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Infertilidad
Infertilidad
CLASIFICACION.
I.
Infertilidad Primaria.
Es aquella en la que la mujer nunca ha tenido embarazos despus de un ao de
relaciones sexuales normales no protegidas.
embargo, la misma puede ocurrir en cualquier momento del ciclo. La duracin promedio del
proceso de la ovulacin es de 10 minutos, variando entre 1 y 20 minutos.
Al parecer, disturbios menores en la continuidad de la foliculognesis, ovulacin y
luteognesis, parecen ser responsables del fallo de la concepcin.
El desarrollo folicular comienza en la vida embrionaria, detenindose el desarrollo de los
folculos primordiales en la etapa de diploteno de la primera profase meitica. En todo
momento, incluido el embarazo, hay un continuo proceso de crecimiento y atresia folicular.
En cada ciclo menstrual, bajo la influencia de hormonas endocrinas, autocrinas y paracrinas,
as como de pptidos, es reclutada una cohorte de folculos. En el da 5-7 del ciclo, un
folculo se vuelve dominante, continuando su crecimiento y desarrollo hasta la ovulacin. Los
folculos restantes se atresian, proceso denominado apoptosis. En los ciclos normales,
existe correlacin entre el dimetro del folculo dominante y los niveles de Estradiol. Esto
apoya la creencia de que el 90-95% del Estradiol medible en un ciclo normal es producido
por el folculo dominante.
Los niveles de Estradiol alcanzan su valor mximo 24-36 horas antes de la ovulacin, los que
da lugar al surgimiento de la LH (34-36 horas antes de la ovulacin), lo que resulta en una
reanudacin de la meiosis y luteinizacin de las clulas de la granulosa, con la subsecuente
produccin de progesterona.
La LH es tambin responsable de la sntesis de prostaglandinas y otros eicosanoides
necesarios para la digestin de la pared folicular y de la liberacin del oocito.
La ovulacin se produce a 10-17 horas despus del pico de LH.
Es necesario que el Estradiol sea > 200 pg/mL durante 50 horas, y debe estar presente
hasta despus de que se produzca la oleada de LH. El feed-back positivo del Estradiol sobre
la hipfisis, que hace que se produzca la oleada de LH, se ve favorecido por los bajos niveles
de progesterona.
El pico de progesterona se produce 8 das despus de la oleada de LH, interviene en la
maduracin del endometrio secretor y suprime un nuevo crecimiento folicular.
En la historia de la paciente las evidencias sugestivas de ovulacin son:
1. Menstruaciones regulares.
2. Dolor ovulatorio.
3. Dolor mamario.
4. Malestar plvico.
5. Dismenorrea ligera.
La ovulacin puede ser inducida por:
1. Citrato de Clomifeno.
2. Citrato de Clomifeno + Gonadotropina Corinica (HCG).
3. Bromocriptina.
4. Corticoides.
5. Combinacin Estrgenos-Gestgenos.
6. Gonadotropina Hipofisaria Humana (HMG).
7. GnRH.
8. Agonistas de la GnRH.
El tratamiento de los trastornos ovulatorios es exitoso en el 80-90% de los casos, mientras
que para las otras causas de infertilidad es de alrededor del 30%.
ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD.
ANAM NESIS.
Factor cervical (examen fsico que se debe realizar a mitad del ciclo).
Dispareunia.
Sangrado postcoital.
Exposicin a Dietil-estilbestrol.
Alteraciones
hormonales:
hipotiroidismo,
hiperandrogenismo, hiperprolactinemia.
hipertiroidismo,
hipoandrogenismo,
A. Trastornos ovulatorios.
Sntomas y signos de sospecha.
Dismenorrea.
Menarquia tarda.
Estilo de vida.
Examen Fsico.
Debe incluir:
Estatura.
Hipertrofia de cltoris.
Sequedad vaginal.
Progesterona en plasma:
4-8 ng/mL: Ovulacin con nivel de progesterona inadecuado.
9-15 ng/mL: Valor lmite.
15-25 ng/mL o ms: Normal.
B. Endometriosis.
Examen fsico
Disposicin general.
Fibroadenoma mamario.
Dolor abdominal.
Masa plvica.
Sequedad vaginal.
Moco inadecuado.
Spotting.
Ndulos rectovaginales.
El desplazamiento trmico es, por lo general, mayor de 0,5 0C. Revisando la curva de
temperatura basal de tres ciclos menstruales consecutivos se tiene una muestra
simple de la duracin de los ciclos, as como alteraciones del mismo. En el 10-15%
de los ciclos ovulatorios no se producen cambios en la grfica de la temperatura
basal. Se considera que la temperatura ms baja inmediatamente anterior a la
elevacin indica cuando ocurri la ovulacin en ese ciclo.
Tipos de CTB.
Curva plana.
2.
Causas fisiolgicas.
Estrs.
Insomnio.
Traumas previos.
Infecciones.
Tumores.
Menopausia prematura.
Hiperandrogenismo.
Hipertecosis.
Test Postcoital.
Es una prueba que se realiza para evaluar la interaccin muco-espermtica (SimsHuhner). Proporciona evidencias de una adecuada estimulacin estrognica y de la
capacidad de penetracin del moco cervical por espermatozoides sanos y activos.
Debe ser realizada: 1) Entre los das 11 y 13 del ciclo; 2) Cuando el moco cervical es
copioso, claro; 3) Dentro de las 24 horas del surgimiento de la LH; 4) Cuando los niveles
de Estradiol alcanzan su pico mximo; y 5) Cuando, por ultrasonido, un folculo tenga un
dimetro entre 18 y 25 mm.
La prueba se realizar entre las 2 y 18 horas posteriores al coito. De ser negativa, se
repetir entre 2 y 6 horas del coito, para determinar el nmero preciso de
espermatozoides normales y la penetracin del muco cervical por parte de aquellos. En
esta prueba se valora: nmero, motilidad, velocidad de progresin rectilinea, indicada en
una escala de 0 a 4.
Clsicamente, se considera que ms de 20 espermatozoides por campo con excelente
progresin rectilinea, es compatible con la fertilidad, aunque el embarazo puede
producirse a partir de la existencia de 5 espermatozoides, con buena progresin, por
campo.
Una causa comn de un resultado anormal en el test postcoital es el conocimiento por
parte del esposo de la realizacin de la prueba, colocndolo en situacin de estrs, lo
que afecta negativamente al eyaculado, al nmero de espermatozoides y a la funcin de
penetracin del moco.
El valor de la prueba ha sido muy discutido por distintos investigadores, dado que
muchas parejas frtiles tienen pruebas anormales. Por otra parte, el uso incrementado
Intermedia
Pobre
Muestra endocervical
Buena
Intermedia
Pobre
Categoras
A Motilidad lineal progresiva y rpida.
B Motilidad lineal lenta o no lineal.
C Motilidad no progresiva
3.
Caracteres deciduales.
Infiltracin leucocitaria.
(ej.:
Testosterona
plasmtica
Ultrasonografa.
Laparoscopia.
Manejo.
a) Buscar la causa:
Endocrinopatas.
Endometriosis.
Hiperandrogenismo.
Hiperprolactinemia.
Adherencias paraovricas.
b) Tratamiento de la causa:
Reduccin de la hiperprolactinemia.
c) Inductores de la ovulacin:
CC + HCG.
Endometriosis.
Adherencias uterinas.
Valoracin de la infertilidad.
Hemorragia postmenopusica.
Citologa anormal*.
Hormonoterapia de reemplazo.
Indicaciones relativas:
r
Contraindicaciones:
r
Embarazo.
Coagulopatas.
Estenosis cervical.
4.
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Diagnstico/posibles asociaciones.
Estrechamiento cervical extremo por:
o Electrocoagulacin.
o Criociruga.
o Ciruga con lser.
o Dilataciones repetidas.
o Exposicin a dietil-estilbestrol (DEB).
o Ciruga previa.
o Cervicitis recurrentes.
Incompetencia cervical asociada a tunelizacin.
o Canal cervical corto.
o Dilataciones cervicales repetidas y otras causas conocidas. Si se observa
incompetencia cervical pueden existir otras anomalas fndicas como: tero
bicorne o septo, plipos placentarios por anomalas placentarias previas.
o Extravasacin cervical o stmica por perforaciones previas o durante el proceder.
o Extravasaciones vasculares por sinequias intrauterinas u oclusin verdadera
proximal.
Anomalas uterinas.
o Agrandamiento de la cavidad.
o Cavidad pequea.
o Forma en T de la cavidad (DEB).
o Sinequias transfndicas.
o Plipos.
o Cuernos anchos, estrechados o asimtricos.
o Plipos en los cuernos.
o Cuernos dilatados (DEB)
o Cuernos obstruidos o contrados.
En la verdadera oclusin no hay entrada de contraste en el intersticio de la trompa,
siendo difcil de diferenciar del espasmo. Para tratar de evitarlo se debe administrar:
Contraste tibio.
Analgesia adecuada.
Atropina.
Glucagn.
Tcnica gentil.
a) El istmo tubrico puede aparecer corto, alargado, lagos en forma de diamantes. Su
apariencia diverticular puede ser causada por anomalas congnitas, endometriosis,
inflamacin plvica, salpingitis stmica nudosa o Tuberculosis.
b) Segmento Ampular. Sacular y/o replegado, sugiere adherencias peritubricas o
endometriosis.
11
0 mL
0,1 mL
0,2 mL
0,3 mL
Consistencia
Espeso o muy
viscoso.
Intermedio o
viscoso.
Levemente
viscoso.
Muy fluido.
Arborizacin
No
cristalizacin.
Arborizacin
atpica.
Tallos
primarios y
secundarios.
Tallos
terciarios y
cuaternarios.
Filancia
< 1 cm.
1-4 cm.
5-8 cm.
9 cm.
Celularidad
> 11 cel.
6-10 cel.
1-5 cel.
0 cel.
10
15
Volumen
Calificacin Total
12
Calificacin
Puntuacin
6.
< 10
10-14
Favorable.
> 15
Excelente.
Histeroscopia.
Esta tcnica endoscpica hace posible el examen de la cavidad uterina, permitiendo
establecer las caractersticas de la misma, del endometrio y de los cuernos uterinos.
Mediante la histeroscopia se puede identificar la presencia de anomalas en el fondo
uterino (tabiques completos e incompletos y malformaciones uterinas), plipos
endometriales, miomas submucosos, sinequias, infeccin crnica, dispositivos
intrauterinos.
Se puede realizar la reseccin de tabiques y sinequias, plipos y miomas; tambin, se
puede tratar la obstruccin tubrica proximal y realizar biopsias selectivas.
Puede ser realizada al mismo tiempo que la laparoscopia, sobre todo cuando se vaya a
realizar un proceder quirrgico.
Indicaciones en la infertilidad.
1. HSG anormal: Sinequias, malformaciones uterinas.
2. Infertilidad de causa desconocida.
3. Endometritis.
4. Miomas submucosos y plipos endometriales.
5. DIUs retenidos o fragmentados.
6. Evaluacin del canal cervical.
7. Biopsia dirigida.
8. Recanalizacin de las trompas en las obstrucciones proximales.
Contraindicaciones.
Absolutas:
Enfermedad inflamatoria plvica.
Embarazo intrauterino.
Relativas:
Menstruacin.
Sangramiento uterino intenso (la indicacin inmediata es el legrado).
Estenosis cervical.
Carcinoma de cuello o de endometrio.
Perforacin uterina reciente.
Postparto o post-aborto inmediato.
Complicaciones. En general resultan raras, sealndose las siguientes:
Fallo en la realizacin del procedimiento.
Complicaciones relacionadas con la anestesia.
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Laparoscopia.
Constituye un procedimiento endoscpico que permite la evaluacin de los genitales
internos y de la pelvis, con la finalidad de diagnosticar posibles causas mecnicas de la
infertilidad, as como la presencia de endometriosis u otra patologa orgnica de dichos
rganos. Esta tcnica permite observar las caractersticas de:
Peritoneo vesico-uterino.
Relaciones del rectosigmoides con los genitales internos.
Fosa ovrica.
Peritoneo de las paredes laterales de la pelvis.
Estado de las trompas y permeabilidad de las mismas.
Proximidad de ostium tubario a la superficie del ovario (la distancia debe ser 1-2 cm.
de longitud).
Presencia de adherencias, lugar y naturaleza de las mismas.
Lesin peritoneal.
Endometriosis.
De existir un hidrosalpinx, clasificarlo en pequeo (< 1 cm. de dilatacin), mediano (<
2cm.) y grande (> 2 cm.), determinando si estn vascularizados o isqumicos.
Caractersticas de los ovarios: situacin, tamao, forma, presencia de folculos o
cuerpo lteo actual.
De acuerdo a los hallazgos, el laparoscopista podr realizar diferentes procedimientos
quirrgicos.
Contraindicaciones.
Absolutas:
Patologa cardio-respiratoria severa.
Peritonitis.
Ileo intestinal.
Hernia diafragmtica o abdominal severas.
Relativas:
Obesidad o desnutricin severas.
Gran tumoracin abdominal.
Mltiples adherencias.
Sospecha de tuberculosis peritoneal.
Persistencia de actividad en caso de enfermedad inflamatoria plvica.
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CIRUGIA T UBARICA.
Requisitos para efectuar la ciruga tubrica.
1. Estudio previo de todas los parmetros de fertilidad de la paciente y de su pareja, y
correccin de las que estuvieran afectadas.
2. Realizacin previa de histerosalpingografa y de laparoscopia.
3. Conocimiento por parte de la pareja de las posibilidades de embarazo postquirrgico.
4. Seleccin cuidadosa de la paciente y cirujanos, as como de la tcnica quirrgica a
emplear.
Contraindicaciones.
Existencia de tuberculosis tubaria.
Formacin de nichos en el lumen tubario por acmulo de material radioopaco entre los
pliegues adherentes de endosalpinx.
Arrosariamiento de las trompas.
Trompas fijas, poco mviles.
Extravasacin linftica del material de contraste.
Calcificaciones en ganglios linfticos plvicos o inclusiones calcificadas en el lumen
tubario.
Pelvis "congelada" por mltiples adherencias.
Edad avanzada.
Coexistencia de obstruccin proximal y distal en una misma trompa.
Como procedimiento adicional durante una laparoscopia de urgencia.
Infeccin plvica en el momento de la ciruga, aunque sta slo se manifieste por una
eritrosedimentacin acelerada.
Fallo de los requerimientos para la intervencin.
En las mujeres infrtiles sometidas a ciruga tubrica existe una serie de hallazgos
preoperatorios que se asocian con bajas tasas de embarazo, entre las que se encuentran:
a) Hidrosalpinx grande.
b) Ausencia de fimbrias visibles.
c) Salpingostoma despus de obstruccin tubaria distal.
d) Enfermedad plvica severa con produccin de adherencias.
e) Infertilidad despus de tuboplastia.
f) Longitud tubaria inferior a 4 cm. despus de la ligadura de trompas.
g) Ligadura tubaria realizada con cauterio monopolar.
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Muchas pacientes que responden al CC estn bien estrogenizadas, siendo sto una
condicin imprescindible para el tratamiento, no obtenindose xito con el tratamiento
si la mujer es portadora de un hipogonadotrofismo.
r
hipotalmica-hipofisaria
con
buenos
niveles
2. Amenorrea psicgena.
3. Amenorrea con galactorrea.
4. Amenorrea con hirsutismo (Sndrome de ovarios poliqusticos).
5. Oligomenorrea (pubertad retrasada).
6. Amenorrea-anovulacin.
7. Lactancia persistente.
8. Amenorrea tras el empleo de tabletas anticonceptivas.
Contraindicaciones.
1. Embarazo.
2. Quistes de ovario.
3. Sangrado anormal.
4. Disfuncin renal o Enfermedades hepticas.
5. Migraa.
Una vez que se establece el tamao del ovario y la respuesta ovrica en un ciclo de
tratamiento, no se hace necesario monitorizar los ciclos siguientes mientras la dosis no se
modifique o la paciente refiera algn tipo de alteracin.
Dado que el CC sufre su biotransformacin en el hgado su administracin en pacientes con
cualquier tipo de disfuncin heptica es potencialmente peligrosa.
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La infertilidad causada por alteraciones del moco cervical puede ser tratada, adems del
empleo de gonadotrofinas hipofisarias, mediante inseminacin intrauterina.
Manejo clnico.
Comenzar el tratamiento con 50 mg., en cualquier momento si la paciente no ha tenido
sangrado menstrual y no est embarazada. Despus de un sangrado por administracin de
progesterona o de una menstruacin espontnea, el tratamiento puede iniciarse el 2 o el 5
da del ciclo, durante 5 das.
De no obtenerse ovulacin, la dosis se incrementa en 50 mg/da, no debindose exceder de
150 mg/da. Aproximadamente el 70% de los embarazos se obtienen con dosis que no
sobrepasan los 100 mg/da. Algunas mujeres son muy sensibles al CC y necesitan dosis de
slo 25 mg/da, e incluso algunas en das alternos.
Si no ocurre sangramiento despus de administrar progesterona, la paciente tiene un
hipoestronismo y es improbable que responda al CC.
Fallo del tratamiento.
Este se define como la incapacidad de producir ovulacin con dosis mxima de la droga,
pudiendo ser completo o parcial.
El fallo completo puede ser superado, ocasionalmente, con la administracin prolongada de
dosis relativamente pequeas (p.ej.: 50 mg. durante 8-10 das). Otra posibilidad es el empleo
de dosis incrementadas durante perodos largos de tiempo.
Tambin puede usarse el CC combinado con dosis bajas de dexametasona, ya que se ha
sugerido que sus caractersticas pueden sinergizar la accin del CC a nivel del hipotlamo.
Un fallo parcial ocurre cuando se desarrolla un folculo preovulatorio pero no se produce la
ovulacin. La aparente prdida de elevacin de los niveles de gonadotrofinas a mitad del ciclo
puede ser corregida con la administracin de HCG.
Una disfuncin de la fase luteal debe ser descartada cuando un patrn ovulatorio ha sido
observado en 4-6 ciclos y no se produce embarazo (50% de los ciclos). Esta disfuncin no
est bien comprendida. Puede resultar de una correccin incompleta del trastorno ovulatorio
o del efecto antiestrognico del medicamento.
El sndrome de "folculo luteinizado no roto" ha sido asociado al empleo del CC; sin embargo,
no se ha demostrado que este sndrome sea causa de esterilidad.
Resultados.
El uso del CC como inductor de la ovulacin es efectivo cuando se usa en pacientes bien
seleccionadas.
Una tasa de ovulacin del 80 % es esperada, aunque las de embarazo varan entre 50-75%.
Otros posibles resultados son: anovulacin, ovulacin irregular, ovulacin con moco cervical
poco estrognico, ovulacin con fase luteal deficiente y ovulacin tarda.
El uso del CC como terapia emprica para la infertilidad de causa no explicada permanece
controversial. Un estudio al azar realizado recientemente, sugiere algn beneficio.
Efectos secundarios.
1. Incremento del tamao ovrico.
2. Oleadas de calor.
3. Congestin plvica.
4. Nuseas, cefaleas, fatigas, escotoma, sensacin de aumento de las mamas.
5. Insuficiencia de la fase luteal.
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6. Embarazo mltiple.
Esquemas de tratamiento.
A. Como regulador del ciclo menstrual:
50 mg/da, del 5 al 9 da del ciclo.
B. En los cuadros hiperestrnicos:
100 mg/da, del 2 al 11 da del ciclo.
C. En pacientes con lesiones potencialmente malignas.
100 mg/da hasta lograr la transformacin del endometrio o la reduccin de los ndices
estrognicos; conseguido esto, continuar con 100 mg/da del 2 al 11 da.
D. En pacientes con trastornos ovulatorios.
Comenzar con 50 mg/da, del 3 al 7 da del ciclo. Se incrementa la dosis segn
respuesta.
La ovulacin se produce, generalmente, de 7 a 10 das despus de la ingestin de la
ltima tableta, del da 17 al 20 del ciclo.
El tratamiento no se debe prolongar ms de 4 - 5 meses.
Efectos antiestrognicos.
1. Sequedad vaginal.
2. Oleadas de calor.
3. Nuseas.
4. Disturbios visuales.
Potenciales efectos negativos.
1. Respuesta antiestrognica con moco cervical ausente o grueso.
2. Respuesta variable de la LH.
3. Efecto antiestrognico sobre el endometrio, con una incidencia de 20-30% de fase luteal
deficiente y discrepancia entre estado del endometrio-da del ciclo menstrual.
Esto debe ser excluido, particularmente, cuando los valores de progesterona son
normales, con retardo en la respuesta endometrial.
4. Presencia de quistes de ovario, por fallo en la ruptura de los folculos estimulados.
5. Sndrome de hiperestimulacin (raro con el CC).
Las respuestas negativas son ms frecuentes en mujeres con bajo peso corporal y en
aquellas en las que el CC se usa de manera prolongada, ya que su lento metabolismo (10-17
das) puede dar efectos acumulativos.
Dada la relacin dosis-peso corporal, la dosis en pacientes con peso menor de 105 libras (50
kg) debe ser la mitad.
Citrato de clomifeno como Inductor de la Ovulacin.
La dosis ms recomendada es la de 50 mg. diarios durante 5 das, a partir del 5 da de un
sangrado menstrual normal o inducido, aunque algunos prefieren iniciarlo al 3 da de dicho
sangrado. Si no hay evidencias de ovulacin, se incrementan 50 mg/da en cada ciclo hasta
que haya evidencias de la misma. No se debe sobrepasar una dosis de 150-250 mg/da. De
no alcanzarse la ovulacin con esta dosis, se debe reevaluar a la paciente, para determinar
la existencia de una disfuncin hormonal asociada que requiera de otras teraputicas.
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22
3.
4.
Otras combinaciones.
Constituyen esquemas teraputicos menos efectivos, entre los que se encuentran:
a) Estrgenos a dosis bajas.
Para mejorar el moco cervical.
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Corticoides.
Se indican en pacientes en las que se emplea el CC pero que mantienen niveles
elevados de andrgenos suprarrenales, por encima de 2 ng/dL (hiperandrogenismo
adrenal), de andrgenos de origen ovrico o mixto.
Los corticoides se administran a dosis mnimas, del da 2 al 16 del ciclo menstrual,
debindose descartar primero la posible existencia de un tumor adrenal (valor del sulfato
de dehidroepiandrosterona 4 ng/dL). La elevacin de la androstendiona sugiere
participacin ovrica.
Efectos secundarios.
Ulcera gastrointestinal, para lo que se aconseja ingerirlos con alimentos al acostarse.
La ingestin nocturna bloquea el pico de ACTH y disminuye los andrgenos en el
microambiente folicular.
Falta de respuesta adrenal ante un estrs grande.
Dosis.
Dexametasona 0,5-1 mg/da.
Prednisona 2,5-10 mg/da.
Cortisona 37-50 mg/da.
Si los niveles de andrgenos no regresan a la normalidad, puede administrarse una
dosis adicional por la maana.
6.
GnRH.
Se produce en el ncleo arcuato del hipotlamo, llegando a la adenohipfisis a travs del
sistema porta hipofisario, liberndose as la FSH y la LH. La GnRH acta a nivel de los
receptores de membrana de las clulas gonadotrpicas, activando la adenilciclasa y el AMP
cclico. Es degradada por peptidasas que dividen su molcula, teniendo una vida media de
2,8 minutos.
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Existen variaciones en la amplitud y frecuencia de esta secrecin en las diferentes fases del
ciclo, requirindose pulsos a intervalos entre 60 y 120 minutos para mantener niveles
adecuados de secrecin de FSH y LH y evitar el efecto paradjico o fenmeno de desensibilizacin debido a la administracin continua de la GnRH.
Indicaciones.
Indicacin ideal:
1. Ausencia de secrecin de GnRH en presencia de un eje hipotlamo-hipofisario-ovrico
ntegro.
Adems, est indicada en:
2. Anovulacin hipotalmica:
Sndrome de Kallman.
Estrs.
Ejercicios intensos.
Dietas severas.
3. Enfermedad de ovarios poliqusticos.
Existe aumento en la secrecin de GnRH con alteracin en la secrecin de FSH y LH.
4. Anovulacin asociada a hiperprolactinemia.
5. Anovulacin asociada a deficiencias enzimticas suprarrenales.
6. Fase ltea deficiente.
Esquema de administracin.
Se administra por va endovenosa o subcutnea, mediante bomba de infusin, en pulsos
entre 60 y 120 minutos, no siendo necesario en la induccin de la ovulacin variar la
frecuencia y amplitud de los pulsos, ya que con una dosis fija administrada a intervalos
regulares se estimula el desarrollo folicular, la ovulacin y el mantenimiento de la fase ltea.
Dosis inicial 1-5 mcg/pulso (promedio 2,5 mcg.) 25-100 ng/Kg., para la va endovenosa, y
2-2,5 mcg/pulso (promedio 5 mcg.) para la va subcutnea, con intervalos fijos de 90
minutos. Si el desarrollo folicular es inadecuado, se duplica la dosis semanalmente.
De producirse ovulacin, se deben administrar 2.500 UI de HCG cada 3 4 das, o 25 mg. de
Progesterona 2 veces al da, para sostener la fase luteal.
Monitorizacin.
Generalmente se desarrolla un solo folculo con elevacin endgena espontnea de LH y
niveles de Estradiol entre 500 y 1.000 pg/mL.
Se realizan exmenes ultrasonogrficos vaginales semanalmente o con mayor frecuencia,
de acuerdo al desarrollo folicular.
Una vez establecido el patrn de respuesta en el primer ciclo, los siguientes ciclos suelen
ser ms cortos, al administrarse la dosis con la que se obtuvo el desarrollo folicular.
En la fase ltea se requiere seguir administrando la GnRH o algunas de las terapias de
apoyo.
Complicaciones.
1. Hiperestimulacin leve.
2. Embarazo mltiple.
3. Desarrollo de anticuerpos anti-GnRH.
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Esquema de administracin.
El ultrasonido vaginal resulta muy til para programar la administracin de HCG, mientras
que la dosificacin de Estradiol es mejor para prevenir la hiperestimulacin ovrica.
Los valores normales de Estradiol en los das 9 -11 -13 del ciclo son de 100-200-400
pg/mL, respectivamente. De acuerdo a los valores obtenidos, la respuesta se clasifica como
pobre (valores inferiores), buena o exagerada (valores superiores), lo que dara las pautas
para la teraputica posterior.
Se administra 1 mpula diaria de gonadotrofinas (HMG), a partir del 5 da.
La hiperestimulacin ovrica se previene monitorizando adecuadamente a la paciente,
evitando el desarrollo folicular mltiple, ante el que no se debe administrar la HCG.
Elevacin insuficiente del Estradiol.
A veces se debe a una reserva ovrica disminuida que se expresa por niveles de FSH
superiores a 25 mUI.
A estas pacientes se les puede administrar estrgenos previamente al tratamiento, o bien
dosis elevadas de gonadotrofinas, o combinar las gonadotrofinas con FSH pura al inicio
del ciclo o, tambin, administrar HCG o GnRH combinadas con las gonadotrofinas.
Tratamiento en la luteinizacin prematura.
EtinilEstradiol 20 mcg/da desde el 3 da del ciclo hasta la ovulacin.
Complicaciones ms frecuentes.
1. Embarazo mltiple.
2. Hiperestimulacin ovrica.
3. Fase ltea inadecuada.
4. Elevacin insuficiente del Estradiol.
Tratamiento de las complicaciones.
1. Desarrollo folicular mltiple (alto riesgo de embarazo mltiple).
Cancelar el ciclo y administrar un progestgeno oral durante 10 das para desencadenar
la menstruacin. En el ciclo siguiente, las gonadotrofinas se reinician a menor dosis o
ms tarde. Otra posibilidad teraputica es combinarlas con citrato de clomifeno o agonistas de la GnRH.
2. Fase ltea inadecuada.
Para prevenirla se debe lograr una foliculognesis adecuada, administrando la HCG en el
momento apropiado.
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CLASIFICACION.
La hiperestimulacin ovrica puede ser de tres grados:
a) Hiperestimulacin leve: bioqumica (elevacin del Estradiol o de la progesterona plasmticos por encima de los valores mximos normales) y/o aumento de tamao de los ovarios
(5-7 cm. de tamao medio). Su incidencia puede ser de hasta el 20-25% de los ciclos
tratados.
b) Hiperestimulacin moderada: ovarios de 8-12 cm. y lo anterior ms distensin abdominal
y/o vmitos y/o diarrea. Su incidencia es del 6-7% de los ciclos tratados.
c) Hiperestimulacin grave: ovarios de ms de 12 cm. y lo anterior ms ascitis y/o hidrotrax
y/o hemoconcentracin y trastornos de la coagulacin sangunea. Su incidencia es del 23% de los ciclos tratados.
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TRATAMIENTO.
En caso de hiperestimulacin leve y moderada, la conducta a seguir es expectante; se
indicar reposo, con prohibicin del coito y la actividad fsica intensa, restringir la ingesta de
sal, pudiendo resultar til la administracin de gestgenos, como caproato de hidroxiprogesterona a dosis de 250 mg. IM cada 4 5 das. En ausencia de gestacin, los sntomas
desaparecen tras la menstruacin. Si se produce embarazo, el cuadro puede persistir
durante 6-8 semanas.
El sndrome de hiperestimulacin grave debe ser tratado, segn el criterio general, mediante
hospitalizacin y medidas especficas como alimentacin parenteral (soluciones electrolticas y expansores del plasma), control de ingreso y egreso de lquidos, estudio de iones y
electroltico, de la funcin renal y de la coagulacin y control del hematcrito.
La heparinizacin slo est indicada si existe evidencia clnica de fenmenos tromboemblicos o si los estudios de laboratorio indican la existencia de un estado de hipercoagulabilidad.
Se ha propuesto la administracin de indometacina para reducir la permeabilidad capilar
aumentada, que es la responsable del escape vascular de lquido, que es lo que origina la
ascitis, el derrame pleural y la hipovolemia; se supone que el exceso de folculos en
desarrollo puede estimular la produccin de prostaglandinas que, a su vez, incrementan la
permeabilidad capilar. Sin embargo, el uso de indometacina no se ha seguido de buenos
resultados clnicos y adems, en algunos casos, su administracin puede conducir a una
insuficiencia renal, debido a que contrarresta la liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras
renales que se producen como respuesta a los elevados niveles circulantes de sustancias
presoras (renina, angiotensina, aldosterona) existentes en el sndrome.
Tambin se ha ensayado la administracin de espironolactona para contrarrestar el
hiperaldosteronismo existente y contribuir as a la resolucin de la ascitis; sin embargo, no se
han logrado buenos resultados. Estudios recientes han mostrado el valor de la paracentesis
como medida teraputica eficaz capaz de mejorar hemodinmicamente a la paciente afecta
de un sndrome de hiperestimulacin ovrica complicado con ascitis.
La laparotoma exploradora slo est indicada si existen signos de hemorragia intraperitoneal
o de torsin o rotura del ovario; excepto en los casos de torsin, que requerirn la ooforectoma, si hay que recurrir a la laparotoma slo se realizar ciruga conservadora y hemostasia
para preservar al mximo el tejido ovrico.
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