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N 2 - Traumatismo Encefalo Craneano Tec
N 2 - Traumatismo Encefalo Craneano Tec
NDICE
1.
INTRODUCCIN
2.
DEFINICIONES
3.
CONSIDERACIONES GENERALES
4.
5.
6.
OBSERVACIN
7.
8.
9.
10.
BIBLIOGRAFA
1.
INTRODUCCIN
Las consultas por contusin del crneo estn entre las ms frecuentes en las Unidades de
Urgencias Infantiles (SUI), en todo el mundo, siendo la mortalidad por TEC una de las
causas predominantes de mortalidad infantil.
La Escala de Glasgow (EG) (Tabla N1) ha sido un aporte fundamental al momento de
clasificar los pacientes con TEC. Su mayor utilidad est dada no slo por la asignacin
inicial de un puntaje que grafica la gravedad del TEC, sino ms bien por cmo
evoluciona en las horas siguientes y para tomar decisiones en cuanto a diagnstico y
tratamiento.
En el caso del TEC leve o menor no estn claras las definiciones ni las indicaciones de
cmo evaluar a los pacientes o incluso su definicin. Algunos consideran TEC leve o
menor a los pacientes con puntuacin de la EG de 12 a 15 al momento del examen y
otros slo a aquellos con puntuacin de 14 y 15 en igual momento. Pero las normativas
estn claras y su aplicacin depende bsicamente de las posibilidades de acceso a los
recursos tecnolgicos y disponibilidad de neurociruga, antes que del desconocimiento
de ellas.
Este documento se refiere especialmente al manejo del paciente durante las primeras
horas de evolucin, en las consultas, en el Consultorio perifrico y en el Servicio de
Urgencias Infantiles. Mencionamos tambin algunas evaluaciones, monitoreos y
tratamientos avanzados en unidades especializadas, para enfatizar en la prevencin de
las complicaciones en las primeras horas y en la eleccin de derivacin a centros que
cuenten con la implementacin necesaria para su manejo.
2.
DEFINICIONES
3.
CONSIDERACIONES GENERALES
Las prioridades de los Servicios de Urgencia Infantil (SUI) ante un paciente que
consulta por un trauma de crneo son la estabilizacin de la va area,
ventilacin, circulacin (ABC) y estabilizacin de la columna (si procede), para
luego preocuparse de otras lesiones. Si existe una disminucin del estado de
conciencia, sta se atribuir a otras causas (intoxicaciones, alcohol), slo si se
descartan las complicaciones del TEC.
Todos los mdicos y enfermeras que trabajan en un SUI deben estar capacitados
con las tcnicas anteriores y el reconocimiento de las complicaciones del TEC,
as como conocer las evaluaciones posteriores del paciente que permanece en un
perodo de observacin.
En los pacientes con TEC que consultan a un SUI se recomienda una evaluacin
dentro de los 15 minutos posteriores a su ingreso. Los pacientes que al ingreso al
SUI presenten una puntuacin de la Escala de Glasgow (EG) inferior a 15 deben
ser evaluados inmediatamente por personal entrenado. Si la puntuacin de la EG
es igual o inferior a 8 deber llamarse al anestesista o intensivista para que
colabore con el manejo de la va area y ayude en la estabilizacin. En estos
pacientes deber considerarse como una urgencia la realizacin de TAC cerebral
y/o cervical, y la discusin inmediata de sus lesiones con el radilogo.
Aquellos pacientes que se consideran de riesgo menor de lesiones en el SNC
pueden ser evaluados en el lapso de una hora, y la realizacin de TAC de
cerebro realizarse en un plazo mayor.
Se sugiere la confeccin, difusin y cumplimiento de protocolos y documentos
preescritos para la evaluacin y observacin de los pacientes con TEC en los
SUI, los que sern usados en todos los servicios en los que el paciente transcurra
durante su estada en el hospital. En ella se tendrn en cuenta circunstancias
como la edad del paciente y el origen del trauma, especialmente ante la sospecha
de maltrato infantil. (Tabla N2)
Los pacientes que habiendo sido dados de alta del SUI por un TEC, regresan en
una nueva consulta con alguna molestia relacionado l, deben ser evaluados en
conjunto con un especialista y considerar la realizacin de TAC de cerebro o
columna.
4.
5.
6.
OBSERVACIN
Quienes estn a cargo de la observacin de los pacientes con TEC, deben conocer la
gravedad de una posible complicacin y los sntomas que deben motivar una
reevaluacin. Se recomienda que los pacientes que van a ser observados en su domicilio
reciban un instructivo escrito, ledo y comentado con el mdico o enfermera que enva
al paciente a su domicilio. La evaluacin negativa de la capacidad de observacin y
responsabilidad del cuidador puede hacer que la observacion se haga en el hospital. El
perodo de observacin ser de al menos 24 horas, persistiendo despus el paciente en
reposo y en un grado de observacin menos estricto.
La adquisicin y mantencin de las destrezas en la observacion hospitalaria necesaria,
requiere entrenamiento y deber estar disponible para todo el equipo que la realiza. Las
mediciones mnimas a realizar y documentar durante este perodo, y la frecuencia de
ellas se encuentran en la Tabla N9.
Observacion de nios pequeos y lactantes
Estos pacientes (bajo los 5 aos) debern ser observados por personal con experiencia y
entrenamiento especial.
7.
Las indicaciones sugeridas para el ingreso de pacientes con TEC se indican en la Tabla
N 10.
8.
a)
Transporte desde el sitio del accidente.
El manejo del TEC grave considera la atencin oportuna y adecuada en el sitio del suceso y
el traslado del paciente al centro mdico; y como en todo paciente grave, su enfrentamiento
deber ser iniciado con el ABC de la Reanimacin, por personal entrenado para ello, desde
el primer momento y en forma continua durante el traslado. La sobrevida de los pacientes
traumticos mejora con la creacin de centros de trauma y la rpida derivacin desde el
lugar del accidente a estos centros, de ah que es importante conocer los centros de mayor
experiencia y recursos, para enviar a ellos a estos pacientes. El transporte adecuado desde el
sitio de accidente al centro de trauma puede mejorar la sobrevida de los nios y nias con
TEC, ya que varias de las segundas agresiones, como hipotensin, hipoxia o hipercapnias,
pueden ocurrir en ese momento por mal manejo del paciente.
b)
Manejo de la va area prehospital
La hipoxia debe ser evitada apenas se pueda administrando O2 al 100%. La hipoxemia se
asocia a peores pronsticos finales del TEC. Desgraciadamente, el 30% de los pacientes
llega hipoxmico al SUI, y un 10% tiene algn episodio hipxico antes de llegar a la UTI.
La intubacin traqueal en el TEC peditrico grave necesita personal entrenado en va area
de nios/as y sensores de CO2 espirado, para comprobar la adecuada intubacin. No hay
diferencias significativas en trminos de mortalidad o evolucin neurolgica entre pacientes
intubados y los ventilados por mascarilla, pero en aquellos en donde se intenta la intubacin
y fracasa, la mortalidad es mayor. En adultos los porcentajes son distintos y se favorece la
intubacin.
c)
Control de la ventilacin y prevencin de sus defectos
Se debe obtener el control de la va area en nios y nias con Glasgow menor o igual a 8
para prevenir la hipoxemia, hipercarbia o la aspiracin pulmonar. La oxigenacin y
ventilacin deben ser monitorizadas con oximetra de pulso y CO2 expirado o medicin
seriada de gases arteriales. La hipoxia (PaO2 < de 60 mmHg, o saturacin de O2 < de 90%)
originada por una respiracin irregular o inefectiva, o apnea, debe ser identificada y
corregida rpidamente; la indicacin es controlar efectivamente la ventilacin y administrar
O2 al 100% en la fase de resucitacin.
d)
Recuperacin de la presin arterial (PA) y terapias especificas prehospitalarias
La hipotensin debe ser identificada y corregida tan pronto sea posible con infusin de
lquidos. Se define hipotensin en nios y nias como presin sistlica (PS) bajo el percentil
5 o signos clnicos de shock. Es recomendable disponer de tablas con estos valores o usar la
formula 90 + (2 x edad en aos = PS). La hipotensin es un signo tardo del shock en los
nios/as. Ellos mantienen su PA a pesar de una hipovolemia importante. Los signos de
hipoperfusin (previa a la hipotensin) incluyen taquicardia, disminucin o ausencia de
pulsos, o llene capilar > 2 segundos, y la resucitacin con volumen est indicada an con PA
adecuada.
Monitoreo: La PA debe ser medida en forma frecuente y precisa. Se deben administrar
lquidos para mantener la PS en el rango normal. La sedacin, analgesia y el bloqueo
muscular pueden ser tiles para optimizar el transporte en el paciente con TEC, pero se debe
tener en cuenta que pueden interferir con las medidas para mantener unas ptimas
ventilacin y circulacin
El manitol slo puede ser considerado en un paciente euvolmico que presenta signos de
herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo despus de haber corregido la hipotensin
e hipoxemia.
La hiperventilacin profilctica solamente puede ser considerada en pacientes con signos
de herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo despus de corregida la hipoxemia e
hipotensin.
Shock: Difcilmente el shock puede ser explicado por el TEC. La evaluacin para una lesin
interna o de mdula espinal est indicada si no existe explicacin para los signos de shock.
Si el acceso vascular perifrico es difcil en el nio/a, est indicada la administracin
intrasea de lquidos y medicamentos.
e)
El Nio con TEC grave en el hospital
Una vez transportado y estabilizado el paciente, debe completarse el estudio con imgenes
cerebrales en forma inmediata. Slo la inestabilidad respiratoria o hemodinmica, o la
correccin de una hemorragia extracraneana evidente, pueden postergar transitoriamente la
realizacin de imgenes cerebrales en un nio o nia con TEC moderado o grave. El
tratamiento mdico de un nio/a con TEC grave en el que se han descartado complicaciones
quirrgicas extra o intracraneales, requiere del ingreso a una UCI con los recursos necesarios
para su tratamiento. A continuacin se enumeran algunas tcnicas de monitoreo y
tratamiento del TEC con las que debiera contar una UCI peditrica, que trate estos pacientes
en forma frecuente (Tabla N11):
Monitoreo de presin intracraneana (PIC)
El monitoreo de PIC es recomendable en nios y nias con Glasgow menor o igual a 8. La
presencia de fontanelas y/o suturas en el nio/a no evita el desarrollo de hipertensin
intracraneana ni niega la utilidad del monitoreo.
Sedacin y bloqueo neuromuscular en el tratamiento del TEC peditrico severo
El efecto de los sedantes y analgsicos en la PIC en lactantes y nios con TEC grave puede
ser variable e impredecible. El uso de estos agentes puede ser dividido en dos categoras:
5 aos
Respuesta
Apertura
de ojos
Respuesta
verbal
Respuesta
motora
Espontnea:
Al hablarle:
Al dolor:
Ausencia:
Balbuceo:
Irritable:
Llanto al dolor:
Quejidos al dolor:
Ausencia
Movs. espontneos:
Retirada al tocar:
Retirada al dolor:
Flexin anormal:
Extensin anormal:
Ausencia:
Mejor
respuesta
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Suma de
puntaje
Tabla N2. Factores que influyen en el manejo del TEC leve en nios y nias
a) Edad: A menor edad, se justifica ms el estudio con neuroimgenes, por mayor
incidencia de lesiones intracraneanas asintomticas (lactantes < 6 meses).
b) Signos y sntomas: A mayor presencia de signos o sntomas asociados, mayor
necesidad de considerar estudio complementario.
c) Energa del golpe: Los accidentes que involucran mayor energa, tienen mayor
riesgo de lesin intracraneana: accidentes automovilsticos, cadas de altura.
d) Evaluar lesiones asociadas o posibilidad de maltrato.
e) Pedictores de lesin intracraneana:
- Fractura de crneo (la mayora de las lesiones intracraneanas las tienen).
- Edema de cuero cabelludo.
- Menor edad.
- Lesin por maltrato.
- Lesin de crneo sin historia de traumatismo.
Tabla N3. Criterios para la realizacin de TAC cerebral en un nio o nia con
TEC
Prdida de ms de 5 min. en el periodo inmediato al traumatismo (visto por
testigos).
Amnesia antergrada o retrgrada de ms de 5 minutos.
Somnolencia anormal.
Tres o ms episodios de vmitos.
Sospecha de traumatismo no accidental.
Convulsin postraumtica (sin historia de epilepsia.)
Glasgow < 14 o en un nio/a < 1 ao menos de 15 (EG peditrica), al ingreso al
SUI.
Sospecha de fractura de crneo abierta o deprimida o fontanela aumentada de
tensin.
Sospecha de fractura de base de crneo (hemotmpano, ojos de Panda, fstula de
LCR de odos, nariz o Signo de Battle).
Cualquier dficit neurolgico focal.
Si es menor de 1 ao, hematomas, edema o laceraciones mayores a 5cm en la
cabeza.
Mecanismo intenso de dao (alto impacto en accidente de trnsito, cada de ms
de 3 metros de altura, objeto o proyectil de alta velocidad).
horas
Prdida de conciencia menor a 5 minutos inmediata y examen normal en el SUI.
Amnesia de eventos de > 30 min antes del impacto (nios >5 a) y EG 14 en SUI.
Mecanismo de dao (accidente de trnsito, cada > 3 m de altura, golpe con
objeto o proyectil de alta velocidad), con examen neurolgico normal y Glasgow
15 en el SUI.
Tabla N8. Caractersticas del crneo y cerebro infantiles que influyen en el TEC
Mayor elasticidad y menor espesor del crneo.
Presencia de suturas y fontanelas.
Espacio subaracnodeo menor.
Cerebro proporcionalmente ms grande y pesado.
Mayor contenido de agua cerebral, que modifica las propiedades biofsicas
del cerebro y su respuesta al dao.
10.
BIBLIOGRAFA
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