.

,
.

"

,.
I

ECONOMA Y SALUD

sus caractersticas, estructura. marco regulatorio, la gestin y las

perspectivas futuras. Posterior~ente. se presenta]a composicin
y formacin de los recursos humanos aplicados a la-ate~cin de
la sal ud. Por ltimo, se analizan l~ caractesticas
del.mercado_
farm
rico.

aeu

En el Captulo'Y. se describen lodos los aspectos 'relacionados

con el g2Sto en salud. Se analizan la evolucin histrica y la distribu cin del gasto en salud en la Argen tina, destacando la composicin del gaSto pblico y del privado. A continuacin, se analiza 1a eficiencia del gasto en salud y el desfinanciamiento
de!
sector en la Argentina.
En el Captulo VI: se exponen las conclusiones,
que permiten afirmar que 'el sistema de salud en la Argentina
porta. como un ve~dadero sistema.

I. CONCEPTOS

BSICOS EN SALUD

EL DERECHO A LA SALUD
Existen dos hechos histricos que han modificado el concepio'.de salud tal como hoy lo entendemos. El primero surge a fi,
.nes.del siglo XIX, cuando la enfermedad en Europa pasa de ser

no se com-

. un problema

individual a uno de carcter comunitario.

El segun-

. do, cuando en los finales de la Segunda Guerra Mundial, e! con.:.cepto de enfermedad da paso a uno ms amplio, el de salud.
,:~ando la idea de salud remita a un concepto personal, el mis-

m:b

estaba ligado a las distintas culturas, siendo

asimismo lucvividas. la
revelaron
que la buena salud individual depende mucho. tanto en, su g. tjesis como en la posibilidad de disfrutarla. de la manera de vivir
y. de otros factores fuerten:tente ligados a los aspectos' sociales.

~ante en el mismo individuo segn las experiencias

, eoad y las pautas de su poca. Los tiempos modernos

,. A partir de la definicin de la O'rganizacin Mundial de la 'Sa(ao 1948): "I.a salud es un estadcde comPletobienesta1;fisicc, men.,}:-:<':';idly social y no simp/e>ente la ausrocia de afeccUmes o rojmnedades ~ se
s.i:rlerael criterio fsico y somtico aplicado hasta ese momento,
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111d

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generando una transformacin al modificar el paradigma pura:. : ;

mente organicista y fisiolgico utilizado para definir la vida, por
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otro en que se reconoce como persona sana a aquella que se encuentra en estado de bienestar, tanto en su mente como en su es~J,,~::. p'ritu, sus relaciones interpersonales y con la soCiedad.
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..:~ ..transformarse la salud en un problema colectivo, el Esta-

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a ser responsable

de la salud de cada ciudadano.

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ECONOMA

Y SALUD

te sentido, el Estado .tiene el deber de accionar determinados

mecanismos para elevar el nivel sanitario, asegurar la cobertura
.de todos los individuos, esmular la prevencin, contro.lar las
enfermedades, establecer seguros Ydeterminar la modalidad de
. financiamiento. As, la salud se establece como un derecho y el
Estado como el responsable de hacerlo cumplir. Luego de la SegundaGuer~aMundial, los pases miembros de I~Naciones Unidasfirmar-.onla. Declaracin Universal de los Derechos HumanO~,que estableca principios de carcter general, dentro 4e los
cualesse haca referencia a la salud como un derecho.
En la dcada del 50, se profundizaron los conceptos vertidos
en la declaracin original por medio de dos instrumentos que
dan sustancia a la misma: el Pacto Internacional sobre los Den:cbosPoliticos y Sociales (PillCyP) y ePacto Internacional sobre los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PillESC).
Lol derechos implicados en el PillCyP son los llamados de liber",desnegativas, tales como la libert2.d de expresin y el derecho
alvoto; mienrras que en eLPIDESC se involuci~ los derec~os
delas llamadas libertades positivas, tales como el derecho a la
alimentacin, el derecho al trabajo y el derecho a la salud. NuestraConsutucin Nacional garan tiza el derecho a la salud, por
estarel P~ctoInternacional sobre los Derechos Econmicos, Socialesy Culmralesincorporado
a la misma. El artculo 12' del PlDESe define .el derecho a la salud como "el derecho que toda per'
_ tiene al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental".
En el ao 1978, tuvo lugar la Declaracin de Alma At2., que
establecique todos los gobiernos pusieran ros.mximos esf\1erzaS para lograr "Salud para Todas en el ao 2000", por medio de
la estrategia de la Atencin Mdica Primaria. Posteriormen te,
en el ao 1985, la Carta de Ott2.wa para la promocin de la salud declar que resultaba evidente que el desarrollo de condicionesde vida sana era esencial para' todas y c.adauna de las cuarro reas bsicas de la .salud pblica, esto es: "mejorar el bienestar'
12

..~...
1

CONCEPTOS BSICOS EN SALUD

juncional,

prevenir las enfermedades )' lesiones, tratar

-:--.:.~;'d;"'::'l4iiefmneiiaiJes)' rehabilitar al discap~citade". Ya comenzado el si-:j ? ::.''.

gola XXI, estas ambICIOSasmetas estan leJOSde ser alcanzadas en
.'.~.':....
la mayora de los pases del mundo, incluida la Argentina.
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lA EQUIDAD EN SALUD

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..'

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A pesar del avanzado grado de transicin demogrfica y epi-o

demiolgica que presenta nuestro pas, y de la tendencia positiva observada en los promedios nacionales de los principales indicadores de estado de salud, persisten en la Argentina resultados en salud que son motivo de a.mplia.preocupacin .
En los ltimos treint2. aos, el gasto en salud en la Argentina ha
venido registrando un incremento sostenido a partir de la presin
tanto de la oferta como de la demanda. Pero, al mismo tiempo, se
han profundizado las brechas de cobertura y accesibilidad entre
los distintos segment.os de la poblacin. Los resuhados de la des-igualdad pe oportunidades se expresan, por ejemplo, en un amplio rango en las tasas de mortalidad infantil de las jurisdicciones
provinciales: para e! ao 2002, 9.1 por mil en Tierra del Fuego y
25.7 por mil en el Chaco (Tabla N' 1) y an en las tasas de las circunscripciones electorales de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires: para e! promedio del quinquenio 1997-2001, 6.3 por mil en
Palermo y 15.8 en Villa Soldati (Tabla N' 2). Lo mismo ocurre con
ladisoibudn de las causasde mortalidad, encontrndose una mayor proporcin de muertes por enfermedades infecciosas er: las'
provincias norteas (con mayor ~tidad ~e poblacin de bajos ingresos), en tanto que las enfermedades.cardiovasculares registran
las tasas ms altas en el centro de! pas.(Grfico N' 1). Esto representa una simacin inaceptable PaId un pas que ha pretendido
avanzar hacia su modernizacin, ya que el derecho a la salud y a
la atencin de la enfermedad no es igual para todos.
13

..
..
ECONOMjA

'

El deber constitucional del Estado de garantizar la salud para .todos los habitantes se ha constituido en un principio-abstracto, no necesaria!J1ente vinculado con la cobertura y el acceso universal a la atencin de la salud. Tengamos presente al respecto,
que laOrganizadn Panam"ericanade la Salud entiende por condie in de cobertura: "el resultado'de la oferta efectiva y organizada deservicios bsicos de salud qu~ cubren las necesidades de
toda lapoblacin".
Losresultados
antedichos sO,n una muestra de la nequidad
existente en nuestro pas. En el campo de la salud, la equidad
puedeserdefinida
como el punto de equilibrio en el cuallaoportunidad de acceso a los servicios se corresponde con la distribuci n de la morbimortalidad.
La inequidad se manifiesta, en" primer lugar,en el riesgo de contraer enfermedades, motivado por
el deterioro en la situacin socio-econmica-ambiental
de algu.
nos sectores de la poblacin. En segundo lugar, por el diferHe
grado de actitud pn:ventiva, determinado por la clase social, la
edad )"elnivel cultural. En tercer lugar, por la disparidad de los
recUrsos disponibles entre los distintos subsectores para obtener
un diagnstico oportuno, los tiempos de espera y el tiempo de
relacin mdico-paciente: En cuarto lugar, por las distintas posibili dades de acceder a un tratamiento y a una rehabilitacin ade.
cuados. Un sistema s~itario se apro~ima a la condicin de equi.
dad cuando los servicios de salud responden en forma eficaz a
los riesgos propios de ciertos sectores sociales espe.cficos, .igualandopara toda la poblacin los indicadores de mortalidad y discap acidad. En sentido contranq, la in equidad se manifiesta por
el i::rnpedimento de una menor o mayor parte de la sociedad a
disponer en forma inmediata de los servicios de salud, de acuerdo c::onSUS necesidades, sin diferencias en calidad, confiabilidad
y resuliados, represen~ndo
una barrera de acceso que puede
agrca.va:se,an ms, con la insatisfaccin dc.rivada de la forma y
opo. rnmidad en que se provee la atencin mdica.

, ..
-_.-'-:

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CONCEPTOS

L"

~;;ii .....

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BSICOS EN SALUD

TABlA N' 1

.i# :'Ebi;~.~:,....~~]~9~-d~,lamortalidad infantil y de la mortalidad materna con los por-

~~ ~~~J:B.>...:~e.n~jes.depoblacin Sincohermra de segurosocial}'con Necesidades B.

.:~1.".. . sic!iSInsatisfechas en las disritnasjurisdiccionesprovinciales.
0,

Jurisdiccin (.) Tasa de Morulid. Tasa de Mort:LIid. % de poblac. Sin

lnb.nn1 (1)
Materna (2)
coberueg.soc.(3)

T. del Fuego
C.A,.. de Bs./u.
NcuQUn
Mindoza
S. del Estero
La Pampa
Santa Fe
Crdoba
RloNewo
Buenos Aires
San Luis
Entre Ros
Santa Cruz
ChubuI
S~",
Sm uan
!urov
Caram=

La Rioia
Misiones
Corrientes
Tucumn

9.1 ~
lO. ~
1l.4"
12.5~
12.4 ~
15.1 ~
14.0 ll.
14.B~
14.8~
16.4ll.
16.5 ll.
17.2 o.
17.8
IB.9ll.
20.2 %o
20.6 o.
20.6 o.
20.8%>
22.5~
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2403ll.
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25.5 %.l

Chaco

26.7 'lo
16.8 'lo

Rep. Argentina

O.O~
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1.0 ;"
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2.4 ~
5.6~
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6.0 o.
5.2 o.
7.1 o.

16.5lloo

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5.7 %o
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5.8%"
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4.5 %>

45%
34%
25%
32%
5B%
24%
45%
42%
16%
54%
25%
42%
40%
32%
.41%
44%
56%
24%
44%
56%

60%
54%
66%
61%
45%

ro de pobla.c.con
N.BJ. l')

14.1%
7.B%
17.0%
15.4%
51.5%
10.5%
14.B%
13.0%
17.9%
15.B%
15.6%
17.6%
10.4%
15.5%
51.6%
17.4%
2B.8%
21.5%
20.4%
27.1%
2B.5%
23.9%
53.6%
53.0%
. .17.7%

(*) Lasjurisdiccionesse encuentrcmordenadasde menor a mayorde acuer.

do a la tasa de mortalidadTnfamil-enel ao 2002.
(1) Direccin de Estadstica e Informacin de Salud. Ministerio de Salud,
ao 2002. (2) Direccin de Estadsticae Informacin de Salud, ao 200l.
(3) Centro de Estudios para el DesarrolloInstitucional, ao 2002. (4) Censo Nacional de Poblacin, Hogares yVivienda.INDEC2001.Elaboracin
propia en base a datos oficiales.

14

y SALUD

15

(g

CONCEPTOS BSICOS EN SALUD

ECONOMA Y SALUD

".. .}5t(San.Bemardo)
od6'JBclgnmo)

Por otro lado, equidad tambin significa asignar los recursos

de acuer~o ~ las necesidades. El proceso de salud-enfermedad,
como variable de peso social y econmico, requiere lanecesidad
de disponer de informacin epidemiolgica que permita racionalizar la asignacin de recursos, evitar su derroche y reducir los
efectos de la enfermedad sobre una poblacin o grupo de personas.La vinculacin entre los recursos asignados (co,stos en salud) y los resultados esperados (efepividad) son un procedimiento adecuado para analizar, con profundidad, la medida del
impacto de las acciones sanitarias.
Como mencionamos previamente, la .Argentina dista de ser
equitativa en materia de salud. En las ltimas. cinco dcadas, la
poltica social al respecto consisti en la oferta de servicios estatalesde salud y en ,el sistema de seguro particularista por condicinlaboral (obras sociales).

] j
I

: 17~.(Pille.mi)
]8i'(Las Heras)

19' (Pil,,)
201 (Socorro)
2]1 (San Vicenle de Paul)

22' ('rilla Lugano)

231 (Villa Soldati)
241 (Versalle.)
25~ (San Luj. GODZa[a)
261 (San Jos)
271 (Villa Pueyrredn)
281 (Saavedra)
Total

TABLAN'2
Tasasde mortalidad infantil en la Ciudad de Buenos Aires por circunscripcioneselectorales. Aos 1997.2001 (en valores por mil nacidos vivos).

'(Bm",,)
(Boca)
9 (F1ores)

6' (SanCarlos Sud)

'ji (San Carlos Norte
81(San Cristbal None)
gJ. (Balvanera Oeste)
1()i (Balvanera Sud)
1l1(Balvanera None}
121(Concepcin)
l: (Monserrat)
W (San Nicols)

.
"

l,

Ao
1997
11.1
18.0
17.0
15.9
11.4
10.0
9.3
14.4

13.6
18.0
16.5
9.8
17.1
14.6

Ao Ao
1998 1999
10.8 12.4
17.0 16.9
95
14.1
16.0 12.0
16.3 10.0
7.7
8.2
4.5
11.5
16.9 15.2
8.5
14.5
9.3
12.1
10.5 12.4
7.8
14.2
23.0 12.7
16.6 15.3

Ao

Ao Prom~do

2000

20111

8.3

7.7
8.3
11.0
12.2
8.6
5.1
8.0
6.1
9.8
10.4
7.1
8.7
13.6
13.4

]5.0

9.6
13.0
7.9
8.0
10.1
9.9
9.4
13.4
10.5
]5.5.

6.0
5.2

~og
12)
12
10.06
27
15.04
20
12.24
24
13.82
14
10.84
5
7.80
8
8.68
21
12.50
15
1!.l6
22
12.64
17
11.40
16
11.20
14.48
26
23
13.02
11\

12.1
7.4
95
12.6
8.7

15.1

12.3

14.1
16.7

18.7

]1.4

16.5
10.7 I 7.9
11.2
8.1
9.8
15.2
7.4
8.1
8.3
5.5
ll.8

12.6

14.6
3.6
6.3
9.7
8.6
8.0
9.9
14.6
]7.4

9.5
5.0

7.7
8.1
11.3
10.3

10.4
7.1
3.9
7.6
8.4
5.5

11.4
11.9
9.2
6.2
9.4
8.8
9.7
5.9
9.0

12.0
3.4
10.1
8.2
5.5
12.6
9.1
10.4

19.2
10.7
5.1
4.4
8.4
6.8
9.6

11.94
6.30
7.66
9.42
8.26
10.36
11.56
13.94
15.80
9.00

7.76
9.18
8.34
7.76

19
1
2
11
6
13
18
25
28
9
3
10.
7
4

10.60

(1) Corresponde al promedio del quinquenio 1997-2001.Los nmeros en

. negrita indican que las tasas de M.L se encuenU.an por encima de un desvo estndar del promedio de l~ ciudad.
(2) En .el ranking, el N" 1 corresponde a la circunscripcin electoral con
menor tasa de mortalidad infantil y el N~ 28 a la mayor.
.
Fuente: El~boracin propia con datos de la Direccin General de Estadstica y Censos (G.C.B.A.). Anuario ESLadsti~o2000/2001.

.i

Circunscripcin
Electoral
IJ (Vlez SrsfieJd)
2! (San CristbiJ Sud)

10.6
10.0
8.5
9.0
10.1
14.3

Actualmente, el 45% de la poblacin carece de cobertura de

obra social o de cualquier modalidad de seguro y debe utilizar
la colapsada infraestructura estatal como nica posibilidad de
acceso a la atencin de su salud. De esta manera, no slo hay
desigualdad e inequidad en los beneficios sociales, sino eri la ac-

..

l.

.!-:
'r:-,

tl

cesibilidad y calidad de los mismos.

La relacin igualdad/ desigualdad se ha profundizado con la
mayor estratificacin social derivada de la complejizacin de la
economa y de la concentracin del ingreso.
En el campo de la seguridad social tambin se manifiestan caractersticas de inequidad.
A partir del ao 1945, se consolid la integracin de la clase trabajadora a las polticas de Estado con la proclamacin de los De17

16

.
/

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ECONOMA Y SALUD

:j,...
:~p:;<~.

BSICOS EN SALUD

siva,lo que gener una enorme masa de recursos financieros, prio-

GRFlco N" 1
Tasas!le mortalidad por
enfermedades inf~cciosas

CONCEPTOS

Tasas de mona).idad por

enfermedades ~ardiovascu1ares

rit':S:~'~

~~I~~;::ol~:t~:~:rn:~

l::~~:ido

al grupo fami-

1 949de 105 derechos a la salud, la seguridad social y la proteccin

de lafamilia y de la ancianidad. La progresiva consolidacin de la
"'strllCrura sindical determin que en el ao 1970 se promulgara
la Lq 18.61O de Obr.lS Sociales, que expandi la cobertura social
de 105trabajadores asalariados a los mrgenes del mercado formal
de tnbajo, pasando de una contribucin voluntaria a una compul-

liar se bas en una concepcin solidaria de subsidio cruzado entre los de ms altos y ms bajos ingresos, y entre los de mayor y
menor riesgo. sin exclusiones, tratando de lograr la mayor equidad al cubrirlos igualitariamente. De esta manera, la garana de
cobertura y acceso a la atencin de la salud se organiz en torno al mundo del trabajo y del empleo. Este modelo bismarckiano encontrab~ su justificacin en las alw tasas de ocupacin de
mano de obra existentes a mediados del siglo pasado.
Pero al estar organizadas las Obras Sociales por rama de. actividad, con un amplio rango de cotizaciones, originado en las diferentes condiciones salariales de los distintos sectores del tra-:
bajo, surgi inmediatamente una equidad vertical, pero una inequidad horizontal. La pri~era depende ~e una redistribucin
vertical de tales coti~ciones ~htre los afiliados de una misma,
Obra Social, lo que permite disponer de una masa nica de recursos destinados a brindar cobertura homognea. y uniforme
al margen del salario individual. La segunda se c\ebe aJas diferencias entre las Obras Sociales de acuerdo a la mayor menor
calificacin de la actividad laboral, lo qu," ha dado lugar a que
cienos trabajadores puedan disponer de mejores senicios asistenciales que otros, La creacin posterior del Fondo Solidario
de Redistribucin (aporte dellO% de las cotiz~cione~ a un fondo comn) no ha alcanzado a subsanar la inequidad existente.
Por ejemplo, la ObTa Social del sector de la construccin tiene
un aporte promedio para la financiacin de los gas ros en aten-.
cin mdica de,$38.8 por titular/mes; en el secror industrial los
recursos mensuales ingTesados por afiliado titular son de $6',7
yen la Obra Social de los trabajadores rurales son de $33.2. Esta gran dispersin de los aportes promedio genera significativas
diferencias entre las ms de 250 obras sociales existentes, lo que

18

19

Tas;u por 100.000 habilllmel

51.4

a 83.7

:1. 59 ..2

."220

a 52.8

-51.4

:1.

a 45.6

304

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a SOS

184 a 219
HO a 183

[ID

85 , '"

8[:>.

rechos del Trabajadory la incorporacin al texto constitucional de

CONCEPTOS

BSICOS

EN SALUD

ECONOMA Y SALUD

determina marcadas desigualdades en la extensin y calidad de

los servicios asistenciales. A esta situacin de dismil financiamiento se suma otra ms difcilmente mensurable: las obras socialesque se encuentran integradas por trabajadores de empresas grandes tienen.un ndice de evasin y morosidad mucho menor que las que se fmancian con aportes de empresas chicas y,
dado que los ser'0cios se deben seguir prestando, sus dificultades.de caja inci4~nnecesariamente en las prestaciones a otorgar.Dicha irregularidad se pretendi corregir. con la implantacin del Program~ Mdico Obligatorio, pero su amplia cobertura sin esmdios de factibilidad econmico-financiera,
termin
por transformarlo en un acto de voluntarismo poltico.
Por otra part; el aumento de la tasa de desempleo y el creciente nmero de trabajadores irregulares ("en negro") han determinado que el porcentaje de poblacin amparado por las
obrassociales haya disminuido de un 68% en 1970, a menos del
45%en 2002. Esta realidad pone enjaque a la seguridad social
basada en el mercado de trabajo.
La inequidad existente.podemos,
adems, analizarla desde
otra dimensin: la del gasto en salud per cpita de los distintos
subsectores. En el ao 1999, las obras sociales sindicales, provinciales y el INSSJP gastaron en promedio $36.7 por beneficia~
Tio/mes, las obras sociales de personal de direccin $70.2 Ylas
empresas de medicina prepaga $79.5. A esta situacin se debe
asociar que el gasto de bolsillo (porcentaje del gasto farmacelicoa cargo del 'afiliado, coseguros, etc.) es proporcionalmente
mayor (en relacin con sus ingresos) en los quintiles ms bajos

\
\

I
1

respecto del ms--a1to.

Los datos antedichos tienen impacto en la morbimonalidad
sectorial y, al respecto, un trabajo realizado en la Escuela de Salud Pblica (UBA) demostr que la edad promedio de los fallecidos en los hospitales pblicos es diez ali.os menor a la regisrrada en los establecimientos de gestin privada (69 a 79 ali.os).

La equidad como objetivo es un fundamento bsico de la CODformacin filosfica de 105 sistemas de salud. Alcanzar un sistema de salud ms equitativo debe entenderse como un desafio
multidimensional, que implica no slo la adopcin simultnea
de polticas y programas pblicos destinados a reducir desigualdades en la atencin de la salud y mejorar la calidad de'vida, sino lograr mayor igualdad de opormnidades, brindar proteccin
ante la incertidumbre y el riesgo, y mejorar la distribucin del
ingreso reduciendo al mnimo la segregacin social. En definitiva, se deben tomar decisiones fIrmes con el propsito de garan tizar la inclusin social, en lugar de ignorar la exclusin. Al
respecto, el orden poltico debe garantizar que las acciones bsicas de salud y de educacin permitan incluir socialmente al individuo como sujeto central de derechos.
La cobermra de la salud-enfermedad, por medio del aseguramiento basado en el mercado formal del trabajo, se encuentra
seriamente comprometida por dos factores: el primero de carcter global: la disminucin del trabajo asalariado que se observa
en la mayora de los pases, tanto desarrollados como en vas de
desarrollo; y el segundo de carcter particular, como es la cada
del salario real en nuestro pas (de aproximadamente el 20% en
los ltimos aos), el incremento del trabajo informal y la evasin
o morosidad en el pago de los aportes, que impacta muy negativamente en la recaudacin de las obras sociales. Se impone, por
10 tanto, la adaptacin del sisteITl:asanitario argentino a los nuevos escenarios polticos, econmicos y sociales que se vislumbran
a futuro, planteando la necesidad de una reformulacin de su
paradigma,junto a reformas especficas en su organizacin y modelo de gestin. Para ello, es necesario definir un parmetro de
igualdad bsica entre los individuos, aun frente a diferencias de
ingreso y condicin social, que garantice.a cada habitante un nivel adecuado de atencin de su salud com patible con sus necesidades. Esto puede lograrse mediante el cambio hacia un sistema
21

20

./

ECONOMA

Y SALUD

CONCEPTOS

universalista (tipo Bevendge), con la financiacin de la cobertura de salud a. cargo del Estado y la prestacin de los servicios por
parte de las instituciones asistenciales, tanto de gestin pblica
como privada. De esta manera, se podra obtener una mayor equidad en salud, a la vez. que se eliminaran automticamente
los
subsidios cruz.ados existen tes en la actualidad.

. LA SOliDARIDAD

Y LA SUBSIDARIEDAD EN SALUD

El sistema universalista se baSa en los conceptos d.e solidaridad y subsidariedad.

La solidaridad es el sentimiento que impele a los hombres a
prestarse ayuda mutua. En el campo sanitario, este concepto se utiliza habitualmente en relacin con el financiamiento (financiamiento solidario) y con las acciones de personas o grupos frente a
situaciones de emergencia (ayuda solidaria). Este financiamiento
estrelacionado bsicamente con los recursos y puede ser insrru. mentado de manera juridica~ en tanto que la ayuda solidaria presentacaracteristica:s ms amplias y es, en general, voluntaria.
El subsidio es la transferencia de dinero o productos desde
arupos poblacionales de mayores ingresos a grupos de menores
'.
.
recursos, y constituye la herramienta de instrumentacin
del financiamiento solidario. La filantropa, la donacin y la caridad
constituyen antecedentes de carcter voluntario, presentes desdela antigedad. El nacimien to de la seguridad social convirti
esta transferencia en obligatoria y el Estado ha debido implementar los mecanismos de transferencia de los recursos. La subsidariedad puede cumplimentarse mediante dos estrategias: el
subsidio a la oferta el subsidio a la demanda.
El subsidio a la oferta se otorga a quien produce un bien determinado (en nuestro caso, una institucin asistencial), de for.
roatalque el bien en cuestin pueda ser vendido a un preci in-

BSICOS EN SALUD

feriar al del mercado, ms all de la condicin de renta de la de.

manda, generndose una poblacin cautiva que no puede optar por decidir el traslado del subsidio a otro mbito. Como, por
lo general, la oferta no termina de satisfacer a la demanda, en
razn de que no coincide totalmente con las necesidades de la
misma, surgen desequilibrios entre una y otra, y se manifiestan
ineficiencias en la funcin de produccin. En el mercado de salud argentino, lo usual ha sido subsidiar la oferta, corno resulta .
do de subordinar la condicin de demanda a la de necesidad,
considerando en forma paternalista que en poltica sanitaria importa ms lo que los profesionales suponen que debe suministrarse que 10 que la poblacin puede llegar a requerir.
El subsidio a la demanda procura que el individuo reciba un
monto f~o para una aplicacin especfica (en este caso la cobertura de su demanda de salud), decidiendo en forma absolutamente soberana quin ser el proveedor de los servicios sanitarios. De forma tal que quien posee el beneficio del subsidio, tambin posee la oportunidad de negociar con el proveedor (ya sea
pblico o privado), exigiendo la q.lidad de resultados que satisfagan sus necesidades. Por otra pane, el subsidio a la demanda
permite transferir recursos a las personas, lo que les permite acceder sin diferencias a una serie de bienes y servicios necesarios
que, por razones de restriccin de renta o de elevado costo, se .
encuenrran excluidos de alcanzar.

LA EFICIENCIA EN SALUD
Para lograr la eficiencia en el rea de la salud es necesario optimizar el sistema de gestin operacional, pues la extensin de
la cobertura como base de la equidad requiere la remodelacin
de las estructuras existentes, la adecuada utilizacin de los recursos humanos y el ptimo gerenciamiento del sistema.

22

23

ECONOMA Y SALUD

La eficiencia en salud puede ser reconocida a partir de la identificacin de .tres variantes:

_ la eficiencia clnica, que se obtiene combinando adecuadamente la secuencia asistencial para obtener el ptimo de sa~
lud del paciente en funcin de ls recursos disponibles.
_ la eficiencia de la produccin de-servicios, que se obtiene por
medio de una adecuada combinacin en los procesos de produccin, que permiten obtene~f:iguales niveles de.salud al menor costo, sumando un componente de calidad al sistema.
_ fa eficiencia econmica, que depende de la eleccin de caminos alternativos de accin que p~mitan extraer el m.."Cimo
beneficio de los escasos recursos de que dispone la comunidad,
en funcin del costo de oportunidad que los mismos poseen,
a fin de mantener a la poblacin tan sana como sea posible.

ll. IASALUD COMO SISTEMA

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Se define como sistema a la totalidad de los elernen tos que se

encuentran en interaccin o a la unidad que comprende partes
interdependientes. en mutua interaccin, que operan de acuerd con ciertas leyes, de tal manera que producen un efecto Lotalo final que no es la simple suma de las partes que lo componen. Los sistemas pueden ser inorgnicos u orgnicos: Los sistemas orgnicos son abiertos y se presentan en distintos niveles de
organizacin: clulas, rganos, organismos, sociedads nacionales y supranacionales. En estos sistemas, hay un flujo continuo
de intercambio de elementos con el medio, lo que permite la
identificacin de sus tres integrantes fundame-ntales:
a) el subsistema de entradas o insumas: input.
b) el subsistema de conversin o proceso.
c) el subsistema de salida, productos o respuestas: output.
Cada una de las estructuras de un sistema que llevan a trmino un proceso particular forman un subsistema, que ser iden~
tifIcado por el proceso que realiza. A su vez existe un niveljerrquico y organi~ativo en orden ascendente, que est~ conformado por el suprasistema.
Una parte importante de la teora general de sistemas es la
nocin de retroalimentacin. En los sistemas abiertos la retroalimentacin representa fundamentalmente una actividad autorreguladora y vital para el mantenimiento de los mismos. Cuando la actividad reguladora se cumple dentro del sistema, constiroye una accin de montoreo o control, que permite mantener
25

24

ECONOMA Y SALUD
LA SALUD COMO SISTEMA

la actividad tendieme.allogro
de determinados fines. De tal manera, la funcin de control detecta los desvos de los valores de
salida. generando mensajes qpe permiten actuar a los niveles de
. decisin e~ las distintas eta:pas del proceso.
Se entiende como sistema de salud a la entidad que contiene
a la totalidad de los elementos o componentes participantes,los
que integran un sistema abierto en continua interaccin. De tal
manera se encuentran en el mismo lodos los componentes que
en uno u otro sentido actan sobre la salud. En la caracteriza.
cin de un sistema de salud es importante reconocer el nivel de
referencia del anlisis que se realiza, dada la gran variedad de
componentes o subsistemas que pueden quedar involucrados en
una consideracin ms o m-enas amplia del problema. La ubicacin por arriba y por debajo del nivel de referencia nos lleva a
la consideracin de los conceptos de dependencias y condicionamientos. En un sistema de salud es evidente su dependencia
del ambiente poltico, econmico y culrural, que es el suprasis.
terna y el condicionamiento
que impone a los subsistemas dependientes, como es el caso del sistema de atencin mdica.
Un sistema de salud tiene por finalidad asegurar el mejora.
miento de la salud individual y colectiva y de las condiciones de
vida, de tal manera que operar el sistema significa planificar, administrar}' controlar los recursos y"lasactividades para que puedan cumplirse satisfactoriamente los objetivos perseguidos. El
proceso debe funcionar como un sistema donde el monitoreo y
la evaluacin constituyan-un mecanismo permanente de retroalimentacin, ya que la respuesta regulada provocar idealmente el fortalecimiento del progyama en atencin al logro de sus
objetivos. En la base de tal mecanismo, se enCuentra el "diagnstico" que, con un sentido amplio, abarca desde la identificacin
de las necesidades de la poblacin hasta la valoracin del impacto del producto, pasando por la medida. del cumplimiento de
las metas o los objetivos deseados.

26

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El sistema de salud esLbasado en la satisfaccin de las neCe.

sidades de la poblacin. Debemos tener presente que hay diferencias culturales y sociales en la forma que las personas definen sus necesidades y sus problemas de salud, participan en los
programas destinados a su mantenimiento y utilizan los servicios de atencin mdica. En general, se acepta que puede disponerse de un cuadro razonable de las' necesidades de la poblacin por medio de los estados de salud o enfermedad percibidos, puesto que una parte de esas necesidades percibidas se manifiesta en forma de demanda. La demanda efectiva de servicios
sanitarios habitualmente tiene COma resultado al~n tipo de accin de asistencia mdica, por lo cual es ms sencillo de medir
que el concepto evasivo y de ms dificil expresin de necesidad.
Al respecto, debe comprenderse la diferencia entre ambos Conceptos y recordarse el hecho de que la demanda efectiva tiene
mayor influencia sobre el sistema de salud que las que hayan podido lener las necesidades insatisfechas.
Existen distintos criterios para el abordaje e identificacin de
la naturaleza misma de las necesidades. Uno de ellos tiene que
ver con la perceptibilidad de la poblacin respecto de sus propias necesidades o de su valoracin de la salud y la enfermedad.
Otro criterio pone nfasis en la dificultad para el conocimiento
de las necesidades, dada la poca informacin que la poblacin
tiene con respecto a las posibilidades de mejorar su calidad de
vida. Por ltimo, existen algunos fadores que intervienen dis.
minuyendo la expresin de las necesidades, por ejemplo: la falta de conoci~iento de las posibilidades de atencin, la falta de
accesibilidad de la poblacin a los servidos y la falta de servicios
para la cobertura de la poblacin.
En general, se acepta que el conocimiento de la demanda manifiesta es, desde el punto de vista operacional, una adecuada
expresin de las necesidades existentes. En ta1sentido, los in di.
cadores de demanda podran ser utilizados para planificar el sis27

21
---------------------------- ------------------

LA SALUD COMO SISTEMA

ECONOMA Y SALUD

temade salud. De cualquier forma, debemos tener prese~te ~ue

en el sistema de salud, coma en cualquier otro sistema msUtu.
cional, las necesidades, demandas Yofertas pueden slo coincidir parcialmente, creando reas de desajuste evid~nte. Podemos
mencionar algunas de ellas:
a) la inconsistencia social, dada por la existencia de verdaderas
necesidades sociales, de las que nadie tien~ conciencia para
reclamarlas.
b) las carencias, representadas por necesidades percibidas y demandadas, pero no atendidas por la oferta.
e) la ignorancia social, que se manifiesta en necesidades atendidas, pero sobre las cuales no hay demandas.
d)la demagogia, que consist.e en demandas que son satisfechas,
pero no responden a necesidades.
e) el derroche, que se expresa con una oferta innecesaria que
no se demanda.
Sobre la base de lo previamente expresado, debemos preguntarnos si en la Argentina existe un autntico sistema de salud o
solamente numerosOS subsistemas no integrados. La respuesta
esnegativa por las siguientes razones, entre o'tras, que sern detalladas en los captulos siguientes:
1) El sistema de salud argentino se encuentra altamente frag~
mentado, con poca o m..ila"articulaci~ interna. Existen cer~
ca de 300 obras sociales sindicales, ntimamente ligadas desde su origen con las distintas reas del trabajo form~ (produccin y servicios), sus sindicatos y la actividad politica; un
instituto nacional para jubilados y pensionados; 24 obras sociales provinciales; una cantidad importante, aunque i.n~eterminable (por falta de registro), de empresas de medlcma
prepaga, mutuales y otras formas de aseguramiento voluntario. un Ministerio de Salud de la Nacin; 24 jurisdicciones
pr~vinciales, que cuentan cada una con su propio ministerio
o secretara de salud y' mltiples programas especiales. Este

28

. :c

universo asimtrico y complejo de financiadores, aseguradores y compradores tiene, a su vez, una compleja relacin con
un amplio nmero de prestadores pblicosyprivados, en muchos casos mediada por redes o gerenciadoras de servicios.
2) El sector salud argentino es tremendamente heterogneo.
Las distintas regiones y provincias tienen marcadas diferencias en cuanto a estado de salud, perfil epidemiolgico, marco regulatorio, capacidad institucional, disposicin de oferta asistencial y nivel de gasto per cpita. A su vez, las diferencias en niveles de gasto y de oferta asistencial no correspon~
den con las diferencias observadas en necesidades de salud.
El gasto per cpita en las provincias con mayores ingresos llega a ser cuatro veces mayor al gasto en las ms pobres, aunque estas ltimas tienen tasas de mortalidad infantil que llegan a tripiicar a las de las provincias ms ricas.
3) El grado de oportunidad y la accesibilidad a los servicios de
salud, as como su nivel de calidad, varan en forma considerable de acuerdo al nivel de ingresos de los individuos. Del
quintil ms pobre de la poblacin, el 77% accede a la atencin de su salud-enfermedad exclusivamente por medio de
la red de instituciones de gestin pblica (hospitales y centros de salud), e120% tiene cobertura de la seguridad social
y el3% de aseguradores privados. Para el quintil ms rico de
la poblacin, la relacin es ihversa: elll % requiere acceder
a los servicios de la red pblica, el 66% cuenta con aseguramiento social y e123% contrata seguros privados.
4) La crisis socio-econmica desencadenada en los ltimos aos
ha provocado serias barreras de acceso a los servicios de salud y a la compra de medicamentos. Una encuesta realizada
en el ao 2002 muestra que de los hogares que necesitaron
servicios de salud entre octubre de 2001 y junio de 2002, el
38% report que al menos un miembro de su hogar no pudo comprar medicamentos cuando los necesit, el 27% no

29

I
1

11

ECONOMA Y SALUD
LA SALUD COMO SISTEMA

pudo consultar al mdico ante una necesidad de atencin y

el 33% no logr. realizar los estudios prescriptos., Las dificultades de acceso afectan a todos los niveles de ingreso, pero
son ms agudas en e120% de hogares ms pobres. (TablaN93)
TABLA N' 3
Caractersticas de necesidades insatisfechas

~intiIes de ingreso
1
2
3
4
los medicamentos necesarios'
61% 45% 37% 30%
con l1IJ mdico al necesitarlo'
39% 34% 27% 22%
Jos estudios indiadas'
52% 43% 29% 26%
del Banco Mundlal, ano
- 2002.

Total

De/lotal de hogares que [o necesitaron, porcentaje que:

'No pudieron comprar
'No pudieron alendene
"No pudieron realiz:me

Fuente: Encuesta

5
20%
13%
16%

38%
27%
33%

5) La distribucin de la oferta pblica de servicios de salud no

se corresponde directamente con la proporcin de la poblacin sin cobertura de seguros. Si se acepta que el sectOr pblico debe centrarse en atender a los habitantes no cubiertos por otros subsistemas, cabra esperar una correlacin po~
sitiva entre el porcentaje de la poblacin sin seguros de salud y la oferta de camas pblicas a escala provincial. De acuer:::
do al Censo Hospitalario 2000, la correlacin es negativa, lo
que indica-que la proporcin de camas disponibles en el sector pblico provincial no aumenta cuando es mayor la proporcin de personas sin seguros de salud. Adems, el gasto
de la red pblica se encuentra concentrado en instituciones
de alta complejidad. Solamente algo ms del 10% del gasto
p'bJico total en salud se asigna al primer nivel de atencin,
con importantes variaciones entre las distintas jurisdicciones
provinciales. Por otro lado, los modelos de gestin yatencin de Jared pblica presentan importantes debilidades que
peIjudican su eficiencia, entre las cuales pueden mencionar_
se: a) la debilidad en las herramientas de gestin administrativa,'incluyendo un desconocimiento de los costos de pro30

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horaria y restringida capacidad de adaptacin frente a las demandas variables de la poblacin; d) un modelo de prestacin de servicios basado en la atencin de la demanda espontnea, con poca proactividad sobre la Comunidad.
6) La falta de solidaridad de los otros subsistemas para con ]a
poblacin no asegurada del pas, al Cumplir Con un b<:0onivel de pago la atencin de sus beneficiarios atendidos en' 105
hospitales pblicos. Se estima que entre el 20 y el 40% de la
poblacin que acude a los hospitales pblicos cuenta con algn tipo de cobertura de obra social o prepaga. Los segmentos poblacionales asegurados que ms usan los efectores estatales SOn los rurales (por falta de otros proveedores de servicios) y los de menor nivel adquisitivo (por las dificultades
para abonar los caseguros a los proveedores privados). A esta situacin contribuye, adems, la inexistencia de una base
de datos de la poblacin asegurada y la incompetencia en los
procedimientos de facturacin de los hospitales.
7) El alto grado de intermediacin existente en la seguridad social. En ausencia de una integracin vertical (son escasas las
obras sociales con efectores propios), los servicios son prestados por terceros, principalmente integrantes del sector priva.
do, a quienes se procura transferir el riesgo por medio de contratos capitados. Esta prctica de intermedjacin OCurre en un
contexto de dbil control de servidos, pobres sistemas de informacin y escasa rendicin de cuentas. Como consecuen_
cia, suben los excedentes de intermediacin, crece el COStode
administracin del sector, se afecta la calidad y OpOrtunidad
de los servicios y surgen problemas de transparencia.
8) El sector salud sufre de vacos regulatorios importantes y de
debilidad en la aplicacin de las regulaciones existentes. Es3]

ECONOMA Y SALUD_

ta situacin se refleja en una marcada heter~geneidad en las

garantas mnimas de calidad de 105 servicios, en los controles mnimos sobre la importacin e instalacin de nuevas tecnologas y en la medicin de la obsolescen::ia de la capacidad ya instalada.
9) La existencia de superposiciones importantes en materia de
regulacin, vigilancia y control. Para el control y certificacin de insumas mdicos a nivel nacional existe la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa
(AN1v1AT), pero para la habilitacin, com~rcializacin y consumode productos medicinales que no crucen fronteras provinciales, las responsables normativas son las autoridades
provinciales. De esta manera, existen ,en el pas 16 laboratorios provinciales, 21 municipales y otros ins a nivel de hospitales, universidades y regmenes especiales.
10)Los recursos humanos aplicados a la atencin de la salud-enfermedad, tanto en su nmero, formacin bsica y especializacin, como en su distribucin a lo largo del pas, no son
el resultado de una actividad integrada entre las instituciones formadoras (escuelas de medicina) y las instituciones
efectoras, trayendo como consecuencia un exceso de mdi.'-'
cos y una 'escasez de enfermeras con referencia al nmero
de habitantes, una inadecuadarela<:in entre mdicos de primer nivel de atencin y especialistas, y Una distribucin asimtrica a favor de los grandes centros urbanos. En este caso, tambin predominan los intereses de la oferta sobre las
necesidade~ de la demanda.

32

III. LOS SISTEMAS DE SALUD

EN EL MUNDO
Los diferentes sistemas de salud existentes en el mundo presentan como rasgo distintivo sus mecanismos de financiamiento. Antes de describir las caractersticas ms significativas de los
modelos predominantes y de su aplicacin en distintos pases,
es necesario referir su desarrollo histrico.
A partir de la segunda mitad del siglo XIX, la industrializacin del mundo moderno, el desarrollo de la tecnologa, la ~on.
solidacin de la burguesa y la incipiente organizacin de la clase proletaria produjeron profundos cambios en la sociedad yfueron el motor de nuevos desafos sociales. En el rea de la salud,
mientras la medicina se haca ms compleja y eficiente, su aplicacin se volva ms costosa y llena de dificultades. Para encarar
esta situacin, y las necesidades crecientes por parte de la poblaCin, naci en Europa el seguro social. En un primer momento,
el seguro contra la enfermedad represent el modo ms econmico de brindar atencin mdica a los sectores sociales pudientes de -la poblacin. Pero a fines del siglo XIX surge la figura del
prncipe atto van Bismarck, que aunque estaba convencido de
que cualquier movimiento democrtico minaba los cimientos
del Estado, tambin era consciente de la necesidad de mejorar
la situacin de los trabajadores para que no se rebelasen contra
el poder. Con este concepto cre, 'en el ao 1883, el primer seguro social de enfermedad, seguido al ao siguiente por el d~
accidentes de trabajo y, en 1889, por los de vejez e invalidez, lo33