REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLGICAS

CTEDRA DE FARMACOLOGA
SINOPSIS: DIURTICOS
Los diurticos son drogas que alteran los mecanismos fisiolgicos renales que
producen la orina, de tal manera que existe un aumento en el flujo de orina con
mayor excrecin de sodio (natriuresis) y otros electrolitos adems de sustancias
orgnicas, induciendo cambios importantes en la composicin hidroelectroltica y pH
de los lquidos corporales con importantes implicaciones en la teraputica de
diversas enfermedades. Las anormalidades en la composicin de los lquidos y
electrolitos son problemas clnicos comunes e importantes que producen un aumento
en la morbilidad y mortalidad de no ser tratados adecuada y rpidamente.
Muchas sustancias qumicas con efecto diurtico se han conocido desde la
antigedad, pero no fue hasta 1957, con la sntesis de la clorotiacida, que la terapia
diurtica prctica y til se hizo disponible. La mayora de los diurticos (tiacidas,
diurticos en asa, amilorida, triamtereno etc.), ejercen sus efectos sobre protenas de
transporte especficas de la membrana luminar de los tbulos del nefrn; otros
ejercen efectos osmticos que previenen la reabsorcin de agua en los segmentos
permeables al agua del nefrn (manitol), inhiben enzimas (acetazolamida) o
interfieren con receptores hormonales especficos en las clulas epiteliales renales
(espironolantona). Los efectos de los diurticos, pueden ser entendidos conociendo
los diferentes mecanismos fisiolgicos de reabsorcin de agua y electrolitos as como
otras sustancias orgnicas en diferentes sitios del nefrn.
Siendo el nefrn la unidad anatmica y funcional del rin es indispensable el
conocimiento de la fisiologa as como la microanatoma renal. Ver Fig.1
MECANISMOS DE TRANSPORTE RENAL TUBULAR CONCERNIENTES A
MECANISMO DE ACCIN DE LOS DIURTICOS
TBULO PROXIMAL
El bicarbonato de sodio, cloruro de sodio, glucosa, aminocidos y otros solutos
orgnicos son reabsorbidos en su mayor parte mediante sistemas de transporte
especficos en el tbulo contorneado proximal. El agua se reabsorbe en forma pasiva
para mantener constante la osmolaridad del contenido tubular. Aproximadamente 85
% del bicarbonato de sodio, 40 % del cloruro de sodio, 60 % del agua y virtualmente
todos los solutos orgnicos son reabsorbidos en el tbulo proximal. De los diurticos
actualmente disponibles solo la acetazolamida acta principalmente en este tbulo
bloqueando la reabsorcin de bicarbonato de sodio. La absorcin de HCO3-, por el
tbulo proximal es iniciada por la accin de un intercambiador de Na+-H+ localizado
en la membrana apical de la clula epitelial de tbulo proximal. Este sistema de

transporte permite el intercambio de sodio hacia el interior celular por un protn

expulsado hacia la luz tubular en un intercambio uno a uno. La ATPasa de

Fig. 1 Esquema del nefrn y los principales sitios de reabsorcin de electrolitos y otras
sustancias orgnicas. Relacin con el sitio de accin de los diurticos. Tomado de Harrisons
th
Principles of Internal Medicine 16 Edition.

Na+-K+ expulsa el sodio intracelular hacia el intersticio manteniendo el sodio

intracelular bajo. El protn secretado hacia la luz se combina con bicarbonato para
formar acido carbnico- H2CO3. El acido carbnico no es directamente transportado
hacia la luz tubular, y en su lugar el H2CO3 es deshidratado para formar H2O y CO2,
el cual es transportado fcilmente a travs de la membrana de la clula epitelial. Esta
reaccin de deshidratacin es catalizada por la enzima anhidrasa carbnica. El CO2
dentro de la clula es nuevamente combinado con H2O para formar de nuevo H2CO3
el cual es desdoblado de nuevo a HCO3- ms H+. El H+ es intercambiado por un Na+
al exterior celular y el HCO3- a travs de la membrana basolateral al intersticio y la
sangre. El resultado final es la reabsorcin de HCO3- y la excrecin de un
protn- H+ hacia la luz tubular el cual tiende a bajar el pH de la orina activando un
intercambiador de Cl-/base-, con un resultado neto de reabsorcin de NaCl. Debido a
que el tbulo contorneado proximal y la porcin inicial del asa de henle son muy
permeables al agua, la osmolalidad del lquido luminal o concentracin de solutos
permanece constante a lo largo del tbulo. Los sistemas secretores de cidos

orgnicos se encuentran en la porcin media del tbulo proximal (segmento S2), los
cuales secretan varios cidos orgnicos entre estos (acido rico, acido paminohiprico, antibiticos, diurticos etc.) hacia la luz del tbulo desde la sangre. El
sistema secretorio de bases orgnicas se encuentra en los segmentos inicial y medio
del tbulo proximal; segmentos S1 y S2 donde se secretan tambin (creatinina, colina,
procainamida etc.) hacia la sangre. Estos sistemas son determinantes de la
liberacin de diurticos a la luz de los tbulos y de interacciones entre estos y
sustancias endgenas (Ej. cido rico) y exgenas (Ej. Probenecid). Vase fig. 2.
Luz del tbulo
Orina

Intesticio
Sangre

HCO3 Na+

Na+
ATP

Na+

K+
H+ + HCO3-

HCO3- + H+
H2CO3
+

H2CO3
AC

H2O + CO2

CO2 + H2O

ClBaseTbulo
contorneado
proximal
Fig. 2 Mecanismos de reabsorcin de sodio, bicarbonato y cloro en el
tbulo proximal

ASA DE HENLE:
Penetra en la mdula renal presentando dos segmentos; segmento delgado y
segmento grueso ascendente. La porcin delgada del asa no participa en la
reabsorcin activa de sodio pero si contribuye a la absorcin de agua que fluye libre
y en forma pasiva por fuerzas osmticas creadas por la hipertonicidad del intersticio
de la medula renal. Solutos impermeables como el manitol (diurtico osmtico) y la
glucosa se oponen a la absorcin de agua e incrementa la excrecin y la liberacin

de agua a otros sitios ms distantes del nefrn. La porcin ascendente del asa de
Henle absorbe activamente NaCl (cloruro de sodio) desde la luz (aproximadamente
35% del sodio filtrado), pero a diferencia del tbulo proximal y la porcin descendente
delgada es extremadamente impermeable al agua. La reabsorcin de sodio por lo
tanto diluye el contenido tubular.
El sistema de transporte en la membrana luminal de la porcin gruesa
ascendente es un triple cotransporte de Na+/K+/2Cl-, el cual es activamente
bloqueado por los llamados diurticos en asa. Aunque este cotransporte es neutro,
esta accin conduce a una acumulacin de K+ en el interior celular, ya que la bomba
de sodio-potasio tambin esta introduciendo K+ dentro de la clula Vase fig.3- por
lo que se produce difusin de potasio hacia la luz tubular produciendo un potencial
electropositivo que propulsa otros iones positivos como Ca++ y Mg++ a travs de las
uniones intercelulares. La inhibicin del transporte de sal en el asa ascendente lleva
a la inhibicin de los cationes divalentes nombrados anteriormente.

Luz del tbulo

Orina

Intesticio
Sangre

Na+
ATP

Na+
K+
2Cl-

K+

K+
Potencial
(+)
Mg++ Ca++

K+

2Cl-

Porcin
Ascendente
del Asa de
Henle

Fig. 3 Mecanismos de reabsorcin de electrolitos en la porcin

ascendente del asa de Henle

TBULO DISTAL
Solo un 10% del NaCl filtrado es reabsorbido en el tbulo distal, a diferencia
del tbulo proximal y el asa de henle. Como en la porcin ascendente del asa de
henle este segmento es impermeable al agua. El mecanismo de transporte de NaCl
es un cotransporte de Na+ y Cl- elctricamente neutro distinto al mecanismo del asa
de henle, bloqueado por los diurticos llamados tiacidas. En este segmento el calcio
es activamente reabsorbido por un canal apical de calcio y un cotransportador de
Ca++/Na+ en la membrana laterobasal, este mecanismo de transporte es regulado por
la hormona paratiroidea. vase fig. 4Luz del tbulo
Orina

Intesticio
Sangre

R
Na+

PTH
Na+

ClK+
Na+
Ca

++

Ca++

Tbulo
contorneado
distal
Fig. 4 Mecanismos de reabsorcin de sodio, cloro y potasio en el tbulo
distal

TBULO COLECTOR
El tbulo colector es responsable de solo un 2-5% de la absorcin de NaCl, a
pesar de esta mnima absorcin el tbulo colector es importante en la fisiologa renal
y en la accin de los diurticos. El tbulo colector es responsable en determinar la
concentracin final de sodio en la orina. El mecanismo de reabsorcin de sodio en el
tbulo colector depende de la accin de los mineralocorticoides, especficamente de
la aldosterona. Las clulas principales son los sitios principales de absorcin de
sodio, potasio y agua y las clulas intercaladas los sitios primarios de la secrecin de

protones. Las clulas principales no presentan protenas transportadoras, en su lugar

existe canales separados de intercambio para el sodio y el potasio. Lo que sucede es
reabsorcin de sodio, con la creacin de un potencial elctrico negativo en la luz del
tbulo colector. Este potencial elctrico negativo impulsa el cloro a travs del
intersticio y el potasio hacia la luz fuera de la clula. Por lo tanto existe un acople
entre la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio adems de la reabsorcin de
cloro.
Tambin el tbulo colector es el sitio final de regulacin del metabolismo del
agua por la hormona antidiurtica. En ausencia de la hormona antidiurtica el tbulo
es impermeable al agua. La accin de la hormona antidiurtica causa la formacin de
de vesculas de molculas de agua preformada quienes se fusionan con la
membrana apical de la clula principal y as incrementar la permeabilidad de la
membrana al agua. La secrecin de hormona antidiurtica es regulada por la
osmolalidad sangunea y el status de volumen del organismo. Vase fig.5Luz del tbulo
Orina

Intesticio
Sangre

Tbulo
colector

ClClula
principal

Aldosterona
R

Na+

Na+
ATP

K+
K+

H2O

R ADH

ATP

HCO3Cl-

H+
Clula intercalada

Fig. 5 Mecanismos de reabsorcin de sodio, cloro y agua, as como secrecin de potasio y

protones en el tbulo colector

FRMACOS DIURTICOS
Inhibidores de la anhidrasa carbnica:
La enzima anhidrasa carbnica est presente en muchos sitios del nefrn,
incluyendo la membrana basolateral, luminal, citoplasma y glbulos rojos de la
circulacin renal. El sitio predominante de accin es la membrana luminal donde
cataliza la deshidratacin del acido carbnico H2CO3, un paso crtico en la
reabsorcin del bicarbonato.
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica as bloquea la reabsorcin de
bicarbonato causando diuresis de bicarbonato de sodio y una reduccin en los
depsitos de bicarbonato corporal. Estos frmacos cuyo prototipo es la
acetazolamida son los antecesores de los modernos diurticos. Desde el punto de
vista qumico son derivados sulfonamdicos no sustituidos. Con el desarrollo de
nuevos agentes los inhibidores de la anhidrasa carbnica son raramente usados.

Grupo sulfonamdico

Fig. 6 Acetazolamida

Farmacocintica:
Estos frmacos son bien absorbidos por va oral, consiguindose un
incremento en el pH urinario en 30 minutos con la acetazolamida, siendo mxima a
las dos horas y perdurando por 12 horas aproximadamente. La excrecin de la droga
es por secrecin tubular en el segmento S2 del tbulo proximal y por esta razn debe
ser reducido en insuficiencia renal.
Farmacodinamia:
La inhibicin de la anhidrasa carbnica impide la reabsorcin del 85% del
bicarbonato del tbulo proximal, sin embargo algo de bicarbonato puede ser
absorbido en otros sitios del nefrn consiguindose una reduccin del 45% en la
reabsorcin del bicarbonato total. Como resultado de esta inhibicin se produce
prdida excesiva de bicarbonato en la orina producindose una acidosis metablica
hiperclormica. Debido a la toxicidad de la acidosis y al hecho de que la deplecin de
bicarbonato conduce a un aumento de la reabsorcin de NaCl en otras partes
distantes del nefrn la efectividad de la acetazolamida como diurtico disminuye con
su uso en un perodo de pocos das.
Las principales aplicaciones de la acetazolamida comprenden el transporte de
bicarbonato dependiente de la anhidrasa en sitios diferentes al nefrn. Los cuerpos

ciliares en el ojo secretan bicarbonato al humor acuoso por un proceso similar a la

reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal. La diferencia es que el proceso es
revertido el bicarbonato es removido de la sangre y retornado a la sangre por los
cuerpos ciliares- . De igual manera la formacin de lquido cefalorraqudeo por los
plexos coroideos implica la secrecin de bicarbonato en el LCR. Los procesos
nombrados anteriormente son modificados en forma sustancial por los inhibidores de
la anhidrasa carbnica, los cuales alteran el pH y la cantidad de lquido producido.
Indicaciones clnicas:
- Glaucoma: La inhibicin de la anhidrasa carbnica disminuye la formacin de
humor acuoso, con disminucin en la presin intraocular, haciendo esta la indicacin
ms comn de estos frmacos. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos se
han desarrollados recientemente brinzolamida, dorzolamidacon mnima
incidencia de los efectos adversos serios sistmicos de estos frmacos como lo es la
acidosis metablica hiperclormica.
- Alcalinizacin urinaria: El acido rico y la cistina son insolubles a pH acido y la
alcalinizacin de la orina puede aumentar en forma significante la excrecin de estos
compuestos. En forma similar los cidos orgnicos dbiles como la aspirina esta
aumentada por la acetazolamida.
- Alcalosis metablica: La causa principal de alcalosis de origen metablico es la
contraccin de volumen junto a potasio disminuido o bien, niveles elevados de
mineracorticoides. Esto es generalmente tratado con terapia hidroelectroltica y no
con el uso de acetazolamida. Pero cuando la alcalosis es producida por uso excesivo
de diurticos en el escenario de un paciente cardipata donde la restriccin de
lquidos es primordial, la acetazolamida puede ser til, corrigiendo la alcalosis e
induciendo diuresis.
- Mal de montaa: En personas que suben a alturas por encima de 3000 metros no
adaptadas, pueden desarrollarse sntomas como: nauseas, cefalea, debilidad,
mareos, insomnio que pueden llegar a sntomas ms graves originados por edema
cerebral y pulmonar. Esta mirada de sntomas son conocidos como mal de montaa.
La acetazolamida es usada como preventiva para disminuir la formacin de LCR 24
horas antes del ascenso.
- Otros usos: los inhibidores de la anhidrasa carbnica son usados adyuvantes en el
tratamiento de la epilepsia, en algunas formas de parlisis hipokalmica peridica y
para aumentar la excrecin de fosfatos durante la hiperfosfatemia severa.
Toxicidad:
- Acidosis metablica hiperclormica: inducida por la prdida urinaria de
bicarbonato. La prdida de bicarbonato limita la eficacia de estas drogas a 2 a 3 das.
- Litiasis renal: esta es inducida por hipercalciuria e hiperfosfaturia que ocurre con la
prdida urinaria de potasio, por la disminucin de la excrecin de factores
solubilizantes como el citrato y por la relativa insolubilidad de las sales de calcio a pH
alcalino.
- Hipopotasemia: ocurre porque el bicarbonato de sodio presentado a los tbulos
colectores incrementa el potencial elctrico negativo aumentando la excrecin de
potasio. Este efecto puede ser contrabalanceado por la administracin de KCl.

- Otros: Estos agentes se acumulan en la insuficiencia renal, con la produccin de

toxicidad en el SNC. Hipersensibilidad puede ocurrir
Contraindicaciones:
Los inhibidores de la anhidrasa carbnica deben ser evitados en pacientes con
cirrosis heptica, debido a que la alcalinizacin de la orina disminuye la excrecin de
amonio -NH4+- e inducir encefalopata heptica.
DIURTICOS DEL ASA:
La droga prototipo de este grupo en Venezuela es la furosemida, cuya
estructura qumica es mostrada a continuacin:

NH-CH2Cl-

COOH

H2N O2S
Fig. 7 Estructura qumica de la furosemida
Otros frmacos pertenecientes a este grupo son la bumetanida el cual se
expende en Venezuela, la torsemida y el cido etacrnico no disponibles en
Venezuela. El ltimo de los nombrados actualmente en desuso debido a producir
acentuada ototoxicidad.
Farmacocintica:
Los diurticos en asa se absorben muy bien por va oral. Son eliminados por
secrecin tubular y por filtracin glomerular. La respuesta diurtica es muy rpida
usada por va intravenosa. La duracin del efecto de la furosemida es usualmente de
2-3 horas. Debido a que los diurticos en asa actan en el lado luminal del nefrn la
respuesta diurtica se correlaciona bien con su excrecin en la orina.
Farmacodinamia
Los diurticos en asa selectivamente la reabsorcin de cloruro de sodio en la
porcin ascendente del asa de henle, inhibiendo el transporte acoplado de
Na+/K+/2Cl- (vase Fig. 3), disminuyendo tambin el potencial positivo luminal
derivado del reciclaje del potasio, produciendo prdida de Mg++ y Ca++ como
consecuencia de este ltimo mecanismo. El uso prolongado puede causar

hipomagnesemia significante en estos pacientes. Generalmente no inducen

hipocalcemia debido a que el tbulo contorneado distal prximo al asa de henle es
un sitio importante de absorcin de calcio mediado por la accin de la hormona
paratiroidea. Sin embargo en desordenes que producen hipercalcemia, la excrecin
de calcio puede aumentarse sensiblemente con la administracin de furosemida +
solucin salina.
Los diurticos en asa pueden inducir sntesis de prostaglandinas renales, las
cuales participan en las acciones renales de estas drogas. Adems de su actividad
diurtica, los diurticos en asa, especialmente la furosemida incrementa el flujo
sanguneo renal causando redistribucin del flujo en la corteza renal, tambin alivia
la congestin pulmonar y reduce las presiones de llenado ventricular en la
insuficiencia cardiaca antes que se produzca incrementos en la produccin de
orina y especialmente demostrado en pacientes anfricos.
Indicaciones clnicas
Las indicaciones ms importantes de los diurticos en asa son: edema agudo
de pulmn y otras enfermedades que inducen edema Ej. Cirrosis heptica, sndrome
nefrtico etc.; y la hipercalcemia aguda.
Otras indicaciones incluyen:
- Hiperkalemia: los diurticos en asa aumentan en forma marcada la
excrecin urinaria de K+, respuesta aumentada por la administracin
simultanea de solucin salina.
- Insuficiencia renal aguda: incrementan la diuresis y la excrecin de K+ en
esta condicin. Puede convertir una insuficiencia renal oligrica en no
oligrica. No acortan la duracin de la IRA.
- Sobredosis de aniones: los compuestos que contienen aniones tales
como bromuros, fluoruros y yoduros son reabsorbidos en la porcin
ascendente del asa de henle por lo que estos diurticos son tiles en tratar
las intoxicaciones agudas de estos agentes.
Toxicidad
-

Alcalosis metablica hipokalmica: estos compuestos incrementan la

entrega de sodio los tbulos colectores y por lo tanto incrementan el
intercambio de este in por K+ y H+ mediado por la aldosterona en este
sitio causando perdida de estos iones en la orina originando alcalosis
metablica en sangre adems de hipokalemia.
Ototoxicidad: inducen ototoxicidad dosis dependiente relacionada con
cambios en la composicin de electrolitos en la endolinfa.
Hiperuricemia: producido por aumento en la reabsorcin de cido rico
debido a la hipovolemia y competencia por el cotransportador de cido
rico en el tbulo proximal.

10

Hipomagnesemia: claramente predecible de su mecanismo de accin

luminal. Puede ser revertida por la administracin de preparaciones de
magnesio oral.
Reacciones alrgicas: eritema, eosinofilia y nefritis intersticial pueden ser
ocasionados.
Otras: deshidratacin (ms frecuente entre todos los diurticos),
hiponatremia (menos comn que con las tiacidas), hipercalcemia
paradjica en pacientes deshidratados.

TIACIDAS
Las drogas de este grupo son formalmente llamadas benzotiadiazinas,
abreviado el nombre a tiacidas. Como todos los diurticos nombrados hasta ahora
presenta en su molcula el grupo sulfonamida, por lo que pueden tener reacciones
alrgicas cruzadas.
En Venezuela el representante de este grupo es la hidroclorotiacida, tambin
tenemos la metolazona y la indapamida.
N
H

Cl-

NH

H2N-O2S

S
O2

Fig. 8 Estructura qumica de la Hidroclorotiazida

Farmacodinamia
Las tiacidas inhiben la reabsorcin de NaCl en el lado luminal del tbulo
contorneado distal, teniendo cierto efecto (mnimo) en el tbulo proximal tardo, no
importante en la prctica clnica. Aparentemente inhibe un cotransporte neutro de
Na+ y Cl- distinto a otros sitios del nefrn. Existe tambin una absorcin activa de
Ca++ en el tbulo distal, modulado por la hormona paratiroidea. Estos diurticos son
capaces de aumentar la reabsorcin de Ca++ (vase Fig. 4); que resulta
aparentemente de la cada de los niveles de Na+ intracelulares debido a la inhibicin
conjunta del cotransportador de Na+/Cl- y a la accin de la ATPasa de Na+/K+ en el
lado basal de la clula tubular con posterior activacin de un cotransportador de
Na+/Ca++ en el mismo lado basal de la clula epitelial de los tbulos. Aunque

11

raramente las tiacidas llegan a producir hipercalcemia, ellas son utilizadas en la

litiasis renal originada por hipercalciuria.
Farmacocintica
Todas son administradas por va oral, con buena absorcin y eliminadas a
travs del tbulo proximal en conjunto por un transportador de cido rico y otras
sustancias orgnicas. La indapamida se elimina primariamente por el sistema biliar
Indicaciones clnicas
Las principales indicaciones clnicas para el uso de la tiacidas son:
- Hipertensin: un diurtico de tipo tiazida es generalmente de eleccin en
el tratamiento de la HTA aunque actualmente han aparecido nuevos
antihipertensivos las tiacidas segn jugando un papel importante en el
tratamiento de esta condicin.
- Insuficiencia cardiaca: el papel de las tiacidas est bien justificado debido
a su efecto diurtico y la prdida de sodio adems de su accin ms
prolongada superior a la furosemida en este aspecto, que le permite
administracin de una dosis diaria.
- Nefrolitiasis: aproximadamente dos tercios de las litiasis renales es
producida por clculos de fosfato de calcio y oxalato de calcio. Las tiacidas
ayudan a prevenir la excrecin urinaria de calcio en estas situaciones por
su efecto en el tbulo distal
- Diabetes inspida nefrognica: las tiacidas pueden reducir la poliuria y
polidipsia en pacientes que no responden a la hormona antidiurtica. El
efecto es producido por reduccin del volumen plasmtico con disminucin
de la tasa de filtracin glomerular, aumento de la reabsorcin de sodio y
agua en el tbulo proximal con poca entrega de agua a los tbulos
colectores, disminuyendo la produccin de orina diluida. Las tiacidas son
tiles en la diabetes inspida inducida por Litio (Li+), frmaco utilizado en
los trastornos maniacos depresivo.
Toxicidad
-

Alcalosis metablica hipokalmica e hiperuricmica: similar a la

observada con los diurticos en asa.
Hiponatremia: importante efecto adverso de las tiacidas, por la prdida de
sodio inducida por las tiacidas en el tbulo distal, sin tener contrabalanceo
en la reabsorcin de sodio en otros sitios del nefrn, cosa que no sucede
con la furosemida y otros diurticos en asa.
Hiperglicemia: debido a una liberacin trastornada de insulina en el
pncreas y a disminucin de la utilizacin de glucosa en los tejidos.
Hiperlipidemia: incrementos en 5-15% en el nivel de colesterol total y en
LDL.

12

Hipersensibilidad: reacciones cruzadas con otros diurticos de tipo

sulfonamdicos como acetazolamida y diurticos en asa.

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Farmacocintica
Los miembros de este grupo antagonizan los efectos de la aldosterona en el
tbulo colector y tbulo distal tardo. Esta inhibicin puede ser directa en el receptor
de la aldosterona (espironolactona) o por inhibicin de la reabsorcin de sodio en la
luz del tbulo.
O
H3 C
H3 C
O
O

S-C-CH3

Fig. 9 Estructura qumica de la espironolactona

La espironolactona es un esteroide sinttico que acta como antagonista
competitivo de la aldosterona, administrada por va oral con inactivacin heptica. Su
comienzo de accin es lento de das debido a que su accin es dependiente de la
cintica de la aldosterona y de su efecto mediado por traduccin de la informacin
gentica. La epleronona es un antagonista experimental en desarrollo similar a la
espironolactona. Triantereno es metabolizado por el hgado y eliminado por el rin.
La amilorida es excretada sin cambios en la orina con mayor duracin de efecto que
triantereno.
Farmacodinamia
Los diurticos ahorradores de potasio (DAP) reducen la reabsorcin de sodio
en los tbulos colectores y los ductos la cual est acoplada a la excrecin de potasio
y de hidrogeniones (H+) mediada por aldosterona (vase Fig. 5). Esto trae como
consecuencia la eliminacin de sodio y agua, con retencin de potasio e
hidrogeniones y tendencia a la acidosis hiperkalmica.

13

La espironolactona se une al receptor citoplasmtico de mineralocorticoides e

impide la translocacin del complejo aldosterona-receptor al ncleo. Tambin puede
reducir la formacin de metabolitos activos de la aldosterona por inhibicin de la
actividad de la 5-reductasa. Triantereno y amilorida no bloquean el receptor de
aldosterona, en su lugar interfieren con el receptor de sodio en la membrana apical
de la clula tubular, el cual se encuentra acoplado con la secrecin de potasio e
hidrogeniones. Las acciones de estos diurticos al igual que los vistos
anteriormente son dependientes de prostaglandinas.
Otras drogas ahorradoras de potasio:
- inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina.
- Bloqueadores de los receptores AT1 de la angiotensina.
Indicaciones
tiles cuando el efecto diurtico es necesario en estados de exceso de
aldosterona resultado de condiciones clnicas como: insuficiencia cardiaca, cirrosis
heptica, sndrome nefrtico.
Toxicidad
-

Hiperkalemia: a diferencia de los otros diurticos estos pueden causar

hiperkalemia leve, moderada hasta llegar a situaciones amenazantes de la
vida. El riesgo de esta condicin est aumentada en presencia de
enfermedad renal u otras drogas que reducen la renina (betabloqueadores, AINES) o la actividad de la angiotensina II (Inhibidores de la
ECA, bloqueadores AT1).
Acidosis metablica hiperclormica: por inhibicin conjunta de la
secrecin de H+ (hidrogeniones).
Ginecomastia: junto a impotencia e hipertrofia prosttica reportada con
espironolactona inducida por ser un esteroide sinttico con efectos en otros
receptores.
Insuficiencia renal aguda: la combinacin de triantereno e indometacina
ha producido casos de IRA, no reportado con los otros DAP.
Litiasis renal: triantereno es pobremente soluble en la orina causando
litiasis.

MANITOL
El tbulo proximal y la porcin descendente del asa de henle son permeables
al agua, por lo que un agente que no es reabsorbido e induce atraccin osmtica
puede inducir la prdida importante de agua sin intervenir en los mecanismos de
reabsorcin de sodio.

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Farmacocintica
El manitol no es metabolizado y excretado por filtracin glomerular, sin
reabsorcin ni secrecin tubular. Es administrado por va intravenosa y excretado por
filtracin glomerular a los 30-60 minutos. Si se administra por va oral puede producir
diarrea osmtica, efecto que puede potenciar el efecto de las resinas que unen
potasio o sustancias txicas del tracto gastrointestinal en conjunto con charcoal
activado.
Farmacodinamia
Los diurticos de accin osmtica limitan la reabsorcin de agua en aquellos
segmentos del nefrn permeables al agua (tbulo proximal y porcin descendente
del asa de henle). La presencia de un soluto no reabsorbible como el manitol impide
la reabsorcin de agua por atraccin osmtica. Como resultado se incrementa la
excrecin de agua junto a la excrecin del manitol y prdida de Na+ por arrastre pero
en menor magnitud que con los otros diurticos no osmticos.
Indicaciones clnicas
-

Para incrementar el volumen urinario: usados para aumentar la excrecin

de agua en preferencia a la excrecin de sodio. En situaciones de
insuficiencia renal inducida por pigmentos por Ej. (Mioglobinuria). Algunos
pacientes no responden al manitol.
Reduccin de la presin intraocular e intracraneal: el manitol reduce el
agua corporal total ms que el contenido de cationes de la sangre
reduciendo de esta manera el volumen intracelular. Este efecto es utilizado
para reducir la presin intracraneal en condiciones neurolgicas y reducir la
presin intraocular antes de procedimientos oftalmolgicos.

Toxicidad
-

Expansin del volumen extracelular: el manitol es rpidamente

distribuido en el compartimiento extracelular donde extrae agua del
compartimiento intracelular. Antes de la diuresis esto lleva a expansin del
volumen extracelular e hiponatremia. Este efecto es deletreo en pacientes
con insuficiencia cardiaca y desencadenar edema agudo de pulmn.
Tambin cefalea, nausea y vmitos pueden ser producidos por los
diurticos osmticos.
Deshidratacin en hipernatremia: el uso excesivo de la droga sin
reemplazo adecuado de agua puede al final llegar a deshidratacin,
prdida de agua libre e hipernatremia.

Dr. Juan Carlos Ferrer C

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