CASO CLINIC EMBOLISMO TROFOBLASTICO E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. PRESENTACION DE TRES CASOS. José Pereda G. RESUMEN Se presenta tes casos de muerte por insuficienca respiratoria aguda, severa, asociados a embolism trofoblstico, en pacientes portadoras de mola hidatiiforme Se discute la signficacién dela lesién como un proceso inflamna- torio agudo, Pacaneas coe: Célalas sinciciotrofoblsticas; Embolismo trofoblistico; Insufciencia respiratoria aguda; Mola hidatidiforme, SUMMARY Three cases ofdeath due to severe, acule respiratory ds ‘ness in patient with trophoblastic embolism associated to hydatidiform mole are reported. The significance ofthe inflammatory nature ofthe lesion i discussed. Key weans: Syneytiotrophoblastic cells; Trophoblastic embolism; Acute respiratory distress; Hydatidiform mole Rey Fer Ginecol Obstet 200349 180-4 INTRODUCCION Es conocido que entre el sinciciotrofoblasto y los tejidos maternos hay varias formas de relacién. Una de ellas es el embolismo del trofoblasto que ‘ocurre en el embarazo normal y que se caracteri- za por la migracion de células sinciciales, por via del sistema venoso, hasta llegar al pulmén. Lo in- teresante de esta relaci6n es la total falta de reac- cién del tejido pulmonar contra las células trofo- Detanat ge a east ete 180 Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia ey Fer Ginecol Obstet 2003:-49:160-4 blasticas que son extrafias a dicho 6rgano '*, Sin duda, esta falta de respuesta, se debe a que se ha establecido una “complacencia” inmunolégica, queaotronivel estaria permitiendoel normal man- tenimiento del embarazo* El objeto de este informe es describir tres casos de mola hidatidiforme, en los cuales elembolismo de células trofoblasticas dio lugar a una violenta reacci6n inflamatoria que caus6 insuficiencia res- piratoria aguda y llev6 a lamuerte alas pacientes. Este tema no ha sido tratado en los tiltimos aiios, pero lacondicién puede ocurrir en cualquier caso de mola hidatidiforme, con grave riesgo para la vida de la paciente, por lo cual esta presentacién intenta motivar su estudio, CASOS Las historias de las pacientes estan resumidas en Ja Tabla 1, donde puede verse que las caracteristi- cas clinicas son las que habitualmente presentanJost Pceda 'Materno Perinatal. as clinicas de pacientes con mola hidatdiforme, que murieron por insuficiencia respiratoria pacientes portadoras de mola hidatidiforme. Las pacientes 1 y 3 eran adolescentes y nuliparas; la paciente 2 era aiosa y, como era de esperarse, multipara. En las tres pacientes se constat6 discor- dancia entre la edad de la gestacion y el tamanio doltitero. Ellas presentaron néuseas y vomitos en sraco variable y solamente la paciente 1 present6 hipertension arterial, Lo que caracteriza a este grupo y lo diferencia de otras pacientes con mola hidatidiforme, es el cua- drodeinsuliciencia respiratoriaaguda que presen- taron en relacién al momento de eliminaci6n del tejido molar. Enel caso dela paciente 1, se hizo el diagndstico de mola hidatidiforme y como tratamiento se decidi6 ba 5 ‘ a Figura 1. Coloracién hematoxilina-eosina 10x, Se puede ver que hay células sinciciotrofoblasticas libres en eles pacio intervelloso, desprendidas de las vellsidades y de ‘masas de proliferacion trofoblastica. Algunas células trofoblisticas tienen vacuolas amplias en el ctoplasma. Compéirese éstas céulas con la célulatrofablastica que se ve en la luz vascular de la Figura 2 su evacuacién. Llevada a Sala de Operaciones, se inici6, bajoanestesia, el procedimiento dedilatacion del cérvix, En ese momento se inicié un cuadro de insuficiencia respiratoria, aguda, severa. La pacien- te present6 cianosis y fallecié sibitamente La paciente 2 ingres6 en mal estado general con metrorragia escasa, pero que persistié por varios dias. Se indic6 una transfusién, que se suspendi6 por cuadro de shock transfusional, la que fue tra- tadacon antihistaminicos. Alas 36 horas, la pacien- te present6 dolor abdominal y disnea muy inten- sa. Hizo intento de sentarse para poder respirar mejor y stibitamente falleci6. La paciente 3 refiri6 un cuadro de hiperemesis, severo, que no respondié al tratamiento ambula- va espacio vascular ocupado por célula sinciciotroibléstica de citoplasma vacuolado, rodeada por rnumerosos leucocitos. Enel resto del parénquima se ob- serva depésitos de fibrina, intravascular y en los espacios alveolares. Vol 49 N°3 julio-setiembre 2003 181Figura 3. Coloracién hematoxilina-eosina 10x. Enel cen- tro del campo se observa capilar con dilatacién dellumen, que esta ocupado porcélulasinciciotroblistica, en relax ci6n a la cual hay reaccién inflamatoria, con presencia de leucocitos y depésitos de fibrina en fos alvéolos y en los septos interalveolares. torio, en consulta privada, por lo que se interné al Hospital. En la noche del tercer dia de su ingreso, la paciente expuls6 esponténeamente una mola hidatidiforme, acompafada de metrorragia abun- dante, por lo que se practicé curetaje. Al dia si guiente, a las 8 a.m. se encontré a la paciente in- consciente, sumamente palida, con abundante se- crecién espumosa en la boca. Se manifestaban sig- nos de shock, cuyo tratamiento se instal6, Frecuen- ciarespiratoria40 por min, estertorosa.Enestas con diciones, la paciente fallecié dos horas después Hallazgos anatomopatolbgicos.- Debido a que en los tres casos el cuadro anatémico fue similar, se vaaresumir los hallazgos en unasoladescripcién. Las alteraciones mas importantes fueron encon- tradas nel pulmén. Alexamen macrosc6pico, los pulmonesestaban aumentados de volumen, tenian superficie externa lisa con sufusiones hemorrdgi- cas, mas severas en el primer caso. Al hacer cor- tes, la superficie de seccion estaba congestiva y dejaba fluir, con facilidad, Kiquido rosado griséceo espumoso. Alexamen microsc6pico, en los tres casos, los cor- tes de pulmén mostraron en diferentes campos, lapresenciade células sinciciotrofoblasticas, den- tro de la luz de capilares septales, en relacion con 182 Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia los cuales se ve presencia de leucocitos y coagu- lacién intravascular (Figura 2), En los alvéolos habia también abundante exudado inflamatorio con polimorfonucleares y células linfomono- citarias (Figura 3). En el resto de parénquima ha- bia edema alveolar difuso, intenso. La reacci6n inflamatoria se encontraba tanto en las areas en las que habia células trofoblésticas como en las que no se las observaba. Los cambios histol6gi- cos eran de intensidad suficiente para causar los cambios macrosc6picos visibles en la necropsia, y explicar el cuadro clinico como se ha descrito. Enelprimer caso, enanecropsia, se encontré que eliitero estaba ocupado por tejido molar, cuya ca- racterfstica se confirmé por el examen histol6gi co. En los otros dos casos, el diagnéstico se hizo por el examen del material obtenido por evacua- cin dela cavidad uterina. En las laminas de estos casos, el cuadro histologico, también erael tipico de una mota hidatidiforme. COMENTARIO Comosehasefalado, elembolismo trofobléstico en Jagestaci6n es un fenémeno bien documentado inclusive hay casos en los que se describe no sola- mente migracién de células trofoblésticas aistadas, sino de vellosidades completas En el primer caso, no se observa reaccién alguna contra las células placentarias en el pulmén, En el segundo caso, se ha descrito, después de meses de evoluctén, una reaccién inflamatoria crénica, contra las vello- sidades coriales. También se ha descrito embolis- mo de células sinciciales hacia el cordén umbilical yel feto’, pero este es un problema diferente, que no serd discutido en esta ocasion. El problema que ahora se presenta difiere de los casos que se ha mencionado, ya que ante la pre- sencia de células sinciciotrofoblisticas en ellecho capilar pulmonar, en estos casos de mola hida- tidiforme, se observa una severa reacci6n celular inflamatoria aguda, con exudado fibrinoleu- cocitario, a predominio de potimorfonucleares neutréfilos, que llena los alvéolos pulmonares. Estareaccion se acompafia ademas de edema pul- ‘monar, probablemente causado por alteracion de lamembranaalveolocapilar’, también de grado se- vero, que se identifica facilmente en el examen‘pst Pereda 5 macrose6pico. La intensidad y la extensién del edema y la reaccién celular explican la insuficien- cia respiratoria aguda que se observaen laclinica de estas pacientes. En relaci6n a estos casos, es procedente recordar que se reconoce dos formas de embolismo pulmo- nar. En el llamado embolismo sincopal, la altera- mn anatomica consiste en la oclusion de la arte- ria pulmonar o sus amas principales por un ém- bolo, que generalmente se origina en el despren- dlimiento de trombos devenas varicosas de las ex- tremidades inferiores. Experimentalmente se ha demostrado que dicho émbolo debe ocluir aproxi- ‘madamente un 60 % de la luz arterial para produ- cirmanifestaciones clinicas: hipotensi6n arterial, ‘marcada palidez, ete.” En la otra forma, el embolismo astictico, el mate rialocliye el lecho vascular periférico, loque pro- duce un cuadro clinico caracteristico, con disnea, cianosis, disminucin dela saturacion de oxigeno ensangre periférica, presiOn arterial normal o algo disminuida, Enestos casos, ademas de la oclusién mecénica por el material embélico, actuarfan re- {lejos de espasmo arterial, reacciones anafilac- toides y edema alveolar, entre otros factores. Se ha insistido que el embolismo de células sinciciotrofoblasticas al pulmén, durantela gesta- idn, es un fendmeno frecuente, al que no presta- mos atencion porque es totalmente asintomético yin secuelas en la gran mayoria de casos; pero, ‘que se puecle cemostrar al estudiar cortes de pul én de casos ce muerte materna, al preparar frotises de sangre, preferentemente de las venas del igamento aneho, las venas parauterinas o las venas ovaricas Dichoembolismose debe alades- camaci6n de las células sinciciales de la supe Cie de las vellosidades, comparable a la que ocu- rre con las células superficiales de la piel, todavia conmayorraz6n, ya que las células del epitelio de Jas vellosidacles coriales se encuentran sometidas alaaccién de las corrientes de la sangre materna ue circula en el espacio intervelloso. En conse- cuencia,elfen6meno deembolismo en lagestacién normal se explica facilmente. Otro tanto debe ocurriren el embarazo molar. Te- niendo en cuenta que en este caso hay una hiperplasia de células sinciciales, es decir, mayor nfimero de elementos potencialmente migratorios (Figura 1), tendrfamos que esperar un mayor né- mero de células sinciciales en el pulmén. La res- puesta, ola falta de ella, en la mola hidatidiforme, no ha sido estudiada, entre otras razones porque Jamortalidad en pacientes con molahidatidiforme, or causas ajenas a la mola es rara. Los Ginicos ca- sos de muerte de pacientes portadoras de mola hidatidiforme que han sido registrados en el Insti tuto Materno-Perinatal (Maternidad de Lima), son los que se presenta en esta serie, relacionadas al embolismo trofoblistico. Pero, es indudable que el fendmeno debe ocurrir también en pacientes portadoras de mola hidatidiforme, quenomueren, En una serie se refiere que en 3,5% de pacientes portadoras de enfermedad trofobléstica gestacio- nal hubo sospecha clinica de embolismo trofo- blastico Siposteriormente, mas tarde omas tem- prano, la evolucién se hace hacia un coriocar- cinomaen pulm6n, es un problemadiferente al que ahora se discute!. En una serie, pacientes que han presentaco mola hidatidiforme y cuadro de insu- ficiencia respiratoriaaguda, requieren con una fre- cuencia 5 veces mayor, tratamiento quimiote- répico, por persistencia de gonadotropina corié- nica elevada "* Recientementese ha presentado una serie de 8 ca- sos cle muerte materna sibita, en tres de los cua les se ha identificado embolismo trofoblastico *. Los autores describen dos tipos de dicho embo- lismo. En lo que llaman embolismo trofablastico tipo | identifican células sinciciales. En el embolis- mo tipo Il no se encuentra células trofoblésticas. Pero, mediante técnicas inmunohistoquimicas, se demuestra la presencia de fragmentos de material amorfo, proveniente de la placenta, en los capila- res del cerebro, riftn y pulmén y sugieren que la presencia de dicho material podrfa explicar la muerte siibita. Pero, como se puede ver en la ilus- tracion desu caso5, loquese describe correspon de al embolismo sincicial, comtin en necropsias maternas y el cual no parece jugar papel alguno como causa dle muerte. EI hallazgo de atrofia agu- da amarilla en su caso 4 y de embolismo de liqui- do amniético en su caso 8, explican la presenci de trombos fibrinosos, a cuya presencia algo po- dria contribuir el material trofoblastico amorfo descrito, Vol 49 3 julio-setiembre 2003 183i Entolimo rofelit einviens respon agua Ademiés, dichos casos corresponden a muertes maternas, mientras que las pacientes que ahora se presenta se caracterizan por ser portadoras de molahidatidiforme, que en un momento desuevo- lucién hacen un cuadro de insuficiencia respira- toria aguda, con caracteristicas de embolismo asfictico, el que causa su muerte. Sin duda, la presencia de células trofoblésticas en las laminas de pulmén obtenidas en la autopsia, de estos casos, es significativamente superior al que se encuentra en casos de muerte materna, donde con dificultad se encuentra una o dos célu- las, por lamina, después de una biisqueda cuida- dosa. En las léminas de pulmén de casos de mola hidatidiforme, dichas células se las encuentra fé- cilmente en diferentes campos. Pero atin asi, la oclusién mecénica porllas células embélicas noes suficiente para justificar la insuficiencia respira- toria aguda que presentan estas pacientes, Por lo tanto, la explicaci6n debe buscarse en lareaccién tisular del huésped. El rol de las células sinciciotrofoblasticas seria el de causar en la pa- ciente una reaccién inflamatoria ntensa, conabun- danteedemay exudado celular inflamatorio.Como se comprende, este concepto tiene implicaciones terapéuticas: uso de altas dosis de corticosteroi- des, empleo intermitente de diuréticos y asisten- ‘ciamecdnica de la ventilacién". La administracion «le quimioterapia especifica deberd hacerse en fun- cidn alos valores de gonadotropinacoriénica que se detecte en controles seriados. 184 Revista Peruana de Ginecologia y Obstetricia Si el cuadro clinico es clasificado como una reac- cin inflamatoria, es pertinente el diagndstico de neumonia; y como quiera que el factor desen- cadenantees la presencia de células provenientes del epitelio de la placenta, sugerimos que el cua- dro se denomine neumonia a células trofo- blasticas. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Famer) McQueeney A), Mosely M,& Petersen RW.Trophoblastic pulmonary thrombosis with cor pulmonale JAMA 1959; 170: 189 501 2. Peved-Caray J Carca-Roémape 0. Embolismo trfoblisica ene pulmén Ginecol Oost Pen 1993; 3414 16-20. 3. Douglas GW, Thomas, etal. Throphoblasin the cicultory blood ducing pregnancy. Am| Obstet Gynecol 1959; 78: 960-73. 4 Pak WA. Experimental taphoblatic embolism in the lungs Path Bacteriol 1959, 75: 25765 5. Trotter RF Tiece HL. 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