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Infeccion Urinaria Uviersidad de Chile LUZ
Infeccion Urinaria Uviersidad de Chile LUZ
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Pielonefritis agu d a
-
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Cistitis, u retritis, p rostatitis.
sin
Con esta ltim a clasificacin (ITU alta o baja) nos enfrentam os a una d ificu ltad
clnica ya qu e hasta un 30% d e las cistitis corresp ond en a p ielonefritis oligosintom tica y algu nas p ielonefritis agu d as catalogad as com o leves, p u ed en
p rod u cir u na cicatriz renal p erm anente.
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,78QRFRPSOLFDGD:
Son las infecciones u rinarias, en la m u jer, sin alteraciones estru ctu rales y
con vaciam iento vesical normal. Inclu ye: cistitis agu d a en mu jeres jvenes, ITU
recu rrente en mu jeres y p ielonefritis agu d a en m u jeres jvenes.
,78FRPSOLFDGDV:
Se refiere a tod as las infecciones u rinarias en el hom bre y las qu e se
asocian a alteraciones fu ncionales o estru ctu rales d e la va u rinaria o con
enferm ed ad es asociadas. Ocu rre en p acientes p ortad ores d e:
- Alteraciones anatm icas o funcionales d e las vas u rinarias
- Sexo m ascu lino
- Urolitiasis
- Diabetes Mellitus
- Inm unosup resin
- Em barazo
- Sntom as d e ms d e 7 d as d e d u racin
- Instru mentacin reciente d e la va u rinaria
- Ed ad avanzad a
- Infeccin nosocomial
- Fracaso a tratam iento
-
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(WLRORJtD
p ositivos; Enterococus, Strep tococcu s y Stap hylococcu s spp , y m enos frecu ente
hongos com o cand id a sp p .
Se d escriben tres causas resp onsables d e estos cam bios bacterianos, qu e se
asocian ad em s a un au mento d e la resistencia bacteriana: La comp osicin d e la
flora gastrointestinal, la instru m entacin u rolgica y los cam bios estru ctu rales y
obstru ctivos d el ap arato u rinario.
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Es el m ecanism o casi nico d e p rod u ccin d e la ITU, y esto exp lica la
frecu encia d e infeccin u rinaria en la mu jer, ya qu e la u retra es corta versu s en
el hombre, d ond e la u retra es larga y se su m an las secreciones p rostticas que
son bactericid as. El m eato u rinario y la zona p eriu retreral en cond iciones
norm ales estn colonizad as p or grm enes cu tneos y vaginales, com o
Staphylococu s ep id erm id is y virid ans, Strep tococus no hemoltico,
Lactobacilus, Difteroid es, bacilos gram negativos anaerbicos y ocasionalm ente
grm enes u rop atgenos, com o E. coli.
En los p acientes qu e p resentan una ITU, los m icroorganism os situ ad os en el
reservorio intestinal colonizan la regin p erianal, la u retra term inal y
p eriu retral y p or va ascend ente alcanzan el vestbu lo vaginal, la u retra, la
vejiga u rinaria y la totalid ad d el ap arato u rinario. Los grm enes no
u rop atgenos solo infectan el ap arato u rinario si existen anom alas o
d ism inu cin d e las d efensas bacterianas.
La orina es u n excelente m ed io d e cu ltivo p ara m u chos m icroorganism os, p ero
el d escenso d el p H y los cambios osm olares d e la rea o d e la glu cosa
cond icionan el crecim iento bacteriano.
La p enetracin d el germen se ve favorecid a p or:
- Activid ad sexu al
- Instru m entacin d e la va u rinaria
- Alteraciones qu m icas (p H ) u horm onales d el ep itelio u retral o genital
- Menstru acin (altera la flora resid ente)
- H bitos higinicos
- Presencia d e residu o post miccional
- Pred isp osicin gentica: los antgenos d e los gru p os sangu neos A, B, H
y Lew is (Le y Le b ) estn controlad os p or los m ismos genes. El gen Se, es
necesario p ara qu e se exp resen en la sup erficie d e las clu las ep iteliales y
en secreciones com o la saliva. Esto p erm ite clasificar a las p ersonas en
secretoras y no secretoras. Los no secretores tiene menor exp resin d e
Tip o 1 manosasensible
Qu e se observa en bacterias gram negativas encontrad as en p acientes con
ITU, p ero no se encu entran habitu almente en p acientes con p ielonefritis.
-
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Flu jo u rinario u nid ireccional y vaciam iento perid ico vesical
- Orina: osm olarid ad au m entad a, p H cid o, cid os orgnicos
- Peristalsis u reteral
- Flora com ensal p eriu retral
- Barrera d e clu las ep iteliales
- Inhibid ores d e adherencia bacteriana: Protena d e Tam m H orsfall,
m u cina, oligosacrid os, IgA, lactoferrina
- Reclutam iento d e PMN y macrfagos
- Defensinas y catelicid inas
- Citoqu inas y qu em oqu inas
- Secreciones p rostticas
- Inmu nid ad local y general:
- Inm unoglobu linas locales
- Leucocitos p olim orfo nu cleares
- Inm unid ad celu lar
Una vez qu e los grm enes su p eran la barrera vesicou reteral, colonizan en m s o
m enos 6 horas el p arnqu im a renal, p rod u ciend o una p ielonefritis agu d a. Las
bacterias se mu ltip lican y d u p lican cad a 20 m inu tos en la vejiga, el ep itelio
tu bu lar tod ava es norm al a las 24 hrs. Los grm enes liberan endotoxinas, se
activan los m acrfagos, linfocitos y otras clu las qu e liberan citoqu inas, e
ind ucen la p rod u ccin d e xid o ntrico. A las 48 hrs se p rod u ce la infiltracin d e
p olimorfonu cleares qu e infiltran los t bu los y se m anifiestan fenm enos d e
d estruccin bacteriana y lesin tisu lar. Cu and o el germen llega al p arnqu ima
renal p rod u ce una alta resp u esta celu lar y hu moral. Las clu las inflamatorias
liberan rad icales libres d e oxigeno y enzim as esenciales p ara la d estru ccin d e
bacterias, p ero tam bin d aan al tejid o renal (cicatrices).
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- Poco relevante como va d e ITU en el hom bre
- Se observa en d eterm inad os casos d e p ielonefritis, entre 2-3% d el total d e
PN A.
Los grm enes encontrad os habitu alm ente son S. aereu s,
salmonella sp , p seu d onom a aeru ginosa y cnd id a sp.
- Favorecen esta va la obstru ccin u rinaria, trau m atismos renales,
isqu emias renales, la d ep lecin d el K, analgsicos, p oliqu istosis renal y
d iabetes m ellitus.
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Du d osa p revalencia (defend id a p or la existencia d e linfticos entre el ciego y el
rin d erecho y entre el tracto u rinario sup erior e inferior.
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La frecu encia d e la bacteriu ria asintom tica y d e la ITU, d ep end e d e la ed ad y
sexo. En los recin nacid os afecta al 1% y es entre los 2 a 4 veces ms frecu ente
en los nios m enores d e 2 aos y en los p rem atu ros (a excepcin d e los nios
circu ncid ad os). Desp u s d e la infancia y hasta el inicio d e la p atologa
p rosttica la ITU casi no se p resenta en el varn, siend o u n p roblem a fem enino.
H asta los 10 aos la frecu encia d e ITU es d el 1 a 2% (en las nias), y en 1/ 3 d e
los casos la bacteriu ria se hace sintom tica. La mayora d e las nias con
bacteriu ria sintomtica p resenta recu rrencias.
Entre los 5-18 aos, un 5 a 6% p resenta una infeccin sintomtica.
Ap roxim ad am ente entre u n 20 a 40% d e los nios con bacteriu ria tienen reflu jo
vesicou reteral.
La p revalencia d e bacteriu ria se increm enta con el inicio d e la activid ad sexu al y
el em barazo, y es mas frecu ente entre aqu ellas con bacteriu ria d u rante la
ad olescencia (63.8%) en relacin a las qu e no haban tenid o (26.7%).
La incid encia en la edad ad u lta d epend e d e la ed ad , activid ad sexu al y mtod o
anticonceptivo em p lead o. Entre el 1 y 3% d e las mu jeres entre los 15 y 24 aos
tienen bacteriu ria qu e se incrementa entre el 1-2% cad a d cad a hasta los 70
aos.
Entre u n 40-50% d e las m u jeres p resentarn al m enos una ITU a lo largo d e su
vid a.
La bacteriu ria es infrecu ente en los varones, hasta los 50 aos, excep to si se ha
realizad o u na exp loracin instru m ental d e la va u rinaria. Tam bin es
infrecu ente en los nios (0.04 a 0.14%) y se incrementa con la existencia d e
alteraciones neu rolgicas y d e la va u rinaria. Se p esqu isa com o germ en el
Proteu s Sp , relacionado con la colonizacin d el p rep ucio d u rante el 1 ao d e
vid a.
En p aciente con hospitalizacin p rolongad a y enferm ed ad es consu ntivas, la
bacteriu ria pu ed e alcanzar entre 20-50%.
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9,, 7UDWDPLHQWR
Vara seg n el sexo y la p resencia o no d e alteraciones en el ap arato u rinario.
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Se ind ica tratamiento en:
- Mu jeres em barazad as
- Pacientes inm u nod ep rimid os
- Pacientes qu e requ ieran intru m entalizacin d e la va u rinaria
- En nios con reflu jo vesicou reteral
N o existe evid encia de qu e la bacteriu ria asintom tica en las mu jeres sanas no
gestante d ebe ser tratad a, se au tolim ita au nqu e p u ed e p reced er a una cistitis. El
tratamiento p reventivo slo errad ica d efinitivamente la bacteriu ria en m enos d e
20%,
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7DEOD
Tratam iento d e la cistitis bacteriana en rgim en terap u tico corto, p au ta d e tres
d as
Trim etrop rim
300 m g/ 400 m g d a
Cotrim oxazol
160m g/ 800m g/ 12h
Es p referible el trim etrop rim
exclu sivam ente
N itrofu rantona
100 m g/ 50 m g cad a 8 N o efectiva contra Proteu s spp
h
N orfloxacino
Ofloxacino
Levofloxacino
Cefalexina
250-500mg/ 8h
Cefu roxima
Cefaclor
Cefixim a
250mg/ 12h
250 m g cad a 8 h
400 m g cad a 24 h
Am oxicilina/ Ac.
Clavu lnico
Cip rofloxacino
Problem as
d igestiva
de
intolerancia
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H osp italizacin
Iniciar tratam iento con asociacin d e antibiticos :
Cefalosp orina aminoglicsid os
Im ip enen cistatina
Pip eracilina tazobactan
Rescatar sensibilid ad germ en
Tratam iento p rolongad o y p rofilaxis
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Bibliografa
-
&DVRV&OtQLFRV
&DVRFOtQLFR
Usted atiend e en su consu lta a p aciente fem enino d e 23 aos p or cu ad ro d e ITU
baja sintom tica. N o hay anteced entes m rbid os. Solicita OC/ Urocu ltivo. Es
viernes 18 horas
Cu l sera la cond u cta correcta:
a) Citar a p oliclnico e iniciar tratam iento con el u rocu ltivo, seg n el
antibiogram a
b) Iniciar tratam iento con rgimen terap u tico acortad o, d e 3 d as
c) Iniciar tratam iento con rgimen terap u tico convencional
d ) N o requ iere tratam iento
e) Enviarla al servicio d e u rgencias p ara obtener exam en orina rp id o
&DVRFOtQLFR
Un p aciente d e sexo mascu lino d e 30 aos est siend o tratad o con un esqu ema
acortad o d e 3 d as p or u na ITU baja.
De los sigu ientes enu nciad os marqu e la condu cta qu e u sted ad op tara:
a) Es ad ecu ad o el tratamiento, ya qu e cu rsa con u na ITU baja
b) Es un p aciente d e sexo m ascu lino p or lo cu al cu rsa con u na ITU
com p licad a y d ebe tratarse p or 7 d as.
c) Requ iere hosp italizacin u rgente ya qu e cu rsa con una ITU comp licad a
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d ) El p aciente d ebe estu d iarse, ya qu e cu rsa con u na ITU com p licad a y d ebe
recibir u n tratam iento p rolongad o en relacin a la cau sa qu e p rovoqu e
esta infeccin.
e) Tratam iento est ad ecu ad o p ero d ebe controlarse con u rocu ltivo p ost
tratamiento.
RESPUESTAS
&DVRFOtQLFRUHVSXHVWDFRUUHFWDE
Se trata, ya qu e es sintom tica, y en u na mu jer joven sin anteced entes m rbid os
se p u ed e iniciar la terap ia sin tener el u rocu ltivo.
Se intenta la cu racin d e la ITU, es d ecir la errad icacin d e la cep a p atgena d el
reservorio vaginal o d igestivo, y se recom iend a 3 d as ya qu e p erm ite elim inar
las cep as u rop atgenas d e los reservorios natu rales y red u cir los ep isod ios d e
reinfeccin. Los tratam ientos m s p rolongad os (7 a 10 d as) no ap ortan m as
cu racin, son m as costosos y tienen mas efectos secund arios.
&DVRFOtQLFRUHVSXHVWDFRUUHFWDG
Por tratarse d e u na ITU en un hombre corresp ond e a u na ITU com p licad a. Es
u n hombre joven y no necesariam ente requ iere hosp italizacin. Pero tiene
ind icacin d e estu d io p ara p esqu isa d e etiologa y lo cau sa qu e esta p rovocand o
la infeccin. El tratam iento d ebe ser p rolongad o, y la d u racin va a d ep end er d e
lo encontrad o en el estu d io etiolgico.