ANEXO 01

FORMATO DE REGISTRO

SOLICITO AUTORIZACIN Y USO DEL SISTEMA DE NOTIFICACIONES ELECTRNICAS

N DE
REGISTRO

Ley N 27806, Ley de Transaparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo
N 043-2003-PCM.
Numeral 20.4 del Artculo 20 de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley 27444

I. DATOS DEL BECARIO SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CHELA CONDORI, ALINA

75202191

DOMICILIO (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZ. / LOTE / URB.)

Asoc. Mirador la Victoria Zn:B Mz:H Lt:3
DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

LA JOYA

AREQUIPA

AREQUIPA

CORREO ELECTRONICO ( E - MAIL )

camila_tkm_5@hotmail.com

TELEFONO FIJO
000000000

TELEFONO MOVIL
963603753

II. DATOS DE LA BECA

MODALIDAD DE POSTULACIN

CONVOCATORIA

Modalidad Ordinaria

Beca 18 Modalidad Ordinaria 2014

INSTITUCION EDUCATIVA SUPERIOR

DE LA JOYA
DIRECCION DE LA INSTITUCION EDUCATIVA SUPERIOR

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

AREQUIPA

AREQUIPA

CORREO CONTACTO IES ( E - MAIL )

TELEFONO FIJO

III. OBSERVACIONES

IV. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

________________________
FIRMA

Fecha de Impresin: 22/01/2016 10:14 AM

TELEFONO MOVIL