Consentimiento informado para ciruga/anestesia Fundacion

PIA.
Manifiesto que he sido correctamente informado de las caractersticas de esta ciruga, de
sus fundamentos, de la forma y por menores de su realizacin, de sus efectos inmediatos,
del proceso y evolucin que el animal seguir en los siguientes das, semanas y meses, de
las curas que habr que practicar, de los tratamientos complementarios necesarios, de las
atenciones y precauciones que deber adoptar en las prximas semanas y meses, y de la
variabilidad en el tiempo necesario para el completo restablecimiento.
He sido correctamente informado, y los acepto, de los riesgos comnmente conocidos de la
Pre-Medicacin, la Anestesia y del acto quirrgico que se ha de realizar. Entiendo que el
tratamiento o procedimiento quirrgico que est a punto de practicrsele al mi mascota,es
llevado a cabo siguiendo todos los procedimientos mdico-quirrgicos de acuerdo a las
normas mdicas veterinarias necesarias. El medico cirujano no se hace responsable ante el
propietario del animal, por reacciones individuales, inmediatas o tardas adversas,
producidas por efectos del tratamiento, medicamento o procedimiento quirrgico, mientras
estos hayan sido aplicados correctamente.
He sido correctamente informado de los mtodos alternativos de tratamiento,en caso de
que existan, pero opto, consciente y libremente, por el tratamiento quirrgico especificado.
Si durante el acto quirrgico surgiera alguna situacin inesperada o complicacin que
requiriese algn procedimiento distinto o adems de los ahora previstos, y que me han sido
explicados, solicito y autorizo al equipo veterinario para que realice aquello que crea
conveniente o necesario.
Reconozco y acepto que no se me pueden dar garantas o seguridad absoluta respecto de
los resultados tras la ciruga, y manifiesto que mis preguntas en este sentido han sido
contestadas satisfactoriamente.
No acepto la realizacin de las pruebas pre anestsicas propuestas y asumo bajo mi
responsabilidad las complicaciones que de ello se pudieran derivar.
As mismo acepto el presupuesto de: Bsf___________ y los gastos derivados de cualquier
complicacin.

Nombre
Propietario:_____________________________________________________________
Nombre Mascota:___________________________
Especie:____________________________
Edad:_________________
Procedimiento:______________________________________________________________
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Medico
Cirujano_________________________________________________________________

CI/Firma Propietario
Cirujano

CI/Firma