rejidos que componen el sistema
musculoesquclrico pueden ser modificadas genricamemc de forma que se produzca un ;iumenrn de la expresin de una prorena
o, por el contrario, una supresin de la sntesis proreica2 '. Se puede imroducir los genes en el tendn a travs de vectores virales3s.w
5 60 o no virales, liposomas65 , o por med io de "disparos de genes",
microproyecriles de ADN11 ~ 8 . Los primeros son virus privados de
su capacidad de replicacin en los que se inserta el material gentico deseado para que, a su vez, sea inrroducido en la clula husped. Los segundos esrn especializados en alcanzar y penccrar el
ncleo celul.1r55 .
Dejando a un lado las consideraciones de ndole rico, el uso de
la terapia gentic:i necesirn rodava en la accualidad ser aclarado en
muchos extremos. Es necesario, por ejemplo, conocer la afinid:td
de determinadas clulas por determinadas protdnas, <le manera
que d efecro buscado no sea rxico. La lnea que separa la dosis cerapurica de los cceros txicos es muy delgada en la actualidad.
TERAPIA CELULAR
Los rraramienros que c:ornbina1; la urilizacin de clulas con FC

esdn abriendo un campo insospechado en el rrararnienro de al<run;1s lesio'.1es - rendinosas, ligam.emarias, rncniscale..~ o cartilagi~o
sas- . La idea es obtener algunas clulas del individuo y aplica r sobre di.as FC, corno puede ser el rGF, y deposir:ulas sobre una m::dla
de vicryl o en un gel de coUgc.:no. Una vez cultivadas, se obciene
el ccjido sufo:ieute para implanrar sobre la zo na lesionada el mismo nlfariduo'H l .;8 -,- '11 l l 5 .
En orropeclia una rcnica recienre y que csd ofreciendo inicialmenre resultados alcnradores es el uso de CorticeL para reemplazar
cmlago dailado de la rodilla. Se roma una mucsrra de condrocilOS del propio pacienre, que se culriva sobre wn m;irriz y posreriormcnre se imphnra sobre la zona dai'ladaM<'' 8'' '15
ONDAS DE CHOQUE
CLULAS MADRE
Qu son las ondas de choque? Cmo actan?
Una clula madre es un;1 clula pluripo(encial que tiene l:i ca

pacidad de diferencrsc en distintas lneas celulares mesenquimales tanro in uitro co mo in ;ivo, dando lugar en cada caso a una estirpe celul ar concrera';1. Normalmence son esrim uladas mediante
FC, los cuales dererminan el ripL) de clula obtenida: osrcociro,
cond rocito, ftbrobl:tsw u osreobbsro, por ejemplo.
1.as ondas de choc1ue (OC) son ondas on or:\S presentes en la

vicb diaria que suelen pasar d es~1pc.:rci b idas . El <lj)lau so de un auditorio o el sonido de un;l tormenta son ejemplos de esta expresin de la narnraleza. Un rem:moro o el colapso de burbuj:1s de g<1s
en un lquido generan OC a nivel macroscpico v rn icroscpi~o,
'
respecrivan1cnrc1u1.
572
573
TENDN: valoracin y cracamien!O en
Nuevas !endencias en el !rocamicn!o de los icndi11oporias
{isio1erapia
El mundo de la ciencia y de l,1 tecnologa no ha permanecido ajeno a este fenmeno fsico ni a sus posibles aplicaciones. Actualmence se disringuen dos campo> de accuacin basados en las propiedades de esras ondas: su capacidad para alcerar la escrucrura de un
111.nerial y la posibilidad de acruar como una fence de se:il con prdidas mnimas en gr:rndes discancias. Al primero percenecen las OC
de aplicacin teraputica o exrracorpreas. En el segundo caso se encuentra la medicin de disrancias en investigacin subamarinaw 1
Las OC de aplicacin teraputica son ondas ac:lmicas o sn ic;1s
de impulsos individuales, generadas neunicicicamcncc en el agua
por una fuente elcccrohidrali lica, elecuomagncica o piezodccrica y en las que b presin acmosfrica se el.eva del nivel ;unhienre a
una presin 1rnxima en unos pocos nanosegundos (flg. l 6-L). Dicha elevacin de la presin, cambin llamada presin posici\'a, junro al corco perodo de ascenso son respo nsables del ~fecto dirt~cto o
primario de las OC. El descenso local de la presin da lugar al decro indirecto o set"lmdnrio, en el que las fuerzas tensiles de la onc.l:i
exceden la fuen:a censi l dinfolica del agua - lquido incers1icial-.
PRESIN
MPa
P =+100 MPa
(ns)
produciendo co n dio burbujas de caviLacin!s r.s, cu va urilidad se

desarrolla ms adelame. !.as amplicudcs de presin. urilizadas de
forma rerapmica se enc11cnrr;111 en los 1Oy los 100 megapasc1les
(MPa) - l tvlPa equivale aproximadamenre a 10 bar, es decir, 10
veces la presin annosfr:ric1- 111:. Las ondas se dirigen medi,ime un;t
leme acs(ca o un sis(ema reflector hacia un puma focal en el rejido diana. Su baja frecuenci;1 implica una lllcnor absorcin de
energa por los lejidos''1. Pueden acrnar unw sob re cuerpos slidos como lquidos. De Forma genrica, se l<ls podra definir como
una <1 lrenwicia rransiroria de la presin qU<: se propaga en d espacio rrid imcnsiona l. Esta pro~;agacin se co nsidcr:t ...como u na
compresi11 v relajacin alterna11tc del mcdio1>s .
Las OC en urologa-licorricia- se milizan clesde hace aii os para desi nregrar clculos renales u co11 rcsul (a dos rn 11y l:fcccivos -98%
casos resuelros- 1t' 1_En los traeros bil iaq' salival r:unbin se h:1 aplic;1do con xito esra tccn ica para l:i elitninacin de dlculoss 1! <3 -., .
Su exu;1pobci n al cam po de la orcopcdia -ortotricia- ocurre con
posterioridad \' esr prececffa por cscudios no slo experi menrales, si no rambin ensayos clnicos en anim;ilcs~! \l.:~~ lf. En esrc e;1so no persiguen la desintegracin del rcjido, sino la neov;1scubrizacin y regeneracin tisular. Su gran \'Clllaj.1 reside aqu en su
1uniraleza no i1wasi\a y l~ll bs mnimas complicaciones deri\:1das
de su uso en el sistema muscu loesq uelrico 11 ! .
L1 aplicacin de esca recnologa en ormpcdia comienZ.<'l en la dcada de los aos 1990. lnicialmencc se utili1, para la descruccin
de calcitlcaciones en d hombro, par:t
posn;rionnence en iplcarsc en problemas
rnusculocsqudricos h.1hindes, cncre
los que se encuentran las tcndinopadas
insercionales (fig. J 6-5)cn .iw 1111
5-IOms
FIGURI\ 16-4. Forma de fa anda de choque. Los OC se carocterizcm f>Or una presin positiva muy elevado, que llega hasia los 100 MPa, seguidos por una presin negativa que desdende a un nivel cercana o los 5-1O MPo. Lo elevacin se produce de
forma rpido. en 5-1 20 ns ( I O9) y la duracin del pulso es corro. de unos 5 s ( 1o.o.
574
GeneV"adores de ondas
de choque
FIGURA
Exiscen tres formas de generacin

de OC: electrohiddulic.1, clcctrornag575
/ 6-5. Aplica-
cin de ondas de choque

en lo regin del codo_
TENDN: valoracin y trotamienco en (isioccrapio
Nuevos tendencias en el cratamien!O de los 1endinopoos
ncica y piezoelccrica (fig. 1G-6).1odas dlas convierten la e11ecg;i

elccrica en energa mecnica, aunque a diferentes volmenes, incensidades y profundidad de peneuacin en el rejido humano68
ii. El generador piezoelctrico funciona 111erced a la cstin1ulacin

mediante una corricnce de alto volr:ije de ciemos de piez.oclemenros ordenados en una b.rndeja esfrica de forma que la onda de presin resulrance puede ser dirigida a un punto focal.
iii. El genemdor elertromr1gntiw genera dos campos magnricos de
disrima polaridad a parcir Je bobinas dcrricas, que puede ser
planas o cil11dric1s. Cuando In bobina es plana, se hace pasar
por ella una corriemc dcrrica imporrnnte que gcnerJ un campo magnrico capaL. de empujar b1 membrana de meral situada
encima de la bobin<l contra u1~ volumen de agua adyacente, lo
que riene como resulrado una onda de choque de 1111os 50 ivf Pa
de porencia. Esrn onth puede ser reflejada mccbnrc el dispositivo parablico hacia el punco focal.
1.
El genemdor electrohidrduLico emplea una buja elctrica, en un

medio acuoso, por la que se hace pasar una corrienre elcuic:1
de aleo volraje ( 14-30 kV) a fin de generar una burbuja de plasma, que se expande de manera esfrica. Tras esta expansin se
gener:l una onda de choque y una densidad de energa caracrcrsricas.
b)
1. Principios del tratamiento con ondas de choque
e)
f1GURA 16-6. Generadores de ondas de choque. a) E/ectromagnelico. b) Elec

troliidrOJlico. e) Piezo.~lctrico.
576
El emisor de OC coima bi~icamcnrc de un:l unid,1d mvil fluoroscpica . Las OC se generan al p:1s;ir un:1 c1mienre dC:nrica fuerrc a rravs ele una bobina plana. Esto induce un c:impo magncico, el cual induce a su vez la creacin de otro campo magnrico en
una membrana metlica que descansa sohrc la bobim. F.n un momenro derenninado los polos de i~ual carg;1 se repden, generando
una energa, la cual es dirigida mediame un:i leme .1n'1scica a rravs de un braz.o que cermina en un cabaal, d cual en lrima insrancia roma conraao con la wna an:trmic:i que va :i recibir la descarga de OC El cabezal es u11 cilindro lll'.no de ag,ua. El comacro
con b piel del paciente, :li igu:1I qu<.: ocurre 1?11 l:t aplicacin de ulrrasonidos, se ,1segura mediantl'. la colocacin sohrc 1:1 piel de un
gel conducco r a fin de acoplar acsricam<.:nrc el dispositivo con el
rejido diana"-~.> _ 1:1mbin existen en el 111ercado otro ripo de m:quinas que utilizan como gener:idor ele energa un compresor de
ai re, consisriendo el Lrnrnmienro en d martilleo d ~: b zona a trarar.
Son OC de cadcter exclusi vame111t~ med nico, de baja frecuencia
e impacm neuncico direcro o a trnves de u11 pcrcmor en comacrn con la piel. Se clenomin:rn OC ra&iles o b.ilsricas, ya que su
luz de energa se ensancha cniclmt;IHC r pil'.rde inreJ1sidad. A di577
TENDN: valoracin y crotGmiento en fi sioterapia
ferencia de sus predecesoras las OC focalizadas, bs radiales rienen

menor cap;icidad de penerracin -3-3.5 cm- y por tanto son mejor roleradas por el pacienre.
La energa en el pu neo focal se define como la densidad del flujo de energa (DFE) por impulso, regisrrada como julio por rea
(mJ/mm~). La energa eccriva roca! de rraramicnro se define por
el nmero y la DFE de los impulsos simples y por la medida geomtrica del foco. Para el uso mdico se aplican OC de aproximadamence 0,00 1 ; 0,4 mJ/mm~. entre 300 r 3.000 impulsos, con
una frecuenc i:l operacional que va de J ;1 15 Hz'
Existe mucha concroversia a la hora de definir y clasificar las
OC segn el nivel de energa (baja, media y alca). Ro mpe et al. intentan defi nir cscos conceptos, co nsider<rndo OC de baja energa
las que tie nen una DF E por segundo de 0,08 mj / mm ~; DFE de
media energa si tiene una DF E de mas de 0,28 mJlmm! y alca
energa si su DrE. es superior a O,(i mJ/m m 1 s~ . Co ns id~rando su
aplicacin en rejido musculoesquclrico, se aplica ran para diferences objerivos los diferences niveles de energa. As, se uriliz~1ra
baja energa para disminuir el dolor y media y alca para destruir
depsitos de calcio6-. por ejemplo. Valchanou et al. han demosrrado en sus esmdios que las OC de aira energa son capaces de
producir fraccuras seas en raras, miemras que las de baja energa
estimulan la osreogncsis en esros mismos animales'" JO- .
Nuevas tendencias en el tratamiento de las ccndinopoias
3. Puede existir un empeoramiento de los sntomtLs?

Tras el rratarnienco suele aparecer el denominado dolor de resorcin, aunque no se ha dcscrico olro tipo <le agravaciones de larga
evolucin. El dolor de resorcin sude evolucionar en Ctta(ro fases:
Fase l: alivio inmediato del dolor durance un perodo de 6 horas aproximadamenre m1s el r;aramiento.
" Fa.se 2: incrcmenco del dolor respecco a los niveles in iciales hasta un m~xi mo de 4 das posterapia.
Fase 3: mejora de un 500%_ aproximadameruc a parri r de la
anrenor.
" Fase 4: mejora definiriva a las 4-G semanas eras el traram iento.
4. Esten contraincfi mcio1u's a ('Stl' tipo de tmtrrmimto?

Las OC no debieran aplirnrse en caso de:
1vfarcapasos.
TABLA 16-3. Impedancia acstica de diferentes tejidas y materiales orgnicos.
Tejido/material
Impedancia acstico (x 10-1 Nslm1)
Aire
429
Pulmn
260-460
Grasa
1.380
Agua
1.480
Rin
1.630
Msculo
1.650-1.740
2. CuL es la ji-ecuencin. con que se apfiu1 eL mztmniento?
Hueso
3.299-7.400
Habicualmeme se ;1plican series d 3-4 sesiones, a razn di: una

a la semana .
Clculo renal
S.600-14.400
Factores a considerar en la aplicacin de ondas de choque:

info rmacin de utilidad para los pacientes80 9\
l. Cunto dum tz sesin de tratr1mienw?
Depende de la frecuencia y del nmero de im pulsos a l'lic:u.
Puede variar de unos segundos, en aplicaciones inrens;1s y muy dolorosas, a 20-30 minutos ante in tensidades y frecuencias bajas. El
empleo de anesresia puede modificar tambin la duracin.
578
579
TENDN: valoracin y 1ra1omiento en (isiocerop10
Trascornos de la coagu lacin.

Proximidad de rgano de co1uenido gaseoso.
0
Gestacin.
Inmadurez csquelcica.
Infeccin en el rejido afccro.
Ncleo de crecimienco.
Neoplasias primarias o merasr;isicas.
Polincuropacas des miel inizan res.
2. Efectos. Mecanismo de actuacin
Las OC pueden desin cegr;ir dlculos y/o calcifiG1cioncs, resolver defectos de consolidacin y rrarar rraswrnos ele las partes blandas. Sin embargo, los efocros de esta terapia en uro loga parecen
diferir de los obtenidos en orcopedia y rraumJt0loga. L1 desinrcgraci n de un dlculo renal resulrn de una comb inacin de los elecros direcro e indirccco. Por el co11rr,uio, en la patologa rraumarolgica y orwpdica no esr claro si exisre un efecro dominanre o si
se trata de una COlllb inacin de ambos.
Se persigue la consecucin de unos resubdos ptimos sobre Jos
tejidos blandos con los mnimos efccros adversos; en este seiuido
es de hacer notar la f1;l[Uf}le"La no invasiva r bs complicaciones mnimas por aplicacin <le OC
El porencial de acruacin de las OC sobre el tejido musculoesqueltico no slo ha disparado bs investigJciones en torno a este
asumo, sino que ha sup11est0 tambin la fo rmacin de la Soed11.tL
!ntern11ciomzl para /11 Frmpirr co11 OndllS de 01oque iV!uswloesquelticr1. El mecan ismo de :lcn1acin de las OC en esws tej idos no
est an del rndo cl:iro y destaca la importancia de esr<1bleccr los
partnerros cxacros que caus:i.n dererminados cambios tisulares. La
fo lt:i de una criterio com n en esre senrido - dosificacin, du racin
del uaram iento. nlirnero de sesiones- hace que los estudios publicados aparezcan he1ewgneos y sus resultados sea poco clarific.:adores67.
Una hi ptesis sob re d modo de accin de las OC en esre :1mbico alude a la csrimulacin de la vascularizacin en tej idos avas580
Nueves tendencias en el uotomiento de los 1endu1opocios
culares o levememe vasculariz.ados, con lo que se promue\'e el rcduramiemo de clulas madre )' la liberacin de FC locales. Ello
posibil ira la escimulacin o la reacrivacin dd proceso de curacin
de rendones y rejidos circundances 104 Otra accin arribuiblc a las
OC es el fenmeno de la caviracin, que consisrc en la generacin
de movimienro de burbujas en un lquido, produciendo un dccro micromecnico en los tejidos c9rporalcs que puede determinar
evenws qumicos a nivel celular~ 8 . l.as OC emiridas en los pad mecros correctos no producen desrruccin de los tejidos, como
puede ocurrir con par;imerros propios para la desin tegracin de
clculos, pero microscpicamenr se observa disrupcin imersricial y extracelular6 -.
. El mecanismo de actuacin de h Lt::rapi:i con OC en el caso
de la rendinicis c1 lciflcante de homb ro se basa en la hip[esis de
que un incremento de presin en el foco Lerapforico ca_usa la fragmentacin )' cavirncin de las calcillcaciom:s amorfas, produciendo la desorgani7.acin y la dcsinregr.1cin de los depsiws de
calcio. Adems <le est:i desi1m:gr;1cin mednica, los cfecrns beneficiosos de las OC en estas afecciones son un proceso an;1lgsico }'
b estimulacin del proceso de regeneracin risula1-'> 10 ...-_; _ Por orro
lado, el efecto rcr.-ipucico obtenido con dosis de energa baja sobre las enresopacas parece cnconrrar su explicacin en mecanismos neurofisiolgicos.
Li susrancia P podra estar implicada en la :lCCn biolgica de las
OC sobre el rejido musculoesqudrico. ScgH l\faier y cols., la concenrracin de dicha sustancia aumenca <1 las 6 y a bs 2'1 horas de
bornbarde:ir el pcriosrio femoral del conejo co11 1.500 impulsos/s
con una DFE de 0,9 rn]/111111 2. Los v:tlores iniciales se resr:iblecen a
la.s Gsenunas de la :1pli~a.cin. Ello explicad incrcmcn ro i11ici;:tl dd
dolor seguido de su dism inucin; se rrara, en realid:1.d, no de un;1
mejora, sino de una vuelta a los parmerros originales' 6. Wang et al.
afirma n que una de las posibles causas de mejora se debe a que la
.

J
1a nc:ova:)cu 1am. . acion
. , (e
1 'a u~11
:1plicac16n
de OC .mouce
"' .. 11 0 111 .
La aplicacin de OC en las emesoparas riene su orig~n en el
rraram iento de las rendinopacas en los ciba llos de carrera 1'. Posreriormcnre, han sido numeros.lS bs lneas de investigacin :1bierc:1s
58 1
TENDN: valoracin y tro tomiell!o en {isiow ropia
Nuevo s lcndencios en eJ u11ion11e11to ele las ccndinapaua s
par,1 dilucidar su ef:acia para estas parologas en seres humanos.

Chen et nl crH.:oncraro n ptimos resultados en d rraramienco de
la tendinopar,1 dd Aquiles CO!I una DFE de O, !6 mJ/mm~ r 200
impulsos, parmcrros que promovieron la restauracin hioqurnica y biomedn ic1 del rendn lesionado <l las 12 semanas. Desde el
pumo de ,isra hisrolgico observaron que los tendones lrarados
haban resudro la infl:umcin. el edema y la infil tracin de clulas inflamaw ria!i. que en el lugar de la lesin se haba producido
um neov,1scul:1riz:Ki n con prol il~raci. n de renoci ros y regeneracin progn:siva del lcjido tend inoso, y que, en rodo el lo, los tC
TCf-~ 1 e ICF-f descmpci'tan un papel primordial como mediadores dd proceso '".
Son pocos los esrudios que recogen especfica o sistcrnfo c1mcnre los d ccros c:oLiccrales ;1dvcrsos de esta modalidad rerapuric:l, ql1e rnn de$dc el enrojeci mienrn de la piel que recibe d era
ramienro ~ pcquei'lo!-. hcmamrnas subcur: neos hasra episodios Je
migrara o sncopes poslraramienro. Tamo unos corno otros dcbc11
ser considerados ~ snbrc ellos hay que info rmar a los pacienre~ 11
En eset' scnridn, quiz: se:l d dolor el que rcquera un a1dlisis m:b
pormcnori7.ado. La regin cudnea donde se realiza la aplicacin
sude ser dolorosa, cspccialmcnrc cuando se cmple:1 gd.
El princip:ll problem:1 para su aplicacin reside en establecer
.1decu;1damenre los padmerros para las diferenres aplicaciones, as
corno b energa toral por impulso, b DFE y la distribucin de la
presin <s.
Es importan re la reali?..acin de estudios con airo rigor cicnrflco, que empleen ccn icas de enmascaramiento \' muestras suflc.:it:nte111c1He am pi ias. roa r;1 conseoui
r cleterrn i nar ios efcccos bencb
ficiosos de las OC en lesio nes de parres blandas, lejos de tcnrnciones
de ric1 el udo~;1.
zadas en zonas cercanas ,il hueso sin l.t cxis[encia de complicaciones. Los primeros estudios sobre animales nnu.:srran una propiedad neovascularizamc de esca cerapia a nivel de la unin miorendinosa1115 1101 11 . Este hecho ha llevado a extender su uso a patologas
eminentemente seas que requieren esa neovascularizacin, corno
son el recraso de la consolid;icin o la pseudoanrosis 1 ' 10' . De modo paralelo, su capacidad para a'cruar sobre la imcrfaz cemenrohucso y focilirar la retirada del implame prnrsico y del propio cernemo le ha ,alido un puesto enrrc las rcn icas de eleccin par;:i
lbar a cabo esros ~1roccd i mic11 ros1 5 1 '
1
Tcndinitis cak ificante dd hombro
El uso d<..: e\r;t cerap ia sobre las emesopadas se cs r<i exlendicndo

~, generalizando r.ipidamcnrc, ya que cxisren clife renres estudios
que defienden su cfecLi"idad en el traramiemo de lesiones locali-
Ln muchos pacientes co11 csra pato loga la presencia de calcificaciones puede cursar asinrom;iric i o, po r d conrrario, produci r
dolo r imcnso e impocc11 1 funciona l. El cr:uam ienro puede basarse en fisi oterapia, antiinflamarorios no cstcrotdeos, inyecciones
de estcroides o. en ltimo lugar, una i111ervencin quin:'trgic,1 para
b diminacin de !os dcpsiros de calcio:' la descomp resin dd espacio subacromial. L1 terapia con OC se mucsua como una alrcrnariva rerapmica cada vez ms apoyada)' cswdiada par:i esra afeccin-'' -, 1 '~1
Desde que se pn.:conizarn su uso en csu p:uolog.i" numerosos
Stuciios han analizado la dicacia de las OC en d rracamienrn de
las rendinop:.uas calciflcantcs del hombro como alm naciva a la ci. rerapeuttcas
. . " "'- -'- -I ..." s' \)S. E' n 1a m;iyoria'
rug1.a ~ a orras opciones
de estos escudios se parte de la base d1:: que los paciemes han eleaido un rr:uamiento conservador durame al menos seis meses y son
~and idatos a esr;1 terapia, excluyendo los qL1c tienen inl<11nacin
agllcb, bursiris aguda o dege neracin. lrm:n rnn deino:;trar los beneficios uriliz.ando dik rentcs dosis a dlerenres intervalos de riempo, de modo que los resultados se comrolan por medio de evidencia radiolgica. observando hi reducci n de Lls c1lci ficaciones,
en el caso de que sras exisrnn, y rdaconn ndu esLe parmecro con
la dism inucin de dolor y la ganan1 de funcio nalidad, unido al
au mcn ro del grado de con fon de los pacienres. Uno de los esrn-
582
583
3. Aplicacin teraputic:a en dist intas patologas
TENDON: voloroc111
1roto1menw en (i;ioteropio
N11evos cendencios c11 el trotom1en10 de los 1endinopa1ns
dios es el realizado por Loew et 1rl., divid ido en dos parres par..i definir, por un lado, los creeros a corco plazo sobre la morfologa y d
curso clnico de la parologa y, por orro, p<1r<l csrudiar los efecros
adicionales ms rardos. Hubo correbciones significativas enrre los
xims subjerivos y los radiolgicos, as como enrre el xiro y la energa LOtal efecriva aplicada. Scgln d csmdio, los mejores resulrados
se obruvieron con dos sesions de 2.000 impulsos de 0,3 mj/mm 1
y lleg a desaparecer la calcillc:icin o desimegrarse los dcpsims
de calcio 50. Oai::ckc l't t{l, en una lnea similar, aplicando OC sobre dos grupos -al gru po /\ una sesi1i a aira energa y al grupo B
dos se~ione!; con id1Hicos padmeLros- observaron diferen1s significarivas a favor del segund o de ellos respecio a los cambios radiolgicos inducidos por d rraramienro, los cuales s<: produjeron
en un 93% de los casos 1-. En el msmo sentido Rompe et al. demostraron los efecros bcndlciosos de esre rraramiemo sob r<: calci ~
ficac ioncs del hombro en m;s del 50% de los casos-9 .
\Xlang et al subr~1~an en st1e.\rudio la correlacin que exisrc enffe el ramaio y d nt'imcrn de depsitos con la funcionalidad del
hombro, siendo sra inwrsamemc proporciona l a los primeros,
aunque no direcrnmenre proporcional a la disminucin del dolor.
Emplean una DFE de O, 1S mj/mm~. ;l unos 1.000 impulsos y
14 k\/,y valoran la mejora funcional mc:diallle la escala de Conscam Je 100 puntos. Aprecian buenos rcsulcados -desaparicin de
los snromas en d 23,8% de los c:isos y mejora significariva en el
38, 1%- y ninguna Kcurrencia de los depsitos de calcio a las 21
semanas del rracamienrouri.
En el csrudio rdi1.ado por Rompe et t!I. se comparan los dectos de la ex1irpaci11quirt'1rgic1 rnn b aplicacin de OC en pacicnces
con calciVica<.:in crnic1 del 1end11 dd supraespi noso. Ambos grupos ruero n divid idos a su vez en pacicmes con depsims de calcio
homogneos y no hornog,ncos. Los parmetros urilizados fueron
3.000 impulsos dt:: 0,6 tnJ/rnm ~ . E11rre los crirc:rios de eval uacin
se indu1, eron el rit:m)o de esrc1nci;1 hosoiralaria,
la vuelta al traba'
jo y oLros aspectos subji:rivos. Ll ciruga ;1pon mejores resultados
cuando el dcpsiro era homognc>o. Para los depsitos no homogneos ;unbas rcn os ofrt:cic10 11 resultados ec.uivalemesR.
El primer objeri,o del rraramicnco de esca pacologi:.1 es la desimegracin de las calcificaciones, obteniendo muy buenos rcsulrados, desde la desimegracin parcial hasra h resolucin complera
de la calcificacin, observando su corrdacin en ocasiones con la
disminucin de los s momas v el aumenro de la [irncionalida<l. Sin
embargo, el mecanismo de accin en esros casos es :it'rn desconocido, y acciones como la reabsorcin de la calciflcaci>n y la hiperv;1scularizacin reacriva siguen siendo discurid;1s. Pese a dio, diversas publicaciones respaldan el eFecro beneficioso de esra rcnica
sobre la calcificaci n patolgica, aunque c.:sre hi:cho no debe extrapolarse a w eb la pa1ologa del hombro.
584
585
Epicondilalgia
La cerapia con OC de baja energa se ha mosrrado efocriva en
el traramienro del codo de tenista, con una r;tsa de xiro que va dd

48 al 73%, sea co n disposiri\'OS piezoelctricos o clccuont;tgnricos7. Rompe et al. defiendrn la apliclCin puncual en la zona de
m;ximo dolor duranre un perodo de 20 a .:$0 minuros, L1Ue induce una analgesia po r hiperesrimulacin. F.sros inwsrig;idorcs
emplearon unos padmerros que consisran t'n J.000 impulsos a
0,08 mJ/mm! en d epicndilo. El grupo 1racado con e.~ms par;merros obrnvo una disminucin signitlcuiva dd dolor y un aumemo de la tuel7..a <le prensin respcct0 al grupo de conc rol'''.
Haupr y Karzmeier rc::alizaron un esrudio en 150 pacienres que
haban recibido rraramienro conservador durante al menos ) meses sin xiro; un 92% de ellos recibi adcm:is inrcccionc::s de csreroides, rambin sin ~xiro alguno. Se empl..: un aparato de OC Osrcosrar con el que se apl ic:iron tres sesiones de 1.000 impulsos con
una OFF de 0,06 mJ/rnrn 2 En esro.~ p:icirnres los padm.::rros evaluados como rlolor noclllrno y dolo r dependit:nrc de la ~Krivicbd
mejoraron considerablemenre. La tera pia co n aira energa no obtuvo rcsulrados vorables".
O eros estudios realizados rn uesrran rc:~u l tados excelentes. As ,
en un ensayo clnico realizado sobre 5.) ;aci<::1ncs durame 11 meses, con uno:; padmetros de 1.000 impulsos, un volraj1:: de 14 kV
TENDN: voJoracin y tratamiento en fisioterapia
Nueva s tendencias en el trntomienco de los 1cndinopaC1os
y una densidad de energa de O, 18 mJ/mm 2, se cons~aca ~tna mejora significaciva en cuanro al dolor en repos~, el est~ram1enm, la
prensin y la prueba de la silla, unido a la meJOra a nivel laboral y
social en rebcin con el dolor. 6 . Son varias las publicaciones que
sostienen escos mismos resultados evaluando los diferentes tipos de
dolor, adems de concar con efecros adversos y complicaciones lo-s :ll
cales o s1stcm1cas m1111mos .
Esrudios comparativos cmre las OC y diferenres modalidades
teraputicas arroja n resu ltados menos alemadores. Comparando la
aplicacin en esra parologa de las OC con la inyeccin d~ ~ste~
mides, Crowrer et al estudiaron a un grupo al que se adm11rntro
20 mg de rriamcinolo ne compuesrn a 1,5 mi co i~ lignocana al l ~>
en el punco de m<iximo do lor, y a un segu ndo grupo al quese aplicaron 3 sesio nes ele OC de 2.000 impulsos con una densidad de
enero-a de O, l mJ/m ml. En la epicondi lalgia, se muestran m:s efoc.:civa/las inyecciones de cstero ides y ancscsico local por su rapidez
,, cosce econrnico <.
, Al comparar la eGcacia del rrarnmienco de bs epicodilalgias mediante OC con mras pacologas, escas ltimas ofrecen cierra supremaca sobre la primera. Maier et fll., por ejemplo, esm,diaron la
aplicacin de OC a baja energa - de 0,09 a O, l8 mj/mm-- en tr~s
pacologas distimas: epicondiliris humeral, fasciris plantar y tend1niris calcificance, cnconcrando buenos resulrados en Lls rres patologas, por este orden: fascitis planrnr, tendinoparia calcificanre y
epicondilitis humeral'~ . Resulcados similares arrojan orros esn:dios3"1. En esta comparacin la epiconclilalgia parece sali r beneficiada slo respccro a !a cp irroclealgiai".
Speed et 11/., en un estudio alearo rizado a doble ciego, a_ctuaron
sob re dos grnpos: uno co n placebo y otro de control - l. )00 impulsos a O, 18 mJ/m m1- siendo la conclusin que el grupo tratado
con OC no obrnvo mejores resultados que el gru po tratado con
pl<1cebo9<i.
,
As, la terapia con OC en esta pacolog1a se muestra co 1~10 una
alternativa teraputica basrance efectiva. Por ello. es esencw l evaluar, seleccionar y comb inar adecuadamente las di ferentes alterna-
rivas terapuricas en cada caso clnico concreto antes de recurrir a

la ciruga .
586
Fascitis plantar
Buchbinder ec al. llevaron a cabo un esmdio sostenido por evidencias limicadas en el que se imcnta determinar la reduccin del
dolor y la mejora funcional en los paciences con esca patologa trarados con OC. Es un estudio a doble ciego cuyos resulrados no
aporran evidencia de que el alivio del dolor, y la mejora de la funcin y la calidad Je vida fuesen superio res con cmt terapia que con
el placebo-.
Maier et tri.. , cr,1dos con anterioridad, s encuentran buenos resubdos - mejora en conw al 50%- con la apl icacin de OC en
la fascicis plamar5-, al igual que Hammcr et tl., esms ltirnos co n
un ratio de xito del 70%_;.1. Speed, en un escudio ale:itorizado a
doble ciego sobre pacienres con fascitis plantar concluye que la eficacia del cratamienro parece ser ms depcndicme del cipo de aparnro y del protocolo de traramienro empicados que de la propia
dosis 9-.
En los esrudios realizados los resultados son posirivos, pero muy
similares a los obtenidos con la ciruga. A favor de las OC est la
eviracin de los efectos adversos que conlleva la ciruga, como son
la herida provocada y la escancia hospitalaria, y una mayor celeridad en la recuperacin o en la vuelca al rrabajo 6 6" .
Tendinopaa rotuliana
Esca p<uologa es muy comn , sob re rodo en corredores y saltado res, y es importan te considerar que se resiste no rmalmente al
tratamienro conservador, prolongando el ciempo de recir:i.da de !a
actividad del deportista. La apl icaci n de OC en estos casos es muy
reciente y los estudios son escasos. Los efccros beneficiosos de esra terapia se atribuyen a la analgesia inducida, la desimegracin de
los depsiros de calcio y la esti mulacin del proceso de regeneraci n (sular.
587
TE.NDN: valoracin y cro10mien10 en fisioterapia
Ntrevos lendencios en el troromiento de las cendinopor1os
Peers et al. compararo n los efecms de la ciruga con los de la

aplicacin de OC. Las OC fueron aplicadas de acuerdo con los criterios de b Sociedad Europea parrt la Terapia Musrnloesqueltica con
Ondas de Choque, con unos parmetros de 1.000 impulsos a una
frecuencia de 4 Hz y una DFE 0,08 m)/mm 2 la ciruga consisti
en la renocoma con reseccin del tejido rendinoso degenerativo.
Los resultados de ambas pdcricas rerapuricas fueron similares~3 .
Hsu et 11'., en un estudio en el que se aplic OC sobre el rendn roculiano de conejo a 1.500 ciclos y 0,29 mJ/mm 2, lleg :i. la
conclusin de que csra terapia puede incrementar la formacin de
enlaces incermolcculares y la sntesis del colgeno durance la fase
inicial del proceso de curacin del mismo 40.
mero de paciemes para argumentar y apoyar el uso de esra terapia

en los diferentes trastornos musculoesquclticos. Permanecen at.'tn
sin respuesta cuestiones como qu tejidos u rganos se ven afectados de forma aguda o crnica y cules son ms susceptibles al da11o celular u orgnico.
Conclusiones
La terapia co n OC se prcscnra como una solucin pa ra los pacientes afeccos de rcndinopada en quienes hayan fracasado los tratamientos co11serv,1dorcs 1 . Es considerada por algunos aurores una
alternariva a la ciruga, apoyada por numerosos aspectos beneficiosos desde el punco de visea clnico, como son un:i rpida vuelta ;11 trabajo, un menor tiempo de hospicalizacin, el ser considerada un mtodo no invasivo o la ausencia de efecros secundarios,
unido a un nivel de funcionalidad y de absencismo laboral similar
al que aporca b ciruga 3 -.>_
Es una terapia que puede ser ucilit.ada en patologas con una
alta incidencia en nuestra sociedad v numerosos estudios demuestran su efecrividad en aqullas. Las dosis b:i.jas se pueden
apli ca rse con el nbjerivo de disminuir el dolor y las dosis medias
y alrns para elimi nar los dcpsiros ele calcio o producir osreoinduccin . Sin embargo, es necesario seguir realizando en~ayos
clnicos que permitan conoce r exacramence los parmcuos de
aplicacin - nmero de choques, vol raje o densidad de ene rgaptimos, el tipo de ene rga apl icada, el nmero de sesiones o la
necesidad de anestesia.
Consideramos la importancia de la realizacin de esrudios t'Spccflcos con calidad cienrfica )'gran exrcnsin en tiempo y nt'1588
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AUTOR
TITULO
FECHA DE
DEVOLUC ION
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Antonio Jurado Bueno

ESTRUCTURA DEL TENDN

Diseo cubierta: Rafael Soria

2008. Antonio Jurado Bueno

f nrrocluccin . . . . .. . .... . . . ...... . ...... . ... . .. .. 7

Afinidades v diferencias cnrre ligamcnros _\' rendones .. ..... 32

BIOMECANICA DIEl TENDON

Imroduccin . . . .. .... ........ . .......... ....... .4 [

Inrroduccin ........ ... . . .... . . .... .. .. ........ .77

Dolor muscular tardo .......... . ....... ........ . 118

RESPUESTA DE LOS TEJIDOS A LA LESION

Inrroduccin ....... . ....... .. .............. . .. . 141

Elaboracin de un diagnstico ...................... l 69

[mroduccin ................................... 189

- Calor .... .... . ............ . .............. 200

- Ulrrasonidos ............ .. ......... .. . ..... 201

Antonio Jurado e lvn Medina

Dagnsrico por la imagen ... .. ....... .... .... ..... 247

1n rroducci n . . ... . . .. .... .... . .. ..... .. .... . .. 267

SNDROME DE FRICCIN D E LA BANDA

Inuoduccin .............. . ...... . . . .......... .301

Examen fsico ... . ...... ........... .. . .... .... 336

TEND INOPATA INGUINAL

lnuoduccin ..... . ... ... . ... . .. . . . .. . . . . .. .... .323

TENDINOPATAS DEL HOMBRO: SNDROME

lim oduccin ... .. ........ . . ..... . ..... . . .. ... . .373

\/;tscul<1rizac11 del manguiro ele los roraclores ... . .. ..... 380

lnrroduccin .................................. .447

Diagnscico .................... . . . ... . . . ... ... .496

Antonio Jurado, lvn Medina y Begoa Utrera

Vas de ad ministracin .............. . .......... ... 541

Antonio Jurado, lvn Medina, Isabel Rodrguez

- Efeccos. Mecanismo de acruacin ............... .580

Este estudio sobre la v<ilorac.:in }' foiocernpia del rendn va a

Pdm G11itl11 Gardfl

TE.NDN: valoracin y trntamiento en (lsio1erapia

Amonio jurado Bueno

Es<rvctura del 1cnd11

FIGURA 1- 1. Esquema simplificado de la biomec nica articular. El msculo

TENDN voloracit1 y cra1amictlto e11 (isioccropio

Los rendones prcscnr:rn un aspecto blanquecino a causa de su

Es!rucwro del tendn

rendones se deslizan durante su recorrido. Esdn presenres en

TENDN: volorac1n y troiomiento en fisioterapia

FIGURA 1-2. Elementos extratendinosos en el tobi/10: relin, u/o, vaina fibrosa,

presencia de una doble capa le confiere el nombre de tendovaginaf.

ESPEC IAL CONSID ERACIN

Estructuro del 1cndll

TENDN; valoracin y cra1amicnto en isioteropio

COMPONENTES DEL TENDN

TABLA 1-1. Componentes del tendn .

Fibroblasto es la clula predominante

Elememos ms frecuentes: proceoglicanos y agua

Molculas de colageno empaquetadas como miofibrillas

Esuucwro del tendn

La llave de h hicrza del rcjido co necrivo es la configuracin de

Estructuro del ce11d11

TENDN: voloroc1n y trotomicnco en fisioceropio

Es una sustancia amorfa en cuyo seno ocurren la configuracin

Hueso, piel, tendn

Piel, tendn, vasos sanguneos

Elementos de conjuncin: e nlaces cruzados

TENDN: voloraci11 y cralamienco en fi sioterapia