Universidad de Santiago de Chile

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Medicina
Internado Optativo de Psiquiatra

Servicio de Salud Metropolitano Sur

Complejo Asistencial Barros Luco
Servicio de Psiquiatra Dr. Juan Marconi Tassara

CUADERNOS DE
PSIQUIATRIA COMUNITARIA Y SALUD MENTAL
PARA LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
N 2

Elementos para el manejo de la Conducta Suicida

en la Atencin Primaria de Salud

Autor: Int. Alberto Vicua

Tutor: Dr. Rafael Seplveda
2003

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

ndice:
Introduccin.3
Conceptos....5
Caractersticas epidemiolgicas..7
Causas de suicidio.9
Causas de conducta autolticas.12
Valoracin del riesgo suicida.....14
Manejo del intento de suicidio19
Prevencin del paciente suicida.21
Bibliografa.22

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

Elementos para el Manejo de la Conducta Suicida

en la Atencin Primaria de Salud

Introduccin:
La palabra "suicidio" es un latinismo, que proviene de las expresiones
latinas sui y occidere, que lo definen como el hecho de matarse a s mismo. El
suicidio es un fenmeno humano universal que ha estado presente en todas las
pocas histricas. Sin embargo, las distintas sociedades han mantenido hacia l,
actitudes enormemente variables en funcin de los principios filosficos, religiosos
e intelectuales de cada cultura.
A lo largo de los aos, ha habido mltiples definiciones y descripciones de
este fenmeno. Edwin Shneidman defini el suicidio como "el acto consciente de
autoaniquilacin, que se entiende como un malestar pluridimensional en un
individuo que percibe este acto como la mejor solucin". Stengel en 1961,
diferenci entre el intento y la tentativa de suicidio .
El intento de suicidio y/o el suicidio consumado constituyen un importante
problema de salud pblica. Los ndices de suicidios varan permanentemente y
dependen de los lugares y de los datos y medios con que se dispongan. En
el mundo se evidencian aproximadamente 1000 suicidios por da. El ndice de
medicin se estipula es en la cantidad anual de suicidios cada 100.000 habitantes.
A modo de ejemplo Hungra muestra una de las mayores tasas, 45 por cada
100.000. Otros pases europeos muestran tasas altas cercanas a los 20 por cada
100.000 habitantes tales como Dinamarca, Suecia, Austria, Alemania. Por otra
parte Estados Unidos tiene 12. Segn datos de la OMS aproximadamente el 1%
de la poblacin general muere a consecuencia de un suicidio.

As, algunas estimaciones conservadoras sugieren que el intento de suicidio

tiene una frecuencia entre 8 y 15 veces mayor que el suicidio consumado. El
intento suicida es ms frecuente en mujeres jvenes, de bajo estatus
socioeconmico, utilizacin de mtodos de baja letalidad, el afecto predominante
es de depresin con ira, su motivacin es resolver un problema, lograr cambios o
pedir ayuda, la actitud hacia el intento es de alivio por sobrevivir con promesas de
no repetirlo. El suicidio completo, en cambio, es ms frecuente en varones, el
riesgo aumenta con la edad aunque en los ltimos aos ha aumentado la
incidencia en nios y adolescentes, utilizacin de mtodos ms violentos, cerca de
la mitad de los casos ha tenido intentos de suicidio previos, la motivacin es la
muerte y el afecto predominante es de depresin con desesperanza.

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

El suicidio de adolescentes y adultos jvenes ha pasado a constituir un

problema importante de salud pblica. Su incidencia se ha triplicado en los pases
occidentales en los ltimos treinta aos, y est entre la segunda y tercera (12%)
de las causas de muerte de jvenes de 15 a 19 aos de edad realidad a la que no
escapa nuestro pas es por esto que es necesario tener presente este cuadro, su
aproximacin y manejo en una primera instancia en la atencin primaria.
En Chile, la causa de muerte ms directamente relacionada con
enfermedades mentales es el suicidio debido a que en la inmensa mayora de los
casos se asocia segn han demostrado las autopsias psicolgicas, con la
presencia de alguna patologa psiquitrica, y en especial los Trastornos
Depresivos, la Dependencia de Alcohol y Drogas, y la Esquizofrenia. La
informacin que se entrega al respecto el MINSAL proviene de los certificados de
defuncin, los que en opinin de muchos expertos subregistraran el diagnstico
de suicidio en nuestro pas, en razn de una serie de factores culturales, infludos,
en gran medida, por las implicancias legales y religiosas asociadas.
En la tabla que se muestra a continuacin ensea la evolucin que ha
tenido, en los ltimos 11 aos, el nmero de personas que se suicidan anualmente
y la tasa respectiva por 100.000 habitantes.

Tabla 1 : SUICIDIOS EN POBLACION GENERAL Y ADOLESCENTE

(10 - 19 AOS) EN CHILE
1986 - 1996
POBLACION GENERAL
POBLACION ADOLESCENTE
Aos
N Total
Tasa x
N Total
Tasa x 100.000
100.000
1986
655
5,35
67
2,70
1987
693
5,56
62
2,51
1988
697
5,50
63
2,56
1989
725
5,63
69
2,84
1990
743
5,67
66
2,70
1991
787
5,91
77
3,13
1992
658
4,86
57
2,31
1993
740
5,37
50
2,02
1994
801
5,72
52
2,09
1995
930
6,54
66
2,64
1996
915
6,35
73
2,87

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

El suicidio es ms frecuente en el sexo masculino, teniendo una relacin de 6.6/1

entre hombres y mujeres en la poblacin general y de 2.9/1 en los adolescentes .

Aos
1994
1995
1996

TASA DE SUICIDIOS EN CHILE 1994 - 1996, SEGN GENERO

(Tasa x 100.000)
POBLACIN GENERAL
POBLACIN ADOLESCENTE
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
10,17
1,37
3,17
0,98
11,48
1,71
4,34
0,89
9,42
1,42
4,26
1,44

Las tasas ms altas de suicidio en Chile se encuentran en personas de 60 aos y

ms, aunque la diferencia es solo de 1 a 2 puntos con el segmento etario de 20 a
59 aos, dnde se concentran, debido a la mayor representacin poblacional, el
mayor nmero de casos absolutos.

TASA DE SUICIDIOS EN CHILE 1994 - 1996,

SEGN EDAD (Tasa x 100.000)
Aos 5 - 19 20 - 39 40 - 59 60 y ms
1994
1,34
8,93
7,52
10,04
1995
1,68
9,06
10,16
11,69
1996
1,66
9,03
9,77
11,36

Conceptos:
Es necesario para comenzar tener claro algunas definiciones con las cuales
dividir grupos de poblaciones y tipos de suicidio:
1-El suicidio autntico: Que se caracteriza por el empleo de un procedimiento
eficaz y cuyo perfil tipo corresponde en general a un varn, entre los 40 y los 60
aos. Con una proporcin varn/mujer para el suicidio consumado de 3/1. Dentro
de este grupo, tambin cabe distinguir el suicidio frustrado, como aqul suicidio
autntico que, imprevisiblemente, falla.
La mayora de los suicidios consumados estn planeados y toman
precauciones para no ser descubiertos, 1 de cada 6 deja escrita una nota
pidiendo perdn, acusadoras o vengativas. En la mayora de los casos los sujetos
los sujetos avisan a familiares, amigos o mdicos. Existiendo antecedentes de
conductas autolticas entre 1/3-1/2 de los casos.
Segn datos de la OMS aproximadamente el 1% de la poblacin general
muere a consecuencia de un suicidio. Sin embargo se podra afirmar que las

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

estadsticas oficiales subestiman el nmero de suicidios al no incluir las causas

dudosas.
2- El parasuicidio Intento de suicidio o gesto suicida: Cuyos procedimientos y
motivaciones no estn propiamente dirigidas a producir la muerte, sino que
pueden ser un llamado de atencin, como un medio de demostrar su valenta o
ira. Donde lo ms importante, es buscar un cambio en su situacin vital. Incluye
una gran variedad de comportamientos autolesivos, desde actos potencialmente
peligrosos hasta actos sin ningn riesgo para la vida del paciente. Por banal o
ridculo que parezca la forma de llevar a cabo este intento nunca se debe
subvalorar y restarle importancia, cualquier intento de suicidio debe ser
considerado como una forma de enfermedad. En consecuencia, todo caso de
suicidio o intento de suicidio es, por definicin, un caso psiquitrico que nunca
debe ser dado de alta sin ser evaluado por un psiquiatra. Dentro de este grupo
cabe distinguir el suicidio involuntario, gesto suicida que falla y se convierte en
verdadero suicidio.
Los gestos autolticos no suponen habitualmente suicidios fallidos. Ya que solo
de estos pacientes queran morir, la mayora califica el gesto de impulsivo ms
que de premeditado. El resto tiene dificultad para expresar sus motivos o dicen
que:

Buscan la inconsciencia como huida temporal de sus problemas.

Manipular a otra persona (Ej. hacer sentir culpable a la pareja por romper la
relacin).
No tiene claro si quera morir o no, lo pona en manos del destino

Los gestos autolticos son frecuentes y su tasa se ha incrementado

progresivamente en los ltimos aos es as como en Gran Bretaa corresponden
alrededor del 10% de los ingresos por enfermedad medica aguda.
Estos son ms frecuentes en: Adultos jvenes, Mujeres (15-25 aos), bajo
nivel socioeconmico, Divorciados, adolescentes casadas y solteros jvenes.
Entre los mtodos destacan la sobredosis de frmacos 90% (ansiolticos,
analgsicos no opiodes. Alrededor de la mitad de los hombres y de las mujeres
presentan consumo de alcohol dentro de las 6 horas previas.

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Caractersticas epidemiolgicas.
1-Edad:
La incidencia de suicidio aumenta con la edad, situndose habitualmente en
edades superiores a los 40 aos. El 25% de los suicidios se dan en personas
mayores de 65 aos, con un pico mximo para varones mayores de 75 aos. En
el suicidio de este grupo etario inciden mltiples factores: jubilacin, cambios de
domicilio frecuentes en algunos ancianos, que conviven a temporadas con sus
hijos, el escaso apoyo social, el fallecimiento del cnyuge, la desesperanza, el
abuso de alcohol, las enfermedades fsicas, el aislamiento y la soledad.
El suicidio de adolescentes y adultos jvenes ha pasado a constituir un
problema importante de salud pblica. Su incidencia se ha triplicado en los pases
occidentales en los ltimos treinta aos, y est entre la segunda y tercera (12%)
de las causas de muerte de jvenes de 15 a 19 aos de edad. Los nios y
adolescentes llevan a cabo actos suicidas con diferentes mtodos. En 20 casos
de tentativas de suicidio en nios y adolescentes atendidos en el Hospital San
Juan de Dios, de Santiago, el mtodo ms utilizado fue la ingestin de
medicamentos, especialmente ansiolticos y neurolpticos. Entre los factores
precipitantes en conductas suicidas en nios, se describen los problemas de
rendimiento y conductas escolares, las discusiones con familiares o amigos, los
desengaos amorosos, el abuso fsico o sexual. En los adolescentes se
mencionan las crisis disciplinarias y legales, prdidas y conflictos interpersonales.
2-Sexo:
La tasa de hombres que realizan un suicidio consumado es de dos a tres
veces mayor que la de las mujeres, quienes, sin embargo, realizan tres veces
ms intentos de suicidio que los hombres, hecho confirmado por el estudio
WHO/EURO, que muestra una relacin mujer/hombre para los intentos de suicidio
de 1,5:1.
Si bien, el hecho de haber estado hospitalizado incrementa ms el riesgo de
suicidio en las mujeres que en los hombres. Por otra parte, los varones tienden a
emplear mtodos ms violentos para cometer el suicidio. Suelen emplear armas
de fuego, mientras que las mujeres suelen inclinarse por la autointoxicacin
medicamentosa.
3- Religin:
Los catlicos tienen una menor tasa de suicidios que los judos, y estos a su
vez, menor que los protestantes. Con independencia de la religin que se profese,
parece ser que el grado de aprobacin del suicidio es tanto mayor cuanto menor
es el grado de prctica religiosa.

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

4- Estado civil:
Los que presentan mayor tasa de suicidios son los divorciados, seguidos de
los viudos, quienes a su vez presentan una mayor tasa de suicidios que los
solteros, y por ltimo, los que presentan una tasa de suicidio menor son los
casados.
En el WHO/EURO, se observ una mayor incidencia de suicidios en
hombres y mujeres solteras, divorciadas y viudos. Qin y col, encontraron que ser
soltero es un factor de riesgo para los hombres y que para las mujeres tener un
hijo menor de 2 aos es un factor de proteccin.
5-Antecedentes familiares patolgicos:
Hasta el 25% de las personas que realizan un intento de suicidio tienen
antecedentes familiares de suicidio en un familiar prximo. El riesgo de suicidio es
especialmente elevado en aquellos pacientes psiquitricos que tienen un familiar
en primer grado que haya muerto por suicidio, aproximadamente 8 veces mayor
que en la poblacin general. Parece que la experiencia durante la infancia de
familiares u otras personas cercanas que realizasen conductas suicidas tiene gran
impacto sobre el sujeto. Tambin la presencia de intentos de suicidio en la familia
se considera como un factor predisponerte para realizar un acto suicida.

6-Raza:
Dos de cada tres suicidas son varones blancos en Estados Unidos. La tasa
de suicidio para varones blancos es 1,6 veces mayor que la de los varones
negros, 4 veces mayor que la de las mujeres blancas y 8,2 veces mayor que la de
las mujeres negras.
7-Lugar de residencia:
Los suicidios son ms frecuentes en zonas urbanas que rurales aunque con
una letalidad menor por la cercana a los servicios de urgencia.
Tambin la tasa de suicidio es mayor entre los inmigrantes que los
habitantes nativos de un determinado lugar. La emigracin, unida al desarraigo y
al aislamiento, inciden en un aumento del riesgo de suicidio. Este riesgo es menor
si se emigra con toda la familia.

8-Nivel socioeconmico:
Segn algunos autores, a mayor clase social mayor es su incidencia.
Aunque la perdida del estatus social tambin aumenta su incidencia. Otros
Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

estudios muestran que los intentos de suicidio como los suicidios consumados
son ms frecuentes en la poblacin desempleada y con menor nivel cultural, no
est claro la real importancia de este dato.

9-Situacin ocupacional:
El trabajo protege.

Causas de suicidio:
1. Mdicas:
A.1 Trastornos Mdicos generales:
En una encuesta realizada por Druss y Pincus en Estados Unidos a 7.589
individuos entre 19 y 39 aos, obtuvieron que un 16% de la muestra
encuestada haba tenido en algn momento de su vida ideas autolticas, frente
a un 25,2% de individuos con una enfermedad mdica y un 35% con dos o
ms enfermedades. As mismo, un 5,5% de los encuestados realizaron un
intento autoltico, frente a un 8,9% de aquellos con una enfermedad mdica y
un 16,2% con dos o ms enfermedades. Hay que tener en cuenta que existen
enfermedades que por s mismas se asocian a trastornos del nimo (Cncer de
Mama o Pncreas, Epilepsia, Esclerosis Mltiple, Traumatismos
Craneoenceflicos, Enfermedad Cardiovascular, VIH, Enfermedad de Cushing,
Porfiria, lcera Pptica, Cirrosis o Enfermedad Renal tratada con hemodilisis).
Tambin factores asociados a la enfermedad contribuyen tanto al suicidio
como al intento de suicidio, como por ejemplo: prdida de movilidad,
desfiguracin, dolor crnico intratable, prdida del estatus laboral e interrupcin
de las relaciones personales. Ciertos frmacos pueden tambin alterar el
estado de nimo: Corticoides, Antihipertensivos y Antineoplsicos

A.2 Psiquitricos:
Entre el 50 y el 80% que consuman un suicidio haban realizado un
intento previo. Distintos estudios muestran alrededor del 90% de las personas
que cometan un suicidio en la poblacin general, sufran algn tipo de
trastorno psiquitrico en el momento de su muerte; Basndose en este tipo de
estudios, Evenson y cols. estimaron que el riesgo de suicidio entre los
pacientes psiquitricos es entre 3 y 12 veces mayor que entre las personas no
afectadas por la enfermedad menta.

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

Los Trastornos psiquitricos que con ms frecuencia se asocian al

suicidio son el alcoholismo y los trastornos afectivos:
1. Trastornos afectivos: En un estudio de seguimiento de pacientes con un
Trastorno Bipolar a lo largo de cuatro dcadas el 9.3% se suicid y de
hecho, se estima que la incidencia de suicidio en este tipo de enfermos es
unas sesenta veces mayor que en la poblacin general. El factor de riesgo
seria la fase depresiva, no las maniacas. Parece existir un riesgo elevado
en las fases mixtas, por la peligrosa combinacin de una acentuada disforia
y un alto grado de energa y perturbacin.
En otros Trastornos Depresivos se ha descrito una incidencia de suicidio de
aproximadamente el 15%. Se estima que el trastorno mental que ms
incrementa el riesgo de suicidio en ambos sexos es el Trastorno Depresivo
mayor. Los enfermos depresivos, que tienen un mayor riesgo de suicidio
son los que adems presentan insomnio y un elevado nivel de ansiedad
(ambos sntomas con tratamiento). El riesgo es especialmente mayor al
comienzo o al final del episodio depresivo, ya que en la fase de estado, el
retardo psicomotor y la inhibicin bloquean el paso a la accin . El riesgo
seria mayor en la depresin psicotica.
2. Trastorno de ansiedad: Casi el 20% de los pacientes con un trastorno de
crisis de ansiedad y fobia social, hacen intentos de suicidio infructuosos. Si
se asocia adems a depresin, entonces aumenta el riesgo de que el
intento sea un suicidio consumado.

3. Abuso de alcohol y drogas: Es el segundo diagnstico psiquitrico ms

frecuente entre las victimas de suicidio especialmente en aquellos de
edades ms jvenes; la razn hombre/mujer alcohlicos que cometen un
suicidio es de 4 a 1. Aproximadamente el 20% de los suicidas son
alcohlicos; generalmente tras varios aos de abuso. Especialmente en
aquellos de edades ms jvenes. El abuso de alcohol es un factor presente
en el 25-50% de todos los suicidios. Segn Harris y Barraclough, tienen 6
veces ms de riesgo de suicidio que en la poblacin general. Suelen ser
hombres de mediana edad, solteros o con antecedentes de ruptura
sentimental, con problemas econmicos y/o laborales y aislados
socialmente. El consumo de alcohol, adems, puede ir asociado a
enfermedades mdicas, trastornos del nimo, trastornos de personalidad,
intentos autolticos previos o trastornos del control de impulsos.
4. Esquizofrenia: En esquizofrnicos crnicos el suicidio es ms frecuente
que en la poblacin general. Se ha estimado que la incidencia del suicidio
en estos pacientes es unas diez veces mayor que en la poblacin general,
el 10% de estos pacientes se suicida. En algunos estudios se ha
encontrado que la proporcin de suicidios es mayor en las primeras fases

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

10

de la enfermedad, estando el paciente en remisin, sin sntomas psicticos,

pero con sntomas depresivos.
Los pacientes con esquizofrenia comparten algunos de los factores de
riesgo de la poblacin general: ser hombre, blanco, estar deprimido, soltero,
desempleado, vivir solo o estar aislado socialmente. Tambin existen
factores especficos para la esquizofrenia como: ser joven, haber tenido
numerosas recadas con alto nmero de ingresos psiquitricos y deterioro
social, laboral y sexual por la enfermedad.
Otro aspecto a tener en cuenta es el uso de los neurolpticos. Tras su
introduccin, los estudios orientaban a que poda aumentar el riesgo de
suicidio, sobre todo por sus efectos secundarios: acatisia o rigidez. Sin
embargo, otros estudios como el de Jonhson and col o los realizados con
los antipsicticos atpicos, con menos efectos secundarios, demuestran que
pueden reducir el riesgo de suicidio.
5. Trastornos de la personalidad: Estn presentes hasta en el 70% de los
suicidas, hecho que adems significativamente se asocia a la existencia de
intentos previos de suicidio, un mayor grado de desesperanza y una mayor
gravedad del intento. Adems, es sabido que en algunos casos como en el
trastorno de personalidad bordeline, los intentos de suicidio son empleados
con cierta frecuencia como medio para obtener otros objetivos o fines. No
obstante, tambin en estos casos deben valorarse los intentos de suicidio
con precaucin ya que en ocasiones son aparatosos y pueden llegar a
originar la muerte, incluso aunque sta no fuese inicialmente el objetivo del
paciente.
Factores predisponentes que se dan en este tipo de pacientes:

Coexistencia con trastornos del eje I, como alcoholismo o depresin.

Problemas en las relaciones interpersonales y en el ajuste social.
Precipitacin de acontecimientos vitales no deseables.
Dificultad para afrontar las situaciones estresantes.
Impulsividad.

B- Causas sociales:
1. Aislamiento social: Entre los muertos por suicidio se encuentran mayor
proporcin de divorciados y personas que viven solas.
2. Acontecimientos estresantes: El suicidio se precipita a menudo por
acontecimientos estresantes, incluyendo el duelo y otras perdidas.
3. Desadaptacin Psicosexual.

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

11

4.

El encarcelamiento: En la poblacin carcelaria el suicidio es tres veces

ms frecuente que en la poblacin general, especialmente entre los
hombres jvenes, solteros, en los primeros meses de condena.

Factores de riesgo de suicidio

INTENCIN
PSIQUITRICOS

SOCIALES Y DEMOGRFICOS

MDICOS

Evidencia de su intencin de morir

Depresin
EQZ
Trastorno de personalidad
Adiccin a drogas y alcohol
Edad avanzada
Estresantes sociales e interpersonales
Soledad
Enfermedad dolorosa y crnica

Aunque el riesgo de suicidio est en relacin con el nmero de factores de riesgo

presentes, Mann y cols. formula un modelo de conducta suicida que consta de dos
dimensiones interrelacionadas. La dimensin de los rasgos de la persona
(gentica, abuso de sustancias, personalidad borderline o impulsividad) y la de los
desencadenantes o precipitantes (enfermedad psiquitrica aguda o
acontecimientos vitales adversos). Este autor sugiere que deben coincidir, al
menos un factor de cada dimensin, para que aumente el riesgo de suicidio. Esto
explicara por qu unos pacientes se suicidan y otros no, con la misma
enfermedad psiquitrica.

Causas de conducta autolticas

1. Trastornos Psiquitricos:
Muchos de los pacientes que se autolesionan estn ansiosos o deprimidos,
son muy pocos los que presentan trastornos distintos a reaccin de estrs
agudo, trastorno adaptativo o trastorno de personalidad, con una lata
incidencia de dependencia de alcohol.
2. Factores sociales y familiares:

Factores predisponentes: Es frecuente encontrar evidencias de

deprivacin emocional en la infancia. Muchos de estos pacientes
refieren dificultades conyugales,
relaciones extramaritales,
problemas econmicos y sociales.

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

12

Factores precipitantes: Acontecimientos vitales estresantes son

frecuentes antes del gesto autoltlicos Ej. Peleas conyugales o con
parejas sexuales.

Causas de gestos autolticos

Trastorno psiquitrico
Trastorno de personalidad
Dependencia alcohlico
Factores sociales predisponentes
Prdida parenteral precoz
Negligencia o maltrato parenteral
Problemas sociales crnicos: Familiares, laborales, econmicos
Mala salud fsica
Factores sociales precipitantes
Problemas vitales estresantes

Tabla comparativa
gestos autolticos.

entre los que mueren por suicidio y los que realizan

Suicidio

Gesto autoltico

Edad

Ms Mayores

Ms jvenes

Sexo

Ms frecuente en
hombres

Ms frecuente en
Mujeres

Trastorno Psiquitrico.

Frecuente, grave

Menos frecuente, menos

grave.

Enfermedad Fsica

Frecuente.

Rara

Planificacin

Cuidadosa

Impulsivo.

Mtodo

Letal

Menos peligroso.

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

13

Valoracin del riesgo suicida

Todos los mdicos en algn momento del ejercicio de su profesin en la
atencin primaria se vern enfrentados ms de alguna vez a este tipo de
situaciones. Es por esto que es necesario que el medico general este capacitado
para evaluar el riesgo potencial.
La evaluacin del riesgo suicida requiere de una anamnesis completa y un
examen del estado mental. Es por esto que la entrevista, se debe realizarse a
solas, es adecuado abordar el tema del suicidio con lentitud y de forma emptica,
de tal manera que se evite que el paciente perciba hostilidad o culpa, para
conseguir aumentar su confianza y mejorar el contacto, como norma general,
nunca hay que banalizar ningn intento de suicidio, por manipulador que parezca.
Tampoco se deben realizar preguntas directas hasta que no se haya
entablado ya una buena relacin con el paciente. Es importante no tener miedo a
realizar preguntas en forma directa ya que estas no incitan al suicidio, es ms la
entrevista en si constituye la primera intervencin teraputica.
El diagnstico precoz a travs de la entrevista clnica, depende de una
adecuada valoracin de todos los factores de riesgo y es una de las mejores
medidas para intentar prevenir el acto suicida. En primer lugar, hay que intentar
disponer del tiempo suficiente para garantizar una comunicacin adecuada y as
poder obtener la mayor y mejor informacin posible.
Se recomienda intentar mostrar una actitud receptiva, evitando ser agresivo
o moralizador y permitir al paciente que en los primeros minutos de la entrevista,
nos hable de su situacin actual de forma general y sin interrupciones. Despus,
proceder a interrogarle de forma ordenada desde lo ms general a lo ms
especfico. Se han de fijar 3 objetivos: conocer la existencia de patologa
psiquitrica mediante la exploracin psicopatolgica (depresin, psicosis o hbitos
txicos) o mdica susceptibles de tratamiento; conocer las circunstancias y
motivaciones de la conducta suicida (factores estresantes o acontecimientos
vitales) y evaluar los factores de riesgo/proteccin para suicidio a corto y largo
plazo
Es importante determinar si existen:
Ideas suicidas: Determinar
intensidad y frecuencia (espordicas o
persistentes), elaboracin y las consecuencias que tienen en el psiquismo del
paciente. Es importante sealar, que este tipo de ideas son relativamente
frecuentes en la poblacin general.

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

14

Intencin suicida. Se entiende como tal el grado en que el paciente

pretende llevar a cabo sus ideas. A modo de ejemplo a favor de ello estara que
hubiese puesto en orden sus asuntos (Ej.: hacer un testamento).
Planes suicidas. Como pretenda realizarlo que tambin incluyen las
posibles previsiones del paciente para ser salvado. Se debe preguntar abierta y
explcitamente sobre el modo como el paciente ha pensado llevar a cabo sus
ideas.

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

15

Ante la dificultad de realizar una correcta evaluacin se postulan en la literatura

distintas escalas.

1- La escala SAD PERSONS es una herramienta til para detectar el riesgo de

suicidio y tomar una determinacin con respecto a la conducta a seguir ya que
contiene la mayora de los factores importantes de tener en cuenta para evaluar la
posibilidad de que un intento se repita.
S exo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen ms intentos
A edad: el riesgo aumenta con la edad
D epresin especialmente con desesperanza
P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales
E abuso de etanol
R prdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones
S soporte social deficiente
O plan organizado
N ausencia de compaero o compaera
S enfermedad

Cada respuesta positiva se punta con uno

0 a 2: poco riesgo
3 a 4: debe hacerse seguimiento
5 a 6: considerar hospitalizacin psiquitrica.

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

16

2- la Escala de Beck es un instrumento estandarizado muy til que realiza una

combinacin de las preguntas ms importantes. Segn estos autores
puntuaciones inferiores a 6, indicaran una tentativa de suicidio de bajo riesgo,
puntuaciones de 10 indicaran riesgo moderado, mientras que puntuaciones por
encima de 16 seran sugestivas de riesgo alto.

Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atencin Primaria de Salud

17

3- En el caso de los adolescentes se est produciendo un incremento en las tasas

de suicidio desde 1970 hasta el momento actual, Rotheram-Borus y Bradley,
consideran que se puede valorar el riesgo suicida realizando un somero
cuestionario que valora 8 factores de riesgo suicida y que son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Grupo tnico: Los de raza blanca son los que presentan un mayor riesgo.
Sexo: Los varones tienen un mayor riesgo.
Presencia de ideas suicidas y realizacin de planes concretos con tal fin.
Antecedentes de intentos previos de suicidio o de haber presentado
ideas suicidas de frecuencia diaria y duracin superior a un mes.
Antecedentes familiares de conducta suicida.
Trastorno depresivo, segn criterios DSM-III-R o CIE-10.
Trastornos de conducta.
Consumo de alcohol u otras sustancias de abuso, al menos tres veces
por semana.

Cada uno de estos tems se valorar con un punto cuando est presente, de tal
manera que:
Los adolescentes que obtengan una puntuacin inferior a 3, se pueden
considerar como poblacin sin riesgo suicida.
Los que obtengan una puntuacin de 3 4, tienen un riesgo moderado,
pero no precisan una intervencin urgente, de tal manera que pueden ser
atendidos en los Servicios de atencin psiquitrica ambulatoria.

Los que obtienen una puntuacin superior a 5, deben ser sometidos a una
entrevista ms exhaustiva encaminada a detectar el riesgo de suicidio inmediato y
deben ser ingresados para recibir tratamiento psiquitrico.
Adems, la valoracin del paciente suicida en general, como en casi todos
los pacientes psiquitricos, debe incluir tambin un examen fsico completo,
mxime si se tiene en cuenta el hecho que el 92,5% de los intentos de suicidio se
produce por ingestin de frmacos, especialmente ansiolticos y analgsicos. El
estudio fsico que se efecte depender del equipamiento con que se cuente en la
unidad de urgencias en la que se realiza la prctica clnica. En todo caso, siempre
que se sospeche un alto riesgo de suicidio, no debe descartarse totalmente que
ste no se haya cometido por auto ingestin medicamentosa, por lo que conviene
controlar constantes.

Ante un paciente que ha llegado a realizar un intento suicida hay que evaluar
los siguientes aspectos:

El mtodo empleado era peligroso?

Crea el paciente que iba a funcionar?
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Haba posibilidades de que fuera descubierto?

Se sinti aliviado al ser salvado?
Intentaba transmitir un mensaje o solo quera morir?
Fue un intento impulsivo o planeado?
Han cambiado las circunstancias que motivaron el intento?

Manejo del intento de suicidio.

Dependiendo del riesgo suicida que el mdico detecte y teniendo en cuenta
los controles externos de los que dispone el paciente, se decidir el tratamiento
ms adecuado para cada paciente, lo que oscila entre:
A-Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento
psiquitrico ambulatorio, que ha de realizarse antes de 72 horas. As, la
intervencin tiene como propsito ayudar al individuo a afrontar la situacin que le
llev a realizar el intento de suicidio, desde los servicios ambulatorios, que, a su
vez, cuentan con la ayuda que proporcionan los familiares del paciente, o incluso,
los grupos de autoayuda. Los requisitos para tratar al paciente en forma
ambulatoria:
Supervisin familiar.
Alianza teraputica con el paciente.
Cuidado en la prescripcin de psicofrmacos, deben ser controlados por
alguna persona responsable.
Seguimiento por parte del psiquiatra que le corresponda antes de 72 horas.
Medicamentos:
Antidepresivos. Para procesos depresivos o presencia de trastornos de
ansiedad. Hay evidencias para recomendar antidepresivos ms sedantes y
con mayor poder serotoninrgico, en el caso de depresiones con riesgo
autoltico en las fases agudas.
Ansiolticos: Para reducir los niveles de ansiedad, de cualquier patologa
psiquitrica.

Tambin puede ser necesario prestar ayuda psicoteraputica a los

familiares del paciente que realiz el intento de suicidio. No hay que olvidar que,
en todos los casos en los que el paciente es enviado a su domicilio, debe hacerse
bajo estrecha supervisin familiar, de tal manera que, en los casos en los que el
paciente no cuente con un adecuado soporte familiar hay que realizar siempre su
ingreso hospitalario. Igualmente no conviene prescribir psicofrmacos si estos no
son controlados por los acompaantes.

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En la atencin primaria hay que derivar a un hospital que garantice la asistencia

de un psiquiatra en forma temprana cuando:
El paciente expresa claramente intencionalidad suicida.
Utilizacin de mtodos violentos.
La enfermedad psiquitrica asociada es grave (depresin mayor,
psicosis, etc.).
La persona carece de apoyo social adecuado.

El tratamiento psicofarmacolgico va dirigido al trastorno psiquitrico

subyacente. En lneas generales los antidepresivos de eleccin seran, al menos
en el rgimen ambulatorio los ISRS, ya que estos vienen un bajo ndice de
letalidad y actan sobre el control de los impulsos.
En los casos de los pacientes EQZ pueden ser tiles los neurolpticos de
deposito, ya que no pueden utilizarse con fines autolticos si se asocia con un
sndrome depresivo, que se asocia con riesgo suicida, habr que aadir
antidepresivos. En cuanto al trastorno limite de personalidad, se ha descrito la
utilidad de los neurolpticos a bajas dosis para controlar los impulsos suicidas.
B- Ingreso en un hospital general, en el Servicio que sea necesario para
remontar la situacin fsica del paciente que ha cometido un acto suicida,
garantizando la asistencia psiquitrica simultnea. Siempre que se sospeche que
ha habido un intento de suicidio el paciente deber estar al menos 24 horas en
una Unidad de Observacin Mdica, incluso aunque el paciente no refiera ingesta
farmacolgica alguna. Este tiempo deber ampliarse a tres das cuando se
sospeche la ingesta de raticidas o similares, ya que su accin tiene lugar incluso a
las 72 horas.

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Prevencin del paciente suicida

El suicidio es una causa de muerte que se puede prevenir, pues la mayora
de las victimas tienen un trastorno psiquitrico y, por tanto, existe una causa
potencialmente tratable. En este sentido, una de las medidas ms eficaces
consiste en mejorar la formacin de los mdicos de atencin primaria en el
diagnostico y tratamiento de los trastornos afectivo, que son los ms frecuentes en
los pacientes con conductas suicidas.
Hay puntos que son esenciales en la prevencin, y en todos ellos tienen
injerencia los mdicos de atencin primaria:
1. Identificacin de los pacientes de alto riesgo: Muchos de los que se
suicidan han contactado con su medico antes, y muchos de estos padecen
de un trastorno psiquitrico o dependencia alcohlica. Los mdicos en la
atencin primaria deben identificar a estos pacientes de alto riesgo y
ofrecerles ayuda ingresndolo a los distintos programas existentes.
2. Ayudar a individuos en riesgo: Esto se logra ingresando a los individuos
a las distintas redes disponibles, donde pueden ser escuchados y expresar
sus necesidades y conflictos.
3. Reducir las posibilidades de mtodo: Se puede contribuir a un menor
nmero de suicidios con el uso cuidadoso de medicamentos, recomendarle
a la familia medidas de seguridad, etc.
4. Educacin a los jvenes: Acerca del peligro de las sobredosis de
frmacos y debate de los mtodos de afrontamiento de problemas
emocionales frecuentes, aunque no hay mucha evidencia de que este tipo
de educacin sea eficaz.

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Bibliografa:
Bibliografa:

M.S. Geijo Uribe;SUICIDIO ;URGENCIA PSIQUIATRICA E INTERVENCION

EN CRISIS (1996)
M. Gelder, R. Mayou, J. Geddes Suicidio e ideacin suicidaOxford Psiquiatria
(2003).
Joaqun Santo-Domingo Carrasco, Enrique Baca Baldomero, Jose Luis
Carrasco Perea, Eduardo Garcia-Camba de la Muela; Intento de suicidio
Manual de Psiquiatria (2003).
Salvador Servera Enguix, Vlentin Conde Lopez, Antonio Espino Granado,
Jose Giner Ubago, Carmen Leal Cercos, Francisco Torres Gnzales Manual
del Residente de Psiquiatria.
MINSAL: Libro Las Enfermedades Mentales En Chile; Capitulo V: Muerte y
discapacidad por enfermedades mentales.
Ulloa Ch., Fresia. Tentativas y consumacin de suicidio en nios y
adolescentes. Revista Chilena de Pediatra. (Santiago, Chile), vol. 64, N 4,
julio-agosto, 1993. p.272-276.
E. Garca de Jaln, V. Peralta ;Suicidio y riesgo de suicidio(2001) Unidad de
Psiquiatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

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