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III.

TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)


EN EL NIO O NIA

Dr. Mario Cerda Seplveda


Profesor de Pediatra
Universidad Clnica Alemana/Universidad del Desarrollo

NDICE
1.

INTRODUCCIN

2.

DEFINICIONES

3.

CONSIDERACIONES GENERALES

4.

ESTUDIO CON IMGENES DEL PACIENTE CON TEC

5.

TEC LEVE (PACIENTE DE 2 16 AOS)

6.

OBSERVACIN

7.

HOSPITALIZACION DE NIOS CON TEC

8.

TEC DE GRAVEDAD INTERMEDIA ( EG 8 A 13)

9.

TEC GRAVE (EG 3 A 8) (LESIN CEREBRAL TRAUMTICA)

10.

BIBLIOGRAFA

1.

INTRODUCCIN

Las consultas por contusin del crneo estn entre las ms frecuentes en las Unidades de
Urgencias Infantiles (SUI), en todo el mundo, siendo la mortalidad por TEC una de las
causas predominantes de mortalidad infantil.
La Escala de Glasgow (EG) (Tabla N1) ha sido un aporte fundamental al momento de
clasificar los pacientes con TEC. Su mayor utilidad est dada no slo por la asignacin
inicial de un puntaje que grafica la gravedad del TEC, sino ms bien por cmo
evoluciona en las horas siguientes y para tomar decisiones en cuanto a diagnstico y
tratamiento.
En el caso del TEC leve o menor no estn claras las definiciones ni las indicaciones de
cmo evaluar a los pacientes o incluso su definicin. Algunos consideran TEC leve o
menor a los pacientes con puntuacin de la EG de 12 a 15 al momento del examen y
otros slo a aquellos con puntuacin de 14 y 15 en igual momento. Pero las normativas
estn claras y su aplicacin depende bsicamente de las posibilidades de acceso a los
recursos tecnolgicos y disponibilidad de neurociruga, antes que del desconocimiento
de ellas.
Este documento se refiere especialmente al manejo del paciente durante las primeras
horas de evolucin, en las consultas, en el Consultorio perifrico y en el Servicio de
Urgencias Infantiles. Mencionamos tambin algunas evaluaciones, monitoreos y
tratamientos avanzados en unidades especializadas, para enfatizar en la prevencin de
las complicaciones en las primeras horas y en la eleccin de derivacin a centros que
cuenten con la implementacin necesaria para su manejo.

2.

DEFINICIONES

TEC leve o menor


En general, se le define en relacin a la EG. En esta revisin asignamos el trmino
TEC leve o menor slo a aquellos pacientes que estn conscientes al momento del
examen y sin signos de compromiso neurolgico de ningn tipo (EG 14 o 15 segn su
edad), pero con el antecedente de haber presentado, en los primero minutos
postraumatismo, compromiso de conciencia menor a 5 minutos, amnesia (antergrada o
retrgrada) post contusin o convulsiones fugaces, inmediatas al evento traumtico. Los
pacientes que no han presentado alguna alteracin como las anteriores, indicadores de
compromiso traumtico del SNC, los calificaremos de contusin craneal, tengan o no
lesiones externas de crneo o en el resto del cuerpo.

TEC de gravedad intermedia


Se considera un TEC de gravedad intermedia a pacientes que al momento de la
evaluacin manifiestan puntuaciones en la Escala de Glasgow entre 8 a 14, es decir, con
alteraciones de conciencia evidentes, las que debern ser estudiadas y segn el estudio
se tomarn decisiones posteriores. La clasificacin en una categora intermedia de estos
pacientes slo sirve como hiptesis de trabajo y su gravedad puede fluctuar
dependiendo de la presencia o no de complicaciones an no descartadas o
diagnosticadas.

TEC grave (Lesin cerebral traumtica)


El que ocurre en el nio o nia menor de 16 aos y que origina un puntaje en la escala
de Glasgow de 3 a 8 puntos. Frecuentemente ste es un paciente con dao en otros
segmentos del cuerpo, diagnstico que no hay que descuidar en la reanimacin y el
estudio, una vez que se haya estabilizado.

3.

CONSIDERACIONES GENERALES
Las prioridades de los Servicios de Urgencia Infantil (SUI) ante un paciente que
consulta por un trauma de crneo son la estabilizacin de la va area,
ventilacin, circulacin (ABC) y estabilizacin de la columna (si procede), para
luego preocuparse de otras lesiones. Si existe una disminucin del estado de
conciencia, sta se atribuir a otras causas (intoxicaciones, alcohol), slo si se
descartan las complicaciones del TEC.
Todos los mdicos y enfermeras que trabajan en un SUI deben estar capacitados
con las tcnicas anteriores y el reconocimiento de las complicaciones del TEC,
as como conocer las evaluaciones posteriores del paciente que permanece en un
perodo de observacin.
En los pacientes con TEC que consultan a un SUI se recomienda una evaluacin
dentro de los 15 minutos posteriores a su ingreso. Los pacientes que al ingreso al
SUI presenten una puntuacin de la Escala de Glasgow (EG) inferior a 15 deben
ser evaluados inmediatamente por personal entrenado. Si la puntuacin de la EG
es igual o inferior a 8 deber llamarse al anestesista o intensivista para que
colabore con el manejo de la va area y ayude en la estabilizacin. En estos
pacientes deber considerarse como una urgencia la realizacin de TAC cerebral
y/o cervical, y la discusin inmediata de sus lesiones con el radilogo.
Aquellos pacientes que se consideran de riesgo menor de lesiones en el SNC
pueden ser evaluados en el lapso de una hora, y la realizacin de TAC de
cerebro realizarse en un plazo mayor.
Se sugiere la confeccin, difusin y cumplimiento de protocolos y documentos
preescritos para la evaluacin y observacin de los pacientes con TEC en los
SUI, los que sern usados en todos los servicios en los que el paciente transcurra
durante su estada en el hospital. En ella se tendrn en cuenta circunstancias
como la edad del paciente y el origen del trauma, especialmente ante la sospecha
de maltrato infantil. (Tabla N2)
Los pacientes que habiendo sido dados de alta del SUI por un TEC, regresan en
una nueva consulta con alguna molestia relacionado l, deben ser evaluados en
conjunto con un especialista y considerar la realizacin de TAC de cerebro o
columna.

4.

ESTUDIO CON IMGENES DEL PACIENTE CON TEC

La Tomografa Axial Computada (TAC) es el Gold standard en el diagnstico de


las complicaciones del TEC. El examen neurolgico acucioso y el seguimiento con
evaluaciones que incluya la EG slo aportan elementos de juicio para decidir cundo
indicar este examen. Los nios y nias con signos inespecficos como cefalea, vmitos
o letargia, tienen un riesgo mayor de lesin significativa, y la TAC es ms sensible que
el examen fsico para el diagnstico de lesiones intracraneanas. Cualquier anormalidad
neurolgica en un paciente con TEC leve debe motivar la realizacin de una TAC.
(Tabla 3)
Los pediatras en general, y en especial los que se desempean en SUI, deben incentivar
la dotacin de esta tcnica, as como la presencia continua o rpida de neurlogos y
neurocirujanos infantiles, en las unidades que por su nmero de consultas la justifican.
Radiografa (Rx) de crneo
Tiene baja sensibilidad y especificidad para detectar lesiones intracerebrales. Se utiliza
para evaluar las fracturas de crneo, especialmente para ver si hay deformaciones
importantes. Las fracturas de crneo tienen un alto valor predictivo de lesin
intracraneana, pero una Rx de crneo normal no significa ausencia de
complicaciones intracraneanas, actuales, o en el futuro inmediato!
Resonancia Nuclear Magntica (RNM)
No ofrece ventajas respecto a la TAC, salvo en la evaluacin de la fosa posterior. La
TAC es ms sensible para el diagnstico de hemorragias agudas, ms rpida, de menor
costo y ms fcil acceso. Otra indicacin de la RNM es la evaluacin del dao axonal
difuso en pacientes con compromiso de conciencia persistente y TAC normal.
Indicaciones de TAC cerebral en nios y nias con TEC
Los nios y nias que han sufrido un TEC, tienen indicacin de realizrseles TAC de
crneo si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo. (Tabla N3)
Urgencia en el TAC de cerebro
En algunos de estos pacientes deber realizarse TAC de cerebro en forma inmediata y
otros podrn esperar algunas horas permaneciendo en observacin junto a sus padres en
el SUI. Los factores de riesgo que se detallan en la Tabla 4, son indicadores para
obtener la TAC de cerebro en el lapso de una hora de la consulta del paciente (incluido
el informe del examen).
Los pacientes restantes, cuyos factores de riesgo se detallan en la Tabla N5, podrn
esperar un mximo de 8 horas para que se les practique TAC, siempre que no presenten
en ese lapso otros signos de complicacin. Estos pacientes pueden quedar en
observacin.
En el TEC del nio/a, con relativa frecuencia se daa tambin la columna cervical con
riesgo para la mdula espinal en el momento del traumatismo o bien durante las
maniobras de reanimacin y traslado del paciente, si la columna no est bien
estabilizada. Ante cualquier sospecha de dao de columna, sta deber estabilizarse con
un cuello adecuado para la edad del paciente. Slo una vez que ste haya sido

estabilizado debern realizrsele exmenes de imgenes (Rx simples de columna


cervical en 3 planos) que orienten a la presencia y magnitud de ese dao. (Tabla N6)
En los nios y nias bajo los 10 aos, por el mayor riesgo de radiacin de la glndula
tiroides y menor riesgo de dao de columna, la TAC de columna cervical se har slo si
el paciente presenta Glasgow bajo 8 o si existen sospechas de dao pese a la normalidad
de las radiografas de columna (parestesias, signos neurolgicos focales) o stas son
difciles de realizar o impracticables. La TAC de columna deber hacerse con carcter
de urgente (< 1 hora de estabilizado el paciente) si ste presenta los factores de riesgo
que se detallan en la Tabla N7.

5.

TEC LEVE (PACIENTE DE 2 16 AOS)

Evaluacin del paciente con contusin craneana


Debe considerar una anamnesis completa, con nfasis en las caractersticas del
traumatismo, sntomas observados, y un examen fsico y neurolgico minucioso,
incluyendo fondo de ojo. Si el examen es normal, se mantiene al paciente en
observacin en domicilio bajo la supervisin de un adulto responsable, asegurando el
reposo adecuado y el acceso a reevaluacin mdica en caso de ser necesario. En estos
casos no se recomienda practicar exmenes.
Evaluacin inicial y manejo del paciente con TEC leve
Al igual que en la contusin craneana, se debe incluir una anamnesis y examen fsico y
neurolgico completos. En estos pacientes existe un riesgo de lesin intracraneana de
0% a 7% detectables por TAC, pudiendo requerir de intervencin neuroquirrgica un
2% a 5% de ellos. Lo anterior indica que estos pacientes debern, pese a la normalidad
del examen inicial, permanecer bajo observacion estricta. No existen evidencias que
demuestren que el uso precoz de estudios de neuroimagen en nios y nias
asintomticos produzca beneficios respecto al manejo expectante.
TEC leve o menor en paciente menor de 2 aos
Este grupo de pacientes se considera por separado, ya que tienen un riesgo mayor de
lesiones (3%-6%) y su evaluacin es ms difcil. Independiente de la presencia de
sntomas, la edad menor de 2 aos se considera un factor de riesgo en el TEC. Un TEC
leve en este grupo etreo puede definirse como historia o presencia de signos de un
golpe en la cabeza en un nio/a que est alerta o reactivo al estmulo tctil suave.
En los lactantes, las lesiones intracraneanas asintomticas son ms frecuentes, existe
mayor riesgo de maltrato y las fracturas de crneo ocurren con traumatismos de menor
intensidad. Los factores que influyen en la mayor frecuencia de lesiones en los lactantes
se detallan en la Tabla N8. Por todo lo anterior, los lactantes bajo los 6 meses de edad
debieran ser estudiados siempre con TAC si hay antecedentes de un golpe intenso. En el
resto de los pacientes se har un examen neurolgico cuidadoso, y si ste es normal, la
conducta a seguir depender del riesgo. La Rx de crneo se har slo para identificar las
fracturas de crneo, que tienen mayor asociacin con lesiones intracraneanas, en
pacientes menores. Los hematomas de cuero cabelludo temporales y parietales se
asocian ms frecuentemente con fracturas (15 a 30%).

6.

OBSERVACIN

Quienes estn a cargo de la observacin de los pacientes con TEC, deben conocer la
gravedad de una posible complicacin y los sntomas que deben motivar una
reevaluacin. Se recomienda que los pacientes que van a ser observados en su domicilio
reciban un instructivo escrito, ledo y comentado con el mdico o enfermera que enva
al paciente a su domicilio. La evaluacin negativa de la capacidad de observacin y
responsabilidad del cuidador puede hacer que la observacion se haga en el hospital. El
perodo de observacin ser de al menos 24 horas, persistiendo despus el paciente en
reposo y en un grado de observacin menos estricto.
La adquisicin y mantencin de las destrezas en la observacion hospitalaria necesaria,
requiere entrenamiento y deber estar disponible para todo el equipo que la realiza. Las
mediciones mnimas a realizar y documentar durante este perodo, y la frecuencia de
ellas se encuentran en la Tabla N9.
Observacion de nios pequeos y lactantes
Estos pacientes (bajo los 5 aos) debern ser observados por personal con experiencia y
entrenamiento especial.

7.

HOSPITALIZACION DE NIOS CON TEC

Las indicaciones sugeridas para el ingreso de pacientes con TEC se indican en la Tabla
N 10.

8.

TEC DE GRAVEDAD INTERMEDIA ( EG 8 A 13)

La inclusin de un paciente en esta categora slo sirve como hiptesis de trabajo, ya


que ste requerir una evaluacin completa y rpida (que incluye TAC cerebral) y
observacion posterior. Algunos van a ser incluidos en la categora siguiente (TEC
grave) una vez analizados su evaluacin y exmenes, mientras otros slo sern
observados en una unidad especializada. La EG indica nicamente un momento del
cuadro clnico y su evolucin es ms valiosa que un solo puntaje inicial. La evaluacin
de un paciente con TEC de gravedad intermedia debiera ser hecha por pediatras
experimentados y por un neurlogo infantil, ya que algunas decisiones importantes
pueden depender de ella. En estos pacientes, con signos claros de compromiso
neurolgico difuso segn la EG, debiera indicarse un estudio de TAC cerebral de
inmediato, una vez se hayan estabilizado en sus funciones vitales. Otras consideraciones
que ayudan en la toma de decisiones en relacin a la clasificacin en una u otra
categora y al manejo ms agresivo del TEC, se encuentran detalladas en la Tabla N2.
9.
TEC GRAVE (EG 3 A 8) (LESIN CEREBRAL TRAUMTICA)
En este caso estamos frente a una emergencia inmediata, en la que no slo deberemos
preocuparnos del TEC, sino de todas las alteraciones que ste determine (hipoventilacin,
vmitos y aspiracin) y las derivadas del trauma en general (hemorragias, fracturas, shock,
etc.).

a)
Transporte desde el sitio del accidente.
El manejo del TEC grave considera la atencin oportuna y adecuada en el sitio del suceso y
el traslado del paciente al centro mdico; y como en todo paciente grave, su enfrentamiento
deber ser iniciado con el ABC de la Reanimacin, por personal entrenado para ello, desde
el primer momento y en forma continua durante el traslado. La sobrevida de los pacientes
traumticos mejora con la creacin de centros de trauma y la rpida derivacin desde el
lugar del accidente a estos centros, de ah que es importante conocer los centros de mayor
experiencia y recursos, para enviar a ellos a estos pacientes. El transporte adecuado desde el
sitio de accidente al centro de trauma puede mejorar la sobrevida de los nios y nias con
TEC, ya que varias de las segundas agresiones, como hipotensin, hipoxia o hipercapnias,
pueden ocurrir en ese momento por mal manejo del paciente.
b)
Manejo de la va area prehospital
La hipoxia debe ser evitada apenas se pueda administrando O2 al 100%. La hipoxemia se
asocia a peores pronsticos finales del TEC. Desgraciadamente, el 30% de los pacientes
llega hipoxmico al SUI, y un 10% tiene algn episodio hipxico antes de llegar a la UTI.
La intubacin traqueal en el TEC peditrico grave necesita personal entrenado en va area
de nios/as y sensores de CO2 espirado, para comprobar la adecuada intubacin. No hay
diferencias significativas en trminos de mortalidad o evolucin neurolgica entre pacientes
intubados y los ventilados por mascarilla, pero en aquellos en donde se intenta la intubacin
y fracasa, la mortalidad es mayor. En adultos los porcentajes son distintos y se favorece la
intubacin.
c)
Control de la ventilacin y prevencin de sus defectos
Se debe obtener el control de la va area en nios y nias con Glasgow menor o igual a 8
para prevenir la hipoxemia, hipercarbia o la aspiracin pulmonar. La oxigenacin y
ventilacin deben ser monitorizadas con oximetra de pulso y CO2 expirado o medicin
seriada de gases arteriales. La hipoxia (PaO2 < de 60 mmHg, o saturacin de O2 < de 90%)
originada por una respiracin irregular o inefectiva, o apnea, debe ser identificada y
corregida rpidamente; la indicacin es controlar efectivamente la ventilacin y administrar
O2 al 100% en la fase de resucitacin.
d)
Recuperacin de la presin arterial (PA) y terapias especificas prehospitalarias
La hipotensin debe ser identificada y corregida tan pronto sea posible con infusin de
lquidos. Se define hipotensin en nios y nias como presin sistlica (PS) bajo el percentil
5 o signos clnicos de shock. Es recomendable disponer de tablas con estos valores o usar la
formula 90 + (2 x edad en aos = PS). La hipotensin es un signo tardo del shock en los
nios/as. Ellos mantienen su PA a pesar de una hipovolemia importante. Los signos de
hipoperfusin (previa a la hipotensin) incluyen taquicardia, disminucin o ausencia de
pulsos, o llene capilar > 2 segundos, y la resucitacin con volumen est indicada an con PA
adecuada.
Monitoreo: La PA debe ser medida en forma frecuente y precisa. Se deben administrar
lquidos para mantener la PS en el rango normal. La sedacin, analgesia y el bloqueo
muscular pueden ser tiles para optimizar el transporte en el paciente con TEC, pero se debe
tener en cuenta que pueden interferir con las medidas para mantener unas ptimas
ventilacin y circulacin

El manitol slo puede ser considerado en un paciente euvolmico que presenta signos de
herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo despus de haber corregido la hipotensin
e hipoxemia.
La hiperventilacin profilctica solamente puede ser considerada en pacientes con signos
de herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo despus de corregida la hipoxemia e
hipotensin.
Shock: Difcilmente el shock puede ser explicado por el TEC. La evaluacin para una lesin
interna o de mdula espinal est indicada si no existe explicacin para los signos de shock.
Si el acceso vascular perifrico es difcil en el nio/a, est indicada la administracin
intrasea de lquidos y medicamentos.
e)
El Nio con TEC grave en el hospital
Una vez transportado y estabilizado el paciente, debe completarse el estudio con imgenes
cerebrales en forma inmediata. Slo la inestabilidad respiratoria o hemodinmica, o la
correccin de una hemorragia extracraneana evidente, pueden postergar transitoriamente la
realizacin de imgenes cerebrales en un nio o nia con TEC moderado o grave. El
tratamiento mdico de un nio/a con TEC grave en el que se han descartado complicaciones
quirrgicas extra o intracraneales, requiere del ingreso a una UCI con los recursos necesarios
para su tratamiento. A continuacin se enumeran algunas tcnicas de monitoreo y
tratamiento del TEC con las que debiera contar una UCI peditrica, que trate estos pacientes
en forma frecuente (Tabla N11):
Monitoreo de presin intracraneana (PIC)
El monitoreo de PIC es recomendable en nios y nias con Glasgow menor o igual a 8. La
presencia de fontanelas y/o suturas en el nio/a no evita el desarrollo de hipertensin
intracraneana ni niega la utilidad del monitoreo.
Sedacin y bloqueo neuromuscular en el tratamiento del TEC peditrico severo
El efecto de los sedantes y analgsicos en la PIC en lactantes y nios con TEC grave puede
ser variable e impredecible. El uso de estos agentes puede ser dividido en dos categoras:

para la intubacin de emergencia; y


para el manejo incluyendo el control de PIC en UTI.

Terapia hiperosmolar en el manejo del TEC grave


La solucin salina hipertnica es efectiva en el control de la PIC elevada, despus de un
TEC grave. Se usan soluciones de NaCl al 3% entre 0.1 y 1 ml/kg/h, administradas en forma
creciente, tratando de usar la dosis mnima necesaria para mantener PIC bajo 20 mm de Hg.
El manitol es efectivo en el control de la PIC elevada. Se administra en bolos de 0.25 s 1
g/kg de peso.
Uso de la hiperventilacin en el tratamiento del TEC grave en nios y nias
La hiperventilacin profilctica PaCO2 < de 35 mm de Hg en nios y nias debe ser evitada.
Una hiperventilacin moderada (PaCO2 de 30 a 35 mm Hg) puede ser considerada por
periodos largos en HIC refractaria a otros tratamientos.

Uso de barbitricos en el control de la HIC en TEC grave


La terapia con dosis altas de barbitricos puede ser considerada, como tratamiento del
edema cerebral, en pacientes hemodinmicamente estables con HIC refractaria. Al usar altas
dosis de barbitricos para tratar una HIC refractaria es necesario el monitoreo
hemodinmico y apoyar el sistema cardiovascular con:
administracin profilctica precoz despus de la lesin; y
el uso en el tratamiento de la PIC elevada y refractaria a otros tratamientos.
Rol del control de la temperatura en el paciente con TEC grave
La hipertermia debe ser evitada en nios y nias con TEC grave. A pesar de la falta de datos
que lo avalen, el uso de hipotermia puede ser considerado en el contexto del tratamiento de
una HIC refractaria. La hipertermia post traumtica es clasificada como una temperatura
corporal central > de 38.5 C, y se considera hipotermia una T < a 35C.
Tratamiento quirrgico de la hipertensin intracraneana
La craniectoma descompresiva debe ser considerada en el paciente peditrico con TEC
grave, edema cerebral e HIC refractaria al manejo intensivo. Est indicada en nios y nias
con TEC grave e HIC refractaria con dao cerebral potencialmente recuperable. Aquellos
pacientes que experimentan un deterioro en la escala de Glasgow y/o que evolucionan hacia
un sndrome de herniacin cerebral dentro de las primeras 48 horas de la lesin inicial
representan un grupo favorable. Algunos de los criterios de su indicacin estn en la Tabla
N12.
Corticoides en el TEC grave peditrico
El uso de corticoides no est recomendado para mejorar el pronstico o reducir la
presin intracraneana (PIC) en pacientes peditricos con TEC grave.
Anticonvulsivantes profilcticos en el TEC grave peditrico
El uso profilctico de anticonvulsivantes no se recomienda en nios con TEC graves
para prevenir las convulsiones post traumticas tardas.

Tabla N1. Escala de Glasgow para adultos y

Escala de Glasgow para nios y nias bajo

nios y nias mayores a 5 aos


Respuesta
Mejor
respuesta
4
Apertura Espontnea:
Al hablarle:
3
de Ojos
Al dolor:
2
Ausencia:
1
5
Respuesta Orientado:
Confuso:
4
verbal
Palabras inadecuadas: 3
Sonidos inespecficos: 2
Ausencia:
1
6
Respuesta Obedece rdenes:
Localiza dolor:
5
motora
Retirada al dolor:
4
Flexin al dolor:
3
Extensin anormal:
2
Ausencia:
1
Suma de
puntaje

5 aos
Respuesta
Apertura
de ojos

Respuesta
verbal

Respuesta
motora

Espontnea:
Al hablarle:
Al dolor:
Ausencia:
Balbuceo:
Irritable:
Llanto al dolor:
Quejidos al dolor:
Ausencia
Movs. espontneos:
Retirada al tocar:
Retirada al dolor:
Flexin anormal:
Extensin anormal:
Ausencia:

Mejor
respuesta
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Suma de
puntaje

Tabla N2. Factores que influyen en el manejo del TEC leve en nios y nias
a) Edad: A menor edad, se justifica ms el estudio con neuroimgenes, por mayor
incidencia de lesiones intracraneanas asintomticas (lactantes < 6 meses).
b) Signos y sntomas: A mayor presencia de signos o sntomas asociados, mayor
necesidad de considerar estudio complementario.
c) Energa del golpe: Los accidentes que involucran mayor energa, tienen mayor
riesgo de lesin intracraneana: accidentes automovilsticos, cadas de altura.
d) Evaluar lesiones asociadas o posibilidad de maltrato.
e) Pedictores de lesin intracraneana:
- Fractura de crneo (la mayora de las lesiones intracraneanas las tienen).
- Edema de cuero cabelludo.
- Menor edad.
- Lesin por maltrato.
- Lesin de crneo sin historia de traumatismo.

Tabla N3. Criterios para la realizacin de TAC cerebral en un nio o nia con

TEC
Prdida de ms de 5 min. en el periodo inmediato al traumatismo (visto por
testigos).
Amnesia antergrada o retrgrada de ms de 5 minutos.
Somnolencia anormal.
Tres o ms episodios de vmitos.
Sospecha de traumatismo no accidental.
Convulsin postraumtica (sin historia de epilepsia.)
Glasgow < 14 o en un nio/a < 1 ao menos de 15 (EG peditrica), al ingreso al
SUI.
Sospecha de fractura de crneo abierta o deprimida o fontanela aumentada de
tensin.
Sospecha de fractura de base de crneo (hemotmpano, ojos de Panda, fstula de
LCR de odos, nariz o Signo de Battle).
Cualquier dficit neurolgico focal.
Si es menor de 1 ao, hematomas, edema o laceraciones mayores a 5cm en la
cabeza.
Mecanismo intenso de dao (alto impacto en accidente de trnsito, cada de ms
de 3 metros de altura, objeto o proyectil de alta velocidad).

Tabla 4. Criterios para la realizacin e informe de TAC en 1 hora desde la


consulta, en un nio o nia con TEC
Glasgow < 13 en la evaluacin inicial en el SUI.
Glasgow < 15 despus de 2 horas del TEC.
Sospecha de fractura de crneo abierta o deprimida.
Sospecha de fractura de base de crneo (hemotmpano, ojos de Panda, fstula de
LCR por odos o nariz, o Signo de Battle).
Ms de 3 episodios de vmitos.
Convulsin post traumtica.
Antecedentes de coagulopata, tratamiento con anticoagulantes, tratamientos
antiplaquetarios.
Dficit neurolgico focal

Tabla N5. Criterios para diferir la TAC de cerebro en un perodo de hasta 8

horas
Prdida de conciencia menor a 5 minutos inmediata y examen normal en el SUI.
Amnesia de eventos de > 30 min antes del impacto (nios >5 a) y EG 14 en SUI.
Mecanismo de dao (accidente de trnsito, cada > 3 m de altura, golpe con
objeto o proyectil de alta velocidad), con examen neurolgico normal y Glasgow
15 en el SUI.

Tabla N6. Criterios de solicitud inmediata de Rx de columna cervical en pacientes


con TEC (3 placas)
Si existe dolor de cuello sensibilidad en la lnea media adems de:
Mecanismo de dao de alta energa, cada de > 1metro de altura (5
peldaos) sobre la cabeza, u objeto pesado que cae sobre la cabeza,
arrollamiento por vehculo, eyeccin desde asiento de automvil, y accidente en
vehculos recreativos (bicicletas o motos).
Si no se considera seguro evaluar la movilidad del cuello por razones
anteriores.
Si el paciente no puede activamente rotar la cabeza en 45 grados a derecha
e izquierda.
Si se requiere una evaluacin de columna preciruga.

Tabla N7. Criterios para la solicitud inmediata de TAC de columna en pacientes


con TEC
Si el paciente est intubado.
Las radiografas de columna son tcnicamente inadecuadas o irrealizables.
Sospecha de dao de columna pese a radiografas practicadas.
Nios y nias bajo los 10 aos con Glasgow de 8 o menor, una vez
estabilizados.
Si el paciente tiene indicado una TAC cerebral se har en forma conjunta el
TAC de columna si est indicado.
Si el paciente tiene antecedentes de dao no accidental.
En el caso anterior se involucrar a un especialista en este tipo de lesiones y se
solicitar adems Rx de craneoy esqueleto y Fondo de ojo. Puede ser necesario
hacer otros exmenes para continuar el estudio (RNM o TAC de rganos).

Tabla N8. Caractersticas del crneo y cerebro infantiles que influyen en el TEC
Mayor elasticidad y menor espesor del crneo.
Presencia de suturas y fontanelas.
Espacio subaracnodeo menor.
Cerebro proporcionalmente ms grande y pesado.
Mayor contenido de agua cerebral, que modifica las propiedades biofsicas
del cerebro y su respuesta al dao.

Tabla N 9. Observacin de nios y nias con TEC mediciones y frecuencias de


ellas
Puntuacin en la Escala de
Primeras 2 horas, = cada media
Glasgow.
hora.
Tamao y reactividad pupilar.
Luego en forma horaria por 2
horas.
Movimientos
de
las
4
extremidades.
Luego horaria por 2 horas ms.
Frecuencia respiratoria.
Luego cada 2 horas.
Frecuencia cardaca.
Si un paciente con Glasgow 15 se
deteriora despus del perodo
Presin arterial.
inicial de 2 horas, la observacin
Temperatura.
vuelve a las 2 horas iniciales y
Saturacin de oxgeno.
reinicia la secuencia.

Tabla N10. Criterios de hospitalizacin de nios con TEC


Pacientes con anormalidades significativas en la TAC cerebral o de columna.
Pacientes con lesiones mltiples. Estos pacientes debern ingresar a la UCIP o
Intermedio segn criterio de intensivistas.
Pacientes que no regresan a Glasgow 15 despus del TAC independientemente
de su resultado.
Otros hechos de importancia (vmitos persistentes, efectos de alcohol o drogas,
otros daos, shock, sospecha de dao no accidental, meningismo, fstula de
LCR).
Pacientes que cumplen con los criterios de TAC, pero ste no puede realizarse
en el periodo recomendado porque no est disponible o porque el paciente est
agitado.
Recuperacin prolongada de anestesia despus de realizado la TAC.
Los pacientes con TEC deben quedar a cargo de un equipo entrenado en el
manejo de estas lesiones, que incluir el acceso rpido a un neurocirujano.

Tabla N11. Requisitos de un centro de referencia que maneja TEC graves


1. Monitoreo continuo de parmetros vitales:
a. Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PA invasiva, PVC,
saturacin venosa central, PiCCO, saturacin y PCO2 no invasiva.
2. Ventilacin mecnica.
3. Tcnicas reemplazo renal extracorpreo.
4. Medicin de presin intracraneana.(PIC).
5. Electroencefalograma continuo o al menos frecuente.
6. Disponibilidad de cirujanos y neurocirujanos infantiles.
7. Disponible las 24 horas de los implementos, exmenes y personal anteriores.

Tabla N12. Criterios para la craniectoma descompresiva


1. Edema cerebral difuso en la TAC.
2. Aplicable durante las primeras 48 hrs post lesin.
3. Sin episodios de PIC mantenida sobre 40 mm de HG.
4. Glasgow > de 3 en algn momento despus del accidente.
5. Deterioro clnico secundario.
6. Sndrome de herniacin cerebral.

10.

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