Caso N: ___________

Fecha:
____/___/____

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

Cultiva la fe en ti mismo como persona y en el valor de tu servicio como profesional. (Mahoney,

M. J.)

1. IDENTIFICACIN PERSONAL
Nombre completo: _______________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________ Edad:
____________

Gnero: M: _______

Estado Civil: _________________

F: _______

Nacionalidad: ___________________

Escolaridad: _____________________________
Ocupacin: _______________________________
Religin: _______________________________
Direccin: ___________________________________________

Telfono:

_________________
N de hermanos: ______

Orden de nacimiento: ______

Nombre de quien lo refiere: _________________________________________

Nombre y direccin de familiar ms cercano: ____________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA:

(De preferencia anotarlas con las propias palabras del

informante)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Historia del Problema Actual:
a) Fecha de inicio y duracin:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b) Factores precipitantes (Estresores):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
c) Impacto de la enfermedad:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4. Historia Clnica o Antecedente:

a) Personales No patolgicos:
Historia Pre-natal:
____________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Desarrollo Psicomotriz:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Desenvolvimiento escolar:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Adolescencia: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Adultez:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Historia psico-sexual:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b) Personales patolgicos:
Historia Mdica (Diagnstico, Fechas, Tratamiento):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Trastornos Mentales anteriores: (Diagnstico, Duracin, Tratamiento, Respuesta a
tratamiento):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 Otros desrdenes patolgicos:

__________________________________________________
5. Historia Familiar:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Examen Mental o Evaluacin Semiolgica:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)

Apariencia: _________________________________________________________
Actitud: _________________________________________________________
Conducta: _________________________________________________________
Lenguaje: _________________________________________________________
Curso del pensamiento:
_________________________________________________________
Contenido del pensamiento:
_________________________________________________________
Percepcin: _________________________________________________________
Humor: _________________________________________________________
Afecto: _________________________________________________________
Inteligencia o informacin:
_________________________________________________________
Orientacin: _________________________________________________________
Memoria: _________________________________________________________
Control de impulsos:
_________________________________________________________
Capacidad de juicio crtico:
_________________________________________________________
Capacidad de "insight" (Introvisin):
____________________________________________________
Confiabilidad: _________________________________________________________

7. Discernimiento para el Diagnstico

(Criterios Diagnsticos, Dx Semiolgico

y Psicodinmico)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Evaluacin Multiaxial:
Eje
Eje
Eje
Eje
Eje

I:
II:
III:
IV:
V:

9. Diagnstico Diferencial:
_________________________________________________________________________
10. Evaluacin Pronstica:

Bueno: ______

Reservado: ______

11. Plan Teraputico:

_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Notas Evolutivas:
_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________