Test de Somnolencia

EPWORTH
Nombres
apellidos
Edad
Fecha
nacimiento

y :

:
Sexo:
Fecha:

..

de :
DNI:

..
.

Qu tan probable es que Ud. se sienta somnoliento o se duerma en las siguientes

situaciones? Marque con un aspa (X) en los siguientes recuadros:

Situaciones

Nunca
se queda
dormido

Escasa
probabilida
d de
quedarse
dormido

Moderad
a
probabilid
ad de
quedarse
dormido

Alta
probabilida
d de
quedarse
dormido

Sentado leyendo
Mirando televisin
Sentado haciendo nada en un lugar pblico
Como pasajero en un carro durante una hora de
viaje
Acostado en el sof, descansando en la tarde
Sentado y conversando con alguien
Sentado tranquilo despus de un almuerzo sin
alcohol
En un carro mientras se detiene unos minutos en el
trfico

..
Firma del paciente

Huella digital del

paciente