B Guía Cuidados Críticos y Quirúrgicos 1.3nueva

CUIDADOSCRTICOSY
QUIRRGICOS
Grupos
CUIDADOSCRTICOS
CUIDADOSQUIRRGICOS
2011
GobiernodelPrincipadodeAsturias
ConsejeradeSanidad
DireccinGeneraldeInnovacin
readeSistemasdeInformacin
Coordinadora
RosarioFernndezFlrez
ResponsableFuncionaldelreadeEnfermeradelProyectoEDESIS
ConsejeradeSanidad
Autores
GrupoCuidadosCrticos
GrupoCuidadosQuirrgicos
ConsejeradeSanidad
SerelacionanenelAnexo1
GOBIERNODELPRINCIPADODEASTURIAS
CONSEJERADESANIDAD
DIRECCINGENERALDEINNOVACINENLOSSERVICIOSSANITARIOS
READESISTEMASDEINFORMACIN
Contenido
Contenido .....................................................................................................................................................1
INTRODUCCIN ............................................................................................................................................5
DOCUMENTACINDELPROCESODECUIDADOSDELPACIENTECRTICO ...................................................6
FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOPACIENTECRTICO ............................................................8
INDICADORESDELFORMULARIOPACIENTECRTICO...............................................................................9
INDICADORESDELAPESTAACONSTANTESYPERFUSIONES.............................................................9
INDICADORESDELAPESTAAVENTILACIN/AISLAMIENTOVAAREA...........................................10
ANEXOA: ................................................................................................................................................11
ESCALAEVA(ESCALAVISUALANALGICA) ........................................................................................12
NDICEBIESPECTRAL(BIS) ..................................................................................................................14
FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOVALORACINFSICADELPACIENTECRTICO..................17
INDICADORESDELFORMULARIOVALORACINFSICA..........................................................................18
INDICADORESDELAPESTAAESTADONEUROLGICO ....................................................................18
INDICADORESDELAPESTAAESTADORESPIRATORIO.....................................................................19
INDICADORESDELAPESTAAESTADOCIRCULATORIO ....................................................................19
INDICADORESDELAPESTAAFUNCINDIGESTIVA/RENAL .............................................................20
INDICADORESDELAPESTAASOMATOMETRA ...............................................................................21
ANEXOB: ................................................................................................................................................22
ESCALADEGLASGOW ........................................................................................................................23
ESCALADERASS(RICHMONDAGITATIONSEDATIONSCALE) ............................................................24
ESCALADERAMSAY............................................................................................................................25
VISTADELEVOLUTIVOPACIENTECRTICO..............................................................................................27
INDICADORESDELEVOLUTIVOPACIENTECRTICO ................................................................................28
PROCESODECUIDADOSDELPACIENTECRTICO:VALORACINENFERMERA...........................................30
INDICADORESDELFORMULARIOVALORACINENFERMERADELPACIENTECRTICO ..........................32
INDICADORESDELAPESTAADOMINIO123..................................................................................32
INDICADORESDELAPESTAADOMINIO45.....................................................................................33
INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS1011...............................................................................35
INDICADORESDELAPESTAADOMINIO1213.................................................................................36
ANEXOC: ....................................................................................................................................................37
GUAPARALACUMPLIMENTACINDELREGISTROVALORACINENFERMERADELPACIENTECRTICO..38
TCNICASDERECOGIDADEDATOS. ......................................................................................................39
EXPLORACINDELOSDOMINIOS ..........................................................................................................40
CAMPOSOBLIGATORIOS ........................................................................................................................42
APNDICE:ESCALAS................................................................................................................................45
ESCALABRADEN .................................................................................................................................46
ESCALAEVA(ESCALAVISUALANALGICA). .......................................................................................49
ESCALAPARALAVALORACINDELAAUTONOMAENLASACTIVIDADESDELAVIDADIARIA.............51
ESCALADEBARTHEL...........................................................................................................................51
PROCESODECUIDADOSDELPACIENTECRTICO:DIAGNSTICOINTERVENCIN.....................................54
INTRODUCCIN ..........................................................................................................................................54
DIAGNSTICOSPREVALENTESENPACIENTESCRTICOSEINTERVENCIONESRELACIONADAS..................55
DOMINIO4 .................................................................................................................................................55
CONSEJERADESANIDAD
00198TRASTORNODELPATRNDELSUEO ........................................................................................55
1850MEJORARELSUEO ..................................................................................................................55
6482MANEJOAMBIENTAL:CONFORT...............................................................................................55
5240DISMINUCINDELAANSIEDAD................................................................................................55
1400MANEJODELDOLOR .................................................................................................................55
00085DETERIORODELAMOVILIDADFSICA .........................................................................................55
0224TERAPIADEEJERCICIOS:MOVILIDADARTICULAR.....................................................................55
0226TERAPIADEEJERCICIOS:CONTROLMUSCULAR........................................................................55
1800AYUDAALAUTOCUIDADO.........................................................................................................55
1806AYUDACONLOSAUTOCUIDADOS:TRANSFERENCIA ................................................................55
0940CUIDADOSDELATRACCIN/INMOVILIZACIN ........................................................................55
0910INMOVILIZACIN.......................................................................................................................55
0840CAMBIODEPOSICIN ...............................................................................................................56
1400MANEJODELDOLOR .................................................................................................................56
00092INTOLERANCIAALAACTIVIDAD ..................................................................................................56
0180MANEJODELAENERGA ...........................................................................................................56
1800AYUDAALAUTOCUIDADO.........................................................................................................56
1806AYUDACONLOSAUTOCUIDADOS:TRANSFERENCIA ................................................................56
00102DFICITDEAUTOCUIDADO:ALIMENTACIN ..............................................................................56
1803AYUDACONLOSAUTOCUIDADOS:ALIMENTACINAyudaparcial ..........................................56
1050ALIMENTACINAyudatotal......................................................................................................56
1400MANEJODELDOLOR .................................................................................................................56
00108DFICITDEAUTOCUIDADO:BAO ..............................................................................................57
1610BAOAyudatotal......................................................................................................................57
1710MANTENIMIENTODELASALUDBUCALAyudatotal/parcial ....................................................57
DOMINIO5 .................................................................................................................................................57
00122TRASTORNODELAPERCEPCINSENSORIAL ..............................................................................57
6550MANEJODEIDEASILUSORIAS ...................................................................................................57
6486MANEJOAMBIENTAL:SEGURIDAD ...........................................................................................57
5602ENSEANZA:PROCESODEENFERMEDAD.................................................................................57
00126CONOCIMIENTOSDEFICIENTES ...................................................................................................57
5602ENSEANZA:PROCESODEENFERMEDAD.................................................................................57
00128CONFUSINAGUDA ....................................................................................................................58
4820ORIENTACINDELAREALIDAD.................................................................................................58
6550MANEJODEIDEASILUSORIAS ...................................................................................................58
1850MEJORARELSUEO ..................................................................................................................58
6580SUJECINFSICA ........................................................................................................................58
00173RIESGODECONFUSINAGUDA ..................................................................................................58
4820ORIENTACINDELAREALIDAD.................................................................................................58
00051DETERIORODELACOMUNICACINVERBAL...............................................................................58
4976MEJORARLACOMUNICACIN.DEFICITDELHABLA .................................................................58
4974MEJORARLACOMUNICACIN.DEFICITAUDITIVO ...................................................................59
CONSEJERADESANIDAD
4978MEJORARLACOMUNICACIN.DEFICITVISUAL........................................................................59
DOMINIO9 .................................................................................................................................................59
00146ANSIEDAD ....................................................................................................................................59
1850MEJORARELSUEO ..................................................................................................................59
5340PRESENCIA .................................................................................................................................59
DOMINIO11 ...............................................................................................................................................59
00004RIESGODEINFECCIN.................................................................................................................59
6540CONTROLDEINFECCIONES .......................................................................................................59
0083CUIDADOSDELSITIODEINCISIN ............................................................................................59
1876CUIDADOSDELCATETERURINARIO ..........................................................................................59
1870CUIDADODELDRENAJE.............................................................................................................59
Mantenimientodeldispositivodeaccesosubcutneo ......................................................................59
2440MANTENIMIENTODEDISPOSITIVOSDEACCESOVENOSO .......................................................59
1872CUIDADOSDELDRENAJETORCICO ..........................................................................................60
3583CUIDADOSDELAPIEL:ZONADELINJERTO ...............................................................................60
3582CUIDADOSDELAPIEL:ZONADONANTE ...................................................................................60
00045DETERIORODELAMUCOSAORAL...............................................................................................60
1710MANTENIMIENTODELASALUDBUCAL ....................................................................................60
1730RESTABLECIMIENTODELAMUCOSAORAL...............................................................................60
00046DETERIORODELAINTEGRIDADCUTNEA ..................................................................................60
3590VIGILANCIADELAPIEL ..............................................................................................................60
3540PREVENCINDEULCERASPORPRESIN ..................................................................................60
3520CUIDADOSDELASULCERASPORPRESIN ...............................................................................61
3660CUIDADOSDELASHERIDAS.......................................................................................................61
3661CUIDADOSDELASHERIDAS:QUEMADURAS .............................................................................61
1100MANEJODELANUTRICIN .......................................................................................................61
4130MONITORIZACINDELQUIDOS ...............................................................................................61
4120MANEJODELQUIDOS...............................................................................................................61
00047RIESGODEDETERIORODELAINTEGRIDADCUTNEA ................................................................61
1100MANEJODELANUTRICIN .......................................................................................................62
4130MONITORIZACINDELQUIDOS ...............................................................................................62
4120MANEJODELQUIDOS...............................................................................................................62
00044DETERIORODELAINTEGRIDADTISULAR ....................................................................................62
3660CUIDADOSDELASHERIDAS.......................................................................................................62
3520CUIDADOSDELASULCERASPORPRESIN ...............................................................................62
3661CUIDADOSDELASHERIDAS:QUEMADURAS .............................................................................62
00155RIESGODECADAS.......................................................................................................................63
6490PREVENCINDECADAS ...........................................................................................................63
6580SUJECINFSICA ........................................................................................................................63
CONSEJERADESANIDAD
00039RIESGODEASPIRACIN...............................................................................................................63
3200PRECAUCIONESPARAEVITARLAASPIRACIN..........................................................................63
1860TERAPIADEDEGLUCIN............................................................................................................63
00031LIMPIEZAINEFICAZDELASVASAREAS.....................................................................................63
3350MONITORIZACINRESPIRATORIA.............................................................................................63
3140MANEJODELASVASAREAS ...................................................................................................63
3160ASPIRACINDELASVASAREAS .............................................................................................64
00086RIESGODEDISFUNCINNEUROVASCULARPERIFRICA .............................................................64
3500MANEJODEPRESIONES.............................................................................................................64
00006.HIPOTERMIA................................................................................................................................64
3800TRATAMIENTODELAHIPOTERMIA...........................................................................................64
00007HIPERTERMIA............................................................................................................................... 64
3740TRATAMIENTODELAFIEBRE.....................................................................................................64
CP:CONVULSIONES ................................................................................................................................64
2680MANEJODELASCONVULSIONES ..............................................................................................64
DOMINIO12 ...............................................................................................................................................64
00132DOLORAGUDO ............................................................................................................................64
1400MANEJODELDOLOR .................................................................................................................64
6482MANEJOAMBIENTALCONFORT................................................................................................64
DOCUMENTACINDELPROCESODECUIDADOSDEPACIENTESQUIRRGICOSYDECORTAESTANCIA ..65
INTRODUCCIN ..........................................................................................................................................66
FORMULARIODEREGISTROCOMPROBACINPREINTERVENCIN........................................................68
INDICADORESDELFORMULARIOCOMPROBACINPREINTERVENCIN............................................69
FORMULARIODEREGISTROCOMPROBACINPOSTINTERVENCIN .................................................72
INDICADORESDELFORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOCOMPROBACINPOSTINTERVENCIN
................................................................................................................................................................74
FORMULARIODEREGISTROCRITERIOSDEALTA....................................................................................76
INDICADORESDELFORMULARIODEREGISTROCRITERIOSDEALTA .....................................................77
PROTOCOLODECUIDADOSPREINTERVENCINPOSTINTERVENCIN......................................................79
CUIDADOSESTANDARIZADOSPREINTERVENCIN ................................................................................79
2930PREPARACINQUIRRGICA......................................................................................................79
CUIDADOSESTANDARIZADOSPOSTINTERVENCIN ..............................................................................80
2870CUIDADOSPOSTANESTESIA.......................................................................................................80
1400MANEJODELDOLOR .................................................................................................................80
6550VIGILANCIA ................................................................................................................................81
5606ENSEANZAINDIVIDUAL...........................................................................................................81
ANEXO1 .....................................................................................................................................................83
COMPONENTESDELGRUPOCUIDADOSCRTICOS .................................................................................84
COLABORADORES.......................................................................................................................................84
COMPONENTESDELGRUPOCUIDADOSQUIRRGICOS.........................................................................85
CONSEJERADESANIDAD
INTRODUCCIN
DOCUMENTACINDEL
PROCESODECUIDADOSDEL
PACIENTECRTICO
FORMULARIO
PACIENTECRTICO
CONSEJERADESANIDAD
FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOPACIENTECRTICO
Sehanreunidoenesteformularioaquellosindicadoresenrelacinconelestadohemodinmicodelpaciente,y
las perfusiones de medicacin que influyen en l, as como otras cuya dosis suele registrarse cada hora.
Tambinlosquerecogeninformacinencuantoaventilacinmecnica.
Lainformacinseorganizaendospestaas:
Constantesyperfusiones
Constantes: Figuran, adems de los valores de las constantes vitales, la escala EVA para la valoracin del
doloryelndiceBiespectral(BIS)paralavaloracindelniveldeanalgesia(AnexoA)
Perfusiones:Constanlasdeusomsfrecuente.Seregistrarelritmodeinfusinyaquelaconcentracin
estprotocolizadaencadacentro.Sistanoeslahabitualseregistrarenobservacionesdeenfermera.
Ventilacin/Aislamientodelavaarea
Ventilacin: Estn en este apartado los indicadores necesarios para registrar los distintos parmetros en
relacinconlarespiracin,efectuadosporelpacienteconventilacinmecnica.Laprogramacindeestos
parmetrosconstarcomoprescripcinmdica.
LoscambiosdeconcentracindebenanotarseenelapartadoObservaciones.
Aislamiento de la va area: Figuran las distintas caractersticas del tubo endotraqueal as como otros
aislamientosdevaara.
Tambinsielprocedimientoqueseregistraeslainsercinolaretiradadeldispositivo.
EnelapartadoObservaciones,sedebedeanotarloconcernienteaestospuntosquenovengaespecificado
enelformulario,ascomocualquierincidenciaquesurjaenlaToma.
Unificacindeformularios:Pacientecrtico
ProyectodeImplantacindeMetodologaEnfermera
CONSEJERADESANIDAD
INDICADORESDELFORMULARIOPACIENTECRTICO
INDICADORESDELAPESTAACONSTANTESYPERFUSIONES
Constantesvitales
TAS(mmHg)
TAD(mmHg)
TAM(mmHg)
FC(l/m)
FR(l/m)
SaturacinO2(%)
Pet.CO2(cmH2O)
T(C)
PVC(cmH2O)
PIA(cmH2O)
GC(l/m)
ndicecardiaco(l/minm2)
BIS1
EscalaEVA
Observaciones
Perfusiones
Noradrenalinaritmo
Dopaminaritmo
Dobutaminaritmo
Nitroglicerinaritmo
Amiodaronaritmo
Midazolanritmo
Propofolritmo
Fentaniloritmo
Cloruromrficoritmo
Furosemidaritmo
Insulinaritmo
Heparinaritmo
Antiagregante(especificar)
Concentracin
Ritmo
PerfusinA(especificar)
Concentracin
Ritmo
PerfusinB(especificar)
Concentracin
Ritmo
PerfusinC(especificar)
Concentracin
Ritmo
Observaciones
Desplegable:0a10
CONSEJERADESANIDAD
INDICADORESDELAPESTAAVENTILACIN/AISLAMIENTOVAAREA
Ventilacin
VMespirado
VTespirado
FRrealizada
PIT
PEEPrealizada
RelacinI/E
EPAPrealizada
IPAPrealizada
Volumentidalrealizado
Fugas
Observaciones
Aislamientovaarea
Tuboendotraqueal
Ntubo
Volumendelglobo
Ubicacin(cm)
Procedimiento
Otrosdispositivos
Multiseleccin:Normal
Anillado
Conaspiracinsubgltica
Sinaspiracinsubgltica
Desplegable:Insercin
Retirada
Insercinenotrocentro
Insercinenunidaddehospitalizacin
Insercinenquirfano
Desplegable:Traqueotoma
Mascarillalarngea
Fastrach
Observaciones
1AyudaconvaloresBis
Accesosdirectosdesdeesteformularioalosde:Balancehdrico(U),ControlGlucmico(U)
10
CONSEJERADESANIDAD
ANEXOA:
Escalaparalavaloracindel
Dolor.
EscalaEVA
NiveldeSedacin
ndiceBIS
11
CONSEJERADESANIDAD
ESCALAEVA(ESCALAVISUALANALGICA)
Indicacin: Valoracin de la intensidad del dolor. El dolor es siempre subjetivo. La escala analgica visual
permiteunadeterminacinconsistenteenesasubjetividad,peronocompararlassubjetividadesdedistintas
personas.FuedesarrolladaporHiskissonen1974.
Administracin:Autoadministradaheteroadministrada.Laescalavisualanalgicaesunalneade100mmque
midelaintensidaddeldolor.Elextremoizquierdodelarayarepresentalaausenciadedolormientrasqueel
extremo derecho de la raya representa el peor dolor imaginable. La escala de graduacin numrica de
intensidaddedolor(NRS)aadeunagraduacinnumricadonde1eselvalornodolory10eselpeordolor
imaginable.
Interpretacin:
Permitecompararlaspuntuacionesdeldolorenelmismosujetoendiferentessecuenciastemporales.
Propiedades psicomtricas: Fiabilidad testretest r= 0,947. CCI = 0,97. Ha mostrado buena sensibilidad al
cambioendolorpostoperatorio(Lzaro,2003)yenpacientestratadosconTENS(Paice,1997)
12
CONSEJERADESANIDAD
ESCALAVISUALANALGICAGRADUADANUMRICAMENTEPARAVALORACINDELAINTENSIDADDEL
DOLOR
Este cuestionario es muy simple. Se refiere a la intensidad del dolor que est usted padeciendo hoy. El
extremoizquierdodelarayarepresentalaausenciadedolor,esdecir,aquellasituacinenlaquenoleduele
absolutamente nada. El extremo derecho de la raya representa el peor dolor imaginable. Debe indicar la
intensidaddeldolorqueestpadeciendohoyrealizandounamarcaenlalnea.
Nodolor
Insoportable
10
Escalaseinstrumentosparalavaloracinenatencindomiciliaria.Valencia:
GeneralitatValenciana.ConselleriadeSanitat,2006
13
CONSEJERADESANIDAD
NDICEBIESPECTRAL(BIS)
Indicacin:Especialmentetilparaevaluarelniveldesedacindurante:
Lasedacinprofundaparalaventilacinmecnica.
Enelcomainducidoporfrmacos.
Enelbloqueoneuromuscular.
Ensedacionesprofundaparaventilacinmecnica.
Administracin: El ndice Biespectral (BIS) estima el grado de actividad elctrica cerebral y, por tanto, el de
sedacindelpacientemedianteelanlisisdelasfrecuenciasdelasondasdeEEG(SFS%frecuenciasrpidas/%
frecuenciaslentas).Suvalorpuedeoscilarentre0y100;0enelcasodesupresincompletadelEEGy100enel
pacientecompletamentedespierto.
Interpretacin: Valores entre 40 y 60 indican sedacin profunda, con una buena correlacin con las escalas
clnicashabituales(RamsayyComfort)yhasidovalidadoenadultosyniosmayoresdeunao.
Noobstante,lasinterferenciaselctricasdebidasalaparataje,frmacos(catecolaminas)ylaactividadmuscular
puedenproducirfalsaselevaciones,dificultandolacorrectainterpretacindelosvaloresdeBIS.
14
CONSEJERADESANIDAD
9798
NDICEBIESPECTRAL(BIS)
Despierto,Consciente,Activo
90
SinAnsiedad
80
CierralosOjos
<70
NoseformaMemoriaExplcita
<65
NoseformaMemoriaImplcita
60
SeAnulanlosPotencialesEvocados
4060
SeconsideraEstadioidealdeSedacinImportante
<40
SedacinProfundaparaIsquemiaControlada
SupresindelEEG
Bibliografa:
1 Valdivieso Serna at col. Analgesia, sedacin y relajacin en el nio con ventilacin mecnica. Med
Intensiva.2008;32Supl1:11524.(Consultado28dejuniode2011).DisponibleenInterneten
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/64/64v32nSupl.1a13116133pdf001.pdf
2 Monitorizacin del paciente en rgimen de sedacin o analgesia. Escalas de valoracin. (Consultado 28 de
juniode2011).DisponibleenInterneten
http://www.buenastareas.com/ensayos/MonitorizacionProfundaAnestesica/2087900.html
3.MencaBartolom,S.LpezHerceCid,J.LamasFerreiro,A.BorregoDomnguez,R.SanchoPrez,L.Carrillo
lvarez,A.Aplicacindelindicebiespectralenelniocrticamenteenfermo.AnPediatr(Barc)2006;64(1):969.
(Consultado28dejuliode2011).DisponibleenInterneten
http://www.elsevier.es/en/node/2043571
4 Moyano Tost, M. J. Martinez Bonet, N.E. Velasco Flix, C. Actualidad en cuidados crticos enfermera
peditrica;Capitulo176.(Consultado28dejuliode2011).DisponibleenInterneten
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion11/capitulo176/capitulo176.htm
15
CONSEJERADESANIDAD
FORMULARIO
VALORACINFSICA
DELPACIENTECRTICO
16
FORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOVALORACINFSICADEL
PACIENTECRTICO
Elobjetivodeesteformularioessistematizarlainformacinrelativaalasituacinfsicadelpacienteobservada
por los enfermeros. Se ha organizado en pestaas para facilitar el registro de la concerniente a los distintos
aparatos.
Los datos que recoge esta valoracin servirn de gua para identificar las Complicaciones Potenciales del
paciente.
Serecomiendacumplimentaresteregistroalmenosalfinaldecadaturno,ysiemprequehayacambiosenel
estadodelpaciente.
Pestaas
Estado neurolgico: Se recogen los valores de la escala de Glagow, el estado de las pupilas y la fuerza y
movilidaddelosmiembrossuperioreseinferiores.TambinlasescalasdeRassyRamsayparalavaloracin
delniveldesedacin.Encadahospitalseutilizarlaquesecreamsconveniente.
EstasescalasfiguranenelAnexoB
Estadorespiratorio:Caractersticasdelpatrnrespiratorio
Estado circulatorio: Coloracin de la piel, presencia de hemorragia, presencia de pulsos en los cuatro
miembros,arritmias
Estadodelafuncindigestiva:Peristaltismo,distensinabdominal,ostomas
Estadodelafuncinrenal:Presenciadeglobovesical,diuresisespontnea,ostomas
Somatometra:Parmetrospesoytallaestimados,yaquehabitualmenteestetipodepacientesnopueden
pesarsenitallarse.
Unificacindeformularios:Valoracinfsicadelpacientecrtico
17
INDICADORESDELFORMULARIOVALORACINFSICA
INDICADORESDELAPESTAAESTADONEUROLGICO
Horadeingreso
Procedencia
Estadoneurolgico
Niveldeconciencia
EscaladeGlasgow1
Pupilas2
Reaccinpupilas
Tamaopupiladerecha2
Tamaopupilaizquierda2
FuerzaMMSS
FuerzaMMII
MovilidadMMSS
MovilidadMMII
EscaladeRamsay
EscalaRass3
Multiseleccin:Alerta(Hipervigilante)
Consciente
Estuporoso
Coma
Somnoliento
Desplegable:Isocricas
Anisocricas
Discricas
Novalorables
Multiseleccin:Derechapositiva
Derechanegativa
Izquierdapositiva
Izquierdanegativa
Desplegable:1a8
Desplegable:1a8
Multiseleccin:MSDconservada
MSDdisminuida
MSDanulada
MSIconservada
MSIdisminuida
MSIanulada
Multiseleccin:MIDconservada
MIDdisminuida
MIDanulada
MIIconservada
MIIdisminuida
MIIanulada
MSDdisminuida
MSDanulada
MSIconservada
MSIdisminuida
MSIanulada
MSDdisminuida
MSDanulada
MSIconservada
MSIdisminuida
MSIanulada
Desplegable:1Ansiosoy/oagitado
2Colaborador,tranquiloyorientado
3Dormido,respondeaordenesverbales
4Dormido,respondeardenesenrgicas.
5Dormido,respondesoloaldolor
6Sinrespuestaalguna
Desplegable:+4
+3
+2
+1
0
1
18
2
3
4
5
Observaciones
1AccesodirectoalaescaladeGlasgow
2Ayudacontamaodepupilas
3AyudaconvaloresdeescaladeRass
INDICADORESDELAPESTAAESTADORESPIRATORIO
Estadorespirartorio
Respiracinespontnea
Caractersticasdelarespiracin
Trabajorespiratorio
Especificar
Presenciadesecreciones
Observaciones
Desplegable:SI
No
Multiseleccin:Eupnico
Disnico
Taquipnico
Bradipnico
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
INDICADORESDELAPESTAAESTADOCIRCULATORIO
EstadoCirculatorio
Coloracindelapiel
Estadodelapiel
Edemas(especificar)
Hemorragias
Rellenocapilar
MiembroSD
MiembroSI
MiembroID
Desplegable:Normocolorada
Plida
Ciantica
Desplegable:Normal
Fra
Sudorosa
Desplegable:Si
No
Desplegable:Normal
>2segundos
Multiseleccin:PulsoConservado
PulsoDbil
PulsoAusente
Temperaturanormal
Temperaturafra
Colornormal
Colorplido
Colorciantico
Necrosis
PulsoDbil
PulsoAusente
Temperaturanormal
Temperaturafra
Colornormal
Colorplido
Colorciantico
Necrosis
PulsoDbil
PulsoAusente
19
MiembroII
Ritmocardiacosinusal
Arritmia(especificar)
Marcapasos
DAI
Observaciones
Temperaturanormal
Temperaturafra
Colornormal
Colorplido
Colorciantico
Necrosis
PulsoDbil
PulsoAusente
Temperaturanormal
Temperaturafra
Colornormal
Colorplido
Colorciantico
Necrosis
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
INDICADORESDELAPESTAAFUNCINDIGESTIVA/RENAL
Estadofuncindigestiva
Peristaltismo
Distensinabdominal
Nauseas/Vmitos
Ostomas
Ictericia
Observaciones
Estadofuncinrenal
Diuresisespontnea
Urostomias
Globovesical
Observaciones
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Chek
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
20
INDICADORESDELAPESTAASOMATOMETRA
Datosantropomtricos
Pesoestimado
Tallaestimada
IMCestimado
Observaciones
21
ANEXOB:
Niveldeconsciencia
EscaladeGlasgow
NiveldeSedacin
EscaladeRamsay
EscaladeRass
22
ESCALADEGLASGOW
Indicacin: La EG mide cuantitativamente el nivel de consciencia del paciente, evaluando el posible dao
cerebral
Administracin:Setratadeunaescalaheteroadministradaqueconstade3tems,conunrangodepuntuacin
queoscilaentre3y15.Amenorpuntuacin,mayorprofundidaddelcoma.Presenta2puntosdecorte,que
clasificaelcomaengrave(38puntos),moderado(912puntos)oleve(1315puntos).
Interpretacin: Presenta 2 puntos de corte, que clasifica el coma en grave (38 puntos), moderado (912
puntos)oleve(1315puntos).
Aperturaocular
ESCALADEGLASGOW
Espontanea
Ordenverbal
Estmulodoloroso
Ninguna
Respuestaverbal
Orientado
Confuso
Palabrasinapropiadas
Palabrasincomprensibles
Sinrespuesta
Respuestamotora
Obedeceardenes
Localizaeldolor
Retiradaaldolor
Flexinaldolor
Extensinaldolor
Sinrespuesta
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Bibliograga
1TeasdaleG,JennettB.Assessmentofcomaandimpairedconsciousness:a
practicalscale.Lancet.1974;2:8184.
2Atencinaltraumagrave:procesoasistencialintegrado.ConsejeradeSalud:Sevilla,2004.
3Protocolodeurgenciasyemergenciasmsfrecuenteseneladulto.Planandaluzdeurgenciasyemergencias.
.(Consultado03deagostode2011).DisponibleenInterneten
http://www.epes.es/anexos/publicacion/pub_20060508_1652/Protocolos_de_Urgencias_y_Emergencias_mas
_Frecuentes_en_el_Adulto.pdf
23
ESCALADERASS(RICHMONDAGITATIONSEDATIONSCALE)
Indicacin:Valoracindelestadodesedacindelpaciente.
Administracin:Heteroadministrada.
Interpretacin:ProcedimientoparalaEvaluacindeRASS
1.Observaralpaciente
2.Sinorespondealallamada,pedirlequeabralosojosymirealrespirador
b.Elpacientesedespierta,abrelosojosymantienecontactoocular.(Puntuacin1)
c.Elpacientesedespierta,abrelosojosytienecontactoocularperonolomantiene.(Puntuacin2)
d.Elpacienterespondealavoz,perosincontactovisual.(Puntuacin3)
3.Cuandonohayrespuestaalaestimulacinverbal,estimularfsicamentealpacientesacudiendoloshombros
y/oelrozndoleelesternn.
e.Elpacienterespondeconcualquiermovimientoalaestimulacinfsica.(Puntuacin4)
f.Elpacientenotienerespuestaaningnestmulo.(puntuacin5)
ESCALADERASS
+4
Combativo.Ansioso,violento
+3
Muyagitado.Intentaretirarseloscatteres,eltuboorotraqueal,etc
+2
Agitado.Movimientosfrecuentes,luchaconelrespirador
+1
Ansioso.Inquieto,perosinconductaviolentanimovimientosexcesivos
Alertaytranquilo
Adormilado.Despiertaalavoz,mantienelosojosabiertosmsde10seg
Sedacinligera.Despiertaalavoz,nomantienelosojosabiertosmsde10seg
Sedacinmoderada.Semueveyabrelosojosalallamada,nodirigelamirada
Sedacinprofunda.Norespondealavoz,abrelosojosalaestimulacinfsica
Sedacinmuyprofunda.Norespuestaalaestimulacinfsica
Estimulacin
verbal
Estimulacin
fsica
Bibliograga
1 Sessler CN,Gosnell M, GraphMJ, Brophy GT, O'Neal PV,Keane KA et al. The RichmondAgitationSedation
Scale:validityandreliabilityinadultintensivecarepatients.AmJRespirCritCareMed2002;166:13381344.
2ElyEW,TrumanB,ShintaniA,ThomasonJWW,WheelerAP,GordonSetal.Monitoringsedationstatusover
time in ICU patients: the reliability and validity of the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS).JAMA2003;
289:29832991.
24
ESCALADERAMSAY
Indicacin:Valoracindelestadodesedacindelpaciente
Administracin:Heteroadministrada.
Interpretacin: A travs de seis niveles evala el grado de sedacin del paciente, sin embargo ofrece poca
informacin a cerca de la calidad de la sedacin (concepto que se fundamenta en el mantenimiento del
pacienteenelniveldesedacinconsideradooptimodurantetodoeltiempodetratamientosedante).
Propiedades psicomtricas: La escala Ramsay ha sido considerada como el patrn de oro para valorar otros
ndicescomoelBIS(IndiceBiespectral).LaescalaRamsaynuncahasidovalidadaensylosseisnivelesnoson
toalmenteexcluyentes.Enniossehamostradoinadecuadaparamedirelnivelsedacin.
ESCALADERAMSAY
1 Ansiosoyagitado,desasosegadooambascosas
Despierto
2 Colaborador,orientadoytranquilo
3 Despierto,respondesoloaordenes
4 Respuestarpidaalgolpeenlaglabelaoaunruido
fuerte
5 Respuestalentaalgolpeenlaglabelaoaunruidofuerte
Dormido
6 Sinrespuestaalgolpeenlaglabelaoaunruidofuerte
Bibliografa
1Departamentodeenfermera.UniversidaddeValencia.(Consultado04deagostode2011).Disponibleen
Interneten
http://salpub.uv.es/pspic/docs/Escalas+Instrum_valoracion_atencion_domiciliaria/135_ESCALA_RAMSAY_RA
MSAY_SEDATION_SCORE.pdf
2RamsayM,SavegeT,SimpsonBR,GoodwinR:Controlledsedationwithalphaxolonealphadolone.BMJ
1974;2(920):656659.(Consultado04deagostode2011).DisponibleenInterneten
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1613102/?tool=pubmed
25
EVOLUTIVO
PACIENTECRTICO
26
VISTADELEVOLUTIVOPACIENTECRTICO
Se compone esta vista para que pueda verse informacin relacionada, es decir cmo influye en ciertos
parmetroslavariacindeotrosrelacionados,porejemplolavariacindelaTAalmodificarlasperfusionesde
inotropos.
Unificacindeformularios:VistaEvolutivo
27
INDICADORESDELEVOLUTIVOPACIENTECRTICO
Estadoneurolgico
TAS(mmHg)
TAD(mmHg)
FC(l/m)
FR(l/m)
T(C)
PVC(cmH2O)
SaturacinO2
Diuresis(cc)1
Noradrenalinaritmo
Dopaminaritmo
Dobutaminaritmo
Nitroglicerinaritmo
Amiodaronaritmo
Midazolanritmo
Propofolritmo
Fentaniloritmo
Cloruromrficoritmo
Furosemidaritmo
Insulinaritmo
Heparinaritmo
Antiagregante
Otras(especificar)
Concentracin
Ritmo
PerfusinA(especificar)
Concentracin
Ritmo
PerfusinB(especificar)
Concentracin
Ritmo
PerfusinC(especificar)
Concentracin
Ritmo
Glucemiacapilar(mg/dl)2
Modalidadinvasiva3
Desplegable:Controladaporpresinyvolumen
Controladaporpresin
Controladaporvolumen
Presindesoporte
BIPAP
CPAP
Otras
3
Modalidadnoinvasiva
Desplegable:BIPAP
CPAP
Otra
FiO2
TomalosindicadoresquenotienenllamadadelFormularioPacienteCrtico(U)
1IndicadordelformularioBalancehdrico(U)
2IndicadordelformularioControlglucmico(U)
3Indicadoresdelformulariodeprescripcinmdicadeparmetrosderespirador
Unificacindeformularios:VistaEvolutivo
28
PROCESODECUIDADOSDELPACIENTE
CRTICO:VALORACINENFERMERA
29
PROCESODECUIDADOSDELPACIENTECRTICO:VALORACINENFERMERA
La Valoracin es la etapa inicial del Proceso de Atencin de Enfermera. Es la base de todas las siguientes y
tiene como objetivo la recopilacin exacta y completa de todos los datos necesarios para diagnosticar las
necesidadesdecuidadodelapersona.
Recogepuesdatosquesonsignosysntomas(caractersticasdefinitorias)delosdiagnsticosdeenfermeray
otrosdatosquenodanlugaraDiagnsticosperoquesonimprescindiblesparacuidar.
Por ejemplo: Aunque no se trabajen en estos pacientes diagnsticos de los dominios de Nutricin (2) y
Eliminacin(3),siserecogeinformacindesituacionesquesoncausadediagnsticosdeotrosdominiosques
pueden presentar. As la dificultad para deglutir que se explora en el dominio 2, Nutricin, puede ser causa
(FactorRelacionado)delRiesgodeaspiracin,olaincontinenciaqueseexploraeneldominio3,Eliminacin,
puedensercausadeRiesgodeaspiracinoRiesgodedeteriorodelaintegridadcutnea,relacionadosconla
Seguridaddelpaciente,dominio11,Seguridad.
Tambin se recoge informacin importante para cuidar, en relacin a estas funciones de nutricin y
eliminacincomoladificultadparamasticarosielpacientetienevmitosonuseas.
Dentro del proyecto de Implantacin de Metodologa Enfermera, el Grupo Valoracin (compuesto por un
enfermeroexpertodecadahospital)haelaboradolaValoracinenfermeraalingresodelpaciente.Partiendo
de sta el Grupo Cuidados crticos ha validado los diagnsticos de enfermera que con ms frecuencia
presentanestospacientesyloscriteriosnecesariosparaidentificarlos,recogindoseenelregistroValoracin
enfermera del paciente crtico. La metodologa utilizada es el mtodo de consenso y se ha consultado a
enfermeros expertos de los hospitales en los que hay Servicio de UVI o Reanimacin en la que permanecen
pacientesenestadograve.
LaValoracinenfermeraalingresodelpaciente,delaqueparte,hasidopilotadaentodosloshospitalesde
Asturias por 147 enfermeros en 845 pacientes. Se ha recogido, mediante encuesta, la opinin de estos
profesionalesencuantoalafactibilidaddeestemodelodeValoracin,paraloquesehaevaluado:
Laclaridaddelformato.
Laclaridaddelcontenido.
Eltiempodecumplimentacin.
Ylasventajasquepuedeproporcionarelformato,paralocualsehavalorado:
Sifacilitalavisinintegraldelpaciente.
SifacilitaelDiagnsticoEnfermero.
Sirecogedatostilesparaotrosprofesionales.
Del anlisis de datos obtenidos se concluye que se ha diseado una herramienta vlida y ampliamente
aceptadayaquelosprofesionalesmanifestaronquelaconsiderannecesaria,quelesfacilitalavisinglobalde
paciente,quelesfacilitaeldiagnsticodeenfermera,quetienencapacidadparallevarlaacaboyqueaporta
valoraadido,yaquerecogedatostilesparaotrosprofesionales.
Se ha revisado, de acuerdo con los resultados obtenidos, el documento inicial y se han introducido aquellas
sugerenciasdelasenfermerasquenoentranenconflictoconloscriteriosquesedeterminaronparaeldiseo
delanuevaherramientadeValoracin,quefueronlossiguientes:
Procesodecuidados:Valoracinenfermeradelpacientecrtico
30
Quecontribuyaaldesarrolloprofesionaldelaenfermeraayudandoalosprofesionalesatenerunavisin
integraldelpaciente,contemplandotodoslosaspectosdesalud.
Que facilite el Diagnstico Enfermero, para lo cual se ha hecho un anlisis de los diagnsticos de
enfermeraqueseestnutilizandoenAtencinEspecializadaenAsturiasysehanseleccionadolosquecon
msfrecuenciapresentanlospacientesalingreso,ascomolosquesuelenpresentarduranteelmismo,se
han analizado los sntomas y signos (Caractersticas Definitorias) de cada uno de ellos y las causas ms
frecuentes(FactoresRelacionados)ysehandiseadolaspreguntasquelosidentifican.
Quenorecojamenosinformacinquelahojaactualdecadacentro;paraellosehananalizadolasquese
estnutilizandoenlosdistintosHospitalesysehadeterminadolosaspectosrelacionadosconlasaludque
sevienenrecogiendoenellas.EstospuntossehacenconstarenlanuevaHojadeValoracin.
QueseajustealasnormasexigidasporJointComission".
Incluye la escala Braden, para la valoracin del riesgo de desarrollar UPP, la de Barthel para medir la
autonomaparalasactividadesdelavidadiariaylaescalaEVAparalavaloracindeldolor.
Incluyelassiguientesescalasvalidadas:
Escala de Braden Bergstrom (Valoracin del riesgo de UPP), recomendada por el Protocolo para la
deteccin y prevencin de lceras por presin de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios de
PrincipadodeAsturias
Escala EVA (Visual analgica graduada numricamente para Valoracin de la intensidad del dolor),
recomendadaenelPCAIDolorCrnicoMusculoesqueltico
EscaladeBarthel(ValoracindeActividadesbsicasdelavidadiaria)
EnelAnexoCdeestaguaseadjuntanestasescalas.
Que identifique el riesgo social, para su posible derivacin a la trabajadora social, intervencin que
habitualmentevienenhaciendolasenfermeras.
Queelregistro,enformatopapel,noexcedadedosfolios.
LaGuaparalacumplimentacindeestavaloracinconstaenelAnexoC.
31
INDICADORESDELFORMULARIOVALORACINENFERMERADELPACIENTECRTICO
INDICADORESDELAPESTAADOMINIO123
Datosgenerales
ColocarComprobarpulseradeidentificacin
Documentacinalingreso
Informacinsobreelfuncionamientodela
Unidad
Prtesisalingreso
ValoracinEnfermera2parte
Alergiasconocidas
Hbitostxicos
Cadasprevias
Traqueostoma
ColostomiaIleostoma
Urostoma
D2.Nutricin
Dietahabitual
Intoleranciasalimentarias
Dificultadparamasticar
Causa
Sondanasogstrica
Dificultadparadeglutir
VmitosNauseas
Desde
Pielymucosas
Observaciones
D3.Eliminacin
Problemasalorinar
Incontinenciaurinaria
Incontinenciafecal
Hbitointestinal(cadaxdas)
Utilizalaxantes
Especificar
Observaciones
Check
Check
Chek
Desplegable:Pendiente(muestraestecampopordefecto).
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Nosepuederecogereldato
Desplegable:Si
No
Multiseleccin:No
Lquidos
Slidos
Desplegable:Si
No
Multiseleccin:Hidratadas
Secas
Edemas
Multiseleccin:No
Sensacindeurgencia
Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Eneursis
Desplegable:No
Nocturna
Ocasional
Desplegable:No
Ocasional
Desplegable:Si
No
32
D4.ActividadReposo
Selevantadescansado
Utilizaayudaparadormir
Especificar
ParesiasPlejias
Amputaciones
Prtesis
ReposoInmovilidad
Prdidafuncional
Dificultadrespiratoria
EscaladeBarthel
Resultado
Dficitdeautocuidado:alimentacin
Dficitdeautocuidado:bao
Dficitdeautocuidado:usodelWC
Observaciones
D5.Percepcincognicin
Niveldeconciencia
Orientadoa
Pensamientodistorsionado(ideas
delirantes)
Dificultadparacomunicarse
Alhablar
Especificar
Prtesissensoriales(especificartipo)
Observaciones
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Multiseleccin:No
Cianosis
Disneadeesfuerzo
Disneaenreposo
PrecisaO2habitualmente
IndicadorresultadodelaE.Barthel
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Alerta
Consciente
Estuporoso
Coma
Somnoliento
Multiseleccin:Si
No,persona
No,tiempo
No,espacio
Multiseleccin:No
Alhablar
Alver
Aloir
Multiseleccin:Afasia
Disartria
Traqueotoma
Otroidioma
Otros
33
D6.Autopercepcin
Estadodenimoemocionalalingreso
Observaciones
D7.RolRelacines
Conquienvive
Personasasucargo
Situacinlaboral
Cuidadorprincipal
Observaciones
Multiseleccin:Tranquilo
Preocupado
Ansioso
Triste
Aptico
Irritable
Eufrico
D.8.Sexualidad
Utilizamtodosanticonceptivos
Especificar
Observaciones:
D.9.Afront.toleranc.estrs
Expresasentimientosy/oseobservansignos
depreocupacinporsusituacin
Loatribuyea:
Observaciones:
Desplegable:Si
No
Desplegable:No
Ansiedad(causainespecfica)
Temor(causaespecfica)
34
INDICADORESDELAPESTAADOMINIOS1011
D10.Principiosvitales
Tienealgunacreenciareligiosaocultural
quelegustaraquetuviramosencuenta?
Especificar
Datosrecogidosdel
Especificar
Observaciones
D.11.Seguridadyproteccin
Sondavesical
Vavenosa
D.11.EscaladeBraden
Resultado
Movilidad
D.11.Seguridadcontinuacin
Pielintegra
Riesgodecadas
Riesgodeaspiracin
Riesgodealteracionesnerviosasy/o
vasculares
Incapacidadparaeliminarsecreciones
Riesgodelesionarseolesionaraotros
Lesionesorales
Tratamiento
Observaciones
Desplegable:Si
No
Desplegable:Paciente
Otro
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
IndicadorresultadodeE.Braden
Desplegable:Completamenteinmvil
Muylimitada
Ligeramentelimitada
Sinlimitaciones
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Multiseleccin:No
Edemas
Escayolas
Tracciones
Contencionesmecnicas
Multiseleccin:No
Inmovilidad
Tosineficaz
Aumentodesecreciones
Dolor
Multiseleccin:Nodetectado
Historiadeintentosprevios
Verbalizacindeintenciones
Desplegable:Si
No
Multiseleccin:Quimioterapia
Radioterapia
Inhaladores
inmunosupresores
35
D.12.Confort
Tienedolor
Desplegable:Si
No
Tienemalestar
Desplegable:Si
No
Nosepuederecoger
Desplegable:0a10
Multiseleccin:Bucal
Cabeza
Cervical
Espalda
Extremidadinferior
Extremidadsuperior
Gargantayodo
Trax
Zonaabdominal
Zonagenital
ZonaLumbar
Desplegable:Si
No
EscalaEVA
Localizacindeldolor
Medidasqueutilizaparapaliarlo
Nauseas
Lasatribuyea
Observaciones
Comentarios
Quierecomentaralgoquenohayamos
hablado?
Detodolodichoquesparaustedloms
importante?
36
ANEXOC:
GUAPARALACUMPLIMENTACINDELA
VALORACINENFERMERADELPACIENTECRTICO
37
GUAPARALACUMPLIMENTACINDELREGISTROVALORACINENFERMERA
DELPACIENTECRTICO
LaValoracindebehacerseenlasprimeras24horasdeingreso,cumplimentandoelmayornmerodedatos
quesepuedanrecoger.Amenudonoesposible,porelestadodelpaciente,recogerdatossubjetivoseneste
periododetiempo.Seharloantesposible,cuandoelniveldeconcienciayestadodelpacientelopermitan.
Han de cumplimentarse todos los valores del registro puesto que la informacin que recoge es la mnima
necesariaparadaruncuidadointegraldecalidad.Sinopuederecogeralgunodelosdatossejustificarenlas
observacionesdelDominiocorrespondiente.
Laestructurageneraldelregistroeslasiguiente:
Setratadeunregistrosemiestructuradoconpuntoscerradosyabiertosdeformaquesucumplimentacin
resultegilyclara.
Recoge datos administrativos, datos referentes al ingreso actual y aquellos antecedentes de salud que
pueden ser de inters para los enfermeros y, aunque consten ya en otras partes de la historia, parece
convenientequefigurenenesteregistro.
Recoge datos de la salud del paciente, tanto objetivos como subjetivos, que se pretende que ayuden a
diagnosticarlasnecesidadesdecuidadosdecadapersona..
La organizacin de los datos se hace con enfoque enfermero, en base a los Dominios de la Taxonoma
NANDAII,puestoqueresultamstilparallegaraDiagnsticoquelaestructuradeNecesidadesBsicas
deV.HendersonoladePatronesFuncionalesdeM.Gordon(enlaquesebasa).
Dentro de cada Dominio hay puntos que suelen hacer referencia a la presencia de un signo o sntoma
(CaractersticaDefinitoria)decadaDiagnsticodeEnfermeraexplorado,seguidodelosposiblesfactores
relacionadosmshabituales.
Unavezcumplimentadalavaloracin,laaplicacininformticaofrecerunaseriedediagnsticosquese
derivandeellayelenfermerotendrqueseleccionaraquellosque,segnsujuicioclnico,presentasu
paciente.
Finaliza recogiendo la opinin del paciente sobre lo que para l es ms importante e identificando a la
personadelaqueserecogenlosdatos(paciente,esposa,hijo),elnombreyapellidosdelenfermeroque
lacumplimenta,lafechaylafirma.
Procesodecuidados:Guaparalavaloracinenfermeradelpacientecrtico
38
TCNICASDERECOGIDADEDATOS.
LarecogidadedatosparalaValoracindelpacienteseharmediantelossiguientesmtodos:
Entrevista
Exploracinfsica
Observacin
Escalasycuestionarios
Esteformatoestandarizadonosetratadeunaencuestaacubrirounimpresoarellenar;pretendeserunagua
que ayude al enfermero en la recogida de aquellos datos ms significativos de los problemas de salud de la
personaparadetectarsusnecesidadesdecuidadosyasfacilitarelDiagnsticoEnfermero.
Latcnicadeentrevistaesimprescindiblepararecogerdatossobrelasaluddelpaciente.Lafuentedestos
puedeserlapropiapersona,sufamiliaopersonasdesuentorno.Evidentementepararealizarlaalpacienteha
de estar consciente ycolaborador por loque en los pacientes crticos,mientras estn encoma, los datos se
recogernmedianteobservacinyexploracinfsicaylaentrevistairdirigidaalafamilia.
Laentrevistaalpaciente,cuandoproceda,debeefectuarseenunambientelomsrelajadoentimoposible.
Hayquetenerencuentaquedecmosedesarrolleestecontactovaadependerengranmedidalarelacin
teraputica que se establezca con lapersona, por lo que debe procurarse una acogida clida; seutilizar un
lenguaje ni demasiado tcnico ni demasiado coloquial; las preguntas deben realizarse dando tiempo a
contestar,sinaadircomentariosysindirigirlasrespuestas.
Seconsiderartantolasrespuestasverbalescomolasnoverbalesdelpacienteylacoherenciaentreambas.
Alcomenzar,selellamarporsunombre,seleinformardelobjetivodelaentrevista,nospresentaremose
informaremosquepuededejardecontestaralaspreguntasqueldecida.
Elregistroconstadelossiguientesapartados:
Datos generales: Se confirmar con uncheck en lacasilla correspondiente, que tiene colocada lapulsera de
identificacin,quesehaentregadoladocumentacinescritapertinente(enaquelloscentrosqueaslotienen
establecido)yqueselehainformadodelfuncionamientodelaunidad.
Se dejar constancia de si el paciente tiene alguna alergia conocida o no. En el primer caso se informar la
alergiasiannoloest.
SeregistrarnenobservacioneslosefectospersonalesentregadosencustodiaalHospitaly/oasuresponsable
directo(trabajadorasocial,seguridad,enfermera)
Exploracin de los Dominios: El resto de informacin se organiza en distintas pestaas que ordenan la
informacin,comoyasecoment,segnlosDominiosdelaTaxonomaNANDAII.
39
EXPLORACINDELOSDOMINIOS
Dominio2:Nutricin.Sevalorasilaingestindenutrientesesadecuadaparalapersonaylosproblemasque
puedetenerstapararealizarestafuncin.
AunqueenlasunidadesdeCrticosnosetratandiagnsticosdeestedominioshandevalorarseaspectosque
sonfactoresrelacionadosdeotrosdiagnsticos
EnDietahabitualseharconstarloquecomehabitualmenteelpaciente.Seespecificartambinsiexisten
restriccionesdietticas.Asimismoseresearnsuspreferencias.
Encuantoaladificultadparamasticarodeglutir,aunqueelpacientevayaaestarsincomerduranteuntiempo,
haderecogerseeldatopuestoqueestainformacinesimprescindibleparalaseguridaddelpaciente,cuando
seinicielaalimentacindelpaciente.
DelapresenciadeVmitos/nuseasdebevalorarsesurepercusinsobrelanutricin.
Elestadodehidratacindelapielylasmucosassondatosquevaloranlaadecuadacaptacinyabsorcinde
lquidos.
Dominio3:Eliminacin.Sevaloranlosproblemasdelapersonaenrelacinalaexcrecindelosproductosde
desechodelsistemaurinarioygastrointestinal,ascomosupatrndeeliminacin.
Elhbitointestinalserefierealquemantieneelpacienteensudomicilio.Siutilizaalgntipodemedidapara
mantenerunhbitoregular,seespecificar.
Dominio4:Actividad/reposo.Sevaloranlasdificultadesquepuedetenerlapersonapararealizaractividades
que impliquen movimiento y consumo de energa (moverse, autocuidado, mecanismos cardiovasculares que
apoyenlaactividad/reposo,ocio)ascomolapercepcindelacalidadycantidaddelsueo.
EnUtilizaayudaparadormir,sisesealaSI,sedejarconstanciadeenquconsisteestaayuda.
ElgradodeautonomaparalasactividadesdelavidadiariasemedirconlaescaladeBarthel.
Dominio 5: Percepcin/cognicin. Se valora cmo procesa la persona la informacin (atencin, orientacin,
cognicin,comunicacin)
Nivel de conciencia: El punto Alerta se sealar cuando el paciente tenga la sensacin subjetiva de
claridad mental, que no necesariamente implica mayor rendimiento o mejora real de la atencin. Se
acompaadeunincrementodelaactividadmotoray/overbal.
Dominio6:Autopercepcin.Sevaloraelconceptoquetienelapersonadesmisma(cmoseve)explorando
su estado de nimo, su autoestima y los problemas que pueden presentarse en relacin a cambios en la
imagencorporal.
ElEstadodenimo/emocionalserefierealqueelpacientemanifiestaahora,enelmomentodelavaloracin.
Se har constar el que dice que tiene y no el que observa el enfermero. Si no coinciden se anotar en
Observaciones.
Pararecogerestedatopuedenofrecersealpacientelosvaloresqueconstanenelregistroparaquelmismo
determineculessonlosquemejordefinensuestadodenimoenesemomento.Hayquetenerencuentaque
puedesealarmsdeuno.
Ejemplo:Respectoasuestadodenimoenestemomentousteddiraqueesttranquilo,triste,preocupado,
ansioso.Elpacientepuededecirqueesttristeypreocupado.
Dominio 7: Rolrelaciones. Se valora el papel que tiene la persona dentro de su estructura familiar y los
problemasquepuedensurgirconrelacinalaenfermedad.
40
EnelpuntoCuidadorprincipalseanotarelnombredesteyelparentescoconelpaciente.
Dominio9:Afrontamientotoleranciaalestrs.Sevaloralaformaenquelapersonahacefrenteasusituacin
desalud.
Expresasentimientosy/oseobservansignosdepreocupacinporsusituacin,sevalorarenelmomentodel
ingreso,aunquecomocualquierotrasituacin,puedevariarduranteelmismo.
Este dominio est ntimamente relacionado con el 6, puesto que la forma en que cada persona afronta los
acontecimientos tiene que ver con el concepto que tiene de s misma; de este modo los problemas aqu
detectadospuedensercausadelosrecogidoseneldominio6yviceversa.
Dominio10:Principiosvitales.Sevaloranaquellascreenciasquetienenunvalorintrnsecoparalapersona.
Esimportantedejarconstanciadequinserecogenlosdatos.Encasodequenoseandeltutorlegaldelnio,
seespecificarelgradodeparentescoquelapersonaquelosproporcionatieneconelnio.Enelcasodelos
msmayorespuedenserellosmismoslosqueproporcionenlainformacin.
Dominio11.Seguridad.Sevaloranaquellassituacionesocircunstanciasquepuedensercausadelaprdidade
laseguridadfsica,lesinotrastornodelaproteccindelsistemainmunitario.
Paralavaloracindelriesgodedesarrollarlcerasporpresin,sedisponelaescaladeBraden.
Dentrodeestereaseconsideratambinlacomplicacinpotencial:Convulsiones.Encasodequeelpaciente
estenriesgodepadecerlashadeplanificarselavigilanciacorrespondienteenelplandecuidados.
Dominio12:Confort.Sevaloranlascausasqueimpidenconmsfrecuencialasensacindebienestarfsico.
SedispondrdelaescalaEVAparalavaloracindeldolor.
ComoresumenfinaldelaValoracinEnfermeraseterminaconlaspreguntasQuierecomentaralgoqueno
hayamoshablado?yDetodolodichoquesparaustedlomsimportante?.Acontinuacin,elenfermero
sedespedirdelpacientequedandoasudisposicin.
41
CAMPOSOBLIGATORIOS
La elaboracin del Formulario de Valoracin del Paciente Crtico se dise de forma que incluyese
nicamenteloscriteriosdevaloracinmnimosparagarantizaruncuidadodecalidad.Esevidenteportanto
queparacumplirconesteestndardecalidadhadecumplimentarseelregistrocompleto.
Enlaprctica,sinembargo,puederesultarimposibleconocerlosvaloresdeciertoscamposdentrodelperiodo
establecido(primeras24horasdeingresoocuartodadelmismo).Surgeportantolanecesidaddedeterminar
unoscamposobligatorios.Lacumplimentacindeestoscampos,aunqueinsuficienteparadarelcuidadode
calidad del que antes hablbamos, permite al enfermero hacer una primera valoracin operativa de las
necesidades del paciente y desarrollar su trabajo con eficacia. Lgicamente se entiende que el resto de los
campossecumplimentartanprontocomoseaposible.
EstemodelodeValoracinnoesintegral
Enunprincipio,sehabanpropuestocomocriteriosparadeterminarquecamposserancamposobligatorios
lossiguientes:
1.
Lavisingeneral,sinointegral,delasnecesidadesdecuidadodelpaciente.Pretendiendoincluir
almenosuncampodecadaDominiocontempladoenelregistroqueseestmanejando.
2.
La seguridad del paciente. Incluyendo como campos obligatorios todos aquellos que
determinanlasnecesidadesrelativasaestembito.
3.
La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la acreditacin de la Joint

Commission.
4.
Coberturadeotrainformacinindispensableparaprestarcuidado.
Aspueslospuntosquesehandeterminadocomoobligatoriossonlossiguientesyexceptoelriesgodecadas,
que en estos pacientes no se considera, el resto de campos obligatorios coincide con los de la Valoracin
General.
VALORACINENLASPRIMERAS24HORAS
Dominio2:
Intoleranciasalimentarias(Criterio2)
Dificultadparamasticar(Criterio2,3)
Dificultadparadeglutir(Criterio2,3)
Vmitosynauseas(Criterio4)
PielymucosasfactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP(Criterio2)
Dominio3:
IncontinenciaurinariafactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP((Criterio2)
IncontinenciafecalfactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP(Criterio2)
Dominio4:
EscaladeBarthel(Criterio4)
Dificultadrespiratoria(Criterio4)
Dominio5:
Niveldeconciencia(Criterio4)
42
Orientado(Criterio4)
Dificultadparacomunicarse(Criterio4)
Dominio10:
Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustara que tuvisemos en cuenta durante su
hospitalizacin(Criterio4)
Dominio11:
SondavesicalfactorderiesgoparaelRiesgodeinfeccin(Criterio2,3)
VavenosafactorderiesgoparaelRiesgodeinfeccin(Criterio2,3)
EscaladeBradenfactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP(Criterio2,3)
PielntegrafactorderiesgoparaeldesarrollodeUPP(Criterio2,3)
Riesgodeaspiracin(Criterio2,3)
Incapacidadparaeliminarlassecreciones(Criterio3)
Dominio12:
Tienedolory/omalestar(Criterio3)
COMENTARIOS
Comosepuedededucirdeloscamposquesehanestablecidocomocamposobligatorios,laexploracinde
lasnecesidadesdecuidadosdelpacienterespectoaseguridad,segarantizaenlasprimeras24horas.
43
Sepuedevivirsintratamientos
Peronosincuidados
M.F.Collire
44
APNDICE:ESCALAS
RiesgodedeteriorodelaintegridadcutneaporUPP
EscaladeBraden
Dolor
EscaladeEVA(EscalaVisualAnalgica)
Dficitdeautocuidado
EscaladeBarthel
45
ESCALABRADEN
Indicacin:Valoracindelriesgodedeteriorodelaintegridadcutneaporlapresenciadefactoresderiesgopara
eldesarrollodelcerasporpresin(UPP).
Administracin:Constade6tems.Heteroadministrado.Cadatem sepuntade1(menosdeseable) a4(ms
deseable),exceptoeltemfriccinyrozamientoquesepuntade1a3.Elrangodepuntuacinoscilaentre6y
23.
Interpretacin:
RiesgoAlto:puntuacin<13
RiesgoModerado:puntuacinentre13y14
RiesgoBajo:si<75aos,puntuacin1516
si>75aos,puntuacin1518
Propiedadespsicomtricas:Fiabilidadtestretest:0,88(Bernal,2001).Estaescalahasidovalidadaennumerosos
estudiosconunasensibilidadqueoscilaentreel27%yel100%;unaespecificidadconvaloresentre26%y92%;
unValorPredictivoPositivoconvaloresentre8,1%y77%yValorPredictivoNegativo,convaloresentreel71%y
el100%.(MorenoPina,2006).
Reevaluacin(segnelProtocoloparaladeteccinyprevencindelaslcerasporpresindelaConsejerade
SaludyServiciosSanitariosdelPrincipadodeAsturias):
PuntuacindelaescalaBraden
Riesgo
Periodicidad
<16
Alto/medio
Diaria
1618
Bajo
Cada4das
>18
SinRiesgo
Semanal
Seprocederaunareevaluacindelriesgo,siemprequesedetectencambiosrelevantesenlasituacinbasal
delpacienteoloaconsejeeljuiciodelosprofesionalesencargadosdesucuidado
46
Puntuacin
PERCEPCIN
SENSORIAL
Capacidadpara
reaccionar
adecuadamente
anteuna
molestia
relacionadacon
lapresin
HUMEDAD
Nivelde
exposicindela
pielala
humedad
ACTIVIDAD
Nivelde
actividadfsica
NUTRICIN
Patrnhabitual
deingestade
alimentos
ESCALADEBRADENBERGSTROM
1
2
3
Muylimitada:
Completamente
Ligeramente
limitada:
limitada:
Reaccionasloa
Altenerdisminuido
estmulosdolorosos. Reaccionaante
elniveldeconciencia Nopuedecomunicar rdenesverbales
peronosiempre
oestarsedado,el
sumalestarexcepto
puedecomunicarsus
pacienteno
porquejidoso
molestiasoquele
reaccionaante
agitacin
o
cambiendeposicin
estmulosdolorosos
o
presentaundficit
(quejndose,
sensorialquelimitala presentaalguna
estremecindoseo
dificultadsensorial
capacidadpara
agarrndose)
o
quelimitala
percibirdoloro
capacidadlimitada
molestiasenmsde capacidadparasentir
parasentirdolorenla lamitaddelcuerpo
doloromalestaren
mayorpartedel
almenosunadelas
cuerpo
extremidades
Ocasionalmente
Constantementehm Amenudohmeda
Lapielesta
hmeda
eda:
Lapielest
Lapielseencuentra
menudo,perono
expuestaala
siempre,hmeda.La ocasionalmente
ropadelacamaseha hmeda:requiriendo
humedad
porsudoracin,orina decambiaralmenos uncambio
unavezencada
suplementariode
etc.Sedetecta
turno
ropadecama
humedadcadavez
aproximadamente
quesemueveogira
unavezalda
alpaciente
Deambula
Encamado:
Ensilla:
Paciente
Pacientequeno
ocasionalmente:
Deambula
constantemente
puedeandarocon
ocasionalmente,con
encamado
deambulacinmuy
osinayuda,durante
limitada.Nopuede
eldaperopara
sostenersupropio
distanciasmuy
pesoy/onecesita
cortas.Pasalamayor
ayudaparapasara
unasillaoaunasilla partedelashoras
diurnasenlacamao
deruedas
silladeruedas
Probablemente
Muypobre:
Adecuada:
Nuncaingiereuna
Tomamsdela
inadecuada:
Raravezcomeuna
comida
mitaddelamayora
completa.Raramente comidacompletay
delascomidas.Come
generalmentecome
tomamsdeun
untotaldecuatro
slolamitaddelos
terciodecualquier
serviciosaldade
alimentosquesele
alimentoquesele
protenas(carne,
ofrezca.Diariamente ofrecen.Laingesta
pescadooproductos
proteicaincluyesolo lcteos).Ocasionalme
comedosservicios
tresserviciosde
conaporteproteico
ntepuederehusar
carneoproductos
(carne,pescadoo
unacomidaotomar
lcteosporda.
productos
unsuplemento
dietticosisele
Ocasionalmente
lcteos).Tomapoco
tomaunsuplemento ofrece,
lquido.No
o
diettico,
tomasuplementos
o
recibenutricinpor
dietticoslquidos,
o
recibemenosquela
sondanasogstricao
estenayunasy/o
cantidadptimade
porvaparenteral,
endietalquidao
unadietalquidao
cubriendolamayora
suerosmsdecinco
porsonda
desusnecesidades
4
Sinlimitaciones:
Respondeardenes
verbales.No
presentadficit
sensorialquelimite
lacapacidaddesentir
omanifestardoloro
malestar
Raramentehmeda
Lapielest
generalmenteseca.
Laropadecamase
cambiadeacuerdo
conlosintervalos
fijadosparacambios
derutina
Deambula
frecuentemente:
Deambulafueradela
habitacinalmenos
dosvecesalday
dentrodela
habitacinalmenos
doshorasdurantelas
horasdepaseo
Excelente:
Ingierelamayor
partedecada
comida.Nunca
rehsaunacomida.
Habitualmentecome
untotaldecuatroo
msserviciosalda
deprotenas(carne,
pescadooproductos
lcteos).Ocasionalme
ntecomeentre
horas.Norequiere
suplementos
dietticos
47
das
nasogstrica
nutricionales
ROCEYPELIGRO Problema:
Problemapotencial:
Noexisteproblema
Movilidadautnoma aparente:
Requierede
DELESIONES
Semueveenlacama
moderadaamxima condificultado
yenlasillacon
requiereuna
asistenciaenlos
independenciay
asistenciamnima.
movimientos.Es
tienesuficiente
imposiblelevantarlo Durantelos
fuerzamuscularpara
movimientos,lapiel
completamentesin
probablementeroza levantarse
queseproduzcaun
completamente
contrapartedelas
deslizamientoentre
cuandosemueve.En
sbanas,silla,
las
sbanas.Frecuentem sistemasdesujecin todomomento
entesedeslizahacia uotrosobjetos.La
mantieneunabuena
mayorpartedel
abajoenlacamao
posicinenlacamao
tiempomantiene
silla,requiriendode
lasilla
relativamenteuna
frecuentes
buenaposicinenla
reposicionamientos
sillaoenlacama,
conmximaayuda.
aunqueenocasiones
Laexistenciade
espasticidad,
puederesbalarhacia
contracturaso
abajo
agitacinproducen
unrocecasi
constante
Bibliografa:
Protocoloparaladeteccinyprevencindelaslcerasporpresin.Oviedo.
ConsejeradeSaludyServiciosSanitarios.GobiernodelPrincipadodeAsturias,(2008)
48
ESCALAEVA(ESCALAVISUALANALGICA).
Indicacin: Valoracin de la intensidad del dolor. El dolor es siempre subjetivo. La escala analgica visual
permiteunadeterminacinconsistenteenesasubjetividad,peronocompararlassubjetividadesdedistintas
personas.FuedesarrolladaporHiskissonen1974.
Administracin:Autoadministradaheteroadministrada.Laescalavisualanalgicaesunalneade100mmque
midelaintensidaddeldolor.Elextremoizquierdodelarayarepresentalaausenciadedolormientrasqueel
extremo derecho de la raya representa el peor dolor imaginable. La escala de graduacin numrica de
intensidaddedolor(NRS)aadeunagraduacinnumricadonde1eselvalornodolory10eselpeordolor
imaginable.
Interpretacin:
Permitecompararlaspuntuacionesdeldolorenelmismosujetoendiferentessecuenciastemporales.
Propiedades psicomtricas: Fiabilidad testretest r= 0,947. CCI = 0,97. Ha mostradobuena sensibilidad al
cambioendolorpostoperatorio(Lzaro,2003)yenpacientestratadosconTENS(Paice,1997)
49
ESCALAVISUALANALGICAGRADUADANUMRICAMENTEPARAVALORACINDELAINTENSIDADDEL
DOLOR
Estecuestionarioesmuysimple.Serefierealaintensidaddeldolorqueestustedpadeciendohoy.Elextremo
izquierdodelarayarepresentalaausenciadedolor,esdecir,aquellasituacinenlaquenoleduele
absolutamentenada.Elextremoderechodelarayarepresentaelpeordolorimaginable.Debeindicarla
intensidaddeldolorqueestpadeciendohoyrealizandounamarcaenlalnea.
Estaescalapuederesultartilenniosapartirde6aos
Nodolor
Insoportable
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
50
ESCALAPARALAVALORACINDELAAUTONOMAENLASACTIVIDADESDELAVIDADIARIA.
ESCALADEBARTHEL
Indicacin:ValoracindelasActividadesBsicasdelaVidaDiaria.
Administracin:Laspreguntasserealizanagrupandolasactividadesentresgrupos.Primerolasactividadesde
movilidad:escapazdesubirescaleras,caminardeformaindependienteytrasladarsedelasillaalacamasin
ayuda?,seleescapalaorinaolasheces?,sebaa,viste,asea,vaalretreteocomesinayuda?.Sienalguna
actividadcontestaqueesincapazentoncesseprofundizasobreella.Posteriormentesecalculanlospuntosque
norealizayserestade100.
Interpretacin:
Mximapuntuacin:100puntos(90enelcasodeirconsilladeruedas)
DependenciaTotal:<20Dependiente
Grave:2035
DependienteModerado:4055
DependienteLeve:>60
Reevaluacin:Valoracinconcarcteranualocuandolascondicionesdelpacientecambien.
Propiedadespsicomtricas:Validadoenespaol.Fiabilidadinterobservador:0,840.97;
Consistenciainterna:0.860.92.
51
ESCALADEACTIVIDADESBSICASDELAVIDADIARIA
Lavarse
Bao
Arreglarse
Aseo

Vestirse

Comer

Usarel
retrete

Trasladarse

Deambular

Escalones

Miccin

Deposiciones

PUNTUACIN
Independiente.Entraysalesoloalbao
Dependiente
Independienteparalavarselacara,lasmanos,peinarse,afeitarse,
etc.
Dependiente
Independiente.Seponeyquitalaropa.Seataloszapatos.Se
abotona.
Necesitaayuda
Dependiente
Totalmenteindependiente
Necesitaayudaparacortarlacarne,elpan,etc.
Dependiente
IndependienteparairalWC,quitarseyponerselaropa
NecesitaayudaparairalWC,peroselimpiasolo
Dependiente
Independienteparairdelsillnalacama
Mnimaayudafsicaosupervisin
Granayuda,peroescapazdemantenersesentadosinayuda
Dependiente
Independiente,caminasolo50m.
Necesitaayudafsicaosupervisinparacaminar50m.
Independienteensilladeruedassinayuda
Dependiente
Independienteparasubirybajarescaleras
Necesitaayudafsicaosupervisin
Dependiente
Continenteoescapazdecuidarsedelasonda
Ocasionalmente,tieneunepisodiodeincontinenciacada24horas
comomx.,oprecisaayudaparalasonda
Incontinente
Continente
Ocasionalmentealgnepisodiodeincontinenciaoprecisade
ayudaparalavativas
Incontinente
TOTAL
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
Bibliografa:Escalaseinstrumentosparalavaloracinenatencindomiciliaria.Valencia:
52
PROCESODECUIDADOSDELPACIENTE
CRTICO:DIAGNSTICOINTERVENCIN
53
CONSEJERADESANIDAD
PROCESODECUIDADOSDELPACIENTECRTICO:DIAGNSTICO
INTERVENCIN
INTRODUCCIN
Uno de los objetivos del Proyecto de Implantacin de Metodologa Enfermera de la Direccin de Calidad e
Innovacin en los Servicios Sanitarios es la normalizacin de cuidados, de modo que los pacientes en igual
situacin reciban el mismo tratamiento de enfermera, independientemente del Hospital en el que se
encuentreningresados
La informatizacin de la Historia Clnica en nuestra Comunidad Autnoma supone una oportunidad para la
implementacindelaMetodologaEnfermeraparalagestindeloscuidados.
Para abordar la normalizacin de cuidados del paciente crticos el Grupo de trabajo, Cuidados Crticos,
formado por un experto de cada Hospital, ha determinado los Diagnsticos prevalentes en este tipo de
pacientes,lascausas(FactoresRelacionadosodeRiesgo)ylossignosysntomas(CaractersticasDefinitorias)
decadaunodeellos,basndoseenlosdiagnsticosdefinidoscomoprevalentesenAtencinEspecializada..
Se ha adoptado como definicin de Diagnstico de Enfermera la dada por AENTDE (Asociacin Espaola de
Nomenclatura, Taxonoma y Diagnstico de Enfermera): Juicio clnico, sobre la repuesta de una persona,
familiaocomunidadaetapasdelavida/problemasdesaludrealesopotenciales,quelaenfermeraidentifica,
validaytratadeformaindependiente(AENTDE,2001).
EncuantoalosFactoresRelacionadosydeRiesgosehanidentificadoaquellascausasmsfrecuentesporlas
que se presentan los Diagnsticos de Enfermera en los pacientes en las unidades crticos de de Atencin
EspecializadadeAsturias.
ConestemismocriteriosehanidentificadolasmanifestacionesoCaractersticasDefinitoriasmsfrecuentesde
estosDiagnsticos.
Sehanestablecido,tambin,lasIntervencionesquesehandellevaracaboparaprevenir,reducirosolucionar
estos Diagnsticos de Enfermera, teniendo en cuenta los resultados que ha de conseguir el paciente,
estandarizandoaslostratamientosdeenfermera.
Aunque en esta Gua no se relacionan las Actividades que se han seleccionado para cada Intervencin, s
constanaqullasquelaenfermerahadeprogramar,ademsdelaIntervencinquelasincluye,puestoqueha
defigurarenlaAgendadeCuidadoselmomentoconcretoenquehanderealizarse.
Este trabajo sigue el modelo de cuidados de Virginia Henderson por lo que las Intervenciones que se han
elegidoparatratarcadaDiagnsticovandirigidasapromocionarelcontroldelprocesodesaludenfermedado
situacinvitalporelpropiopaciente,interviniendoparasustituirlehastaqueseacapazdeasumirsucuidado,
apoyndole emocionalmente, ayudndole a adaptarse a su situacin y ensendole lo necesario para que
recobreestecontrol.
Se ha considerado a la persona, de acuerdo con el citado modelo, como un todo formado por aspectos
biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales, que interactan entre s. Se ha tenido en cuenta, por
tanto, la visin integral de la persona. Se ha tenido en cuenta, tambin, la capacidad de intervencin de los
enfermerossegnlosrecursosylaculturadecuidadosdenuestrosHospitales.
Se ha entendido que el sujeto de cuidados es el paciente y su familia y se ha contemplado el respeto a sus
valoresycreencias.
54
ConsejeradeSanidad
DireccinGeneraldeInnovacinenLosServiciosSanitarios
DIAGNSTICOSPREVALENTESENPACIENTESCRTICOSEINTERVENCIONESRELACIONADAS
DIAGNSTICO
FACTORESRELACIONADOS
CARACTERSTICASDEFINITORIAS
INTERVENCIONES
DOMINIO4
00198TRASTORNODELPATRN
Factoresambientales(ruido,
Elpacienteinformadesueono
DELSUEO
entornonofamiliar)
reparador
Ansiedad
Elpacienteinformadedificultadpara
Temor
Malestarfsico
conciliarelsueo
1850MEJORARELSUEO
6482MANEJOAMBIENTAL:CONFORT
5240DISMINUCINDELAANSIEDAD
Elpacienteinformadedificultadpara
1400MANEJODELDOLOR
permanecerdormido
Elpacienteinformadedespertarse
demasiadotemprano
00085DETERIORODELA
Deterioromsculoesqueltico
Cambiosenlamarcha
0224TERAPIADEEJERCICIOS:MOVILIDAD
MOVILIDADFSICA
Deterioroneuromuscular
Limitacindelacapacidadparalas
ARTICULAR
habilidadesmotoras
0226TERAPIADEEJERCICIOS:CONTROL
(Nandaespecificafinasygroseras)
MUSCULAR
Limitacindelaamplituddemovimientos
1800AYUDAALAUTOCUIDADO
Inestabilidadpostural
1806AYUDACONLOSAUTOCUIDADOS:
Deteriorocognitivo
Malestar
Dolor
TRANSFERENCIA
AAProporcionargra
0940CUIDADOSDELA
TRACCIN/INMOVILIZACIN
0910INMOVILIZACIN
Procesodecuidados:Diagnsticosprevalentesenpacientescrticos
55
ConsejeradeSanidad
DIAGNSTICO
INTERVENCIONES
0840CAMBIODEPOSICIN
AA:PosicindeFowler
AA:Elevarpiesdecama
AA:Elevarlapartecorporalafecta
1400MANEJODELDOLOR
00092INTOLERANCIAALA
ACTIVIDAD
Desequilibrioentreaportesy
Frecuenciacardacaanormalenrespuesta
0180MANEJODELAENERGA
demandasdeoxgeno
alaactividad
Debilidadgeneralizad
Disneadeesfuerzo
1800AYUDAALAUTOCUIDADO
Informesverbalesdedebilidad
TRANSFERENCIA
Malestardebidoalesfuerzo
AAProporcionargra
0840CAMBIODEPOSICIN
AAPosicindeFowler
AAElevarpiesdecama
AA:Elevarlapartecorporalafectada
00102DFICITDEAUTOCUIDADO: Deteriorocognitivo
Incapacidadparallevarlosalimentosde
ALIMENTACIN
unrecipientealaboca.Ayudatotal
ALIMENTACINAyudaparcial
Incapacidadparaingerirlosalimentos
1050ALIMENTACINAyudatotal
Malestar
Dolor
suficientesAyudatotal
Incapacidadparamanejar
Deterioroperceptual
utensilios.Ayudatotal
Debilidad
Incapacidadparaprepararlosalimentos
Disminucindelamotivacin
parasuingestin
Disminucinofaltade
1400MANEJODELDOLOR
56
ConsejeradeSanidad
DIAGNSTICO
INTERVENCIONES
00108DFICITDEAUTOCUIDADO: Deteriorocognitivo
Incapacidadparalavarseelcuerpo.Ayuda
1610BAOAyudatotal
BAO
total
motivacin
Deterioromusculoesqueltico
Deterioroperceptual
Debilidad
1710MANTENIMIENTODELASALUD
Incapacidadparaaccederalcuartode
BUCALAyudatotal/parcial
baoAyudaparcial
AA:Ayudatotal:Lavarlaboca
Incapacidadparaentrarysalirdelbao
AA:Ayudaparcial:Proporcionarenjuagues
Disminucinofaltade
antispticos
motivacin
Deteriorodelamovilidad
Deterioromusculoesqueltico
DOMINIO5
00122TRASTORNODELA
Estrssicolgico
Cambioenlasrespuestasusualesalos
estmulos
PERCEPCINSENSORIAL
Alucinaciones
Cambioenelpatrndeconducta
Distorsionessensoriales
6550MANEJODEIDEASILUSORIAS
6486MANEJOAMBIENTAL:SEGURIDAD
5602ENSEANZA:PROCESODE
ENFERMEDAD
00126CONOCIMIENTOS
Faltadeexposicin
DEFICIENTES
Seguimientoinexactodelasinstrucciones.
Verbalizacindelproblema
5602ENSEANZA:PROCESODE
ENFERMEDAD
57
ConsejeradeSanidad
DIAGNSTICO
INTERVENCIONES
00128CONFUSINAGUDA
Demencia
Fluctuacinenelconocimiento
4820ORIENTACINDELAREALIDAD
Abusodealcohol
Alucinaciones
6550MANEJODEIDEASILUSORIAS
Agitacincreciente
Intranquilidadcreciente
1850MEJORARELSUEO
Percepcioneserrneas
6580SUJECINFSICA
Delirio
Abusodedrogas
Edadavanzada(EnlaTaxonoma:
edadsuperiora60aos)
Efectossecundariosde
AACinturnsilla
AACinturncama
medicamentos
AAArns
Fluctuacionesenelciclo
AAPeto
sueo/vigilia
AAMuequeras
00173RIESGODECONFUSIN
Alcoholismo
AGUDA
Demencia
Deteriorodelacognicin
4820ORIENTACINDELAREALIDAD
Medicamentos/drogas
Anomalasmetablicas.(Enla
Taxonomaseespecifican)
Abusodesustancias
Separacindelentornohabitual
Edadavanzada(EnlaTaxonoma:
edadsuperiora60aos)
00051DETERIORODELACOMUNICACIN
Alteracindelsistemanervioso
VERBAL
central
Nohablar
4976MEJORARLACOMUNICACIN.
Dificultadparaexpresarlospensamientos
DEFICITDELHABLA
58
ConsejeradeSanidad
DIAGNSTICO
Diferenciasculturales
Barrerasfsicas(traqueostoma,
intubacin)Alteracindelas
percepciones
INTERVENCIONES
verbalmente(afasia,disfasia,apraxia,
disartria)
DEFICITAUDITIVO
Faltadecontactoocular
Dificultadparacomprenderelpatrnde
DEFICITVISUAL
comunicacinhabitual
DOMINIO9
00146ANSIEDAD
Cambioenelentorno
Expresindepreocupacionesdebidasa
Cambioenlosestadosdesalud
cambiosenacontecimientosvitales
Amenazademuerte
Nerviosismo
Amenazadecambioenel
Irritabilidad
entorno
Trastornosdelsueo
Amenazaparaelestadodesalud
Temoraconsecuenciasinespecfica
Amenazaparalafuncindelrol
1850MEJORARELSUEO
5340PRESENCIA
DOMINIO11
00004RIESGODEINFECCIN
Defensasprimariasinadecuadas
(pejroturadelapiel
traumatismotisular,
disminucindelaaccinciliar)
Inmunosupresin
6540CONTROLDEINFECCIONES
0083CUIDADOSDELSITIODEINCISIN
AARetirarsutura
1876CUIDADOSDELCATETERURINARIO
AACambiarbolsacolectora
Procedimientosinvasivos
1870CUIDADODELDRENAJE
AAMovilizardrenaje
AARetirardrenaje
Mantenimientodeldispositivodeacceso
subcutneo
2440MANTENIMIENTODEDISPOSITIVOS
59
ConsejeradeSanidad
DIAGNSTICO
INTERVENCIONES
DEACCESOVENOSO
AACambiodesistemadeinfusin/llaves
AACambiodelconector
1872CUIDADOSDELDRENAJETORCICO
3583CUIDADOSDELAPIEL:ZONADEL
INJERTO
3582CUIDADOSDELAPIEL:ZONA
DONANTE
00045DETERIORODELAMUCOSA
Quimioterapia
Dificultadparahablar
1710MANTENIMIENTODELASALUD
ORAL
Inmunosupresin
Dificultadparadeglutir
BUCAL
Factoresmecnicos(p.ej.
Malestaroral
1730RESTABLECIMIENTODELAMUCOSA
dentaduramaladaptada,
puentes,intubacin,cirugaen
Lesionesorales
lacavidadoral)
Estomatitis
Efectossecundariosdela
ORAL
medicacin
Radioterapia
00046DETERIORODELA
Humedad
Alteracindelasuperficiedelapiel
3590VIGILANCIADELAPIEL
INTEGRIDADCUTNEA
Factoresmecnicos(Fuerzasde
Destruccindelascapasdelapiel
3540PREVENCINDEULCERASPOR
PRESIN
cizallamiento),presin,
sujeciones)
Inmovilizacinfsica
AAReevaluacindelaescaladeBraden<16
diaria
1618C/4das
60
ConsejeradeSanidad
DIAGNSTICO
INTERVENCIONES
>18semanal
Radiacin
AAPaal
Cambioseneltersor
AA:Colectorexterno
Estadodedesequilibrio
0840CAMBIODEPOSICIN
nutricional(p.ejobesidad,
AA:PosicindeFowler
emaciacin)
AA:Elevarpiesdecama
Deteriorodelacirculacin
Deteriorodelasensibilidad
3520CUIDADOSDELASULCERASPOR
PRESIN
3660CUIDADOSDELASHERIDAS
3661CUIDADOSDELASHERIDAS:
QUEMADURAS
1100MANEJODELANUTRICIN
4130MONITORIZACINDELQUIDOS
4120MANEJODELQUIDOS
00047RIESGODEDETERIORODE
Humedad
LAINTEGRIDADCUTNEA
cizallamiento,presin,
PRESIN
sujeciones)
AAReevaluacindelaescaladeBraden<16
Inmovilizacinfsica
diaria
Cambioseneltersordelapiel
1618C/4das
Estadodedesequilibrio
nutricional(p.ejobesidad,
>18semanal
AAPaal
61
ConsejeradeSanidad
DIAGNSTICO
INTERVENCIONES
emaciacin)
AA:Colectorexterno
Deteriorodelacirculacin
0840CAMBIODEPOSICIN
Deteriorodelasensibilidad
AA:PosicindeFowler
AA:Elevarpiesdecama
Hidratacin
Radioterapia
1100MANEJODELANUTRICIN
4130MONITORIZACINDELQUIDOS
4120MANEJODELQUIDOS
00044DETERIORODELA
INTEGRIDADTISULAR
Alteracindelacirculacin
Deteriorodelamovilidadfsica
Radiacin
Factoresnutricionales
cizallamiento,presin,
sujeciones)
Lesintisular(Porejemplocrnea,
membranasmucosas,tejidotegumentario
osubcutneo)
PRESIN
Destruccintisular
AAReevaluaciondelaescaladeBraden<16
diaria
1618C/4das
>18semanal
AAPaal
AAColectorexterno
3660CUIDADOSDELASHERIDAS
3520CUIDADOSDELASULCERASPOR
PRESIN
3661CUIDADOSDELASHERIDAS:
QUEMADURAS
62
ConsejeradeSanidad
DIAGNSTICO
INTERVENCIONES
00155RIESGODECADAS
Historiadecadas
Prtesisenlasextremidades
6580SUJECINFSICA
inferiores
AACinturnsilla
Usodedispositivosdeayuda
AACinturncama
6490PREVENCINDECADAS
AAArns
Disminucindelestadomental
AAPeto
Medicacin
AAMuequeras
Dificultadenlamarcha
Deteriorodelamovilidadfsica
Cambiosenlaglucemia
posprandrial
Urgenciaenlaeliminacin
Dificultadesauditivas
Dificultadesvisuales
00039RIESGODEASPIRACIN
Depresindelreflejotusgeno
3200PRECAUCIONESPARAEVITARLA
Depresindelreflejonauseoso
ASPIRACIN
Deteriorodeladeglucin
AAEspesantes
Traqueotoma
1860TERAPIADEDEGLUCIN
Reduccindelniveldeconciencia
Alimentacinporsonda
Sondajesgastrointestinales
00031LIMPIEZAINEFICAZDELAS
Mucosidadexcesiva
Excesivacantidaddeesputo
3350MONITORIZACINRESPIRATORIA
VASAREAS
Exudadoalveolar
Tosinefectiva
3140MANEJODELASVASAREAS
63
ConsejeradeSanidad
DIAGNSTICO
INTERVENCIONES
Vaareaartificial
Cianosis
3160ASPIRACINDELASVASAREAS
00086RIESGODEDISFUNCIN
Compresinmecnica(pej
NEUROVASCULARPERIFRICA
torniquete,muleta,escayola,
3500MANEJODEPRESIONES
abrazadera,apsito,sujecin)
Inmovilizacin
00006.HIPOTERMIA
Enfermedad
Medicamentos
Temperaturacorporalpordebajode
3800TRATAMIENTODELAHIPOTERMIA
rangonormal.
Traumatismo
00007HIPERTERMIA
Enfermedad
Elevacindelatemperaturaporencima
3740TRATAMIENTODELAFIEBRE
dellmitenormal
Caloraltacto
CP:CONVULSIONES
2680MANEJODELASCONVULSIONES
DOMINIO12
00132DOLORAGUDO
Agenteslesivos
Conductaexpresiva
1400MANEJODELDOLOR
Mscarafacial
6482MANEJOAMBIENTALCONFORT
Observacindeevidenciasdedolor
Posturaparaevitareldolor
Informeverbaldedolor
64
ConsejeradeSanidad
DOCUMENTACINDEL
PROCESODECUIDADOSDE
PACIENTESQUIRRGICOSYDE
CORTAESTANCIA
65
ConsejeradeSanidad
INTRODUCCIN
66
FORMULARIO
COMPROBACINPREINTERVENCIN
67
ConsejeradeSanidad
FORMULARIODEREGISTROCOMPROBACINPREINTERVENCIN
Enesteregistroserecogeinformacinnecesariaparapracticaralpacientedeformasegura,cualquiertipode
intervencinquirrgicaopruebasdiagnsticasodetratamientoenlasqueseutilicentcnicasinvasivas,como
porejemploparacentesis,biopsias
Se utilizar en aquellas unidades en las que ingresen este tipo de pacientes, ya sean de corta estancia o
unidadesdehospitalizacin.
Elformularioestdivididoentresapartados:
Datosgenerales
Seregistranalgunosdatosdelasituacindelpacientequesondeintersparasucuidado,comoporejemplosi
tieneonoalergiasconocidas,lamedicacinquetomahabitualmenteoladietaquesigue.
Comprobacin:
Recoge la verificacin de que el paciente cumple los requisitos necesarios para que pueda realizarse la
intervencinquirrgicaoprocedimientodiagnsticoodetratamiento,como:
Lacorrectaidentificacin
Sihatomadoy/osuspendidolamedicacinpreintervencinsegnprescripcinmdica
Si el estudio preoperatorio est completo. Se entiende por estudio preoperatorio toda la

documentacinquesenecesitapararealizarlaintervencin:historiaclnica,pruebasdelaboratorio,
imgenes
Sihafirmadoelconsentimientoinformado
Sisehahechoreservadesangre,siprocede
Preparacin
Sedocumentanaquellasactividadesqueserealizanantesdelaintervencin:
Insercindevavenosa
Preparacin prequirrgica del paciente: retirada de esmalte, objetos metlicos, preparacin del
campo
Medicacinadministrada:profilaxisantibitica,otramedicacinprescrita
Unificacindeformularios:Comprobacinpreintervencin
68
ConsejeradeSanidad
INDICADORESDELFORMULARIOCOMPROBACINPREINTERVENCIN
.DatosGenerales
Intervencin
Alergiasconocidas
Medicacinendomicilio
Especificar
Dietahabitual
Observaciones
.Comprobacin
Protocolodeacogida
Colocada/comprobadapulseradeidentificacin
Hatomadoalgunamedicacinantesdela
intervencin?
Especificar
Lehanindicadosuspenderalgunamedicacin
antesdelaintervencin?
Especificar
Enfermedadesimportantesdesdeltimavisitadel
especialista/anestesista
Especificar
Acompaado
Consentimientoinformadofirmado
Estudiopreoperatoriocompleto
Especificar
Comprobadareservadesangre
Ayunas
Desdequehora?
Observaciones
.Preparacin
Vavenosa
Retiradadeesmalte
Retiradadeprtesis
Retiradadeobjetosmetlicos
Preparacindelcampo
Profilaxisantibiticaadministrada
Administradamedicacinpreintervencin
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Chek
Chek
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
Noprocede
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
Noprecisa
Desplegable:Si
Noprecisa
Desplegable:Si
Noprecisa
Multiseleccin:Higiene
Rasurado
Pintado
Colocacinpaoestril
Ropaquirrgica
Desplegable:Si
No
Noprocede
Desplegable:Si
No
Noprocede
69
ConsejeradeSanidad
Observaciones
Accesosdirecto:Controlglucmico,constantes,sondas,catteres
70
ConsejeradeSanidad
FORMULARIO
COMPROBACIN
POSTINTERVENCIN
71
FORMULARIODEREGISTROCOMPROBACINPOSTINTERVENCIN
Enesteformulariolainformacinsehaorganizadoendospestaas:
PestaaValoracinpostintervencin
Enellaseregistranlosdatosquehanderecogersesobreelestadodelpacientecuandoserecepcionaenla
unidad,yaseaestadecortaestancia,reanimacinounidaddehospitalizacin,paradetectarnecesidadesde
cuidadosinmediatasysuposteriorseguimiento.
Losindicadoresrecogeninformacinsobre:
Tipodeanestesia1:Local,regional,general.
Exploracinneuromusculardelosmiembros:Sensibilidad,movilidad,temperatura,coloracin.
Niveldeconcienciayorientacintemporoespacial
Niveldedolor
Estadodeapsitosydrenajes
Otrasobservacionessobrelaevolucindelpacientecomolatoleranciaalquidos,larealizacindeprimera
miccin,etc.
1Lasprincipalescaractersticasdelosdistintostiposdeanestesiasonlassiguientes:
Anestesialocal.Unfrmacoanestsico(quesepuedeadministrarenformadeinyeccin,aerosolo
pomada) insensibiliza solamente una parte reducida y especfica del cuerpo (por ejemplo, un pie,
unamanoountrozodepiel).Conlaanestesialocal,unapersonapuedeestardespiertaosedada,
dependiendo de lo que se necesite. Aqu se englobara la anestesia local propiamente dicha y la
anestesiatpica.
Anestesiaregional.Unfrmacoanestsicoseinyectacercadeungrupodenervios,insensibilizando
un rea ms extensa del cuerpo (por ejemplo, por debajo de la cintura, como en la anestesia
epiduralqueseadministraalasmujeresduranteelparto).Enestegruposeincluiraademsdela
epidural,laraqudea,sillademontar,epidural,bloqueos,peribulbar,retrobulbar...
Anestesiageneral.Lametaesconseguirquelapersonapermanezcacompletamenteinconsciente(o
"dormida") durante la intervencin, sin conciencia ni recuerdos de la intervencin. La anestesia
generalsepuedeadministrarporvaintravenosa(IV),querequiereinsertarunaagujaenunavena,
generalmentedelbrazo,yqueestapermanezcaalldurantetodalaintervencin,obienmediante
inhalacindegasesovaporesalrespiraratravsdeunamascarillaotubo(mascarillalarngea).
PestaaCriteriosdealta
Esta parte del formulario solo ha de rellenarse en unidades como las de corta estancia, reanimacin,
despertarEnunidadesdehospitalizacinnoprocedepuestoelprocesodelpacientesuelesermascomplejoy
elmdicovaloraencadacasocuandohadefinalizarlahospitalizacin.
ConstanlosindicadoresdelaEscaladeAldretemodificadayotroscriteriosquehandeevaluarseparaqueel
pacienteseadadodealta:
Toleranciaalquidos,realizacindelaprimeramiccin,toleranciaalasedestacinyladeambulacin
Revisindeapsitos,drenajesyvendajes.
Unificacindeformularios:Comprobacinpostintervencin
72
Otros requisitos, como que haya un adulto presente en el momento del alta, la compresin de las
instruccionespostoperatoriasylaaceptacindelaltaporpartedelpaciente
73
INDICADORESDELFORMULARIODEREGISTROYSEGUIMIENTOCOMPROBACIN
POSTINTERVENCIN
Procedencia
.Valoracinpostintervencin
Tipodeanestesia
Exploracinneurovasculardemiembrosafectados
Conciencia
Orientado
EscalaEva
Vmitos/nuseas
Apsito
Observaciones
Vendaje
Observacionesvendaje
Drenajes
Vacodrenajes
Observacionesdrenajes
Tolerancia
Controldemiccin
Sedestacin
Deambulacin
Observaciones
AccesodirectoescalaEVA
Multiseleccin:Local
Regional
General
Sedacin
Multiseleccin:Sensibilidadcompleta
Sensibilidaddisminuida
Sensibilidadausente
Movilidadcompleta
Movilidaddisminuida
Movilidadausente
Temperatura:Normal
Temperatura:Frialdad
Temperatura:Elevada
Coloracin:Normal
Coloracin:Palidez
Coloracin:Cianosis
Desplegable:Completamentedespierto
Respondealallamada
Noresponde
Multiseleccin:Si
No,persona
No,tiempo
No,espacio
Desplegable:0a10
Desplegable:Si
No
Desplegable:No
Limpio
Manchado
Desplegable:No
Limpio
Manchado
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Noprocede
Desplegable:Noprecisa
Pendientedeprimeramiccin
Realizmiccinespontnea
Desplegable:Si
No
Noprocede
Desplegable:Si
No
Noprocede
74
FORMULARIO
CRITERIOSDEALTA
75
FORMULARIODEREGISTROCRITERIOSDEALTA
Esteformulariosolohaderellenarseenunidadescomolasdecortaestancia,reanimacin,despertarEn
unidadesdehospitalizacinnoprocedepuestoelprocesodelpacientesuelesermascomplejoyelmdico
valoraencadacasocuandohadefinalizarlahospitalizacin.
ConstanlosindicadoresdelaEscaladeAldretemodificadayotroscriteriosquehandeevaluarseparaqueel
pacienteseadadodealta:
Toleranciaalquidos,realizacindelaprimeramiccin,toleranciaalasedestacinyladeambulacin
Revisindeapsitos,drenajesyvendajes.
Otrosrequisitos,comoquehayaunadultopresenteenelmomentodelalta,lacompresindelas
instruccionespostoperatoriasylaaceptacindelaltaporpartedelpaciente
Unificacindeformularios:Criteriosdealta
76
INDICADORESDELFORMULARIODEREGISTROCRITERIOSDEALTA
.EscaladeAldrete
Actividad
Respiracin
Circulacin
Conciencia
Pulsioximetra
Resultado
.Otroscriteriosdealta
Tolerancia
Sedestacin
Deambulacin
Controldemiccin
Dolor
Apsitos/drenajes/vendajesrevisados
Adultoresponsablepresente
Instruccionespostoperatoriasentendidas
Aceptaelalta
Observaciones
.IngresodesdeCMA
Debeingresar
Motivodeingreso
Seguimientotelefnico
Desplegable:Muevecuatroextremidades
Muevedosextremidades
Incapazdemoverextremidades
Desplegable:Capazderespirarprofundamente
Disneaolimitacinalarespiracin
Apnea
Desplegable:Presinarterial<20%delnivel
preanestsico
Presinarterial2049%delnivel
preanestsico
Presinarterial>50%delnivel
preanestsico
Desplegable:Completamentedespierto
Respondealallamada
Noresponde
Desplegable:MantieneSaO2>92%conaire
ambiente
NecesitaO2paramantenerSaO2>
90%.
SaO2<90%conO2suplementario
Desplegable:Si
No
Noprocede
Desplegable:Si
No
Noprocede
Desplegable:Si
No
Noprocede
Desplegable:Si
No
Noprocede
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
Noprocede
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Desplegable:Si
No
Observaciones
AccesodirectoaescalaEva,Controlglucmico,Constantes,Sondas,Catteres
Unificacindeformularios:Criteriosdealta
77
CONSEJERADESALUDYSERVICIOSSANITARIOS
DIRECCINGENERALDECALIDADEINNOVACINENSERVICIOSSANITARIOS
PROTOCOLODECUIDADOS
PREINTERVENCIN
POSTINTERVENCIN
78
ConsejeradeSanidad
PROTOCOLODECUIDADOSPREINTERVENCINPOSTINTERVENCIN
Se estandarizan en este protocolo las Intervenciones de Enfermera ms especficas que han de realizarse a
cualquierpaciente,independientementedeltipodeUnidaddeEnfermeraenlaqueestingresado,antesde
queseleefecteunapruebadiagnsticaodetratamiento,ounaintervencinquirrgica.
CUIDADOSESTANDARIZADOSPREINTERVENCIN
ElobjetivoquesepersigueconlasIntervencionesquesedetallanacontinuacinesasegurarqueelpaciente
estpreparadoparalaintervencin,tantofsicacomoemocionalmente.
2930PREPARACINQUIRRGICA
Definicin: Provisin de cuidados a un paciente inmediatamente antes de al ciruga y verificacin de los
procedimientos/pruebasydocumentacinrequeridosenelregistroclnico.
Actividades:
Confirmarlainformacinexplicativapreoperatoria.
Completarlalistadecomprobacionespreoperatoria.
Asegurarsedequeelpacientenorecibenadaporboca.
Verificarquehayafirmadoelcorrespondienteconsentimientoinformado.
Verificarqueelestudiopreoperatoriaestcompleto(enlaNIC:Verificarquelosresultadosdelosanlisis
delaboratorioydiagnsticoseencuentranregistradosenlahoja).
Comprobarladisponibilidaddetransfusionesdesangre,siprocede.
Verificarlaretiradadeobjetosmetlicos,prtesisyesmaltes.*
Realizarelafeitadoquirrgico,friccin,ducha,enemay/oirrigacin,siprocede.
Disponerdetiempoparaquelosmiembrosdealfamiliahablenconelpacienteantesdelatransferencia.
Proporcionarinformacinaalfamiliaacercadelaszonasdeesperaylashorasdevisitadelospacientes
quirrgicos.
*EnestaactividadseresumenlassiguientesdelaNIC:
Retiraralhajasy/oanillos.
Quitarelesmaltedeuas,maquillajeuhorquillasdelpelo.
Extraerdentaduraspostizas,gafas,lentillasyotrasprtesis.
Definicin:Minimizarlaaprensin,temoropresagiosrelacionadosconunafuentenoidentificadadepeligro
poradelantado
Actividades:
Utilizarunenfoqueserenoquedeseguridad
Explicartodoslosprocedimientos,incluyendolasposiblessensacionesquesehandeexperimentardurante
Procesodecuidados:Preintervencin,postintervencin
79
ConsejeradeSanidad
elprocedimiento
Animaralosparientesapermanecerconelnio
Escucharconatencin
Animarlamanifestacindesentimientos,percepcionesymiedos
CUIDADOSESTANDARIZADOSPOSTINTERVENCIN
SeestandarizanlasIntervencionesmnimasquehanderealizarsealpacientedurantesuestanciaenlaUnidad
deReanimacinoUnidaddeCortaEstancia.
En el caso de Reanimacin no ser necesario realizar la Intervencin Enseanza: Individual, ya que la
enseanzanecesariaparaqueelpacientealcanceelmximoniveldeautonoma,sellevaracaboenlaUnidad
deHospitalizacin.
Losobjetivosquesepersiguenconlaaplicacindeesteprotocoloesprocurarelconfortdelpaciente,tanto
fsico como emocional, favorecer su autonoma y vigilar la aparicin de complicaciones derivadas de la
intervencinquesehayallevadoacabo.
2870CUIDADOSPOSTANESTESIA
Definicin:Controlyseguimientodelpacientequehasidosometidorecientementeaanestesiageneralolocal.
Actividades:
Administrarmedidasdecalor(mantascalientes,mantasdeconveccin),siesnecesario
Vigilarladiuresis
Comprobarniveldeanestesiaintratecal
Controlarelretornodelafuncinsensorialymotora
Vigilarelestadoneurolgicoyniveldeconsciencia
1400MANEJODELDOLOR
Definicin.Aliviodeldolorodisminucindeldoloraunniveldetoleranciaqueseaaceptableparaelpaciente
Actividades:
Realizarunavaloracinexhaustivadeldolorqueincluyaallocalizacin,caractersticas,aparicin/duracin,
frecuencia,calidad,intensidadoseveridaddeldoloryafactoresdesencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse
eficazmente
Explorarelconocimientoylascreenciasdepacientesobreeldolor
Explorarconelpacientelosfactoresquealivian/empeoraneldolor
Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durar y las
incomodidadesqueseesperandebidoalosprocedimientos
Seleccionarydesarrollaraquellasmedidas(farmacolgica,nofarmacolgicaeinterpersonales)quefaciliten
elaliviodeldolor
80
ConsejeradeSanidad
Definicin:Minimizarlaaprensin,temoropresagiosrelacionadosconunafuentenoidentificadadepeligro
poradelantado
Actividades:
Utilizarunenfoqueserenoquedeseguridad
Explicartodoslosprocedimientos,incluyendolasposiblessensacionesquesehandeexperimentardurante
elprocedimiento
Animaralosparientesapermanecerconelnio
Escucharconatencin
Animarlamanifestacindesentimientos,percepcionesymiedos
6550VIGILANCIA
Definicin:Recopilacin,interpretacinysntesisobjetivaycontinuadadelosdatosdelpacienteparalatoma
dedecisionesclnicas
Actividades
Comprobarelestadneurolgico
Controlarelestadoemocional
Vigilarsignosvitales
Vigilar oxigenacin y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenacin adecuada de los
rganosvitales
Observarsihaysignosysntomasdedesequilibriodelquidosyelectrlitos
Comprobarlaperfusintisular
Observarsihayinfeccin
Comprobarlafuncingastrointestinal
Observarsihaytendenciashemorrgicasenpacientesdealtoriesgo
Anotareltipoylacantidaddedrenajedelostubosyorificios,ynotificaralmdicoloscambiosimportantes
5606ENSEANZAINDIVIDUAL
Definicin:Planificacin,puestaenprcticayevaluacindeunprogramadeenseanzadiseadoparatratar
lasnecesidadesparticularesdelpaciente.
Actividades:
-
Determinarlasnecesidadesdeenseanzadelpaciente.
Identificarlosobjetivosdeenseanzanecesarioparaconseguirlasmetas
Determinarlasecuenciadepresentacindelainformacin
Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades /incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y

afectivasdelpaciente.
81
ConsejeradeSanidad
Registrarlaenseanzarealizada,losmaterialesescritosproporcionadosylacomprensindelpaciente
enobservacionesdeenfermera(enlaNIC:Registrarelcontenidopresentado,losmaterialesescritos
proporcionados y la comprensin del paciente de la informacin o las conductas del paciente que
indiquenaprendizajeenelregistromdicopermanente)
Incluiralafamilia/serqueridosiesposible
82
ANEXO1
83
COMPONENTESDELGRUPOCUIDADOSCRTICOS
lvarezlvarezEnma
lvarezLpezSonia
Cuervo lvarez Vernica
FernndezFlrezRosario
JunqueraVelascoCarmenRosa
MalneroLpezMarta
SalamancaCortegueraMaraSol
COLABORADORES
BeatrizBraaMarcos
FernndezMndezElisa
PedroFernndezlvarez
SurezMierM.Beln
VillaSantoveaMnicadela
84
COMPONENTESDELGRUPOCUIDADOSQUIRRGICOS
lvarezFernndezPaz
CampoUgidosRosaMaradel
FernndezFlrezRosario
GarcaGmezConcepcin
GarcaHernndezIsidora
NezFernndezConcepcin
RuizdeTremiodelaPeaRosario
SurezPrezSusana
VidalMolinaVictoria
85

B Guía Cuidados Críticos y Quirúrgicos 1.3nueva

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CUIDADOSCRTICOSY

La estandarizacin de la calidad. Satisfaciendo los requisitos para la acreditacin de la Joint

Si el estudio preoperatorio est completo. Se entiende por estudio preoperatorio toda la

Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades /incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y

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