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Ministerio
de Salud
MANUAL DE
PRIMARIA DE S
INSTITUTO
NACIONAL
DE OFTALMOLOGA
PROMOVIENDO LA
CON EQUIDAD Y O
DEID
200
Manual de
Atencin Primaria
de Salud Ocular
DIRECTOR GENERAL
Dr. Jorge Velazco Quiroga.
DIRECTORA EJECUTIVA DE INVESTIGACIN Y
DOCENCIA EN SALUD AMBIENTAL Y
PROMOCIN EN SALUD OFTALMOLGICA
Dra. Betty Campos Dvila
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIN Y DOCENCIA
EN SALUD AMBIENTAL Y PREVENCIN EN SALUD
OFTALMOLGICA
Dra. Amelia Cerrate Angeles
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIN Y DOCENCIA
EN PROMOCIN EN SALUD OFTALMOLGICA
Dr. Vctor Dulanto Gomero
ASESOR
Dr. Jos Enrique Montjoy Patroni
COMIT EDITORIAL
Dr. Francisco Loayza - Villar
Dr. Vctor Dulanto Gomero
Dr. Luis Castillo Medina
Dra. Ana Carpio Medina
Dr. Jorge Ruz Orrego
Dr. Luis Ricse Catao
Dr. Rafael Bohorquez Tueros
Dr. Segundo Hernndez Silva
Lic. Enf. Carmen Gonzles Surez
Est. Pedro Guerrero Valle
Est. Sherly Muoz Tejada
Sec. Soledad Fuentes Tantalen
IMPRESIN
Industria Grfica MACOLE S.R.L.
Jr. Caete N 129 - Lima 1
Telefax: 423-0594
PRESENTACIN
Segn la organizacin mundial de la salud (OMS), existen 37
millones de personas ciegas por diversas causas de las cuales 1,5
millones son nios, lo que configura que cada 5 segundos una
persona adulta y cada minuto un nio padezca de este mal.
As mismo cada ao se incrementan en 7 millones las personas
ciegas, de las cuales solo un 15% se benefician con la
recuperacin de su visin. A esta situacin contribuyen los 180
millones de personas en todo el mundo que padecen de visin
subnormal, que al no acceder a un tratamiento oportuno
incrementan la cantidad de ciegos. De continuarse con las
actuales tendencias, estas cifras se habrn duplicado para el ao
2020, comprometiendo la calidad de vida, el desarrollo integral y
el bien familiar de muchos seres humanos.
El 90% de los ciegos vive en pases en vas de desarrollo, con un
alto componente de pobreza, lo que determina barreras
sustanciales de accesibilidad.
A nivel latinoamericano el panorama no es menos sombro, con una
poblacin que rodea los 500 millones, la cifra de ciegos se estima
en 3 millones, 60% debido a catarata y vicios de refraccin, un
20% por glaucoma, retinopata diabtica y de la prematuridad: el
70% de ellos en situacin de pobreza y extrema pobreza.
Para el ao 2020 la cifra de ciegos en Latinoamrica, alcanzar
los 5 millones de habitantes.
La existencia de una mala distribucin de la oferta de servicios
de salud, a lo cual se suma una capacitacin profesional,
equipamiento e incentivos inadecuados, es la caracterstica de
los paises en vas de desarrollo.
En nuestro pas existen 160,000 ciegos y 600,000 personas que
sufren discapacidad visual y constituyen una preocupacin
constante para las instituciones y las personas que trabajan para
mejorar la salud ocular. El centralismo y la mala distribucin de
servicios, personal y profesionales oftalmlogos, hacen posibles
la identificacin de numerosas poblaciones selvticas y alto
andinas sin acceso a los servicios de salud ocular constituyendo
un problema que es obligacin de las entidades responsables
establecer acciones para revertir esta realidad.
Las zonas rurales son las que ms sufren por la pobreza extrema
en que se encuentran, los ancianos y nios que son los ms
afectados donde aparte de sufrir el peligro de enfermedades
transmisibles tienen que soportar discapacidad por trastornos
que pueden ser perfectamente prevenibles o recuperables.
Para detectar las afecciones oftalmolgicas que agobian a estas
poblaciones vulnerables se vienen realizando en diferentes
establecimientos de salud del pas acciones preventivos
promocionales y asistenciales. Los escasos recursos obligan a
maximizar los resultados y racionalizar el gasto luchando con los
pocos insumos con que se cuentan y barreras culturales difciles
de vencer.
El Instituto Nacional de Oftalmologa desarrolla principalmente
acciones relacionadas a mejorar la conciencia de salud ocular
para elevar el nivel de educacin poblacional en el cuidado de sus
ojos, es por este motivo que la tercera edicin del MANUAL
PARA LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD OCULAR es un
aporte para la promocin y prevencin de la ceguera. Es una gua
para capacitar personal de salud, incluyendo a miembros de las
comunidades especialmente a las de economa deprimida y de
difcil acceso a los servicios mdicos especializados, con la
finalidad de cubrir esta deficiencia y brindar atencin primaria
ocular, estableciendo un apoyo, orientacin y atencin con los
establecimientos de salud del rea de influencia.
Estas acciones que realiza el personal que labora en el INO son
nuestro orgullo y nuestro soporte en la lucha contra la ceguera
que estamos realizando, a ellos nuestro agradecimiento por
todas las tareas que realizan. Del mismo modo deseo expresar
Mi agradecimiento a organismos como Organizacin
Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud,
por el valioso apoyo y colaboracin que brindan en su constante
lucha para prevenir la ceguera.
CONTENIDO
Introduccin
Objetivos
11
A.
14
B.
17
C.
19
D.
La Supervisin y Evaluacin
20
25
33
39
Actividades de Recuperacin
67
79
Bibliografa
INTRODUCCIN
Identificar patologas,
OBJETIVOS
A.
ACTIVIDADES
DEL PROMOTOR
DE SALUD
1.
2.
Actividades de Recuperacin
Consisten en actividades de atencin a personas que presentan
enfermedades, con la finalidad de recuperar la salud ocular. Sealamos
a continuacin las enfermedades oculares que podr atender,
clasificados de acuerdo a la conducta que seguir frente a ellas.
11
12
2.1.1
Orzuelo
2.1.2
2.1.3
Tracoma
2.1.4
Contusiones leves
2.1.5
Hemorragia Subconjuntival
2.1.6
Dficit de Vitamina A
2.1.7
Queratitis Actnicas
2.1.8
Heridas en Prpados
Catarata
2.4.2 Estrabismo
2.4.3 Personas con agudeza visual menor de 20/70
2.4.4 Leucomas, cicatrices corneales (nubes)
2.4.5 Deformidades de los prpados
2.4.6 Pterigin avanzado
2.4.7 Presbicia
13
B.
1. Medicamentos
14
a)
b)
c)
d)
e)
2. Materiales
a)
b)
c)
Hisopos.
d)
Protectores oculares.
e)
Bencina.
f)
Alcohol yodado
g)
Jabn desinfectante
h)
Toalla
3. Equipo
a)
b)
Linterna de mano
c)
Lupa
d)
Pinza depiladora
e)
f)
Separadores palpebrales
g)
h)
i)
Maletn
4. Ambiente
Con los recursos que se dispongan se debe tratar de adecuar el ambiente
para realizar la toma de agudeza visual, resolver las consultas de los
pacientes, realizar el examen clnico y algunos procedimientos bsicos de
atencin de salud.
Cuando se dispone de un ambiente cerrado se debe colocar la cartilla de
Snellen a una distancia de 6 metros donde se situar al paciente. La lnea
verde de la cartilla estar a la altura de los ojos de la persona. Evitar que la
cartilla produzca reflejos o que una luz intensa incida contra los ojos del
paciente. La cartilla deber tener iluminacin adecuada.
15
E
E
E
PON
L FC H
E T DL
E
EE
E
E
E
E
FL O T H
EEE
E
E
16
T Z
E
E
C.
CAPACITACIN
DEL PERSONAL
1.
2.
b)
c)
d)
Contenido:
b)
c)
17
3. Duracin
La Capacitacin del futuro promotor ser continua. Inicialmente se
realizar en un servicio de oftalmologa. Peridicamente se harn cursos
de reforzamiento y se efectuar de acuerdo a las caractersticas y
necesidades de cada regin de salud.
18
D. LA SUPERVISIN Y
EVALUACIN
1. Supervisin
a)
b)
2. Evaluacin
a)
In situ, revisando
botiquines, ambiente de
trabajo, p a c i e n t e s
atendidos y consultando
la opinin de la poblacin.
b)
Revisin de reportes de
atencin y comparacin
c o n l a s m e t a s
establecidas.
c)
A largo plazo:
observacin de la
disminucin de las
enfermedades oculares
en la poblacin a su cargo.
19
Punto lagrimal
Superior
20
Esclertica y
Conjuntiva
bulbar
Crnea y
detrs el Iris
Punto lagrimal
inferior
Frnix Superior
Cristalino
Retina
Crnea
Vtreo
Iris
Nervio
ptico
Conjuntiva
Palpebral
Tarso
Inferior
Coroides
Frnix Inferior
Conjuntiva Bulbar
Esclera
Prpados
Son estructuras mviles que protegen los ojos contra traumatismos
externos, cuerpos extraos y la luz excesiva.
Estn destinados a distribuir las lgrimas y secreciones de las
diferentes glndulas; as lubrican el ojo manteniendo la superficie de la
crnea hmeda y transparente, librando el ojo de cualquier partcula de
polvo que pudiera caer en l.
La piel de los prpados es la ms delgada del cuerpo. En su interior se
encuentran las glndulas de Meibomio. La obstruccin e inflamacin de
estas glndulas produce el chalazin y hay otras glndulas ms pequeas
en el borde palpebral (G. Zeis y G. Moll) que producen el orzuelo.
Conjuntiva
La conjuntiva es una membrana delgada, transparente, lisa y hmeda
que cubre la esclertica y la parte posterior de los prpados.
Se distinguen tres partes:
a)
b)
c)
21
Crnea
La crnea es una estructura transparente avascular enclavada en el
polo anterior del ojo. Permite la proteccin del globo ocular y es el medio
refractivo ms importante del ojo.
La crnea normal no tiene vasos
sanguneos, de tal modo que si se ve alguno es
signo de enfermedad. Algunas lesiones,
especialmente las cicatrices hacen que la
crnea se vea de color blanco y no dejan pasar
la luz hacia el interior del ojo y por
consiguiente no permite la buena visin. Esto
explica por qu las lesiones de la crnea son
peligrosas.
La crnea es muy sensible, lo que explica el intenso dolor que resulta
por fenmenos irritativos sean estos de naturaleza fsica (resplandor
luminoso, vapor, cuerpos extraos) o qumica (leja, yeso, cal, cidos, etc.).
22
Esclertica
La esclertica es la parte blanda de los ojos, es la cubierta fibrosa
externa protectora de los ojos.
La esclertica se encuentra cubierta por la conjuntiva (en la parte
que podemos visualizarla). En la superficie externa se insertan los
msculos (4 rectos 2 oblicuos) encargados de realizar los movimientos
oculares que permiten ver en todas las direcciones sin mover la cabeza.
Iris
El iris es la estructura circular que da el
color a los ojos. Se encuentra ubicado detrs de
la crnea. Presenta una abertura circular en su
parte central llamada pupila que es de color
negro y cuyo tamao vara con la luz.
Los msculos del iris, pueden hacer que la pupila sea ms grande (midriasis)
o ms pequea (miosis) regulando as, la entrada de la luz a los ojos.
Cuerpo Ciliar
El cuerpo ciliar se encuentra entre el iris y la coroides. Es importante
porque forma el humor acuoso que determina la presin de los ojos.
El cuerpo ciliar y sus msculos intervienen en la acomodacin que es el
enfoque de la imagen a diferentes distancias, modificando la forma del
cristalino.
Coroides
Es la capa vascular del ojo. Est situada entre la esclertica y la retina.
Su funcin es nutrir la retina. Debido a la ntima relacin entre la coroides y
la retina, las enfermedades de la coroides pueden afectar a estas dos
capas.
Retina
La retina es la capa ms interna del ojo. Est formada por clulas
especializadas cuya funcin es recibir estmulos visuales y transferirlas al
cerebro a travs del nervio ptico para formar imgenes en el cerebro.
NERVIO OPTICO
RETINA
MACULA
Cristalino
El cristalino es un lente transparente situado inmediatamente detrs de
la pupila y el iris. La funcin del cristalino consiste en enfocar los rayos de luz
de modo que formen una imagen clara sobra la retina. Es como el lente de las
mquinas fotogrficas o del proyector que permite enfocar las imgenes.
La opacificacin del cristalino se llama Catarata.
23
Humor Acuoso
El humor acuoso es el lquido transparente que se forma en el cuerpo
ciliar, y que ocupa el espacio entre la cara anterior del cristalino y la cara
posterior de la crnea. Est en continua formacin por lo tanto tiene que
desaguar constantemente. Cuando se presentan alteraciones en el
mecanismo de salida del humor acuoso aumenta la presin intraocular
ocasionando dao al nervio ptico, reduccin de la visin y ceguera.
El Glaucoma se produce cuando aumenta la presin del ojo,
produciendo alteracin en el nervio ptico y prdida de campo visual que
puede llevar a la ceguera.
Humor Vtreo
El humor vtreo es un gel transparente incoloro de consistencia
gelatinosa. Se encuentra detrs del cristalino y delante de la retina.
24
Tiene por funcin mantener la forma del ojo y permitir el paso de las
imgenes a la retina.
Glndula Lagrimal
Canalculo
Canalculo Comn
Saco Lagrimal
Conducto Lacrimonasal
Punto
25
La agudeza visual es la capacidad para ver en detalle las cosas que nos
rodean.
Es muy importante tomar la agudeza visual de manera correcta,
puesto que ello tiene implicancias mdicas y legales.
Para tomar la agudeza visual se hace lo siguiente:
2.1 TOMA DE LA AGUDEZA VISUAL LEJANA EN ADULTOS
26
P
Colocar la cartilla de Snellen donde la lnea verde debe estar a la
altura de los ojos. La cartilla debe estar adecuadamente iluminada.
P
Desde la cartilla medir una
distancia de 6 metros y
luego ubicar a la
persona.
P
Preguntar a la persona si
sabe leer. Si sabe leer se
usar la cartilla de Snellen
para personas letradas
y si no sabe leer se
usar la cartilla para
personas iletradas.
6 Metros
27
P
Cuando la persona no puede contar los dedos, se acercar la mano a 30
cm. o menos del paciente y se mover la mano. Se preguntar al
paciente si ve el movimiento. Se anotar esa agudeza visual.
28
P
Si la persona no percibe, el movimiento de la mano, prenda la linterna e
ilumine el ojo examinando y pregunte que ve. Se anota si ve la luz o no.
P
Se toma la agudeza visual por ojo. Se tapa un ojo mientras se evala el
otro.
P
Se coloca la cartilla de lectura a una distancia de 30 centmetros y
preguntar al paciente si ve con claridad las letras del segundo
prrafo.
P
Si el paciente no ve las letras se dice que tiene presbicia y necesita
lentes de lectura.
29
30
Lagoftalmos
Ptosis
Orzuelo
Triquiasis, Entropin
Chalazin, Verruga,
Lunares
Ectropin
Trauma ocular
Cuerpo extrao
conjuntival
Dacriocistitis Aguda
Dacriosistitis Crnica
Conjuntivitis viral
alrgica.
Conjuntivitis bacterina.
Conjuntivitis gonococcica.
Cuerpo extrao en
conjuntiva.
H e m o r r a g i a
subconjuntiva.
Pterigin (carnosidad).
Quemadura, Glaucoma,
inflamacin intraocular.
Leucoma
lcera Corneal
Herida crneal
Glaucoma agudo
Glaucoma congnito
Presencia de tumoraciones
(abultamiento).
Heridas con o sin presencia
de tejido uveal (color
negro).
Estafiloma escleral
Herida escleral
perforacin escleral
31
Glaucoma agudo
Pupila blanca.
Leucocorias, (Catarata,
congnita, Retinoblastoma,
etc.)
32
Al iluminar la crnea, la
luz no cae en ambos
centros de la crnea.
Estrabismo
DIRECCION DE LA
DESVIACION
TIPO DE
ESTRABISMO
Endotropia = E.T.
Exotropia = X.T.
Hipertropia
Hipotropia
ACTIVIDADES
DE PROMOCIN
Y PREVENCIN
1.
educar
la
33
34
Preguntar a la
poblacin sobre los
problemas oculares
que tienen, han
tenido o han visto.
Consultar la opinin
del mdico de la
zona.
Consultar las
estadsticas
mdicas.
Observar las
caractersticas de
la zona.
Realizar encuestas
con asesora de
mdico supervisor.
b)
35
c)
Educar a las gestantes para que eviten el contacto con nios con
enfermedades eruptivas, como el sarampin, varicela, rubola,
etc., para evitar lesiones corneales, catarata congnita, etc.
d)
e)
f)
g)
36
Herpes ocular.
h)
i)
j)
K)
l)
o)
p)
q)
r)
s)
37
u)
V)
38
Todos ellos deben ser vistos por el oftalmlogo por lo menos una
vez al ao, an cuando no presenten sntomas oculares.
En el siguiente captulo trataremos las patologas oculares ms
frecuentes y la conducta que Ud. debe seguir.
ACTIVIDADES
DE RECUPERACIN
1.
39
40
1.3 Tracoma
Es una enfermedad infecciosa que afecta los dos ojos y es causada
por el microorganismo chlamidia trachomatis que se extiende
rpidamente, diseminndose por contacto con las secreciones del ojo. Es
la primera causa de ceguera por infeccin en el mundo. Afecta sobre todo
a los nios y puede permanecer en forma crnica causando complicaciones
que incluso llevan a la ceguera.
El paciente se queja de:
Irritacin con sensacin de
quemadura, picazn y mucho
lagrimeo. Algunas personas
padecen la enfermedad
durante toda una vida sin
molestias acentuadas
mientras no se complique con
una infeccin bacteriana
secundaria. Los signos del
tracoma son ms intensos en
el prpado superior.
En el examen se encuentra:
Lagrimeo.
La parte superior de la crnea congestionada. (con vasitos
rojos).
Al voltearse el prpado superior con una lupa se observar unos
granitos muy pequeos llamados folculos.
Si la enfermedad a avanzado mucho, la crnea puede volverse
blanquecina y la persona no ver bien.
En personas mayores se puede observar las pestaas dirigidas
hacia la crnea.
El tratamiento consiste en higiene de los ojos y aplicacin de
terramicina en ungento durante 6 semanas, 2 veces al da. Reevaluar al
mes. Siempre se debe examinar a los familiares porque tambin pueden
tener esta enfermedad.
En los estados avanzados el tratamiento es quirrgico y debe ser
derivado a un centro especializado.
41
42
El paciente se queja de:
Dolor ocular leve o moderado.
En el examen se encuentra:
Agudeza visual normal.
La forma del globo ocular normal.
Puede haber ojo rojo.
Pueden haber hematomas palpebrales.
43
44
45
46
2.
47
48
2.3 Chalazin
Es la inflamacin crnica de las glndulas de Meibomio del
prpado. En algunos pacientes se presenta de manera recurrente. Es
ms frecuente en nios.
El paciente se queja de:
Bulto en el prpado.
Nota la presencia de una bolita enrojecida en el prpado.
49
En el examen se encuentra:
Presencia de una o ms tumoraciones en el prpado.
Lesin redondeada indolora o con dolor (fase aguda).
Ndulo firme, (indurado).
50
51
52
53
54
Ojo rojo
Presencia abundante de legaas (secrecin purulenta).
Prpados hinchados.
La crnea puede estar blanca (Nube), si es que no recibe
tratamiento rpido y oportuno (la crnea se puede perforar
al tercer da de la enfermedad).
EL TRATAMIENTO consiste en lavar los ojos con agua hervida
tibia al menos 6 veces al da evitando as la presencia de legaas.
Aplicar en cada ojo, cada 30 minutos una gota de antibitico y
derivar rpidamente al bebe al hospital u oftalmlogo ms cercano
para recibir tratamiento especializado.
55
56
* Una vez dados los primeros auxilios deben ser derivados de manera urgente al
oftalmlogo, para su tratamiento.
3.
57
58
59
4.
60
4.2 Desviacin
(Bizquera)
de
la
Mirada
Estrabismo
=
=
=
=
ENDOTROPIA (ET)
EXOTROPIA (XT)
HIPERTROPIA
HIPOTROPIA
61
Generalmente los padres del paciente dicen que han notado
que el nio junta los ojos o desva hacia afuera uno o ambos
ojos (ojo bizco).
A veces el paciente refiere Visin doble.
En el examen se encuentra:
Desvio de los ojos en cualquier direccin.
62
En el examen se encuentra:
Mancha blanquecina en la crnea.
Baja visin en el ojo.
Si el leucoma est varios aos puede producir desviacin de
ese ojo (Estrabismo).
63
64
65
4.7 Presbicia
Es la dificultad que tienen las personas para ver objetos
cercanos, o para leer. Todas las personas la tienen desde los 40 aos de
edad.
El paciente se queja de:
No poder leer de cerca o no ver bien las cosas pequeas.
Dolor de cabeza especialmente en la frente.
Fatiga o cansancio de la vista.
Algunos refieren que necesitaran los brazos ms largos para
leer
En el examen se encuentra:
66
TCNICAS BSICAS
EN SALUD OCULAR
CMO SE EVIERTE
EL PRPADO SUPERIOR?
69
2. Colocar el Evertor (hisopo), a
10 milmetros por encima del
borde las pestaas
3.
Presionar el evertor
ligeramente hacia abajo,
mientras tira el prpado
superior hacia abajo
adelante y arriba y luego
examine si existe o no algn
cuepo extrao. Use
gasa hmeda para eliminar el
cuerpo extrao.
CMO SE HACE
UN PROTECTOR OCULAR?
70
Coloque el separador
dentro del prpado
inferior, estos deben
estar debidamente
esterilizados antes de
su uso.
71
2
Tire ligeramente el
separador hacia
arriba y hacia abajo y
examine.
Coloque el separador
dentro del prpado
superior.
72
Luego se coloca el esparadrapo
sobre las gasas, de manera
oblica.
PROMOVIENDO LA SALUD
OCULAR CON EQUIDAD
Y OPORTUNIDAD !
Nombres y Apellidos
23.
22.
21.
20.
19.
18.
17.
16.
15.
14.
13.
12.
11.
10.
9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
Lugar:
Procedencia
Edad
Fecha:
Sexo
OD OI ODCC OICC
A. Visual
Problemas
oculares*
Destino
final
Procedimientos
realizados
RESUMEN
ACTITUD QUE DEBE TOMAR EL PROMOTOR DE
SALUD SEGN EL PROBLEMA OCULAR.
1.
2.
77
3.
4.
78
Presbicia
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
79